Historia clínica y exploración física en cardiología pediátrica PDF

Capítulo 1 Historia clínica y exploración física en cardiología pediátrica José Santos de Soto Unidad de Cardiología Pediátrica. Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío. Sevilla...

Capítulo 1 Historia clínica y exploración física en cardiología pediátrica José Santos de Soto Unidad de Cardiología Pediátrica. Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío. Sevilla INTRODUCCIÓN Hoy día, en pleno siglo xxi, nos encontramos en una etapa sofisticada del desarrollo tecnológico en todos los campos y, por supuesto, también en la medicina. Sin embargo, al enfrentarnos a un niño con sospecha de cardiopatía, continúa con total vigencia realizar una buena anamnesis y exploración física, que, completadas con una Rx de tórax y ECG, nos permitirá realizar una valoración clínica hacia una patolo- gía cardiaca definida, la cual confirmaremos con los métodos sofisticados de diagnós- tico. Insistimos en que sigue siendo fundamental una buena anamnesis y exploración y si, al realizar un diagnóstico mediante tecnología sofisticada, aquél no se adecua a la clínica, es seguro que “la máquina” o la información del “intérprete” ha sido erró- nea o incompleta. Los datos correspondientes a la anamnesis y exploración de un niño con sospecha de cardiopatía los recogeremos siguiendo los cánones clásicos, aunque enfatizaremos los aspectos específicos del niño con posible patología cardiaca. HISTORIA CLÍNICA Para obtener una anamnesis adecuada debemos comenzar con una buena relación de empatía con el niño y los padres. Obviamente, si el paciente es un neonato, lactante o preescolar, la información la vamos a obtener de los padres, mientras que si el paciente es un niño escolar o adoles- cente, el interrogatorio debe ir dirigido preferentemente al niño. Además, el adoles- cente debe tener derecho a expresarse en privado acerca de sus vivencias, dolencias y problemas personales. 1 01. Dr. Santos. Historia clínica.indd 1 8/10/10 12:15:23  Historia clínica y exploración física en cardiología pediátrica Para realizar una anamnesis ordenada, los puntos imprescindibles sobre los que habrá que indagar serán: los antecedentes familiares; los antecedentes obstétricos perinatales y personales; el momento de aparición de los síntomas o signos; y la natu- raleza y evolución de dicha sintomatología. Antecedentes familiares Tendremos que preguntar sobre antecedentes de cardiopatías congénitas en familiares directos, así como sobre una posible exposición materna a agentes teratógenos asocia- dos a defectos cardiacos y enfermedades maternas durante el embarazo(1). Una historia familiar debe incluir la presencia de enfermedades asociadas a cardio- patías congénitas(2) tales como diabetes, lupus, síndromes neuromusculares, alcoho- lismo, drogadicción, síndrome de Marfan, síndrome de Holt-Oram, síndrome del QT largo, etc. Antecedentes obstétricos y personales Habrá que preguntar acerca de detalles del embarazo como infecciones maternas, medicaciones, exposición a agentes teratógenos, etc. Preguntaremos sobre el estado del niño al nacimiento, el crecimiento estaturo-pon- deral y los procesos patológicos sufridos hasta la actualidad. Anamnesis actual A continuación, desarrollaremos la historia actual con las preguntas clásicas: ¿qué le ocurre al niño?, ¿desde cuándo?, ¿a qué lo atribuye? En el neonato y el lactante con cardiopatía, los signos y síntomas van a estar rela- cionados con dos situaciones específicas: insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) o situación de isquemia/hipoxemia(3). Por ello, preguntaremos si la respiración es normal, si presenta taquipnea, disnea, etc. La taquipnea suele acompañar a las cardiopatías cianóticas y a las que cursan con ICC, mientras que la disnea y el quejido suelen presentarse en lesiones obstructivas del ventrículo izquierdo (VI) o en enfermedades respiratorias. Como el principal ejercicio físico del neonato y el lactante es la acción de alimen- tarse, tendremos que preguntar si hace las tomas bien, si rechaza la alimentación, si presenta sudoración profusa con la misma, si gana peso, etc. Habrá que indagar sobre la presencia o no de cianosis, constatando que la acrocia- nosis ligera suele ser normal, al igual que la observada al salir del baño o de la piscina, o en días muy fríos. La cianosis central se aprecia especialmente en la mucosa bucal y la lengua. Ésta sí está relacionada con una enfermedad cardiaca o respiratoria. Para dilucidar si una cianosis es de origen cardiaco, disponemos del test de hiperoxia, que consiste en administrar oxígeno al 100% durante 10 minutos y valorar la cifra de pre- sión parcial de oxígeno (pO2). Si la pO2 ≥ 250 mmHg, no se tratará de una cardiopa- tía cianótica, mientras que, con una pO2 < 180 mmHg, es muy probable que se trate de 2 01. Dr. Santos. Historia clínica.indd 2 8/10/10 12:15:24  J. Santos una cardiopatía cianótica(4). Tenemos que tener en cuenta que, si la cianosis es de ori- gen cardiaco, será constante. Si se trata de un lactante con cardiopatía cianótica, principalmente tetralogía de Fallot, hay que preguntar por la posibilidad de crisis hipoxémicas, consistentes en sen- sación de irritabilidad con aumento de cianosis, seguido de respiración acidótica con depresión sensorial progresiva y laxitud generalizada. A veces puede cursar incluso con pérdida de sensorio y convulsiones(5). Esta sintomatología exige la corrección qui- rúrgica con máxima rapidez de la cardiopatía. El tiempo transcurrido respecto al nacimiento en que aparecen los signos y sínto- mas también nos orienta hacia el tipo de cardiopatía. Si la sintomatología se presenta en la primera semana de vida, se tratará de una cardiopatía compleja de tipo hipopla- sia de las cavidades izquierdas, drenaje venoso pulmonar anómalo total obstructivo, transposición de grandes arterias con septo íntegro, estenosis de la aorta crítica o las llamadas cardiopatías ductus-dependientes. Cuando se trata de un niño escolar o adolescente, debemos preguntar si se fatiga al esfuerzo más que sus compañeros, así como por posibles crisis sincopales, que son situaciones de instauración brusca en relación con esfuerzos, con pérdida de concien- cia, palidez, frialdad generalizada, respiración lenta y superficial y disminución de los pulsos. Estas crisis son debidas a un bajo gasto cardiaco y se producen en cardiopatías como la estenosis aórtica severa, la estenosis pulmonar crítica, la hipertensión pulmo- nar severa, miocardiopatías y arritmias graves. Esta sintomatología hay que diferen- ciarla del síncope vasovagal, que es el más frecuente en niños y adolescentes sanos(6) y siempre va precedido de unos pródromos de advertencia percibidos por el niño (ines- tabilidad, palidez, sudoración, etc.). Debemos preguntar acerca de la existencia de palpitaciones, que son la percepción por parte del paciente de los trastornos del ritmo cardiaco. Habrá que profundizar en su duración, periodicidad, forma de terminación, síntomas acompañantes, etc. Una causa muy frecuente de consulta en niños y adolescentes es el dolor toráci- co, el cual afortunadamente rara vez está relacionado con una enfermedad grave. La mayoría de las veces son de causa musculoesquelética, respiratoria, digestiva, psicó- gena e idiopática. Las causas cardiacas suponen menos del 5% de los casos de etio- logía identificable(7,8). En las raras ocasiones en que el origen es cardiaco, puede ser debido a anomalías estructurales tales como obstrucciones al tracto de salida del VI, prolapso de la válvula mitral, anomalías coronarias, o bien a cardiopatías adquiri- das como pericarditis aguda, miocarditis, enfermedad de Kawasaki, disección aórtica (síndrome Marfan) o arritmias. Debemos interrogar sobre el dolor al propio paciente en cuanto a su localización, duración y si presenta características anginosas o de síncope con el esfuerzo, lo cual nos permitirá su diferenciación entre dolor torácico cardiaco o de otra etiología. EXPLORACIÓN FÍSICA La exploración física debe seguir las líneas pediátricas clásicas. Es muy importante establecer una secuencia habitual que reduzca al mínimo las omisiones. 3 01. Dr. Santos. Historia clínica.indd 3 8/10/10 12:15:25  Historia clínica y exploración física en cardiología pediátrica Implantaremos Tabla 1. Cifras de presión arterial normal (percentil 90) la siguiente secuen- Edad Presión arterial (mmHg) cia clásica: deter- Neonatos a término 60/35-87/63 minación de signos Lactantes (1-12 meses) 87/63-105/69 vitales, inspección, palpación y auscul- Niños de 1-10 años 105/69-117/75 tación. No obstante, Niños de 10-14 años 117/75-126/78 si observamos que Niños de 14-18 años 126/78-136/84 el niño va a ser mal colaborador, debe- mos comenzar por la auscultación en brazos de la madre, con objeto de poder escu- char con atención los tonos y soplos cardiacos y sus características. Determinación de los signos vitales La determinación de la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria y la presión arterial sistémica es fundamental para realizar una buena exploración cardiaca(9). Los dos primeros parámetros los desarrollaremos más adelante. Nos referiremos ahora a la presión arterial sistémica. La determinación de la presión arterial es imprescindible en toda exploración. Se debe determinar en ambas extremidades superiores y al menos en una extremidad inferior. El niño debe permanecer relajado, en decúbito supino o sentado. El método auscultatorio con esfigmomanómetro de mercurio sigue siendo el más exacto, aunque se pueden utilizar los métodos digitales actuales. El manguito debe cubrir las dos terceras partes de los brazos o las piernas. Existen tablas para comparar las cifras de tensión arterial normal en el niño, según los percentiles de edad, estatura y sexo(10-12). Se define como presión arterial normal la presión sistólica/diastólica por debajo del percentil 90 para edad, estatura y sexo(13). Se define como hipertensión arterial la presión sistólica/diastólica igual o mayor al percentil 95 para edad, estatura y sexo medida al menos en 3 ocasiones diferentes(13). Como regla general práctica, las cifras de presión arterial normal (percentil 90) y sus oscilaciones se expresan en la Tabla 1. Inspección Con el niño en decúbito supino y desvestido, nos fijaremos en si su estado general es bueno o presenta aspecto de enfermedad. Observaremos si su fenotipo es normal, presenta rasgos dismórficos o presenta ras- gos característicos de determinados síndromes asociados con cardiopatías congénitas(14), tales como síndrome de Down, síndrome de Edwars, síndrome de Turner, síndrome de Noonan, síndrome de Klinefelter, síndrome de Williams, síndrome de Ellis van Creveld, síndrome de Holt-Oram, síndrome CATCH 22, síndrome rubeólico, síndrome alcohóli- co-fetal, o determinadas metabolopatías como mucopolisacaridosis, glucogenosis, etc. 4 01. Dr. Santos. Historia clínica.indd 4 8/10/10 12:15:26  J. Santos Estudiaremos si su respiración es normal o presenta anormalidades tales como taquipnea, aleteo nasal, disnea, tiraje, ritmo irregular, pausas de apnea, etc. La taquip- nea suele acompañar a cardiopatías con presión venosa pulmonar alta, mientras la dis- nea se observa más en relación con neumopatías. Examinaremos la pared torácica; si existe abombamiento del hemitórax izquierdo, presente en niños con cortocircuitos izquierda-derecha importantes, u otras anomalías como pectum excavatum, tórax en quilla, etc. Localizaremos el punto de máximo impulso cardiaco, que habitualmente está en la intercepción de la línea media clavicular con el 4.º espacio intercostal izquierdo. En caso de dextrocardia, se observará en el lado derecho. En caso de agrandamiento del VI, se localizará más abajo y hacia dentro. En el cuello podemos observar el latido carotídeo en casos de insuficiencia aórtica significativa. En procesos de disfunción ventricular derecha, podemos percibir la dis- tensión de las venas del cuello. Podemos, asimismo, investigar malformaciones esqueléticas (síndrome de Holt- Oram, síndrome de Marfan). La coloración de la piel y las mucosas debe ser cuidadosamente observada. La cianosis aparece cuando la cantidad de hemoglobina reducida en sangre supera los 5 g%(1) y es difícil de detectar clínicamente, a menos que la saturación arterial de oxí- geno sea ≤ 85%. El mejor indicador de la cianosis es la lengua, ya que su vasculariza- ción es abundante y está libre de pigmentación. La distribución de la cianosis –si es central o periférica– nos puede ayudar a cono- cer su mecanismo de producción. La cianosis generalizada o central se produce por un elevado contenido de hemoglobina reducida debido a un cortocircuito derecha- izquierda en una cardiopatía congénita, o bien a una afección pulmonar con anoma- lías de ventilación-perfusión y déficit de oxigenación secundario(15). La cianosis periférica, que se observa en la parte distal de las extremidades y en las partes acras faciales, se asocia a cuadros de shock con bajo gasto cardiaco, con flujo periférico disminuido y extracción exagerada de oxígeno tisular. En los niños mayores, la cianosis cardiaca se acompaña de acropaquias (uñas en vidrio de reloj). Por último, por la inspección valoraremos el estado nutricional y la morfología abdominal. Palpación Debemos palpar el cuello, el tórax, el abdomen, los pulsos periféricos y la espalda. Con la mano extendida en el hemitórax izquierdo, podemos palpar un “corazón hiperdinámico”, propio de las sobrecargas de volumen, o un “corazón quieto”, propio de las miocardiopatías o cardiopatías con oligohemia pulmonar (tetralogía de Fallot). El impulso cardiaco se palpa normalmente en la intercepción de la línea medio-cla- vicular con el 4.º espacio intercostal izquierdo. En caso de predominancia del VI, lo palparemos a la izquierda de la línea medio-clavicular. Cuando existe predominio del ventrículo derecho (VD), el impulso cardiaco lo palparemos a la derecha y debajo de 5 01. Dr. Santos. Historia clínica.indd 5 8/10/10 12:15:27  Historia clínica y exploración física en cardiología pediátrica su localización normal. En caso de hipertensión pulmonar severa, se puede palpar el 2.º tono en la línea paraesternal izquierda. Los frémitos o thrills son vibraciones detectadas distales a los soplos y que acompañan a muchos soplos significativos. Los thrills de la base (estenosis aórtica o pulmonar según la localización) se palpan mejor con el niño inclinado hacia delante. Los thrills de comu- nicación interventricular (CIV) se palpan en el mesocardio irradiados hacia la derecha. En el abdomen debemos palpar el tamaño y la textura del hígado y el bazo, así como investigar la presencia de líquido libre (ascitis). Asimismo, debemos valorar la presencia o ausencia de reflujo hepatoyugular. La palpación de los pulsos periféricos radiales y femorales es de gran importan- cia en la exploración cardiaca. Con esta sencilla maniobra podemos diagnosticar una coartación de la aorta si advertimos ausencia o disminución importante de los pulsos femorales respecto de los radiales. En neonatos y lactantes, en vez de los pulsos radiales, palpamos los pulsos axila- res, que son más fáciles. En adolescentes podemos palpar los pulsos pedios en vez de los femorales. Debemos establecer la calidad y regularidad de los pulsos. Los pulsos amplios (pulsos céler) se relacionan con un escape diastólico aórtico (ductus, insufi- ciencia aórtica, fístula arteriovenosa, etc.). Los pulsos débiles nos hablan de obstruc- ciones al tracto de salida izquierdo o situaciones de bajo gasto. Los pulsos irregulares nos hablan de arritmias. Sin embargo, los cambios de frecuencia del pulso con la res- piración son normales (arritmia sinusal respiratoria). Es necesario examinar y palpar la espalda, ya que las escoliosis son frecuentes en niños y adolescentes con cardiopatías congénitas. Auscultación La auscultación es esencial dentro de la exploración cardiaca. La realizamos con el fonendoscopio, que debe ser siempre el del propio examinador. Aunque la elección es personal, necesitamos un fonendoscopio de calidad, biaural, con combinación de campana y diafragma, con tubos de goma de longitud no superior a 45 cm y con una luz interior de 3 mm(16). Por lo general, los sonidos de baja frecuencia los escucha- mos mejor con la campana, mientras que los de alta frecuencia se auscultan mejor con el diafragma. Lo más importante es la integridad del hermetismo acústico desde la superficie cutánea al conducto auditivo. En la producción de los ruidos cardiacos están implicadas las vibraciones de los aparatos valvulares, del miocardio, el pericardio y la pared torácica(17). Antes de la identificación de los tonos cardiacos, anotaremos la frecuencia cardia- ca y el ritmo. En el niño la frecuencia cardiaca (Tabla 2) está sujeta a grandes variaciones según la edad. Las cifras normales del adulto se alcanzan sobre los 15-16 años. Las alteraciones del ritmo las vamos a observar en la insuficiencia cardiaca con caden- cia en 3 tiempos (ritmo de galope) por 3.er o 4.º tono y en las arritmias, principalmente la taquicardia supraventricular paroxística con frecuencias de entre 180 y 300 lpm y los blo- queos auriculoventriculares (AV) congénitos con frecuencias de entre 40 y 80 lpm. 6 01. Dr. Santos. Historia clínica.indd 6 8/10/10 12:15:28  J. Santos Para analizar los tonos car- Tabla 2. Variaciones de la frecuencia diacos, tendremos en cuenta cardiaca según la edad su intensidad y si los ausculta- Edad Frecuencia cardiaca (lpm) mos únicos o desdoblados. Neonato 80-170 El 1.er tono coincide con el cierre de las válvulas AV Lactantes 80-160 (mitral y tricúspide). Su des- 1-2 años 80-130 doblamiento no suele escu- 4-7 años 80-120 charse. Su intensidad está 9-12 años 65-110 aumentada en las situaciones en las que se prolonga el paso de sangre auricular hacia los ventrículos, como la estenosis mitral y tricuspídea. Está disminuida en las miocardiopatías y estados de shock. El 2.º tono coincide con el cierre de las válvulas semilunares aórtica y pulmonar. Generalmente, tiene un primer componente aórtico (2A) y un segundo componente pulmonar (2P). El desdoblamiento no fijo del 2.º tono acentuado en la inspiración es fisiológico en el niño. No es raro que nos envíen a la consulta de cardiología un niño para estu- dio de soplo cardiaco cuando en realidad lo que tiene es un desdoblamiento fisiológi- co del 2.º tono. El desdoblamiento amplio y fijo se produce en las sobrecargas de volumen del VD (comunicación interauricular, drenaje venoso pulmonar anómalo), cuando se retrasa su activación en los bloqueos de la rama derecha, o bien por prolongación de la sísto- le mecánica, como ocurre en la estenosis pulmonar. En este último caso, decimos que el segundo componente (2P) está retrasado y disminuido de intensidad. El 2.º tono único lo encontramos en los casos de atresia de una válvula semilunar, como la atresia pulmonar, la atresia aórtica y el truncus arterioso. Un 2.º tono de intensidad aumentada es característico de la hipertensión arterial pulmonar (2P) o sistémica (2A). El 3.er tono se produce al comienzo de la diástole, coincidiendo con la fase de lle- nado ventricular rápido. Es de baja frecuencia y se escucha mejor con la campana en ápex en niños normales y atletas, y también en estados circulatorios hipercinéticos. El 4.º tono, de baja frecuencia, no es audible en condiciones fisiológicas. Se produ- ce al final de la diástole (telediástole), coincidiendo con la contracción atrial, y siem- pre es patológico. Lo podemos escuchar en la ICC y en casos de compliance deficien- te (miocardiopatías)(18). Clicks sistólicos de eyección. Es un sonido sistólico precoz de alta frecuencia y mínima duración que sigue al 1.er tono. Lo escuchamos en las estenosis de las válvulas semilunares o en casos de flujo excesivo cruzando las válvulas normales. En el pro- lapso mitral también solemos escuchar en ápex un click mesosistólico seguido de un soplo telesistólico. Chasquidos diastólicos de apertura. Se producen después del 2.º tono inmedia- tamente antes de comenzar el llenado ventricular. Los escuchamos en las estenosis mitral y tricúspide. 7 01. Dr. Santos. Historia clínica.indd 7 8/10/10 12:15:30  Historia clínica y exploración física en cardiología pediátrica Soplos cardiacos Los soplos cardiacos los podemos definir como vibraciones audibles de las turbulencias producidas en el flujo sanguíneo a su paso por las cavidades cardiacas y los vasos san- guíneos, en condiciones anormales de presión y velocidad. Hay controversia acerca de si los soplos son el resultado directo de la turbulencia o la consecuencia de la misma. Tenemos que evaluar los soplos en función de una serie de características, como son el tiempo de ciclo cardiaco en que se producen, la duración, la intensidad, la loca- lización, la irradiación y la calidad(1,11,17,19). Según su situación en el ciclo cardiaco, los soplos pueden ser sistólicos, diastóli- cos o continuos. En un niño asintomático, gran parte de los soplos sistólicos (de grado < 3/6) des- cubiertos en una exploración sistemática son de carácter funcional o inocente, mien- tras que la auscultación de un soplo diastólico implica siempre patología. Según su intensidad, los clasificaremos en grados de 1 a 6. A partir de grado 3/6 suelen ser patológicos. A partir del 4/6 se acompañan de frémito. Los grados 5 y 6 correspon- den a soplos muy intensos que pueden auscultarse sin necesidad de aplicar el fonen- doscopio a la pared torácica. Según su duración con respecto al ciclo cardiaco, pue- den ocupar la primera parte de la sístole (protosistólico), la segunda (mesosistólico), la primera y la segunda (protomesosistólico), la tercera parte (telesistólico) o toda la sístole (pansistólico u holosistólico). Para los soplos diastólicos sucede lo mismo. Si el soplo ocupa la sístole y diástole, hablamos de soplo continuo. La localización la referimos preferentemente a los focos clásicos: aórtico (2.º espacio intercostal dere- cho), pulmonar (2.º espacio intercostal izquierdo), tricuspídeo (mesocardio: 4.º-5.º espacio intercostal izquierdo) y mitral (ápex). Los soplos se pueden irradiar hacia la fosa supraclavicular y los vasos del cuello (aórtico), a lo largo de la línea paraes- ternal izquierda, la espalda y las axilas (pulmonares), desde el mesocardio en banda hacia la derecha (CIV), desde el ápex hacia la izquierda (insuficiencia mitral), etc. Respecto a la calidad, hablamos de soplo rudo, vibratorio, musical, etc. Soplos sistólicos Los clasificamos en soplos de eyección y soplos de regurgitación. Los soplos de eyección tienen su máxima intensidad en la mesosístole y terminan antes del 2.º tono. Su intensidad guarda proporción con la presión perdida a través del orificio estenótico y con la cantidad de sangre que la atraviesa. Se irradian en la direc- ción del flujo. Corresponden a estenosis de los tractos de salida ventriculares derecho e izquierdo a nivel valvular, subvalvular o supravalvular (aórtico, pulmonar), o bien a hiperaflujo a través de una válvula normal (comunicación interauricular). Los soplos de regurgitación se inician inmediatamente después del 1.er ruido y continúan uniformemente durante toda la sístole (pansistólicos). Corresponden al paso de corriente sanguínea durante la sístole de una cámara de alta presión a otra de presión más baja, como ocurre en las insuficiencias de las válvulas mitral y tricúspide y en las comunicaciones interventriculares. 8 01. Dr. Santos. Historia clínica.indd 8 8/10/10 12:15:31  J. Santos Soplos diastólicos Las clasificamos en soplos de regurgitación y de llenado. Los soplos de regurgitación se producen inmediatamente después del 2.º tono (pro- todiastólicos) y se generan en las insuficiencias de las válvulas aórtica y pulmonar. Los soplos de llenado los escuchamos en la mesodiástole y la telediástole. Los mesodiastólicos corresponden a la fase diastólica de llenado rápido, y los telediastólicos coinciden con la fase de contracción auricular, aunque estos últimos son raros en niños. Los soplos de llenado los escuchamos en las estenosis mitral y tricúspide y en situacio- nes de hiperaflujo a través de dichas válvulas, como en las comunicaciones interventri- culares (foco mitral) o en las comunicaciones interauriculares (foco tricúspide). Soplos continuos Son los que escuchamos durante la sístole y la diástole y son causados por el paso continuo de sangre desde una zona de alta presión a otra de baja presión, mante- niéndose dicho gradiente de presión a lo largo de todo el ciclo cardiaco. Tienen la característica de “soplo en maquinaria”. Casi siempre son de origen vascular. El más conocido es el ductus arterioso permeable y la ventana aortopulmonar (comunica- ción aortopulmonar). También se escuchan ante la presencia de fístulas arteriovenosas (auscultar la cabeza y el hígado), en coartación de la aorta, truncus arterioso, fístulas quirúrgicas sistémico-pulmonares, presencia de arterias colaterales sistémico-pulmo- nares, zumbido venoso, estenosis de arterias periféricas, etc. Soplos inocentes Se definen como un soplo cardiaco o vascular producido al paso de la sangre sobre un sistema cardiovascular normal. Tiene diferentes denominaciones, tales como inocentes, funcionales, fisiológicos, benignos, no patológicos, sin repercusión hemodinámica, etc. La denominación más usada es la de soplo inocente, introducida por Evans en 1947, que señala un carácter clínico primordial, la ausencia de patología cardiaca. Respecto a su incidencia, son muy frecuentes, se escuchan en el 60-85% de los niños normales en algún momento de la niñez, sobre todo entre los 3 y los 6 años de edad(19-23). Tienen una serie de características comunes: Son de corta duración (nunca ocupan toda la sístole). Son de baja intensidad (>3/6). No se acompañan de thrill o ruidos accesorios (click). Se acompañan de un 2.º tono normal. Nunca son diastólicos. Se localizan en un área bien definida y no se irradian. Cambian de intensidad con la posición del paciente. Se escuchan o acentúan en estados circulatorios hiperdinámicos (ansiedad, ane- mia, hipertiroidismo, estado febril). Se acompañan de Rx de tórax y ECG normal. 9 01. Dr. Santos. Historia clínica.indd 9 8/10/10 12:15:32  Historia clínica y exploración física en cardiología pediátrica La etiología exacta de estos soplos no está bien definida, aunque se atribuyen a varias causas: la estrechez de los tractos de salida ventriculares en los niños respecto a los adultos, por lo que la sangre puede alcanzar una velocidad mayor y originar un soplo; la mayor proximidad de las estructuras cardiacas a la pared torácica; la presen- cia de falsos tendones en el VI; vibraciones exageradas con la contracción ventricular; e incremento del gasto cardiaco(17,23,24). En nuestra experiencia, en muchas ocasiones en presencia de soplo inocente en el mesocardio, observamos con ecocardiografía Doppler-color pequeños remolinos y mínimas regurgitaciones no patológicas en la válvula tricúspide que pensamos son las causantes de dichos soplos. Los soplos inocentes más frecuentes en el niño son: el soplo vibratorio de Still, los soplos basales pulmonar y aórtico, el soplo de ramas pulmonares, el soplo supracla- vicular y el zumbido venoso. Soplo vibratorio de Still Es el más común. Se identifica en el 75-85% de los niños en edad escolar. Con menor frecuencia se presenta también en niños preescolares y adolescentes. Es un soplo mesosistólico de carácter vibratorio y musical de intensidad 2/6 y de baja frecuen- cia. Se escucha mejor en decúbito supino, en el punto medio entre el borde esternal izquierdo y el ápex. Su intensidad varía con los cambios posturales. Como en todos los soplos inocentes, la Rx de tórax y el ECG son normales. El diagnóstico diferencial lo haremos con soplos de CIV, estenosis subaórtica y miocardiopatía hipertrófica. Estas entidades no presentan soplos musicales, sino rui- dos de mayor intensidad, con irradiación, sin cambios con la posición y en muchos casos, asociados a frémito. Soplo pulmonar de Fogel Es auscultable casi en el 90% de los niños entre 8 y 14 años. Se ausculta en el borde esternal superior izquierdo en posición de decúbito supino, como un soplo protosis- tólico, eyectivo y no vibratorio de baja intensidad. Se escucha mejor en presencia de anomalías torácicas, como pectum excavatum, tórax plano y cifoescoliosis. El diag- nóstico diferencial se hace con el soplo de CIA y de estenosis pulmonar. En la CIA escuchamos un desdoblamiento fijo del 2.º tono y un retumbo diastólico en el foco tri- cuspídeo. Los soplos de estenosis pulmonar son eyectivos, de alta intensidad y gene- ralmente con thrill y click de eyección. Soplo sistólico aórtico Su origen está en el tracto de salida del VI. Se encuentra en niños escolares y adoles- centes. Es un soplo que escuchamos en el 2.º espacio intercostal derecho, protosistóli- co de carácter eyectivo y de baja intensidad. Aumenta en condiciones de gasto cardia- co elevado tales como fiebre, anemia, hipertiroidismo y ansiedad. 10 01. Dr. Santos. Historia clínica.indd 10 8/10/10 12:15:33  J. Santos El diagnóstico diferencial debe hacerse con el soplo de la miocardiopatía hipertró- fica, en cuyo caso el soplo aumenta al hacer la maniobra de Valsalva y disminuye con la posición “en cuclillas”. Soplo de estenosis pulmonar de las ramas Es muy frecuente en recién nacidos y lactantes hasta los 6 meses de vida. Se debe al tamaño relativamente pequeño de las ramas pulmonares al nacer y la angulación que forman con el tronco pulmonar. Es un soplo sistólico eyectivo de baja intensidad que se ausculta en el borde esternal superior izquierdo, las axilas y la espalda. Si permane- ce más allá de los 6 primeros meses de vida, se deben investigar anomalías estructura- les de las ramas pulmonares. Este soplo presenta grandes dificultades para la evalua- ción pediátrica, ya que a esta edad la incidencia de cardiopatías congénitas es alta. Por tanto, estimamos que su diagnóstico debe realizarlo un cardiólogo pediatra. Soplo sistólico supraclavicular o carotídeo Se puede oír en niños normales de cualquier edad. Se ausculta mejor en la fosa supra- clavicular y/o en el cuello. Es de comienzo brusco y abarca la protomesosístole. Su intensidad decrece o desaparece completamente con los hombros superextendidos. El diagnóstico diferencial lo hacemos con la estenosis aórtica. En ésta la máxima intensidad se ausculta en el 2.º espacio intercostal derecho y se irradia hacia el cuello. Zumbido venoso Es el único soplo inocente continuo y puede escucharse en niños principalmente de 3 a 6 años de edad. Se debe al aumento de flujo en las venas del cuello y lo escuchamos en el borde torácico superior derecho (más frecuente) o izquierdo. Desaparece con movi- mientos laterales de la cabeza o comprimiendo la vena yugular. Es más intenso en posición vertical o sentado, y disminuye o desaparece en decúbito. Colocando el este- toscopio en el punto de máxima intensidad del soplo, si hacemos una ligera presión, aumenta de intensidad, mientras que, si aumentamos la presión, desaparece. EXPLORACIÓN DE OTROS ÓRGANOS Pulmones Al igual que el corazón, los pulmones se deben explorar mediante inspección y aus- cultación. La inspección proporciona una valiosa información acerca de la frecuencia respiratoria, presencia de disnea, tiraje, respiración irregular, anomalías torácicas, etc. La auscultación nos mostrará si hay ruidos patológicos como sibilancias, estertores, subcrepitantes o crepitantes, al mismo tiempo que nos informará si el intercambio de aire es pequeño, suficiente o excesivo. Mantener el estetoscopio delante de la boca del niño nos da información útil acerca del volumen de ventilación pulmonar. 11 01. Dr. Santos. Historia clínica.indd 11 8/10/10 12:15:34  Historia clínica y exploración física en cardiología pediátrica Hígado Mediante la palpación obtendremos su posición a la derecha (normal), central (posi- ble heterotaxia con anomalías cardiacas graves) o la izquierda (situs inversus visce- roatrial). Palparemos si existe hepatomegalia o signo de insuficiencia cardiaca con- gestiva. Los lactantes sanos presentan un hígado palpable pero no aumentado de tamaño. Debemos auscultar el hígado para descartar fístulas arteriovenosas sistémicas (soplos continuos). Bazo La insuficiencia cardiaca congestiva rara vez incrementa el tamaño del bazo. Sin embargo, la endocarditis infecciosa cursa con una esplenomegalia manifiesta que nos puede inducir hacia el diagnóstico. Sistema nervioso Se debe llevar a cabo una exploración neurológica cuidadosa, sobre todo en niños con cardiopatías cianóticas, dado el número de anomalías que se asocian en estos casos. Hay que tener en cuenta alteraciones difusas o focales por fenómenos de tipo hipóxico o tromboembólicos. Igualmente, tenemos que pensar en el acceso cere- bral en niños con cardiopatías cianóticas que presentan un cuadro febril con vómi- tos y cefaleas. En neonatos y lactantes con signos de insuficiencia cardiaca, es muy importan- te la auscultación de la cabeza para descartar soplos continuos por fístulas arteriove- nosas (malformación de la vena de Galeno). Esta sencilla maniobra nos facilitará el diagnóstico. VALORACIÓN CLÍNICA Y REFERENCIA AL CARDIÓLOGO PEDIATRA Una vez realizada la historia clínica y la exploración física del niño, se debe practi- car una Rx postero-anterior (PA) de tórax en tele (niño vertical con un tubo de Rx a 1,80 m de la placa, y ésta pegada al pecho) y un ECG basal. Casos de envío al cardiólogo pediatra Una vez efectuada la valoración clínica por el pediatra, deben ser enviados al cardió- logo pediatra, para diagnóstico y tratamiento, los siguientes casos: Niños con signos y/o síntomas sugestivos de cardiopatía congénita. Niños con signos y síntomas sugestivos de insuficiencia cardiaca. Niños con evidencia de arritmias cardiacas significativas. Neonatos y lactantes ≤ 2 años con cambios en la auscultación cardiaca y/o sinto- matología sugestiva de desorden cardiovascular. 12 01. Dr. Santos. Historia clínica.indd 12 8/10/10 12:15:35  J. Santos Niños asintomáticos con soplos con las características descritas como patológicas. Niños con soplos de características inocentes que se acompañen de: – Alteraciones (bien documentadas) en la exploración física, el Rx de tórax y/o el ECG sugestivas de cardiopatía. – Antecedentes familiares de alta incidencia de cardiopatías congénitas y/o muer- te súbita o temprana. – Cambios auscultatorios en su seguimiento y/o historia clínica claramente suges- tivos de cardiopatía. Casos de no envío al cardiólogo pediatra Hay cierta controversia sobre si ante un soplo cardiaco etiquetado como inocente hay que hacer o no ecocardiografía(19,20,25,26). Hemos visto anteriormente que más del 80% de los niños sanos pueden presen- tar un soplo inocente, sin patología cardiaca, en alguna etapa de su vida. Además, actualmente, la excelente preparación auscultatoria del pediatra, junto a las nume- rosas exploraciones de niños sanos (consulta de niños sanos, escuelas de fútbol y otros deportes, revisiones escolares, etc.) y la medicina defensiva imperante hacen que muchas consultas de cardiología pediátrica de centros terciarios estén colapsadas por peticiones de consultas de niños con soplos inocentes sin patología alguna, lo que influye negativamente sobre la calidad asistencial y retrasa la atención a los pacientes patológicos que realmente lo necesitan. Por ello, en nuestra opinión, quedarían bajo control del pediatra y no deberían ser enviados al cardiólogo pediatra los siguientes casos: Niños mayores de 2 años con soplos de características inocentes con Rx de tórax y ECG normales. Niños con soplos inocentes y antecedentes familiares de cardiopatías valvulares degenerativas o isquémicas en abuelos, tíos, etc. Niños con arritmias banales en ECG (arritmia sinusal respiratoria). Niños a los que se les detecta un soplo en presencia de estado circulatorio hiper- dinámico (fiebre, anemia, hipertiroidismo, ansiedad). En estas situaciones, se debe hacer nueva valoración una vez superado dicho estado y, si persistiese el soplo, si sería factible su envío. BIBLIOGRAFÍA 1. Sánchez López MC, Gracián Gómez M, Roca Llop. Semiología del niño cardíaco. En: Sánchez PA. Cardiología Pediátrica. Clínica y Cirugía. Barcelona: Salvat Editores; 1986. p. 88-99. 2. Greenwood RD, Rosenthal LA, Parisi L. Extracardiac anormalities in infants with congenital heart disease. Pediatrics 1975; 55: 485-92. 3. Quero Jiménez M. Cardiopatías congénitas. Diagnóstico y tratamiento de urgencia. Barcelona: Editorial Científico-Médica; 1973. p. 1. 13 01. Dr. Santos. Historia clínica.indd 13 8/10/10 12:15:36  Historia clínica y exploración física en cardiología pediátrica 4. Jones RS, Baumer H, Joseph MC, Shinebourne EA. Arterial oxygen tension and the response to oxygen breathing in the differencial diagnosis of congenital heart disease in infancy. Arch Dis Child 1976; 51: 667-70. 5. Kothari SS. Mechanism of cyanotic spells in tetralogy of Fallot--the missing link? Int J Cardiol 1992; 37: 1-5. 6. Pomeranz AJ, Busey SL, Sabnis S, Behrman RE, Kliegman RM. Nelson. Estrategias diagnósti- cas en Pediatria. Madrid: McGraw-Hill/Interamericana de España; 2002. p. 58-61. 7. Sebst SM. Chest pain in children. Pediatr Rev 1997; 18: 169-73. 8. Swenson JM, Fischer DR, Miller SA, Boyle GJ, Ettedgui JA, Beerman LB. Are chest radio- grafhs and electrocardiograms still valuable in evaluating new pediatric patients with heart mur- murs or chest pain? Pediatrics 1997; 99: 1-3. 9. Allen HD, Phillips JR, Chan DP. History and physical examination. En: Hallen HD, Driscoll DJ, Shaddy RE, Feltes TF (eds.). Moss and Adams’ heart disease in infant children and adolescents. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2008. p. 58-66. 10. Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children--1987. Task Force on Blood Pressure Control in Children. National Heart, Lung, and Blood Institute, Bethesda, Mary- land. Pediatrics 1987; 79: 1-25. 11. Fyler DC. Cardiología pediátrica de Nadas. Madrid: Edit. Mosby; 1994. p. 296. 12. Schieken RM. Systemic hypertension. En: Allen HD, Gutgesell HP, Clark EB, Driscoll DJ. Moss and Adams’ heart disease in infant children and adolescents. Philadelphia: Lippincott Wil- liams and Wilkins; 2001. p. 1402-3. 13. Update on the 1987. Task force report on high blood pressure in children and adolescents: a working group report fom the national high blood pressure education program working group on hypertension control in children and adolescents. Pediatrics 1996; 98: 649-58. 14. Sánchez Cascos A. El corazón en los síndromes polimarformativos. Barcelona. Edit Labor; 1976. 15. Emmanouilides GC, Baylen BG. Neonatal cardiopulmonary distress without congenital heart disease. Curr Probl Pediatr 1979; 9: 4-8. 16. Fyler DC. Cardiología pediátrica de Nadas. Madrid: Edit. Mosby; 1994. p. 106. 17. Allen HG, Phillips JR, Chan DP. History and physical examination. En: Allen HD, Gutgesell HP, Clark EB, Driscoll DJ. Moss and Adams’ heart disease in infant children and adolescents. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2001. p. 143-52. 18. Reddy PS, Meno F, Cutiss EI. The genesis of gallop sounds: investigation by quantitative phono and apex cardiography. Circulation 1981; 63: 922-33. 19. Biancaniello T. Innocent murmurs. Circulation 2005; 111: e20-e22. 20. Martins P, Dinis A, Cahna J, Ramalherio G, Castela E. Innocent heart murmurs. Rev Port Car- diol 2008; 27: 815-31. 21. Pelech NA. Evaluation of the pediatric patient with a cardiac murmur. Pediatr Clin North Am 1999; 46: 167-88. 22. Advani N, Menahem S, Wilkinson JL. The diagnosis of innocent murmur in childhood. Cardiol Young 2000; 10: 340-2. 23. Kobinger ME. Assessment of heart murmur in childhood. J Pediatr (Rio J) 2003; 79 Suppl I: S87-S96. 14 01. Dr. Santos. Historia clínica.indd 14 8/10/10 12:15:37  J. Santos 24. Celebi A, Onat T. Echocardiographic study on the origin of the innocent flow murmurs. Pediatr Cardiol 2006; 27: 19-24. 25. Firpo C, Pellanda L, Gomez GH, Casonato S, Sturm A. Echocardiographic finding in children with “innocent” murmur. Rev Assoc Med Bras 2006; 52: 261-4. 26. Movahed MR, Ebrahimi R. The prevalence of valvular abnormalities in patients who were referred for echocardiographic examination with a primary diagnosis of “heart murmur”. Echo- cardiography 2007; 24: 447-51. 15 01. Dr. Santos. Historia clínica.indd 15 8/10/10 12:15:39 01. Dr. Santos. Historia clínica.indd 16 8/10/10 12:15:39