Cancer du Rectum PDF

LE CANCER DU RECTUM Dr Ayadi Hadhemi Assistante hospitalo universitaire , Institut Salah Azaiez  Introduction Le tiers des cancers colorectaux Diagnostic: TR + rectoscopie + biopsie Le traitement locorégional : radio-chirurgical La radiothérapie préopéra...

LE CANCER DU RECTUM Dr Ayadi Hadhemi Assistante hospitalo universitaire , Institut Salah Azaiez  Introduction Le tiers des cancers colorectaux Diagnostic: TR + rectoscopie + biopsie Le traitement locorégional : radio-chirurgical La radiothérapie préopératoire: meilleure observance et meilleure efficacité Traitement mutilant dans la majorité des cas Survie globale 50%  Épidémiologie Incidence brute en Tunisie : 3 chez l’homme, 2,6 chez la femme Sexe ratio de 1,2 Age moyen: 60 ans 30% des patients < 40 ans  Épidémiologie Incidence du Cancer Rectal en 1995 dans le Monde(1) Hommes Femmes 26 24,5 23 22,6 22,6 21,1 22,5 20,2 18,8 20 19,6 17 18,1 15,5 15,2 13,7 9 8,8 10 7,9 Italie Allemagne GB Suède Pays-Bas Espagne Suisse États-Unis (2) Grèce Taux pour 100 000 Habitants 1. International Agency For Research on Cancer, Cancer incidence in five continents ; vol 7 1997, IARC 2. SEER Cancer stastistics Review 1973-1995, 1998, NCL  Facteurs de risque Facteurs alimentaires: alimentation riche en graisse et viande, pauvre en fruits et légumes Maladies précancéreuses: polype adénomateux, rectocolite hémorragique et toute maladie inflammatoire chronique Maladies héréditaires prédisposantes: la polypose recto-colique familiale, le syndrome de Lynch …  L’âge (90 % des personnes atteintes ont plus de 50 ans) maladies inflammatoires chroniques de l’intestin alcool et (comme la maladie de tabac. Crohn et la rectocolite hémorragique) facteurs de risque une alimentation trop Un antécédent familial de riche en graisses cancer du côlon ou du animales et viande rectum est également un rouge facteur de risque. certaines maladies génétiques l’inactivité (polypose physique, le adénomateuse surpoids familiale) et syndrome de Lynch (ou HNPCC).  Les selles passent dans le rectum qui sert de réservoir avant d’être évacuées par l’anus.  Lorsque le rectum est plein, le besoin d’aller à la selle est ressenti et le sphincter anal interne (muscle de l’anus) se relâche. C’est un phénomène dit réflexe.  Ensuite, sous le contrôle de la volonté, le sphincter anal externe se relâche permettant l’ouverture de l’anus et l’évacuation des selles  Rappel anatomique Entre le sigmoïde (S3) et le plancher pelvien (m releveurs) = 12 à 14 cm 3 parties:  Haut rectum: faces antérieure et latérales, péritonisées sur 2 à 4 cm, face postérieure non péritonisée  Bas et moyen rectum: sous péritoine, dans le mésorectum Le drainage lymphatique:  le pédicule hémorroïdal supérieur et le pédicule hémorroïdal moyen, les ganglions pararectaux, bifurcation de l’artère hypogastrique.  Puis le pédicule mésentérique inférieur et les ganglions préaortiques En regard de S3 Coupe sagittale du pelvis chez l’homme Coupe sagittale du pelvis chez la femme  Sacrum vessie Il est situé dans le bassin, Coccyx en avant du sacrum et du coccyx, les deux os situés à l’extrémité de la colonne vertébrale. Il est situé en arrière de la vessie et de la prostate chez les hommes, et du vagin et de l’utérus chez la femme.  Mode d’extension locale Rapports anatomiques du bas et moyen rectum -Loge génitale  Diagnostic Clinique:  signes fonctionnels: saignement rectal++, douleurs, selles glaireuses, trouble du transit  Toucher rectal-palpation pelvienne +++: situer la tumeur, aspect, mobilité  Le toucher rectal est obligatoire+++: réalisé sur un rectum vide, en décubitus dorsal, cuisses fléchies ou en décubitus latéral gauche ou en position géno-pectorale.  Diagnostic Clinique:  signes fonctionnels: saignement rectal++, douleurs, selles glaireuses, trouble du transit  Toucher rectal-palpation pelvienne +++: situer la tumeur, aspect, mobilité Rectoscopie  Rectoscopie Aspect macroscopique  Ulcérobougeonnant et infiltrant +++  Végétant pure  Infiltrant  Variole: infiltration annulaire courte  Diagnostic Clinique:  signes fonctionnels: saignement rectal++, douleurs, selles glaireuses, trouble du transit  Toucher rectal-palpation pelvienne +++: situer la tumeur, aspect, mobilité Rectoscopie Diagnostique n’est retenu qu’après une biopsie pour preuve histologique  Anatomie pathologique Type histologique:  Adénocarcinome: 95%, « Lieberkuhnien », + différencié,carcinome colloïde  Autres: lymphome, carcinoïde, sarcomes …  Bilan d’extension Locorégional:  IRM abdomino pelvienne  Bilan d’extension Locorégional:  IRM abdomino pelvienne  TDM si contre indication  Bilan d’extension Locorégional:  IRM abdomino pelvienne  TDM si contre indication  Echo endoscopie si disponible  Bilan d’extension Locorégional:  IRM abdomino pelvienne  TDM si contre indication  Echo endoscopie si disponible  Bilan d’extension à distance  Examen clinique Examen ganglionnaire Adénopathie sus-claviculaire gauche (Troisier). Autres points d'appel clinique Poumon, os (plus rares).  Bilan d’extension Locorégional:  IRM abdomino pelvienne  TDM si contre indication  Echo endoscopie si disponible  Bilan d’extension à distance  Examen clinique  Coloscopie complète  TDM TAP(M1 foie+os)  Classification Bilan clinique et radiologique Echoendoscopie +++ Pièce opératoire TNM  Classification TNM Tis: carcinome in situ T1: atteinte de la sous muqueuse T2: atteinte de la musculeuse T3: atteinte de la sous séreuse et/ou du tissu périrectal T4: atteinte du péritoine viscéral et /ou organes de voisinage N1: 1 à 3 ganglion régionaux sont envahis N2: plus de 3 ganglions envahis M1: présence de métastase à distance TRAITEMENT  Traitement Comité digestif+++(RCP) But:  M0:assurer le contrôle locorégional par un traitement néo-adjuvant et une chirurgie  M1: métastases limitée: contrôle locorégional + exérèse des métastases; métastases étendues: traitement systémique++ Traitement : radiothérapie externe Traitement locorégional: tumeur, rectum, méso-rectum (loge rectale), aires ganglionnaires. 2 techniques:  radiothérapie conventionnelle: délaissée  radiothérapie 3D: conformationnelle  Description de la position de traitement et du protocole d’acquisition des scanographies La scanographie de repérage est réalisée en décubitus dorsal, bras repliés sur la poitrine (ou au-dessus de la tête en fonction des systèmes de contention).  Un repositionnement des genoux et des pieds est nécessaire. La position en décubitus dorsal s’impose dans la mesure où elle est plus reproductible et simplifie la fusion avec les images diagnostiques. Une réplétion reproductible de la vessie et si possible un rectum vide sont conseillés. Le champ d’acquisition se situe entre l’interligne vertébrale L2–L3 et 2 cm sous les petits trochanters. Les coupes scanographiques sont jointives de 3 mm d’épaisseur. Radiothérapie externe: délinéation La délinéation se fait par le médecin Volume cible: La tumeur, l’ampoule rectale et le mésorectum, les ganglions pré-sacrés, iliaques internes GTV: volume cible macroscopique CTVT et N: volume cible microscopique PTV= CTV+1cm volume cible prévisionnel pour prendre en considération les erreurs de positionnement et mouvements internes des organes….. Organes à risque: vessie, intestin Traitement : radiothérapie 3D Traitement : radiothérapie 3D Les doses de RT 3 schémas: Classique :50GY en 25 fractions;5j/7 prodige 23: 45GY-50 GY en 25 fractions , 5j/semaines Hypofractionné(Rapido): 25 fractions en 5 fractions,1 fraction par jour, ttt en 1 semaine radiothérapie externe :dosimétrie Par physicien médical Validation du dossier par médecin et physicien Donner la dose nécessaire pour éliminer la tumeur tout en respectant les organes de voisinage(vessie et intestins) Donc ,il faut respecter les contraintes de doses  Contrôle de positionnement Le contrôle de positionnement sous l’accélérateur est réalisé au minimum par imagerie portale ou embarquée bidimensionnelle de basse énergie (Kv-Kv) visualisant les structures osseuses ou au mieux à l’aide d’une tomographie (CBCT)ou scanographie de haute énergie (MVCT) CBCT=Cone Beam Computed Tomography pour évaluer les mouvements des volumes cibles en fonction de la réplétion des organes à risque Traitement : radiothérapie externe Indications: siège sous péritonéal (rectum bas et moyen), T3-4 et/ou N1-2, discutée pour T1-2N0 si risque de chirurgie incomplète Consultation hebdomadaire par le médecin radiothérapeute Évolution de la tumeur pendant le traitement Recherche et traitement des effets secondaires liés à la radiothérapie Complications liées à la radiothérapie Complications aiguës: Rectites: diarrhée, douleurs Cystite: brûlures mictionnelles Radioépithélite: rougeur, macération Complications tardives: Fibrose Rétrécissement vésical: cystite radique Télangiectasies des muqueuses avec risque de saignement Radionécrose du col fémoral (très rare) chimiothérapie Plusieurs protocoles Si RT classique(50 GY): chimio en concomitant avec la RT Si prodige 23(45 GY): chimio puis RT puis chimio en concomitant avec la RT Si Rapido( 25GYen 5fractions): RT puis chimio Traitement : chirurgie Dernière étape de traitement Après la chimio Radiothérapie car si elle est utilisée seule, le risque de récidive est important 6 -11 semaines après fin de la RT/chimio  Traitement : chirurgie Différents types de chirurgie:  Traitement conservateur: résection antérieure et anastomose colo-anale: conservation de l’anus  Traitement mutilant: amputation abdomino-périnéale avec colostomie Curage ganglionnaire: 6 à 8 gg au minimum Résection totale du mésorectum: bas et moyen rectum  Résultats et suivi Survie à 5 ans: 30 à 50%  Conclusion Diagnostic facile: clinique (interrogatoire+ TR) Formes familiales: dépistage et traitement préventif+++ Au stade de cancer, le traitement est multidisciplinaire et peut permettre la « guérison » dans 50% des cas