Radiología para osteópatas 2ª edición.pdf

Prólogo La radiología en la osteopatía representa una ayuda inestimable para el osteópata, puesto que nos aporta la información necesaria sobre el estado real de los huesos y articulaciones. La radiología debe ser parte integrante, imprescindible, de cualquier osteópata profesional. Con la radiolog...

Prólogo La radiología en la osteopatía representa una ayuda inestimable para el osteópata, puesto que nos aporta la información necesaria sobre el estado real de los huesos y articulaciones. La radiología debe ser parte integrante, imprescindible, de cualquier osteópata profesional. Con la radiología no diagnosticamos lesiones osteopáticas, pero sí evidenciamos disfunciones mecánicas y patologías degenerativas lo cual nos posibilita realizar un tratamiento más acorde a la situación real estructural del paciente. La radiología es una especialidad médica de cuatro años de duración, por lo que los conocimientos que adquiere un osteópata durante su formación está muy lejana a los conocimientos del radiólogo. Nuestra meta, valorando una radiografía, es objetivar la posibilidad de alguna patología que frene nuestra acción manual, poner en evidencia lesiones mecánicas suceptibles de ser tratadas por un osteópata, observar el alcance posible de la degeneración en áreas concretas del paciente...y poco más, que no es poco. Este libro ofrece una ayuda radiológica vital al osteópata que hasta ahora no teníamos en este país. Sin pretender ser un tratado sobre radiología osteoarticular, aporta la información necesaria y precisa que todo osteópata debe conocer sobre el estado del sistema osteoarticular. El sistema de encuadernado en espiral facilita su utilización tanto en los cursos de osteopatía como en la propia consulta del osteópata. Este libro se utiliza como material didáctico dentro de los cursos que imparte el Instituto Internacional de Osteopatía Avanzada. Francisco Fajardo, D.O. FRNO-MROP(E)-MFIOMI Donostia, agosto de 2013 2 Capítulo I. Historia de la radiología Wilhelm Conrad Röntgen, figura 1, (Lennep; 27 de marzo de 1845 - 10 de febrero de 1923) fue un físico alemán, de la Universidad de Würzburg, que el 8 de noviembre de 1895 descubrió los Rayos X. El profesor Röntgen era, en ese momento, un importante físico alemán de 50 años de edad, Rector de la Universidad de Wurzburg, Alemania, con 48 artículos científicos publicados. En Octubre de 1895, cuando trabajaba intensamente con rayos catódicos en un cuarto oscuro, pudo ver un resplandor en un pequeño papel con cubierta fluorescente, el cual era producido por una energía Figura 1 que no era visible ni conocida a la cual denominó Wilhelm Conrad Röntgen Rayos X. Luego observó que esta energía atravesaba el cartón negro, un libro y madera. Esto obligó al científico a aislarse del mundo exterior en su laboratorio, donde comía y dormía, no permitiendo el ingreso a nadie, ni aún a sus asistentes, para poder concentrarse sin ninguna distracción en su descubrimiento. Grande fue su asombro cuando vió los huesos de la mano de su esposa en el papel fluorescente al interponerla a los Rayos X (figura 2). Figura 2 Primera radiografía del mundo, de la mano de la esposa de Röntgen. 3 Capítulo I. Historia de la radiología _______________________________________________________________________________________ Importancia de los rayos X en el diagnóstico Antes del 8 de Noviembre de 1895, el diagnóstico médico se realizaba por el interrogatorio al paciente, por la palpación y por la auscultación. Fue tal la magnitud del descubrimiento que a los pocos meses del anuncio, ya se realizaban en el mundo exámenes radiográficos con fines médicos, y se había inventado y popularizado la fluoroscopía. Luego, en las siguientes décadas, fue impresionante el impulso con que se desarrolló esta especialidad. Ya no sólo era cuestión de poder ver los huesos en patología traumática u osteoarticular, sino el poder ver, con la evolución de las sustancias de contraste, otras estructuras internas como el tubo digestivo, el sistema urinario, los vasos sanguíneos, etc. Este notable evento fue merecedor en 1901 del primer premio Nobel de Física paraRöntgen , y resultó en un cambio trascedental en el manejo de nuestros pacientes al aportar la piedra angular de una nueva especialidad médica de desarrollo vertiginoso: la radiología, que permitía estudiar al paciente por dentro, haciendo cada vez más preciso el diagnóstico de las enfermedades. El descubrimiento de los rayos X creó una revolución en los campos de la física y la medicina, y buena parte del mundo científico se volcó en su estudio. Su descubrimiento hizo que la radiología fuera contemplada como una rama de la ciencia y señaló el comienzo de la era de la electrónica, además de proveer a la medicina de un nuevo método de diagnóstico. Por otra parte, las falacias acerca de las extraordinarias propiedades de los rayos X tuvieron un gran impacto social (algunos ignorantes detractores intentaron vetarlos pues decían que con ellos era posible ver a las mujeres desnudas, y los mercaderes se aprovecharon del desconocimiento general y varios fabricantes de ropa interior se enriquecieron notablemente vendiendo prendas anti-rayos X). El inventor e industrial norteamericano Thomas A. Edison, enterado de la existencia del descubrimiento, se puso en contacto con Röntgen, insistiendo para comprarle la patente de los rayos X, a lo que este se negó rotundamente, pues consideraba los beneficios de su invento patrimonio de la humanidad. Aunque se resignó a no conseguir a la patente, Edison instaló en la Exposición Eléctrica de Nueva York de 1896 una atracción en la que por unas monedas se podía meter la mano frente a un aparato de rayos X que proyectaba los huesos sobre una pantalla fluorescente. El encargado de la atracción, después de unas semanas de trabajo, perdió la piel de la mano por quemaduras profundas y falleció a causa de la subsiguiente infección; fue la primera víctima de la historia de la radiación. En 1900 Röntgen decidió aceptar el cargo de profesor en la Universidad de Munich, donde permaneció hasta su muerte. Allí aumentaron los temas administrativos de los 4 Capítulo I. Historia de la radiología _______________________________________________________________________________________ que se tuvo que ocupar y disminuyeron los científicos. Entre 1900 y 1921 sólo publicó siete trabajos sobre la conductividad eléctrica, las radiaciones, las propiedades físicas de los cristales, etc. En 1914 estalló la Primera Guerra mundial y Röntgen se refugió en una casa de campo que tenía en Wilheim, en los Alpes Bávaros. Durante ese tiempo murió su mujer Bertha (1919) y también se esfumó su fortuna tras el colapso del marco económico después de la guerra. A partir de entonces vivió modestamente, renunció a su plaza de profesor y su salud empezó a resentirse. Murió en 1923 en Munich a consecuencia de un cáncer intestinal. Los hallazgos de Röntgen abrieron un extraordinario campo en medicina; pronto fueron un instrumento de diagnóstico de gran importancia y dieron lugar al desarrollo de una ciencia y una práctica radiológica. La radiología en España La Radiología diagnóstica nació como especialidad en el año 1895 y se desarrolló englobando otras disciplinas como la Radioterapia y la Medicina Nuclear. En los años cincuenta estas especialidades se independizaron en Europa. En España esta independización no ocurrió hasta el año 1984 con el Real Decreto 127 / 1984, que regula además la obtención de la titulación específica de la especialidad de Radiodiagnóstico. La evolución histórica y técnica de la especialidad ha sido vertiginosa, debido fundamentalmente a la incorporación de nueva tecnología. La aparición de los ordenadores en el campo del diagnóstico médico, ha permitido la digitalización de la imagen radiológica haciendo posible el desarrollo de técnicas como la Tomografia computarizada. Ha permitido también el desarrollo de otras técnicas no basadas en las propiedades de las radiaciones ionizantes como los Ultrasonidos (ondas ultrasónicas) y la Resonancia Magnética (campos magnéticos). Esta última técnica permite, no sólo la obtención de imágenes anatómicas sino también el análisis espectroscópico de los diversos tejidos del organismo humano. Todo esto se ha visto complementado con el auge progresivo de las técnicas intervencionistas guiadas por imagen, que engloban desde la realización de una quistografía hasta la punción de lesiones para su estudio anatomopatológico, el drenaje de un absceso, la dilatación de una arteria, la embolización de un aneurisma o de una lesión sangrante, la colocación de prótesis vasculares, biliares, esofágicas, colónicas etc. Dado el crecimiento y la complejidad cada vez mayor de esta especialidad existe una tendencia a la diferenciación de diversas áreas de conocimiento como son: - Radiodiagnóstico torácico - Radiodiagnóstico abdominal (digestivo y génito-urinario) - Neuroradiología - Radiodiagnóstico músculo-esquelético 5 Capítulo I. Historia de la radiología _______________________________________________________________________________________ - Radiología Vascular e Intervencionista - Radiodiagnóstico pediátrico La residencia de Radiodiagnóstico tiene una duración de cuatro años. Durante este periodo el residente realiza diversas rotaciones por todas estas áreas, consiguiéndose de esta manera, una formación global e integradora de la Especialidad. 6 Capítulo II. Introducción a la Radiología La radiología es la especialidad médica que se ocupa de generar imágenes del interior del cuerpo mediante diferentes agentes físicos (rayos X, ultrasonidos, campos magnéticos, etc.) y de utilizar estas imágenes para el diagnóstico y, en menor medida, para el pronóstico y el tratamiento de las enfermedades. También se le denomina genéricamente radiodiagnóstico o diagnóstico por imagen. La radiología puede dividirse de varias maneras distintas: · Por un lado, puede ser dividida según el órgano, el sistema, o la parte del cuerpo que se estudia. Así, puede hablarse de muchas subespecialidades, por ejemplo: - Radiología Neurológica o Neuro-radiología - Radiología de Cabeza y Cuello - Radiología Torácica - Radiología Cardiaca - Radiología Abdominal - Radiología Gastrointestinal - Radiología Genitourinaria - Radiología de la Mama - Radiología Ginecológica - Radiología Vascular - Radiología Pediátrica · Por otro lado, la Radiología puede dividirse en tres grandes grupos, según su actividad principal: - Medicina nuclear: genera imágenes mediante el uso de trazadores radioactivos que se fijan con diferente afinidad a los distintos tipos de tejidos. Es una rama exclusivamente diagnóstica y en algunos países se constituye en especialidad médica aparte. - Radiología Diagnóstica o Radiodiagnóstico: se centra principalmente en diagnosticar las enfermedades mediante la imagen. - Radiología Intervencionista: se centra principalmente en el tratamiento de las enfermedades, mediante el empleo de procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos guiados mediante técnicas de imagen. La frontera entre radiología diagnóstica e intervencionista no está perfectamente definida: los especialistas en diagnóstico también suelen realizar procedimientos intervencionistas en su área respectiva, y los especialistas en tratamiento (los Radiólogos Intervencionistas) suelen encargarse del diagnóstico de las enfermedades del sistema circulatorio periférico. En la actualidad, en muchos países, la subespecialidad de Radiología Vascular e Intervencionista está integrada con el resto de la Radiología en una única especialidad, aunque hay controversia sobre si deberían separarse como es7 Capítulo II. Introducción a la radiología _______________________________________________________________________________________ pecialidades oficiales. Clásicamente se emplearon los rayos X. Los rayos X (o rayos Röntgen) fueron descubiertos hace más de cien años por Wilhelm Conrad Röntgen, Científico alemán que estudió los efectos de los tubos de Crookes sobre ciertas placas fotográficas cuando los sometía al paso de una corriente eléctrica. La radiología en la osteopatía Las pruebas radiológicas permiten al osteópata: - Poner en evidencia la ausencia de lesión ósea. - Poner en evidencia una lesión ósea que incapacite nuestra práctica profesional. - Poner en evidencia una lesión ósea que nos anuncie el riesgo a ciertas técnicas manipulativas. - Poner en evidencia lesiones que requieran el tratamiento médico junto el tratamiento osteopático. - Poner en evidencia una lesión mecánica susceptible de ser tratable por el osteópata. La radiografía convencional es una ayuda instimable para el osteópata profesional. Sin ella, nunca sabremos el alcance óseo de la lesión que presenta nuestro paciente. Ahora bien, dicho esto, es importante precisar que mediante la radiografía no diagnosticamos lesiones osteopáticas. Sí es cierto que podemos intuir o sospechar la presencia de ciertas lesiones osteopáticas mediante la utilización de una radiografía, pero el diagnóstico final se realizará mediante las técnicas diagnósticas convencionales de la osteopatía. Introducción a la semiología radiológica osteoarticular El tejido óseo El tejido óseo es una estructura rígida mineralizada (osificada) que se conectan entre sí por medio de los ligamentos y con los músculos mediante los tendones. En algunos casos, los cartílagos también intervienen complementando su estructura. Los huesos están formados por tejido óseo representado por células llamadas osteoblastos, osteocitos y osteoclastos. Los osteoblastos están presentes en zonas donde se requiere nueva formación de hueso, por ejemplo en casos de fracturas. Los osteocitos son los encargados de mantener la vida y la estructura ósea. Los osteoclastos son células grandes que están en la superficie del hueso, lugar donde se produce la reabsorción de tejido óseo. La superficie del hueso está cubierta por el periostio, membrana de tejido conectivo, fibrosa y muy resistente que envuelve la superficie externa de los huesos, a excepción de los sitios donde hay superficies articulares, tendones y ligamentos. El 8 Capítulo II. Introducción a la radiología _______________________________________________________________________________________ periostio está provisto de muchas terminaciones nerviosas, de ahí su gran sensibilidad, y de numerosos vasos sanguíneos que nutren al hueso. Todos los huesos no son iguales en tamaño y consistencia. Como promedio poseen alrededor de un 30% de materia orgánica compuesta por células óseas (osteoblastos, osteocitos y osteoclastos) y tejido conectivo de fibras colágenas. La materia inorgánica representa un 45% y está formada por carbonato de calcio y fosfato de calcio. El restante 25% es agua. Del total de materia sólida que tienen los huesos, el 60% es inorgánica y el 40% es materia orgánica. Osteoma (sistema de Havers) Laminilla de Havers Laminilla externa Fibra de Sharpey Osteocito (célula ósea) Laminilla Intermedia Endostio Periostio Canal de havers Vaso de Volkmann Laguna Figura 3. Sección de un hueso largo Composición química de los huesos La mayor parte del calcio, del fósforo, del sodio y del magnesio almacenado en el organismo está en los huesos. Estos minerales le dan consistencia y resistencia a los golpes y presiones. Por otra parte, los huesos tienen cierta elasticidad que les permite proteger órganos vitales como el cerebro, el corazón y la médula espinal, entre otros. Algunas vitaminas son muy importantes para la formación del hueso. La vitamina A es necesaria para la maduración, regeneración y modelación de las estructuras óseas, 9 Capítulo II. Introducción a la radiología _______________________________________________________________________________________ mientras que la vitamina D es importante para que se produzca la absorción de calcio en el intestino delgado. La vitamina C es esencial en la formación del colágeno, principal proteína de sostén del tejido conectivo de la piel, de los tendones, del cartílago y de los huesos. Según sea la forma y función, los huesos se clasifican en largos, alargados, cortos, planos e irregulares. HUESOS LARGOS Se ubican en los miembros superiores (brazo y antebrazo) y en los inferiores (muslo y piernas) formando palancas. Predomina el largo sobre el ancho. Los extremos de los huesos largos reciben el nombre de epífisis. La epífisis proximal es la superior y la epífisis distal la inferior. Por lo general, son las partes ensanchadas de la pieza ósea y están formadas por hueso esponjoso, que es un conglomerado de laminillas óseas que dejan espacios donde se aloja la médula ósea. Posee numerosos vasos sanguíneos que nutren a los osteocitos. El hueso esponjoso también está en el interior de los demás huesos del esqueleto. La parte media o cuerpo de los huesos largo corresponde a la diáfisis, en general de forma tubular y en cuyo interior está la cavidad medular que contiene la médula ósea amarilla en los adultos. Esta cavidad medular está rodeada por el endostio, que es una membrana que tiene células formadoras de hueso. La diáfisis está formada por hueso compacto, donde las laminillas óseas no están separadas como en las epífisis sino bien apretadas entre sí dándole al hueso una consistencia maciza. Conductos muy finos atraviesan al hueso compacto (canales de Havers) que se comunican entre sí. En su interior se disponen los nervios y vasos sanguíneos. El resto de los huesos del esqueleto están revestidos por hueso compacto. PARTES DE UN HUESO LARGO (FÉMUR) Figura 4. Partes de un hueso largo 10 Capítulo II. Introducción a la radiología _______________________________________________________________________________________ REGIONES INTERNAS DE UN HUESO (HÚMERO) Figura 5. Regiones internas de un hueso (húmero) De acuerdo a lo señalado, la médula ósea ocupa las cavidades que hay dentro de algunos huesos. Hay dos tipos de médula ósea: la médula ósea roja, formada por muchos vasos sanguíneos y la médula ósea amarilla, que posee abundante tejido adiposo. Al nacimiento, los huesos están ocupados solamente por médula ósea roja. A medida que el individuo crece, parte de la médula roja es reemplazada por médula ósea amarilla. En los adultos, la médula ósea roja está presente en los huesos planos, en las epífisis de los huesos largos (fémur, húmero y tibia, entre otros), en las vértebras, en las costillas y en el esternón. La médula amarilla, sin actividad hematopoyética (formadora de sangre), se ubica en la diáfisis de los huesos largos, donde se deposita abundante tejido graso como reserva energética del organismo. En los niños, entre la diáfisis y las epífisis se ubica el cartílago epifisiario o cartílago de crecimiento, lugar donde el hueso crece en longitud. HUESOS ALARGADOS Tienen conformación similar a los huesos largos pero sin cavidad medular. Las costillas son huesos alargados. HUESOS CORTOS Tienen forma de cubo. El tejido óseo se dispone de manera similar al de la epífisis de los huesos largos. Su principal función es amortiguar los choques. Los huesos cortos son los que forman las muñecas de las manos. 11 Capítulo II. Introducción a la radiología _______________________________________________________________________________________ HUESOS PLANOS Predomina tanto el largo como el ancho. La función es proteger a los órganos que cubren, como el omóplato de la espalda, los huesos del cráneo y los de la pelvis. HUESOS IRREGULARES Son de forma variada, como los huesos de la cara, las vértebras y los pequeños huesos del oído. Poseen distintas funciones según sea la parte del esqueleto en que se sitúan. Figura 6. Huesos irregulares Aspecto radiológico El periostio y el cartílago articular son radiotransparentes. La porción epifisaria se presenta en forma de una banda alargada que se ensancha en sus dos extremos (metáfisis). Sus bordes son gruesos y densos (hueso cortical). Metáfisis y epífisis están constituidos por tejido esponjoso limitado por una mínima cortical. Son relativamente radiotransparentes. Se distinguen trabéculas óseas que se reparten según las líneas de fuerza, que son las resultantes de las tensiones mecánicas locales. 12 Capítulo II. Introducción a la radiología _______________________________________________________________________________________ Conceptos básicos a la hora de valorar una radiografía A la hora de mirar una radiografía, hay que tener siempre presente el P.A.D.E.: P: partes blandas A: alineación de los elementos óseos D: densidad ósea E: espacio articular 1. Partes blandas Se busca una tumefacción de las partes blandas periarticulares, que se traduce en un aumento de la densidad local y un borramiento de algunas líneas grasas; se buscan calcificaciones periarticulares y una osificación (osteoma o sindesmófito). Habitualmente las partes blandas son radiotransparentes. Cuando las partes blandas son claramente visibles en la radiografía, nos puede indicar un infiltrado graso o un proceso inflamatorio local. 2. Alineación de los elementos óseos Estudiar una articulación consiste en analizar sucesivamente la interlínea, las epífisis, las partes blandas y los ejes característicos de la articulación considerada (fig. 7). La interlínea radiológica la constituyen los grosores del espacio articular y de los cartílagos articulares, que son radiotransparentes. Es, pues, la distancia que separa las dós láminas óseas subcondrales (fig. 8). Las modificaciones de la interlínea deben compararse con la imagen normal, con el lado opuesto o con una articulación homóloga. El ensanchamiento es raro, y es una manifestación frecuente de un derrame intraarticular (excepcionalmente hipertrofia del cartílago: agromegalia). El pinzamiento se traduce por un adelgazamiento del cartílago articular: cuando es global (la afectación cartilaginosa es difusa), sugiere una artritis inflamatoria o infecciosa; cuando es localizado, sugiere un fenómeno de desgaste mecánico (artrosis), sobre todo cuando se trata de una articualción de apoyo. En la desaparición de la interlínea, puede llegar a producirse una anquilosis ósea; las trabéculas óseas sobrepasan la interlínea. Regiones epifisarias. Hay que considerar: PLACA ÓSEA SUBCONDRAL. Forma normalmente una línea continua de curvatura armoniosa y mide menos de 1 mm de grosor. Se trata de una verdadera cortical epifisaria en la que asienta el cartílago articular. Se busca una pérdida de sustancia, una condensación o una deformación (fig. 9). 13 Capítulo II. Introducción a la radiología _______________________________________________________________________________________ Figura 7. Articulación sinovial. a) Esquema anatómico. b) Imagen radiológica correspondiente. 1, Epífisis. 2, Cartílago articular. 3, Lámina o placa ósea subcondral. 4, Cavidad articular. 5, Membarna sinovial. 6, Cápsula y ligamento articular. 7, Músculo. 8, Pedículo vasculonervioso. 9, Grasa subcutánea. 10, Vena subcutánea: en la radiografía una vena puede aparecer como una banda blanca apenas visible en el seno de la grasa subcutánea ligeramente más gris. 11, Interlínea radiológica. 12, Bolsa serosa periarticular. 13, Menisco fibrocartilaginoso. B A C Figura 8. Interlínea radiológica A: interlínea normal. B: ensanchamiento (raro): 1, subluxación, luxación, derrame. 2, agromegalia. C: pinzamiento: 1, pinzamiento global. 2, pinzamiento localizado. 3, desaparición de la interlínea por anquilosis. 14 Capítulo II. Introducción a la radiología _______________________________________________________________________________________ HUESO SUBCONDRAL. Se estudia su grado de calcificación (mineralización) y se buscan las lesiones destructivas. Grado de mineralizacion: l. Desmineralizacián, normalmente una desosificación por inmovilización prolongada; esta desmineralización es secundaria a fenómenos inflamatorios locales. 2. Osteocondensacián, reaccional a fenómenos no específicos o mecánicos (hiperpresión). Lesión destructiva. Se trata de una imagen lesional que realiza aspectos idénticos a los encontrados en el curso de lesiones diafisarias. ZONA PERICONDRAL (fig. 9). Corresponde a la zona de inserción de la sinovial. Es ahí donde se sitúan las erosiones más precoces en el curso de procesos inflamatorios o infecciosos. Es ahí también donde se forman los osteófitos de la artrosis. Partes blandas. Ver punto 1, página 13. Ejes del segmento del miembro. Las desviaciones axiales (angulación, subluxación, luxación) son secundarias a lesiones ligamentosas. En el miembro inferior y en la columna estas desviaciones axiales deben estudiarse en placas practicadas en posición vertical. 1 2 3 a b c d Figura 9. Modificaciones de la lámina ósea subcondral a) Aspecto normal. b) Pérdidas de sustancia que sugieren un proceso inflamatorio o infeccioso: 1, adelgazamiento localizado; 2, trabécula sospechosa; 3, erosión (algunas trabéculas óseas subyacentes están destruidas). e) Engrosamiento de la lámina ósea subcondral (artrosis). d) Deformación: imagen «de desprendimiento» sobre el contorno epifisario que indica un proceso de necrosis subyacente. 15 Capítulo II. Introducción a la radiología _______________________________________________________________________________________ 3. Alteraciones de la densidad La densidad radiológica de un hueso está en función de la cantidad de calcio contenido por unidad de volumen. Un hueso es tanto más opaco cuanto más rico es en calcio. Las radiografías tienen utilidad en el diagnóstico debido a que permiten visualizar la morfología de los huesos con precisión. Las radiografías de la columna dorsal y lumbar pueden identificar el número y la localización de las deformidades vertebrales. Sin embargo, la radiografía convencional es un indicador relativamente insensible de pérdida ósea debido a que la masa ósea tiene que disminuir entre 30/40% para ser detectada por este método. Es por ello que la radiografía no es un método útil para la detección temprana de pérdida de masa ósea. La técnica ideal para la medición de masa ósea es la densitometría ósea, cuyo objetivo es ayudar a identificar osteopenia u osteoporosis y evaluar el riesgo de fracturas. El diagnóstico de fracturas, sin embargo, se realiza mediante radiografías. La densidad ósea es también empleada para evaluar la respuesta al tratamiento. Indicaciones clínicas de medición de masa ósea: - Debe considerarse una medición de masa ósea cuando ésta influya en tomar una decisión clínica. - La medición de masa ósea debe ser considerada en las siguientes situaciones: • Cuando presente un factor de riesgo para osteoporosis. • Para monitorizar el tratamiento. • Fracturas por fragilidad previas. • Para mujeres posmenopáusicas preocupadas por la osteoporosis. 1. Disminución de la densidad ósea (radiotransparencia): Se hace visible en las placas cuando se ha perdido al menos un 30% del calcio contenido en el hueso. La disminución de la densidad ósea puede ser: a) Generalizada: desmineralización o desosificación difusa de todo el esqueleto que nos lleva a buscar afecciones generales. b) Localizada: infección, tumor, traumatismo… 2. Aumento (más raro): · Difusa: afecciones sanguíneas, cáncer, alteraciones tiroideas, intoxicación por metales pesados… · Localizada: tumores, alteraciones mecánicas… 16 Capítulo II. Introducción a la radiología _______________________________________________________________________________________ ¿Qué es una prueba de la densidad ósea? Una prueba de la densidad mineral ósea (BMD, por sus siglas en inglés) es la mejor manera de determinar la salud de los huesos. La prueba puede identificar la osteoporosis, determinar el riesgo que se corre de fracturarse un hueso y medir cómo se responde a un tratamiento para la osteoporosis. La prueba de la densidad mineral ósea más usada se llama DXA o absorpciometría de rayos X de doble energía. Esta prueba no causa ningún dolor, es similar a una prueba de rayos X normal y puede medir la densidad ósea de la cadera o columna vertebral. ¿Qué hace esta prueba? Una prueba DXA mide su densidad mineral ósea, la compara con la de una norma establecida o estándar y da una calificación. Aunque ninguna prueba de la densidad ósea es cien por ciento exacta, ésta es la mejor forma de poder predecir si una persona va a fracturarse un hueso en el futuro. Calificación T Generalmente, los resultados de la DXA se comparan con la densidad ósea óptima o pico de un adulto de 30 años de edad en buen estado de salud y se recibe una calificación T (T score). Una calificación de 0 significa que la densidad mineral ósea (BMD) es igual a la normal de un adulto joven sano. La diferencia entre la BMD y la de un adulto joven sano se mide en unidades llamadas desviaciones estándar (DE). Cuantas más desviaciones estándar por debajo de 0, indicadas con números negativos, más baja es la densidad ósea y mayor el riesgo de fractura. Como puede verse en el cuadro de la página siguiente, una calificación T entre +1 y –1 se considera normal o saludable. Una calificación T entre –1 y –2.5 indica que se tiene una densidad ósea baja, aunque no lo suficientemente baja como para tener un diagnóstico de osteoporosis. Una calificación T de –2.5 o más baja indica que se tiene osteoporosis. Cuanto más grande es el número negativo, más grave es la osteoporosis. 17 Capítulo II. Introducción a la radiología _______________________________________________________________________________________ Definiciones de la Organización Mundial de la Salud según los niveles de densidad ósea Normal La densidad ósea está dentro de 1 DE (+1 ó –1) del promedio para un adulto joven. Baja densidad ósea La densidad ósea está entre 1 y 2.5 DE por debajo del promedio para un adulto joven (–1 a –2.5 SD). Osteoporosis La densidad ósea está 2.5 DE o más por debajo del promedio para un adulto joven (–2.5 SD o más baja). Osteoporosis grave (establecida) La densidad ósea está más de 2.5 DE por debajo del promedio para un adulto joven y han ocurrido una o más fracturas producidas por la osteoporosis. Calificación Z A veces la densidad mineral ósea de una persona se compara con la de un individuo típico de su misma edad. Esta comparación nos da la calificación Z. Como la densidad ósea baja es común entre los adultos mayores, las comparaciones con la densidad ósea de un individuo típico de la misma edad pueden ser engañosas. Es por esta razón que el diagnóstico de osteoporosis o de masa ósea baja se basa en la calificación T que se haya obtenido. Sin embargo, una calificación Z puede ser útil para determinar si hay una enfermedad subyacente o una condición que esté causando la pérdida de hueso. 4. Espacio articular Ver página 13. 18 Capítulo II. Introducción a la radiología _______________________________________________________________________________________ Otros elementos a tener en cuenta: 5. Alteraciones de la estructura Dependen de la naturaleza de las lesiones: PROCESO DESTRUCTIVO En ocasiones una lesión lítica (lesión radiolucida en el interior del hueso) debuta por dolor, por una fractura patológica ante un traumatismo banal o se aprecia en una radiología casual por otro motivo. No es infrecuente, que tras un estudio radiológico de miembros inferiores, se aprecie una lesión lítica en fémur o tibia. Su imagen elemental es la laguna. Es una zona sin calcio, pero con tejidos vivos o desvitalizados. 1. LOCALIZACIÓN. En el hueso, la laguna puede ser: - Diafisaria (se piensa ante todo en cáncer secundario, tumor de origen hematológico o infección). - Metafisaria (se piensa ante todo en un tumor primario). - Epifisaria (se piensa ante todo en tumor de mieloplaxas o condroblastoma benigno). En relación con el cartílago: cartílago de conjunción y cartílago articular constituyen barreras que no atraviesan los tumores (benignos o malignos). Por el contrario, los cartílagos son atravesados por determinados procesos infecciosos. En relación con la cortical: sólo se puede afirmar mediante dos placas tomadas a 90° (figuras 10 y 11). Localización en el esqueleto: • Tumores metastásicos: Huesos de médula roja. • Tumores primitivos: Extremidades y pelvis. Tamaño de la lesión: • Lesiones benignas: menos de 6 cm. • Lesiones malignas: más de 6 cm. Velocidad de crecimiento: - Lento a moderado: BENIGNOS - Moderado a rápido: MALIGNOS 19 Capítulo II. Introducción a la radiología _______________________________________________________________________________________ a b Figura 10. Laguna intracortical a) De frente aparece central. b) De perfil se localiza en la cortical a b Figura 11. Lagunas yuxtacorticales a) Erosión por dentro: lesión de origen medular. b) Erosión por fuera: origen extraóseo. Según el Instituto Nacional para el Cáncer, las lesiones líticas en el hueso son destrucciones en determinada zona del hueso causadas por alguna enfermedad benigna o maligna. Este tipo de lesiones se pueden ver en radiografías y otros estudios radiológicos, sin embargo, el tipo de enfermedad que causa la lesión no se puede determinar completamente mediante una radiografía solamente. Otros datos pueden ayudar a determinar la causa de la lesión lítica en el hueso como por ejemplo el grupo etario específico del paciente, la ubicación de la lesión dentro del hueso y el tamaño de la lesión lítica. Una vez que el médico determine la causa de la lesión lítica, se podrá comenzar con la terapia adecuada. Cáncer óseo primario Hay varios tipos de cáncer óseos primarios que pueden causar lesiones líticas al hueso. Según The Norwich Image Interpretation Course, el osteosarcoma es el tipo de cáncer óseo maligno más común. El sarcoma de Ewing es otro tipo de cáncer de hueso y ocurre en los largos como en los de los brazos y piernas. El condrosarcoma es otro tipo de tumor maligno que ocurre en adultos mayores. 20 Capítulo II. Introducción a la radiología _______________________________________________________________________________________ Mieloma múltiple Como se explica en el sitio web de La Fundación Internacional para el Mieloma, el mieloma múltiple es un tipo de cáncer que ocurre en la médula ósea. Muchos pacientes que sufren de mieloma comúnmente tienen destrucción ósea que es responsable de algunos de los síntomas de esta enfermedad, como dolor óseo grave. La mayoría de los pacientes que tiene mieloma múltiple tienen varias lesiones líticas en los huesos. PROCESO CONSTRUCTIVO Comprende dos tipos: Proceso reaccional. Se trata de una neoosteogénesis que nace a partir de las trabéculas óseas: este proceso se traduce en un engrosamiento y una deformación del hueso. Estas reacciones se definen, ellas también, en función de su forma, de su localización, de sus contornos, de su extensión y de sus límites. Reacciones periósticas. Cuando un proceso tumoral, infeccioso o inflamatorio, rechaza el periostio, éste reacciona fabricando hueso por su cara profunda. Esta neoosteogénesis perióstica forma la llamada «aposición perióstica» (fig. 12). Cuando el periostio se ve destruido y rechazado por una osteogénesis perpendicular al gran eje del hueso, las aposiciones periósticas adquieren aspecto de espículas y forman una imagen en «fuego de hierbas». Traduce entonces un proceso maligno de evolución muy rápida que se extiende en las partes blandas (fig. 13). La TC y la RM se muestran muy fiables en el estudio de la extensión y las invasiones locales o regionales. PROCESOS MIXTOS Destructivos y constructivos (fig. 13). 6. Alteraciones de la forma Además de las malformaciones secundarias en las fracturas, la presencia de una lesión en un hueso largo puede ser el origen de una insuflación del mismo hueso, de un trastorno en su modelado o de una alteración en su crecimiento. · Malformaciones secundarias a fracturas · Alteraciones del crecimiento 21 Capítulo II. Introducción a la radiología _______________________________________________________________________________________ Figura 12. Aspecto esquemático de la neoosteogénesis subperióstica. a) Aposición perióstica laminar (fractura, osteomielitis, menos frecuente en el curso de una leucosis). b) Aposición perióstica laminar múltiple como expresión de varios brotes evolutivos que dan una imagen en bulbo de cebolla (sobre todo en el sarcoma de Ewing). c) Zona de unión con la región normal: espolón subperióstico. Triángulo de Codman muy sugestivo, pero no patognomónico, de un proceso maligno. Figura 13. Procesos mixtos. a) Laguna con rotura cortical, aposición perióstica, extensión de las partes blandas: tumor maligno. b) Laguna policíclica con opacidad central, secuestro, oposición perióstica: osteítis. 22 Capítulo III. Radiología osteoarticular 1. RADIOLOGÍA DEL PIE-TOBILLO Anatomía radiológica Figura 14 Pie anteroposterior 1. Peroné. 2. Cuboide. 3. V Metatarsiano. 4. Tibia. 5. Astrágalo. 6. Escafoides del tarso (o Navicular). 7. Cuñas o cuneiforme. 8. Primer metatarsiano. 9. Falange proximal. 10. Falange distal. Figura 15. Pie oblicuo 1. Calcáneo. 2. Cuboide. 3. 5º Metatarsiano. 4. Astrágalo. 5. Escafoides del tarso. 6. Cuñas o cuneiforme. 7. Articulación interfalángica. 24 Capítulo III. Radiología del pie-tobillo _______________________________________________________________________________________ Figura 16 Tobillo anteroposterior 1. Tibia 2. Maléolo interno. 3. Peroné. 4. Maléolo externo. 5. Astrágalo. 6. Metatarsiano. Figura 17. Tobillo lateral 1. Tibia. 2. Peroné. 3. Astrágalo. 4. Calcáneo. 5. Escafoides. 6. Cuña. 7. Cuboides. 25 Capítulo III. Radiología del pie-tobillo _______________________________________________________________________________________ Generalidades La articulación del tobillo está conformada por el tercio distal de la tibia (Maléolo interno), el tercio distal del peroné (Maléolo externo) y el hueso talo o astrágalo. Esta fijada por 3 grupos de ligamentos: •El complejo del ligamento colateral lateral (LCL): Conformado por los fascículos peroneoastragalino anterior (PAA), peroneoastragalino posterior (PAP) y peroneocalcáneo (PC). (Fig. 18). •El complejo del ligamento colateral medial o deltoideo (LCM): Con los fascículos tibioastragalino anterior (TAA), tibioastragalino posterior (TAP), tibiocalcáneo (TC), tibioescafoideo (TE) y ligamento spring o calcaneoescafoideo. (LCE). (Fig. 19). •Ligamentos de la sindesmosis: Con los ligamentos tibioperoneo anterior (TPA), tibioperoneo posterior (TPP) y la membrana interósea. (Fig. 20). Figura 18. Ligamento colateral lateral TAC reconstrucción 3D. A: Vista anterior, B: Vista posterior y C: Vista lateral. Fascículos PC: peroneocalcáneo, PAA: peroneoastragalino anterior y PAP: peroneoastragalino posterior. 26 Capítulo III. Radiología del pie-tobillo _______________________________________________________________________________________ Figura 19. Ligamento colateral medial TAC reconstrucción 3D. A: Vista anterior, B: Vista posterior y C: Vista lateral. Fascículos TC: tibiocalcaneo. TAA: tibioastragalino anterior. TAP: tibioastragalino posterior. TE: tibioescafoideo. CE: calcaneoescafoideo. Figura 20. Ligamentos de la mortaja TAC reconstrucción 3D. A: Vista anterior y B: Vista posterior. TPA: tibioperoneo anterior. TPP: tibioperoneo posterior. Los músculos que cruzan el tobillo, pueden ser clasificados por compartimientos: •Anterior: Músculos tibial anterior, extensor largo del hallux y extensor largo de los dedos. •Posterior: Músculos tibial posterior, flexor largo del hallux y flexor largo de los dedos en la parte profunda y el tendón de Aquiles o tríceps sural, en la parte superficial. •Lateral: Músculos peroneo lateral largo y breve. 27 Capítulo III. Radiología del pie-tobillo _______________________________________________________________________________________ Radiografías simples del pie-tobillo General: Rx tobillo AP, Lateral y Oblícua Trauma: Rx tobillo AP, Lateral y Oblícua Inestabilidad: Rx tobillo AP en estrés varo-valgo y cajón anterior. Se aconseja iniciar la valoración con radiografía (Rx) simple. Con esta modalidad se pueden identificar lesiones focales, calcificaciones anormales, lesiones traumáticas, etc. Realizar proyecciones AP y lateral, para el estudio del tobillo y AP y oblicua, para el pie. En casos especiales tomar proyecciones oblicuas o de estrés, para aclarar lesiones dudosas o estudiar inestabilidad, por lesiones del LCL. Estructuras óseas a tener en cuenta: Maléolo interno y maléolo externo, huesos del retropie (calcáneo y talo o astrágalo), huesos del mediopie (escafoides, cuboides, cuneiformes medial, medio y lateral) y huesos del antepie (metatarsianos y falanges). Las articulación tarsometatarsiana (entre las cuñas/cuboides y los metatarsianos) es conocida como de Lisfranc (fig. 21) y la mediocarpiana (entre el calcáneo/talo y escafoides/cuboides), como de Chopart (fig. 23). Figura 21. Anteroposterior (AP) Evalúa antepié y mediopié. Se toma con 15º de angulación del rayo. Línea roja: art. de Lisfranc. 28 Capítulo III. Radiología del pie-tobillo _______________________________________________________________________________________ Figura 22. Lateral Evalúa la anatomía del astragalo y calcáneo; y su relacion con la tibioastragalina. Figura 23. Oblicuas interna y externa Evalúa antepié y retropie respectivamente. Línea amarilla: art. de Chopart. 29 Capítulo III. Radiología del pie-tobillo _______________________________________________________________________________________ Ángulos radiológicos del pie-tobillo Los ángulos que se mencionan a continuación están estandarizados para radiografías en bipedestación (con carga). Figura 24. Ángulos de Costa-Bertoni-Moreau Si bien existen dos ángulos que miden el arco plantar longitudinal, por externo e interno, consideramos más útil la evaluación del arco interno para determinar pie cavo o plano. Este ángulo se forma por una línea que pasa por el punto más inferior del sesamoideo medial al punto más bajo de la articulación astrágaloescafoídea (línea roja), y desde este punto, hasta la región más baja de la tuberosidad posterior del calcáneo (línea amarilla). Su valor normal es 120º a 135°. Valores menores a 120° se observan en el pie cavo y mayores a 135° en el pie plano. 30 Capítulo III. Radiología del pie-tobillo _______________________________________________________________________________________ Figura 25. Ángulo del hallux valgus Es el ángulo formado entre el eje mayor del primer metatarsiano (línea roja) y la falange proximal (línea amarilla). Sobre 15° se considera hallux valgus. Otro ángulo útil para evaluar hallux valgus es el primer ángulo intermetatarsiano, que es un ángulo formado por el eje mayor del primer meta (línea roja) y segundo meta (línea amarilla). Se consideran patológicos valores mayores de 10°. 31 Capítulo III. Radiología del pie-tobillo _______________________________________________________________________________________ Figura 26 Ángulo intermetatarsiano 4º – 5º Trazado: Ángulo formado por la intersección de la bisección longitudinal del 4º (Línea roja) y 5º metatarsiano (línea amarilla). Valor de referencia: Se considera normal hasta 8º. Los valores aumentados de este ángulo, junto con el de desviación lateral nos indicarán la severidad de la lesión. Figura 27 Ángulo intermetatarsiano 1º y 5º Trazado: Formado por la intersección de las bisecciones longitudinales del 1º (línea roja) y 5º metatarsianos (línea amarilla). Valor de referencia: Los valores normales son entre 20 y 28º. Con este ángulo, podremos conocer la anchura del antepié. Si está aumentado, se asocia al pie ensanchado. 32 Capítulo III. Radiología del pie-tobillo _______________________________________________________________________________________ Figura 28 Ángulo metatarsofalángico del 5º Trazado: Ángulo formado por la intersección de la bisección longitudinal del quinto metatarsiano (línea roja) y de la falange proximal del mismo dedo (línea amarilla). Valor de referencia: Sus valores normales van desde los 8º a los 10º. Este ángulo determina la relación y el grado de desviación del dedo en un plano transverso. Figura 29 Ángulo intermetatarsiano 2 y 5 Trazado: Ángulo formado por la intersección de la bisección longitudinal del segundo (línea roja) y quinto metatarsiano (línea amarilla). Valor de referencia: Los valores normales son los comprendidos entre 14º y 18º. Esta angulación nos proporciona la información sobre la anchura lateral del antepié. 33 Capítulo III. Radiología del pie-tobillo _______________________________________________________________________________________ Figura 30. Ángulo tibioastragalino Se mide en la radiografía anteroposterior del tobillo forzada en varo para valorar la estabilidad del ligamento lateral externo. Se traza una línea de la base de la tibia (línea roja) y otra de la base del astrágalo (línea amarilla). Valores inferiores a 5º son normales. Entre 5º y 15º se halla la frontera entre la normalidad y la patología. Entre 15º y 25º existe alta probabilidad de ruptura del ligamento y valores superiores a 25º se consideran diagnósticos de ruptura. Es muy importante realizar radiografías comparativas con el tobillo contralateral ya que las personas que presentan hiperlaxitud articular pueden presentar valores superiores a estas cifras sin que exista ruptura del ligamento. 34 Capítulo III. Radiología del pie-tobillo _______________________________________________________________________________________ Figura 31. Sindesmosis tibioperonea Espacio tibioperoneo Rx AP. Espacio normal entre la tibia y el peroné. En lesiones de la sindesmosis tibioperoneoastragalina, se produce ruptura de los ligamentos tibioperoneo anterior y posterior. En la Rx AP existe aumento del espacio entre la tibia y el peroné mayor de 6 mm. Figura 32. Sombra tibioperonea Rx AP. Interposición normal del maleolo, sobre el peroné. El maleolo tibial lateral se superpone al peroné, entre 8 y 10 mm. Este espacio también disminuye, en la diastasis tibioperonea. 35 Capítulo III. Radiología del pie-tobillo _______________________________________________________________________________________ Figura 33. Angulo de Böhler normal Se mide con una proyección lateral de Rx. Está formado por la intersección entre las líneas que unen la parte más superior del calcáneo (línea amarilla), con su parte anterior y posterior (línea azul). La amplitud normal está entre 20º y 40º. En casos de fracturas, el ángulo está disminuido. Figura 34. Fractura del calcáneo A y B: Rx lateral. Fracturas impactadas del calcáneo. En A hay disminución del ángulo de böhler y en B, inversión. 36 Capítulo III. Radiología del pie-tobillo _______________________________________________________________________________________ RADIOLOGÍA PATOLÓGICA DEL PIE-TOBILLO 1. Artropatías Sus cambios se discutirán mejor en el capítulo dedicado a este grupo de enfermedades. La articulación del tobillo puede estar afectada por cualquier tipo de artropatía, siendo las más comunes: Artropatía degenerativa: presencia de osteofitos, disminución no uniforme del espacio articular, esclerosis ósea y quistes subcondrales. El compromiso es asimétrico. (Fig. 35 y 36). Figura 35. Artropatía degenerativa A: Rx AP y B: RM axial en T1. Cambios degenerativos en 1º articulación metatarsofalángica, con disminución del espacio articular y esclerosis. 37 Capítulo III. Radiología del pie-tobillo _______________________________________________________________________________________ Figura 36. Artropatía degenerativa A: Rx lateral, B: TAC reconstrucción sagital Artropatía neuropática: puede semejar un proceso infeccioso tanto clínica, como radiológicamente. Ocurre por el microtrauma repetido en la articulación y los grupos ligamentarios, por la pérdida de la sensibilidad y la angiopatía asociada. Es más común en la articulación de lisfranc o tarsometatarsiana del 1º dedo. Es una combinación de destrucción y producción ósea, que puede tener evolución aguda o crónica. En la forma aguda se encuentra edema de tejidos blandos, similar a la celulitis, pero sin cambios radiológicos significativos. En la fase crónica hay deformidad, subluxación del medio y retropie y reabsorción de los huesos del tarso. (Fig. 37). Figura 37. Artropatía neuropática en fase crónica A: Rx AP y B: Rx lateral del tobillo. Postquirúrgico de fractura del tobillo. Pérdida del espacio articular tibioastragalino, esclerosis, reabsorción ósea y subluxación. 38 Capítulo III. Radiología del pie-tobillo _______________________________________________________________________________________ 2. Osteonecrosis del tobillo Dos tipos de osteonecrosis son comunes en el tobillo. La del hueso escafoides (Enfermedad de Kohler) y la del segundo metatarsiano (Enfermedad de Freiberg). Se identifican como estructuras fragmentadas, escleróticas e irregulares en los rayos X. (Fig. 38). Figura 38. Necrosis del escafoides A: Rx AP y B: Rx lateral. Fractura conminuta, pero no desplazada del escafoides. 39 Capítulo III. Radiología del pie-tobillo _______________________________________________________________________________________ 3. Lesiones ligamentarias La mayoría de esguinces del tobillo, se producen por un mecanismo de inversión forzada, que lesionan los componentes del LCL. El ligamento más frecuentemente lesionado es el peroneoastragalino anterior, seguido por el peroneocalcáneo. Las lesiones se pueden clasificar en •Grado I: Estiramiento de fibras •Grado II: Ruptura parcial •Grado III: Ruptura completa La Rx puede ser normal o mostrar edema de tejidos blandos. (Fig. 39). Figura 39. Esguince del tobillo Rx AP. Edema de tejidos blandos, sobre el maléolo externo. 40 Capítulo III. Radiología del pie-tobillo _______________________________________________________________________________________ En casos de lesión de la sindesmosis tibioperoneoastragalina, se produce ruptura de los ligamentos interóseos (tibioperoneo anterior y posterior). En la Rx se observa aumento del espacio entre la tibia y el peroné mayor de 6 mm, en la proyección AP. (Fig. 40). En las Rx de estrés puede haber aumento de los espacios articulares, en casos de lesiones ligamentarias completas. (Fig. 41 y 42) Figura 40. Lesión de ligamentos de la mortaja tibioperonea A: Rx AP. Aumento del espacio tibioperoneo, por lesión ligamentaria. B: TAC axial. Aumento del espacio tibioperoneo posterior, por lesión ligamentaria. Figura 41. Lesión ligamentaria. Rx AP. Leve aumento del espacio articular medial. 41 Capítulo III. Radiología del pie-tobillo _______________________________________________________________________________________ Figura 42. Lesión ligamentaria A: Rx lateral. Igual paciente anterior. No se encuentran alteraciones. B: Rx lateral con estrés. Aumento del espacio articular, con desplazamiento posterior de la tibia, por lesión ligamentaria. Se recomienda la valoración ligamentaria con secuencias en T2, por su excelente contraste entre el ligamento hipointenso y el sangrado y los cambios inflamatorios, los cuales son hiperintensos. En los esguinces agudos grado I, se encuentra el ligamento íntegro, rodeado por líquido por edema o hemorragia y pérdida de los planos grasos. En los grado II, el ligamento es irregular e hiperintenso, con cambios inflamatorios más severos. En los esguinces grado III, hay discontinuidad de las fibras por ruptura. Las rupturas completas del LPAA, se asocian siempre con abundante hemartrosis. Las lesiones crónicas producen irregularidad, engrosamiento o alargamiento del ligamento y disminución de la grasa vecina por fibrosis o proliferación sinovial. Estos cambios crónicos serán revisados más ampliamente, en los síndromes de pinzamiento. (Fig. 43). 42 Capítulo III. Radiología del pie-tobillo _______________________________________________________________________________________ Figura 43. Lesión ligamentaria crónica A: Rx AP. Calcificación en el borde inferior del maléolo interno y prominencia de los tejidos blandos. B: RM coronal en STIR y C: RM axial en T2. Engrosamiento del ligamento tibiocalcáneo (Flechas), por lesión crónica, sin signos de ruptura completa. 43 Capítulo III. Radiología del pie-tobillo _______________________________________________________________________________________ 4. Lesiones musculares del tobillo 4.1. Lesiones generales Las injurias tendinosas pueden ser agrupadas en cinco grupos, que coexisten y se superponen, siendo a veces indistinguibles con RM. •Tendinitis. •Tenosinovitis. •Ruptura parcial y completa. •Atrapamiento. •Dislocación. Tendinitis: Se caracteriza por degeneración y necrosis del tendón (tendinosis), con cambios inflamatorios o no y además hiperplasia angiofibroblástica. En la ecografía existe engrosamiento focal o completo de las fibras, que adquieren forma fusiforme. Se asocia a neovascularización, la cual puede ser identificada con el análisis doppler. Pueden verse áreas hiperecoicas por fibrosis reparativa o calcificaciones. En la RM se aprecia un tendón engrosado, con zonas de aumento en la SI de T1, DP y T2. (Fig. 44). Figura 44. Tendinitis crónica de peroneos A: Rx oblicua del pie. Calcificación de la parte distal del peroneo corto, antes de su inserción. B: RM axial en T2. Engrosamiento del tendón peroneo largo, por inflamación crónica. 44 Capítulo III. Radiología del pie-tobillo _______________________________________________________________________________________ Tenosinovitis: Es la inflamación de la vaina tendinosa, por inflamación de la sinovial, infección o irritación mecánica. En la ecografía se identifica líquido rodeando el tendón, apareciendo como signo de target en plano axial y de la carrilera en el longitudinal. Con la RM se observa líquido, proliferación de la sinovial o cicatriz del tendón y los tejidos blandos adyacentes. Luego de la administración de contraste, hay realce del tendón. Atrapamiento: Es un tipo de tenosinovitis estenosante. En estos casos la inflamación crónica produce fibrosis, atrapamiento muscular y en algunos casos ruptura a largo plazo. Ruptura: La ruptura tendinosa puede ocurrir por dos mecanismos. En un tendón debilitado por múltiples causas, entre ellas las infecciones o patologías sistémicas, como la diabetes o en un tendón sano, que hace un sobre-esfuerzo. La ruptura parcial se identifica como un área de aumento de la SI en T1, DP y T2, dentro del tendón, similar a los cambios por tendinosis. En la ruptura completa, se encuentra solución de continuidad de las fibras, con espacio hiperintenso en T2 entre los extremos. En la rupturas agudas, el espacio entre los extremos muestra SI intermedia en T1 e hiperintensa en T2, por edema y hemorragia. En los casos crónicos el espacio puede ocuparse por fibrosis o grasa. Con la ecografía, hay pérdida en la orientación de las fibras y área hipoecoica dentro del tendón en la ruptura parcial o discontinuidad en casos de ruptura completa. Entre los extremos, se encuentra un espacio lleno de líquido, tejido de granulación y fibrosis, dependiendo del tiempo de evolución. Dislocación: Es la pérdida de la posición normal del tendón, generalmente asociada a eventos traumáticos. Ocurre principalmente en los tendones peroneos y el tibial posterior y son mejor vistos en los cortes axiales. 45 Capítulo III. Radiología del pie-tobillo _______________________________________________________________________________________ 4.2. Tendinitis aquílea Según los hallazgos en RM, existe una clasificación propuesta por Weinstabi y colaboradores, para las lesiones de este tendón: •Tipo 1: Cambios inflamatorios. (Peritendinosis). •Tipo 2: Cambios degenerativos. •Tipo 3: Ruptura parcial. •Tipo 4: Ruptura completa. La tendinopatía más común, es la degenerativa. En la peritendinosis se aprecian cambios inflamatorios en la grasa pre-aquiliana, con un tendón de aspecto normal. Con la tendinosis, se pierde la morfología normal en las secuencias axiales y sagitales de la zona hipovascular. El tendón adquiere una forma fusiforme, con borde convexo en la parte anterior. Se pueden encontrar zonas hiperintensa intrasustancia, por degeneración mucoide. En los casos crónicos hay calcificación a nivel de la inserción y engrosamiento de las fibras. (Fig. 45). Figura 45. Tendinitis crónica del Aquiles A: Rx lateral. Calcificación sobre la inserción del tendón de Aquiles, por tendinitis crónica. B: RM sagital en STIR. Calcificación en la inserción del Aquiles, con edema óseo por osteitis, pero se conserva la SI del tendón. 46 Capítulo III. Radiología del pie-tobillo _______________________________________________________________________________________ Diferenciar clínicamente una ruptura parcial, de una tendinosis crónica es difícil. Por imagen una ruptura parcial se asocia con edema subcutáneo, hemorragia en la grasa pre-aquiliana e intratendinosa. En la tendinosis generalmente no se encuentran cambios inflamatorios, ni hiperintensidad del tendón. Las rupturas pueden ser parciales o completas. Se clasifican en insercionales, las cuales ocurren a menos de 2 cm de la inserción y no insercionales, que suceden 2 a 6 cm por encima de la inserción. Puede ocurrir calcificación del tendón, hasta en el 30% de las rupturas. Se recomienda hacer un estudio pre-diagnóstico para determinar el tipo de lesión, su extensión y localización. Si los extremos están en contacto, se decide hacer un manejo conservador. En el tendón de aquiles puede ocurrir una patología especial, conocida como Xantoma. Corresponde a un gran engrosamiento fusiforme del tendón, el cual es heterogéneo. Aparece en pacientes con hipercolesterolemia y su compromiso es bilateral. 47 Capítulo III. Radiología del pie-tobillo _______________________________________________________________________________________ 5. Síndromes de pinzamiento anterior Los síndromes de pinzamiento son causas de dolor crónico, que resultan de esguinces del tobillo y clínicamente su diagnóstico es casi de exclusión. Por su localización y sintomatología, se clasifican en: •Anterior. •Anterolateral. •Anteromedial. •Posterior. •Posteromedial. PINZAMIENTO ANTERIOR: Es también llamado tobillo del futbolista. Es común en personas con estrés repetido en dorsiflexión del tobillo, que produce microfracturas o sangrado perióstico, que ocasiona la formación de osteofitos. En la Rx lateral se detectan los osteofitos en forma de pico de pájaro, en la parte anterior de la articulación tibiotalar (fig. 46). Con la RM se valora el grado de daño cartilaginoso Además se aprecia el edema óseo y los signos de sinovitis en el receso capsular anterior. Figura 46. Pinzamiento anterior Rx lateral. Formación de osteofitos en la parte anterior de la tibia y el borde superior del talo. 48 Capítulo III. Radiología del pie-tobillo _______________________________________________________________________________________ PINZAMIENTO ANTEROLATERAL: Es una causa común de dolor lateral crónico, que se asocia con lesiones de los LPAA y