Anesthesiology - Past Paper PDF

Anesthesiology ‫التخدير‬ 31 110 Page |1  ‫التخدير ‪Anesthesiology‬‬ ‫صفحة‬ ‫الموضوع‬ ‫صفحة‬ ‫الموضوع‬ ‫حتضري املريض للتخدير واجلراحة‪:‬‬...

Anesthesiology ‫التخدير‬ 31 110 Page |1  ‫التخدير ‪Anesthesiology‬‬ ‫صفحة‬ ‫الموضوع‬ ‫صفحة‬ ‫الموضوع‬ ‫حتضري املريض للتخدير واجلراحة‪:‬‬ ‫أوالً‪ :‬االستجواب‪:‬‬ ‫‪ ‬سوابق تحسسية‪.‬‬ ‫‪ ‬سوابق طبية داخلية‪.‬‬ ‫‪ ‬سوابق جراحية وتخديرية‪.‬‬ ‫‪ ‬سوابق دوائية‪:‬‬ ‫‪ ‬الصادات‪ :‬خاصة األمينوغليكوزيدات تتداخل مع املرخيات العضلية وتؤدي إىل تطاول زمن تأثريها‪.‬‬ ‫‪ ‬موانع احلمل‪ :‬جيب إيقافها قبل ‪ 6‬أسابيع‪.‬‬ ‫‪ ‬الستريوئيدات‪ :‬جيب االستمرار بها أثناء العملية خوفًا من هبوط الضغط‪.‬‬ ‫‪ ‬أخرى‪ :‬خافضات الضغط‪ ،‬حاصرات بيتا‪ ،‬مضادات االكتئاب‪ ،‬مضادات التخثر‪ ،‬خافضات السكر‪.‬‬ ‫‪ ‬عادات المريض‪:‬‬ ‫‪ ‬الكحول‪ :‬يجب تسريب الكحول ضمن حملول سالني خالل فرتة ما حول اجلراحة للوقاية من متالزمة السحب‬ ‫ويوضع املريض هنا يف العناية املشددة‪.‬‬ ‫‪ ‬التدخني‪ :‬ينصح بإيقافه خالل ‪ 6-4‬أسابيع قبل الجراحة حيث يييثد التوقثد ملثدة ‪ 24-12‬سثاةة اجلهثاز القلث‬ ‫الوةائي ولعدة أيام يييد باستعادة األهداب فعاليتها و لث ‪ 2-1‬أسبوع بتقليل القشع‪.‬‬ ‫‪ ‬استعراض األجهزة‪:‬‬ ‫‪ ‬التنيس‪ :‬سعال ‪ +‬حرارة ‪ +‬ميرزات ‪ ‬إنتان تنفسي علوي‪ :‬مضاد استطباب للتخدير‪.‬‬ ‫‪ ‬اجلهاز احلركي امليصلي‪ :‬أمراض ميصلية تثؤثر ةلث املُثدخر التنيسثي ااجلنثد ‪ ،‬تثنكس املياصثل يثؤثر ةلث‬ ‫اليقرات الرقبية من حي العطد والبسط أثناء التنبيب‪ ،‬سالمة امليصل اليكي الصدغي‪.‬‬ ‫‪ ‬أسئلة أخرى‪:‬‬ ‫‪ ‬احلمل‪.‬‬ ‫‪ ‬اخلثار الوريدي العميق والصمة الرئوية‪.‬‬ ‫‪ ‬الخثار الوريدي العميق والصمة الرئوية‪:‬‬ ‫‪ ‬المؤهبات‪:‬‬ ‫‪ o‬العمر يزيد ةن ‪ 40‬ةاماً‪.‬‬ ‫‪ o‬مدة العمل اجلراحي أكثر من ‪ 30‬دقيقة‪.‬‬ ‫‪ o‬الشلل أو اخلباثة أو البدانة‪.‬‬ ‫‪ o‬سوابق اإلصابة بها‪.‬‬ ‫‪ o‬وجود األوردة الدوالية‪.‬‬ ‫‪ o‬استخدام األسرتوجني احبوب منع احلمل ‪.‬‬ ‫‪Page |1‬‬  ‫التخدير ‪Anesthesiology‬‬ ‫‪ ‬تصنيف الجمعية األميركية الخاصة بالحالة الفيزيائية‪:‬‬ ‫ثانياً‪:‬الفحص السريري‪:‬‬ ‫‪ ‬الضغط‪ :‬ال جيوز ختدير مريض ضغطه فوق الث ‪.160‬‬ ‫‪ ‬الحرارة‪ :‬ال خيدر مريض حرارته فوق ‪ 38‬درجة‪.‬‬ ‫‪ ‬حسب جدول غولدمان فإن أهم ةوامل اخلطورة اليت ُتساهم حبدوث االختالطات باجلراحة هي‪ :‬االحتشاء خثالل‬ ‫الث ‪ 6‬أشهر السابقة واالحتقان الوداجي والصوت القلبي الثالث‪.‬‬ ‫ثالثاً‪ :‬التحضير الدوائي‪:‬‬ ‫مقابلة‪.‬‬ ‫األهداف من التحضير‪:‬‬ ‫‪ ‬إنقاص امليرزات اللعابية‪.‬‬ ‫‪ ‬إزالة اخلوف والقلق لدى املريض‪.‬‬ ‫‪ ‬إحداث نساوة‪.‬‬ ‫‪ ‬إنقاص احتمال حدوث الغثيان واإلقياء‪.‬‬ ‫‪ ‬منع حدوث أمل‪.‬‬ ‫‪ ‬ختييد االستجابة الودية الكظرية‪.‬‬ ‫‪ ‬ختييد وجلم املنعكسات املبهمية‪.‬‬ ‫‪ ‬إنقاص حجم حمتويات املعدة وزيادة الث ‪.PH‬‬ ‫‪ ‬مقارنات هامة‪:‬‬ ‫األدوية التي نستمر عليها قبل التخدير‬ ‫األدوية التي يجب إيقافها قبل التخدير‬ ‫‪Page |2‬‬  ‫التخدير ‪Anesthesiology‬‬ ‫المرضى األكثر حاجة للتحضير الدوائي‬ ‫المرضى الذين ال يحتاجون للتحضير الدوائي‬ ‫‪‬‬ ‫إلغاء العملية‬ ‫التحضير يوم العمل الجراحي‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫أدوية التحضري الدوائي‪:‬‬ ‫الديازيبام افاليوم ‪ ،‬اللورازيبام‪ ،‬امليدازوالم‪.‬‬ ‫البنزوديازيبينات‬ ‫البنتوباربيتال‪ ،‬السيكوباربيتال‪.‬‬ ‫الباربيتورات‬ ‫بوتريفينون‪.‬‬ ‫الدروبريدول‬ ‫فينارغان‪ ،‬اهليدروكسيزين‪.‬‬ ‫البروميتازين‬ ‫األفيونات ااملورفني ‪.‬‬ ‫المسكنات األفيونية‬ ‫الغليكوبوريالت‪ ،‬السكوبالمني‪ ،‬األتروبني‪.‬‬ ‫مضادات الكولين‬ ‫أدوية الوقاية من االستنشاق الرئوي مضادات ‪ ،H2‬مضادات احلموضة غري احلبيبية‪ ،‬امليتوكلوبراميد‪.‬‬ ‫أو ًال‪ :‬مضادات الكولين‪:‬‬ ‫‪ ‬األتروبين‪:‬‬ ‫‪ ‬يحمي القلب من تأثيرات نظير الودي الجراحية ااملنعكس املبهمي واليت تنجم ةن‪:‬‬ ‫الشد على المساريقا‪ ،‬توسيع عنق الرحم وتوسيع الشرج‪ ،‬الضغط على المقلة أثناء عملية الحَوَل‪.‬‬ ‫‪ ‬يقلل اإلفراز اللعابي وال سيما ةند األطفال‪ ،‬أو ةند الرغبة باستخدام الكيتامني حي ال يُستعمل الكيتثامني‬ ‫لوحده ةند األطيال‪.‬‬ ‫‪ ‬يعاكس فرط الحركية المعدية‪.‬‬ ‫‪ ‬مل يعد استخدامه روتينيًا يف التحضري للتخدير العام حي له مضادات استطباب كثرية مثل‪:‬‬ ‫‪-‬حتضري مرض الزرق مغلق الزاوية األنه يزيد ضغط باطن العني ‪.‬‬ ‫‪-‬حتضري مرض ةمليات القلب‪.‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪ :Intra-Cranial Pressure‬التوتر داخل القحف‪.‬‬ ‫‪2‬‬ ‫حرمان من الماء‪.‬‬ ‫‪Page |3‬‬  ‫التخدير ‪Anesthesiology‬‬ ‫‪-‬حتضري مرض فرط نشاط الدرق األنه يزيد االستقالب ‪.‬‬ ‫‪-‬حاالت ارتياع احلرارة‪.‬‬ ‫‪-‬ضخامة الربوستات وانسداد ةنق املثانة‪.‬‬ ‫‪ ‬السكوبوالمين‪.‬‬ ‫‪ ‬الغليكوبيروالت‪.‬‬ ‫ثانياً‪ :‬البنزوديازيبينات‪:‬‬ ‫‪ ‬وظائفه‪ :‬حل القلق والتهدئة والنساوة‪.‬‬ ‫ال يعط ةضلياً ألنه‬ ‫مهدئ فعال يسبب نساوة وتركيناً جيداً‪ ،‬نادراً ما يُحدث‬ ‫الديازيبام ‪Diazepam‬‬ ‫مؤمل بشدة فهو زييت‪.‬‬ ‫تثبيطاً قلبياً وةائياً أو تنيسياً يف جرةاته االةتيادية‪.‬‬ ‫(فاليوم ‪)Valium‬‬ ‫يعط ةضليًا وةن‬ ‫قد يسبب نساوة شديدة وتركيناً ليرتة طويلة بعد اجلراحة‪،‬‬ ‫اللورازيبام‬ ‫طريق اليم‪.‬‬ ‫فيستعمل للجراحات الكبرية اليت تستلزم املكوث يف املشي ‪.‬‬ ‫(‪)Lorazepam‬‬ ‫للمباشرة التخديرية كتحضري دوائي داةم ويؤمن نساوة‬ ‫الميدازوالم‬ ‫وريدي أو ةضلي‪.‬‬ ‫ممتازة وتركيناً مع خطر قليل حلدوث التثبيط التنيسي‪.‬‬ ‫(‪)Midazolam‬‬ ‫‪ #‬مالحظة‪ :‬ةند املرض القلقني بشدة‪ ،‬فإنه من العملي وصد البنزوديازيبنات كمركبات فموية يف الليلة السابقة‬ ‫للعمل اجلراحي وإةطاء نيس اجلرةة صباح يوم العمل اجلراحي كجرةة حتضري‪.‬‬ ‫ثالثاً‪ :‬الباربيتورات‪:‬‬ ‫‪ -‬نادراً ماتستعمل للتركين قبل العمل الجراحي‪ ،‬ةل الرغم مثن اسثتعماهلا أحيانثاً مثن قبثل غثري املخثدرين إلحثداث‬ ‫الرتكني أثناء اإلجراءات التشخيصية‪.‬‬ ‫رابعاً‪ :‬الدروبريدول‪:‬‬ ‫‪ -‬هو بوتيرفينون‪ ،‬حيدث تركيناً طويل األمد‪ ،‬وهو كذلك مييد كمضاد إقياء باجلرةة الصغرية‪.‬‬ ‫خامساً‪ :‬البروميتازين‪:‬‬ ‫‪ -‬مهدئ بسيط‪ ،‬ليس له أثر مسكن‪.‬‬ ‫سادساً‪ :‬المسكنات األفيونية‪:‬‬ ‫‪ ‬تهثثدئ املثثريض ولكنهثثا ال ُتعثثد حالثة جيثثدة للقلثثق‪ ،‬وةلث الثثرغم مثثن أنهثثا حتثثدث املثثرح يف حثثال األمل فإنهثثا تسثثبب‬ ‫تشوش املزاج يف حال غياب األمل‪.‬‬ ‫‪ ‬يوجد العديد من التأثريات اجلانبية اهلامة النامجة عن إعطاء األفيونات‪:‬‬ ‫‪ )1‬تثبيط التهوية وتأخر ةودة التهوية العيوية‪.‬‬ ‫‪ )2‬حدوث الغثيان واإلقياء‪.‬‬ ‫‪ )3‬تشنج مصرة أودي‪ :‬أمل يف ربع الثبطن العلثوي وخصوصثاً ةنثد المرضى الىنين سيخضىعون لجراحىة الطىر‬ ‫الصفراوية‪.‬‬ ‫‪ )4‬حترر اهليستامني ولذلك يعد مضاد استطاب ةند المرض الربويين‪.‬‬ ‫‪Page |4‬‬  ‫التخدير ‪Anesthesiology‬‬ ‫سابعاً‪ :‬أدوية الوقاية من االستنشاق‪:‬‬ ‫‪ ‬مضادات مستقبالت الهيستامين ‪ Ranitidine ،Cimetidine :H2‬وجيب جتنبها ةند مرض الربو‪.‬‬ ‫‪ ‬مضادات الحموضة غير الحبيبية ‪:Nonparticular antacids‬‬ ‫ه ثثي األكث ثثر فعالي ثثة يف تع ثثديل احلموض ثثة املعدي ثثة‪ ،‬لكنه ثثا ُتح ثثدث ذات رئ ثثة استنش ثثاقية خط ثثرية فيم ثثا ل ثثو مت‬ ‫استنشاقها‪ ،‬وكمثال ةنها‪ :‬حملول محض السيرتات‪.‬‬ ‫‪ ‬الميتوكلوبراميد (‪:)Metoclopramide‬‬ ‫يُسرع اإلفراغ املعدي بزيادة مقوية معصرة املري السيلية‪ ،‬بينما يُنقص من مقوية البواب‪.‬‬ ‫نقل الدم‪:‬‬ ‫شروط حفظ الدم‪:‬‬ ‫‪ ‬درجة حرارة ‪ 4‬م‪.‬‬ ‫‪ ‬أن ال خيزن مدة أطول من ‪ 3‬أسابيع املدة ‪ 21‬يوم ‪.‬‬ ‫أما شروط نقل الدم فتجدونها في ملخص الباطنة الدموية‪.‬‬ ‫مقابلة‬ ‫اختالطات نقل الدم‪:‬‬ ‫‪ )1‬اختالطات نقل الدم المباشرة‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫تحسس‬ ‫‪‬‬ ‫على نقل‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫الدم‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫انحالل الدم‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫االرتكاس‬ ‫‪‬‬ ‫الحموي‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫وذمة رئوية‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪Page |5‬‬  ‫التخدير ‪Anesthesiology‬‬ ‫‪‬‬ ‫فرط الحمل‬ ‫‪‬‬ ‫الدوراني‬ ‫‪ )2‬اختالطات نقل الدم المتأخرة‪:‬‬ ‫‪.2‬نقل مرض ةوز املناةة املكتسب‪.‬‬ ‫‪.1‬نقل التهابات الكبد بكل أنواةها‪.‬‬ ‫‪ )3‬اختالطات نقل الدم الكتلي‪:‬‬ ‫‪.1‬االعتالل التخثري انقص الصييحات التمددي ‪.‬‬ ‫ثثس دقثثائق ألن‬ ‫‪.2‬االنسىىماب بالسىىيترات‪ :‬ال حيثثدث يف املرض ث الطبيعثثيني إال إذا جتثثاوز النقثثل وحثثدة كثثل‬ ‫استقالب السيرتات كبدي حيدث أكثر لدى مرض اآلفات الكبدية وهبوط احلرارة‪.‬‬ ‫‪.3‬هبىوط الحىىرارة‪ :‬ةنثد نقثل الثدم بكميثات كثثبرية جيثب تدفئتثه خوفثاً مثثن اضثطرابات نظثم تتطثور إىل رجيثثان‬ ‫بطيين حتت الدرجة ‪ 30‬مئوية‪.‬‬ ‫‪.4‬اضطراب التوازن الحامضي القلوي‪ :‬احلمثاض االسثتقالبي لثيس شثائعاً كثاختالط حيث تتحثول الالكتثات‬ ‫إىل بيكربونات بواسطة الكبد‪.‬‬ ‫مالحظات‪:‬‬ ‫‪ ‬نقل الدم الكتلي هو‪:‬‬ ‫‪.1‬إةطاء املريض ‪ 4‬وحدات دم أو أكثر خالل ساةة‪.‬‬ ‫‪.2‬فقدان كامل الكتلة الدموية ابتبديل كامل الدم خالل ‪ 24‬ساةة‪.‬‬ ‫‪.3‬استبدال نصد حجم الكتلة الدموية خالل ‪ 3‬ساةات‪.‬‬ ‫‪ ‬هناك مادتان تستخدمان في حفظ الدم هما‪:‬‬ ‫‪.A‬سيترات الفوسفات‪ :‬ختيض تركيز الكلس لذا نعوضه بتسريب أمبولة كالسيوم مقابل كل ‪ 4‬وحثدات دم‬ ‫منقول وال يعط مع الدم وإمنا ةل اخلط الوريدي الثاني ضمن سريوم ملحي أو سكري‪.‬‬ ‫‪.B‬مادة غنية بالبوتاسيوب‪ :‬ولذلك فيي حال نقل كمية كبرية من الدم نراقب شاردة البوتاسيوم‪.‬‬ ‫مقابلة‬ ‫تحضير الدم‪:‬‬ ‫‪ ‬بعد قطد الدم يُضاف حملول مضاد للتخثر وحافظ‪ ،‬وأكثرها استخدامًا الث ‪ CPDA-1‬الذي حيثوي السىترات‬ ‫كمضاد ختثر يعمل باالرتباط بالكالسيوم والفوسفات كدارئة‪ ،‬والدكستروز كمصدر للطاقة للكريات احلمر‬ ‫واألدينين كطليعة من أجل تصنيع األدينوزين ثالثي اليوسيات‪.‬‬ ‫‪ ‬ميكن ختزين الدم احمليوظ بهذه الطريقة ملدة ‪ 35‬يوماً‪ ،‬تنخيض بعدها صالحية الكريات احلمراء جداً‪.‬‬ ‫‪ ‬وحدة الكريات الحمر‪:‬‬ ‫‪ ‬تعطي وحدة الثدم الكامثل بعثد التثييثل ‪ 250‬مثل مثن الكريثات احلمثر وبعثد إضثافة املصثل الييزيولثوجي يصثب‬ ‫حجم وحدة الكريات احلمر ‪ 350‬مل‪.‬‬ ‫‪ ‬ختزن الكريات احلمر ةادة بدرجة حرارة ‪ 6-1‬درجة مئوية‪.‬‬ ‫‪ ‬ميكن ختزين الكريات احلمر ملدة تصل إىل ‪ 10‬سنوات يف حملول ميرط التوتر من الغليسثريول وهثذه الطريقثة‬ ‫تستخدم حليظ الكريات احلمر من األمناط النادرة‪.‬‬ ‫‪Page |6‬‬  ‫التخدير ‪Anesthesiology‬‬ ‫‪ ‬وحدة الصفيحات‪:‬‬ ‫سة أيام‪.‬‬ ‫‪ ‬حتتوي ‪ 70-50‬مل وميكن ختزينها يف درجة حرارة ‪ 24-20‬درجة مئوية ملدة‬ ‫‪ ‬ميكن احلصول ةل الصييحات بطريق بديل يُعرف بيصل الصييحات الذاتي‪.‬‬ ‫‪ ‬وحدة البالسما‪:‬‬ ‫‪ ‬البالمسا املتبقية تعامل وجتمد لتعطي البالمسا الطازجة اجملمدة‪.‬‬ ‫‪ ‬تعطي وحدة الدم ‪ 200‬مل من البالمسا اليت جتمد من أجثل التخثزين وةنثدما تثذوب جيثب نقلثها خثالل ‪24‬‬ ‫ساةة‪.‬‬ ‫‪ ‬التجميد السريع يقي من تثبيط ةوامل التخثر سريعة التغري مثل العاملني اخلامس والثامن‪.‬‬ ‫باقي تفاصيل منتجات الدم تجدونها في ملخص الباطنة الدموية‪.‬‬ ‫مقابلة‬ ‫استجواب وحتضري املريض‪:‬‬ ‫‪ ‬جيب أن نسأل املريض هل لديه سوابق نقل دم وهل حتسس سابقاً من الدم‪.‬‬ ‫‪ ‬ثم نقوم باخلطوات التالية‪:‬‬ ‫‪.1‬حقن السيروب الملحي االييزيولوجي يف اخلط الوريدي قبل نقل الدم‪ ،‬فاخلط الوريدي لتسريب السوائل‬ ‫قبل وبعد نقل الدم‪.‬‬ ‫‪.2‬تحضير جهاز نقل الدب الذي حيوي مسريني األول للمحلول الييزيولوجي والثاني للدم‪.‬‬ ‫‪.3‬تحضير المحلول الفيزيولوجي ووصله إىل اجلهاز‪.‬‬ ‫‪ ‬جيب أن يتم نقل الدم خالل ‪ 30‬دقيقة عل األكثر من إخراجه من الرباد‪.‬‬ ‫حجم الدم‪:‬‬ ‫‪ 75 ‬مل‪/‬كغ ةند الذكر ‪ 65 ،‬مل‪/‬كغ ةند األنث ‪.‬‬ ‫‪ ‬حجم الكريات احلمر من أجل هيماتوكريت قبل اجلراحة ا‪. RBCVP preop‬‬ ‫‪ ‬حجم الكريات احلمر ةند هيماتوكريت ‪ %30‬هو ‪.RBCV 30%‬‬ ‫‪ ‬حجم الكريات امليقودة ةندما يصب اهليماتوكريت ‪:%30‬‬ ‫‪RBCV lost = RBCV preop – RBCV 30%‬‬ ‫‪ ‬النزف املسموح = ‪.3 x RBCV lost‬‬ ‫‪ ‬يجب نقل الكريات الحمر للمحافظة عل تركيز الهيموغلوبين واألكسجة عند‪:‬‬ ‫‪.1‬خضاب ‪ 8‬غ‪/‬دل أو هيماتوكريت ‪.%24-21‬‬ ‫‪.2‬خضاب ‪ 10‬غ‪/‬دل لدى املسثنني واملرضث القلبثيني وذوي األمثراض الرئويثة االثذين ال يتحملثون الوصثول ل ث ‪8‬‬ ‫غ‪/‬دل قبل إجراء النقل ‪.‬‬ ‫توازن السوائل‪:‬‬ ‫موضوعا توزع ماء الجسم الكلي والتجفاف تجدونهما في ملخص الباطنة الكلوية‪.‬‬ ‫إصالح السوائل في فترة ما حول العمل الجراحي‪:‬‬ ‫‪Page |7‬‬  ‫التخدير ‪Anesthesiology‬‬ ‫‪.A‬حاجة السوائل في فترة ما حول العمل الجراحي‪:‬‬ ‫‪.1‬حاجة االستمرارية الطبيعية من املاء‪ :‬نقيم املريض ونعوض له السوائل‪.‬‬ ‫‪.2‬حاجة الصياب حسب وزن املريض وساةات الصيام‪:3‬‬ ‫‪ ‬ممكن أن نحسب حاجة الصياب كالتالي‪:‬‬ ‫⦁ أول ‪ 10‬كيلو من وزن املريض نعطيه ‪4‬مل‪/‬كغ لكل ساةة صيام‪.‬‬ ‫⦁ ثاني ‪ 10‬كيلو من وزن املريض نعطيه ‪2‬مل‪/‬كغ لكل ساةة صيام‪.‬‬ ‫⦁ والوزن الباقي نعطيه ‪1‬مل‪/‬كغ لكل ساةة صيام‪.‬‬ ‫‪ ‬إذا كانت العملية طويلة ميكن أن نعطي حاجة الصيام ةل دفعتني ‪ ،‬أما إذا كانت العملية قصرية فتُعط‬ ‫‪4‬‬ ‫دفعة واحدة‪.‬‬ ‫‪.3‬تعويض الضياع الدموي‪.‬‬ ‫‪.4‬ضياع السائل خارج الخلوي ضمن احليز الثال ‪.‬‬ ‫‪.5‬ضياع الماء من الجلد والرئتين‪ :‬حي أن غازات التخدير املقدمة ةرب األنبوب الرغثامي تكثون جافثة ممثا يزيثد‬ ‫ضياع املاء ةرب التهوية‪.‬‬ ‫حجم الدم املسموح بنزفه = حجم الدم الكلي × ااهليماتوكريت احلالي ‪ -‬اهليماتوكريت املسموح بالوصول له ‪/‬‬ ‫اهليماتوكريت احلالي‪.‬‬ ‫‪.B‬حاجة السوائل في فترة ما بعد العمل الجراحي‪:‬‬ ‫‪.1‬ةند استمرار ضياع الدب أو المصل من امليجرات اجلراحية‪.‬‬ ‫‪.2‬ةند استمرار ضياع السوائل من اجلهاز اهلضمي‪.‬‬ ‫‪.3‬بعد الجراحات الكبرى كاستئصال املعدة الكلي أو إصالح أم الدم األبهرية‪ ،‬حيث تتطلثب احلالثة إةطثاء املزيثد‬ ‫من املاء والشوارد ملدة ا‪ 48-24‬ساةة‪ ،‬وذلك إلةاضة ضياع احليز الثال املستمر‪.‬‬ ‫‪.4‬خالل فرتة تدفئة المريض إذا كان قد برد خالل العملية‪.‬‬ ‫رد الفعل االستقالبي للعمل الجراحي‪:‬‬ ‫‪.1‬انحباس الصوديوب الذي قد يستمر فرتة بني ‪ 48-24‬ساةة‪.‬‬ ‫‪.2‬انحباس الماء و يبدو ةل شكل اخنياض يف مقدار البول ليرتة أيام‪.‬‬ ‫‪.3‬زيادة في طرح البوتاسيوب‪.‬‬ ‫‪ ‬تستمر استجابة الشدة اجلراحية حوالي ‪ 72-24‬ساةة وإن اإلدرار اجليد هو ةالمة الشياء وانتهاء فرتة الشدة‪.‬‬ ‫‪ ‬يتطلب مرض القصور الكلوي تعويضًا دقيقاً وحمددًا للسوائل باالةتماد ةل النتاج البولي‪.‬‬ ‫‪ ‬ختتلد حاجة الرضع واألطيال من السوائل ةن حاجة البالغني‪.‬‬ ‫‪ ‬وبصورة ةامة يُعط املريض سوائل مبقدار ا‪ 2.5-2‬ليرت سائل ملحي والباقي سائل سكري‪.‬‬ ‫‪3‬‬ ‫أي مريض في غرفة العمليات يكون صائم عن الطعام والشراب عدة ساعات قبل العمل الجراحي‪ ،‬وبالتالي باإلضافة لحاجة االستمرارية الطبيعية نعوض له‬ ‫حاجة الصيام ويجب أن نحسبها بدقة وخاصة عند األطفال‪.‬‬ ‫‪4‬‬ ‫نصف الكمية في أول ساعة والنصف اآلخر في ثاني ساعة‪.‬‬ ‫‪Page |8‬‬  ‫التخدير ‪Anesthesiology‬‬ ‫‪ ‬والتفسير الوظيفي لهذا التغير االستقالبي يقوم على أساس عصبي وهرموني‪:‬‬ ‫‪ -‬تيرز النخام ‪ ACTH‬الذي حيرض قشر الكظر ةل إفراز املزيد من هرمثون الكثورتيزول وإفثراز األلدوسثرتون‬ ‫املسؤول ةن ةودة امتصاص الصوديوم يف األنابيب الكلوية‪.‬‬ ‫‪ -‬أما اليثص اخلليثي فيزيثد مثن حتثرر هرمثون ‪ ADH‬وتصثل سثويته إىل ‪ 50-40‬ضثعياً أثنثاء العمليثة‪ ،‬ثثم يبثدأ‬ ‫بالتنثثاقص لتبلثثغ ضثثعيني أو ثالث ثة ملثثدة ي ثومني أو ثالث ثة وذلثثك بتثثأثري تنبيهثثات األمل الثثيت تتنبثثه مثثن مكثثان‬ ‫اجلراحة‪.‬‬ ‫المحلول الفيزولوجي ورينجر الكتات‪:‬‬ ‫المساوئ‬ ‫المزايا‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫المساوئ‬ ‫المزايا‬ ‫المحاليل‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫توازن الشوارد والتوازن احلامضي القلوي‪:‬‬ ‫يشمل أهم الدوارئ والحماض والقالء التنفسي واالستقالبي التي تجدونها بالتفصيل في ملخص الباطنة الكلوية‪.‬‬ ‫تدبري الطريق اهلوائي‪:‬‬ ‫طرق التهوية (التنفس االصطناعي)‪:‬‬ ‫‪ ‬يف املقابالت ال بد من شرحها كلها وإجرائها حسب ما هو متوافر من أدوات‪.‬‬ ‫‪ ‬فم ‪ -‬قناع‪.‬‬ ‫‪ ‬فم ‪ -‬أند‪.‬‬ ‫‪ ‬فم ‪ -‬فم‪.‬‬ ‫‪ ‬كيس التنيس مع قناع‪.‬‬ ‫‪ ‬املنيسة اجلوالة‪.‬‬ ‫‪Page |9‬‬  ‫التخدير ‪Anesthesiology‬‬ ‫الحاالت التي يتوقع فيها صعوبة التهوية‪:‬‬ ‫‪ BMI ‬أكرب من ‪.26‬‬ ‫‪ ‬قصة شخري‪.‬‬ ‫‪ ‬العمر أكرب من ‪.55‬‬ ‫‪ ‬الرضوض‪.‬‬ ‫‪ ‬غياب األسنان‪.‬‬ ‫‪ ‬وجود حلية كثيية‪.‬‬ ‫سحب المفرزات من الطريق الهوائي‪:‬‬ ‫‪ ‬ال يستمر أكثر من ‪ 15‬ثانية‪.‬‬ ‫‪ ‬أكسجة قبل وبعد ةملية السحب‪.‬‬ ‫‪ ‬السحب يف مدى الرؤية وليس أبعد إال يف حاالت خاصة جداً‪.‬‬ ‫مقابلة هام‬ ‫التنبيب الرغامي‪:‬‬ ‫األدوات الالزمة إلدخال األنبوب‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫أجزاء األنبوب الرغامي‪:‬‬ ‫‪ ‬صمام وبالون نيخ وأنبوب نيخ يصل الصمام إىل الردن االكم ‪.Cuff‬‬ ‫‪ ‬وللردن نوةان‪:‬‬ ‫مرتفع الضغط منخفض الحجم‬ ‫منخفض الضغط مرتفع الحجم‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫قياس األنبوب وطوله‪:‬‬ ‫الطول ‪ /‬سم‬ ‫القطر الداخلي ‪ /‬ملم‬ ‫العمر‬ ‫‪12‬‬ ‫‪3.5‬‬ ‫الوليد بتمام الحمل‬ ‫‪12‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫الخديج‬ ‫(العمر‪14 + )2/‬‬ ‫(العمر‪4 + )4/‬‬ ‫الطفل‬ ‫‪24‬‬ ‫‪7.5- 7‬‬ ‫األنثى البالغة‬ ‫‪24‬‬ ‫‪9-7.5‬‬ ‫الذكر البالغ‬ ‫تحضير المريض للتنبيب‪:‬‬ ‫‪.1‬وضعية الشموخ‪ :‬رفع الرأس قليالً مع بسط امليصل األطلسي القذالي‪ ،‬ةطد اجلزء السيلي من العمود الرق‬ ‫بإراحة الرأس ةل وسادة‪.‬‬ ‫‪.2‬األكسجة المسبقة‪ :‬إةطاء ةدة تنيسات من األوكسجني ‪ %100‬ةن طريق القناع من أجثل االحتيثاظ بهثام‬ ‫أمان يف حال ةدم كياية التهوية بعد املباشرة‪.‬‬ ‫‪P a g e | 10‬‬  ‫التخدير ‪Anesthesiology‬‬ ‫‪.3‬نزع األسنان االصطناعية قبل التنبيب‪.‬‬ ‫التنبيب‪:‬‬ ‫‪ ‬تستخدم اليد اليسرى لكشد احلنجرة باملنظار واليمن إلدخال األنبوب‪.‬‬ ‫‪ ‬جيب تأمني النوم اجليد واإلرخاء للحنجرة قبل التنبيب‪.‬‬ ‫‪ ‬تتوضع النهاية البعيدة لألنبوب الرغامي بعد إدخاله ةل بعد ‪ 7-3‬سم قبل التشعب الرغامي‪.‬‬ ‫‪ ‬التأكد من وضعية األنبوب ةرب اإلصغاء يف قميت وقاةدتي الرئتني والشرسوف وةند ةدم تناظر اإلصغاء جيثب‬ ‫سحبه حت حدوث التناظر‪.‬‬ ‫‪ ‬اإلدخال يتم حت ‪ 21‬سم ةند النساء‪ 23 ،‬سم ةند الرجال‪.‬‬ ‫التأكد من وضع األنبوب الصحيح‪:‬‬ ‫‪.1‬النظر‪ :‬الطريقة األبسط وتعترب املشعر األول‪.‬‬ ‫‪.2‬اإلصغاء‪ :‬إصغاء قميت وقاةدتي الرئتني‪ ،‬والشرسوف‪.‬‬ ‫‪.3‬نسبة ثاني أكسيد الكربون في نهاية الزفير‪ :‬تقاس ةن طريق كاشد يتغري لونه‪ ،‬وتعترب الطريقىة األفضىل‬ ‫للتأكد‪ ،‬وينيي هذا اإلجراء دخول األنبوب يف املري‪ ،‬حي تكون نسبة الث ‪ CO2‬يف املري أقل بشكل واض مما هي‬ ‫ةليه يف هواء الزفري‪.‬‬ ‫‪.4‬إجراء صورة بسيطة‪ :‬ةن طريق جهاز أشعة نقال‪ ،‬ال تستعمل‪.‬‬ ‫االرتكاسات الناتجة عن التنبيب الرغامي‪:‬‬ ‫‪ ‬السعال‪ :‬يكون غري مسموع ويتجل بإحساس شد املريض ةل األنبوب الرغامي‪.‬‬ ‫‪ ‬اضطرابات هيموديناميكية‪ :‬ارتياع ضغط وتسرع قلب واضطراب نظم وترتافق غالباً مع التخديرالسطحي‪.‬‬ ‫‪ ‬استخدام القناع احلنجثري يرتافثق مثع تغثريات هيموديناميكيثة أقثل‪ ،‬فهثو ال يعثرب احلنجثرة ةكثس التنبيثب وإمنثا‬ ‫يتوقثثد ةلث بابهثثا وإدخالثثه ال حيتثثاج إىل منظثثار احلنجثثرة اإدخثثال أةمث باليثثد أكثثثر سثثهولة وهثثو يسثثتخدم يف‬ ‫العمليات القصرية وله قياسات متعددة‪.‬‬ ‫استطبابات التنبيب‪:‬‬ ‫استطبابات التنبيب العامة‬ ‫استطبابات التنبيب الرغامي أثناء التخدير‬ ‫‪ 1‬حاالت السبات حي يتم التحكم بالطريق اهلوائي‬ ‫‪.1‬العمليات الطويلة‪.‬‬ ‫واحلماية من االستنشاق‪.‬‬ ‫‪.2‬ةمليات البطن لتأمني اإلرخاء العضلي‪.‬‬ ‫‪ 2‬امليرزات الغزيرة‪.‬‬ ‫‪.3‬ةمليات جراحة الصدر‪ :‬تتم بوضعية جانبية‬ ‫‪ 3‬حاالت توقد القلب والتنيس إلجراء اإلنعاش القل‬ ‫وحتتاج ألنبوب ثنائي اللمعة إحدى اللمعتني‬ ‫الرئوي‪.‬‬ ‫لتأمني تهوية رئة واألخرى لتأمني ةزهلا‪.‬‬ ‫‪ 4‬الغرق يف احلاالت الشديدة‪.‬‬ ‫‪.4‬ةمليات الوضعية البطنية واجلانبية‪.‬‬ ‫‪ 5‬مرض العناية املشددة من أجل التهوية االصطناةية‪.‬‬ ‫‪.5‬ةمليات الرأس والعنق‪.‬‬ ‫‪ 6‬القصور التنيسي بكل أشكاله‪.‬‬ ‫‪.6‬يف حالة املعدة املمتلئة قبل التخدير للوقاية من‬ ‫‪ 7‬احلاالت الشديدة من الربو مع تغيم الوةي‪.‬‬ ‫االستنشاق‪.‬‬ ‫‪P a g e | 11‬‬  ‫التخدير ‪Anesthesiology‬‬ ‫التنبيب األنفي‪:‬‬ ‫‪ ‬يستطب في حاالت صعوبة فتح الفم بسبب‪:‬‬ ‫كسور اليك‪ ،‬رضوض العمود الرق ‪ ،‬تشوهات املياصل الرقبية‪ ،‬ندبات احلروق‪.‬‬ ‫صعوبات التنبيب‪:‬‬ ‫‪.1‬تشريحية‪ :‬صغر اليك‪ ،‬تراجع اليك السيلي‪ ،‬كرب حجم اللسان‪ ،‬العنق القصري‪ ،‬صغر جوف اليم‪ ،‬املسافة بني‬ ‫الغضروف الدرقي والذقن والعنق يف وضعية فرط البسط أقل من ‪ 6‬سم‪.‬‬ ‫‪.2‬تشوهات العنق‪ :‬ندبات احلروق الكبرية‪ ،‬الكتل الكبرية‪.‬‬ ‫‪.3‬البدانة‪.‬‬ ‫‪.4‬انشقا شراع الحنك‪.‬‬ ‫‪.5‬الرضوض‪ :‬كسر اليك العلوي أو السيلي‪ ،‬احلروق االستنشاقية‪ ،‬أذية العمود الرق ‪.‬‬ ‫‪.6‬اإلنتانات‪ :‬خراج حول اللوزة‪،‬التهاب لسان املزمار‪ ،‬ممكن أن يصل اإلنتان إىل الربانشيم الرئوي وحيدث ذات رئة‪.‬‬ ‫‪.7‬اإلصابات المفصلية‪ :‬أمراض امليصل اليكي الصدغي‪ ،‬التهاب اليقار املقسط‪.‬‬ ‫تقييم الصعوبات بطريقة ‪:Mallampati‬‬ ‫ال صعوبة يف إجراء التنبيب‬ ‫كل الرتاكيب مرئية‬ ‫‪1‬‬ ‫جيب احلذر أثناء إجراء التنبيب‬ ‫خيتيي رأس اللهاة حتت قاةدة اللسان‬ ‫‪2‬‬ ‫درجة الصعوبة املتوقعة ‪+‬‬ ‫يظهر شراع احلنك فقط‬ ‫‪3‬‬ ‫درجة الصعوبة املتوقعة ‪+++‬‬ ‫ال يظهر إال احلنك القاسي‬ ‫‪4‬‬ ‫‪ ‬نقاط تشريحية تساعد في توقع صعوبة التنبيب‪:‬‬ ‫‪.1‬المسافة بين الغضروف الدرقي والنقن (العنق في وضعية فىرط البسىط)‪ :‬إذا كانثت أقثل مثن ‪ 6‬سثم يثزداد‬ ‫احتمال أن يكون التنبيب صعباً‪.‬‬ ‫‪.2‬فتحة الفم‪ :‬جيب أن تكون أكرب من ‪ 35‬ملم ةند الرجال‪ ،‬وأكرب من ‪ 30‬ملم ةند النساء‪.‬‬ ‫اإلنباب‪:‬‬ ‫‪ ‬هو نزع األنبوب الرغامي ةندما تزول احلاجة إليه‪.‬‬ ‫‪ ‬يُجرى إما يف حالة الصحو التاب أو التخدير العميق‪ ،‬ةلماً أنه ةند وجود معدة ممتلئة ال يُجرى اإلنباب يف حالثة‬ ‫النوم العميق بسبب خطورة االستنشاق إمنا ننتظر ةودة املريض ملنعكساته‪.‬‬ ‫‪ ‬جيب جتنب اإلنباب يف حالة وجود ختدير خييد بسبب زيادة خطورة تشنج احلنجرة‪.‬‬ ‫‪ ‬اإلنباب يف حالة الصحو يترافق مع السعال االشد ةل األنبوب وهذا قد يرتافق مع تسرع القلب‪ ،‬ارتياع ضثغط‬ ‫شرياني‪ ،‬ارتياع الضغط داخل القحد‪ ،‬ارتياع ضغط العني‪.‬‬ ‫‪P a g e | 12‬‬  ‫التخدير ‪Anesthesiology‬‬ ‫اختالطات التنبيب‪:‬‬ ‫االختالطات بعد اإلنباب‬ ‫االختالطات أثناء إدخال األنبوب االختالطات بعد إدخال األنبوب‬ ‫القريبة‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫المتأخرة‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫تشنج الحنجرة‪:‬‬ ‫‪ ‬بسبب‪ :‬ةبور األنبوب الرغامي للحنجرة أثناء اإلنباب‪ ،‬امليرزات يف البلعوم‪.‬‬ ‫‪ ‬أعراضه‪ :‬صرير‪ ،‬زرقة‪ ،‬نقص أكسجة‪.‬‬ ‫‪ ‬تدبيره‪:‬‬ ‫‪ ‬تهوية إجيابية األكسجة ‪.%100‬‬ ‫‪ ‬إةطاء الليدوكائني وريدياً‪ ،‬خمدر حسي خييد االرتكاسات ةل احلنجرة‪.‬‬ ‫‪ ‬إةطاء مرخي نازع لالستقطاب هو السوكسنيل كولني‪.‬‬ ‫‪ ‬إةطاء الستريوئيدات‪.‬‬ ‫اإلنعاش القليب الرئوي‪:‬‬ ‫‪ ‬تشخيصىىه‪ :‬فقثثد الثثوةي امليثاجغ مثثع غيثثاب النثبض بالشثثرايني املركزيثثة الثثيت جتثس بشثثكل حميطثثي االسثثباتي أو‬ ‫اليخذي ملدة ال تقل ةن ‪ 10‬دقائق‪ ،‬وهي العالمة األهم‪.‬‬ ‫مقابلة‬ ‫التشخيص‪:‬‬ ‫‪.1‬مالحظة توقد القلب أو الرجيان البطيين‪.‬‬ ‫‪.2‬ةدم مساع أصوات القلب‪.‬‬ ‫‪.3‬غياب الضغط الدموي‪.‬‬ ‫‪.4‬زرقة النهايات حبال نقص األكسجة‪.‬‬ ‫‪.5‬شحوب اجللد حبال االحتشاء‪.‬‬ ‫‪.6‬غياب النزف يف ساحة العمل اجلراحي‪.‬‬ ‫‪.7‬توقد قياس التأكسج النبضي ةن العمل‪.‬‬ ‫‪.8‬اخنياض مياجغ يف تركيز ‪ CO2‬نهاية الزفري‪.‬‬ ‫‪.9‬ةدم تياةل احلدقة جتاه الضياء خالل ‪ 3-1‬دقائق وبعدها حيدث توسع حدقات‪.‬‬ ‫‪P a g e | 13‬‬  ‫التخدير ‪Anesthesiology‬‬ ‫األسباب‪:‬‬ ‫‪.1‬سوء الناقلية الكهربائية القلبية‪ :‬الرجيان األذيين من أهم األسباب‬ ‫‪.2‬سوء تقلصية العلضلة القلبية‪ :‬اضطراب الشوارد ‪.K ،Ca ،Mg‬‬ ‫‪.3‬وجود نقص باحلمل القبلي اإةاقة العود الوريدي أو زيادة باحلمل البعدي اإةاقة نتاج القلب ‪.‬‬ ‫‪.4‬نتيجة املنعكسات بعد املناورات اجلراحية القاسية أو الرض‪.‬‬ ‫‪.5‬التأثريات الضارة لألدوية مثل اهلالتون والدجيوكسني باجلرةات العالية‪.‬‬ ‫‪.6‬األذيات امليكانيكية‪.‬‬ ‫‪.7‬الصعق الكهربائي‪.‬‬ ‫‪.8‬اضطراب التوازن احلامضي القلوي‪.‬‬ ‫‪.9‬نقثص األكسثجة‪ :‬توقثد التثنيس يثثؤدي لتوقثد القلثب بعثد ‪ 10-6‬دقثائق‪ ،‬وتوقثثد القلثب يثؤدي لتوقثد التثثنيس‬ ‫خالل ‪ 30-15‬ثانية‪.‬‬ ‫مقابلة‬ ‫تدبير توقف القلب‪:‬‬ ‫‪Advanced Cardiac Life Support= ACLS‬‬ ‫‪Basic Life Support= BLS‬‬ ‫يف املشي وحتتاج ملعدات وأجهزة‪.‬‬ ‫يف مكان احلادث ال حتتاج لوجود معدات‪.‬‬ ‫أو ًال‪ :‬الدعم األساسي للحياة (‪:)BLS‬‬ ‫‪Circulation‬‬ ‫‪Breathing‬‬ ‫‪Airway‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫ثانياً‪ :‬الدعم الحياتي المتقدم (‪:)ACLS‬‬ ‫‪ ‬جيب أن يكمل الث ‪ BLS‬وال حيل حمله‪:‬‬ ‫وضع خط وريدي‬ ‫إنظام الخطى‬ ‫إزالة الرجفان‬ ‫التنبيب الرغامي‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪P a g e | 14‬‬  ‫التخدير ‪Anesthesiology‬‬ ‫المداواة‪:‬‬ ‫األوكسجين ‪.%100‬‬ ‫تعط البلورانيات ‪ -‬احملاليل الغروية‪.‬‬ ‫السوائل‬ ‫وهو العامل الدوائي األهم يف توقد القلب‪.‬‬ ‫اإلبينفرين‬ ‫الدواء األمثل يف حاالت الشرود البطيين االرجيان البطيين ‪.‬‬ ‫الكزيلوكائين‬ ‫يعط يف حاالت اضطرابات النظم‪ ،‬الرجيانات البطينية‪.‬‬ ‫‪Bretylium‬‬ ‫‪Procaine‬‬ ‫لتثبيط اضطرابات النظم البطينية وهو مبطغ قل ‪.‬‬ ‫‪amide‬‬ ‫يف حاالت بطء القلب‪ ،‬حصار أذيين بطيين‪ ،‬إذ يزيد من معدل إطالق العقدة اجليبية‬ ‫األتروبين‬ ‫ويقوي النقل األذيين البطيين العقدي بيعاليته احلالة للمبهم‪.‬‬ ‫مقلد ‪ B‬يييد يف بطء القلب الذي مل يستجب لألتروبني‪.‬‬ ‫‪Isoproterenol‬‬ ‫حاصر لقنوات الكالسيوم مع تثبيط شديد ةل العقدة األذينية البطينية‪.‬‬ ‫‪Verapamil‬‬ ‫إن املستويات العالية للكالسيوم ضارة يف حاالت توقد القلب‪ ،‬يقتصر استعمال‬ ‫‪Ca‬‬ ‫الكالسيوم يف حاالت توقد القلب اليت يرافقها فرط ‪ K‬أو فرط ‪ Mg‬أو نقص ‪ Ca‬املشرد‪.‬‬ ‫تستعمل حباالت‪ :‬احلماض‪ -‬نقص البوتاسيوم وتقرر حسب نتيجة غازات الدم الشرياني‪.‬‬ ‫بيكربونات‬ ‫ال تستعمل روتينياً وتعط فقط اجلرةة الدنيا الضرورية‪.‬‬ ‫الصوديوم‬ ‫يف الشوط الصغري لإلنعاش تتحكم التهوية باحلماض بشكل أفضل من البيكربونات‪.‬‬ ‫التوقف عن اإلنعاش‪:‬‬ ‫‪ ‬ال توجد قاةدة ثابتة‪ ،‬ولكن جيب االسثتمرار يف اإلنعثاش حتث يعثود القلثب والثدوران إىل الوضثع الطبيعثي أو تظهثر‬ ‫ةالمات موت القلب والدماغ‪.‬‬ ‫‪ ‬حدقات متوسعة ال تتأثر بالنور‪.‬‬ ‫‪ ‬فقدان وةي ةميق‪.‬‬ ‫موت الدماغ‪:‬‬ ‫‪ ‬ختطيط دماغي كهربي مستقيم‪.‬‬ ‫‪ ‬ةدم وجود تنيس ةيوي‪.‬‬ ‫توقد قلب غري ةكوس ايبدي الث ‪ ECG‬ةدم فعالية ملدة ‪ 30‬دقيقة متتالية ‪.‬‬ ‫موت القلب‪:‬‬ ‫اإلنعاش عند األطفال‪:‬‬ ‫‪ %90 ‬من حاالت توقد القلب ةند الطيل تكون بشكل الالنقباض‪.‬‬ ‫‪ ‬االةتبارات األساسية هي نيسها ةند البالغني والتعديالت تكون بسبب االختالفات التشرحيية والييزيولوجية‪.‬‬ ‫تطبق التهوية فم ألند مع ضغط خييد ةل الطرق اهلوائية وجتنب متدد املعدة باهلواء‪.‬‬ ‫اجلهاز التنيسي‬ ‫متسيد الصدر بأصبعني فقط ةل القص‪ ،‬أو إحاطة الصدر بكلتا اليدين واستعمال اإلبهامني فقط‬ ‫اجلهاز الدوراني‬ ‫فوق القص‪.‬‬ ‫‪ ‬ةادة ةند الولدان كل نظم أقل أو يساوي ‪/ 50‬د نعتربه توقد قلب وهو حباجة لتمسيد القلب اخلارجي‪.‬‬ ‫‪ ‬ةنثثد األطيثثال ويف حثثال ةثثدم الثثتمكن مثثن فثثت وريثثد‪ ،‬ميكثثن إةطثثاء األدويثثة ةثثرب احلقثثن بنقثثي العظثثم وذلثثك ألن‬ ‫تروية النقي ةند األطيال جيدة جداً‪.‬‬ ‫‪P a g e | 15‬‬  ‫التخدير ‪Anesthesiology‬‬ ‫‪ ‬بعد تطبيق اإلنعاش القلبي الرئوي يجب وضع المريض في العناية المركزة ويراقب‪:‬‬ ‫‪ o‬حتسني الدوران الشعري اإةطاء دكسرتان ‪.‬‬ ‫‪ o‬الضغط الشرياني‪.‬‬ ‫‪ o‬حتسني العود الوريدي‪.‬‬ ‫‪ o‬الوقاية من حدوث وذمة الدماغ أو معاجلتها‪.‬‬ ‫‪ o‬إجراء غازات الدم بشكل روتيين‪.‬‬ ‫‪ o‬إرخاء املريض إلجراء التنيس االصطناةي‪.‬‬ ‫‪ o‬إةطاء املريض حملول السوربيتول وإةطاء الكورتيكوستريوئيد‪.‬‬ ‫االختالطات‪:‬‬ ‫الناجمة عن التأخر بعملية اإلنعاش‬ ‫الناجمة عن عملية اإلنعاش‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫التخدير وأنواعه‪:‬‬ ‫التخدير الموضعي أو الناحي (المريض واعٍ)‬ ‫التخدير العام (فاقد الوعي)‬ ‫إةطاء مادة أو مواد خمدرة حتقق النوم العميق وتسكني األمل واألرخاء العضلي ومن املمكن‬ ‫التخدير املثالي‬ ‫أن يكون مثالي دون فقد الوةي كالتخدير املوضعي‪.‬‬ ‫استخدام املخدرات واملسكنات املركزية واملرخيات العضلية لتحقيق التنويم والتسكني اجليد‬ ‫التخدير املتوازن‬ ‫واإلرخاء الكايف وجيب أن جتمع كلها معاً ليحقق التوازن‪.‬‬ ‫المخدرات اإلنشاقية‪:‬‬ ‫أول أكسيد اآلزوت ‪.N2O‬‬ ‫خمدارات إنشاقية غازية‬ ‫اهلالوتان‪ ،‬اإلنيلوران‪ ،‬اإليزوفلوران‪ ،‬الديسيلوران‪ ،‬السييوفلوران‪.‬‬ ‫خمدرات إنشاقية سائلة‬ ‫ازدياد اجلريان الدموي السنخي‪.‬‬ ‫تزداد بث‬ ‫سرعة أخذ المخدر‬ ‫ازياد االحنالل بالدم‪ ،‬وازدياد اليرق يف الضغط اجلزئي بني الغاز باألسناخ‬ ‫تنقص بث‬ ‫اإلنشاقي‬ ‫وبالوريد‪.‬‬ ‫التهوية الرئوية اجليدة‪.‬‬ ‫تزداد بث‬ ‫سرعة إطراح المخدر‬ ‫ازدياد قابلية االحنالل بالدسم‪ ،‬بالصدمة وهبوط الضغط‪.‬‬ ‫تنقص بث‬ ‫اإلنشاقي‬ ‫‪P a g e | 16‬‬  ‫التخدير ‪Anesthesiology‬‬ ‫‪ ‬من المخدرات اإلنشاقية نذكر‪:‬‬ ‫اإليزوفلوران‬ ‫الهالوتان‬ ‫‪N20‬‬ ‫التأثير‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫القلب‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫الضغط‬ ‫المقاومة‬ ‫الوعائية‬ ‫السرقة‬ ‫اإلكليلية‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫الجهاز‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫التنفسي‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫الجملة‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫العصبية‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫المركزية‬ ‫‪‬‬ ‫الوصل‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫العصبي‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫العضلي‬ ‫الكبد‬ ‫الكلية‬ ‫‪ ‬أخرى‪:‬‬ ‫‪‬الخالصة‪:‬‬ ‫‪5‬‬ ‫التركيز األصغري السنخي ‪ :MAC‬هو التركيز األصغري للمخدر اإلنشاقي في األسناخ الرئوية الذي يؤدي إلى منع استجابة (تحافظ على نوم) ‪ 50%‬من‬ ‫المرضى للتحريض (الشق الجراحي)‪.‬‬ ‫‪P a g e | 17‬‬  ‫التخدير ‪Anesthesiology‬‬ ‫المخدرات الوريدية‪:‬‬ ‫غير باربيتورية‬ ‫باربيتورية‬ ‫صفات المخدر الوريدي المثالي‪:‬‬ ‫‪ ‬سريع الصحو‪.‬‬ ‫‪ ‬سريع بدء التأثري‪.‬‬ ‫‪ ‬ال حيرض ةل الغثيان‪.‬‬ ‫‪ ‬القدرة ةل التسكني بالرتاكيز حتت التخديرية‬ ‫‪ ‬ال يؤدي إىل أحالم مزةجة‪.‬‬ ‫‪ ‬ليس فيه خاصة االستثارة ةند مباشرة التخدير‪.‬‬ ‫‪ ‬ليس له تأثري جان إذا حقن خطأ بالشريان‪.‬‬ ‫‪ ‬ليس له تأثريات جانبية ةل األوردة‪.‬‬ ‫‪ ‬غري مؤمل أثناء احلقن‪.‬‬ ‫‪ ‬ال يتداخل مع املرخيات العضلية واملسكنات املركزية‪.‬‬ ‫أقرب املخدرات إىل املثالية هو الربوبوفول‪.‬‬ ‫العوامل المؤثرة بالمخدر الوريدي‪:‬‬ ‫ازدياد اجلزء غري املرتبط بالربوتني‪ ،‬ازدياد االحنالل بالدسم‪ ،‬ازدياد سرةة‬ ‫يزداد الرتكيز يف الدماغ‬ ‫احلقن‪ ،‬ازدياد اجلريان الدموي للدماغ‪.‬‬ ‫زيادة اجلريان الدموي للنسج وزيادة اجلزء غري املتشرد من املادة املخدرة‬ ‫يزداد الرتكيز بباقي النسج‬ ‫وبنقص كمية املادة املتحدة بالربوتني ونقص احلجم اجلزئي للمادة‪.‬‬ ‫أنواع المخدرات الوريدية‪:‬‬ ‫الكيتامين‬ ‫البربوفول‬ ‫ثيوبنتون الصوديوم‬ ‫‪P a g e | 18‬‬  ‫التخدير ‪Anesthesiology‬‬ ‫البنزدويازيبين‬ ‫اإليتوميدات‬ ‫ميتوهيكسيتون الصوديوم‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬األدوية المشتقة من البنزوديازيبينات‪:‬‬ ‫‪ ‬مالحظات‪:‬‬ ‫‪ ‬الدواءان اللذان يستخدمان لعالج احلالة الصرةية هما البانتوتال والبنزوديازيبنات‪.‬‬ ‫‪ ‬الربوبوفول هو الوحيد املناسب للتخدير الوريدي التام‪.‬‬ ‫التخدير الوريدي التام‪:‬‬ ‫المساوئ‬ ‫االستطبابات‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫التخدير الموضعي‪:‬‬ ‫المخدرات األسترية‬ ‫المخدرات األميدية‬ ‫‪P a g e | 19‬‬  ‫التخدير ‪Anesthesiology‬‬ ‫التأثيرات الجهازية‪:‬‬ ‫‪ ‬حتدث سمية جهازية إذا حُقنت خطأ يف أحد األوةية أو كانت بكمية كبرية فيحدث تسريب للمادة املخدرة‪.‬‬ ‫‪ ‬إن املخدرات املوضعية بأكملها تنبه الجملة العصبية المركزية ما ةدا الكوكائين فهو ينبه قشر الدماغ‪.‬‬ ‫‪ ‬مجيع املخدرات املوضعية تسثبب توسعاً وعائياً ماعىدا الكوكىائين الثذي يثؤدي إىل تقثبض وةثائي جهثازي ب ليثة‬ ‫غري مباشرة‪.‬‬ ‫‪ ‬يكثر حدوث التفاعالت األرجية ةند استعمال املركبات األسترية بينما تندر ةند استعمال املركبات األميدية‪.‬‬ ‫‪ ‬ةنثثدما تثثؤثر املخثثدرات املوضثثعية يف اجلملثثة العصثثبية املركزيثثة فإنهثثا تسثثبب يف البثثدء تنبيهثًا لثثه ثثثم يلثثي ذلثثك‬ ‫مرحلة التثبيط‪.‬‬ ‫التخدير الناحي‪:‬‬ ‫االستطبابات‪:‬‬ ‫‪ -‬أي ةمل جراحي حتت مستوى العنق‪.‬‬ ‫مضادات االستطباب‪:‬‬ ‫‪.1‬رفض املريض مضاد استطباب مطلق‪.‬‬ ‫‪.2‬اةتالالت التخثر واملعاجلة باملميعات خاصة اليموية‪.‬‬ ‫‪.3‬اإلنتان يف موضع إجراء التخدير الناحي‪.‬‬ ‫‪.4‬التحسس ةل املخدرات املوضعية ال سيما األميدية‪.‬‬ ‫‪.5‬ارتياع الضغط داخل القحد‪.‬‬ ‫‪.6‬تضيق الصمامات القلبية الشديد ‪ ‬ةدم القدرة ةل املعاوضة يف حال اخنياض ضغط الدم‪.‬‬ ‫‪.7‬األمراض العصبية مثل التصلب اللوحيي واالةتالالت العصبية‪.‬‬ ‫طرق وأشكال التخدير الناحي‪:‬‬ ‫‪ ‬التخدير باالرتشاح‪.‬‬ ‫‪ ‬إحصار األةصاب‪.‬‬ ‫‪ ‬التخدير السطحي‪.‬‬ ‫‪ ‬إحصار الضيائر العصبية‪.‬‬ ‫‪ ‬احلصارات العصبية املركزية‪ :‬التخدير الشوكي‪ ،‬التخدير فوق اجلافية‪ ،‬التخدير الذيلي‪.‬‬ ‫التخدير باالرتشاح ‪:Infiltration‬‬ ‫‪ ‬طريقة بسيطة وجيدة يف اجلراحة الصغرى‪ :‬ليدوكائني ‪ + %1‬أدرينالني اتقليل النثزف ‪ +‬إطالثة مثدة التثأثري‬ ‫داخل األنسجة احمليطة باملنطقة املصابة‪.‬‬ ‫‪ ‬بغرض التسكني بعد اجلراحة‪ :‬تشريب املسكن املراري‪ ،‬القناة الشرجية بعد ةملية البواسري‪.‬‬ ‫‪P a g e | 20‬‬  ‫التخدير ‪Anesthesiology‬‬ ‫أشكال التخدير الناحي‪:‬‬ ‫التخدير الذيلي‬ ‫التخدير فوق الجافية‬ ‫التخدير الشوكي‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫ميزاته‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫الطبقات التي تجتازها‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫اإلبرة‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫استطبابات التخدير الشوكي‪:‬‬ ‫‪.2‬معدة ممتلئة‪.‬‬ ‫‪.1‬األمراض التنفسية‪ :‬الربو‪ ،‬احلساسية‪ ،‬القصور التنيسي‪.‬‬ ‫‪.4‬مرض نقص الرتوية القلبية بشرط ةدم هبوط الضغط‪.‬‬ ‫‪.3‬األدواء االستقالبية‪ :‬السكري‪ ،‬االنسمام الدرقي‪.‬‬ ‫‪.5‬يف العمليات البولية‪ ،‬النسائية‪ ،‬الطرف السيلي والعجان‪ ،‬القيصريات‪.‬‬ ‫األمل‪:‬‬ ‫‪ -‬حالة من الشعور العاطيي واحلسي غري احملبب نتيجة أذية نسيجية معينة مرئية أو خميية‪.‬‬ ‫التصنيف حسب المدة‪:‬‬ ‫ألم مزمن‬ ‫ألم حاد‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫التصنيف حسب اآللية العصبية الفيزولوجية‪:‬‬ ‫عصبي المنشأ‬ ‫حشوي‬ ‫جسدي‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪P a g e | 21‬‬  ‫التخدير ‪Anesthesiology‬‬ ‫بروتوكول معالجة األلم‪:‬‬ ‫‪ ‬منيز ثالث جمموةات من األدوية‪:‬‬ ‫‪ ‬نتبع االسرتاتيجية التالية يف معاجلة األمل احلاد حسب تقييم ‪:VAS‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫املسكنات املركزية (األفيونات)‪:‬‬ ‫‪ ‬املسكنات ليست منوّمة اخمدرة حبد ذاتها وتقسم األدوية األفيونية إىل‪:‬‬ ‫المورفين‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬