Psicología, Calidad de Vida: Metodo de Estudio para Examen PDF

C a pít u l o Siet e Hostilidad, psicofisiología y salud cardiovascular Francesc Palmero Universitat Jaume I Antecedentes Los trastornos cardiovasculares representan una de las principales causas de enfermedad y mortalidad en los países industrializados. A modo de ejemplo, hace sólo dos décadas, los datos sobre prevalencia y mortalidad causadas por esta enfermedad en los Estados Unidos resultaban alarmantes. En concreto, el número de personas afectadas por algún tipo de enfermedad del sistema cardiovascular superaba los 29 millones de casos, de los cuales más de un millón (cerca de 3.5%) tenían la muerte como desenlace (Da- viglus, Liu, Greenland y Dyer, 1998). Durante las últimas décadas, la elevada prevalencia y tasa de mortalidad ocasionadas por los tras- tornos cardiovasculares ha conducido al progreso en la búsqueda e identiﬁcación de los factores de riesgo para el padecimiento de este tipo de trastornos, hallándose como factores primordiales la edad, el sexo, el colesterol, la hipertensión, el consumo de tabaco y la obesidad. Sin embargo, a pesar de que la relación entre los anteriores factores de riesgo (conocidos como factores “clásicos” de riesgo) y los trastornos car- diovasculares ha sido establecida, tales factores, tanto si se les considera de forma independiente, como de forma conjunta o interrelacionada, no explican más del 50% de la varianza en la predicción del riesgo a padecer alguna enfermedad cardiovascular, con lo cual la tesitura parece clara: es imprescindible buscar otros factores de riesgo más allá de los denominados “clásicos”. La investigación ha tomado un rumbo más amplio, considerando la etiología de la enfermedad coronaria como algo complejo y multifactorial, que implica aspectos genéticos, ﬁsiológicos, químicos, nutricionales, ambientales y psicosociales. Dentro de los aspectos psicosociales, los primeros intentos se centraron en el estudio del modo en que los sujetos que padecían trastornos coronarios se enfrentaban a las distintas situaciones. Es decir, se estudió la posibilidad de que alguna forma particular de conducta pudiese tener una cierta relevancia al momento de entender las razones de los problemas cardiovascu- lares. Así, los trabajos pioneros de Rosenman y Friedman ponen de relieve el probable papel que des- empeñan ciertas conductas y rasgos de personalidad para comprender la predisposición al padecimiento de trastornos cardiovasculares (Friedman y Rosenman, 1959; Rosenman y Friedman, 1961). A partir de la observación clínica de sus pacientes afectados por cardiopatía isquémica, acuñaron el concepto Patrón de Conducta Tipo A (PCTA), en el que se incluían todas aquellas conductas y rasgos de personalidad que encontraron de manera repetida en sus pacientes. Estos autores deﬁnieron dicho patrón como “...un com- plejo de acción-emoción, que puede ser observado en cualquier persona que se encuentra agresivamente implicada en un crónico e incesante conﬂicto para conseguir más y más en el menor tiempo posible, y, si fuera necesario, en contra de los esfuerzos opositores de otras cosas o personas” (Rosenman, 1996, p. 91). Lo que caracteriza a este patrón de conducta como elemento perjudicial para la salud de las personas que lo maniﬁestan es el peculiar estilo de afrontamiento, basado en un uso abusivo de estrategias activas, acompañadas con respuestas emocionales de hostilidad y apresuramiento. Así, el PCTA está conﬁgurado por: componentes formales —voz alta, habla rápida, excesiva activi- dad psicomotora, tensión de la musculatura facial, excesiva gesticulación y otros manierismos típicos”; actitudes y emociones —hostilidad, impaciencia, ira y agresividad—; aspectos motivacionales “motivación de logro, competitividad, orientación al éxito, afán de superación y ambición”; conductas abiertas o ma- niﬁestas —urgencia de tiempo, prisa, rapidez, hiperactividad e implicación en el trabajo—; aspectos cogni- tivos —necesidad de control ambiental y estilo atribucional característico— (Friedman y Rosenman, 1974). En deﬁnitiva, los resultados obtenidos en múltiples investigaciones permitieron vislumbrar la posibilidad de que ese patrón conductual no sólo estuviese asociado con la cardiopatía isquémica, sino que incluso pudiera ser considerado como un factor independiente de riesgo para esta enfermedad. El PCTA puede ejercer su papel en la etiología y curso de la enfermedad, bien actuando de modo directo en el proceso aterogénico, o funcionando como detonante que precipite eventos clínicos en pacientes con una ateros- clerosis coronaria ya desarrollada, pudiendo encontrarse en la base de cualquiera de dichas posibilidades tanto un incremento excesivo en la liberación de catecolaminas, que median la agregación plaquetaria, la formación de trombos y la producción de arritmias cardiacas, como la producción de cambios hemodiná- micos de relevancia, como el incremento de la resistencia vascular periférica, de la presión sanguínea y/o de la tasa cardiaca, aspectos que pueden producir isquemia, coágulos o arritmias cardiacas (Rosenman, Brand, Jenkins, Friedman, Strauss y Wurm, 1975; Haynes, Feinleib y Kannel, 1980). Tras un periodo de auge, al menos aparente, en el que parecían cumplirse todas las predicciones hipotetizadas por los investigadores en relación con el PCTA, y cuando la comunidad cientíﬁca comenza- ba a asumir la relación entre PCTA y trastornos cardiovasculares, también empiezan a surgir resultados en los que se cuestionaba esa relación (Myrtek, 1995). Las causas a las que se ha atribuido el hallazgo de resultados contradictorios son variadas, aunque consistentes. En primer lugar, una posible explicación de esos resultados puede radicar en las inconsis- tencias en cuanto al tipo de instrumento de medida utilizado para evaluar el PCTA. En particular, existen diversos procedimientos, entre los que cabe destacar los siguientes: la entrevista estructurada, el inventario de actividad de Jenkins ( JAS), la escala Bortner, la escala Framingham, la escala Thurstone, entre otros. El uso de técnicas tan dispares en la evaluación del PCTA ha inﬂuido en esos resultados contradictorios. Además, se debe añadir la falta de un criterio unánime al momento de aplicar instrumentos de evaluación como la entrevista estructurada, en la que, no sólo se evalúa el contenido de las respuestas del sujeto, sino la forma de interacción entre el sujeto evaluado y el entrevistador, que depende en gran medida del “estilo” del entrevistador al llevar a cabo la entrevista. La entrevista estructurada (ES) —que ha sido el principal instrumento para medir el PCTA—, presentaba un índice de ﬁabilidad muy bajo, ya que daba lugar a un bajo acuerdo entre jueces. El inventario de actividad de Jenkins ( JAS), desarrollado a partir de la ES para subsanar los inconvenientes de ésta, también fue cuestionado, precisamente por la falta de coherencia con las clasiﬁcaciones efectuadas con la ES. En segundo lugar, debemos mencionar el inadecuado tamaño y composición de las muestras es- tudiadas en algunas investigaciones, puesto que, aunque se hayan realizado estudios con muestras lo suﬁcientemente representativas, muchos de los trabajos se han llevado a cabo con muestras que no alcan- zaban los 150 individuos. Además, gran parte de los estudios se han efectuado con muestras compuestas casi de manera exclusiva por individuos de sexo masculino, existiendo sólo un reducido número de tra- bajos elaborados con muestras integradas por mujeres. En tercer lugar, se ha argumentado, como explicación a las inconsistencias y contradicciones en la relación entre PCTA y trastornos cardiovasculares, el que aquél sea considerado como un constructo multidimensional. Es esta naturaleza multidimensional la que puede conducir a inconsistencias cuando se intenta constatar su relación con los trastornos cardiovasculares. Así, por una parte, la elevada puntuación de un individuo en cualquiera de los componentes o atributos del PCTA puede hacer que ese sujeto sea clasiﬁcado como tipo A; sin embargo, la elevada puntuación de un individuo en otro de los componentes del PCTA también permite que dicho individuo sea considerado como sujeto tipo A. Cabe la posibilidad, harto probable, de que los dos individuos que han sido considerados como tipo A tengan muy pocas cosas en común (salvo la de la categorización de ambos como tipo A). Es decir, no está demostrado que todos los atributos o componentes englobados dentro de este constructo impliquen del mismo modo un patrón de predisposición a la enfermedad coronaria. Puesto que las medidas existentes del constructo no explican cuáles de los diferentes aspectos del PCTA están vinculados (o no) con las distintas enfer- medades cardiovasculares, y dado que algunos de los cuestionarios de autoinforme desarrollados con el ﬁn de evaluar el PCTA parecen medir sobre todo actitudes y no conductas, no es extraño que aparezcan distorsiones en la medición de algunos de los principales componentes del PCTA, como son las conductas observables. Como indicaba el propio Rosenman (1996), el PCTA es un constructo multidimensional que representa una manifestación del modo mediante el que las personas tipo A perciben el mundo y a sí 16 2 CAP. 7 HOSTILIDAD, P SIC O FIS IO L O G Í A Y SA L U D C A R D IO VA S C U L A R mismos. Entre las características esenciales que se asocian con el PCTA están la agresión, la competitividad, el apresuramiento y la hostilidad. La existencia de diversos componentes dentro de un mismo constructo ha diﬁcultado de manera considerable su relación con la enfermedad cardiovascular. En última instancia, esta situación condujo a cuestionar la equivalencia entre el PCTA y el patrón de predisposición a la enfermedad coronaria, siendo este último el que se vincula con el padecimiento de enfermedades cardiovasculares. Así, el interés cientíﬁco comenzó a centrarse, de modo selectivo, en los distintos subcomponentes del PCTA, para delimitar cuál de ellos era el verdadero predictor de los trastornos cardiovasculares. El núcleo más amplio de la investigación intentó especiﬁcar más la búsqueda de las características del PCTA que incrementan la probabilidad de padecer enfermedades cardiovasculares. Así, el objetivo de los investigadores se centró en un concepto de remotas y profundas raíces en el ámbito de la psicología: aquel que plantea que las intensas emociones negativas, precipitadas por las molestias habituales o even- tos de la vida cotidiana, pueden afectar nuestra salud, incluso nuestra propia supervivencia. Además, a las emociones cabría añadir todas las cogniciones ante dichas situaciones o molestias, que estarían unidas en forma estrecha a las citadas emociones negativas. Cuando las variables implicadas estaban bien controla- das, se podía apreciar una asociación evidente entre el componente emocional del PCTA con la incidencia del infarto de miocardio ( Jenkins, Rosenman y Friedman, 1966), así como con la incidencia de cardiopatías isquémicas (Hecker, Chesney, Black y Frautschi, 1988; Matthews, Glass, Rosenman y Bortner, 1977). Ése es el panorama que encontramos a lo largo de las últimas dos décadas cuando se intenta esta- blecer la relevancia de las variables psicológicas en las enfermedades cardiovasculares. El factor “no-físico” que se erigía como potencial elemento de riesgo era el complejo ira-hostilidad. El componente emocional Hemos visto que, de las distintas críticas formuladas al PCTA, la más impactante fue la de su considera- ción como constructo multidimensional. Esta importante cuestión ha dado lugar a que se inicie la locali- zación del componente tóxico en el constructo tipo A, si es que existe algún factor capaz de predecir la aparición de posteriores trastornos cardiovasculares. En la actualidad, se considera que el componente emocional del PCTA, en especial el complejo irahostilidad, parece la variable más importante para detec- tar a los sujetos propensos a sufrir trastornos cardiovasculares. Para medir tal componente, el instrumento más utilizado ha sido el inventario de hostilidad de Cook y Medley (Ho), siguiendo en frecuencia de uso el inventario de hostilidad de Buss y Durkee (BDHI) y el factor S de la escala de actividad de Jenkins.1 De hecho, el factor S se correlaciona de manera positiva y signiﬁcativa con la medida de la hostilidad obtenida mediante otros instrumentos. Es decir, parecía que algunos componentes del PCTA sí poseen cierta relevancia para el estudio de los trastornos cardiovasculares, mientras que los otros componentes parecen no tener ningún nexo claro con este tipo de trastornos; incluso, podrían desempeñar una especie de papel protector de la salud del individuo (Palmero, Codina y Rosel, 1993). A raíz de las críticas vertidas sobre el PCTA, y una vez que éste fue descartado como indicador de una mayor probabilidad de padecer un trastorno cardiovascular, en distintos trabajos se pudo constatar que el estudio de la predisposición o propensión a los trastornos cardiovasculares podía seguir siendo viable si se tomaba en cuenta que el complejo ira-hostilidad era ese factor tóxico capaz de incrementar el riesgo de ocurrencia de la enfermedad cardiovascular (Williams, Barefoot, Haney, Lee, Kong, Blumenthal y Whalen, 1980; Barefoot, Dahlstrom y Williams, 1983; Shekelle, Gale, Ostfel y Paul, 1983; MacDougall, Dembroski, Dimsdale y Hackett, 1985; Hecker et al., 1988; Dembroski, MacDougall, Costa y Grandits, 1989; King, 1997; Rosenman y Palmero, 1998; Gallacher, Sweetnam, Yarnell, Elwood y Stansfeld, 2003). 1 No parece descabellada esa posibilidad, si asumimos que el PCTA permitió en múltiples trabajos predecir con éxito la ocurrencia de trastornos cardiovasculares. Es probable que la divergencia de resultados se deba a que los individuos fueron categorizados como tipo A con distintos criterios, entre ellos las distintas subescalas que conforman el Jenkins Activity Survey ( JAS), de tal suerte que —se podría pensar— cuando el criterio utilizado fue la escala S del JAS, el PCTA mostraba una aceptable capacidad predictiva, mientras que, cuando se usaba cualesquiera otros factores o escalas del JAS, el constructo PCTA no parecía un procedimiento apropiado para detectar el riesgo de enfermedad cardiovascular. EL C O M P O N E NT E E MO C IO N A L 16 3 El complejo ira-hostilidad Parece muy difícil ignorar la conexión que existe entre la ira y la hostilidad la cual posee connotaciones de retroactividad positiva, de tal forma que la ira es una variable que incrementa la probabilidad de que aparezca la hostilidad, y la hostilidad aumenta la probabilidad de que se desencadene la ira. La ﬁgura 7.1 ilustra el proceso de la emoción de ira, en el que se hallan insertas la dimensión subjetiva o sentimiento de ira y la dimensión cognitiva o actitud de hostilidad, así como la repercusión de ambas variables sobre las diversas formas de respuesta. Por lo que respecta a la hostilidad, es considerada como una variable compleja y de difícil concep- tualización, de la que carecemos de una deﬁnición comprensiva. La hostilidad se podría deﬁnir como una actitud negativa hacia los demás y hacia la misma naturaleza humana, que consiste en su enemistad, de- nigración y rencor. En general, la hostilidad entraña la devaluación de los motivos y valores de los demás, y la expectativa de que la gente es fuente de malas obras; implica, también, el deseo de oponerse a los demás, en cuanto a aspectos de relación, o incluso el deseo de causarles daño. Se trata de una actitud muy dependiente de los aprendizajes sociales, que presupone la existencia de un estilo atribucional basado en la cognición de amenaza y en la presunción de malevolencia por parte de los demás. Asimismo, existe otro tipo de deﬁniciones de hostilidad que se basan en la perspectiva multidimensional. Este tipo de de- ﬁniciones establece diferencias entre las tres formas de posibles manifestaciones que estarían incluidas en el concepto de hostilidad: cognitivas, afectivo-emocionales y conductuales. El componente cognitivo con- siste en las creencias negativas acerca de los demás; estas creencias provocan tendencias atribucionales que vuelven más sencilla la interpretación de la conducta de los demás como amenazadora u opositora. El componente afectivo-emocional incluye algunos estados emocionales como la ira, el enfado, el resenti- miento, el disgusto y el desprecio. El componente conductual comprende la agresión, expresada de forma física y/o verbal, o de otros modos más sutiles y socialmente aceptados. El proceso de la ira y la hostilidad FILTRO Estímulo Disposiciones biológicas Juicios y creencias Percepción previas consciente Estado afectivo actual Evaluación/ valoración conscientes Orexis Respuesta cognitiva Experiencia Respuesta (Conducta de (hostilidad) Subjetiva (ira) ﬁsiológica agresión) Represión Ajustes emocional corporales Conducta Control Expresión no Secreción intencional emocional controlada hormonal Respuesta Respuesta ﬁsiológica ﬁsiológica Moderada Intensa Sostenida Variable Duradera Breve Figura 7.1 El proceso de la ira-hostilidad. 16 4 CAP. 7 HOSTILIDAD, P SIC O FIS IO L O G Í A Y SA L U D C A R D IO VA S C U L A R Lo que pretendemos decir es que la hostilidad es el resultado de las inﬂuencias que puede haber recibido un individuo por parte de su medio ambiente a lo largo de su vida, ya que el factor genético pa- rece tener una implicación muy reducida. Los sujetos que muestran hostilidad se caracterizan por esperar lo peor de los demás, y se encuentran siempre a la defensiva, creando ambientes en los que predomina la competitividad y la tensión. Estos sujetos perciben el ambiente como una lucha incesante y competitiva para lograr el ﬁn que pretenden; para ello, permanecen en alerta, pues temen que su “enemigo” lleve a cabo conductas malintencionadas con el propósito de impedirles que consigan su objetivo. Esta tensa si- tuación deriva, como es lógico, en sentimientos de ira en numerosas ocasiones. Por otra parte, el que estas personas estén en un estado de hipervigilancia constante contribuye a que tengan mayor predisposición a padecer una enfermedad cardiovascular, ya que la activación de sus mecanismos de defensa para afrontar la situación —o estímulo estresor— perdura en el tiempo, cuando lo óptimo sería que se activasen en un momento determinado y concreto —el instante en el que se produce el estrés— y retornasen de inmediato a sus niveles basales, precisamente cuando el estímulo estresor ha desaparecido. En cuanto a la ira, es considerada como una emoción desagradable que consiste en sentimientos que varían en intensidad desde la irritación al enfado, furia o rabia. Esos sentimientos constituyen el componente subjetivo o experiencial de la emoción de ira y van acompañados de forma característica por incrementos en la activación del sistema nervioso simpático y del sistema endocrino, tensión en la musculatura esqueletal, expresiones faciales características, patrones antagonistas de pensamiento y, a la vez, tendencias a comportarse de forma agresiva. Este complejo emocional resulta más fácilmente elici- tado por aspectos de relación; es decir, por situaciones interpersonales y sociales. Por otra parte, al hablar de ira, cabe diferenciar entre su experiencia y su expresión. La experiencia de la ira variará en intensidad, frecuencia y duración. La expresión de la ira no es más que una respuesta transaccional a las amenazas del medio, que sirve para regular el displacer emocional experimentado. El signo expresivo más signiﬁcativo de la ira son los gestos faciales, mientras que en forma cognitiva son muy comunes los pensamientos contradictorios y contrapuestos (Palmero, Espinosa y Breva, 1995). En este orden de ideas, hace unos años, Johnson (1990) proponía la existencia de tres estilos de afrontamiento ante un estímulo estresor que produce ira, con el ﬁn de disminuir esa sensación desagradable: 1) estilo de supresión de la ira (anger-in), caracterizado por el hecho de que el sujeto afronta la situación inhibiendo la manifestación abierta de la ira: preﬁere reprimirla, a pesar de sentir una intensa sensación de enfado, antes que expresarla verbal o físicamente; 2) estilo de expresión de la ira (anger-out), por medio del cual la persona tiende a expresar de manera abierta su ira, manifestando conductas airadas hacia sujetos u objetos, tanto verbal como físicamente, pero sin intención de realizar ningún daño o perjuicio hacia la otra persona. Sin embargo, no podemos dejar de señalar que en numerosas ocasiones estos episodios abiertos de ira dejan paso a conductas de agresión por parte del sujeto que sí denotan claras intenciones de dañar a la otra persona; 3) estilo de control de la ira (anger-control), mediante el que la persona intenta canalizar toda la energía provocada por sus sentimientos de enfado e ira y proyectarla a otros ﬁnes más construc- tivos que la conducta agresiva hacia el agente estresor, pretendiendo llegar a una resolución positiva del problema que ha provocado esa emoción displacentera. Esta sería la alternativa más recomendable para reducir la probabilidad de riesgo de enfermedades cardiovasculares. En el complejo ira-hostilidad, la ira se considera, en principio, como el componente esencial, ya que en muchas ocasiones conduce a la hostilidad y, de modo eventual, puede dar lugar a la agresión ( Johnson, 1990). Por lo tanto, no resulta casual que, con mucha frecuencia, las investigaciones estuviesen orientadas hacia la búsqueda de la posible relación entre los trastornos cardiovasculares y la ira, y más concreta- mente, con la supresión y/o expresión de la misma (Palmero et al., 1995; Rutledge, Reis, Olson, Owens, Kelsey, Pepine, Reichek, Rogers, Merz, Sopko, Cornell y Matthews, 2001). No obstante, al ser relevante la ira, parecía conveniente considerar también como variable notable la hostilidad. La ira, como emoción que es, resulta temporalmente muy breve, transitoria e inestable, por lo cual es comprensible y necesario tomar en consideración el componente cognitivo del complejo ira-hostilidad, ya que es más estable, duradero y fácil de aprehender en las investigaciones (Siegman, 1994; Dembroski et al., 1989; Steptoe y Whitehead, 2005). Asimismo, como lo sugeríamos antes, la hostilidad parece un elemento indispensable para la ocu- rrencia de la ira, ya que disminuye los umbrales de disparo de esta emoción: una persona hostil posee una mayor predisposición o proclividad a estallar en un intenso arrebato de ira. De ese modo, la consideración de la hostilidad parecía facilitar la labor de localizar la eventual relación existente entre procesos emocio- nales y enfermedades cardiovasculares (Palmero et al., 1995). A partir de ese momento, los esfuerzos de los investigadores se centraron en un doble objetivo. Por una parte, veriﬁcar la relación existente entre la hostilidad y la enfermedad cardiovascular, y, por otra, comprobar la asociación entre la hostilidad y la reactividad psicoﬁsiológica cardiovascular. EL C O M P O N E NT E E MO C IO N A L 16 5 En cuanto a la relación entre la hostilidad y la enfermedad cardiovascular, algunos trabajos desta- can la posibilidad de que la hostilidad sea el único componente relacionado con el desarrollo, manteni- miento y progresión de las alteraciones cardiovasculares, haciendo pensar que tal variable es un factor independiente de riesgo (Rosenman y Chesney, 1980; Dembrosky y MacDougall, 1983; Williams, Barefoot y Shekelle, 1985; Sloan, Bagiella, Shapiro, Kuhl, Chernikhova, Berg y Myers, 2001; Llabre, Spitzer, Siegel, Saab y Schneiderman, 2004). A estos estudios previos cabe añadir los análisis longitudinales efectuados, en los que se conﬁrma la probable capacidad predictiva de la hostilidad en la enfermedad de infarto de miocardio (Barefoot et al., 1983; Powell y Thoresen, 1985, Hecker et al., 1988; Eaker, Sullivan, Kelly-Hayes, D’Agostino y Benjamin, 2004). Los resultados obtenidos demostraron una tendencia generalmente aceptable entre la hostilidad y la reactividad cardiovascular. En el ámbito del laboratorio, los trabajos ponían de relieve que, cuando se emplean los instrumentos apropiados, se observa una asociación entre la hostilidad y la reactividad cardio- vascular (Suárez y Williams, 1989; Suárez, Williams, Kuhn, Zimmerman y Schanbers, 1991; Williams et al., 1980; MacDougall, Dembroski y Krantz, 1981; Davis, Matthews y McGrath, 2000; Kamarck y Lovallo, 2003). En ambos objetivos se intentaba establecer la vinculación del componente emocional con el riesgo de enfermedad cardiovascular. Para ello, se utilizó todo el arsenal tecnológico que permitiera reforzar la objetividad de los resultados obtenidos, posibilitando su veriﬁcación y replicación. La metodología psicoﬁsiológica, junto con todo el conglomerado de técnicas y procedimientos, representaba la aproximación correcta para establecer la eventual relación existente entre variables psico- lógicas (en especial las que se reﬁeren a procesos emocionales) y el potencial riesgo de enfermedad car- diovascular. Se hacía necesario demostrar el nexo de unión entre una variable psicológica y una variable biológica. Dicho vínculo se localizó en el funcionamiento psicoﬁsiológico, en particular en la reactividad cardiovascular. Esta asociación entre los factores psicosociales y la enfermedad cardiovascular ha recibido el nombre genérico de “hipótesis de la reactividad cardiovascular”, pudiendo comprobar que existen múl- tiples trabajos prospectivos que la sustentan (Keys y Taylor, 1971; Schiffer, Hartley, Schulman y Abelmann, 1976; Manuck, Olsson, Hjemdahl y Renhqvist, 1992; Steptoe, Cropley y Joekes, 2000). El apoyo psicoﬁsiológico El problema con el que se encontraba en forma sistemática la orientación psicosomática consiste en la de- mostración del vínculo de unión entre una variable psicológica, con características subjetivas e intangibles, y una disfunción, trastorno o enfermedad, con características físicas, tangibles y observables. Si cupiese la posibilidad de determinar de manera empírica que la ansiedad, o la ira, o cualquier otra emoción o variable psicológica en general, producen un efecto concreto sobre una variable ﬁsiológica, o biológica en general, estaríamos en posición de sostener que tal variable psicológica es un factor notable, y quizá independiente, referido al riesgo de sufrir algún trastorno en particular. Pues bien, a modo de ejemplo, a partir de los resultados obtenidos en distintas investigaciones, en la actualidad se ha podido conﬁrmar la relación que existen entre los factores psicosociales y la formación de la placa de ateroma, circunstancia que constituye la lesión básica que se produce en la enfermedad cardiovascular (EC) (Kaplan, Manuck, Clarkson, Lusso, Taub y Miller, 1983; Manuck, Kaplan y Clarkson, 1983; Manuck, Kaplan y Matthews, 1986; Manuck, Kaplan, Adams y Clarkson, 1989; Kaplan, Manuck, Adams, Weingand y Clarkson, 1987). La relación entre los factores psicosociales y la formación de la placa de ateroma se puede explicar a partir de los mecanismos involucrados en la formación de ésta, a saber: el factor mecánico y el factor químico. El factor mecánico tiene su efecto en las bifurcaciones y curvas de las arterias coronarias, en las cuales el ﬂujo sanguíneo provoca turbulencias que facilitan la lesión del en- dotelio y, en consecuencia, la ﬁjación de la placa de ateroma. El mecanismo químico actúa principalmente a través de las lipoproteínas; las placas que se crean sobre las paredes arteriales están constituidas por cristales de colesterol, que proceden de las lipoproteínas. Ambos mecanismos se encuentran muy inﬂuidos por los factores y variables psicosociales, en especial por las respuestas que ofrece el organismo cuando se enfrenta a las diversas situaciones de estrés o cuando experimenta intensos procesos emocionales. En esas situaciones, se genera un incremento de la tasa cardiaca y de la presión arterial, provocando un incremento del ﬂujo sanguíneo y un aumento de las turbulencias. Asimismo, se produce una importante movilización de lípidos, que es superior a los requisitos metabólicos del organismo, y que facilita la agre- gación plaquetaria a las paredes arteriales y al tejido del corazón. El sencillo modelo teórico que explica esa conexión queda reﬂejado en la ﬁgura 7.2. No obstante, la veriﬁcación empírica de la formulación teórica no siempre se producía. La asociación entre hostilidad y enfermedades cardiovasculares a través del mecanismo de unión localizado en el fun- 16 6 CAP. 7 HOSTILIDAD, P SIC O FIS IO L O G Í A Y SA L U D C A R D IO VA S C U L A R Ira Actitud hostil Demanda Episodios de cardiovascular y hipervigilancia neuroendocrina Reactividad psicoﬁsiológica Riesgo de enfermedad cardiovascular Figura 7.2 Modelo de la reactividad psicoﬁsiológica. cionamiento psicoﬁsiológico cardiovascular, reactividad psicoﬁsiológica cardiovascular, parecía mostrarse esquiva. Aunque en algunos estudios se conﬁrmaba la existencia de una relación entre la hostilidad y la enfermedad cardiovascular, el optimismo inicial comenzó a decaer con la aparición de las primeras in- consistencias. Nuevos análisis prospectivos han hallado diﬁcultades cuando se debe establecer la relación entre la hostilidad y las alteraciones cardiovasculares (Hällstrom, Lapidus, Bengtsson y Edstrom, 1986; McCraine, Watkins, Brandsma y Sisson, 1986; Leon, Finn, Murray y Bayley, 1988; Hearn, Murray y Lupker, 1989; Maruta, Hamburgen, Jenkins, Offord, Colligan, Frye y Malinchoc, 1993; Fitzmaurice, Kubzansky, Rimm y Kawachi, 2003). De igual manera, surgen trabajos que no encuentran una vinculación entre la hos- tilidad y la reactividad cardiovascular en diferentes estudios de laboratorio (Smith y Allred, 1989; Carroll, Davey, Shefﬁeld, Shipley y Marmot, 1997; Landeta, Barrenetxea, Corral y Otero, 1998). A estas inconsis- tencias cabe añadir que, en otro grupo de estudios, la relación entre hostilidad y reactividad viene condi- cionada por el tipo de situación de laboratorio diseñada o por la medida de hostilidad empleada (Suárez y Williams, 1990; Siegman, Anderson, Herbst, Boyle y Wilkinson, 1992; Allen, Stoney, Omens y Matthews, 1993; Lawler, Harralson, Armstead y Schmied, 1993; Suárez, Harlan, Peoples y Williams, 1993; Suls y Wan, 1993; Siegman, 1994; Shapiro, Goldstein y Jammer, 1995). Se propuso la existencia de numerosos factores que podrían estar entorpeciendo la apreciación de la asociación entre hostilidad y enfermedades cardiovasculares. En primer lugar, aparecen resultados dudosos que pueden deberse a diferentes métodos de muestreo y a la distinta duración del tratamiento. En segundo lugar, aparecen resultados contradictorios que pueden deberse a diferencias en las muestras estudiadas o a los métodos estadísticos utilizados. En tercer lugar, pueden encontrarse resultados signiﬁcativamente he- terogéneos debidos a la incorrecta comparación de resultados procedentes de análisis metodológicamente distintos —estudios retrospectivos, prospectivos, de control de casos y transversales—, o al empleo de me- didas observacionales y de autoinforme. En cuarto lugar, el procedimiento seguido para admitir a los sujetos en un estudio también puede sesgar los resultados ya que pueden incluirse en la muestra sujetos voluntarios y de alto riesgo. En quinto lugar, la hostilidad puede ligarse a factores de riesgo para la salud en general que pueden relacionarla de forma indirecta con la enfermedad coronaria. Todos estos problemas que sus- cita la investigación de la relación entre la hostilidad y la enfermedad cardiovascular derivan en una escasa frecuencia de asociaciones signiﬁcativas entre ambas (Rosenman y Palmero, 1998; Strike y Steptoe, 2005). En última instancia, dichas incongruencias provocaron la aparición, de nuevo, de las críticas, las cuales versaban en esencia acerca de las características de las manipulaciones metodológicas y, de nueva cuenta, sobre la multidimensionalidad del concepto. En función de esta última crítica reseñada, algunos autores estimaron que le podría estar sucediendo al complejo ira-hostilidad lo mismo que había ocurrido con el patrón acuñado por Friedman y Rosenman, a saber, que la multidimensionalidad del constructo suponía que algunas de sus dimensiones estuvieran relacionadas con las EC, y otras, en cambio, fueran neutras o, incluso, disminuyeran el riesgo a padecer EL C O M P O N E NT E E MO C IO N A L 16 7 esa enfermedad. Otra vez, aparecía la controversia, impulsando a los investigadores a identiﬁcar, de forma más nítida, el eventual papel de la hostilidad en el riesgo de sufrir trastornos cardiovasculares. Situación actual La aparición de resultados contradictorios está abriendo el abanico de posibilidades en la planiﬁcación de nuevas investigaciones. Aunque son muchas las iniciativas que se están llevando a cabo en los últi- mos años, estimamos que algunos aspectos tendrían que ser considerados y controlados, pues su propia relevancia hace de ellos piedras angulares en la localización de las variables psicológicas que pueden desempeñar un papel destacado en la predicción de ocurrencia de la enfermedad cardiovascular. Uno de estos aspectos alude al propio concepto de hostilidad, y el otro tiene que ver con la fundamentación me- todológica de los procedimientos psicoﬁsiológicos aplicados en las investigaciones. La relevancia de estos dos aspectos no es un tema menor. Así, por una parte, si consideramos que la hostilidad es —o puede llegar a ser— un factor de riesgo en la enfermedad cardiovascular, es necesario que todos los investigado- res contemplen la misma acepción del concepto, usen los mismos instrumentos para medir el concepto, e intenten controlar las diversas variables que pueden estar interﬁriendo en la medición de dicho concepto. Pero, además, es indispensable homogenizar los criterios utilizados para interpretar de manera correcta los resultados conseguidos con procedimientos psicoﬁsiológicos, ya que, si aceptamos la hipótesis de la reactividad psicoﬁsiológica como el mecanismo de unión entre variables psicológicas y trastornos bioló- gicos, “es preciso medir con las mismas unidades de medida”, es necesario pronosticar de modo correcto el riesgo potencial de futuras disfunciones. Con ello, podrá realizarse la posterior comparación de los resultados que se hayan recabado en distintos estudios. El factor conceptual Desde un punto de vista conceptual, ha habido dos iniciativas que parecen las más prometedoras. Por una parte, Barefoot, Dahlstrom y Williams (1983) proponen una nueva medida de hostilidad, denominada hostilidad compuesta, obtenida a partir del inventario de hostilidad (Ho) de Cook y Medley (1954), prin- cipal instrumento usado para medir la hostilidad. El Ho consta de siete subescalas: cinismo, sentimiento hostil, respuestas agresivas, atribución hostil, evitación social y otros. La escala de hostilidad compuesta estaría conformada por las subescalas de cinismo, sentimiento hostil y respuestas agresivas. La hostilidad compuesta parece recoger la dimensión más cognitiva del inventario (Larson y Langer, 1997; Boyle, Wi- lliams, Mark, Brummett, Siegler, Helms y Barefoot, 2004). Por otra parte, más recientemente, Helmers y Krantz (1996) plantean la posibilidad de que la hostilidad, en interacción con otras variables, podría ser un mejor predictor de la reactividad cardiovascular que la hostilidad por sí sola. En concreto, la interacción de la hostilidad y la defensividad, entendida esta última como la tendencia a reprimir aspectos de uno mismo no aceptados socialmente, podría ser considerada como el criterio más importante para predecir la reactividad cardiovascular. La combinación de la hostilidad y la defensividad ha dado lugar a la aparición de nuevos trabajos con el objetivo de estudiar la relación entre la hostilidad y la EC. En el momento presente, esta combi- nación conceptual parece ser una de las posibilidades más prometedoras para mostrar la asociación que existe entre los factores psicosociales y las EC a través de la reactividad psicoﬁsiológica. Al medir este nuevo constructo se ha empleado la combinación de dos instrumentos clásicos. Por un lado, para medir la hostilidad, se ha utilizado la escala de hostilidad Ho (Cook-Medley, 1954), mientras que, para medir la defensividad, se ha usado el cuestionario de deseabilidad social de Marlowe y Crowne (CRP) (Crowne y Marlowe, 1964). Algunos trabajos previos, realizados con pacientes con enfermedades coronarias, ponen de mani- ﬁesto que aquellos pacientes que obtienen altas puntuaciones en hostilidad defensiva presentan mayores índices de isquemia durante una situación de estrés mental, mayor daño por perfusión y una mayor duración de la isquemia durante las actividades diarias (Helmers, Krantz, Bairey, Klein, Kop, Gottdiener y Rozanski, 1995). Además, un estudio de campo efectuado con personal sanitario revela una mayor reactividad cardiaca por parte de las personas con alta hostilidad defensiva cuando deben hacer frente a situaciones de estrés ( Jamner, Shapiro, Goldstein y Hug, 1991). Estos resultados, casi siempre conseguidos a partir de situaciones reales, parecen encontrar respaldo en los escasos trabajos llevados a cabo en el la- boratorio ( Jorgensen, AbdulKarim, Kahan y Frankowsi, 1995; Shapiro, Goldstein y Jammer, 1995; Helmers y Krantz, 1996; Larson y Langer, 1997), en los que se aprecia la existencia de un subgrupo de personas, caracterizado por una elevada “hostilidad defensiva”, que evidencia una mayor reactividad cardiovascular. 16 8 CAP. 7 HOSTILIDAD, P SIC O FIS IO L O G Í A Y SA L U D C A R D IO VA S C U L A R Frente a estas personas se hallaría otro subgrupo caracterizado por una baja hostilidad y una alta defensi- vidad que mostraría una menor reactividad cardiovascular. De forma sintética, las dos conclusiones que se pueden extraer de los trabajos comentados se re- ﬁeren a dos aspectos. Por una parte, las personas con hostilidad defensiva exhiben valores más elevados en la presión sanguínea en las situaciones de estrés (Helmers y Krantz, 1996), aunque, más recientemen- te, Helmers especiﬁca que es la presión sistólica el índice que mejor reﬂeja la elevada activación de los individuos hostiles defensivos (Mente y Helmers, 1999). Por otra parte, las personas hostiles defensivas muestran una mayor reactividad general durante la fase de tarea que el resto de grupos que se pueden integrar cuando se combinan las variables de hostilidad y defensividad (Larson y Langer, 1997). No obs- tante, como se ha podido apreciar en estas investigaciones, también son variadas las inconsistencias en- contradas, las cuales, al menos en parte, proceden de las distintas tareas utilizadas para medir las variables cardiovasculares. Estos resultados parecen sugerir la pertinencia de ampliar el espectro de investigaciones destinadas a aﬁanzar la asociación entre variables psicológicas y reactividad cardiovascular, entendiendo que este último aspecto es el nexo de unión entre aquéllas y las enfermedades cardiovasculares. En otras palabras, parece pertinente establecer si la hostilidad defensiva puede ser considerada como el componente tóxico en relación con la enfermedad cardiovascular. Existen ciertos aspectos en los trabajos comentados que quedan sin aclarar: 1) si bien consideran las fases de reposo —o de adaptación previa a la tarea— y de tarea, de forma sistemática dejan sin consi- derar la fase de recuperación; 2) en los diseños de laboratorio, por lo general se suele utilizar como tarea experimental alguna actividad de estrés ﬁcticio; 3) la actividad a realizar acostumbra tener una duración relativamente corta; en promedio, aproximadamente cinco minutos. El factor de la metodología psicoﬁsiológica Es evidente que los procedimientos psicoﬁsiológicos se han convertido en un elemento imprescindible de las investigaciones psicológicas para comprobar la eventual implicación de las variables psicológicas en el riesgo de enfermedad. De forma genérica, el parámetro estudiado ha sido la reactividad. Siendo impor- tante el nivel de activación que posee un organismo en un momento dado, parece tener más relevancia observar la forma que tiene ese organismo de adaptarse a las exigencias que le impone el medio ambiente en el que lleva a cabo su actividad diaria; esto es, la forma de responder a la demanda de una situación de estrés. La reactividad psicoﬁsiológica se relaciona con los ajustes del organismo a las condiciones cam- biantes de su medio ambiente. La trascendencia de la reactividad ha conducido a que se traten de perﬁlar las características de la misma, ya que, de no ser así, es difícil interpretar los resultados heterogéneos que en muchas ocasiones se obtienen. Así, se puede hablar de reactividad cardiovascular en un sentido amplio, determinando que el sistema cardiovascular funciona para proporcionar los nutrientes necesarios a los distintos tejidos que conforman el organismo de un individuo. Para conseguir ese objetivo, el sistema cardiaco y el sistema vascular funcionan de una manera combinada para garantizar el éxito. Por lógica, el sistema cardiovascular se encuentra en una incesante reactividad, puesto que también son incesantes las diferentes necesidades a las que tiene que responder. En un sentido más restrictivo, el que procede de la investigación básica de laboratorio, la reactividad cardiovascular alude a los cambios ﬁsiológicos que, desde una línea base o fase de reposo, se producen como consecuencia de algún agente estresor o estímulo particular (Palmero, Breva y Landeta, 2002). La investigación llevada a cabo hasta nuestros días ha puesto de relieve que los individuos en quie- nes se aprecia una reactividad muy intensa corren un mayor riesgo de sufrir trastornos cardiovasculares de índole muy variada (Manuck, Kasprowicz, Monroe, Larkin y Kaplan, 1989; Manuck et al., 1992). El argumento que se deﬁende se reﬁere a la estereotipia de respuesta: si la reactividad cardiovascular es una característica ﬁsiológica estable y consistente en un individuo, es evidente que se detectarán los mismos patrones de respuesta cada vez que el individuo se enfrente a una situación de estrés. Con algunas limita- ciones, las situaciones de laboratorio pueden considerarse como un procedimiento que aporta información acerca del funcionamiento ﬁsiológico de un individuo en la vida real (Allen, Sherwood, Obrist, Crowell y Grange, 1987; Allen y Matthews, 1997). Aquellos individuos cuyo patrón de funcionamiento cardiovascular se caracterice por la manifestación de grandes respuestas son los que, con el paso del tiempo, es probable que experimenten alguna disfunción cardiovascular (Everson, Kaplan, Goldberg y Salonen, 1996; Marko- vitz, Raczynski, Wallace, Chettur y Chesney, 1998). Para medir la reactividad cardiovascular, se deben considerar, al menos, dos factores. Por un lado, los índices cardiovasculares que se eligen para efectuar la medición propiamente dicha. Por otro, la meto- SITUACIÓN AC T UA L 16 9 dología empleada para averiguar lo que es la reactividad. En cuanto a los índices elegidos para medir la reactividad, la frecuencia cardiaca, la presión sistólica y la presión diastólica son los que más a menudo se emplean. En lo que se reﬁere al procedimiento metodológico empleado para calcular la reactividad, son varias las posibilidades, aunque existen dos que son las que con mayor asiduidad se llevan a cabo: la de los valores basales preestimulares y la de los valores basales de adaptación. La ley de los niveles basales es imprescindible para entender la signiﬁcación de la reactividad cardiovascular, ya que, si la medida de la reactividad reﬂeja el grado de cambio desde un periodo de reposo hasta una situación de respuesta por efecto del estrés, lo relevante es localizar la mejor forma de medir ese cambio para encontrar la signiﬁca- ción del mismo. A nuestro modo de ver, en este apartado de metodología psicoﬁsiológica queda por resolver un aspecto que consideramos crucial: la duración de la reactividad. Es decir, siendo importante, que sin duda lo es, la magnitud de la respuesta que ofrece el organismo cuando aparece un estímulo o situación que supone un peligro o riesgo de desequilibrio, tan importante o más resulta el tiempo que invierte ese orga- nismo en retornar a sus valores basales previos a la situación que provocó su respuesta. En la ﬁgura 7.3 se muestran las tres posibilidades de respuesta psicoﬁsiológica tras la aparición de un estímulo importante. Como se puede apreciar, de las tres posibilidades, existe una, el denominado patrón 1 (habitua- ción), que sí es adaptativo, ya que el individuo, después de ofrecer la respuesta, va recuperando en forma progresiva sus valores basales. Las otras dos posibilidades no son adaptativas, pues, en un caso, patrón 2 (mantenimiento), después de ofrecer la respuesta al estímulo en cuestión, el individuo se mantiene con el mismo nivel que alcanzó al responder, mientras que, en el otro caso, patrón 3 (sensibilización), los valores de la variable en cuestión van incrementándose a medida que el tiempo transcurre. Como fácilmente se deduce de la representación gráﬁca, sólo el patrón 1 puede ser considerado saludable, y así queda reﬂejado en los distintos trabajos que han utilizado este tipo de diseño experimen- tal. En cierto modo, es la consecuencia lógica de la incorrecta consideración y control de la metodología psicoﬁsiológica. Esto es, de los tres parámetros fundamentales en psicoﬁsiología —frecuencia, intensidad y duración”, se ha aplicado de forma genérica la intensidad (a mayor intensidad, mayor riesgo); se ha usado con mucha profusión también la frecuencia (a mayor frecuencia, mayor riesgo); incluso se ha utilizado con notable asiduidad la combinación de la intensidad y la frecuencia. Sin embargo, son muy escasos los estu- dios en los que se considera la duración de la respuesta. Y, a nuestro juicio, eso es un grave error debido a que esa circunstancia podría explicar en gran medida la heterogeneidad de los resultados obtenidos. El tiempo que tarda un individuo en recuperar sus valores basales es, además, un tiempo de exposición del organismo a los efectos de las sustancias liberadas con la ejecución de la respuesta. Y estos efectos puede que no sean tan adaptativos transcurrido un tiempo prudencial. La ﬁgura 7.4 ilustra lo que tratamos de decir. Valor de la variable estudiada 3 (S) 2 (M) 1 (H) No respuesta Estímulo Reactividad Recuperación Figura 7.3 Modalidades de recuperación. 17 0 CAP. 7 HOSTILIDAD, P SIC O FIS IO L O G Í A Y SA L U D C A R D IO VA S C U L A R Valor de la variable estudiada 1”’ (MLR) 1” (LR) 1 (adaptativo) 1’ (RR) Estímulo Reactividad Recuperación Figura 7.4 Tipos de recuperación adaptativa. Esto es, sobre el patrón 1, que es la forma prototípica de respuesta adaptativa, podemos dibujar diferentes posibilidades; todas ellas podrían recibir la notación de “perﬁl adaptativo”, ya que en todas ellas se aprecia la tendencia a la recuperación de los valores basales previos a la situación que provocó la res- puesta. No obstante, todos convendremos en que, dentro del abanico de posibles perﬁles adaptativos, hay algunos que lo son más que otros. La recuperación puede producirse de forma rápida (RR), de forma lenta (LR), incluso de forma muy lenta (MLR). En todo caso, hablando de patrones adaptativos, al menos desde la formulación teórica, podríamos ﬁjar una gradación adaptativa que iría desde la respuesta más adaptativa (patrón RR) hasta la menos adaptativa (patrón MLR). De este modo, cabría la posibilidad de pensar que el hecho de considerar sólo la intensidad de la respuesta, sin tener en cuenta la duración de la misma, estuviera enmascarando el auténtico papel que pudiera desempeñar la hostilidad en el mayor o menor riesgo de sufrir un trastorno cardiovascular. En un trabajo reciente (Palmero, Breva y Landeta, 2002), utilizando la hostilidad y la defensividad como variables independientes, integramos cuatro grupos de personas: grupo con alta hostilidad y alta defensividad, grupo con alta hostilidad y baja defensividad, grupo con baja hostilidad y alta defensividad, grupo con baja hostilidad y baja defensividad. Para la medición de la hostilidad, se empleó la escala compuesta del inventario CookMedley de hostilidad (Ho), que, como ya hemos indicado, está formada por las subescalas de cinismo, sentimiento hostil y respuestas agresivas. Para medir la defensividad, se usó el cuestionario de deseabilidad social de Marlowe y Crowne. Los índices psicoﬁsiológicos estudiados fueron la frecuencia cardiaca, la presión sis- tólica y la presión diastólica. Pudimos comprobar que el grupo con alta hostilidad y alta defensividad obtuvo los mayores valores en las tres fases y en las tres variables estudiadas. Nuestros resultados coinciden con los conseguidos en los pocos trabajos previos, en los que se encuentra que las personas hostiles defensivas poseen mayores valores en la fase de tarea (Larson y Langer, 1997; Mente y Helmers, 1999). Además, dentro de la prudencia que debe caracterizar este tipo de investigaciones, nuestros resultados amplían los hallazgos disponibles, pues, al incluir la fase de recuperación, hemos podido constatar que este grupo de individuos tarda más en recuperarse tras la situación de estrés; eso es lo que denotan los mayores valores hallados durante la fase de recuperación. En cuanto a la tasa cardiaca, la ﬁgura 7.5 permite apreciar los perﬁles de los cuatro grupos de personas. La tasa cardiaca aporta información interesante. La existencia de un efecto de interacción entre hos- tilidad y defensividad en la fase de tarea nos revela que, con la sola utilización de la hostilidad, no habría aparecido ninguna diferencia signiﬁcativa, hecho que pudimos comprobar con los análisis pertinentes. SITUACIÓN AC T UA L 171 91 89 87 LPM 85 83 81 79 Adaptación Tarea Recuperación Fases del experimento Alta Ho-Alta Def Alta Ho-Baja Def Baja Ho-Alta Def Baja Ho-Alta Def Figura 7.5 Tasa cardiaca (valores promediados). Son datos que sustentan la hipótesis referida a la superioridad de la hostilidad defensiva, con respecto a la hostilidad sola, para predecir el funcio namiento cardiovascular. Los perﬁles mostrados son claramente adaptativos, aunque el hecho de que los individuos hostiles defensivos exhiban los valores más elevados durante la fase de recuperación denota que dicho perﬁl es el menos adaptativo de los cuatro. Algo pareci- do ocurre con la presión sistólica. En la ﬁgura 7.6 se presentan los perﬁles de los cuatro grupos. En este caso, se aprecia la existencia de efectos principales para la variable hostilidad, tanto en la fase de tarea como en la fase de recuperación, lo que signiﬁca que las personas que puntúan alto en hos- tilidad, como grupo general, obtienen valores más elevados que las personas bajas en hostilidad. El que el grupo de personas hostiles defensivas sea el que consigue esos valores más elevados coincide, de nuevo, con los trabajos previos llevados a cabo en el ambiente de laboratorio ( Jorgensen et al. 1995; Shapiro et al. 1995; Helmers y Krantz, 1996), conﬁrma nuestra hipótesis, y nos induce a proponer que la hostilidad defensiva, más que la mera hostilidad, predice mejor el funcionamiento cardiovascular en situaciones de estrés. 155 150 145 mmHg 140 135 130 Adaptación Tarea Recuperación Fases del experimento Alta Ho-Alta Def Alta Ho-Baja Def Baja Ho-Alta Def Baja Ho-Alta Def Figura 7.6 Presión sanguínea sistólica (valores promediados). 17 2 CAP. 7 HOSTILIDAD, P SIC O FIS IO L O G Í A Y SA L U D C A R D IO VA S C U L A R En cuanto a la presión diastólica, estimamos que es el índice en el que aparecen resultados más interesantes. La ﬁgura 7.7 muestra los perﬁles de los cuatro grupos. 100 95 90 mmHg 85 80 75 Adaptación Tarea Recuperación Fases del experimento Alta Ho-Alta Def Alta Ho-Baja Def Baja Ho-Alta Def Baja Ho-Alta Def Figura 7.7 Presión sanguínea diastólica (valores promediados). Como se aprecia en la ﬁgura, además de la existencia de los efectos de interacción entre las variables de hostilidad y defensividad en las fases de tarea y de recuperación, hecho que denota los importantes va- lores que obtiene el grupo alto en hostilidad y defensividad, es interesante reseñar que este grupo rompe con la tendencia a la habituación que se aprecia en los restantes grupos y en los restantes índices cardio- vasculares. Esto llama la atención, pues el perﬁl de los individuos hostiles defensivos no es adaptativo, ya que se aprecia un incremento en la fase de recuperación con relación a los valores que se obtuvieron en la fase de tarea. Desde nuestra perspectiva, la presión diastólica, si bien sigue la pauta de las otras variables durante la fase de tarea, es la variable más importante para detectar el funcionamiento cardiovascular de los individuos hostiles defensivos en la fase de recuperación. En suma, la situación actual en el estudio de la relación entre hostilidad y riesgo de enfermedad cardiovascular parece decantarse hacia la localización de nuevos horizontes que puedan ayudar a perﬁlar el verdadero papel que desempeñan las variables psicológicas en general, y las afectivas en particular. La hostilidad defensiva representa uno de los nuevos ámbitos en los que este tipo de estudios pueden aportar información relevante. En este mismo sentido, otra de las orientaciones más recientes, también relaciona- da con la hostilidad defensiva, está abriéndose camino en el momento presente. En ella se establece la probable existencia de una forma particular de afrontamiento, genéricamente denominada personalidad tipo D, que se caracteriza por una marcada tendencia a la afectividad negativa y por una clara restricción, incluso inhibición completa, de la interacción social. Se ha podido comprobar que esta forma concreta de comportamiento puede predecir la ocurrencia de futuros trastornos cardiovasculares (Pedersen, Van Dom- burg, Theuns, Jordanes y Erdman, 2004; Denollet, 2005; Sher, 2005). Son aspectos atractivos que merecen ser explorados. Conclusión Nadie puede discutir que las enfermedades cardiovasculares se ven claramente inﬂuidas por los factores clásicos de riesgo aportados por el modelo biomédico. No obstante, como resultan insuﬁcientes para ex- plicar la elevada incidencia observada en este tipo de enfermedades, parece necesario recurrir a otro tipo de variables o factores. Entre este tipo de nuevos factores, se encuentra, sin duda, la hostilidad. Ahora bien, falta por dilucidar una serie de aspectos que, a nuestro modo de ver, son esenciales. En el plano de la dimensión conceptual y teórica, se requiere determinar qué componente de la hostilidad, o qué interacción entre hostilidad y alguna otra variable, posee la mayor capacidad predictiva del riesgo de enfermedad cardiovascular. CONCLUSIÓN 17 3 En el plano de la dimensión metodológica, son varios los aspectos a tener en cuenta. 1) Uniﬁcar criterios para conformar las muestras; esto es, al decidir si un individuo es catalogado como hostil o no hostil, es necesario establecer protocolos homogéneos para poder comparar los resultados obtenidos en distintas investigaciones. 2) En los experimentos de laboratorio, es conveniente utilizar situaciones de es- trés real, ya que, cuanto más se aproximen las simulaciones de laboratorio a la situación real, tanto mayor será el ajuste de las respuestas psicoﬁsiológicas de la situación de laboratorio a las respuestas psicoﬁsioló- gicas que muestran los individuos de manera habitual. 3) En el plano de la dimensión psicoﬁsiológica, es indispensable homogenizar, hasta donde se pueda, los procedimientos de registro psicoﬁsiológico: a) en lo que se reﬁere a los parámetros seleccionados para los estudios, b) en lo relacionado con la metodología de medición de dichos parámetros, c) en lo asociado con la consideración de la duración de la respuesta, y no sólo con la intensidad de la misma. 174 CAP. 7 HOSTILIDAD, P SIC O FIS IO L O G Í A Y SA L U D C A R D IO VA S C U L A R C a pít u l o Ocho Estado actual de la eficacia del tratamiento psicológico del tabaquismo Elisardo Becoña Iglesias* Universidad de Santiago de Compostela Luis Armando Oblitas Guadalupe Universidad del Valle de México Introducción En la actualidad, fumar cigarrillos constituye el problema más importante de morbi-mortalidad de los paí- ses desarrollados, que podría ser evitado si los que fuman abandonasen tal hábito (Peto, López, Boreham, Thun y Health, 1998). En España murieron en forma prematura por consumir cigarrillos 55 613 personas en 1998 (Banegas, Díez, Rodríguez-Artalejo, González, Graciani y Villar, 2001). Y esta cantidad no cesa de incrementarse con cada año que transcurre. Aunque en los últimos años ha descendido la prevalencia del número de fumadores, todavía fuma en España 34.4% de la población de 16 o más años (42.1% varones y 27.2% mujeres) (Ministerio de Sanidad y Consumo, 2002). Las diversas medidas para el control del tabaquismo, entre las que se incluyen los programas de tratamiento para los fumadores, se han puesto en marcha en los distintos países conforme los informes cientíﬁcos indican de modo consistente la relación entre fumar y los problemas de salud. Poco a poco, aunque en forma lenta a causa de la fuerte presión en contra de la potente industria tabacalera, las ad- ministraciones sanitarias de los diferentes países han implementado un sinnúmero de medidas para que las personas no se inicien en el hábito de fumar y para ayudar a los que fuman a dejar el vicio. Sin duda, es a partir del informe del Surgeon General estadounidense de 1964 (USDHHS, 1964), conocido como el “informe Terry”, y del informe del Real Colegio de Médicos de Londres del año 1962 (Royal College of Phy- sicians, 1962), cuando en los países más desarrollados se empiezan a poner en práctica medidas efectivas para su control y consiguiente ayuda y tratamiento para que los fumadores dejen de fumar. En este contexto, el tratamiento psicológico efectivo para tratar a los fumadores surge en los años sesenta, de la mano de las técnicas de modiﬁcación de conducta, y se expande en los años setenta (por ejemplo, Schmahl, Lichtenstein y Harris, 1972). Desde esos primeros momentos hasta el día de hoy, se han desarrollado tratamientos psicológicos efectivos, con técnicas tan conocidas y utilizadas como las técnicas * Elisardo Becoña Iglesias. Universidad de Santiago de Compostela, Facultad de Psicología, Departamento de Psicolo- gía Clínica y Psicobiología, Campus Universitario Sur. 15792 Santiago de Compostela, Galicia, España. psicológicas conductuales, cognitivas, motivacionales y de prevención de la recaída (véanse Orleans y Slade, 1993; Schwartz, 1987; Niaura y Abrams, 2002). La relevancia y eﬁcacia de estas técnicas de inter- vención y tratamiento con los fumadores es tal, que hoy constituye la base del tratamiento psicológico de los fumadores en los distintos tipos y formatos, e incluso, en muchas ocasiones, es un complemento imprescindible del tratamiento farmacológico para que éste funcione, aunque no siempre se especiﬁque con claridad que es tratamiento psicológico y se disfrace con otros nombres. Por ello, hoy disponemos de una experiencia del tratamiento psicológico de los fumadores de más de 40 años, con cientos y cientos de estudios donde en forma sistemática y consistente se ha demostrado su eﬁcacia, efectividad y eﬁciencia (véase, por ejemplo, Fiore et al., 1996, 2000). En la base del desarrollo y eﬁcacia del tratamiento psicológico se encuentra el hecho de que fumar es una conducta que se explica sobre todo por los factores sociales de disponibilidad, accesibilidad y pu- blicidad; en segundo lugar, por factores psicológicos de reforzamiento y procesos cognitivos; y, en tercer y último lugar, por la dependencia ﬁsiológica de la nicotina (Pomerleau y Pomerleau, 1984). Aunque en los últimos años en algunos sectores se pretende un reduccionismo ﬁsiológico para la explicación de esta conducta —la de fumar cigarrillos—, auspiciado por los intereses de la industria farmacéutica que tiene productos para su tratamiento, este reduccionismo no tiene fundamento cientíﬁco ni apoyo empírico, porque los componentes sociales, psicológicos y ﬁsiológicos explican de manera clara las razones por las que las personas fuman, han fumado o van a empezar a fumar (USDHHS, 1994). Todos esos factores se deben considerar para el abandono de los cigarrillos, para dejar de fumar y para mantenerse abstinente a corto, medio y largo plazo; ello para explicar el comportamiento de consumo o no tanto en adultos, como en niños y adolescentes. El tratamiento psicológico del tabaquismo El tratamiento psicológico del tabaquismo, en su perspectiva clínica, constituye en la actualidad un tra- tamiento imprescindible para ayudar a muchos fumadores a dejar de fumar. Incluso, antes de dejar de fumar, el consejo psicológico sistemático (Becoña y Vázquez, 2001), como ocurre con el consejo médico sistemático (Russell, Wilson, Taylor et al., 1979), que es el que ha comprobado tener el mejor coste- efectividad, debe llevarse a cabo con cualquier paciente que tratemos. Asimismo, como luego se verá, los procedimientos de autoayuda han mostrado ser útiles para dejar de fumar, siendo todos ellos derivaciones de tratamientos clínicos bien establecidos, como ocurre con el programa que nosotros tenemos en mar- cha, el programa para dejar de fumar por correo (www.usc.es/pdf2001) derivado de un programa clínico efectivo (Becoña, 1993). Pero donde el tratamiento psicológico tiene un lugar idóneo para ayudar a las personas a dejar de fumar es en el tratamiento clínico. Para que una persona deje de fumar debe pasar por varias fases, como son las de motivarle, o fase de preparación; la fase relativa a ayudarle a conseguir que deje de fumar, o fase de abandono; y, por último, se le debe entrenar para que sea capaz de mantener la abstinencia a lo largo del tiempo y prevenirle de que recaiga (es lo que llamamos fase de mantenimiento). Las tres fases son importantes y ninguna es menos importante que otra. Sin la primera es difícil llegar a la segunda y, sin la segunda, será difícil llegar a la tercera y que la persona deje de fumar y se conserve abstinente. Aunado a esas fases, y por lo que sabemos acerca de los fumadores, para el diseño del tratamiento se debe tener en cuenta qué facilita y qué impide el abandono de los cigarrillos en la mayoría de los fumadores. Por fortuna, hoy, dentro de la gran cantidad de información disponible sobre los fumadores, y las variables predictivas con respecto a la eﬁcacia y el fracaso, se sabe que con la eﬁcacia se asocian la alta motivación, la preparación para el cambio —en especial cuando se está preparado para dejar de fumar en el siguiente mes—, tener una autoeﬁcacia de moderada a alta y disponer de una buena red de apoyo social —sobre todo en el hogar, con los amigos, en el trabajo y en los lugares que se frecuenta o se relaciona de modo habitual—. Por el contrario, son variables predictivas negativas para dejar de fumar tener una alta depen- dencia de la nicotina, como le ocurre a aquellos que fuman más de 20 cigarrillos al día y que han tenido un claro síndrome de abstinencia cuando han dejado de fumar en el pasado y fuman el primer cigarrillo poco tiempo después de despertarse. También es una variable predictora negativa tener un alto nivel de estrés, en particular si éste se ha mantenido a lo largo del tiempo o coincide el periodo de abandono con acon- tecimientos vitales estresantes como cambio de trabajo, de localidad, amigos, tener problemas conyugales, divorcio, problemas con los hijos, etc. Y, por último, también es un predictor negativo poseer una historia de comorbilidad psiquiátrica, principalmente si existen problemas de dependencia al alcohol, esquizofrenia u otros, o si tiene o se ha tenido depresión (Becoña y Vázquez, 1998; Fiore et al., 2000). Dada la eﬁcacia y utilidad del tratamiento psicológico, y la necesidad de emplearlo en todo tipo de procedimiento para fumadores, desde la aparición del tratamiento farmacológico ha sido habitual su uso 17 6 CAP. 8 ESTADO ACTUA L D E L A E FIC AC I A D E L T R ATA M I E NTO … en combinación con éste (véase, por ejemplo, Salvador et al., 1988). En los últimos años este hecho se ha intensiﬁcado (Hatsukami y Mooney, 1999; Shiffman, Mason y Henningﬁeld, 1998). Otro aspecto de gran actualidad es el de la comorbilidad. En la medida en que el número de fu- madores desciende en una población concreta, empiezan a surgir con mayor claridad relaciones entre la dependencia de la nicotina y distintos trastornos psiquiátricos. Es lo que se denomina la comorbilidad de dos o más trastornos, por la mutua interacción que existe entre ambos. En los países que llevan más años tratando fumadores, cada vez es más evidente el surgimiento de una mayor proporción en los fumadores, que en la población en general, de trastornos como alcoholismo, depresión, esquizofrenia y diversos tras- tornos de ansiedad (De Leon et al., 2002; Seidman y Covey, 1999). En nuestro medio, esto empieza a surgir y será un problema relevante en el futuro. Por ello, en relación con el tratamiento, es necesario hacer una adecuada evaluación tanto antes del mismo como a lo largo de su aplicación. Asimismo, el problema de la comorbilidad abre todo un campo nuevo de tratamiento en personas con otros trastornos clínicos de gran importancia y prevalencia. De nuevo, en estos casos el tratamiento psicológico es imprescindible, como es notorio en la literatura cientíﬁca (véanse Vázquez y Becoña, 1998) y en la práctica clínica cotidiana (por ejemplo, en las Unidades de Conductas Adictivas). Finalmente, cabe señalar que los programas comunitarios constituyen una gran ayuda para que las personas dejen de fumar (Becoña y Vázquez, 1998). Desde hace dos décadas, los programas comunita- rios han cobrado mucha importancia en la reducción de la prevalencia del número de fumadores en una población; se llevan a cabo en contextos naturales y su objetivo es involucrar a toda una comunidad para reducir la prevalencia del consumo de tabaco. Suelen emplear los medios de comunicación de masas de manera profusa y el resto de las intervenciones para dejar de fumar bajo ese amparo. En ocasiones, una buena legislación restrictiva facilita obtener resultados a corto plazo y consistentes en el tiempo. En otros países, existe un gran número de programas comunitarios relacionados con el tabaquismo que se enfocan a la reducción de la prevalencia del consumo de tabaco (por ejemplo, los COMMIT y ASSIST estadounidenses) y otros donde, además, no sólo se pretende eliminar o reducir el consumo de tabaco, sino conseguir propósitos de salud más amplios, como disminuir la prevalencia de los trastornos cardiovasculares (por ejemplo, el proyecto North Karelia en Finlandia). En ambos casos, el tratamiento suele ser una parte de los mismos ya sea en forma de consejo, folletos, manuales de autoayuda, consejo telefónico, o de programas formales. Muchas de estas intervenciones han sido desarrolladas por equipos interdisciplinarios donde los psicólogos ocupan un lugar preponderante. Eﬁcacia del tratamiento psicológico En la actualidad existe un acuerdo unánime de que las intervenciones que contribuyen a que las personas dejen de fumar son el consejo mínimo sistemático, el tratamiento psicológico, el tratamiento farmacológi- co, procedimientos de menos intensidad en formato de autoayuda, bien sea en forma de manual, llamadas telefónicas, programa por correo, televisión, etc., los procedimientos clínicos intensivos y los programas comunitarios. A continuación, analizaremos la evidencia empírica acerca de la eﬁcacia de los tratamientos psicológicos para las personas que fuman cigarrillos, centrándonos sobre todo en los tratamientos efec- tuados en contextos clínicos. Revisiones y meta-análisis Desde la década de 1970 hasta el día de hoy, cuando se revisa la eﬁcacia del tratamiento del tabaquismo queda clara su efectividad, en particular del tratamiento psicológico. Desde monumentales revisiones como la de Schwartz (1987) hasta otras más actuales como las de Becoña (2000), Niaura y Abrams (2002), Secades y Fernández (2001), Shiffman et al., (1999), entre muchas otras, éste aparece como un procedi- miento a elegir para el tratamiento de la adicción o la dependencia de la nicotina, ya sea solo o combinado con un tratamiento farmacológico. Dado que en los últimos años se han impuesto otros modos de revisar la eﬁcacia de los tratamientos, tanto en el campo médico como psicológico, le dedicaremos más atención a ello en los párrafos siguientes. La revisión más importante, amplia y completa, que se ha realizado hasta este momento sobre la eﬁcacia de los procedimientos para dejar de fumar, es la de Schwartz (1987), que aunque tiene 15 años continúa estando vigente. En ella, se analizó un total de 416 ensayos clínicos de distintos tratamientos de fumadores realizados en los Estados Unidos y Canadá en el periodo comprendido entre 1978 y 1985. De éstos, 185 ensayos clínicos tenían 6 meses de seguimiento y 231, un año de seguimiento. Por los datos que hoy se manejan, la evaluación relevante es a los 12 meses después de haber ﬁnalizado el tratamiento. En REVISIONES Y M E TA -ANÁLISIS 17 7 la tabla 15.3 presentamos los 10 procedimientos que aparecen en esta revisión como los más efectivos a los 12 meses, considerando junto a la media de la abstinencia el que haya 6 o más estudios por técnica de tratamiento estudiada, y el porcentaje de ensayos cuyas tasas de eﬁcacia superaron 33% de abstinencia, porcentaje que permite demostrar con claridad la consistencia de los resultados de abstinencia en diversos análisis. Dado que a partir de un 20% de abstinencia al año se considera que un programa para dejar de fumar “funciona”, dado que duplica o triplica el nivel obtenido por un grupo control, subir el listón hasta el 33% incrementa la consistencia de nuestra interpretación de la eﬁcacia. Con base en esos criterios, y a partir de los datos proporcionados por Schwartz (1987), los diez procedimientos más efectivos para dejar de fumar son los siguientes (se indica entre paréntesis el por- centaje de los ensayos con tasas mayores de 33% a los 12 meses de seguimiento): 1) programas psicoló- gicos multicomponentes (65%); 2) intervención médica con pacientes con problemas cardiacos (63%); 3) saciación de fumar con otros procedimientos (58%); 4) intervención médica con pacientes que presentan problemas pulmonares (50%); 5) fumar rápido combinado con otros procedimientos (50%); 6) reducción gradual de ingestión de nicotina y alquitrán (en varios casos combinado con otro procedimiento) (44%); 7) prevención de factores de riesgo (43%); 8) programas con formato grupal (39%); 9) hipnosis individual (38%); y, 10) chicle de nicotina y tratamiento conductual (38%). La anterior clasiﬁcación, se puede resumir en nuestros días en: 1) programas psicológicos multicom- ponentes (1, 3, 5 y 6) y otros programas multicomponentes (10); 2) intervención médica con pacientes que tienen problemas cardiacos o pulmonares (2 y 4); 3) prevención de factores de riesgo (7); 4) los programas con formato grupal ofrecidos por diferentes asociaciones relacionadas con la salud, como la Asociación Americana del Cáncer, la Asociación Americana del Pulmón o la Iglesia Adventista del Séptimo Día, que a su vez, acostumbran tener muchos componentes conductuales o ser programas eminentemente conductuales; y, 5) hipnosis. Posteriores revisiones de la literatura, de los autores más destacados en el campo del tabaquismo en otros países, como por ejemplo Fiore et al. (1990, 1996, 2000), Lando (1993), Lichtenstein y Glasgow (1992), Niaura y Abrams (2002), Schwartz (1987), Shiffman (1993), Shiffman et al. (1998), USDHHS (1988, 1991, 2000), etc., o de los nuestros (Becoña, 2000; Becoña y Vázquez, 1998; Froján y Becoña, 1999; Gil y Calero, 1994; Salvador, 1996; Secades y Fernández, 2001; etc.), permiten concluir que uno de los modos, o en ocasiones el modo, más adecuado para dejar de fumar en tratamientos especializados para el trata- miento de los fumadores son los programas psicológicos multicomponentes y que, a menudo, su eﬁcacia puede incrementarse con procedimientos farmacológicos como el chicle y el parche de nicotina, aunque no siempre ocurre así (cfr., Cox, 1993), al menos en España (Secades et al., 1999). En cuanto al meta-análisis, hoy existe un gran número de investigadores evaluando la intervención en fumadores e incluyen desde intervenciones para dejar de fumar en la práctica médica (Kottle et al., 1988), en el lugar de trabajo (Fisher, Glasgow y Terborg, 1990), dejar de fumar sin ayuda terapéutica por uno mismo (Baillie, Mattick y Hall, 1995), e intervenciones breves (Baillie et al., 1994). En tratamientos especializados contamos con varios meta-análisis que cubren todas las técnicas de intervención (Baillie et al., 1994; Fiore et al., 1996, 2000; Garrido et al., 1995; Viswesvaran y Schmidt, 1992) y varias que abarcan las intervenciones en la práctica médica (Kottke et al., 1988), farmacológica (Silagy et al., 1994), la cloni- dina (Covey y Glassman, 1991), el chicle de nicotina (Cepeda-Benito, 1993; Baillie et al., 1994; Lam et al., 1987), el parche de nicotina (Fiore et al., 1994) y la acupuntura (Riet et al., 1990). Son tres los meta-análisis que se han llevado a cabo y que incluyen todas las técnicas de intervención, los de Viswesvaran y Schmidt (1992), Baillie et al. (1994) y Garrido et al. (1995), aparte de los de Fiore et al. (1996, 2000) que veremos con mayor detenimiento más adelante. Baillie et al. (1994) han realizado un meta-análisis de los ensayos clínicos hechos en el tratamiento de fumadores, en donde emplearon como criterios de inclusión de los estudios si se indican datos de abstinencia, si los sujetos han sido asignados al azar a los grupos experimental y control, haber al menos una condición experimental y otra control, y la intervención estudiada ser clínicamente relevante. Utiliza- ron como medida de resultado la diferencia en las tasas de abstinencia entre los grupos de tratamiento y control, presentando los mismos en forma de odds ratio. Es importante resaltar que no pusieron un punto mínimo para el seguimiento de los estudios incluidos en su meta-análisis, indicando, como se muestra en la tabla 15.1, el promedio del seguimiento en cada grupo de estudios. Con esos criterios, incluyeron 86 estudios en su análisis, que, una vez examinados, codiﬁcaron en tres clases de intervenciones: intervención breve, chicle de nicotina e intervención conductual, que es la intervención psicológica centrada en la conducta. La intervención breve incluye el consejo médico para el abandono junto a los folletos y manuales de autoayuda. Las 23 comparaciones en este tipo de intervención mostraron odds ratio entre 1.48 y 1.91, con unas diferencias en los porcentajes de abstinencia casi despreciables, entre 3 y 4% (véase la tabla 8.1). 17 8 CAP. 8 ESTADO ACTUA L D E L A E FIC AC I A D E L T R ATA M I E NTO … Tabla 8.1 Revisión de la eﬁcacia de los tratamientos para dejar de fumar en función de la odds ratio entre los grupos de tratamiento y control Diferencia media Odds ratio ponderada en % (intervalo de Tratamiento Control Estudios de abstinencia conﬁanza del 95%) Una técnica Lista de espera 8 2.70 1.48 breve o no tratamiento Dos o más Lista de espera 15 4.15 1.51 técnicas o no tratamiento breves Dos o más Una técnica 5 3.89 1.48 técnicas breve breves Técnica Chicle de 4 4.10 1.91 breve y chicle nicotina de nicotina Conductual Lista de espera 7 16.26 3.92 o no tratamiento Conductual Breve consejo 15 9.79 2.23 Conductual Grupo educativo 9 8.72 1.59 o de discusión Chicle de Chicle placebo 15 5.39 1.61 nicotina Chicle de Intervención 8 7.39 2.11 nicotina e mínima intervención mínima Adaptado de Baillie et al. (1994). La comparación de los 15 estudios con chicle de nicotina indica una odds ratio de 1.61, con un porcentaje diferencial también bajo, de 5.39%. Como se ha encontrado en otros estudios y revisiones (véase Fiore et al., 1990), este procedimiento tiene mejores resultados que el placebo en clínicas especializadas, pero no en la práctica médica general, aunque a diferencia de otros importantes estudios previos (British Thoracic Society, 1983), el meta-análisis con 8 estudios donde se compararon consejo médico solo o la combinación de chicle de nicotina y consejo médico, el chicle de nicotina mejora la eﬁcacia del consejo médico en un 7.39% (odds ratio de 2.11). Dentro de la comparación de las técnicas psicológicas conductuales, éstas aparecen claramente superiores a la lista de espera o no tratamiento, con un signiﬁcativo porcentaje diferencial de 16.26% y con la mayor odds ratio de todas las comparaciones, de 3.92; y con respecto al consejo breve (odds ratio de 2.23; diferencia de 9.79%); grupos educativo o de discusión (odds ratio de 1.59; diferencia de 8.72%). Otras dos comparaciones realizadas, en relación con el chicle de nicotina y programas de prevención de la recaída, sólo incluye dos estudios en cada uno de ellos, por lo que los resultados no son ﬁables, signi- ﬁcativos ni consistentes. La combinación de un procedimiento psicológico conductual y chicle de nicotina no revela un mejor resultado que la sola utilización del procedimiento psicológico conductual al no ser signiﬁcativa la rela- ción. Lo mismo ocurre con la comparación de la combinación de procedimiento psicológico conductual y chicle de nicotina con respecto a chicle de nicotina y breve consejo, lo que lleva a los autores a aﬁrmar que no pueden llegar a conclusiones ﬁrmes sobre tales datos. Incluyen cinco estudios adicionales sobre REVISIONES Y M E TA -ANÁLISIS 17 9 acupuntura en los que no se hallan diferencias signiﬁcativas entre este tratamiento y su correspondiente grupo control, con lo que no se aprecian elementos activos en ella para dejar de fumar. Como se aprecia y así deducen Baillie et al. (1994), los procedimientos centrales analizados —in- tervención breve, chicle de nicotina y procedimiento psicológico conductual—, son, en los tres casos, más efectivos que su correspondiente grupo control. Sin embargo, nosotros señalamos que, junto a este dato, es evidente el resultado en favor de los procedimientos psicológicos conductuales, que son los que consiguen el mayor porcentaje de la diferencia media ponderada de abstinencia, lo que sugiere que es el mejor procedimiento a seguir cuando nuestro objetivo es lograr que deje de fumar el mayor número de fumadores. El meta-análisis de Garrido et al. (1995), elaborado en España, incluyó un total de 95 artículos con 223 intervenciones entre 1980 y 1992, extraídos fundamentalmente del Medline, la base de datos que recoge los artículos de las revistas cientíﬁcas de medicina. Los criterios de inclusión de sus estudios en el meta-análisis se referían a trabajos empíricos acerca de métodos para dejar de fumar, tener un seguimien- to mínimo de 6 meses, tener al menos 6 sujetos en tratamiento y, la población tratada, no tener riesgos añadidos. Las intervenciones las dividieron en las siguientes agrupaciones: autotratamientos, acupuntura, terapias de grupo, tratamientos de psicología clínica (basadas en el aprendizaje), consejo médico, chicle de nicotina y/o medicamentos, hipnosis, terapia multimodal y placebos. A diferencia de los dos anteriores meta-análisis comentados, éste tiene como ventaja adicional la de contener sólo estudios con seguimien- tos de 6 o más meses, lo que facilita incrementar la robustez de las conclusiones que se producen a partir del mismo. El resultado de este meta-análisis indica que los dos procedimientos más efectivos para dejar de fumar son los multimodales y los psicológicos que, además, fueron los únicos en los que se encontró un nivel de signiﬁcación estadística considerando un intervalo de conﬁanza de 95%. En su caso, los progra- mas multimodales o multicomponentes, en este estudio, abarcan tanto los programas psicológicos mul- ticomponentes como aquellos en los que se han combinado dos o más técnicas y, por tanto, en algunos estudios también se han integrado una o más técnicas psicológicas con otra farmacológica. En su artículo concluyen que: Las estimaciones puntuales ponderadas presentan a los tratamientos multimodales como a los tratamientos psicológicos como intervenciones de elección. Sobre todo teniendo en cuenta dos apreciaciones; la primera de carácter cuantitativo: no existen diferencias signiﬁcativas entre ambos grupos; y la segunda de carácter cualitativo: muchos tratamientos multimodales suelen incluir in- tervenciones de psicología clínica [p. 216]. Y, ﬁnalmente, destaca el meta-análisis de Sánchez, Olivares y Rosa (1998), en donde analizaron la eﬁcacia de las intervenciones psicológicas conductuales en España para la adicción al tabaco. Su meta- análisis incluye investigaciones de 1980 a 1996, donde localizaron 37 estudios con 1 979 sujetos. Sus resultados revelan que los programas psicológicos multicomponentes son eﬁcaces tanto a corto como a largo plazo. A su vez, los programas psicológicos multicomponentes orientados al autocontrol resultaron ser los más eﬁcaces. Guías clínicas En los últimos años se han publicado varias guías clínicas relacionadas con el tratamiento de los fuma- dores, o de la adicción o dependencia de la nicotina, y otras guías donde se incluyen aquellas técnicas psicológicas que han mostrado ser eﬁcaces para distintos trastornos. Las que analizaremos a continuación son las más importantes que existen en la actualidad: la Guía para la práctica clínica de la Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) de 1996 (Fiore et al., 1996) y la Guía para la práctica clínica de la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) de 2000 (Fiore et al., 2000). A partir de la creación en 1989 en los Estados Unidos, por mandato del congreso estadounidense, de la Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), posteriormente redenominada Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), todo tratamiento que se aplica en ese país debe pasar por un criterio de evaluación para demostrar que es eﬁcaz y, una vez hecho eso, saber el mejor modo de aplicar- lo. Para ello, se han elaborado guías clínicas en ese sentido. En 1996 se publica la especíﬁca de tabaco, que se actualizó en el año 2000. Como no podía ser de otra manera, en ambos casos, se evalúa todo tipo de tratamientos para saber cuáles son eﬁcaces y cuáles están disponibles para su empleo eﬁcaz en distin- 18 0 CAP. 8 ESTADO ACTUA L D E L A E FIC AC I A D E L T R ATA M I E NTO … tos contextos. Para la elaboración de cada una de las guías mencionadas han participado, entre expertos y revisores, aproximadamente 100 personas especialistas en el tema, lo que le otorga una gran consistencia a los resultados obtenidos. La revisión de la literatura, exhaustiva, la han llevado a cabo analizando miles de artículos publicados en lengua inglesa sobre tratamiento, a los cuales han incluido en una serie de meta-análisis y la presentación de los resultados mediante odds ratio (OR). La primera guía, producida en 1996 (Fiore et al., 1996), compara los tratamientos disponibles en función de quién lo proporciona, el formato, la autoayuda, el nivel de intensidad del contacto cara a cara, el tipo de contenido, la duración del tratamiento y el número de sesiones de tratamiento. Analizando los resultados por medio de la odds ratio (OR), el tratamiento individual y grupal es eﬁcaz (OR de 2.2 en am- bos casos), tratamiento que suele ser aplicado sobre todo por psicólogos, aunado a los procedimientos de autoayuda (OR=1.2). Ya dentro de terapias psicológicas especíﬁcas, éstas demuestran ser eﬁcaces, como se aprecia en las técnicas aversivas (OR=2.1), apoyo social dentro del tratamiento (OR=1.8), entrenamiento en solución de problemas (OR=1.6), etc. De igual forma, se aprecia que la aplicación de 4 a 7 sesiones es muy eﬁcaz (OR=2.5), que casi siempre es el número de las sesiones del tratamiento psicológico, como la duración del tratamiento de 4-8 semanas (OR=1.6) u 8 semanas o más (OR=2.7). En suma, en esta guía se expone con claridad la eﬁcacia, utilidad y eﬁciencia de las diversas técnicas psicológicas en comparación con otras o con un grupo control. En la guía de Fiore (2000), los resultados van en la misma línea que los anteriores. De esa forma, el consejo en grupo tiene una OR=1.3 y el consejo individual OR=1.7; a mayor tiempo de contacto mayor eﬁcacia (OR=3.2 para 91-300 minutos, y OR=2.8 para más de 300 minutos), así como a mayor número de sesiones (OR=1.9 para 4-8 sesiones, y OR=2.3 para más de 8 sesiones). Dentro de las técnicas psicológicas las siguientes demuestran tener una OR superior a 1: reducción gradual de cigarrillos (OR=1.1), manejo del afecto negativo (OR=1.2), apoyo social durante el tratamiento (OR=1.3), apoyo social fuera del tratamiento (OR=1.5), entrenamiento en solución de problemas (OR=1.5), otros procedimientos aversivos (OR=1.7) y la técnica de fumar rápido (OR=2.0). Como una síntesis de todo lo anterior, en la tabla 8.2 se presenta lo que aﬁrma la guía acerca de los principales hallazgos para las intervenciones intensivas. Tabla 8.2 Hallazgos más importantes para las intervenciones intensivas de la guía de la AHRQ de 2000 Existe una fuerte relación dosis-respuesta entre la intensidad del consejo y el porcentaje de abstinencia logrado. En general, a mayor intensidad del tratamiento, mayor porcentaje de abstinencia. Los tratamientos pueden ser más intensivos por: a) la longitud de las sesiones individuales de tratamiento y, b) por el número de sesiones de tratamiento. Distintos profesionales de la salud (médicos, enfermeras, dentistas, psicólogos, farmacéuti- cos, etc.) son efectivos para incrementar los porcentajes de abandono del tabaco y el impli- car a varios tipos de profesionales puede aumentar los porcentajes de abstinencia. Las llamadas telefónicas proactivas y el consejo individual y grupal son formatos efectivos para dejar de fumar. Resultan especialmente efectivos tipos de consejo especíﬁcos y la terapia conductual. El consejo práctico (aproximaciones de entrenamiento en habilidades de solución de proble- mas), y proporcionar apoyo social dentro y fuera del tratamiento están asociados con incre- mentos considerables en el porcentaje de abstinencia, como ocurre con las técnicas aversi- vas (por ejemplo, fumar rápido). La farmacoterapia como el bupropión o la terapia sustitutiva de la nicotina incrementan de manera consistente los porcentajes de abstinencia. Además, su uso debería potenciarse para todos los que dejan de fumar, teniendo en cuenta las consideraciones especiales con algu- nas poblaciones (por ejemplo, mujeres embarazadas, adolescentes). Los tratamientos de la dependencia al tabaco son efectivos para diferentes poblaciones (por ejemplo, poblaciones distintas en sexo, edad y raza). Fuente: Fiore et al. (2000, p. 38). GUÍAS C L Í NIC A S 181 Guía clínica para el tratamiento de la dependencia de la nicotina de la American Psychiatric Association La guía clínica de referencia para el campo de la salud mental y el abuso de sustancias para la depen- dencia de la nicotina es la que ha propuesto la Sociedad Americana de Psiquiatría (American Psychiatric Association, 1991/1996). Dado su campo de actuación —el contexto clínico—, la misma sólo se centra en las terapias psicológicas y en las somáticas. Es una guía que se ha elaborado en forma minuciosa, con una extensa revisión de la literatura y el manejo de toda la información relevante del campo, par- ticipando en este proceso más de 100 expertos estadounidenses en el campo del tabaquismo y de la salud mental. Con respecto a las alternativas de tratamiento, la guía considera tres niveles, siguiendo los cri- terios para la elaboración de éstas y otras guías para otros trastornos mentales y del comportamiento: 1) tratamiento recomendado

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