Protocolo_de_mantenci_n_del_estado_de_salud-1.pdf

Protocolo de UTE Mantención del Estado de Salud Oral El siguiente es el documento de Protocolos correspondiente a la UTE de Mantención II. La Clínica de Mantención del Estado de Salud Oral tiene por objetivo mantener sano al paciente con tratamiento odontológico previo, a t...

Protocolo de UTE Mantención del Estado de Salud Oral El siguiente es el documento de Protocolos correspondiente a la UTE de Mantención II. La Clínica de Mantención del Estado de Salud Oral tiene por objetivo mantener sano al paciente con tratamiento odontológico previo, a través del monitoreo y control de la salud oral bajo un enfoque de riesgo. Un paciente sometido a mantenciones periódicas, que incluyen remoción mecánica de placa por parte del profesional, minimiza la recurrencia de enfermedades, reduce el riesgo de pérdida dentaria y la progresión de pérdida de inserción (Armitage G., 2016, Trombelli L. 2020). Lo anterior se logra a través de los siguientes objetivos (AAP., 2000): − Prevenir o minimizar la recurrencia de progresión de enfermedad periodontal en pacientes que han sido tratados previamente por gingivitis, periodontitis o periimplantitis. − Reducir la incidencia de pérdida dentaria mediante el monitoreo de la dentición incluyendo las prótesis usadas para reemplazar la dentición. − Aumentar la probabilidad de identificar y tratar de manera oportuna otras enfermedades o condiciones encontradas dentro de la cavidad oral. Cuando un paciente asiste a su control de mantención en la Primera sesión que corresponde a la recepción del paciente, se realiza el examen clínico, diagnóstico y planificación del tratamiento de mantención y/o derivación a otra UTE , Clínica de Especialidades u otro profesional de la salud Segunda sesión: se realizan acciones de motivación al paciente y acciones de tratamiento de mantención planificadas. Tercera sesión: Acciones de tratamiento planificadas si lo requiere, comunicación al paciente de su valoración de riesgo y programación en conjunto del siguiente control de mantención. Cada vez que asiste un paciente a la clinica de Mantencion es recomendable sistematizar la atención de modo de obtener la máxima información posible, de la siguiente forma: 1. Recepción del paciente 2. Actualización o registro de nuevos datos médicos y odontológicos 3. Evaluación de factores o variables psicosociales que ponen al paciente en situación de riesgo y planificar su intervención en base a un modelo o teoría 4. Examen extraoral y funcional 5. Examen intraoral (tejidos blandos y duros: Caries, Restauraciones, prótesis fija y removible) 6. Exámenes complementarios  7. Determinar el riesgo periodontal 8. Realizar diagnóstico integral y pronóstico 9. Planificar el plan de tratamiento de mantención 10. Comunicación 11. Planificación de próxima sesión de mantención *En el contexto de pandemia preguntar por historia o sintomatologia compatible con COVID-19 *En el caso de realizar entrevistas telemáticas recordar siempre solicitar autorización para recabar información ya sea a través de fotos o videos que sean necesarios para plantear la hipótesis diagnóstica. 1) Recepción: Esta etapa pretende recabar información del paciente por lo que es importante saber cuales fueron sus tratamientos anteriores. Consignar su motivo de consulta actual o si viene a su control de mantención correspondientes. Inmediatamente determine si cursa alguna patología de atención urgente que deba ser resuelta (carácter doloroso, funcional o infeccioso). En el caso de existir una urgencia determinar si está dentro de lo que puede ser resuelto en la Clínica de Mantención, de lo contrario derivar. Urgencias a resolver en Clínica de Mantención: − Descementación de corona o provisional − Complicación: Reparación de prótesis − Pericoronaritis (Tratamiento inicial, luego se deriva) − Desalojo de restauración (Tratamiento: restauración temporal) − Pulpitis reversible 2) Actualización o registro de nuevos datos médicos y odontológicos: Registrar datos nuevos relevantes en la ficha clinica (patologías, medicamentos, alergias, cirugías, traumas, etc.), que no hayan sido pesquisados previamente o hayan sufrido cambios. 3) Evaluación de factores o variables psicosociales que ponen al paciente en situación de riesgo y planificar su intervención en base a un modelo o teoría. 4) Examen extraoral y funcional: Asimetrías, ganglios, lesiones, ATM. 5) Examen intraoral: a) Tejidos Blandos: I. Examinar labios, vestíbulos, mucosas, paladar, piso de boca, lengua, orofaringe. II. Examen periodontal completo utilizando una sonda periodontal PNC-15, examinando 6 sitios por diente (mesio vestibular, medio vestibular, disto vestibular, mesio lingual, medio lingual y disto lingual). El examen se realizará en todos los dientes presentes en boca, exceptuando terceros molares y  restos radiculares con indicación de exodoncia (Anexo 1). Deberán registrarse como parte del examen los parámetros clínicos profundidad al sondaje, posición de la encía, nivel de inserción clínica, sangrado al sondaje, compromiso de furcación, movilidad e índice de placa de O’Leary (O’Leary, Drake, Naylor. The plaque control record. J Periodontol. 1972 Jan;43(1):38). Se debe proceder a realizar el Diagnóstico Periodontal y Peri- implantar (Anexo 1), así como a la Terapia de Mantención Periodontal. b) Tejidos Duros: Determinar si existe algún factor local que limite el control de placa. Evaluar dientes y aparatos protésicos, según protocolos correspondientes que se revisarán a continuación: I. Ciclo de Manejo de Caries (basado en ICCMS) II. Protocolo Clínico para manejo de Restauraciones III. Protocolo de paciemtes portadores de Prótesis Fijas IV. En pacientes portadores de prótesis removible I TERAPIA DE MANTENCIÓN PERIODONTAL Según el diagnóstico individual del paciente, variables psicosociales y modelo de intervención, y sus requerimientos terapeúticos específicos, realizar la planificación del tratamiento integral e informar al paciente. El tratamiento periodontal de mantención incluye las siguientes acciones: 1. Modificación del comportamiento: -Motivación sobre cuidados de su salud oral y estilo de vida saludable. -Refuerzo de instrucción de higiene oral, modificar indicaciones si es necesario. -Motivar en el cumplimiento de los intervalos sugeridos de mantención. -Asesoramiento sobre control de factores de riesgo: por ejemplo, tabaquismo. El énfasis en esta etapa, es fundamental para que el paciente pueda lograr hacerse cargo de su enfermedad y compromiso con el tratamiento a largo plazo, con el propósito de mantener la salud lograda después del tratamiento clínico realizado (Sanz-Sánchez I. & Bascones-Martínez A., 2017). 2. Control de factores predisponentes: -Remoción de placa y cálculo dentario supragingival - Pulido coronario -Remoción de placa y cálculo subgingival -Re- instrumentación manual de sitios afectados con sacos periodontales según necesidad. -Control de factores locales: Inactivación de caries, reacondicionamiento, sellado y pulido de restauraciones según necesidad (ver Protocolos de Tratamiento de Enfermedad de Caries, de Tratamiento alternativos al recambio de Restauraciones) -Indicación de agentes antimicrobianos según necesidad 3. Aplicación de flúor barniz según necesidad (riesgo cariogénico y/o sensibilidad post tratamiento). 4. Manejo de los factores de riesgo de caries del paciente 5. Selección de tratamiento de restauraciones 6. Tratamiento de patologías bucales prevalentes 7. Reparación de prótesis y/o acondicionamiento de tejidos o Reparación de Prótesis Fijas (Ver Protocolo de Tratamiento de mantención para cada área) 8. Comunicación: Comunicar al paciente su estado de salud actual, cambios en la progresión de su enfermedad, resultados del tratamiento y la planificación individual actual. Evaluar en conjunto los factores de riesgo presentes y comunicar el tipo de riesgo periodontal que presenta de acuerdo al examen clínico realizado y las acciones propuestas para ir disminuyéndolo. Se debe tener en cuenta la importancia que tiene la comunicación con el paciente, ya que debe estar enterado de su estado de salud actual, mantener su motivación y ser parte activa del plan para mejorar o mantener su salud. 9. Reevaluación de parámetros periodontales: a. Sanos y gingivitis: 2 semanas. Se deben evaluar signos clinicos inflamatorios (si corresponde), control de placa e índice de sangrado b. Periodontitis: evaluar entre 4-8 semanas post tratamiento de pulido y alisado radicular. Se debe realizar el periodontograma completo 10. Determinación del riesgo periodontal: Cuando se ha logrado la estabilidad de los tejidos periodontales (salud periodontal), se programa la Fase de Mantención o Terapia de Mantención. Para determinar la periodicidad de esta etapa, es necesario hacer una evaluación del riesgo periodontal del paciente. La valoracion del riesgo periodontal se realiza a través de la evaluación de características a nivel de paciente, diente y sitio, para determinar el valor predictivo de múltiples factores que inciden en la progresión de periodontitis y pérdida de dientes en población tratada (Lang N., et al 2015). La valoracion del riesgo periodontal debe ser continua, el reconocimiento de factores, indicadores y marcadores de riesgo presentes en el paciente en mantención nos ayudará a implementar medidas oportunas que contribuiran a la mantención de la denticion en salud. Una herramienta útil y predictiva para valorar el riesgo individual es el diagrama de valoración del riesgo periodontal “PRA” (Lang N y Tonneti M, 2003; Lang N., et al 2015) que propone al clinico periodos de mantención de acuerdo al riesgo observado. Esta información, asociada a otras variables para determinar el riesgo del paciente, nos ayudarán a formular programas de mantención individualizados para cada paciente, de acuerdo a sus necesidades. (Anexo 6). 11. Planificación de próxima sesión de mantención: Determinar el intervalo de mantención individualizado a partir de la clasificación de riesgo periodontal, riesgo cariogénico y otros elementos que puedan condicionar la frecuencia de las citas a control. En el caso de diagnóstico de periodontitis el intervalo de mantención se sugiere que no sea mayor a 6 meses (Darcey J. & Ashley M., 2011), sin embargo, dependerá de los múltiples factores evaluados y riesgo periodontal actual del paciente. Comunicar y coordinar con el paciente la fecha de la próxima visita de mantención, y lograr con la motivación la adherencia a la terapia de mantención. II CICLO DE MANEJO DE CARIES (BASADO EN ICCMS) El Ciclo de Manejo de Caries tiene como objetivos: 1. Prevenir aparición de nuevas lesiones de caries 2. Prevenir que laslesiones de caries existentes progresen 3. Preservar la estructura dental con manejo No-operatorio (estadios de caries iniciales) y con manejo Operatorio (estadios de caries moderado o severo) 4. Manejo de factores de riesgo, programación de citas de revisión/mantención, monitoreo periódico y re-evaluación. La secuencia de Manejo de Caries es cíclica y comprende 4 Fases (Figura 1). El ciclo se reinicia después de cada intervalo de Cita o Revisión/Mantención.  Figura 1: Fases del Ciclo de manejo de Caries según ICCMS. FASE 1: HISTORIA - VALORACIÓN DEL RIESGO DE CARIES A NIVEL DEL PACIENTE 1. Evalúe la presencia de Factores de Riesgo de Caries a nivel del Paciente. Para ello se consigna la información en la Tabla 1:  Tabla 1: Factores de Riesgo de Caries a nivel del Paciente. Presencia Factor de Riesgo (Nivel Paciente) SI/NO Radiación en cabeza y cuello Boca seca (Condiciones, medicación/drogas recreacionales/autoinforme) Prácticas de higiene oral inadecuadas Exposición deficiente a fluoruro tópico Alta frecuencia/cantidad de bebidas o alimentos azucarados Asistencia a consulta odontológica por sintomatología Condición socioeconómica/Barreras en el acceso a servicios de salud Para niños: experiencia alta de caries en madres o cuidadores Nota: Los factores de riesgo en rojo denotan un factor que siempre clasificará a un individuo como de alto riesgo de caries. FASE 2: CLASIFICACIÓN – CLASIFICACIÓN DE CARIES Y VALORACIÓN DE ACTIVIDAD DE LESIONES CON EVALUACIÓN DE RIESGO INTRAORAL DE CARIES 1. Realice valoración de Cantidad de Placa y Profilaxis Profesional. Nota: la placa debe ser removida para la categorización precisa de caries y la valoración de actividad de la lesión. 2. Realice evaluación de Riesgo de Caries: Utilice un método de valoración de riesgo de caries de su elección. Puede utilizar el formulario CAMBRA o formulario EVALUACIÓN RIESGO DE CARIES (UNIVERSIDAD DE BERNA) adjunto a este documento (Anexos 4 y 5). Actualmente hay una gama de métodos disponibles para calcular el estado de riesgo de caries del paciente, así como sistemas por computador para la valoración del riesgo individual de caries, que van desde formularios nacionales o locales hasta formularios de organizaciones profesionales, entre otros.  Otros ejemplos de métodos para la evaluación de riesgo de caries que puede utilizar son: − Cariogram − CAMBRA − ADA (Asociación Dental Americana) − University of Michigan/University of Indiana − University of North Carolina − Modelo de Evaluación de Riesgo de Dundee − Formulario de Riesgo del Manual de Manejo de Caries 3. Categorización de las lesiones de Caries según Sistema de Detección ICDAS: Realice examen visual de las superficies, complemente con radiografías en la medida de lo posible. Para realizar el examen debe realizar: profilaxis profesional, o cepillado dental con iluminación adecuada y el uso de una sonda de punta redondeada (sonda OMS). 4. Solicitud de exámenes radiográficos según indicación y necesidad: La información radiográfica complementa los hallazgos clínicos de lesiones en diferentes estadíos de progresión. Las radiografías ayudan a estimar la profundidad de desmineralización de caries en esmalte y dentina. La profundidad no siempre está asociada con la presencia de cavitación, en especial en superficies proximales. Investigaciones clínicas revelaron que, en promedio, el 32% de las lesiones visibles radiográficamente que se extendían hasta el tercio externo de la dentina estaban cavitadas; por el contario, el 72% de las lesiones que se extendían hasta 2/3 partes de la dentina tenían cavitación (Hintze y cols., 1998). Las lesiones cavitadas clínicamente o las lesiones con obvia radiolucidez en dentina (más profunda que el 1/3 externo) en la superficie oclusal están altamente infectadas en la dentina más alla de la unión amelo-dentinaria (Thylstrup y Qvist, 1987; Ricketts y cols., 2002). La evidencia indica que la profundidad de penetración radiográfica en la que se puede predecir de forma confiable que la superficie del diente está cavitada y que la dentina está muy infectada, es cuando la radiolucidez está más alla del tercio externo de dentina (Thylstrup y Qvist, 1987; Ricketts y cols., 2002; Ekstrand y cols., 1998; Ekstrand y cols., 2001; Buchalla 2013) Es decir en los siguientes casos: − Radiolucidez que alcanza hasta el 1/3 medio de la dentina − Radiolucidez que alcanza hasta el 1/3 interno de la dentina, clínicamente cavitada − Radiolucidez en la pulpa, clínicamente cavitada − *Radiolucidez limitada al 1/3 externo de la dentina (en casos de rápida progresión, es probable que la lesión esté cavitada) Importante: Para establecer si una lesión ha progresado o no, se requiere la toma de dos radiografías con un lapso de tiempo entre ellas. Se debe solicitar radiografías en los siguientes casos: − Paciente que no tiene radiografía en el último año − Paciente que presente lesiones incipientes en radiografías previas  − Paciente que presente lesiones de caries cavitadas activas − Paciente con tratamiento de prótesis fija o implantes Se debe evaluar necesidad de examen radiográfico en el caso que: − Paciente que presente sintomatología pulpar o periodontal 5. Valoración de Actividad de las lesiones de caries: Luego de valorar la severidad de la lesión de caries, evalúe su estado de Actividad. Recuerde que: − Se considera que una lesion activa tiene mayor probabilidad de riesgo de cambiar de estado (progresar, detenerse o revertirse) que una lesión detenida (hay un aumento en actividad dinámica en términos de movimiento mineral). − Se considera que una lesión inactiva (detenida) tiene menor probabilidad de cambiar de estado que una lesión activa (hay menor movimiento de minerales y la lesión permanece con la misma severidad). Los indicadores clínicos a evaluar para determinar actividad de una lesión son los siguientes (ver Tabla 3). - Apariencia visual, - Sensación táctil, - Potencial para acumular placa y, - En el caso de lesiones ubicadas cerca a las encías, el estado de salud o enfermedad gingival. Tabla 3: Valoración de Actividad de lesiones de caries según ICCMS *Estadíos de caries inicial (ICDAS 1 y 2) y moderado (ICDAS 3 y 4) *Estadíos de caries severo (ICDAS 5 y 6) Determinación de Actividad de Lesiones Radiculares Se debe evaluar las siguientes características de la superficie radicular para determinar si la lesión de caries radicular está activa o no. Estas incluyen: la apariencia (brillante o mate/no brillante), la ubicación en un área de retención de placa/ o no, y la percepción de la textura al sondaje suave (suave/textura de cuero, o duro/rugoso/liso). Las lesiones de caries radicular activas están generalmente localizadas a 1 mm del margen gingival (Ekstrand et al, 2008, 2013). Figura 2: Determinación de actividad de caries radicular. Extraído de Guía ICCMSTM para clínicos y educadores. Autores: Nigel B. Pitts, Amid I. Ismail, Stefania Martignon, Kim Ekstrand, Gail V. A. Douglas, Christopher Longbottom. El manejo de la caries radicular está basado principalmente en opiniones de expertos. La evidencia de base para respaldar cualquier estrategia de manejo es débil o no existe. ICCMS recomienda las siguientes estrategias de manejo (Baysan y col., 2001; Eksttrand y cols 2013; Baca y cols., 2009; Brailsford y cols., 2002; Rethman y cols., 2011; Banting y cols., 2000): Estado de Actividad Categoría radicular ICDAS Activa (textura de cuero y/o suave) Detenida (dura y brillante)  Raíz sana Prevención basada en el riesgo Higiene oral, barniz de fluoruro, Caries radicular estimulación salival, pasta dental con Prevención primaria inicial alto contenido de fluoruro (5000 ppm), (No-cavitada) barniz de clorhexidina Manejo Operatorio de caries con preservación de estructura dentaria Prevención primaria. (OMI). (cementos de vidrio ionómero, Caries radicular resina compuesta). Moderada/Severa Manejo Operatorio de caries con (Cavitada) Higiene oral, barniz de fluoruro, preservación de estructura estimulación salival, pasta dental con dentaria (OMI) si hay necesidad alto contenido de fluoruro (5000 ppm), estética. barniz de clorhexidina FASE 3: TOMA DE DECISIONES – SÍNTESIS Y DIAGNÓSTICO Esta Fase incluye realizar: 1. Diagnóstico de Caries según ICCMS: Es el resultado del análisis de la combinación de información clínica y radiográfica (esta última cuando esté disponible) además de la evaluación de la actividad de la lesión (Tabla 4). Tabla 4: Diagnóstico ICCMS de caries (clasificación y estado de actividad por lesión) 2. Análisis de riesgo de caries y valoración de progresión de caries según matriz ICCMS (Tabla 5): El análisis de riesgo individual de caries es un paso importante en el manejo de caries. Puede utilizar un método de valoración de riesgo de caries como fue mencionado en Fase 2 punto 2. La matriz de probabilidad ICCMS integra tres categorías del estado actual de actividad de caries a nivel del paciente (ninguno, inicial y moderada/severa) y la estratificación del estado de riesgo (bajo, moderado y severo). Clasifica a los individuos en probabilidad baja, moderada o alta de desarrollar nuevas lesiones de caries o de progresión de lesiones existentes.  El estado actual de caries a nivel del paciente sintetiza si hay o no alguna lesión activa (sanas y/o caries detenidas), si las lesiones a nivel del paciente están en un estadío inicial de caries, o si las lesiones activas a nivel del paciente están en un estado de severidad moderada y/o severa. La matriz representa nueve celdas codificadas por colores, en las que la probabilidad de riesgo de aparición de nuevas lesiones o de progresión de las existentes se agrupa por colores análogos a los de un semáforo. El verde se asocia con baja probabilidad de desarrollo de nuevas lesiones o de progresión, el amarillo con probabilidad moderada de aparición de nuevas lesiones o de progresión y el rojo, con una probabilidad alta de desarrollo de nuevas lesiones o de progresión. Para cada una de estas categorías de probabilidad, se ha definido estrategias preventivas y de manejo basadas en la evidencia para mantener el riesgo de caries bajo o, para disminuir la probabilidad de desarrollo de lesiones de caries. Dichas estrategias se detallarán en la Fase 4. Tabla 5: Matriz de probabilidad y riesgo de caries de ICCMS. Escriba el Diagnóstico de riesgo y declare la probabilidad calculada para cada paciente (Nota: Debe considerar la síntesis de las FASES 1, 2 y 3) II. PROTOCOLO CLÍNICO PARA EVALUACIÓN DE RESTAURACIONES 1. Examen clínico. 2. Radiografía bite wing del paciente (Ideal). 3. Evaluación directa de la restauración según los criterios Ryge USPHS según Tabla 1. 4. Clasificación de la calidad clínica de la restauración según Tabla 2. 5. Selección de tratamiento (alternativo) o reemplazo según el caso. EVALUACIÓN DIRECTA DE LAS RESTAURACIONES: Entre los años 1964 y 1971 John Cvar y Gunnar Ryge desarrollaran una serie de criterios para la evaluación clínica directa de materiales restauradores, conocidos como “criterios Ryge”. Los criterios presentados fueron diseñados para medir características importantes de las restauraciones y definieron una serie de categorías de forma que el evaluador tomara decisiones binarias (sí/no) respecto al estado de la restauración, para llegar a una decisión final de si era necesario reemplazarla o podría mantenerse en boca Originalmente, los criterios Ryge incluían 5 características de las restauraciones a ser evaluadas: color, tinción del margen cavo superficial forma anatómica, adaptación marginal y caries. Desde los años 1980s estos criterios han sido modificados por diferentes autores, ajustándolos a sus propias necesidades, de acuerdo al propósito del estudio, y la lista de criterios se ha expandido incluyendo diferentes ítems de interés, como textura superficial, sensibilidad postoperatoria, contactos proximales y oclusales, etc. Cada una de estas modificaciones se han designado como “Criterios Ryge Modificados”, siendo diferentes entre autores, pero manteniendo la estructura original y algunas de las definiciones propuestas por Cvar y Ryge. De esta forma, se ha reducido la evaluación a solo 3 categorías. Ver Tabla 1 Tabla 1: Criterios Clínicos Generales Ryge/ USPHS* Alfa La restauración presenta excelente condición y se espera que proteja al diente y los tejidos adyacentes Bravo La restauración es aceptable, pero muestra uno o más parámetros defectuosos. Charlie La restauración es clínicamente inaceptable. Necesariamente debe ser intervenida.  Tabla 2. Criterios clínicos Ryge/ USPHS Específicos por Parámetro Alfa Bravo Charlie Color La restauración La diferencia en color La diferencia en color y concuerda en color y y translucidez entre translucidez entre translucidez con la restauración y diente restauración y diente están estructura dentaria están dentro de un fuera de un rango aceptable adyacente rango aceptable Adaptación La sonda no se retiene al La sonda penetra en Se observa dentina o Marginal pasarla a través de la un surco cuando material de base expuesto interfase diente- pasa por la interfase en el margen de la restauración diente-restauración restauración Forma anatómica El contorno de la El contorno de la La restauración presenta restauración sigue el restauración no sigue hombro o subcontorno contorno del diente el contorno del severo diente Rugosidad La superficie de la La superficie de la La superficie de la restauración no presenta restauración restauración presenta defectos presenta defectos defectos superficiales superficiales leves severos Tinción Marginal No hay tinción en el Hay tinción de Hay tinción de más del 50% margen menos del 50% del del margen margen Contacto Oclusal y Normal Suave o Sin contacto Proximal sobrecontorno Sensibilidad No hay sensibilidad Hay sensibilidad Hay sensibilidad cuando se cuando se sopla con la cuando se sopla con sopla con la jeringa triple jeringa triple por 2 segs a la jeringa triple por 2 por 2 segs a 1 cm de 1 cm de distancia de la segs a 1 cm de distancia de la restauración, restauración, con la distancia de la con la superficie vestibular superficie vestibular de restauración, con la de los dientes vecinos los dientes vecinos superficie vestibular cubiertos con una gasa, y cubiertos con una gasa de los dientes no termina al retirar el vecinos cubiertos estímulo con una gasa, y termina al retirar el estímulo  Caries No hay lesión de caries Hay lesión de caries adyacente a la adyacente a la restauración restauración Brillo La superficie de la La superficie de la La superficie de la restauración es brillante restauración es mate restauración es mate y estéticamente desagradable La evaluación se realiza siguiendo las indicaciones para realizar un correcto examen clínico: el paciente debe retirarse prótesis y aparatos removibles. Los dientes deben estar limpios y secos y se debe contar con buena iluminación. Se debe realizar el examen visual, con la ayuda de espejo bucal y, en caso de ser necesario, utilizar la sonda sobre la restauración (o en el margen) suavemente. Cada restauración se evalúa en cada uno de los parámetros y se registran aquellos que se desvíen de la excelencia. Es importante, al hacer la evaluación de la restauración, especificar cuál(es) son los parámetros que determinan esta decisión. Ver Tabla 2 III. PROTOCOLO DE PACIENTES PORTADORES DE PRÓTESIS FIJAS Prótesis fijas considera los siguientes tratamientos: prótesis fijas unitarias y plirales, coronas ¾, incrusatciones y carillas. Pueden ser de materiales plásticos, cerámicos o metálicos. Los aspectos importantes a evaluar en esta área específica son: 1. Superficie y Color: superficie suave, que esté en armonía con los tejidos blandos adyacentes, adecuada anatomía y posibilidad de higiene. Color aceptable. 2. Forma Anatómica: Salud gingival 3. Integridad marginal: no hay evidencia de retención de la sonda en el margen. Cambio de coloración en el margen 4. Integridad de la Prótesis Fija: Presencia de Fractura de la prótesis, fractura de la cerámica (delaminación y/o chipping) IV. EN PACIENTES PORTADORES DE PRÓTESIS REMOVIBLE 1.1 Evaluación intraoral adicional: b. Evaluación de las mucosas que se encuentran en contacto con la estructura protésica, inspeccionando el color, consistencia, sintomatología, etc. De esta manera se pueden  descartar o confirmar la presencia de enfermedades como estomatitis subprotésica, Candidiasis y úlceras traumáticas, entre otras. c. Evaluación de los dientes remanentes según los protocolos revisados anteriormente (periodontal, caries, restauraciones directas e indirectas). En caso de sospecha solicitar radiografía periapical del diente afectado y realizar los exámenes pertinentes a cada condición d. Evaluar que la Preparación Biomecánica (Lechos y planos guías) realizada se encuentre sin interferencias e. Evaluar Deglución, Fonoarticulación y Respiración. 1.2 Examen Clínico de las Prótesis Removibles Realizar la inspección de los dientes artificiales, material de confección, higiene protésica, rigidez del aparato protésico fuera de boca. a. Dientes artificiales: Evaluar el estado de los dientes artificiales, presencia de desgastes, forma anatómica, fracturas y desalojo de dientes artificiales. b. Material de confección: Evaluar que los bordes se encuentren redondeados, espesor del acrílico adecuado, que la superficie del acrílico se encuentre indemne. En Prótesis Metálicas evaluar calidad del Conector Mayor y Complejo retentivo (Brazo retentivo, Brazo recíproco, Conector Menor y Apoyo Oclusal) c. Higiene Protésica: Evaluar superficies internas y externas que se encuentren libres de placa bacteriana. De encontrar problemas, reforzar higiene. d. Rigidez del aparato Protésico: Evaluar en Prótesis Removibles Parciales Metálicas, la rigidez del esqueleto metálico, del conector mayor y complejo retentivo, este no debe doblarse al ofrecer resistencia. En Prótesis Acrílicas al evaluar el grosor del material verificar que posea la rigidez adecuada. 1.3 Examen Clínico de las Prótesis en uso Realizar la Inspección de las Prótesis en boca, evaluando estética, integridad y límites, oclusión y respuesta a las Fuerzas funcionales. a. Estética: a.1. Evaluar Soporte facial. a.2. Evaluar Línea Media: Facial, Maxilar y Dentaria. a.3. Evaluar la Línea Rosada: Cantidad de diente o encía que se observan cuando el paciente sonríe, debe existir continuidad con los dientes remanentes. a.4. Evaluar Línea Blanca: Cantidad de dientes anterosuperiores que se observan cuando el paciente se encuentra con los labios en reposo, solicitar que diga palabras con M. a.5. Evaluar Curva de la Sonrisa: Línea curva que relaciona bordes incisales anterosuperiores y borde superior del labio inferior al sonreír. a.6. Evaluar Triángulos negros o corredor bucal: Se debe ver sólo hasta los premolares. a.7. Color y Tamaño de los dientes: Con Dientes remanentes verificar que coinciden en Color, forma y tamaño.  b. Integridad y límites: b.1. Evaluar la extensión posterior Prótesis Superior: En Prótesis de extremo libre o totales evaluar de surco hamular a surco hamular, línea del ah. En Prótesis dento soportadas, evaluar hasta la extensión de los dientes pilares. b.2. Evaluar extensión posterior de Prótesis Mandibular: En Prótesis de extremo libre verificar que se encuentre en los dos tercios inferiores de la papila piriforme. En Prótesis dento soportadas evaluar la relación con los dientes pilares. b.3.Evaluar flancos vestibulares superior e inferior: Traccionar levemente el labio para verificar los límites. b.4. Límite lingual: Solicitar movimientos linguales hacia afuera, laterales y posicionar punta de la lengua en zona anterior del paladar. b.5. Zonas de alivio: Verificar que se encuentren libres los frenillos, torus, etc. c. Oclusión: Evaluar Oclusión en MIC y Evaluar durante los movimientos funcionales (Movimientos protrusivos y Lateralidades) d. Respuesta a las fuerzas funcionales: d.1. Soporte: Es la capacidad de resistir las fuerzas verticales aplicadas hacia la silla protésica, hay que realizar maniobras de intrusión bilaterales y evaluar si existen básculas. d.2. Retención: Es la capacidad de resistir frente a fuerzas que intentan desalojar la Prótesis, desde su posición de acomodo final, se tracciona la Prótesis suavemente con los dedos índice y pulgar aplicando una fuerza a nivel de los premolares d.3. Estabilidad: Es la Capacidad de la prótesis de permanecer en posición frente a fuerzas extrusivas, se tracciona la Prótesis en sentidos rotacionales suavemente con los dedos índice y pulgar. e. Evaluar Deglución, Fonoarticulación y Respiración con las Prótesis en uso. 6. Exámenes complementarios: Evaluar la necesidad de exámenes complementarios para determinar un posible nuevo diagnóstico o que sean necesarios en conjunto con la derivación (radiografías, exámenes de laboratorio, etc.). 7. Determinar el riesgo periodontal: Se ha propuesto la continua valoración del riesgo periodontal en el paciente a través de evaluación de características a nivel paciente, diente y sitio, con el propósito de evaluar el valor predictivo de múltiples factores para la progresión de periodontitis y pérdida de dientes en población tratada (Lang N., et al 2015). Es por lo tanto necesario reconocer todos los factores, indicadores y marcadores de riesgo presentes en el paciente en mantención para determinar la frecuencia de su futura cita. Una herramienta útil y predictiva para valorar el riesgo individual es el diagrama de valoración del riesgo periodontal “PRA” (Lang N. & Tonneti M., 2003; Lang N., et al 2015) que ayuda al clínico a realizar una decisión individualizada de la mantención de su paciente (Anexo 6). 8. Realizar diagnóstico integral y pronóstico: En esta etapa debe determinar el nuevo diagnóstico y pronóstico. Recuerde que ambos dependerán del análisis que Usted realice de los hallazgos valorados en la historia clínica, exámenes clínicos y complementarios realizados. 9. Planificar el plan de tratamiento de mantención: Según el diagnóstico individual del paciente, variables psicosociales y modelo de intervención, y sus requerimientos terapeúticos específicos, realizar la planificación del tratamiento integral. Además, realizar la valorización de las acciones propuestas mediante la codificación existente en el RCEO e informar al paciente. El tratamiento periodontal de mantención podría incluir: o Modificación del comportamiento: ▪ Motivación sobre cuidados de su salud oral y estilo de vida saludable. ▪ Refuerzo de instrucción de higiene oral, modificar indicaciones si es necesario. ▪ Motivar en el cumplimiento de los intervalos sugeridos de mantención. ▪ Asesoramiento sobre control de factores de riesgo: por ejemplo, tabaquismo. El énfasis en esta etapa, es fundamental para que el paciente pueda lograr hacerse cargo de su enfermedad y compromiso con el tratamiento a largo plazo, con el propósito de mantener la salud lograda después del tratamiento clínico realizado (Sanz-Sánchez I. & Bascones-Martínez A., 2017). o Remoción de placa y cálculo dentario supragingival y subgingival; Re-instrumentación manual de sitios afectados con sacos periodontales según necesidad; Pulido coronario; Control de factores locales: Inactivación de caries, reacondicionamiento, sellado y pulido de restauraciones según necesidad (ver Protocolos de Tratamiento de Enfermedad de Caries, de Tratamiento alternativos al recambio de Restauraciones); Indicación de agentes antimicrobianos según necesidad o Aplicación de flúor barniz según necesidad (riesgo cariogénico y/o sensibilidad post tratamiento). o Manejo de los factores de riesgo de caries del paciente o Selección de tratamiento de restauraciones o Tratamiento de patologías bucales prevalentes o Reparación de prótesis y/o acondicionamiento de tejidos o Reparación de Prótesis Fijas (Ver Protocolo de Tratamiento de mantención para cada área) 10. Comunicación: Comunicar al paciente su estado de salud actual, cambios en la progresión de su enfermedad, resultados del tratamiento y la planificación individual actual. Evaluar en conjunto los factores de riesgo presentes y comunicar el tipo de riesgo periodontal que presenta de acuerdo al examen clínico realizado y las acciones propuestas para ir disminuyéndolo.  Se debe tener en cuenta la importancia que tiene la comunicación con el paciente, ya que debe estar enterado de su estado de salud actual, mantener su motivación y ser parte activa del plan para mejorar o mantener su salud. 11. Planificación de próxima sesión de mantención: Determinar el intervalo de mantención individualizado a partir de la clasificación de riesgo periodontal, riesgo cariogénico y otros elementos que puedan condicionar la frecuencia de las citas a control. En el caso de diagnóstico de periodontitis el intervalo de mantención se sugiere que no sea mayor a 6 meses (Darcey J. & Ashley M., 2011), sin embargo, dependerá de los múltiples factores evaluados y riesgo periodontal actual del paciente. Comunicar y coordinar con el paciente la fecha de la próxima visita de mantención, y lograr con la motivación la adherencia a la terapia de mantención. ANEXO 1: Examen Periodontal Completo Se identifica como umbral de salud y gingivitis un índice de sangrado al sondaje de un 10%. Es así como se propone el examen del índice de sangrado al sondaje (SS) derivado de un examen periodontal completo en 6 sitios por diente (exceptuando terceros molares) como el único parámetro clínico que permite definir salud gingival y gingivitis en pacientes sin historia de periodontitis (Chapple, 2018, Periodontal health and gingival diseases and conditions on an intact and a reduced periodontium: Consensus report of workgroup 1 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions; Murakami, 2018, Dental plaque-induced gingival conditions) (Figura 1). Figura 1. Definición de caso de salud periodontal y gingivitis Dada la altísima prevalencia de periodontitis en la población adulta chilena el objetivo principal del examen será determinar si el sujeto cumple con los criterios diagnósticos para ser considerado un caso de periodontitis, esto es: perdida de nivel de inserción clínico ≥ 2 mm en las caras mesial/distal de dos dientes no adyacentes y/o perdida de nivel de inserción clínico ≥3 mm concomitantes a profundidad al sondaje ≥ 3 mm en las caras libres de al menos dos dientes. Una vez establecido que el sujeto examinado corresponde a un caso de periodontitis, el examen buscara pesquisar los criterios de severidad y complejidad que permitan establecer la etapa de la enfermedad. El criterio primario para ello será la perdida de nivel de inserción clínica (ver tabla 1). Los criterios secundarios serán la reabsorción ósea marginal observada en exámenes radiográficos, la historia de perdida dentaria por periodontitis, la profundidad al sondaje, los compromisos de furcación, los defectos del reborde alveolar y la necesidad de rehabilitación oral compleja (ver detalle en tabla 1). Al diagnóstico incluyendo la etapa se le agregará un descriptor de extensión, considerándose la enfermedad como localizada cuando afecte a < del 30% de los dientes examinados y como generalizada cuando afecte a > 30% de los dientes examinados. Tabla 1. Estados de la Periodontitis A continuación, se determinará el grado de la periodontitis, con el objetivo de estimar el riesgo futuro de sufrir progresión de la enfermedad y predecir la respuesta a las medidas terapéuticas (Papapanou, 2018, Periodontitis: Consensus report of workgroup 2 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions). Para ello se utilizará como criterio primario la evidencia directa de progresión en los últimos 5 años, en caso de estar disponible. Si no se cuenta con datos derivados de un examen periodontal completo correctamente registrado anterior, se utilizará como evidencia indirecta de progresión, la determinación de la razón entre el porcentaje de perdida ósea del diente más afectado y la edad del sujeto (ver tabla 2). Según el resultado de esta razón los sujetos serán categorizados preliminarmente en tres grados: grado A (< 0.25), grado B (entre 0.25 y 1) y grado C (> 1). Tabla 2. Grados de la Periodontitis Es importante destacar que utilizando este criterio la gran mayoría de los sujetos serán categorizados en el grado B de acuerdo con la prevalencia de pérdida de inserción clínica en la población adulta mayor chilena (Gamonal et al, 2010, Clinical attachment loss in Chilean adult population: First Chilean National Dental Examination Survey). Finalmente, se utilizarán los modificadores de grados para establecer en forma definitiva el grado de cada sujeto. Cabe destacar que los modificadores de grado funcionan de forma unidireccional, posibilitando únicamente el aumento del grado desde un grado inferior a uno superior (ver tabla 2). La realización del examen periodontal completo y diagnóstico multidimensional requiere un grado de entrenamiento y calibración, los estudiantes deberán resolver sus dudas y buscar asesoría entre los docentes especialistas en periodoncia que participan de la monitoria clínica directa. Los pacientes con diagnóstico previo de periodontitis en cualquiera de sus etapas o grados, que habiendo sido tratados concurran a mantención, deberán ser recalificados en una de las siguientes categorías luego del examen periodontal completo: 1) Periodontitis estable (salud periodontal): ningún sitio con PS >3 mm con SS y SS < 10% de los sitios 2) Inflamación gingival en un paciente con periodontitis tratado exitosamente: ningún sitio con PS >3 mm con SS y SS > 10% de los sitios  3) Periodontitis inestable (periodontitis recurrente): PS > 3mm con sangrado al sondaje Los pacientes clasificados como sanos, gingivitis o en las categorías 1 y 2 (periodontitis estable e inflamación gingival en un paciente con periodontitis tratado exitosamente) deberán ser sometidos a una sesión de terapia de mantención periodontal consistente en instrucción de higiene oral, motivación para el autocuidado, destartraje supra/subgingival y pulido coronario. Los pacientes clasificados en la categoría 3 (periodontitis inestable/recurrente) deberán ser evaluados en conjunto al docente clínico y/o docente de periodoncia para determinar la posibilidad de realizar el retratamiento periodontal o derivar a la clínica correspondiente. ENFERMEDADES PERI-IMPLANTARIAS Las enfermedades periimplantares son aquellas que afectan a los tejidos que rodean al implante, y son inducidas por la acumulación de biofilm bacteriano. Para determinar el estado de salud de los implantes es necesario realizar un examen clinico y contar con radiografias, idealmente tomadas después de que el implante ha sido rehabilitado y radiografias actuales. Si no es posible obtener las radiografias previas es imprescindible contar con radiografias actuales. En condiciones de salud, un implante presenta ausencia de signos clinicos inflamatorios, la mucosa perimplantar se encuentra formando un estrecho sello alrededor del componente transmucoso del implante y se observa ausencia de sangrado al sondaje. No hay evidencia de pérdida ósea radiográfica más alla del remodelado óseo. Cuando la placa bacteriana se deposita alrededor de las estructuras del implante la mucosa periimplantar se inflama, esta condición se llama Mucositis periimplantar y se caracteriza por que la inflamación de los tejidos (enrojecimiento, edema, sangrado al sondaje y en algunos casos supuración y dolor) se produce en ausencia de pérdida de hueso de soporte. Si la inflamación no es controlada, se produce una progresiva pérdida del soporte óseo que rodea al implante, esta condicion es conocida como Periimplantitis (Figura 2).  EVALUAR Salud Mucositis Periimplantitis Signos clínicos inflamatorios no si si Buena higiene oral si no no Sangrado al sondaje y/o no si si supuración Cambios en PS con medida Basal no si si (≥6 mm) Pérdida ósea Rx. posterior a no no si cicatrización (≥ 2mm) Figura 2: Tabla resumen de las características de los estados de salud de un implante oseointegrado Es importante recordar que: historia de Periodontitis, fumar, mala higiene oral, diabetes y falta de terapias de mantencion son indicadores de riesgo para desarrollar enfermedades periimplantares. (F. Schwarz, J Clin Periodontol. 2018;45(Suppl 20):S246–S266 ). Todos los pacientes portadores de implantes deberán ser evaluados en conjunto con el docente clínico y/o docente de periodoncia. Los pacientes cuyos implantes sean clasificados como sanos o con mucositis deberán recibir una sesión consistente en instrucción de higiene oral enfocada en el implante, motivación para el autocuidado de su rehabilitación sobre implante, eliminación del biofilm supra/subgingival presente en la rehabilitación con implante y pulido con copas de goma de los implantes. Los pacientes clasificados con periimplantitis deberán ser derivados a la Especialidad de Periodoncia. Anexo 4: Evaluación de Riesgo de Caries según Modelo CAMBRA Referencia: Featherstone JD, Domejean-Orliaguet S, Jenson L, Wolff M, Young DA. Caries risk assessment in practice for age 6 through adult. J Calif Dent Assoc 2007;35:703–7, 10–3. Anexo 5: Formulario Evaluación de Riesgo Universidad de Berna  Anexo 6: Evaluación riesgo periodontal 1.- Diagrama de riesgo de Lang y Tonetti Para valorar el riesgo periodontal se evalúan indicadores que permitan determinar de manera temprana la probabilidad de recurrencia de la enfermedad. Es necesario determinar el riesgo individual de cada paciente con el fin de poder establecer una pauta de mantenimiento con visitas adaptadas e individualizadas. Los parámetros a considerar son: 1. Porcentaje de sangrado al sondaje. 2. Prevalencia de bolsas residuales ≥5 mm. 3. Pérdida de dientes de un total de 28 dientes. 4. Pérdida de soporte periodontal en relación con la edad del paciente. 5. Condiciones sistémicas y genéticas (diabetes mellitus o polimorfismos genéticos) 6. Factor ambiental, donde se evalua el tabaquismo. Se basa en el guiente algoritmo para clasificar a los pacientes según riesgo periodontal: Disponible en: http://www.perio-tools.com/pra/en/index.asp 2.- Diagnóstico Periodontal. 3.- Consideraciones Clínicas de alto riesgo Periodontal 3.1. Compromisos de furcación clase II y III 3.2. Dificultad motora 3.3. Índice de placa ≥40% 3.4. Aparatos protésicos desajustados 3.5. Peri implantitis 3.6. Enfermedades sistemicas que comprometen el sistema inmune Recomendación de frecuencia de terapia de mantención, según valoración de riesgo -Bajo riesgo: Cada 12 meses -Moderado riesgo: Cada 6 meses -Alto riesgo: Cada 3 meses.