Primer Examen 1ra Parte PDF

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booksmedicos.org 6 C A P Í T U L O Piel, pelo y uñas La serie de Bates ofrece estos recursos adicionales para reforzar el aprendizaje y facilitar la comprensión de este capítulo: Bates. Guía de bolsillo de exploración física e historia clínica, 8.a edición Bates. Guía visual para la exploración física (vol. 6, Piel) Recursos en línea disponibles en thePoint para estudiantes y profesores: http://thepoint.lww.com/ espanol-Bickley_12e En esta edición encontrarás un nuevo abordaje eficaz para la exploración de la piel, el pelo y las uñas, así como muchas tablas y fotografías recientes. Este abordaje abarca una anamnesis cuidadosa; la inspección y la palpación exhaustivas de las lesiones benignas y sospechosas para detectar los tres tipos de cánceres cutáneos principales: carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular y melanoma; las técnicas dirigidas para valorar los cambios en el pelo y las uñas; el empleo preciso de la terminología para describir los hallazgos; y te familiarizará con la presentación visual de los trastornos cutáneos benignos y malignos más importantes y frecuentes. La información actualizada sobre la prevención del cáncer cutáneo y su detección se encuentra en la sección Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones. Anatomía y fisiología La piel mantiene al cuerpo en homeostasis a pesar de las agresiones diarias del ambiente. Se encarga de conservar los líquidos corporales, en tanto protege a los tejidos subya- centes contra microorganismos, sustancias lesivas y radiación; regula la temperatura corporal y sintetiza vitamina D. Se consideran como anexos cutáneos el pelo, las uñas y Véase el capítulo 20, Adultos mayores, las glándulas sebáceas y sudoríparas. La piel y sus apéndices presentan muchos cambios pp. 955-1008, para revisar los cambios debidos al envejecimiento. cutáneos debidos al envejecimiento. Piel La piel es el órgano aislado más pesado del cuerpo; constituye casi el 16% del peso cor- poral y cubre aproximadamente 1.2-2.3 m2 de superficie. Contiene tres capas: epidermis, dermis y tejido subcutáneo. La capa más superficial, la epidermis, es un epitelio avascular delgado y queratinizado constituido por dos estratos: uno externo, llamado escamoso o córneo, formado por célu- las muertas queratinizadas, y uno celular interno, formado por los estratos basal y espi- noso, también conocido como capa de Malpigio, donde se forman tanto la melanina como la queratina. La migración celular de la capa interna a la externa requiere aproximada- mente un mes. C A P Í T U LO 6 | Piel, pelo y uñas 173 booksmedicos.org  booksmedicos.org ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA EJEMPLOS DE ANOMALÍAS Tallo del pelo Conducto de una glándula sudorípara Terminaciones nerviosas aferentes Epidermis Capa córnea Capa celular Glándula sebácea Músculo erector Dermis del pelo Glándula sudorípara Folículo piloso Tejido subcutáneo (adiposo) Vena Aponeurosis profunda Nervio Músculo esquelético Arteria Lechos vasculares capilar y linfático en la dermis superficial F I G U R A 6 - 1. Anatomía de la piel. La epidermis depende de la dermis para su nutrición. Se trata de una capa subyacente, vascularizada y densa compuesta de fibras de colágeno elásticas interconectadas que contiene glándulas sebáceas y sudoríparas, folículos pilosos y la mayoría de las termina- ciones de los nervios cutáneos (fig. 6-1). En la parte inferior, la dermis se combina con el tejido subcutáneo, graso o adiposo. El color normal de la piel depende de la cantidad y el tipo de melanina, pero también La palidez indica anemia. tiene influencia de las estructuras vasculares subyacentes, la hemodinámica cambiante y las modificaciones en la concentración de caroteno y bilirrubina. La cantidad de melanina, un pigmento pardo, está determinada genéticamente y aumenta por la exposición a la luz solar. La hemoglobina en los eritrocitos transporta el oxígeno en forma de oxihemoglobina, un pigmento rojo brillante en las arterias y los capilares que causa enrojecimiento cutá- neo. Después de pasar por el lecho capilar y liberar oxígeno en los tejidos, circula en las La cianosis, un tinte azulado, puede venas el pigmento azulado más oscuro, desoxihemoglobina. La dispersión de la luz a través indicar disminución del oxígeno en la de las capas superficiales opacas de la piel o los vasos sanguíneos también hace que sangre o del riego sanguíneo en res- las venas se vean más azules y menos rojas que en la sangre venosa circulante. puesta a un ambiente frío. El caroteno, un pigmento amarillo, se encuentra en la grasa subcutánea y las zonas alta- mente queratinizadas, como las palmas de las manos y las plantas de los pies. La bilirru- La ictericia o tinte amarillo de la piel bina, un pigmento amarillo-pardo, aumenta por la fragmentación del grupo hemo en se debe al aumento de la bilirrubina. los eritrocitos. Pelo Los adultos tienen dos tipos de pelo: el vello, que es corto, fino, poco visible y relativamente sin pigmento; y el pelo terminal, que es más grueso, rígido, visible y, por lo general, pigmentado. El cabello y las cejas son ejemplos de pelo terminal. 174 B AT E S. G U Í A D E E X P LO R A C I Ó N F Í S I C A E H I S TO R I A C L Í N I C A booksmedicos.org  booksmedicos.org ANAMNESIS EJEMPLOS DE ANOMALÍAS Uñas Pliegue ungueal lateral Lúnula Pliegue ungueal proximal Las uñas protegen los extremos distales de los dedos de manos y pies. La placa ungueal, firme y rectangular, por lo general curva, obtiene su color rosado del lecho vascular de la uña a la que está adherida (figs. 6-2 y 6-3). Observa la semiluna blanquecina, o lúnula, y el borde libre de la placa ungueal. Casi el 25% de la placa ungueal, la raíz de la uña, está cubierta por el pliegue ungueal proximal. La cutícula se extiende desde el pliegue y funciona como un sello, protege de la humedad externa al espacio entre el pliegue y la placa. Los pliegues ungueales externos cubren los lados de la placa ungueal. Nota que el ángulo entre el pliegue proximal y la placa ungueal, de forma habitual, es menor de 180º. Borde libre Placa Cutícula ungueal Las uñas de las manos crecen 0.1 mm al día; las uñas de los pies lo hacen más lento. FIGURA 6-2. Anatomía de la uña de un dedo. Glándulas sebáceas y sudoríparas Pliegue ungueal Las glándulas sebáceas producen una sustancia grasosa que se secreta sobre la superficie proximal Raíz de la uña de la piel a través de los folículos pilosos. Estas glándulas están presentes en todas las Placa ungueal superficies cutáneas, excepto las palmas de las manos y las plantas de los pies. Las glándulas sudoríparas son de dos tipos: ecrinas y apocrinas. Las ecrinas están amplia- mente distribuidas, se abren en la superficie cutánea y ayudan a regular la temperatura Corte transversal corporal mediante la producción de sudor. En contraste, las apocrinas están sobre todo de la placa ungueal Lecho Falange distal en las regiones axilares y genitales, y suelen abrirse al interior de los folículos pilosos. ungueal La descomposición bacteriana del sudor apocrino es la causa del olor corporal del adulto. F I G U R A 6 - 3. Corte transversal de la uña de un dedo. Anamnesis Manifestaciones frecuentes y preocupantes Protuberancias Exantemas Pérdida de cabello o cambios ungueales Protuberancias. Comienza por preguntar al paciente si está preocupado en Véase la discusión sobre la prevención cuanto a nuevos crecimientos o exantemas: “¿Ha notado algún cambio en su piel?… ¿su en la sección de “Promoción y cabello?… ¿sus uñas?”, “¿ha presentado alguna erupción?… ¿úlceras?... ¿protuberancias?… asesoramiento sobre salud: evidencia ¿comezón?”. Si el paciente comunica una nueva protuberancia, es importante indagar sus y recomendaciones”, pp. 176-180. antecedentes personales y familiares de cáncer cutáneo. Observa tipo, localización y fecha de cualquier cáncer de piel anterior y pregunta en cuanto a la autoexploración cutánea regular y el empleo de protectores solares. También consulta: “¿Alguien en su familia ha sido objeto de extirpación de un cáncer cutáneo? En caso afirmativo, ¿quién?, ¿sabe usted qué tipo de cáncer cutáneo, carcinoma de células basales, carcinoma de células escamosas o melanoma?”. Documenta la respuesta, incluso si el paciente no sabe de qué tipo se trató, y asesóralo en cuanto a la prevención del cáncer de piel. Exantemas. Pregunta en cuanto a prurito, el síntoma más importante de esta Las causas de prurito generalizado sin valoración. ¿El exantema precede o es consecutivo al prurito? Para los pruriginosos, exantema aparente incluyen piel seca, pregunta en cuanto a alergias estacionales con prurito y ojos llorosos, asma y dermatitis embrazo, uremia, ictericia, linfomas, atópica, a menudo acompañadas por exantema en el interior de los codos y las rodillas leucemia, reacciones farmacológicas durante la infancia. ¿El paciente puede dormir por la noche o lo despierta el prurito? Es y, menos a menudo, policitemia vera y importante determinar qué tipo de humidificante o producto de venta libre se aplica. tiroidopatías. C A P Í T U LO 6 | Piel, pelo y uñas 175 booksmedicos.org  booksmedicos.org PROMOCIÓN Y ASESORAMIENTO SOBRE SALUD EJEMPLOS DE ANOMALÍAS También pregunta en cuanto a piel seca, que puede causar prurito y exantema, en espe- Alienta el empleo de hidratantes para cial en niños con dermatitis atópica y en los adultos mayores, debido a la pérdida de la reemplazar la capa de humedad per- barrera natural de humedad en la epidermis. dida. Algunas marcas recomendadas incluso tienen protección solar.1,2 Pérdida de cabello o cambios ungueales. Los pacientes a menudo informan de pérdida de pelo o cambios ungueales espontáneos. Para la pérdida del cabello, La causa más frecuente de adelgaza- pregunta si hay adelgazamiento o descamación del pelo y, en tal caso, ¿en dónde? Si miento difuso del cabello son los ocurre descamación, ¿se trata de pelo expulsado desde las raíces o roto en su cuerpo? patrones normales de pérdida de pelo. Pregunta sobre las prácticas de cuidado del cabello, como la frecuencia de empleo de champú y el uso de tintes, relajantes químicos o aplicaciones con calor. Véase la tabla 6-11 La descamación del pelo desde las raí- en las pp. 209-210 para revisar los patrones normales de pérdida del pelo en hombres ces es frecuente en el efluvio telógeno y mujeres y la forma adecuada de asesorarlos. Mantente al tanto de los cambios y la alopecia areata. Las roturas del ungueales frecuentes, como la onicomicosis, la deformidad por tic y la melanoniquia, que pelo en el cuerpo sugieren daño oca- se muestran en la tabla 6-12, en las pp. 211-212. sionado por los cuidados del pelo o la tiña de la cabeza. Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud Prevención del cáncer de piel Detección precoz del cáncer de piel Prevención del cáncer de piel. Los médicos tienen una participación vital en Para conocer más y ver ejemplos de la enseñanza de los pacientes para la prevención del cáncer cutáneo. Los cánceres de piel los tipos de cáncer de piel, véanse las son los más frecuentes en los Estados Unidos; se calcula que afectan a uno de cada cinco tablas en las pp. 197-203. estadounidenses durante su vida.3 Son causados por una combinación de predisposición genética y exposición a la radiación ultravioleta. Los individuos de piel clara son los que tienen el máximo riesgo. El cáncer de piel más frecuente es el carcinoma de células basales o basocelular, seguido por el carcinoma de células escamosas o espinocelular y el melanoma. Melanoma. Aunque es el cáncer cutáneo menos frecuente, el melanoma es el más letal por su elevada tasa de metástasis y alta mortalidad en etapas avanzadas, que causa más del 70% de las muertes por la enfermedad.4 La incidencia del melanoma se ha más que duplicado en las últimas tres décadas, el incremento más rápido de cualquier tipo de cáncer.5 Hoy en día, el melanoma es el quinto cáncer diagnosticado con más frecuencia en los hombres y el séptimo en las mujeres. En los Estados Unidos, el riesgo de padecerlo a lo largo de toda la vida calculado en el 2014 era de 1 en 48 para los individuos de la población blanca (2%), 1 en 200 para los latinos, y 1 en 1 000 para los negros.6 Pregunta a los pacientes por los factores de riesgo de melanoma mencionados a conti- nuación y usa la herramienta de valoración del riesgo de melanoma desarrollada por el National Cancer Institute (http://www.cancer.gov/melanomarisktool/), que permite valorar el riesgo a 5 años de presentar melanoma, con base en localización geográfica, sexo, raza, edad, complexión, antecedentes de quemaduras con ampollas, número y tamaño de lunares, efélides (pecas) y daño solar. Es aplicable hasta los 70 años de edad, pero no se pretende su empleo para pacientes con antecedentes familiares de melanoma. 176 B AT E S. G U Í A D E E X P LO R A C I Ó N F Í S I C A E H I S TO R I A C L Í N I C A booksmedicos.org  booksmedicos.org PROMOCIÓN Y ASESORAMIENTO SOBRE SALUD EJEMPLOS DE ANOMALÍAS Factores de riesgo de melanoma Antecedente personal o familiar de melanoma4,7-9 ≥ 50 o más lunares comunes Lunares atípicos o grandes, en especial en presencia de displasia Cabello rojo o claro Manchas solares (máculas pardas adquiridas en zonas expuestas al sol) Efélides (máculas pardas heredadas) Radiación ultravioleta por exposición intensa al sol, lámparas solares o cabinas de bronceado Color claro de ojos o piel, en especial la que desarrolla efélides o se quema con facilidad Quemaduras graves con ampollas en la niñez Inmunosupresión debido a la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o por quimioterapia Antecedente personal de cáncer cutáneo diferente al melanoma Evitar la radiación ultravioleta y las cabinas de bronceado. La expo- Los signos de daño crónico solar sición solar en aumento a lo largo de la vida tiene correlación directa con un mayor riesgo incluyen numerosas manchas solares de cáncer cutáneo. La exposición solar intermitente parece ser más dañina que la crónica.9 en los hombros y la parte alta de La mejor defensa contra los cánceres cutáneos es evitar la exposición a la radiación ultra- la espalda, muchos nevos melanocíti- violeta, limitando el tiempo que se pasa bajo el sol, en especial durante el mediodía, cos, elastosis solar (piel amarilla utilizando protectores solares y ropa protectora contra el sol, como mangas largas y som- engrosada con protrusión, arrugas o breros con alas anchas. Recomienda a los pacientes evitar el bronceado intramuros, en surcos), cutis romboidalis nuchae (piel especial a niños, adolescentes y adultos jóvenes. El empleo de cabinas de bronceado, engrosada con consistencia de sobre todo antes de los 35 años, aumenta hasta un 75% el riesgo de melanoma. cuero en la cara posterior del cuello) y púrpura actínica. Véase la tabla 6-9, “Signos de daño solar”, p. 206. En el año 2009, la International Agency for Research on Cancer clasificó a los dispositivos de bronceado con emisión ultravioleta como “carcinogénicos para los seres humanos”.10 Otras opciones para el bronceado incluyen productos o nebulizados para autoaplicación en conjunto con protectores solares. Los mensajes dirigidos a los pacientes en contextos de práctica de la atención clínica primaria han mostrado aumentar estas conductas de protección contra el sol.11,12 En la Preventive Services Task Force (USPSTF) de Estados Unidos se hizo una recomendación de grado B en respaldo del asesoramiento conductual para la disminución al mínimo de la exposición a la radiación ultravioleta en niños, ado- lescentes y adultos jóvenes de 10-24 años de edad con piel clara, y citan evidencias insuficientes de grado I para aconsejar a los adultos mayores de 24 años, pero no se señalaron daños vinculados con esta recomendación.13 Empleo regular de protectores solares para prevención del cáncer cutáneo. Hay muchos mitos acerca de los protectores solares. Un estudio histórico realizado en el año 2011 mostró que la utilización regular de un protector solar dismi- nuye la incidencia del melanoma.14 En este estudio, cuando los médicos alentaron con intensidad el empleo de protectores solares, los pacientes tuvieron más probabilidad de Protector solar SPF 30 o mayor utilizarlos de forma regular y declinó la incidencia de este padecimiento. SPF 30 Amplio espectro Amplio espectro Recomienda a los pacientes utilizar un factor de protección solar (SPF, de sun protective Resistente al agua Resistente al agua factor) de al menos 30 y una protección de amplio espectro (fig. 6-4). Para la exposición al agua, los pacientes deben emplear protectores solares resistentes a ella. Las nuevas guías de etiquetado de la U.S. Food and Drug Administration de 2011 facilitan la obser- vación de estas características en todos los frascos de protectores solares. Se dispone de F I G U R A 6 - 4. Recomienda el información gratuita acerca de la protección y el empleo apropiado de protectores solares empleo de un protector solar de de la American Academy of Dermatology (AAD) y de la Skin Cancer Foundation.15,16 amplio espectro con SPF de 30. C A P Í T U LO 6 | Piel, pelo y uñas 177 booksmedicos.org  booksmedicos.org PROMOCIÓN Y ASESORAMIENTO SOBRE SALUD EJEMPLOS DE ANOMALÍAS Detección precoz del cáncer de piel. Aunque en la USPSTF se encontraron evidencias insuficientes (grado I) para recomendar la detección sistemática del cáncer cutáneo por los médicos de atención primaria, se recomienda a los clínicos “mantenerse alerta ante lesiones cutáneas con características malignas” durante la exploración física sistemática y en referencia a los criterios de ABCDE.17,18 En la American Cancer Society (ACS) y la AAD se recomendaron exploraciones de todo el cuerpo en los pacientes mayores de 50 años o de alto riesgo, ya que el melanoma puede presentarse en cualquier localización.15,19 Son de riesgo alto los pacientes con antecedentes personales o familiares de nevos múltiples o displásicos, o de melanoma. Los individuos con exploración clínica de piel dentro de los 3 años previos al diagnóstico de melanoma presentaron tumores más delgados que quienes no fueron objeto de tal exploración.20 Tanto los nevos nuevos como los cambiantes deben explorarse de manera exhaustiva, ya que al menos la mitad de los melanomas surgen de forma nueva a partir de melanocitos aislados más que de un nevo previo. También debes considerar la “detección oportunista” como parte de la exploración física completa de los pacientes con exposición significativa al sol y aquellos mayores de 50 años sin exploración previa de la piel o que viven solos. Desde la revisión de la USPSTF, un estudio alemán con más de 350 000 pacientes informó que la detección de atención primaria en todo el cuerpo, con envío a derma- tología ante lesiones preocupantes, disminuyó en más del 47% la mortalidad por melanoma.21 La supervivencia después de padecer este tipo de cáncer tiene una fuerte correlación con el grosor del tumor. En dos estudios adicionales se mostró que los pacien- tes objeto de exploraciones cutáneas tenían más probabilidad de presentar melanomas más delgados.20,22 La detección del melanoma requiere práctica y conocimientos de cómo los nevos benignos Véanse las tablas 6-4 a 6-6, pp.197- cambian con el transcurso del tiempo, a menudo pasando de planos a elevados o 203, que muestran nevos ásperos, con adquisición de pigmento pardo adicional. Los estudios han demostrado que incluso rosados y pardos, y sus símiles. un entrenamiento clínico limitado constituye una diferencia en la detección: los pacien- tes de los proveedores de atención primaria que dedicaron 1.5 h para concluir un tuto- rial en línea mejoraron su precisión de diagnóstico. Estudios similares muestran que estos entrenamientos para los proveedores de atención médica dan como resultado la detección de melanomas más delgados en sus pacientes que en los de quienes no rea- lizaron el tutorial.23-26 ABCDE de la detección del melanoma. Los clínicos deben aplicar el Revisa la regla ABCDE-EFG y las foto- método ABCDE-EFG para la detección del melanoma en nevos (no se aplica a lesiones grafías en la tabla 6-6, pp. 200-203, no melanocíticas, como la queratosis seborreica). La sensibilidad de esta herramienta donde se proporcionan identificado- para la detección de este cáncer es del 43-97% y su especificidad del 36-100%. La preci- res adicionales útiles y comparaciones sión del diagnóstico depende de cuántos criterios se utilicen para definir la anomalía.27 de lesiones pardas benignas con el Si están presentes dos o más de estas características, debe considerarse una biopsia. melanoma. La más sensible corresponde a su evolución (E) o cambio. Presta mucha atención a los nevos que cambiaron rápido, con base en evidencias objetivas. Regla ABCDE Se ha utilizado el método ABCDE durante muchos años para enseñar a los clínicos y los pacientes acerca de las características que hacen sospechar de un melanoma. Si están presentes dos o más de estas características, el riesgo de un melanoma aumenta y debe considerarse una biopsia. Algunos autores han sugerido agregar EFG para ayudar a detectar los melanomas nodulares agresivos. (continúa ) 178 B AT E S. G U Í A D E E X P LO R A C I Ó N F Í S I C A E H I S TO R I A C L Í N I C A booksmedicos.org  booksmedicos.org PROMOCIÓN Y ASESORAMIENTO SOBRE SALUD EJEMPLOS DE ANOMALÍAS Regla ABCDE (continuación) Melanoma Nevo benigno Asimetría De un lado del lunar en comparación con el otro. Borde con irregularidades En especial si es desigual, con muescas o difuminado. Color variable Con excepción de un color azul Más de dos colores, en homogéneo en un nevo azul, los colo- especial azul-negro, res azul o negro dentro de una lesión blanco (por pérdida de pigmentada más grande son espe- pigmento debido a regre- cialmente preocupantes respecto del sión) o rojo (reacción melanoma. inflamatoria ante las células anómalas). Diámetro > 6 mm Los melanomas tempranos pueden Aproximadamente del ser menores de 6 mm de diámetro, tamaño de una goma mientras que muchas lesiones benig- de lápiz. nas son mayores de 6 mm. (continúa) C A P Í T U LO 6 | Piel, pelo y uñas 179 booksmedicos.org  booksmedicos.org TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN EJEMPLOS DE ANOMALÍAS Regla ABCDE (continuación) Melanoma Nevo benigno Evolución La evolución o cambio, constituye el Que cambia con rapidez más sensible de estos criterios. Un de tamaño, síntomas o antecedente confiable de cambio morfología. puede llevar a la biopsia de una lesión de aspecto benigno. Elevado Firme a la palpación Creciente (de Growing), con crecimiento progresivo durante varias semanas Detección de los pacientes: autoexploración cutánea. En la AAD y Véanse las instrucciones de autoex- la ACS, con base en la opinión de expertos, se recomienda una autoexploración regular ploración cutánea para los pacientes, de la piel.15,28 Enseña a los pacientes con factores de riesgo de cáncer cutáneo y pp. 187-188. melanoma, en especial aquellos con historia de alta exposición al sol, antecedente personal o familiar de melanoma, 50 o más lunares y más de 5-10 lunares atípicos, a realizar una autoexploración cutánea regular. Los pacientes que exploran su piel con frecuencia tienen más probabilidad de presentar melanomas más delgados, si se detectan.24,29 Instrúyelos sobre el aspecto de los diferentes tipos de cáncer cutáneo Aproximadamente la mitad de los utilizando los excelentes recursos disponibles en Internet.15 melanomas son detectados de forma inicial por los pacientes o sus parejas. Técnicas de exploración Exploraciones cutáneas de todo el cuerpo e integradas Realiza un examen cutáneo de todo el cuerpo en el contexto de la exploración física general. Algunos pacientes en riesgo de melanoma, en especial hombres mayores de 50 años, tal vez no soliciten este examen, por lo que la exploración física general es una oportu- nidad importante para buscar melanomas y otros cánceres cutáneos, en especial en regiones corporales donde los pacientes tienen dificultad de observarlas, como la espalda y la cara posterior de las extremidades inferiores. Haz una inspección y una palpación de toda lesión cutánea, enfocándote en las carac- Véanse las tablas 6-1 y 6-2 para ejem- terísticas clave que ayudan a distinguir si son benignas o despiertan la sospecha de plos y descripciones de lesiones cutá- cáncer. ¿Son elevadas, planas o están llenas de líquido?, ¿son ásperas o lisas?, ¿qué hay neas primarias (pp. 191-195); la tabla de su color?, ¿es la lesión rosada o parda? Mide el tamaño, ¿está cambiando de dimen- 6-3 para lesiones benignas (p. 196); y siones? Aprende a describir la lesión con precisión con el uso de la terminología que se las tablas 6-4 a 6-6 para lesiones áspe- ras, rosadas y pardas, y sus símiles (pp. 197-203). 180 B AT E S. G U Í A D E E X P LO R A C I Ó N F Í S I C A E H I S TO R I A C L Í N I C A booksmedicos.org  booksmedicos.org TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN EJEMPLOS DE ANOMALÍAS especifica a continuación. Los lunares cambiantes, el antecedente de cáncer cutáneo y otros factores de riesgo, justifican una exploración cutánea de todo el cuerpo. Incluso durante las exploraciones sistemáticas, puedes intentar llevar a cabo un exa- men cutáneo integral al revisar zonas expuestas al sol que ya se encuentran fácilmente accesibles. Cuando explores la cabeza y el cuello, recuerda hacer una inspección cuidadosa en Véase la tabla 6-7, “Acné vulgar: lesio- busca de cáncer cutáneo, así como de lesiones benignas frecuentes, como el acné, nes primarias y secundarias”, p. 204. que se puede tornar cicatricial. Busca en los brazos y las manos daños ocasionados por el sol, queratosis actínica y Véase la tabla 6-9, “Signos de daño carcinoma espinocelular, así como hallazgos normales. Instruye al paciente acerca solar”, p. 206. de estos hallazgos, tales como los lentigos solares y la queratosis seborreica. Cuando auscultes los pulmones, retira la camisa o abre la bata del paciente y realiza Véanse los factores de riesgo del una inspección completa de la espalda en busca de lunares normales frente a posi- melanoma en la p. 177. bles melanomas. Piensa acerca de este abordaje durante la exploración física. Señala cualquier lesión vascular o purpúrica, petequias o equimosis. Véase la tabla 6-8, “Lesiones vascula- res y purpúricas de la piel”, p. 205. Integrar la exploración de la piel a la física general y en el registro sistemático de los hallazgos como parte de la redacción general, te ahorrará tiempo y contribuirá a una detección más temprana de los cánceres cutáneos, cuando son más fáciles de tratar. Implementa este abordaje de forma temprana en tu entrenamiento con cada paciente que explores, ya sea ambulatorio u hospitalizado. En lugar de documentar lo que no está presente en la piel, señala lo que se encuentra en ella. Ésta es la mejor forma de aprender a distinguir entre las lesiones cutáneas normales y las anómalas o los potenciales cánceres cutáneos. Recuerda que las enfermedades sistémicas también pueden conllevar hallaz- Véase la tabla 6-10, “Enfermedades sis- gos cutáneos asociados. témicas y hallazgos cutáneos relacio- nados”, p. 207-208. Preparación para la exploración Iluminación, equipo y dermatoscopia. Asegúrate de que haya una iluminación adecuada. Una buena iluminación ambiental sobre la cabeza o la natural proveniente de las ventanas suelen ser suficientes. Puedes desear agregar una fuente de luz intensa si el cuarto está oscuro. También necesitarás una pequeña regla o cinta métrica; que a menudo se pueden obtener de paquetes que incluyen marcadores desechables. Además, una pequeña lupa te permite explorar las lesiones más estrechamente. Estas herramientas te ayu- dan a documentar las características importantes de las lesiones cutáneas, como tamaño, forma, color y textura. La dermatoscopia es una práctica de consultorio cada vez más útil para decidir si una lesión melanocítica es benigna o maligna. Un dispositivo manual proporciona luz pola- rizada o no polarizada para visualizar los patrones de pigmentación o las estructuras vasculares. Con el entrenamiento clínico adecuado, el empleo de la dermatoscopia mejora la sensibilidad y la especificidad en la diferenciación entre melanomas y lesio- nes benignas.24,30 C A P Í T U LO 6 | Piel, pelo y uñas 181 booksmedicos.org  booksmedicos.org TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN EJEMPLOS DE ANOMALÍAS Vestimenta del paciente. Pide al paciente que se cambie, se ponga una bata con la abertura hacia atrás y se quite la ropa, excepto la interior (fig. 6-5). Éste es el primer requerimiento para llevar a cabo la exploración de la piel. Pregunta si el paciente desea la presencia de algún acompañante, en especial cuando se prevé la exploración de la región genital. F I G U R A 6 - 5. La bata del paciente debe tener la abertura hacia atrás. Lavado de manos. Antes de empezar la exploración, lava tus manos de forma exhaustiva. Es importante que palpes las lesiones en cuanto a su textura, firmeza y presencia de escamas. Puesto que el lavado de manos frecuente aumenta el riesgo de dermatitis por contacto con irritantes, los dermatólogos recomiendan usar desinfectantes para las manos, que producen menos resequedad que el jabón y el agua. Explica que la limpieza de manos asegura una higiene y exploración óptimas. Es mejor restringir el empleo de guantes al contacto con heridas más que durante la exploración, de manera que el paciente se sienta aceptado. El poder del contacto humano profesional y amable durante la atención puede ser terapéutico, en especial para los pacientes con enfermedades que estigmatizan, como la psoriasis o la infección por VIH. Exploración de la piel Términos importantes para describir las lesiones cutáneas. Es importante utilizar la terminología específica para describir las lesiones cutáneas y los exantemas. Las buenas descripciones incluyen cada uno de los siguientes elementos: número, tamaño, color, forma, textura, lesión primaria, localización y configuración. Por ejemplo, para la queratosis seborreica, explora y registra: “Múltiples placas verrugo- sas de 5 mm a 2 cm, de bronceadas a pardas, ovales, sobre lesiones planas en la espalda y el abdomen, que siguen las líneas de tensión de la piel”. Nota la descripción de cada ele- mento: número, múltiple; tamaño, de 5 mm a 2 cm; color, de bronceado a pardo; forma, oval; textura, verrugosa de cúpula plana; localización, en la espalda y el abdomen; y con- figuración, que siguen las líneas de tensión de la piel. Descripción de los hallazgos cutáneos Lesión primaria. Plana o elevada. Véase la tabla 6-1, “Descripción de las Plana. No puede palparse con los ojos cerrados. lesiones cutáneas primarias: planas, Mácula. Lesión plana y menor de 1 cm. elevadas y llenas de líquido”, pp. 191- Parche. Lesión plana mayor de 1 cm. 193; la tabla 6-2, “Lesiones primarias Elevada. Se puede palpar la lesión con los ojos cerrados. adicionales: pústulas, furúnculos, Pápula. Lesión elevada, menor de 1 cm, sin líquido interno. nódulos, quistes, ampollas y túneles”, Placa. Lesión elevada, mayor de 1 cm, sin líquido interno. pp. 194-195; y la tabla 6-3, “Excursión (continúa) fotográfica de dermatología: lesiones benignas”, p. 196. 182 B AT E S. G U Í A D E E X P LO R A C I Ó N F Í S I C A E H I S TO R I A C L Í N I C A booksmedicos.org  booksmedicos.org TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN EJEMPLOS DE ANOMALÍAS Descripción de los hallazgos cutáneos (continuación ) Vesícula. Lesión elevada, menor de 1 cm y llena de líquido. Bula. Lesión elevada, mayor de 1 cm y llena de líquido. Otras lesiones primarias incluyen erosiones, úlceras, nódulos, equimosis, petequias y púrpura palpable. Número. Las lesiones pueden ser solitarias o múltiples. En el último caso, registra la canti- dad. También considera calcular el número total del tipo de lesiones que describes. Tamaño. Mide con una regla en milímetros o centímetros. Para las lesiones ovales, mide el eje longitudinal y después el perpendicular a éste. Forma. Algunas palabras que ayudan a la descripción son “circular”, “oval”, “anular” (como anillo con un hueco central), “numular” (como una moneda, sin hueco central) y “poligonal”. Color. Utiliza la imaginación y sé creativo. Utiliza una regla de colores, si es necesario. Hay Las lesiones que se blanquean son eri- muchos tonos de bronceado y pardo, pero inicia con bronceado, pardo claro y pardo oscuro, tematosas y sugieren inflamación. Las si tienes problemas. lesiones que no, como petequias, púr- Utiliza el término “color piel” para describir una lesión con el mismo tono que la piel pura y estructuras vasculares (heman- del paciente. giomas capilares, malformaciones Para las lesiones rojas o exantemas, blanquéalas presionando con firmeza utilizando vasculares), no son eritematosas, sino tu dedo o una laminilla de vidrio, para ver si el color rojo se aclara de forma temporal más bien rojas, púrpura o violáceas. y después se rellena. Véase la tabla 6-8, “Lesiones vascula- res y purpúricas de la piel”, p. 205. Textura. Palpa la lesión para determinar si es lisa, carnosa, verrugosa o con escamas (fina, Las escamas pueden ser grasosas, queratósica o de escamas grasosas). como en la dermatitis seborreica o queratosis seborreica; secas y finas como en la tiña del pie; o duras y que- ratósicas, como en la queratosis actí- nica o el carcinoma espinocelular. Localización. Intenta ser tan específico como puedas. Para las lesiones únicas, mide su dis- tancia respecto de otros puntos de referencia (p. ej., 1 cm por fuera de la comisura bucal izquierda). Configuración. Aunque no siempre es necesaria, la descripción de patrones con frecuencia Algunos ejemplos son herpes zóster, es muy útil. con vesículas unilaterales y de distri- bución en dermatomas; herpes simple, con vesículas agrupadas o pústulas Para más información e ilustraciones adicionales sobre cada uno de estos elementos, dirígete sobre una base eritematosa; tiña del al sitio de Internet LearnDerm, que es gratuito y muy útil.31 pie, con lesiones anulares; y dermatitis alérgica por contacto con hiedra vene- nosa, con lesiones lineales. Técnicas de exploración con el paciente sentado. Elige sólo una o dos posiciones para llevar a cabo la exploración completa de la piel corporal. El paciente puede colocarse en una posición sedente o en decúbito supino y, después, en decúbito prono. Planea la exploración de la piel siempre en el mismo orden, de manera que tengas menos probabilidades de pasar por alto alguna porción. C A P Í T U LO 6 | Piel, pelo y uñas 183 booksmedicos.org  booksmedicos.org TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN EJEMPLOS DE ANOMALÍAS Con el paciente sentado en la mesa de exploración, párate enfrente y ajusta la mesa a una La alopecia o pérdida de cabello altura cómoda. Inicia explorando el pelo y el cuero cabelludo (fig. 6-6). Separa por sec- puede ser difusa, en parches o total. ciones el pelo para revisar el cuero cabelludo de un lado a otro. Tal vez necesites utili- El patrón de pérdida de cabello zar tus dedos o un aplicador con punta de algodón (“hisopo”) para separar el pelo y masculino y femenino es normal observar el cuero cabelludo (fig. 6-7). Registra la distribución, la textura y la cantidad del con el envejecimiento. Se pueden pelo. Recuerda hacer la inspección de los oídos. perder parches focales de forma súbita en la alopecia areata. Deriva a un dermatólogo a los pacientes con alopecia cicatricial. Se observa cabello escaso en el hipo- tiroidismo, y fino y sedoso en el hipertiroidismo. Véase la tabla 6-11, “Pérdida del cabello”, pp. 209-210. F I G U R A 6 - 6. Separa el pelo F I G U R A 6 - 7. Utiliza los sobre el cuero cabelludo. dedos o un aplicador con punta de algodón para visualizar mejor el cuero cabelludo. Ahora haz la inspección de la cabeza y el cuello, incluida la frente; los ojos, abarcando Busca signos de carcinoma basocelular párpados, conjuntivas, escleróticas, pestañas y cejas; la nariz, los carrillos, los labios, la en la cara. Véase la tabla 6-5, “Lesiones cavidad bucal y el mentón; así como la cara anterior del cuello (figs. 6-8 a 6-10). rosadas: carcinoma basocelular y sus símiles”, pp. 198-199. FIGURA 6-8. Inspección de FIGURA 6-9. Inspección de FIGURA 6-10. Inspección la frente. cara, ojos y oídos. de la cara anterior del cuello. Retira la bata para observar cada zona. Pide permiso antes expresando: “me gustaría abrir la bata para observar su espalda ahora. ¿Está bien?” (fig. 6-11). Haz esto para cada una de las partes del cuerpo. FIGURA 6-11. Inspección del dorso. 184 B AT E S. G U Í A D E E X P LO R A C I Ó N F Í S I C A E H I S TO R I A C L Í N I C A booksmedicos.org  booksmedicos.org TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN EJEMPLOS DE ANOMALÍAS Ahora, realiza la inspección de hombros, brazos y manos (fig. 6-12). Revisa y palpa las uñas Véase la tabla 6-12, “Hallazgos en las de los dedos (fig. 6-13). Consigna su color, forma y cualquier lesión. Las bandas de uñas o en sus alrededores”, pp. 211-212. pigmento longitudinales son normales en las personas con piel oscura. F I G U R A 6 - 1 2. Inspección de los F I G U R A 6 - 1 3. Inspección y miembros superiores. palpación de las uñas de los dedos. Ahora lleva a cabo la inspección del tórax y el abdomen (fig. 6-14) con preparación previa del paciente; puedes decir: “Veamos la parte superior de su tórax y después la región gástrica”. El paciente, por lo general, ayudará levantando o bajando la bata para exponer estas zonas, y cubriéndolas cuando hayas terminado (fig. 6-15). FIGURA 6-14. Inspección del tórax. F I G U R A 6 - 1 5. Inspección del abdomen. A continuación, haz saber al paciente que harás la inspección de los muslos y los miem- bros inferiores (fig. 6-16). Ambos pueden trabajar juntos para exponer la piel en estas regiones conforme avanza en dirección descendente hacia los pies y sus dedos (fig. 6-17). Haz la inspección y la palpación de las uñas de los dedos, así como la inspección de las plantas de los pies y entre los dedos (figs. 6-18 y 6-19). FIGURA 6-16. Inspección de los F I G U R A 6 - 1 7. Inspección de los muslos. miembros inferiores. C A P Í T U LO 6 | Piel, pelo y uñas 185 booksmedicos.org  booksmedicos.org TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN EJEMPLOS DE ANOMALÍAS F I G U R A 6 - 1 8. Inspección de las FIGURA 6-19. Inspección entre los plantas de los pies. dedos. Pide al paciente que se ponga de pie para la inspección de la parte baja del dorso y las caras posteriores de los miembros inferiores (figs. 6-20 y 6-21). De ser necesario, pídele que des- Véase el capítulo 10, Mamas y axilas, cubra sus nalgas (fig. 6-22). Se puede dejar la exploración de mamas y genitales para el pp. 419-447; el capítulo 13, Genitales último, y se describen en otros capítulos. Recuerda considerar la comodidad y el pudor y hernias masculinos, pp. 541-463 y del paciente, así como la presencia de un acompañante, durante estas exploraciones. el capítulo 14, Genitales femeninos, pp. 565-606. FIGURA 6-20. Inspección FIGURA 6-21. Inspección FIGURA 6-22. Inspección del dorso. de los miembros inferiores. de las nalgas. Técnicas de exploración: el paciente en decúbito supino y prono. Algunos médicos prefieren esta posición para las exploraciones más amplias, si bien los pacientes pueden sentir que esto es más “clínico”. La práctica y la retroalimen- tación de los pacientes te darán una percepción de sus preferencias. Inicia con el paciente en decúbito supino, acostado sobre la mesa de exploración. Como con la posición sentada, inicia tu inspección en el cuero cabelludo, la cara y la cara anterior del cuello (fig. 6-23). A continuación, desplázate hacia hombros, brazos y manos (fig. 6-24), y FIGURA 6-23. Inspección de cuero FIGURA 6-24. Inspección de las manos. cabelludo. 186 B AT E S. G U Í A D E E X P LO R A C I Ó N F Í S I C A E H I S TO R I A C L Í N I C A booksmedicos.org  booksmedicos.org TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN EJEMPLOS DE ANOMALÍAS FIGURA 6-25. Inspección del F I G U R A 6 - 2 6. Inspección de los tórax. muslos. después, al tórax; el abdomen (fig. 6-25); las caras anteriores de los muslos (fig. 6-26) y las piernas, los pies y, de considerarse apropiado, los genitales. Como se señaló antes, pide permiso cuando desplaces la bata para exponer diferentes regiones y deja que el paciente se entere de qué regiones examinarás a continuación para que se sienta más participante. Ahora, pide al paciente girar a la posición de decúbito prono, boca abajo. Revisa la cara posterior del cuero cabelludo y del cuello, la espalda, la cara posterior de los muslos, las pier- nas, las plantas de los pies y las nalgas (si es apropiado). Técnicas especiales Instrucciones al paciente para la autoexploración de la piel. En la AAD se recomienda la autoexploración regular de la piel mediante el empleo de las técnicas que se ilustran. El paciente necesitará un espejo de una longitud correspondiente a la del cuerpo, uno de mano y un cuarto bien iluminado que proporcione privacidad. Enseña al paciente el método ABCDE-EFG de valoración de lunares. Ayúdale a identificar Revisa los criterios de ABCDE-EFG, melanomas con fotografías de nevos benignos y malignos en sitios de Internet de fácil pp. 178-180. acceso, manuales o tablas, incluidos en este capítulo. Instrucciones al paciente para la autoexploración de la piel Examine su cuerpo de frente y espalda en Flexione los codos y observe con cuidado un espejo y, después, sus costados derecho los antebrazos, los huecos axilares y las pal- e izquierdo con los brazos levantados. mas de las manos. (continúa ) C A P Í T U LO 6 | Piel, pelo y uñas 187 booksmedicos.org  booksmedicos.org TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN Instrucciones al paciente para la autoexploración de la piel (continuación) Observe las caras posteriores de las extremi- Revise la cara dorsal de su cuello y cuero dades inferiores y los pies, los espacios entre cabelludo con un espejo de mano. Separe los dedos y las plantas de los pies. el cabello para una observación más estrecha. Finalmente, revise su espalda y nalgas con un espejo de mano. Fuente: adaptado de la American Academy of Dermatology. How to perform a self-exam. Disponible en https://www.aad.org/spot-skin-cancer/understanding-skin-cancer/how-do-i-check-my-skin/how- to-perform-a-self-exam. Con acceso el 12 de febrero de 2015. Exploración del paciente con pér- dida de cabello. Con base en los antece- dentes del paciente, inicia explorando el cabello para determinar el patrón total de su pérdida o adelgazamiento. Haz una inspección del cuero cabelludo en busca de eritema, descamación, pústulas, hipersensibilidad, consistencia pastosa y cicatrización. Observa la parte ancha del pelo en diversas secciones del cuero cabelludo. Para exa- F I G U R A 6 - 2 7. Prueba de minar el cabello en cuanto a la descamación tracción capilar. desde las raíces, realiza una prueba de trac- ción capilar previa sujeción suave de 50-60 cabe- llos entre los dedos pulgar, índice y medio, alejándolos con firmeza del cuero cabelludo (fig. 6-27). Si todos los cabellos tienen bulbos telóge- nos, el diagnóstico más probable es un efluvio telógeno. Para explorar el cabello respecto de su fragilidad, lleva a cabo la prueba de estiramiento sujetando un grupo de cabellos en una mano y tirando a lo largo de sus cuerpos con la otra F I G U R A 6 - 2 8. Prueba de (fig. 6-28). Si algún cabello se rompe, es anómalo. estiramiento. 188 B AT E S. G U Í A D E E X P LO R A C I Ó N F Í S I C A E H I S TO R I A C L Í N I C A booksmedicos.org  booksmedicos.org REGISTRO DE LOS HALLAZGOS EJEMPLOS DE ANOMALÍAS La mayor parte (97%) de la pérdida de cabello no es cicatricial, pero cualquier cicatriz, Las posibles causas internas de una identificada por la presencia de puntos brillantes sin folículos pilosos a la revisión cer- descamación difusa del cabello sin cana con una lente de aumento, debe llevar a la derivación a dermatología para una cicatrización en las mujeres jóvenes biopsia del cuero cabelludo. son anemia por deficiencia de hierro e hipertiroidismo o hipotiroidismo. Valoración del paciente confinado a la cama. Las personas que se encuentran en cama de forma permanente, en especial cuando están emaciadas, son de edad avanzada o presentan alguna alteración neurológica, son muy susceptibles al daño Véase la tabla 6-13, “Úlceras por pre- cutáneo y las úlceras. Las úlceras por presión son producto de la compresión continua que sión”, p. 213. altera la irrigación sanguínea arteriolar y capilar de la piel, y favorece fuerzas de cizalla- miento creadas por los movimientos corporales. Cuando una persona se desplaza en cama desde una posición parcialmente sentada, por ejemplo, o es arrastrada en lugar de elevada después de estar en decúbito supino, el movimiento abrupto puede distorsio- nar los tejidos blandos de las nalgas y cerrar las arterias y las arteriolas. Además, la fric- ción y la humedad adicionales aumentan el riesgo de abrasiones y úlceras. Valora a todo paciente susceptible mediante la inspección cuidadosa de la piel que cubre El enrojecimiento local de la piel al sacro, las nalgas y los trocánteres mayores, las rodillas y los talones. Gira al paciente indica una necrosis inminente, si bien sobre un costado para observar mejor la parte baja de la espalda y la región glútea. algunas úlceras por presión profundas se desarrollan sin enrojecimiento pre- vio. Haz una inspección de pérdidas de continuidad y úlceras cutáneas. Registro de los hallazgos Observa que en un principio tal vez utilices oraciones completas para describir tus hallaz- Para más detalles en cuanto a esta ter- gos; más tarde usarás frases hechas. Los siguientes ejemplos contienen frases apropiadas minología, véase “Técnicas de explo- para la mayoría de las notas escritas. ración”, pp. 182-183. Como se señaló en la p. 182, utiliza términos específicos para describir las lesiones cutá- neas y exantemas, incluyendo: Número. Solitarias o múltiples; un estimado de la cifra total. Tamaño. Medido en milímetros o centímetros. Color. Incluye el eritema, si se blanquea o no, los hemangiomas capilares, semejantes a los angiomas y las malformaciones vasculares, petequias o púrpura. Forma. Circular, oval, anular, numular o poligonal. Textura. Lisa, carnosa, verrugosa, queratósica; grasosa si hay descamación. Lesión primaria. Plana una mácula o parche; elevada, una pápula o placa; o llena de líquido; una vesícula o bula (también puede haber erosiones, úlceras, nódulos, equi- mosis, petequias y púrpura palpable). Localización. Incluida la distancia medida respecto de otros puntos de referencia anatómicos. Configuración. Agrupadas, anulares, lineales. C A P Í T U LO 6 | Piel, pelo y uñas 189 booksmedicos.org  booksmedicos.org REGISTRO DE LOS HALLAZGOS EJEMPLOS DE ANOMALÍAS Registro de la exploración física de piel, pelo y uñas “Piel tibia y seca. Uñas sin acropaquia o cianosis. Aproximadamente 20 máculas pardas Hay nevos y perfusión normales, sin redondas en la parte dorsal alta, el tórax y los brazos, todas simétricas en su pigmentación, exantemas o lesiones de sospecha. ninguna de sospecha. No hay exantema, petequias o equimosis”. O “Notoria palidez facial y cianosis peribucal. Palmas frías y húmedas. Cianosis en los lechos Estos hallazgos sugieren cianosis cen- ungueales de los dedos de pies y manos. Púrpura palpable cuantiosa en las piernas a ambos tral y vasculitis. lados”. O “Placas verrugosas adheridas, dispersas en el dorso y el abdomen. Más de 30 máculas peque- Sugiere una queratosis seborreica ñas, pardas, redondas, con pigmentación simétrica en el dorso, el tórax y los brazos. Una sola normal y nevos benignos, pero tam- placa asimétrica de 1.2 × 1.6 cm, parda oscura y negra, con borde irregular eritematoso en el bién un posible melanoma maligno. brazo izquierdo”. O “Plétora facial, piel ictérica. Muchas marañas de telangectasias en el tórax y el abdomen. Una Estos hallazgos sugieren una proba- sola pápula perlada de 5 mm con borde enrollado en el carrillo izquierdo a nivel del pómulo. ble enfermedad hepática en etapa Uñas con acropaquia, pero sin cianosis”. terminal y un carcinoma basocelular incidental. 190 B AT E S. G U Í A D E E X P LO R A C I Ó N F Í S I C A E H I S TO R I A C L Í N I C A booksmedicos.org  booksmedicos.org Tabla 6-1 Descripción de las lesiones cutáneas primarias: planas, elevadas y llenas de líquido Describe las lesiones cutáneas con precisión, incluyendo número, tamaño, color, textura, forma, lesión primaria, localización y configuración. En esta tabla se identifican las lesiones cutáneas primarias habituales e incluyen descripciones clásicas de cada lesión con el diagnóstico en cursivas. Manchas planas Si recorres con el dedo la lesión, pero no la percibes, ésta es plana. Si una mancha plana es pequeña (< 1 cm), se trata de una mácula. Si una mancha plana es más grande (> 1 cm), se trata de un parche. Máculas (planas, pequeñas) Múltiples máculas redondas eritematosas Múltiples máculas de redondas a ovales, de 2-5 mm, hipopigmentadas, hiperpigmentadas o confluentes de 3-8 mm en el tórax, la bronceadas en la parte alta del cuello y la espalda, y la parte alta del tórax y los brazos, con ligera espalda y los brazos; erupción descamación inducible al rascar (tiña versicolor) morbiliforme por fármacos Múltiples máculas redondas y ovales Mácula simétrica redonda, parda oscura, Mácula solitaria, parda oscura, azul grisácea dispersas, de 2-4 mm pardas, con solitaria, de 6 mm, en la parte alta de la espalda; y roja de 7 mm, con bordes irregulares y pigmentación simétrica en el dorso y nevo melanocítico benigno proyecciones digitiformes de pigmento en el tórax, con un patrón reticular en la el antebrazo derecho; melanoma maligno dermatoscopia; nevos melanocíticos benignos Parches (planos, grandes) Parches eritematosos simétricos bilaterales Parches completamente despigmentados Parches geográficos, eritematosos, bilaterales, en la parte central de los carrillos y las confluentes, grandes, en los dorsos de las con escamas periféricas en las caras internas cejas, algunos con escamas grasas manos y la porción distal de los antebrazos; de los muslos a ambos lados, con respeto del sobrepuestas; dermatitis seborreica vitiligo escroto; tiña inguinal (continúa) C A P Í T U LO 6 | Piel, pelo y uñas 191 booksmedicos.org  booksmedicos.org Tabla 6-1 Descripción de las lesiones cutáneas primarias: planas, elevadas y llenas de líquido (continuación) Manchas elevadas Si recorres con tu dedo la lesión y la puedes palpar por arriba de la piel, es elevada. Si una mancha elevada es pequeña (< 1 cm), se trata de una pápula; si es grande (> 1 cm), se trata de una placa. Pápulas (elevadas, pequeñas) Pápula solitaria oval, perlada, de 7 mm y color rosa Múltiples pápulas de 2-4 mm, blandas, de color con telangiectasias suprayacentes en el pliegue nasomalar piel a pardo claro en pliegues cutáneos de la parte derecho; carcinoma de células basales externa del cuello y las axilas; papilomas cutáneos Múltiples pápulas de 3-5 mm de color rosa y cúpula lisa, Pápulas redondas eritematosas dispersas que simulan firmes con umbilicación central, en el monte del pubis y el gotas, con cúpula plana y descamación, bien cuerpo del pene; molusco contagioso circunscritas, así como placas en el tronco: psoriasis en gotas Placas (elevadas, grandes) Placas eritematosas o de color rosa, Placas eritematosas bilaterales liquenificadas Placa solitaria, oval, con cúpula brillantes, dispersas, bien circunscritas (engrosadas por el roce), mal circunscritas, en superficial plana eritematosa o de color con cúpula plana, en las superficies las caras flexoras de las muñecas, las fosas ante- piel en el hemiabdomen derecho; un extensoras de las rodillas y codos con cubitales y poplíteas; dermatitis atópica parche que indica pitiriasis rosada escamas suprayacentes plateadas; psoriasis en placas 192 B A T E S.’ G U ÍI A D ED TE O E P XHPY LOS IRCAACLI ÓE N X AF M Í SI INCAAT IEO N H IA SNTO D R HI A I SC TLO ÍRNYI CT A AKING booksmedicos.org  booksmedicos.org Múltiples placas de redondas a ovales, Múltiples placas redondas, como monedas, con descamación, violáceas, en el eccematosas, en brazos, piernas y abdomen, abdomen y el dorso; pitiriasis rosada cubiertas con una costra de trasudado seco; dermatitis numular Lesiones llenas de líquido Si la lesión es elevada, llena de líquido y pequeña (< 1 cm), se trata de una vesícula; si es más grande (> 1 cm), corresponde a una bula. Vesículas (llenas de líquido, pequeñas) Múltiples vesículas de 2-4 mm y Vesículas de 2-5 mm agrupadas sobre una base Pápulas y vesículas de 2-5 mm dispersas, con pústulas con una base eritematosa, eritematosa en la parte izquierda del abdomen y costra de trasudado, algunas en series lineales, agrupadas en la cara izquierda del cuello; el tronco, con distribución en dermatomas, que en antebrazos, cuello y abdomen; dermatitis por herpes simple no cruzan la línea media; herpes zóster zumaque venenoso o alérgica por contacto con la hiedra venenosa Bulas (llenas de líquido, grandes) Parche oval solitario, oscuro de 8 cm, con Varias bulas tensas en las piernas; piquetes Vesículas y bulas tensas, hasta de 4 cm, algunas uno violáceo interno más pequeño y una de insectos decapitadas que dejaron erosiones, en la parte bula tensa central de 3.5 cm, en la cara inferior de las piernas, bilaterales, hasta la línea posterior derecha de la porción baja de la de la parte superior de las botas de combate; espalda; erupción bulosa fija por fármacos trastorno hereditario de fragilidad de la piel C A P Í T U LO 6 | Piel, pelo y uñas 193 booksmedicos.org  booksmedicos.org Tabla 6-2 Lesiones primarias adicionales: pústulas, furúnculos, nódulos, quistes, ampollas y túneles Pústula: pequeña acumulación de neutrófilos o queratina palpable y de aspecto blanco. Aproximadamente 15-20 pústulas y pápulas acneiformes Aproximadamente 30 pápulas y pústulas en las partes bucal y parotídea de los carrillos a ambos lados; eritematosas de 2-5 mm en las regiones frontal, acné vulgar temporal y parietal del cuero cabelludo; foliculitis bacteriana Furúnculo: folículo piloso inflamado; múltiples furúnculos forman un ántrax. Dos grandes furúnculos (2 cm) en la frente, sin fluctuación; furunculosis (nota: las infecciones profundas fluctuantes son abscesos) Nódulo: más grande y profundo que una pápula. Nódulo solitario, pardo-azul de 1.2 cm con un signo de ho- Nódulo solitario de 4 cm, rosado y pardo, yuelo positivo y borde hiperpigmentado, en la cara lateral semejante a una cicatriz en la parte central del del muslo izquierdo; dermatofibroma tórax, en el sitio de un traumatismo previo; queloide 194 B A T E S.’ G U ÍI A D ED TE O E P XHPY LOS IRCAACLI ÓE N X AF M Í SI INCAAT IEO N H IA SNTO D R HI A I SC TLO ÍRNYI CT A AKING booksmedicos.org  booksmedicos.org Table 3.1 Motivational Interviewing: A Clinical Example Masa/quiste, subcutáneo: ya sean móviles o fijos, los quistes son acumulaciones de un líquido o semisólido encapsulados. Quiste solitario de 2 cm, subcutáneo, Tres quistes subcutáneos móviles de 6-8 mm en el vértice Masa solitaria subcutánea de 9 cm anclado, con una perforación supraya- del cráneo, que al extirparse revelan esferas blancas perladas; en la sien izquierda, móvil, de cente que libera una sustancia caseosa quistes pilosos consistencia gomosa; lipoma blanco-amarillenta con olor fétido; quiste de inclusión epidérmica Habón: zona de edema en la Túnel: vía lineal o serpiginosa en la epidermis creada por dermis, localizada, evanescente el ácaro de la sarna. (que aparece y desaparece) en un período de 1-2 días; ésta es la lesión primaria de la urticaria. Muchos habones de tamaño variable Múltiples pápulas eritematosas pequeñas (3-6 mm) (1-10 cm) en la cara lateral del cuello, en el abdomen, las nalgas, el escroto, el cuerpo y el glande los hombros, el abdomen, los brazos del pene, con observación de cuatro túneles en los espacios y las piernas; urticaria interdigitales; sarna C A P Í T U LO 6 | Piel, pelo y uñas 195 booksmedicos.org  booksmedicos.org Tabla 6-3 Excursión fotográfica de dermatología: lesiones benignas La práctica hace al maestro… Busca estas lesiones frecuentes durante tus rotaciones clínicas. Haz una exploración de la piel en tantos pacientes como puedas. Si no estás seguro de la identificación de la lesión, pide ayuda a tus instructores o a los médicos tratantes. Hemangiomas capilares Queratosis seborreica Lentigo solar Nevos melanocíticos benignos Dermatofibroma Queloides Quiste de inclusión epidérmica Quiste piloso Lipoma 196 B A T E S.’ G U ÍI A D ED TE O E P XHPY LOS IRCAACLI ÓE N X AF M Í SI INCAAT IEO N H IA SNTO D R HI A I SC TLO ÍRNYI CT A AKING booksmedicos.org  booksmedicos.org Tabla 6-4 Lesiones ásperas: queratosis actínicas, Table 3.1 carcinoma Motivational Interviewing: de células A Clinical escamosas y sus Example símiles Los pacientes a menudo informan percibir lesiones ásperas. Muchas son benignas, como la queratosis seborreica o las verrugas, pero el carcinoma espinocelular y su precursora, la queratosis actínica, también pueden sentirse ásperos o queratósicos. El carcinoma espinocelular surge con mayor frecuencia en la piel de la cabeza, el cuello y las caras dorsales de brazos y manos dañadas por el sol, y puede enviar metástasis si no se trata. Consta de células más maduras, que suelen simular a las de la capa espinosa de la epidermis y constituye casi el 16% de los cánceres cutáneos. Si no se tratan, las queratosis actínicas progresan hasta el carcinoma espinocelular a una tasa de casi 1 en 1 000 por año. Asesora a los pacientes afectados en cuanto a evitar el sol y el empleo de protectores solares, y ofrece el tratamiento para evitar el avance hasta el carcinoma espinocelular. Queratosis actínica y carcinoma de células escamosas Símiles Queratosis actínica Xerosis superficial o dermatitis seborreica Queratosis actínica después del tratamiento con 5 fluorouracilo Puede ocurrir en la misma distribución en la frente y el centro (foto izquierda). de la cara. A menudo más fácil de sentir que de ver. La escama es menos queratósica y mejorará con humidificadores Las pápulas queratósicas superficiales “aparecen y desaparecen” y esteroides tópicos leves. en la piel dañada por el sol. Cuerno cutáneo/escama queratósica Verrugas La escama queratósica prototipo de la queratosis actínica y el Por lo general, de color piel a rosa, con textura más verrugosa carcinoma espinocelular está formada por queratina y puede que queratósica. originar un cuerno cutáneo. Pueden ser filiformes. Los cuernos cutáneos, en general, deben ser objeto de biopsia A menudo presentan hemorragias puntiformes que pueden para descartar un carcinoma espinocelular. observarse con una lupa o un dermatoscopio. Carcinoma espinocelular o de células escamosas Queratosis seborreicas Los queratoacantomas son un carcinoma espinocelular que surge A menudo presenta textura verrugosa. con rapidez y tiene un centro con forma de cráter. Su aspecto es de una esfera de cera aplanada o “adherida”. A menudo con borde suave pero liso. Puede desmoronarse o sangrar si se punciona. Los carcinomas espinocelulares pueden tornarse muy grandes si no Las características específicas por dermatoscopia, como quistes se tratan (nota: los sitios con las metástasis más numerosas son el cuero miliares o aberturas comedónicas, son alentadoras si están presentes. cabelludo, los labios y los oídos). Puede ser eritematosa si se inflama. C A P Í T U LO 6 | Piel, pelo y uñas 197 booksmedicos.org  booksmedicos.org Tabla 6-5 Lesiones rosadas: carcinoma basocelular y sus símiles El carcinoma basocelular es el cáncer más frecuente del mundo. Por fortuna, rara vez se extiende a otras partes del cuerpo. No obstante, puede invadir y destruir tejidos locales y causar morbilidad significativa de los ojos, la nariz o el cerebro. Este tipo de cáncer consiste de células inmaduras similares a las de la capa basal de la epidermis y contribuye con casi el 80% de los cánceres cutáneos. El carcinoma basocelular debe ser objeto de biopsia para su confirmación antes del tratamiento. Revisa las características del carcinoma basocelular a continuación, y cómo contrastan con las de sus símiles, que son benignos. Carcinoma basocelular Símiles Carcinoma basocelular superficial Queratosis actínica y carcinoma espinocelular in situ Parche rosa que no cicatriza. Queratosis actínica o carcinoma espinocelular in situ que, Puede presentar descamación focal. por lo general, tienen descamación queratósica. Carcinoma basocelular nodular Hiperplasia sebácea Pápula rosa, a menudo con aspecto translúcido o perlado Pápulas globulares amarillentas, a menudo con umbilicación central, y telangiectasias suprayacentes. en la frente y los carrillos. Puede presentar pigmentación focal. La dermatoscopia muestra telangiectasias que rodean a las glándulas La dermatoscopia muestra vasos que se ramifican, glóbulos focales sebáceas, más que cubrirlas como en el carcinoma basocelular. de pigmento y otros patrones específicos. 198 B A T E S.’ G U ÍI A D ED TE O E P XHPY LOS IRCAACLI ÓE N X AF M Í SI INCAAT IEO N H IA SNTO D R HI A I SC TLO ÍRNYI CT A AKING booksmedicos.org  booksmedicos.org Table 3.1 Motivational Interviewing: A Clinical Example Carcinoma basocelular Símiles Carcinoma basocelular nodular (continuación) Pápula fibrosa Una placa perlada rosa de 1 cm con una depresión central y Pápula de color piel a rosa en la nariz, sin telangiectasias. telangiectasias ramificantes suprayacentes en el ala nasal. Puede excoriarse. Carcinoma basocelular ulcerado Carcinoma espinocelular Úlcera que no cicatriza, con el resultado de un “borde laminado”. También puede ulcerarse. Más firme en los bordes que el carcinoma basocelular. C A P Í T U LO 6 | Piel, pelo y uñas 199 booksmedicos.org  booksmedicos.org Tabla 6-6 Lesiones pardas: melanomas y sus símiles La mayoría de los pacientes presentan manchas pardas en la superficie de su cuerpo, si se los observa de forma exhaustiva. Si bien suelen corresponder a efélides, nevos benignos, lentigos solares o queratosis seborreica, el proveedor de atención primaria y el paciente deben vigilar de manera estrecha cualquiera que simule un posible melanoma. La mejor forma de detectar un melanoma es hacer numerosas exploraciones de la piel, de modo que se reconozcan las lesiones pardas que son benignas. Con la suficiente práctica, cuando observes un melanoma, lo distinguirás como “el patito feo”. Revisa la regla del ABCDE y las fotografías de las pp. 178-180, que aportan identificadores adicionales útiles y comparaciones. Melanomas Símiles Melanoma amelanótico Papilomas cutáneos o nevos intradérmicos Por lo general, se presenta en personas de piel muy blanca. Blandos y carnosos. Su evolución o cambios rápidos constituyen sus características más A menudo alrededor del cuello, en las axilas o la espalda. importantes, debido a que el jaspeado o el pigmento oscuro no Los nevos sésiles pueden tener un indicio de pigmentación parda. se observan en este tipo. Melanoma in situ Lentigos solares En la piel expuesta al sol o protegida. Sobre la piel expuesta al sol. Busca las características ABCDE. De color pardo claro y uniforme, pero pueden ser asimétricas. 200 B A T E S.’ G U ÍI A D ED TE O E P XHPY LOS IRCAACLI ÓE N X AF M Í SI INCAAT IEO N H IA SNTO D R HI A I SC TLO ÍRNYI CT A AKING booksmedicos.org  booksmedicos.org Table 3.1 Motivational Interviewing: A Clinical Example Melanomas Símiles Melanoma Nevo displásico Puede surgir como una lesión nueva o sobre un nevo previo Puede presentar una base macular y un componente papular y muestra las características ABCDE. central con forma de “huevo estrellado”. Los pacientes con muchos nevos displásicos tienen mayor riesgo Compara con otros nevos del paciente y vigila sus cambios. de presentar un melanoma. Melanoma Queratosis seborreica inflamada Puede tener un color jaspeado (pardo, rojo). En ocasiones puede simular un melanoma si tiene una base Presenta características melanocíticas en la dermatoscopia. eritematosa. La dermatoscopia ayuda al médico con ojo entrenado a distinguirla. Melanoma Queratosis seborreica Puede ser de color uniforme, pero asimétrico; su característica Incrustada y verrugosa, puede tener pigmentación oscura. clave es el cambio o la evolución rápidos. (continúa) C A P Í T U LO 6 | Piel, pelo y uñas 201 booksmedicos.org  booksmedicos.org Tabla 6-6 Lesiones pardas: melanomas y sus símiles (continuación) Melanomas Símiles Melanoma acral Nevo acral El cambio o la evolución rápidos ayudan a detectar al melanoma Posiblemente benigno cuando es menor de 7 mm y si presenta acral. un patrón tranquilizador en la dermatoscopia, como en surcos Considera la biopsia si es mayor de 7 mm, con rápido crecimiento paralelos o celosía. o características preocupantes por dermatoscopia. Melanoma con zonas azul-negras Nevo azul Las zonas azul-negras son preocupantes en cuanto al melanoma, Los nevos azules tienen aspecto homogéneo azul-gris en la en especial cuando son asimétricas. exploración y por dermatoscopia. 202 B A T E S.’ G U ÍI A D ED TE O E P XHPY LOS IRCAACLI ÓE N X AF M Í SI INCAAT IEO N H IA SNTO D R HI A I SC TLO ÍRNYI CT A AKING booksmedicos.org  booksmedicos.org Table 3.1 Motivational Interviewing: A Clinical Example Encontrar al “patito feo”: conforme se valoran las lesiones pardas cambiantes en el contexto de otros nevos y lunares, el “patito feo” es aquel que luce diferente de los otros. Un paciente puede presentar muchos nevos atípicos con componentes maculares circundantes y papulares centrales, pero todos parecen iguales. Encuentra el nevo característico del paciente y, después, busca el “patito feo”, que parece diferente. La mayoría de los dermatólogos ahora dependen del dermatoscopio para valorar las lesiones pigmentarias, lo que les permite detectar melanomas cuando son más delgados. Con entrenamiento, la dermatoscopia puede ayudar a distinguir los nevos con patrones alentadores de los posibles melanomas tempranos. Sin embargo, incluso sin dermatoscopia un ojo experimentado puede detectar melanomas cuando surgen, durante la inspección activa de la piel en busca de “patitos feos”. Este paciente presenta múltiples nevos atípicos, pero uno en la parte derecha de su espalda, apenas por fuera de la línea media, se manifiesta como el “patito feo” porque tiene tres colores; la zona blanca mostró un melanoma in situ en la biopsia. C A P Í T U LO 6 | Piel, pelo y uñas 203 booksmedicos.org  booksmedicos.org Tabla 6-7 Acné vulgar: lesiones primarias y secundarias El acné vulgar es el trastorno cutáneo más frecuente en los Estados Unidos, donde afecta a más del 85% de los adolescentes.35 El acné es un trastorno de la unidad pilosebácea que implica la proliferación de los queratinocitos en la abertura del folículo; aumento de la producción de sebo estimulada por los andrógenos, que se combina con los queratinocitos para taponar la abertura del folículo; la proliferación de Propionibacterium acnes, un microorganismo anaerobio difteroide, habitante normal de la piel; y la inflamación por la actividad bacteriana y liberación de ácidos grasos libres y enzimas desde neutrófilos activados. Los cosméticos, la humedad, el sudor cuantioso y el estrés son factores contribuyentes. La mayoría de las recomendaciones para el tratamiento del acné se organizan de acuerdo con sus subdivisiones morfológicas: comedónico (leve), inflamatorio (moderado) y noduloquístico (grave). Las lesiones aparecen en zonas con el máximo número de glándulas sebáceas, a saber, la cara, el cuello, el tórax y la parte alta del dorso y de los brazos. Pueden ser primarias, secundarias o mixtas. Lesiones primarias Lesiones secundarias Acné leve: comedones abiertos y cerrados, Acné con hundimientos y cicatrices pápulas ocasionales. Acné moderado: comedones, pápulas y pústulas. Acné quístico grave 204 B A T E S.’ G U ÍI A D ED TE O E P XHPY LOS IRCAACLI ÓE N X AF M Í SI INCAAT IEO N H IA SNTO D R HI A I SC