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UFR SANTÉ · CEMU PÉRITONITES : causes et principes thérapeutiques Licence Sciences du Soin – UE Cœur de métier – Semestre 3 UC – Processus inflammatoires et infectieux PR. ARNAUD ALVES SERVICE DE CHIRURGIE VISCÉRALE ET DIGESTIVE - CHU CAEN UNITE INSERM 1086 ANTICIPE 1 Introduction • Inflammati...

UFR SANTÉ · CEMU PÉRITONITES : causes et principes thérapeutiques Licence Sciences du Soin – UE Cœur de métier – Semestre 3 UC – Processus inflammatoires et infectieux PR. ARNAUD ALVES SERVICE DE CHIRURGIE VISCÉRALE ET DIGESTIVE - CHU CAEN UNITE INSERM 1086 ANTICIPE 1 Introduction • Inflammation aiguë de la séreuse péritonéale le plus souvent d’origine infectieuse o Localisée ou généralisée o Primaire ou secondaire, voire tertiaire • Urgence thérapeutique +++ o Peut mettre en jeu le pronostic vital • 2 Collaboration médico-chirurgicale Causes et principes thérapeutiques des péritonites – Arnaud Alves 2 Classification • Péritonites primaires o Infection spontanée • Liquide d’ascite (cirrhose, dialyse péritonéale, ...) • Péritonites secondaires (90%): o Perforation d’un viscère digestif • Spontanée (Ulcère gastroduodénal), post-opératoire (fistule anastomotique), iatrogène (endoscopie), posttraumatique (plaies pénétrantes et contusions), après nécrose digestive o Diffusion à partir d’une infection aigue • Appendicite, diverticulite, cholécystite, salpingite, … • Péritonites tertiaires: o Persistance d’un sepsis malgré un traitement 3 Causes et principes thérapeutiques des péritonites – Arnaud Alves 3 Évolution d’une péritonite Locale • Réaction péritonéale • Iléus réflexe • Constitution troisième 4 − Diffusion systémique des germes et des toxines − Retentissement respiratoire secteur • Générale − Insuffisance rénale − Défaillance multiviscérale Cloisonnement de l’infection − Choc hypovolémique et/ou septique (épiploon) − Décès Causes et principes thérapeutiques des péritonites – Arnaud Alves 4 Mortalité • Mortalité des péritonites élevée • Gravité corrélée au nombre de défaillance d’organe (score SOFA) 2 • Facteurs associés à la mortalité: o Age > 60 ans o APACHE II > 15-20 o Index de Mannheim >26 (spécifique des péritonites) o Chirurgie retardée 1) 2) 5 Rau BM et al. Arch Surg 2007 Paugam-Burtz C et al Intensive Care Med 2002 Causes et principes thérapeutiques des péritonites – Arnaud Alves 5 Causes les plus fréquentes 6 • Perforation d’ulcère duodénal • Diverticulite sigmoïdienne • Appendicite • Cancer colorectal en occlusion (perforation tumorale ou diastatique en amont) • Salpingite • Péritonite biliaire • Traumatique • Post-opératoire (mortalité élevée) • Pancréatite aiguë Causes et principes thérapeutiques des péritonites – Arnaud Alves 6 Clinique • Association de signes digestifs o Douleur abdominale localisée, puis généralisée o Iléus réflexe o Signes d’irritation péritonéale • Absence de respiration abdominale à l’inspection, défense abdominale, voire contracture, cri du Douglas (Toucher rectal) • Retentissement général o Hyperthermie (>38,5°C) ou hypothermie (< 36°C), frissons, sueurs o Tachypnée et hyperventilation o Diminution de la diurèse (< 30 ml/h) o Hémodynamique conservée puis état de choc • 7 Pression systolique effondrée, tachycardie, marbrures, soif, troubles de la conscience Causes et principes thérapeutiques des péritonites – Arnaud Alves 7 Formes cliniques • Péritonite « asthénique »: o Sujet âgé, patient immunodéprimés (corticoïdes, immunosuppresseurs, …) o Pauvreté du tableau abdominal o Gravité du tableau général: • Signes de choc, fièvre très élevée, AEG majeure • Péritonite « localisée »: o Abcès du douglas, abcès sous-phrénique • Sepsis +++ • Péritonite de réanimation o Patient intubé-ventilé 8 Causes et principes thérapeutiques des péritonites – Arnaud Alves 8 Biologie • Aucune valeur diagnostique +++ • Apprécie le retentissement o Syndrome infectieux • Hyperleucocytose, Leucopénie,  CRP o Défaillance multi-viscérale • Insuffisance rénale • Trouble de la coagulation • Acidose métabolique • Insuffisance hépato-cellulaire 9 Causes et principes thérapeutiques des péritonites – Arnaud Alves 9 Imagerie • ASP: o Aucune indication • Echographie abdomino-pelvienne o Pas de place en première intention • TDM abdomino-pelvien avec injection +++ o Diagnostic positif et étiologique o Prise en charge et voie d’abord o Indispensable en post-opératoire • Associée aux opacification digestive selon l’intervention 10 Causes et principes thérapeutiques des péritonites – Arnaud Alves 10 Signes au TDM • Péritonite aigue sur perforation digestive ou fistule anastomotique: o Epaississement péritonéal o Infiltration liquidienne intrapéritonéale diffuse o Pneumopéritoine o Signes de souffrance pariétaux digestifs prédominant au niveau du site de perforation • Péritonite aiguë sur foyer infectieux profond : o Epaississement péritonéal o Infiltration liquidienne intrapéritonéale diffuse o Un foyer infectieux profond responsable (appendicite) • Péritonite aiguë biliaire o Epaississement péritonéal o Image de brêche hépatique (trauma) ou défect pariétal vésiculaire o Epanchement intrapéritonéal de densité spontané < 20 UH o Epanchement périhépatique le plus souvent homolatéral o Fréquente réaction pleurale droite 11 1) Delabrousse et al. TDM des urgences abdominales, Masson Causes et principes thérapeutiques des péritonites – Arnaud Alves 11 Imagerie TDM sans injection et péritonites par perforation d’organe creux Pneumopéritoine massif ou localisé dans l’arrière cavité des épiploons 12 Causes et principes thérapeutiques des péritonites – Arnaud Alves 12 Péritonite par perforation diverticulaire péritonite Bulles d’air 13 Causes et principes thérapeutiques des péritonites – Arnaud Alves 13 Principes généraux du traitement • Urgence médico-chirurgicale +++ o Réanimation • Correction des désordres hydro-électrolytiques • Remplissage vasculaire +/- drogues vaso-actives o Antibiothérapie (C3G-métronidazole) • À large spectre et secondaire adaptée o Chirurgie • Traitement de la cause • Toilette péritonéale après prélèvements bactériologiques • Pas d’anastomose digestive en milieu septique • Drainage abdominal 14 Causes et principes thérapeutiques des péritonites – Arnaud Alves 14 15 Causes et principes thérapeutiques des péritonites – Arnaud Alves 15 Autres mesures thérapeutiques et Surveillance • Prévention o Ulcère de stress o Thrombo-embolique o Complications de décubitus • Surveillance o Clinique • Hémodynamique, diurèse, fonction ventilatoire, reprise du transit, fièvre, pansement et drainages chirurgicaux o Biologie • Syndrome inflammatoire, fonction rénale,… o Imagerie si nécessaire 16 Causes et principes thérapeutiques des péritonites – Arnaud Alves 16 Traitement de la péritonite primaire • Traitement médical en milieu spécialisé o Antibiothérapie probabiliste secondairement adaptée • En cas d’infection d’ascite (bacilles gram -) o Ampicilline-aminosides ou céphalospirine de 3ème génération • En cas de dialyse péritonéale o Staphylocoque, bacille gram-, candida • Vancomycine-aminoside +/- ablation du KT 17 Causes et principes thérapeutiques des péritonites – Arnaud Alves 17 Traitement de la péritonite secondaire • Traitement chirurgical orienté o Laparotomie ou coelioscopie o Lavage péritonéal des 4 quadrants abondant o Traitement de la cause • Suture perforation d’ulcère • Cholécystectomie, appendicectomie • Résection intestinale sans rétablissement de la continuité digestive • Drainages larges 18 Causes et principes thérapeutiques des péritonites – Arnaud Alves 18 Traitement de la péritonite tertiaire • Infection péritonéale persistante • Mortalité proche de 30% • Prise en charge multi-disciplinaire o Réanimation-chirurgien-radiologue o Germes nosocomiaux, multi-résistants • Exemples o Sepsis post-opératoires (fistule anastomotique), … 19 Causes et principes thérapeutiques des péritonites – Arnaud Alves 19 Conclusions • Mortalité toujours élevée • Urgence médico-chirurgicale • TDM: imagerie de référence • Péritonites postopératoires o diagnostic difficile • 20 Prise en charge multidisciplinaire Causes et principes thérapeutiques des péritonites – Arnaud Alves 20 21 Tous droits réservés · production UNICAEN, membre de la Communauté d’universités et établissements Normandie Université 21