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DIVISIÓN DE CIENCIAS DE LA SALUD CURSO: PROPEDÉUTICA MÉDICA CARRERA DE MEDICO Y CIRUJANO SEMANA No. 20 PRIMER AÑO. CICLO 2024 PERCUSIÓN La percusión es el méto...

DIVISIÓN DE CIENCIAS DE LA SALUD CURSO: PROPEDÉUTICA MÉDICA CARRERA DE MEDICO Y CIRUJANO SEMANA No. 20 PRIMER AÑO. CICLO 2024 PERCUSIÓN La percusión es el método que consiste en golpear suavemente la superficie corporal con el fin de obtener sonidos o ruidos cuyas cualidades nos permiten reconocer el estado físico del órgano subyacente. El invento de este método clínico de investigación se debe a JOSE LEOPOLDO AUENBRUGGER en 1761, motivando un enorme progreso en el diagnóstico de las enfermedades en general; especialmente en las enfermedades torácicas, su valor en la medicina es indudable, y debe continuarse conociendo y practicando rutinariamente en todo examen médico. La percusión tiene bases anatómicas y fisiológicas conocidas, sabiendo que en nuestro organismo existen vísceras con contenido gaseoso como: los pulmones. Vísceras macizas como: los músculos, hígado, bazo, páncreas. Vísceras huecas como: el estómago, colon y órganos de consistencia sumamente fuerte diríamos de formación pétrea como los huesos, pues bien, el ruido de ellos al percutirse da normalmente sonidos característicos atendiendo a su función y a su formación anatómica. Métodos: en la percusión se conocen dos grandes métodos: 1. El método indirecto o mediato. 2. El método directo o inmediato. METODO INDIRECTO O MEDIATO: En este método se utiliza uno o dos dedos de una mano golpeando sobre la segunda falange de los dedos medio o índice de la otra mano. El dedo que produce el golpe se llama percutor o plexor y el dedo que descansa sobre la superficie se llama PLESIMETRO. Método dígito-digital: este método también se llama método de Gerhardt. Este método es empleado universalmente porque origina un ruido más puro, es más cómodo y no necesita ningún instrumento adicional, se puede practicar en cualquier región, además tiene la ventaja de que además de la sensación auditiva, se suma la sensación táctil particular de resistencia que se percibe en el dedo plesímetro; este método es llamado también percusión palpatoria de Enstein. El dedo plesímetro se apoya con cierta firmeza, sobre la zona a explorar, estableciéndose un contacto interno con la superficie cutánea. Se puede utilizar el dedo medio o índice, sólo la cara palmar de la primera y segunda falanges y el resto de los dedos se mantienen libres sin tocar la piel. 1  Cuando se percute, regiones como el tórax, por razones anatómicas el dedo plesímetro se coloca paralelo a los espacios intercostales, sobre ellos y no sobre las costillas, no sucede así cuando se percute por ejemplo el abdomen en donde es indiferente colocar el dedo plesímetro en cualquier dirección. En cuanto al dedo percutor que se usa, éste puede ser el medio (percusión unidigital) o el medio e inclusive el anular (percusión pluridigital) poniéndolos en posición de semiflexión para que el extremo del dedo percutor golpee el dorso de la segunda falange del dedo plesímetro, proyectándolo en forma perpendicular al plano a percutir. Es importante recordar que se golpee perpendicular al dedo plesímetro, es una condición indispensable para obtener un buen ruido de percusión. Existen algunas variantes a la técnica expuesta como el método de Neuman, que consiste en aplicar sólo el extremo de la tercera falange del dedo plesímetro y los restantes separados y levantados de la piel. Otra variante de este método es la ortopercusión de Plesh que consiste en flexionar en ángulo recto la primera falange sobre la piel, y percutir sobre la línea interarticular de la I y II, por ejemplo, ésta técnica puede ser usada cuando se deba percutir en zonas reducidas en las que sea difícil colocar el dedo plano: como es en las regiones supraclaviculares y axilares. El golpe de la percusión debe ser un movimiento rápido, suave, superficial, rítmico y con la misma fuerza, y con el mismo dedo, otras características de la percusión, es la velocidad y ritmo. Todas estas características se logran manteniendo el miembro percutor en relajamiento y dándole a la muñeca un movimiento de flexión y extensión, sucesivamente acompañado de un ligero balance del antebrazo y brazo para darle mejor proyección a los dedos, tal como cuando arrojamos un objeto con la mano por flexión de la muñeca. METODO DIRECTO O INMEDIATO: En este método de percusión se usa una sola mano percutora directamente sobre la región explorada; usándose los pulpejos de los dedos, especialmente los dedos índices, medio y anular. Es menos usado que el método anterior porque en las regiones blandas el sonido que se produce es muy apagado, y poco claro, se usa para percutir en clavículas y al iniciar la percusión en el tórax posterior para darnos cuenta si las bases pulmonares se encuentran ocupadas. Tiene una variante que es la percusión en RESORTE en la cual el dedo medio o índice flexionado se dispara contra la pared abdominal, es útil para el diagnóstico de derrame peritoneal libre. 2  Como parte de los métodos de percusión ya vistos se lleva a cabo siempre la PERCUSIÓN COMPARATIVA, que consiste en comparar el ruido que se obtiene con el ruido que normalmente se encuentra en esta región. También se aplica la PERCUSIÓN TOPOGRÁFICA, que sirve para delimitar el contorno de los órganos. En cuanto al orden que debe seguirse durante el examen por percusión, éste será primero regional por ejemplo cuando se percute el tórax, puede hacerse en un hemisferio por delante y luego por atrás, recorriéndole de arriba abajo o tomando por hemitórax, primero el anterior y luego el posterior. RUIDOS DE PERCUSIÓN El golpe de percusión origina vibraciones en los tejidos subyacentes, que se propaga radialmente y en una extensión de 6 cms., siempre que se trate de tejidos blandos ya que si se efectúa sobre una superficie dura la extensión es mayor, pero es menos la profundidad. Se ha considerado que las vibraciones originadas por la percusión tienen características de ruido y no de sonidos por carecer de tono fundamental y que como todo fenómeno acústico posee la característica de intensidad, tonalidad, timbre y duración. Las cualidades del sonido son: INTENSIDAD, ALTURA O TONO Y TIMBRE. La INTENSIDAD: guarda relación con la amplitud de las vibraciones producidas; depende de la fuerza con que se golpea. Por lo que los sonidos al percutirse según la intensidad pueden ser “fuertes” o “débiles”. La ALTURA o TONO: depende de la frecuencia por lo que se les llama “agudos o altos”, a los ruidos que tienen gran frecuencia y “graves o bajos” a los de poca frecuencia. El TIMBRE: es la cualidad por lo que distingue a dos sonidos del mismo tono o intensidad, es decir, la diferencia entre un violín y un piano. 3  A través de la percusión, obtenemos tres tipos de fenómenos acústicos audibles, como son: SONORIDAD, MATIDEZ Y TIMPANISMO, y tres variantes. HIPERSONORIDAD, SUBMATIDEZ, Y RUIDO METALICO todos dependen de la cantidad de aire y tensión del mismo, que se halle con los tejidos percutidos. Existen además otros dos fenómenos acústicos que no tienen relación con los anteriores y no dependen directamente del contenido aéreo, éstos son: el ruido de olla cascada y el estremecimiento o frémito. El ruido de sonoridad es el ruido normal del tórax, más propiamente de los pulmones se le compara al ruido obtenido al percutir un tambor cubierto con un paño y se debe al contenido de aire en los pulmones. Percutiendo las distintas regiones del cuerpo se auscultan sonidos de características diferentes: sonido mate: se obtiene sobre órganos sin aire como por ejemplo sobre grandes masas musculares. La matidez es el ruido natural de las vísceras macizas, y al contrario del anterior (sonoridad) se debe a la completa ausencia de aire en los tejidos percutidos, en condiciones anormales se puede hallar en el tórax cuando existe una consolidación neumónica o cuando hay colección líquida en el espacio pleural (derrame); pero en condiciones normales, la percusión mate, se obtiene sobre órganos sin aire como, por ejemplo: El Hígado y sobre grandes masas musculares como en los músculos. El sonido mate es débil porque las vibraciones producidas son poco amplias. Algunos autores cuando hablan de matidez le agregan otros términos, por ejemplo: matidez de madera, matidez pétrea, matidez hídrica. Tiene por objeto describir la nota oída, como la resistencia percibida. En términos generales diríamos que la matidez de madera se obtiene de percutir grandes masas musculares, hígado. La matidez pétrea se obtiene de percutir superficies óseas y la matidez hídrica en la percusión de derrames líquidos en el tórax. El ruido timpánico es el que se obtiene al percutir el abdomen sobre toda la zona que corresponde a la cámara aérea gástrica o la parte inicial del intestino grueso. Se compara el ruido obtenido al golpear una pelota desinflada y se debe a una colección de aire, que es normal en estas vísceras. La percusión es una de las técnicas más importantes de la exploración física. Pone a la pared del tórax y los tejidos subyacentes en movimiento, con producción resultante de un ruido audible y vibraciones palpables. La percusión ayuda a determinar si los tejidos subyacentes están llenos de aire, líquido o consolidados. La percusión se realiza directamente sobre la piel desnuda. Si no puede percibir el tono de percusión, intente presionar con más fuerza sobre la piel del paciente con el dedo situado sobre la superficie del cuerpo. La falta de suficiente presión es un error frecuente. Por otro lado, una presión excesiva en el tórax de un lactante o de un niño de corta edad puede dificultar la percepción del sonido. (3) Son varios los puntos esenciales en el desarrollo de la técnica de percusión. La presión descendente del dedo que golpea se origina en la muñeca, no en el antebrazo o el hombro. La percusión debe ser repentina y rápida; cuando se haya percutido, gire la muñeca y levante con rapidez el dedo para evitar la atenuación del sonido. Utilice la punta y no la yema del dedo plexor (en este caso, se ha de prestar atención a llevar las uñas cortas). Percuta en cada localización varias veces a fin de facilitar la interpretación del tono. Como otras muchas técnicas, la percusión requiere la práctica necesaria para la consecución de los resultados deseados. (3) En el siguiente cuadro se describen los errores cometidos con más frecuencia en la percusión. Para aprender a diferenciar los tonos, es conveniente mantener los ojos cerrados para bloquear otros posibles estímulos sensoriales y, así, concentrarse exclusivamente en los sonidos percibidos. (3) ERRORES FRECUENTES EN LA PERSCUSIÓN La percusión requiere práctica. Mientras aprenden, es habitual que los profesionales sanitarios cometan los errores siguientes. No ejercen la suficiente presión con el dedo colocado sobre la superficie de la piel. No separan el dedo que hace las veces del martillo sobre los otros dedos. Efectúan el movimiento de percusión a partir del codo o el hombro en vez de con la muñeca. Golpean con la yema en vez de con la punta del dedo que hace las veces de martillo. No llevan corta la uña del dedo que hace las veces de martillo. También puede emplearse el puño. La percusión con el puño o puño percusión: se suele usar para detectar sensibilidad dolorosa en el hígado, en la vesícula biliar o en los riñones. En esta modalidad, se utiliza la cara cubital del puño para golpear con firmeza el área explorada. Una percusión demasiado leve puede no generar la fuerza suficiente para estimular una mínima sensibilidad dolorosa, pero una fuerza excesiva puede causar molestias 4  innecesarias, incluso en un sujeto sano. La fuerza de una percusión directa puede evaluarse colocando la otra mano sobre el área explorada. Practique sobre sí mismo o sobre la superficie corporal de un compañero hasta determinar la intensidad intermedia adecuada. (3) Notas de percusión. Con tu dedo plexor, o de golpeo, utiliza la sacudida más ligera que produzca una nota clara. Una pared torácica gruesa requiere una percusión más fuerte que una delgada. Sin embargo, si se requiere una nota más alta, aplica mayor presión con el dedo plexímetro. Cuando percutas la parte posterior baja del tórax, mantente algo de lado, más que directamente detrás del paciente. En esta posición es más fácil apoyar el dedo plexímetro con firmeza sobre el tórax, lo que hace más eficaz el golpe del dedo plexor al obtener una mejor nota de percusión. (1) Cuando compares dos zonas, utiliza la misma técnica de percusión. Percute o golpea dos veces en cada localización y escucha diferencias en las notas. Entrena tu oído concentrándote en una cualidad a la vez conforme percutes primero en una localización y después en otra. Percute un lado del tórax y después el otro en cada nivel, a manera de escalera, como se muestra en la figura. Omite las zonas sobre la escápula, pues ahí el grosor del músculo y el hueso altera las notas de la percusión sobre los pulmones. Identifica y localiza la ubicación y cualidad de cualquier nota de percusión anómala. Identifica el descenso del diafragma, o su excursión. Primero define el nivel de matidez diafragmática durante la respiración tranquila. Sosteniendo el dedo plexímetro por arriba y paralelo al nivel esperado de matidez, percute en pasos progresivos descendentes hasta que la matidez sustituya claramente a la resonancia. Confirma este nivel de cambio por percusión descendente de zonas adyacentes, tanto por fuera como por dentro. (1) 5  Observa que con esta técnica estás identificando el límite entre el tejido pulmonar resonante y las estructuras de mayor matidez debajo del diafragma. No percutas el diafragma, puedes inferir su probable localización por el nivel de matidez. (1) BIBLIOGRAFÍA: 1. Bates. Guía de exploración física e historia clínica. 12 edición. 2017. 2. Diagnóstico Físico, Richard Judge, George Zuidema.Propedéutica Major. 3. Seidel. Manual de exploración física. Novena edición. España, 2019. 4. Semiología Médica Suroz. ___________________________________________________________________________________ CUNOC, USAC. 2024. ENDELS. 6