Pediatría T.33.1 Past Paper PDF

Pediatría Tema 33.1 Curso 2020-2021 TEMA 33.1: PATOLOGÍA HIPOTÁLAMO-HIPOFISARIA DR. ARROYO DÍEZ 1. INTRODUCCIÓN La glándula hipofisaria está constituida por l...

Pediatría Tema 33.1 Curso 2020-2021 TEMA 33.1: PATOLOGÍA HIPOTÁLAMO-HIPOFISARIA DR. ARROYO DÍEZ 1. INTRODUCCIÓN La glándula hipofisaria está constituida por la adenohipófisis (lóbulo anterior y medio) y la neurohipófisis (lóbulo posterior). La hipófisis anterior está formada por cinco tipos de células que secretan seis diferentes hormonas. Células somatotropas, que sintetizan hormona de crecimiento (GH). Células lactotropas, que producen prolactina. Células tirotropas, que secretan hormona tirotropa (TSH). Células gonadotropas, que son las responsables de la formación de hormona folículo estimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH). Células corticotropas, que liberan hormona adenocorticotropa (ACTH), la cual actúa sobre la corteza renal. El lóbulo medio involuciona en la etapa adulta. En épocas precoces secreta propiomelanocortina (POMC), que es precursor de la hormona estimulante de melanocitos (MSH), de ACTH y de endorfinas. La neurohipófisis secreta arginina vasopresina (AVP) (u hormona antidiurética ADH) que actúa sobre los vasos y la oxitocina que actúa sobre la mama y la pared del útero, aunque ambos compuestos son sintetizados en los núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo. 2. DÉFICIT DE HORMONA DEL CRECIMIENTO 2.1 CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGÍA La causa endocrina tratable más importante de la baja estatura es la deficiencia de la GH. El déficit de hormona de crecimiento es una combinación de anormalidades auxológicas, clínicas y metabólicas causadas por la falta o insuficiencia de su secreción, que conduce a una disminución de la producción de hormonas GH dependientes y de factores de crecimiento. Se trata de un retraso del crecimiento (GHD) armónico o proporcionado, de origen postnatal. Página 1 de 24 Pediatría Tema 33.1 Curso 2020-2021 Un 5% de los niños con talla baja ( 1.5 SDS por debajo de la talla media parental (talla genética). Una velocidad de crecimiento disminuida de forma continuada. o Talla > 2 SDS por debajo de la media y que la velocidad de crecimiento este durante un año a más de 1 SDS por debajo de la media para la edad cronológica o que exista una disminución de la SDS de la talla de más de 0,5 durante un año en niños >2 años. o En ausencia de talla baja, una velocidad de crecimiento más de 2 SDS por debajo de la media durante un año o más de 1,5 DS de forma sostenida durante dos años. Signos indicativos de lesión intracraneal. Signos de deficiencia combinada de hormonas hipofisarias. Signos y síntomas de déficit de GH en el neonato. 2.6 DIAGNÓSTICO (solo diapos) El diagnóstico que se realiza con más frecuencia es el de deficiencia de GH idiopática aislada El hallazgo clínico más frecuente de la deficiencia de GH es el hipocrecimiento proporcionado de inicio postnatal, relacionado con una velocidad de crecimiento disminuida y un retraso madurativo óseo y puberal. Anamnesis dirigida sobre complicaciones perinatales: o Sufrimiento fetal. o Presentación de nalgas, parto instrumentado. o Hipoglucemia. o Ictericia prolongada. o Micropene en niños (frecuente si déficit asociado de gonadotrofinas). Exploración física para dirigir la atención a un posible fenotipo: o Hipoplasia del tabique nasal (cara de "muñeca"). o Manos y pies pequeños. o Voz aguda. o Aumento de grasa abdominal. o Disminución de masa muscular. o Defectos de la línea media cerebral. 2.6.1 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS (solo diapos) a) Laboratorio. La respuesta de GH a los test de estimulación para valorar su secreción resulta baja. Además, están disminuidos los niveles séricos de IGF-1 e IGFBP-3. b) Estudios de imagen. o Edad ósea retrasada significativamente. o RM cerebral. Valora: Defectos estructurales. Causas adquiridas. Página 7 de 24  Pediatría Tema 33.1 Curso 2020-2021 Anomalías morfológicas (en formas idiopáticas) como hipoplasia hipofisaria, asociada o no a tallo hipofisario ausente o afilado y neurohipófisis ectópica (síndrome de sección del tallo hipofisario). Descartar tumores. La respuesta a los tests de estímulo puede ser variable, por lo que es controvertido establecer un punto de corte para considerar normal la secreción de GH. Por otro lado, los niveles séricos de IGF-1 e IGFBP-3 suponen una ayuda complementaria: no diferencian al buen respondedor del malo, pero es necesario para que financien el tratamiento. 2.7 TRATAMIENTO (solo diapositivas) Además SÓLO viene lo que os voy a poner normal, todo lo que esté en cursiva es de otros años, pero no lo quito porque son muy cabrones y luego nos salen con cosas que no han dado, y para quien quiera informarse) Los OBJETIVOS del tratamiento son: √ El diagnóstico de deficiencia de hormona del crecimiento es indicación de tratamiento con hormona de crecimiento. √ Numerosos estudios han demostrado una mejoría de las expectativas de talla en estos niños, sobre todo cuando el tratamiento se inicia de forma precoz. Se coloca en las diáfisis de los huesos, y cuanto antes mejor Se trata hasta el final de la edad ósea (o no crecer más de 2cm en el último año) √ El tratamiento en el déficit de GH y los casos en los que se demuestre deficiencia primaria de IGF-1 se utilizará el tratamiento con IGF-1recombinante. Es un tratamiento seguro sin efectos secundarios, en niñas no se deja de dar pese a que tengan la 1ª regla. 2.7.1 OBJETIVOS Aumentar la velocidad de crecimiento y de la talla adulta. El tratamiento debe iniciarse precozmente (cuanto antes mejor). Se desconoce la posología óptima. o Se utiliza la vía subcutánea por sus mayores beneficios y por la noche, de manera diaria. La IGFBP-3 puede ser un buen marcador de respuesta. 2.7.2 SEGUIMIENTO Valoraciones auxológicas semestrales. Estudio de la Edad Ósea anualmente Determinación de hormonas tiroideas. Interrumpir tratamiento si consigue la talla diana o el cierre de las epífisis (EO > 14 años en niñas y > 16 en niños). Página 8 de 24 Pediatría Tema 33.1 Curso 2020-2021 2.7.3 EVIDENCIAS El tratamiento de larga duración con rGH parece ser efectivo y seguro en pacientes con GHD. El tratamiento debe interrumpirse cuando el paciente haya alcanzado una talla adulta satisfactoria o cuando las epífisis se hayan cerrado. El tratamiento en el déficit de GH es la hormona de crecimiento y los casos en que se demuestre la deficiencia de IGF-1 se utilizará el tratamiento con IGF-1 recombinante. 3. DIABETES INSÍPIDA 3.1 INTRODUCCIÓN Es una entidad clínica caracterizada por poliuria- polidipsia e hipostenuria. Poliuria: diuresis > 2 L/m2 de superficie corporal/24 horas. Hipostenúrica: osmolaridad urinaria < 300 mOsm/kg H2O. Se encuentra derivada de la incapacidad total o parcial de un individuo para conseguir una adecuada concentración de orina. Esta poliuria se acompaña habitualmente en la infancia de nicturia y ocasiona un incremento de la osmolaridad plasmática, que determina la aparición de polidipsia secundaria, constituyendo ambos, los síntomas cardinales de esta entidad nosológica. Dependiendo de la edad del niño, su acceso a la ingesta de agua y de la presencia de otras patologías subyacentes pueden aparecer otras manifestaciones clínicas secundarias. Entre ellas, la deshidratación y la hipernatremia pueden reflejarse indirectamente con síntomas como fiebre, irritabilidad o, a largo plazo, fallo de medro o retraso mental. Asimismo, esta deshidratación e hipernatremia puede derivar en complicaciones agudas, como convulsiones e incluso, la muerte. De acuerdo con su mecanismo patogénico, se distinguen dos tipos fundamentales de DI: DI central (DIC), neurogénica o neurohipofisaria, debida a una deficiencia parcial o total en la secreción de ADH. Su inicio suele ser brusco. DI nefrogénica (DIN), o resistente a la hormona antidiurética (ADH), debida a una insensibilidad del túbulo colector renal a la acción de la ADH, presente en concentraciones adecuadas en el suero. Su instauración suele ser más gradual que la DIC. Existe otra entidad que mimetiza el cuadro clínico de la DI, que es la supresión de la secreción de ADH secundaria a la disminución de la osmolaridad plasmática causada por una ingesta excesiva de líquidos, que es la polidipsia primaria: Página 9 de 24 Pediatría Tema 33.1 Curso 2020-2021 Por alteración hipotalámica del umbral osmorreceptor (polidipsia dipsogénica). Por otras causas. Las más frecuentes, psicológicas (polidipsia psicógena). 3.2 FISIOLOGÍA La ADH es una hormona peptídica de 9 aminoácidos sintetizada en las neuronas de los núcleos supraópticos y paraventriculares del hipotálamo. Su vida media en el torrente circulatorio es corta, en torno a los 24 minutos, debido a su rápida degradación por el hígado y los riñones, lo que permite respuestas adaptativas rápidas a los cambios en la osmolaridad plasmática. Las acciones de la ADH son múltiples, destacando sus efectos osmorreguladores, hemodinámicos, endocrinológicos y hemostáticos. Estas acciones se ejercen por la activación de tres tipos de receptores de membrana denominados V1R, V2R, V3R. Los receptores VR1 median su efecto vasopresor y se encuentran en las células musculares lisas de los vasos sanguíneos. Los efectos fundamentales de la ADH sobre el metabolismo hídrico son ejercidos por la activación de los receptores VR2 localizados en las células principales de los túbulos colectores renales, incrementando la reabsorción de agua libre y, por tanto, disminuyendo la osmolaridad plasmática e incrementando la osmolaridad urinaria. Es decir, esta función se basa en tratar de mantener un equilibrio osmótico gracias a la regulación de la permeabilidad de los TC a nivel de las membranas luminales reabsorbiendo agua en presencia de una médula intersticial hipertónica. Por tanto, así más simple: la ADH (arginina-8-vasopresina) presenta actividad antidiurética mediante la que controla el volumen y la concentración de la orina, teniendo un papel fundamental en el mantenimiento de la osmolaridad del medio interno. 3.3 FISIOPATOLOGÍA El agua es el componente cuantitativamente más abundante en el cuerpo humano. Su contenido y distribución entre los compartimentos intracelular y extracelular (vascular e intersticial) es determinante para la homeostasis del medio interno y la fisiología celular. En condiciones fisiológicas, el volumen de líquido (volemia) y la presión (tensión arterial) en el espacio vascular esta fundamentalmente reguladas por el balance entre la ingesta y excreción de cloruro sódico, controladas fundamentalmente por el sistema nervioso simpático y el sistema renina- angiotensina-aldosterona. Por el contrario, la tonicidad (osmolaridad) del líquido contenido por el espacio vascular es esencialmente regulada por la sed (y la ingesta de líquidos subsiguientes), junto con la secreción de ADH. o La osmolaridad plasmática suele oscilar en un estrecho margen comprendido entre los 280 y 290 mOsm/kg y sus fluctuaciones son registradas por los osmorreceptores. El dintel de secreción de la ADH se estima en torno a 283 mOsm/kg, produciéndose por encima del mismo, incrementos progresivos de la secreción de ADH, de su concentración plasmática y de su acción antidiurética. Página 10 de 24 Pediatría Tema 33.1 Curso 2020-2021 Los factores no osmóticos más importantes son: La hipovolemia La hipotensión 3.4 ETIOLOGÍA 3.3.1 DIABETES INSÍPIDA HIPOFISARIA (CENTRAL) PRIMARIA: o Esporádica: o S. De Wolfran tipo 1 y 2: DM + DI + Hipoacusia NS + AO + Alt. Nefrourológicas. o Familiar (DIFN). Autosómica dominante. AR / Recesiva ligada al sexo. SECUNDARIA: o Malformaciones congénitas: DSO, Holoprosencefalia, Hidrocefalia. o Tumores (craneofaringioma: causa + frec DI central en niños), Francisco José Ponce Nieto germinoma, glioma óptico). 2023-10-30 00:17:41 o Infiltraciones (leucemias, histiocitosis, sarcoidosis). -------------------------------------------- o Traumatismos. imp, buscar siempre la posibilidad de un tumor o Enf. Heredodegenerativas (neurofibromatosis). o Secuelas de infecciones (meningitis neonatales). o Radioterapia y neurocirugía. IDIOPÁTICA (10-50%) aunque años después puede aparecer la causa. Tenemos que seguir investigando. 3.3.2. DIABETES INSÍPIDA RENAL Causas Tóxicas: Litio, Demeclocina, Foscarnet, Amfotericina, Rifampicina, Clozapina. Alteraciones iónicas: Hipercalcemia, Hipopotasemia. Patologías del parénquima renal: Poliquistosis, Necrosis tubular aguda, Pielonefritis. Patologías de las vías urinarias: Uropatías obstructivas. Patologías infiltrativas o por depósito: Amiloidosis, Sarcoidosis. Idiopática. Página 11 de 24 Pediatría Tema 33.1 Curso 2020-2021 3.5 CLÍNICA Poliuria: polaquiuria, nicturia y enuresis (D/D con diabetes). Signos de deshidratación leve. Orinas hipotónicas. o Volumen de 4-15 L/día. (Por encima de 2L/m2 ya consideramos poliuria). o Aspecto acuoso. Polidipsia. Tiene mucha sed porque orinan mucho. No confundir con potomanía, pues en ese caso el niño orina mucho porque bebe mucho. El cuadro es de inicio brusco, con necesidad imperiosa de beber agua de día y de noche. Si se suprime la ingestión de agua: deshidratación rápida con aumento de la osmolaridad plasmática y deshidratación intracelular (sequedad de mucosas, fiebre, pérdida de peso, agitación, convulsiones, coma y muerte). De especial gravedad en el lactante: los padres no aprecian la sed y aparece fiebre y signos de deshidratación hipertónica. 3.6 DIAGNÓSTICO En el diagnóstico de la diabetes insípida debe considerarse en cualquier niño con historia de poliuria/polidipsia (el niño orina mucho y bebe mucho) en el que se haya descartado mediante diabetes mellitus (glucemia elevada). Constatar la presencia de una verdadera poliuria mediante la recogida de orina de 24 horas. o Presencia de una diuresis superior a 2 L/m2/día o >150 ml/kg/día en RN. o >110-120 ml/kg/día a los 2 años. o >40-50 ml/kg/día en niños mayores y adultos. Síntomas asociados sugerentes de patología intracraneal: o Cefalea o Vómitos o Alteración de la agudeza visual o Anomalías de la línea media En épocas calurosas y pacientes pequeños, la DI debuta a veces con: o Fiebre elevada o Deshidratación aguda hipernatrémica o Hipotensión En la infancia, tras descartar patologías tumorales, infecciosas o traumáticas del SNC que asocian DIC, debemos pensar en formas congénitas. Además, la presencia de antecedentes familiares de DIC o DIN obligará a descartar causas genéticas de DI. Antecedentes neonatales como las siguiente sugerirán patología hipofisaria congénita: o Ictericia. o Hipoglucemia. o Micropene y/o o Anomalías de la línea media. Página 12 de 24 Pediatría Tema 33.1 Curso 2020-2021 Cualquier agresión cerebral previa (tumor, cirugía, radioterapia, infección del SNC, procesos infiltrativos como sarcoidosis, histiocitosis, tuberculosis) puede ser desencadenante de una DIC. La aparición previa de patología renal crónica nos orientará al diagnóstico de DIN. Debemos descartar la ingesta de fármacos causantes de DIN. 3.5.1 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 1. Las pruebas utilizadas en el diagnóstico diferencial de DI se basan en la capacidad del riñón para concentrar orina ante un estímulo osmótico generado por una restricción hídrica. Teóricamente la realización de estos test nos permitirá discernir claramente entre DIC, DIN y polidipsiaprimaria. 2. Una vez confirmada la presencia de DIC, se buscará su etiología y para ello es imprescindible descartar patología orgánica mediante la realización de una resonancia magnética craneal. o Aunque la RM sea normal y sospechemos DIC idiopática (30-50% de los casos de DIC), es aconsejable repetirla cada 6 meses durante 2-3 años para descartar la presencia de un germinoma incipiente. Otras pruebas específicas deben tenerse en cuenta para discernir la etiología de la DIC. Si, por el contrario, se ha confirmado el diagnóstico de DIN, inicialmente debemos descartar patología renal crónica y/o ingesta de fármacos. 3.5.2 LABORATORIO Sangre: Osmolaridad plasmática (Op) o Glucosa (D/D con la Diabetes Mellitus) o Na, K, Ca, Urea, Creatinina Orina: osmolaridad urinaria (Ou), densidad y glucosuria Hablaremos, por tanto, de: Diabetes Insípida: Op > 300 y Ou < 300 mOm/kg. DI improbable: Op < 270 y Ou > 600mOm/kg. Si Op 270-300 mOsm/kg y poliuria-polidipsia habrá que realizar prueba de restricción hídrica. o Si al restringirle el agua, deja de orinar tanto, es potomanía. o Si al restringirle el agua, sigue orinando mucho, sospecha de diabetes insípida. En este caso, haríamos el test de vasopresina para saber si es central o nefrogénica Página 13 de 24 Pediatría Tema 33.1 Curso 2020-2021 1. Hay que descartar la diabetes mellitus mediante glucosa en sangre (glucemia elevada en DM). 2. Para diferenciar entre potomanía y DI hacemos la prueba de la sed y vemos la densidad de la orina. Si al dejar al niño sin beber la densidad de la orina se eleva es una potomanía (el niño orinaba mucho porque bebía mucho), si la densidad sigue baja pasamos al siguiente escalón. 3. Test de vasopresina: administramos ADH: o Si la osmolaridad en orina sube: DI central. o Si la osmolaridad sigue igual: DI nefrogénica 3.7 TRATAMIENTO El tratamiento va acontar con aporte de agua (eegulado por la sed) y disponibilidad de agua permanente. Pero hay consideraciones concretas en función del tipo de DI: 3.6.1 TRATAMIENTO DE LA DIABETES INSÍPIDA CENTRAL L-arginina vasopresina Desmopresina nasal y/o oral Clorfibrato Carbamazepina ➔ Otras consideraciones La DIC puede requerir tratamiento agudo tras un postoperatorio de cirugía cerebral o tras un traumatismo craneoencefálico. o En esta fase aguda cada vez se es más reticente al uso de la Vasopresina intravenosa (pitresina), por el riesgo que conlleva de intoxicación hídrica e hiponatremia dilucional. o En la fase aguda, la mayoría de los autores consideran oportuno tratar únicamente con perfusión de líquidos durante las primeras 24-48 horas. La vasopresina intravenosa tiene una vida media muy pequeña (minutos) y tiene, por tanto, poco riesgo de intoxicación hídrica, pero no se comercializa en España. El producto del que disponemos es el Acetato de Desmopresina intravenoso con una vida media de acción de entre 8-12 horas, existiendo mayor probabilidad de intoxicación hídrica en pacientes que ya están recibiendo rehidratación intravenosa. o La frecuencia de administración se adecuará a cada paciente; habitualmente se administra cada 12 horas. Página 14 de 24  Pediatría Tema 33.1 Curso 2020-2021 En el tratamiento crónico de la DIC se emplea actualmente el Acetato de Desmopresina por vía oral o intranasal. o La vía intranasal es más rápida, pero requiere la integridad de la vía aérea. o La vía oral es más cómoda, pero presenta el inconveniente de una absorción errática. o La dosis es individualizada para cada paciente en una o dos veces al día. o Debe iniciarse siempre con dosis bajas e ir ajustando según necesidades. o En todo momento debe restringirse la ingesta de líquido tras la administración de desmopresina con el objeto de evitar caídas bruscas de la natremia. 3.6.2 TRATAMIENTO DE LAS DIABETES NEFROGÉNICAS El tratamiento de la DIN adquirida irá orientando a eliminar la causa subyacente. Los pilares del tratamiento de la DIN son los siguientes: 1. Ingesta de agua ad libitum. o Fácil en niños mayores, pero más complicado en lactantes. o Por tanto, en esas edades, se les debe ofrecer agua cada 2 horas durante todo el día. 2. Limitación de la ingesta de sal (sodio) y carga de solutos (como proteínas). 3. Tratamiento médico: Diuréticos: o Las Tiazidas son capaces de reducir en más de un 50% la diuresis en este tipo de pacientes. o El efecto adverso más frecuente es la aparición de hipopotasemia; para evitarlo, se asocia con Amilorida. Esta asociación es la terapia más extendida hasta el momento. Antiinflamatorios no esteroideos: Indometacina. o Incrementa la concentración de ADH al inhibir la síntesis de prostaglandinas (antagonistas de la ADH). o Su eficacia es menor que la de los diuréticos, ya que disminuye la diuresis en un 25- 50%. o Presenta efectos secundarios a nivel digestivo y renal, especialmente en niños pequeños. Altas dosis de desmopresina asociadas a tiazidas o indometacina. En algunas formas parciales de DIN. 4. SÍNDROME DE SECRECIÓN INADECUADA DE HOMONA ANTIDIURÉTICA (SIADH) Se basa en la persistente secreción de ADH en presencia de una hipoosmolaridad plasmática. Debe sospecharse en pacientes con hiponatremia euvolémica o hipervolémica, es decir con normo o hipertensión arterial. 4.1 ETIOLOGÍA Es extremadamente raro en la edad pediátrica y generalmente aparece tras cirugía endocraneal. Excepcionalmente puede ser secundaria a otro tipo de patologías que habrá que descartar en la anamnesis (tumores, infecciones del SNC, infecciones pulmonares, ventilación mecánica, VIH, fármacos). Página 15 de 24 Pediatría Tema 33.1 Curso 2020-2021 Este cuadrito resumen de las diferentes causas sólo viene en las diapositivas Francisco José Ponce Nieto 2023-10-30 00:21:47 -------------------------------------------- Va a ser la etiología más frecuentes 4.2 CLÍNICA Depende del grado de hiponatremia y la rapidez de su instauración: Hiponatremia que puede producir deterioro del nivel de conciencia y convulsiones. Oliguria. Aumento de peso. Hipertensión arterial o en límite alto de la normalidad. Osmolaridad plasmática < 280 mOm/kg. Osmolaridad urinaria > Osmolaridad plasmática. (Puede ser > 1000 mOm/kg). Hipernatriuria: excreción aumentada de sodio en orina (>80 mEq/L). Disminución de los niveles de creatinina, urea y hematocrito. Ausencia de patología tiroidea, suprarrenal o renal. Si Na+ sérico ≤ 110 mEq/L: Anorexia, náuseas y vómitos. Irritabilidad, alteraciones de conducta. Pérdida de reflejos, hipotonía muscular. Desorientación, estupor. Hiperventilación. Convulsiones, coma, muerte. 4.3 DIAGNÓSTICO Para el diagnóstico interesa bioquímica sanguínea que incluya sodio, urea, creatinina y osmolaridad y, además, bioquímica de orina que determine sodio y osmolaridad. Página 16 de 24 Pediatría Tema 33.1 Curso 2020-2021 4.3.1 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (sólo diapos) Síndrome de retención hídrica y pérdida salina. Hiponatremia e hipoosmolaridad plasmática. Hipernatriuria. Osmolaridad urinaria superior a la apropiada para la hipoosmolaridad plasmática. Sin signos clínicos de depleción de volumen extracelular (TA normal o aumentada, sin signos de deshidratación). Función normal de riñones, tiroides y suprarrenales. 4.3.2 DIFICULTADES DIAGNÓSTICAS El SIDH plantea, en ocasiones, dificultades diagnósticas con el síndrome pierde sal de origen central. Este cuadro aparece también en el contexto de cirugía cerebral y produce hiponatremia grave. Produce una eliminación excesiva de sodio por la orina (>100 mEq/L) pero, a diferencia del SIADH, en el contexto de poliuria (la pérdida de sodio arrastra agua). Asimismo, presenta tensión arterial por debajo de lo normal, disminución de peso, osmolaridad plasmática normal, o ligeramente elevada y osmolaridad urinaria normal y niveles elevados de creatinina, urea y hematocrito (por pérdida de volumen). 4.4 TRATAMIENTO Tratamiento de la causa. Tratamiento de la hiponatremia. o Restricción estricta de líquidos (SGS 1/3) Es el tratamiento primordial y suele ser suficiente en casos leves y moderados. o En aquellos pacientes con grave compromiso neurológico: Restricción de líquidos. El tratamiento de elección es la corrección de la hiponatremia con soluciones de NaCl hipertónico (administrar sodio para compensar las pérdidas). Furosemida Página 17 de 24 Pediatría Tema 33.1 Curso 2020-2021 5. PANHIPOPITUITARISMO 5.1 INTRODUCCIÓN Es el estado resultante de la disminución de la secreción de una o más hormonas hipofisarias. Aparece siempre con un déficit de la secreción de GH asociado o no a un déficit de otras hormonas hipofisarias. Causado por la destrucción de la hipófisis anterior o por disfunción hipotalámica Incidencia 1/4000 1/10000 RN vivos SIEMPRE ASOCIADO A UN DÉFICIT DE GH Un poco de forma de webos si que tiene El término panhipopituitarismo se utiliza cuando hay deficiencia de todas las hormonas hipofisarias. En la práctica clínica, se usa en los casos de deficiencia de hormona de crecimiento (SIEMPRE). Gonadotropinas, corticotropina y tiropina, aunque no esté afectada la funcionalidad hormonal del lóbulo posterior de la hipófisis. Página 18 de 24  Pediatría Tema 33.1 Curso 2020-2021 5.2 ETIOLOGÍA Varios factores de activación de la transcripción que se expresan de forma secuencial dirigen la diferenciación y proliferación de los tipos celulares de la adenohipófisis. Sus mutaciones provocan las distintas formas de déficit múltiples de hormonas hipofisarias. 5.2.1 DÉFICIT MÚLTIPLE DE HOMONAS HIPOFISARIAS ➔ CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA (el cuadro solo aparece en las diapositivas, pero toda la explicación de los genes sí que viene en los apuntes) No hace falta saberse los genes. Sobretodo, hay que aprenderse la forma adquirida postirradiación. Otra causa importante es la tumoral, sobre todo el craneofaringioma. Francisco José Ponce Nieto 2023-10-30 00:26:12 -------------------------------------------- jeje El POU1F1 (el más frecuente) antes llamado PIT1 es un factor necesario para la aparición y la función madura de células somatotropas, lactotropas y tirotropas. o Las mutaciones recesivas y dominantes de POU1F1 son responsables de déficit completos de GH y Prolactina y variables de TSH. o Los niños afectados presentan un crecimiento fetal casi normal, pero experimentan un fracaso importante de crecimiento durante el primer año de vida. o Pubertad normal, aunque retrasada. o Presentan riesgo de desarrollar déficit de ACTH. o La adenohipófisis es normal o pequeña. El gen PROP1 se encuentra en los núcleos de las células somatotropas, lactotropas y tirotropas. o Su función consiste en la activación de la expresión de POU1F1 (“profeta de PÍT1”). o Las mutaciones de PROP1 son la explicación más frecuente para el fenotipo recesivo de DMHH. El crecimiento en el primer año de vida es mejor que en los defectos de POU1F1. Página 19 de 24  Pediatría Tema 33.1 Curso 2020-2021 o La edad media del diagnóstico de déficit de GH son los 6 años. o Después suele aparecer el déficit de TSH y PRL. o La mayoría desarrollan déficit de FSH y LH. o Déficit parcial de ACTH en un 30% de los pacientes. o El tamaño de la hipófisis puede ser pequeño en la mayoría, pero en otros es grande. o Se origina una clara masa central en la silla turca. o Los hallazgos de la RM pueden sugerir un microadenoma, adenoma, craneofaringioma o quiste de la bolsa de Rathke. Las mutaciones de los genes HESX1 provocan defectos en el desarrollo del nervio óptico. o Los heterocigotos presentan déficit de GH e hipoplasia del nervio óptico. o Los homocigotos pueden presentar displasia septoóptica: desarrollo incompleto del septo pelúcido, hipoplasia del nervio óptico y otras anomalías de la línea media (Síndrome de Morsier). la DSO se asocia a anomalías hormonales de la Hipófisis anterior en un 25% de los casos. El gen LHX3 actúa de forma sinérgica a POU1F1: fenotipo hormonal similar a PROP1 sin déficit de ACTH. PTX2. El síndrome de Rieger presenta, además de déficit hormonal de la hipófisis anterior, coloboma del iris, desarrollo anómalo de los riñones, del tubo digestivo y del ombligo. SOX3 es un miembro de la familia SOX que codifican un grupo de proteínas trasportadoras. o Se le ha implicado en el hipopituitarismo ligado a X. o La pérdida de este gen se traduce en defectos que incluyen anormalidades craneofaciales, alteraciones de la línea media del SNC e hipopituitarismo. o Se han identificado mutaciones en pacientes con retraso mental ligado a X y déficit de GH. Además de las formas genéticas, y más frecuente que ellas, existen múltiples patologías que pueden producir un cuadro de panhipopituitarismo. Desde oncología pediátrica siempre se envían a los niños que hayan recibido radiación cerebral. 5.2.3 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE LAS FORMAS GENÉTICAS 5.3 CLÍNICA Signos y síntomas muy variados. En general, podemos decir que: o Formas adquiridas: dependen del grado de déficit hormonal, del nº de hormonas alteradas y de la rapidez de inicio del cuadro clínico. o Formas congénitas: cuanto más precoz, más graves. Página 20 de 24  Pediatría Tema 33.1 Curso 2020-2021 IMPORTANTE (EXAMEN): 1º Déficit de GH. 2º Déficit de TSH y/o ACTH. 3º El déficit de prolactina es muy raro. Síntomas derivados de la etiología causante. 5.3.1 DÉFICIT DE LA HOMONA DEL CRECIMIENTO En las congénitas, el RN presenta longitud normal. Lo más característico es la hipoglucemia asociada o no a micropene en el varón con déficit de gonadotropinas. A partir de los 6-12 meses, descenso de la velocidad de crecimiento que lleva a una talla