Patología Biliar y Pancreática PDF 2021

Núcleo Clínico Integrado Fisiopatología  Patología biliar y pancreática 1. Bilis y vías biliares La bilis es un fluido acuoso que contiene sustancias orgánicas e inorgánicas secretadas por el hígado. El componente más abundante es el agua, pero desde e...

Núcleo Clínico Integrado Fisiopatología  Patología biliar y pancreática 1. Bilis y vías biliares La bilis es un fluido acuoso que contiene sustancias orgánicas e inorgánicas secretadas por el hígado. El componente más abundante es el agua, pero desde el punto de vista funcional los componentes fundamentales son los ácidos y sales biliares, moléculas que actúan como tensioactivos para ayudar a emulsionar y digerir las grasas en el intestino. La composición de la bilis puede ser muy variable, dependiendo del estado fisiológico y de salud de cada persona, así como de los componentes de su alimentación. Estos modifican la cantidad y calidad de la bilis, así como la motilidad de la vesícula y el tono del esfínter de Oddi: los alimentos ricos en carbohidratos disminuyen la producción de bilis hepática, mientras las grasas y las proteínas la estimulan. También es diferente la bilis hepática y la bilis secretada por la vesícula biliar ya que en ella la bilis sufre un proceso de concentración en los períodos Inter digestivos. En general, la composición media de los principales elementos biliares es: Agua: 95%, Sales biliares: 0,7%, Bilirrubina: 0,2%, Lípidos: 0,51% (ácidos y sales biliares, colesterol, lecitina. fosfolípidos, hormonas esteroideas), Electrolitos (sales inorgánicas): 200 meq/l. Entre las sales inorgánicas se encuentran cloruro sódico, cloruro potásico, fosfato cálcico, magnesio y una cantidad considerable de hierro, por la relación de la bilis con la bilirrubina, pigmento derivado del catabolismo de la hemoglobina. La fracción orgánica de la bilis se compone de: Proteínas: de las cuales la más abundante es la albúmina  Núcleo Clínico Integrado Fisiopatología Pigmentos: entre los pigmentos biliares la bilirrubina es el más importante; se excreta a través de la bilis unida al ácido glucurónico, mayoritariamente como diglucurónido de bilirrubina. Lípidos: Entre los lípidos encontramos los elementos más importantes en la función digestiva de la bilis: ácidos y sales biliares, colesterol, lecitina y fosfolípidos. La bilis es la principal vía de excreción del colesterol, y los ácidos y sales biliares se forman a partir de él. También se encuentra una alta diversidad de sustancias liposolubles, aunque sea en cantidades muy pequeñas: vitaminas (sobre todo D, B12 y ácido fólico), estrógenos y hormonas tiroideas. La bilis es también la vía de excreción de sustancias liposolubles exógenas, incluyendo medicamentos o tóxicos (antibióticos como ampicilina o metronidazol, glucósidos cardíacos o sustancias opiáceas) Los ácidos biliares son sustancias que se forman en el hepatocito derivadas del colesterol. Se encuentran en la bilis formando sales con el sodio, el potasio y, en menor proporción, con el calcio. Constituyen aproximadamente el 80% del total de las sustancias orgánicas de la bilis. Los ácidos biliares sintetizados por los hepatocitos son los ácidos biliares primarios: ácido cólico y ácido quenodesoxicóloco; en el intestino, por acción de la flora bacteriana se transforman en ácidos litocólico y desoxicólico, o ácidos biliares secundarios. Son absorbidos en el intestino y devueltos al hígado en un 95% a través de la circulación enterohepática. En el hígado son conjugados con dos aminoácidos, glicina y taurina, formando los ácidos biliares conjugados: Ácidos taurocólico (taurina +ácido cólico), glicocólico(glicina +ácido cólico) y ácidos tauroquenodesoxicólico (taurina+ ácido quenodesoxicólico) y glicoquenodesoxicólico (glicina +quenodesoxicólico). Estos ácidos biliares conjugados también aparecen en la bilis disueltos en forma de sales como sales biliares. Los pequeños conductos biliares del lobulillo hepático conforman la vía biliar intrahepática. Estos conductillos se reúnen en dos conductos hepáticos (derecho e izquierdo) que inician el trayecto biliar extrahepático. Ambos conductos de corto trayecto se reúnen en el conducto hepático común (región del hilio hepático) que al recibir al conducto cístico (que comunica a la vesícula con el conducto hepático) forman el conducto colédoco. El hígado produce bilis y esta fluye por los conductos hepáticos, el conducto hepático común y el conducto cístico hasta la vesícula biliar, donde se almacena. El colédoco va a desagotar en la segunda porción del duodeno a través de la ampolla de Vater, donde también desagota el conducto pancreático principal. Esto es importante ya que cálculos biliares que lleguen hasta la ampolla pueden obstruirla y generar una pancreatitis al impedir el flujo normal del jugo pancreático (además del cuadro de litiasis biliar). El esfínter de Oddi regula el pasaje del líquido bilio- pancreático desde la ampolla a la luz intestinal. Si este esfínter está cerrado, la bilis regresa al colédoco y a la vesícula biliar para almacenarse.  Núcleo Clínico Integrado Fisiopatología El vaciado de la vesícula es regulado por la estimulación de la colecistoquinina (CCK), que produce la contracción vesicular y la relajación del esfínter de Oddi. En los períodos Inter digestivos la vesícula puede contraerse eliminando un 20-30% de su contenido. 1.1 COLESTASIS La colestasis es una disminución del flujo biliar en la vía intrahepática, con disminución en la secreción d agua, bilirrubina y ácidos biliares en los hepatocitos. Como consecuencia se acumulan en sangre sustancias que normalmente se eliminan por la vía biliar, como bilirrubina (su aumento en sangre genera color amarillo de piel y mucosas o ictericia), el colesterol y ácidos biliares. Son numerosas las causas que pueden producirla. Una enfermedad intrínseca del hígado producirá una colestasis intrahepática (cirrosis biliar primaria o colangitis esclerosante primaria que se producen por alteraciones en los pequeños canalículos biliares); una obstrucción de la vía externa, una colestasis extrahepática (litiasis, neoplasias, estrechez del colédoco). El síntoma inicial suele ser el prurito, posiblemente debido al aumento de ácidos biliares en plasma y la ictericia. También se presentan xantomas (acumulación de colesterol en focos en piel o vísceras), hiperlipidemia con hipercolesterolemia, elevación de la fosfatasa alcalina en suero (enzima característica del epitelio de las vías biliares) y alteraciones digestivas variables con falta de digestión de grasas. 1.2 COLELITIASIS La presencia de cálculos en la vesícula biliar se denomina COLELITIASIS. Se produce por dismotilidad vesicular, sobresaturación de la bilis y nucleación del colesterol. Es una patología de alta prevalencia a nivel mundial que afecta del 10 al 15% de la población adulta y se encuentra asociada a patologías como obesidad, diabetes tipo 2, dislipemia e insulinoresistencia. Es una patología multifactorial, con interacción de factores modificables y no modificables. Entre los factores de riesgo no modificables encontramos la edad, el género femenino y la genética. Entre los factores de riesgo potencialmente modificables encontramos la ingesta excesiva de calorías e hidratos de carbono, las ingestas pobres en fibra ( la ingesta excesiva de carbohidratos disminuye la actividad de la CCK), la ingesta excesiva en grasas, el descenso brusco de peso, la distribución abdominovisceral de grasa corporal, la obesidad (que se asocia con un aumento de la secreción biliar de colesterol y una alteración en la motilidad vesicular), la dislipemia (especialmente la hipertrigliceridemia, que afecta la composición de la bilis y el vaciamiento vesicular), la IR ( asociada a un aumento de la secreción biliar de colesterol y a alteraciones en la motilidad vesicular) y diabetes tipo 2 (que afecta la motilidad vesicular). Todos estos factores están asociados al síndrome metabólico, que tiene entre sus complicaciones a la litiasis biliar y al hígado graso no alcohólico.  Núcleo Clínico Integrado Fisiopatología Otros factores menos frecuentes que pueden predisponer a la formación de cálculos son la nutrición parenteral, la cirrosis hepática, el alcoholismo crónico, operaciones gástricas e intervenciones intestinales. Los cálculos biliares son asintomáticos en la mayoría de lxs pacientes. No modifican demasiado el funcionamiento biliar y son eliminados por vía digestiva. Sólo el 20% de los pacientes presenta síntomas y desarrollan complicaciones del 0,7 al 2 % de ellos. El principal síntoma es el cólico biliar, dolor de comienzo abrupto con intensidad en aumento que llega al máximo en 30 a 60 minutos. Se ubica en el hipocondrio derecho o en el epigastrio y con frecuencia irradia hacia la espalda, hombro derecho o zona interescapular. Existen otros síntomas más inespecíficos como dispepsia, plenitud y pesadez abdominal, intolerancia a alimentos grasos, eructos, distensión abdominal y náuseas. El diagnóstico se realiza a partir del cuadro clínico, ecografía y gammagrafía o centellograma vesicular. Este se basa en la capacidad del hígado de captar una sustancia radiactiva (tecnecio 99) que se inyecta por vía venosa y rápidamente es excretado por vía biliar permitiendo obtener imágenes seriadas. En los casos con síntomas intensos suele ser necesaria la cirugía como tratamiento. En estos casos puede realizarse una colecistectomía laparoscópica o convencional. La colecistectomía convencional consiste en una incisión generalmente subcostal derecha con extirpación de la vesícula y exploración de la vía biliar extrahepática. La cirugía laparoscópica consiste en abordar la vesícula a través de mínimas incisiones abdominales que permiten introducir instrumental especializado (laparoscopio) que realizará la extirpación vesicular. La colelitiasis es la causa más frecuente de colecistitis, o inflamación de la vesícula biliar. La colecistitis puede presentarse en forma aguda o crónica y un cuadro agudo puede instalarse sobre el curso crónico de la inflamación. La colecistitis siempre se asocia con una obstrucción al flujo biliar que como consecuencia produce una concentración de la bilis que irrita la mucosa de las vías biliares produciendo congestión y edema en los que participa la estasis venosa y linfática. La vesícula suele encontrarse muy distendida y presentar el riesgo, como resultado de la congestión de la mucosa, de infección bacteriana. Las bacterias llegan por vía sanguínea, linfática, biliar o desde órganos adyacentes y pueden generar necrosis y desprendimiento de la mucosa que lleven a necrosis o perforación. La colecistitis aguda generalmente se manifiesta con el cuadro de cólico, fiebre y náuseas y vómitos, con ictericia inconstante. Generalmente el tratamiento es quirúrgico. La colecistitis crónica consiste en repetición de cuadros agudos o en un estado inflamatorio de larga data con síntomas más inespecíficos. También suele tener finalmente como resolución la cirugía. La presencia de litos (o piedras) en la vesícula o en las vías biliares puede generar complicaciones de diversa severidad. Entre ellas: Pancreatitis aguda Colecistitis aguda (ya descripta)  Núcleo Clínico Integrado Fisiopatología Colédoco-litiasis y colangitis: la presencia de cálculos en el colédoco (que pueden formarse en él o migrar desde la vesícula) produce la colédoco-litiasis. La colangitis es la inflamación del conducto. Las manifestaciones clínicas aparecen sólo si se produce la obstrucción y son similares a las de la colecistitis aguda: fiebre, dolor abdominal cólico en el lado derecho del abdomen, escalofríos y una frecuencia mayor que en la colecistitis de hiperbilirrubinemia e ictericia. En la colangitis (generalmente por litiasis) suele haber proliferación bacteriana y un cuadro de pancreatitis, ambos graves, por lo que es necesario el abordaje quirúrgico. El diagnóstico se realiza con los mismos elementos que se utilizan en la colecistitis. Si el cuadro es agudo el diagnóstico definitivo y la resolución quirúrgica se realizan en un solo paso a través de la COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE). Esta consiste en la exploración a través de un endoscopio que progresa hasta la primera porción del intestino delgado y a nivel de la ampolla de Vater inyecta una sustancia de contraste que es visible mediante rayos X. Se obtienen así imágenes de las vías pancreática y biliar (colédoco y vesícula). Posteriormente se introduce un dispositivo a través del mismo endoscopio que permite extraer el lito o cálculo mediante un pequeño corte realizado en la desembocadura del colédoco en el duodeno para que el lito migre y pueda ser excretado por vía digestiva. En los casos que pueden evitar un abordaje quirúrgico o en los estados crónicos es fundamental la dietoterapia y frecuente el uso de antiespasmódicos ante el dolor (Buscapina, Sertal, etc.).  PATOLOGÍA PANCREÁTICA El páncreas es una glándula de importancia vital para la economía del organismo. Tiene un funcionamiento mixto: exocrino y endocrino. Como glándula exocrina libera entre 1 a 2 litros de agua por día, con bicarbonato y enzimas digestivas de gran importancia en el proceso de incorporación de nutrientes. Este jugo pancreático llega al duodeno a través de un conducto pancreático principal (conducto de Wirsung) que desemboca en la ampolla de Vater. De manera inconstante existe un conducto pancreático accesorio o conducto de Santorini, que desemboca a poca distancia, por arriba de la ampolla. Entre las enzimas digestivas, que corresponden a la secreción de los acinos pancreáticos, encontramos el tripsinógeno que en la luz duodenal se activa a tripsina, la quimotripsina, la carboxipeptidasa, la amilasa, la lipasa, estearasa y fosfolipasa. El Ph duodenal y fundamentalmente las grasas estimulan la liberación de secretina y esta enterohormona estimula la liberación de enzimas y bicarbonato. También la CCK regula la secreción pancreática. La disfunción del páncreas exocrino genera malabsorción de nutrientes. Como glándula endócrina, desde los islotes de Langerhans, secreta hormonas fundamentales para la regulación del metabolismo como la insulina, el glucagón y la somatostatina.  Núcleo Clínico Integrado Fisiopatología 2. PANCREATITIS La inflamación del páncreas puede presentarse en forma aguda o crónica. Las características del cuadro clínico, así como los objetivos y aspectos del tratamiento son diferentes. 2.1 PANCREATITIS AGUDA Se define así al proceso inflamatorio agudo del páncreas con compromiso variable local y sistémico. Este cuadro está asociado a aumentos de los niveles plasmáticos y urinarios de la enzima AMILASA, lo que es uno de sus elementos diagnósticos. Las dos causas principales de pancreatitis aguda son la litiasis vesicular y el abuso de alcohol. En ambos casos se produce un reflujo del jugo pancreático que activa las enzimas en el mismo órgano, generando su autodigestión y un cuadro con necrosis con amplias zonas hemorrágicas. Otras causas menos frecuentes son: Colédocolitiasis, hipercalcemia con depósito de calcio en los conductos, tumores, pancreatitis autoinmune, alteraciones congénitas estructurales duodenales o biliopancreáticas o pancreatitis idiopática. Clínicamente lxs pacientes presentan intenso dolor abdominal, agudo y persistente, generalmente relacionado con una ingesta previa importante de comida o alcohol. El dolor es epigástrico o periumbilical, irradiado a ambos flancos, pecho, espalda y abdomen inferior. Es muy frecuente que el/la paciente presente náuseas y vómitos (alimenticios o biliosos) y fiebre y distensión abdominal con falta de eliminación de heces y de gases por la paresia o parálisis intestinal que acompaña a este proceso. El diagnóstico se realiza por el cuadro clínico y por estudios de laboratorio y de imágenes. Laboratorio: los marcadores bioquímicos que se consideran para esta patología son: 1) Amilasa: su aumento 2 o 3 veces en suero por encima de su valor normal apoya el diagnóstico de pancreatitis. Se utiliza su aumento en las primeras horas del cuadro, ya que es inespecífica y puede ser secretada por otros órganos (ovarios, trompas de Falopio, glándulas salivales, pulmones, intestino, próstata e hígado). 2) Lipasa: como la amilasa, presenta buena sensibilidad, pero baja especificidad. Es importante tener en cuenta que la severidad de la pancreatitis es independiente del grado de elevación de estas enzimas en el momento de la admisión del/ la paciente. 3) Hepatograma: no es un indicador directo de pancreatitis, pero puede establecer el diagnóstico de colestasis por obstrucción biliar como causa de la pancreatitis.  Núcleo Clínico Integrado Fisiopatología 4) Proteína C Reactiva (PCR): es una proteína sanguínea que aumenta en estados inflamatorios. No es específica, pero permite hacer un seguimiento ya que es bastante precisa como pronóstico en el cuadro a las 48 hs. 5) Leucocitosis: el aumento de glóbulos blancos es característico de los procesos inflamatorios, aunque no específico. Imágenes: Los estudios más utilizados son: 1) Ecografía abdominal, dentro de las primeras 24-48 hs. 2) Tomografía computada: muy útil para establecer la severidad de la pancreatitis y el compromiso necrótico. Su mayor utilidad se evidencia a partir del cuarto a sexto día de ingreso. 3) Resonancia magnética: también para evaluar el grado de inflamación, la necrosis y la acumulación de fluidos. 4) CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica), en el caso de sospecharse un cálculo coledociano con obstrucción del esfínter de Oddi o de la ampolla de Vater. Es muy importante la evaluación temprana y la estratificación del riesgo de estxs pacientes para determinar la gravedad de la patología. Para ello existen diversos sistemas de scores como: 1) Criterios de Ranson (Mide factores como edad, leucocitosis, glucemia, LDH, AST al ingresar y hematocrito, uremia, calcemia, PO2 arterial, deficiencia de álcalis y de líquido a las 48hs). Tres o más criterios positivos pronostican evolución complicada y con más de cuatro criterios que se cumplen, aumento de mortalidad. Se utilizan en las pancreatitis alcohólicas. 2) Criterios de Glasgow (Edad, leucocitosis, glucemia, LDH, uremia, albuminemia, calcemia y PCO2 arterial en las primeras 48 hs.). Para todas las etiologías. 3) APACHE II (AcutePhsysiology and Chronic Health Evaluation): evaluación de parámetros similares a los anteriores, al ingreso y dentro de las primeras 24-48 hs. Si el puntaje es de 8 o menos y permanece estable las primeras 48hs se relaciona con más supervivencia. La pancreatitis aguda puede ser leve o grave, y puede evolucionar de una a otra durante la internación.  LEVE: El cuadro clínico representado por la inflamación edematosa del páncreas se resuelve en pocos días. Pueden existir otras lesiones locales como necrosis o colecciones líquidas que no determinan el cuadro general. Las colecciones líquidas son “secuestros” de líquido desde el sistema circulatorio y órganos vecinos hacia el espacio abdominal pancreático por la intensa reacción inflamatoria, que suele generar un cuadro leve de SIRS. Corresponde al 80 % de los casos y tiene pronóstico favorable sin falla orgánica ni complicaciones.  GRAVE: Se caracteriza por progresión de la necrosis con intensa inflamación y compromiso del espacio retroperitoneal, afectando órganos vecinos. Suele  Núcleo Clínico Integrado Fisiopatología cursar con SIRS grave y complicaciones locales (infección, abscesos, pseudoquistes o colecciones líquidas cerradas). EL cuadro de SIRS puede avanzar hacia la Falla Multiorgánica (FMO) caracterizada por la disfunción de dos o más órganos con las siguientes manifestaciones: Shock cardiovascular, con presión sistólica de menos de 90 mm Hg Insuficiencia pulmonar (PO2 igual o menor a 60 mm Hg) Falla renal Sangrado gastrointestinal Complicaciones metabólicas severas Las complicaciones sistémicas de la pancreatitis aguda dependen del avance del SIRS y se caracterizan por la presencia de dos o más de estos factores: Alteración de la temperatura, con fiebre mayor de 38° o temperatura menor a 36°. Taquicardia como expresión del desequilibrio cardiovascular Frecuencia respiratoria alta, como expresión de la hipoxia Leucocitosis o leucopenia Las complicaciones locales dependen del estado inflamatorio y necrótico local: Colecciones líquidas en el páncreas o por fuera, sin pared que los limiten. Pueden reabsorberse espontáneamente. Pseudoquiste pancreático, con pared de tejido fibroso y contenido rico en enzimas pancreáticas. Localizado dentro o adyacente al páncreas, puede fistulizar vertiendo su contenido en el abdomen generando una ascitis pancreática. Necrosis pancreática, generalmente de la grasa peri pancreática. Absceso pancreático, colección de pus por infección de un área de necrosis. Requiere un drenaje para su adecuado tratamiento. La pancreatitis aguda SIEMPRE requiere la internación del/la paciente. El tratamiento médico debe establecer las medidas generales para el control del dolor, del estado hemodinámico, hidroelectrolítico y metabólico y para resolver la inflamación glandular y las posibles complicaciones. Tanto en la forma leve como en la grave debe implementarse un plan de hidratación, tratamiento para el dolor, tratamiento preventivo antibiótico y evitar la ingesta oral líquida y sólida para evitar el movimiento digestivo y la estimulación pancreática en la primera etapa. Según la causa, puede ser necesario el tratamiento quirúrgico. 2.2 PANCREATITIS CRÓNICA Enfermedad inflamatoria progresiva con daños morfológicos irreversibles (fibrosis y pérdida de células pancreáticas) y pérdida de la función glandular exocrina y endocrina. El promedio de edad diagnóstica es entre los 35 y 55 años, con una  Núcleo Clínico Integrado Fisiopatología mortalidad del 50% dentro de los 20 años del diagnóstico, especialmente si la causa es el alcohol, responsable del 70-90 % de los casos. Los principales factores de riesgo de la pancreatitis crónica se agrupan en las siglas TIGAR-0: T= toxico metabólicas (alcohol, tabaco, medicamentos) I= idiopáticas G= genéticas A= autoinmune R= recurrente y severa, por isquemia vascular o post-necrótica 0= obstructiva (tumores, obstrucción de conductos) Por las características crónicas del proceso sus manifestaciones son: 1- Dolor, semejante al del cuadro agudo, pero de menor intensidad; recurrente y a veces con exacerbaciones agudas. No relacionado con la ingesta porque depende del estado crónico inflamatorio. 2- Pérdida de peso, por malabsorción de nutrientes y disminución de ingesta. 3- Insuficiencia pancreática exocrina, con malnutrición por mala absorción de grasas (falta de lipasa y de bicarbonato con precipitación de ácidos biliares por acidez del contenido duodenal). La falta de absorción de grasas produce esteatorrea o heces voluminosas, amarillentas y espumosas. 4- Otras manifestaciones menos frecuentes: malabsorción de hidratos de carbono, de vitaminas liposolubles, de vitamina B12, osteopatías por malabsorción de calcio, diabetes. El diagnóstico es más certero en estadios avanzados, siendo difícil en estadios precoces. El cuadro clínico, el estado nutricional, datos de laboratorio y estudios de imágenes (tomografía, resonancia, CRPE) permiten arribar al diagnóstico. Complicaciones: Como en la pancreatitis aguda, algunas complicaciones dependen del estado inflamatorio. Otras de la disfunción pancreática de largo tiempo: Pseudoquistes, ascitis pancreática, estenosis biliar (por la inflamación crónica de los conductos), trombosis espleno-portal (por estasis sanguínea), estenosis duodenal (por la irritación crónica), déficit nutricional, cáncer de páncreas. El tratamiento incluye terapia analgésica, tratamiento nutricional, tratamiento de las manifestaciones dependientes del déficit funcional endócrino si lo hubiera (diabetes). A veces es necesario recurrir a tratamiento quirúrgico para resolver obstrucciones o seccionar zonas muy afectadas del órgano. Núcleo Clínico Integrado Fisiopatología