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32 Vesícula Biliar y Extrahepática pt. Sistema biliar cha Kelly R. Haisley y John G. Hun...

32 Vesícula Biliar y Extrahepática pt. Sistema biliar cha Kelly R. Haisley y John G. Hunter Anatomía 1393 Coledocoscopia Endoscópica / 1400 Drenaje del conducto biliar común Vesícula biliar / 1393 Ultrasonido Endoscópico / 1401 Procedimientos / 1414 Vías biliares / 1394 Variantes transhepático percutáneo Otras enfermedades benignas anatómicas / 1396 Colangiografía / 1401 y Lesiones 1414 Fisiología 1396 Enfermedad de cálculos biliares 1401 Discinesia biliar y esfínter Prevalencia e Incidencia / 1401 de la disfunción de Oddi / 1414 Formación y composición de la bilis / 1396 Historia Natural / 1401 Colecistitis acalculosa / 1415 Quistes Función de la vesícula biliar / 1397 Formación de cálculos biliares / 1402 colédocos (biliares) / 1417 Colangitis Esfínter de Oddi / 1397 Cálculos biliares sintomáticos / 1404 esclerosante primaria / 1417 Estenosis de Estudios de Diagnóstico 1398 Colangiohepatitis / 1410 las vías biliares / 1418 Análisis de sangre / 1398 Ultrasonografía transabdominal / 1398 Intervenciones procesales Lesión del tracto biliar 1419 Tomografía computarizada / 1398 para la enfermedad de cálculos biliares 1410 Vesícula biliar / 1419 transhepático percutáneo Vías biliares extrahepáticas / 1419 Gammagrafía Hepatobiliar / 1399 Imagen por Resonancia Magnética / 1399 Tubos de colecistostomía / 1410 tumores 1421 Intervenciones endoscópicas / 1410 Carcinoma de vesícula biliar / 1421 retrógrado endoscópico Colangiopancreatografía / 1400 Colecistectomía / 1410 Colangiocarcinoma / 1423 Exploración del conducto biliar común / 1413 ANATOMÍA En raras ocasiones, la vesícula biliar tiene una cubierta peritoneal completa en todos los lados y está suspendida en un mesenterio en la superficie inferior del Vesícula biliar hígado. La vesícula biliar es un saco en forma de pera que mide alrededor de 7 a El revestimiento mucoso de la vesícula biliar está formado por 10 cm de largo, con una capacidad promedio de 30 a 50 mL. Cuando está un único epitelio cilíndrico simple, muy redundante, que contiene obstruida, la vesícula biliar puede distenderse notablemente y contener colesterol y glóbulos de grasa. El moco secretado en la vesícula biliar hasta 300 ml de líquido. La vesícula biliar se encuentra en una fosa se origina en las glándulas tubuloalveolares que se encuentran en el anatómica en la superficie inferior del hígado. La línea de Cantle, un revestimiento mucoso del infundíbulo y el cuello de la vesícula biliar, plano vertical que va desde la fosa de la vesícula biliar por delante hasta pero están ausentes del cuerpo y el fondo. El revestimiento epitelial la vena cava inferior (IVC) por detrás, divide el hígado en lóbulos derecho de la vesícula biliar está sostenido por una lámina propia. La vesícula e izquierdo. La vesícula biliar en sí se divide en cuatro áreas anatómicas: biliar difiere histológicamente del resto del tracto gastrointestinal el fondo, el cuerpo, el infundíbulo y el cuello. El fondo es el extremo ciego (GI) en que carece de muscularis mucosa y submucosa. La capa redondeado que normalmente se extiende de 1 a 2 cm más allá del muscular tiene fibras circulares, longitudinales y oblicuas, pero sin margen del hígado y contiene la mayor parte del músculo liso del capas bien definidas. La adventicia contiene tejido conjuntivo, órgano. El cuerpo funciona como el área de almacenamiento principal y nervios, vasos, linfáticos y adipocitos. La vesícula biliar está cubierta contiene la mayor parte del tejido elástico que permite la distensión. A por serosa excepto donde la vesícula biliar está incrustada en el medida que el cuerpo se estrecha hacia el cuello de la vesícula biliar, se hígado. presenta una evaginación mucosa en la unión del cuello y el conducto La arteria cística que irriga la vesícula biliar suele ser una rama de cístico, conocida como infundíbulo o bolsa de Hartmann. Más allá de la arteria hepática derecha (> 90% de las veces). El curso de la arteria esto, el cuello de la vesícula biliar se encuentra en la parte más profunda cística puede variar, pero casi siempre se encuentra dentro del triángulo de la fosa de la vesícula biliar y puede extenderse ligeramente hacia la hepatocístico (triángulo de Calot), el área delimitada por el conducto porción libre del ligamento hepatoduodenal, donde se conecta con el cístico, el conducto hepático común y el borde inferior del hígado. conducto cístico (fig. 32-1).1 Cuando la arteria cística alcanza el cuello de la vesícula biliar, se divide en El mismo revestimiento peritoneal que cubre el hígado se extiende para divisiones anterior y posterior. El retorno venoso se realiza a través de cubrir el fondo y la superficie inferior de la vesícula biliar. Ocasionalmente, venas pequeñas que ingresan directamente al hígado o, en raras parte o la totalidad de la vesícula biliar está incrustada profundamente dentro ocasiones, a una vena cística grande que lleva sangre de regreso a la del parénquima hepático (una vesícula biliar intrahepática). vena porta. Los linfáticos de la vesícula biliar drenan en los ganglios  Puntos clave 1 La fisiología de la vesícula biliar, el árbol biliar y el esfínter de Oddi El triángulo de Calot para obtener la visión crítica de seguridad y la están reguladas por una interacción compleja de hormonas y entradas cuidadosa identificación de las estructuras anatómicas son claves para evitar neuronales diseñadas para coordinar la liberación de bilis con el estas lesiones. Una vez que se diagnostica una lesión del conducto biliar, los consumo de alimentos. Las disfunciones relacionadas con esta mejores resultados se observan en centros de referencia grandes con actividad están vinculadas al desarrollo de patologías de la vesícula cirujanos biliares experimentados, y es posible que se requiera el traslado biliar como se describe en este capítulo. del paciente. 2 En los países occidentales, el tipo más común de cálculos biliares 5 El principal factor de riesgo para la enfermedad de la vesícula biliar en son los cálculos de colesterol. La patogenia de estos cálculos se los países occidentales es la colelitiasis. Las principales complicaciones relaciona con la sobresaturación de la bilis con colesterol y la incluyen colecistitis, coledocolitiasis, colangitis y pancreatitis biliar. La posterior precipitación. colelitiasis es también el principal factor de riesgo para el desarrollo de 3 La colecistectomía laparoscópica ha demostrado ser segura y cáncer de vesícula biliar. eficaz, y se ha convertido en el tratamiento de elección para los 6 Los carcinomas de la vesícula biliar o de los conductos biliares por lo general tienen cálculos biliares sintomáticos. El conocimiento de las diversas un mal pronóstico porque los pacientes suelen presentarse tarde en el proceso de anomalías anatómicas del conducto y la arteria císticos es la enfermedad y tienen una respuesta deficiente a la quimioterapia y la radiación. fundamental para guiar la disección de estas estructuras y evitar La cirugía ofrece la mejor oportunidad de supervivencia y tiene buenos resultados a lesionar el colédoco durante la colecistectomía. largo plazo en pacientes con enfermedad en estadio temprano. 4 Las lesiones del conducto biliar común, aunque poco comunes, pueden ser devastadoras para los pacientes. Exposición adecuada del hepatocístico en el cuello de la vesícula biliar. Con frecuencia, un ganglio linfático visible (Lu y la inervación sensorial a través de las fibras nerviosas que corren en gran medida h el ligamento gastrohepático. Los parasimpáticos (colinérgicos) amor surgen de las ramas hepáticas del nervio vago para actuar en la pared vesícula biliar, los conductos biliares y el hígado. Estas ramas también tienen componentes nerviosos que contienen péptidos, como sustancia P, somatostatina, encefalinas y polipéptido intestinal activo (VIP).2Las ramas nerviosas y simpáticas de la B vesícula biliar, el hígado y los conductos biliares pasan por el plexo a celíaco y controlan la relajación de la vesícula biliar y te el dolor del cólico biliar. metro yo D k C o q Conductos mi El árbol biliar extrahepático está formado por los conductos hepático derecho e izquierdo. j el conducto hepático común, el conducto cístico y el conducto h combinado. Al salir del hígado, el conducto hepático izquierdo es más r largo que el derecho y tiene mayor propensión a la dilatación como t F consecuencia de la obstrucción distal. Los dos conductos se unen cerca gramo de la salida del hígado para formar el conducto hepático común. El a conducto hepático común se extiende típicamente de 1 a 4 cm, tiene I pags metros de aproximadamente 4 mm y se encuentra anterior al portal. s nd a la derecha de la arteria hepática. El conducto cístico sale de la vesícula biliar y se une al conducto c común en un ángulo agudo para formar el conducto biliar común. El segmento del conducto cístico inmediatamente adyacente al cuello de la vesícula biliar tiene un número variable de pliegues mucosos llamadosválvulas espirales de Heister. Si bien no tienen ninguna función valvular, pueden dificultar la canulación del conducto cístico. La longitud y el curso del conducto cístico pueden ser bastante variables. Puede ser corto o estar ausente y tener Figura 32-1.Cara anterior de la anatomía biliar. a = conducto hepático derecho; una unión alta con el conducto hepático, o puede ser largo y correr paralelo al b = conducto hepático izquierdo; c = conducto hepático común; d = vena porta; conducto hepático común, por detrás o en espiral alrededor del mismo antes e = arteria hepática propia; f = arteria gastroduodenal; g = arteria de unirse a él, a veces tan distalmente como en el duodeno. Las variaciones del gastroepiploica derecha; h = conducto biliar común; i = fondo de la vesícula conducto cístico y su punto de unión con el conducto hepático común son biliar; j = cuerpo de la vesícula biliar; k = infundíbulo de la vesícula biliar; l = conducto cístico; m = arteria cística; n = arteria pancreatoduodenal superior; o importantes desde el punto de vista quirúrgico y una identificación errónea = cuello de la vesícula biliar; p = conducto pancreático; q = arteria hepática puede conducir a lesiones del conducto biliar (fig. 32-2). común; r = arteria gástrica derecha; s = ampolla o Vater; t = arteria supraduodenal. Obsérvese la situación de la confluencia del conducto biliar La unión del conducto cístico y el conducto hepático común hepático anterior a la rama derecha de la vena porta y el curso posterior de la marca el inicio del conducto biliar común. Este segmento suele tener 1394 arteria hepática derecha detrás del conducto hepático común. entre 7 y 11 cm de longitud y entre 5 y 10 mm de diámetro.  1395 CAPÍTULO 32LA VESÍCULA BILIAR Y EL SISTEMA BILIAR EXTRAHEPÁTICO A B C D mi F GRAMO H Figura 32-2.Variaciones de la anatomía del conducto cístico.UN.Unión baja entre el conducto cístico y el conducto hepático común.B.Conducto cístico adherido al conducto hepático común.C.Unión alta entre el cístico y el conducto hepático común.D.El conducto cístico desemboca en el conducto hepático derecho.MI.Conducto cístico largo que se une al conducto hepático común por detrás del duodeno.F.Ausencia de conducto cístico.GRAMO.El conducto cístico cruza por detrás del conducto hepático común y se une a él anteriormente.hEl conducto cístico discurre anterior al conducto hepático común y se une a él posteriormente. aunque su diámetro puede aumentar ligeramente con la edad y paredes laterales del conducto común (a veces denominado 3 en punto y después de la colecistectomía. El tercio superior (porción 9 en punto). El suministro de nervios para el conducto biliar común es el supraduodenal) pasa hacia abajo en el borde libre del ligamento mismo que para la vesícula biliar, con la densidad de las fibras nerviosas hepatoduodenal, a la derecha de la arteria hepática y anterior a la un vena porta. El tercio medio (porción retroduodenal) del conducto biliar común se curva detrás de la primera porción del duodeno y Pared duodenal diverge lateralmente de la vena porta y las arterias hepáticas. El tercio inferior (porción pancreática) puede curvarse detrás de la Común cabeza del páncreas en un surco o atravesarlo para entrar en la conducto biliar pared de la segunda porción del duodeno. Luego, el conducto discurre oblicuamente hacia abajo dentro de la pared del duodeno durante 1 a 2 cm antes de abrirse en una papila de membrana mucosa (ampolla de Vater), unos 10 cm distales al píloro. Duodeno La unión del conducto biliar común y el conducto pancreático principal sigue una de tres configuraciones. En alrededor del 70 % de las personas, estos conductos se unen fuera de la pared duodenal y Ampolla de atraviesan la pared duodenal como un solo conducto. En alrededor del Padre Conducto pancreático 20%, se unen dentro de la pared duodenal y tienen un conducto común corto o inexistente, pero se abren a través de la misma abertura hacia el duodeno. En alrededor del 10%, salen a través de aberturas separadas hacia el duodeno, denominado páncreas divisum. El esfínter de Oddi, una gruesa capa de músculo liso circular, rodea el colédoco en la ampolla de Esfínter Vater (fig. 32-3). Controla el flujo de bilis y, en algunos casos, jugo de Oddi pancreático hacia el duodeno. Los conductos biliares extrahepáticos están revestidos por una mucosa cilíndrica con numerosas glándulas mucosas que se concentran en el conducto biliar común. Un tejido fibro areolar que contiene escasas células musculares lisas rodea la mucosa. Una capa muscular distinta no está presente en el conducto biliar común humano. El riego arterial de los conductos biliares se deriva de las arterias gastroduodenal y hepática derecha, con troncos principales que discurren a lo largo de las arterias medial y medial. Figura 32-3.El esfínter de Oddi. 1396 Variantes anatómicas La descripción clásica del árbol biliar extrahepático y sus arterias se aplica solo en alrededor de un tercio de los pacientes.3La vesícula biliar puede tener posiciones anormales, ser intrahepática, ser rudimentaria (un pequeño remanente hipoplásico no funcional) o tener formas anómalas o duplicaciones. Una vesícula biliar parcial o completamente intrahepática se asocia con una mayor incidencia de colelitiasis y se puede encontrar en el momento de la colecistectomía. La ausencia congénita aislada de la vesícula biliar es muy rara, con una incidencia reportada del 0,03%. Antes de realizar el diagnóstico, primero se debe descartar la presencia de una vesícula biliar intrahepática o una posición anómala. La duplicación de la vesícula biliar con dos cavidades separadas y dos conductos císticos separados tiene una incidencia de aproximadamente una de cada 4000 personas. Esto ocurre en dos variedades principales: la forma más común en la que cada vesícula biliar tiene su propio conducto cístico que desemboca independientemente en la misma o en diferentes partes del árbol biliar extrahepático, y la variante menos común A B en la que los dos conductos císticos se fusionan antes de entrar en el colédoco. La duplicación solo tiene importancia clínica PARTE II cuando algún proceso patológico afecta a uno o ambos órganos. Incluso las variantes más raras incluyen una vesícula biliar del lado izquierdo (a menudo con un conducto cístico que desemboca en el conducto hepático izquierdo o colédoco), retrodesplazamiento de la vesícula biliar en la superficie posteroinferior del hígado, posición transversal de la vesícula biliar o una vesícula biliar flotante. vesícula biliar en la que la vesícula biliar cuelga de un mesenterio (fig. 32-4). La duplicación solo tiene importancia clínica cuando algún proceso patológico afecta a uno o ambos órganos. Incluso las variantes más raras incluyen CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS una vesícula biliar del lado izquierdo (a menudo con un conducto cístico que desemboca en el conducto hepático izquierdo o colédoco), retrodesplazamiento de la vesícula biliar en la superficie posteroinferior del hígado, posición transversal de la vesícula biliar o una vesícula biliar flotante. vesícula biliar en la que la vesícula biliar cuelga de un mesenterio (fig. 32-4). La C D duplicación solo tiene importancia clínica cuando algún proceso patológico afecta a uno o ambos órganos. Incluso las variantes más raras incluyen una vesícula biliar del lado izquierdo (a menudo con un conducto cístico que desemboca en el conducto hepático izquierdo o colédoco), retrodesplazamiento de la vesícula biliar en la superficie posteroinferior del hígado, posición transversal de la vesícula biliar o una vesícula biliar flotante. vesícula biliar en la que la vesícula biliar cuelga de un mesenterio (fig. 32-4). Los conductos biliares pequeños adicionales (de Luschka) pueden drenar directamente desde la fosa hepática hacia el cuerpo de la vesícula biliar. Si está presente, pero no se reconoce en el momento de la colecistectomía, puede ocurrir mi F una fuga de bilis y la posterior acumulación de bilis (biloma) en el abdomen. Un conducto hepático derecho accesorio ocurre en alrededor del 5% de los casos. Las Figura 32-5.Variaciones en el riego arterial de la vesícula biliar.UN. Arteria variaciones en la forma en que el conducto biliar común ingresa al duodeno se cística de la arteria hepática derecha, alrededor del 80% al 90%.B.Arteria cística describen anteriormente, en la sección "Conductos biliares". de la arteria hepática derecha que surge de la arteria mesentérica superior Las anomalías de la arteria hepática y la arteria cística son (accesoria o reemplazada), alrededor del 10%.C.Dos arterias císticas, una de la bastante comunes y ocurren hasta en el 50% de los casos. Si bien la arteria hepática derecha, la otra de la arteria hepática común, raras.D.Dos arteria hepática derecha generalmente se origina en la rama arterias císticas, una de la arteria hepática derecha, la otra de la arteria hepática adecuada del tronco celíaco, hasta el 20% de los pacientes hepática izquierda, raras.MI.La arteria cística se ramifica desde la arteria tendrán una arteria hepática derecha reemplazada que proviene de hepática derecha y discurre anterior al conducto hepático común, rara.F.Dos la arteria mesentérica superior. En alrededor del 5% de los casos, arterias quísticas que surgen de la arteria hepática derecha, raras. hay dos arterias hepáticas derechas, una de la arteria hepática propia y la otra de la arteria mesentérica superior (arteria hepática FISIOLOGÍA derecha accesoria). Si bien la arteria hepática derecha generalmente discurre posterior a los conductos biliares, las variaciones pueden Formación y composición de la bilis permitir que discurra anterior al conducto común, haciéndola El hígado produce bilis continuamente y la excreta en los vulnerable durante los procedimientos quirúrgicos, en particular si canalículos biliares. La bilis sale del hígado a través de los discurre paralela al conducto cístico o en el mesenterio de la conductos hepáticos derecho e izquierdo, al conducto vesícula biliar. La arteria cística surge de la arteria hepática derecha hepático común y luego al conducto biliar común. Con un en aproximadamente el 90% de los casos,3 esfínter de Oddi intacto, la contracción tónica desvía el flujo de bilis hacia la vesícula biliar para su almacenamiento, mientras que la estimulación a la hora de comer permite su paso hacia el duodeno. El adulto normal que consume una dieta promedio produce de 500 a 1000 ml de bilis al día. La secreción de bilis responde a estímulos neurogénicos, hormonales y químicos. La estimulación parasimpática de las ramas hepáticas del nervio vago aumenta la secreción de bilis, mientras que la estimulación del nervio simpático a través del plexo celíaco produce una disminución del flujo de bilis. Ácido clorhídrico, proteínas parcialmente digeridas, La bilis se compone principalmente de agua, mezclada con sales y ácidos biliares, colesterol, fosfolípidos (lecitina), proteínas y Figura 32-4.Vesícula biliar flotante suspendida en el mesenterio bilirrubina. También contiene varios componentes menores como electrolitos y vitaminas. El sodio, el potasio, el calcio y el cloro tienen la Actividad del motor.El llenado normal de la vesícula biliar se ve facilitado 1397 misma concentración en la bilis que en el plasma o líquido extracelular. El por la contracción tónica del esfínter de Oddi, que crea un gradiente de pH de la bilis hepática suele ser neutro o ligeramente alcalino, aunque presión pequeño pero efectivo entre los conductos biliares y la vesícula biliar. una dieta alta en proteínas cambiará el ph de la bilis a un más ácido. Las En asociación con la fase II del complejo motor mientérico migratorio sales biliares primarias, colato y quenodesoxicolato, se sintetizan en el interdigestivo (MMC) en el intestino, la vesícula biliar vacía repetidamente hígado a partir del metabolismo del colesterol. Allí se conjugan con pequeños volúmenes de bilis en el duodeno. Este proceso está mediado, al taurina y glicina y actúan dentro de la bilis como aniones (ácidos biliares) menos en parte, por la hormona motilina. En respuesta a una comida, la que se equilibran con sodio. Estos ácidos biliares luego son excretados vesícula biliar entrega volúmenes más grandes al intestino mediante una en la bilis por los hepatocitos y ayudan en la digestión y absorción de combinación de contracción de la vesícula biliar y relajación sincronizada del grasas en los intestinos.4Alrededor del 80% de los ácidos biliares esfínter de Oddi. Uno de los principales estímulos para este esfuerzo CAPÍTULO 32LA VESÍCULA BILIAR Y EL SISTEMA BILIAR EXTRAHEPÁTICO conjugados secretados se reabsorben en el íleon terminal. El resto es coordinado de vaciado de la vesícula biliar es la hormona colecistoquinina deshidroxilado (desconjugado) por las bacterias intestinales, formando (CCK). La CCK se libera endógenamente de las células enteroendocrinas del los ácidos biliares secundarios desoxicolato y litocolato. Estos se duodeno en respuesta a una comida.5Cuando se estimula al comer, la vesícula absorben en el colon y luego pueden ser transportados de regreso al biliar vacía del 50% al 70% de su contenido en 30 a 40 minutos. Durante los hígado. Eventualmente, alrededor del 95% de la reserva de ácidos siguientes 60 a 90 minutos, la vesícula biliar se vuelve a llenar gradualmente a biliares se reabsorbe, lo que se conoce como circulación enterohepática. medida que bajan los niveles de CCK. Otras vías hormonales y neurales Solo una pequeña cantidad (5%) se excreta en las heces, lo que permite menores también están involucradas en la acción coordinada de la vesícula que la cantidad relativamente pequeña de ácidos biliares producidos biliar y el esfínter de Oddi. Se cree que los defectos en la actividad motora de la tenga el máximo efecto. vesícula biliar que inhiben el vaciado correcto juegan un papel en la nucleación El color de la bilis se debe a la presencia del pigmento bilirrubina del colesterol y la formación de cálculos biliares. (naranja o amarillo) y su forma oxidada, biliverdina (verde), que son los productos metabólicos de la descomposición de la hemoglobina, y están presentes en la bilis en concentraciones 100 veces mayores. que en Regulación Neurohormonal.Los reflejos mediados por los nervios son plasma. La bilirrubina conjugada en el hígado se puede excretar a través muy importantes para mantener las funciones de la vesícula biliar, el de la orina como urobilinógeno (amarillo). El exceso de pigmento biliar esfínter de Oddi, el estómago y el duodeno para coordinar el flujo de bilis restante pasa a los intestinos, donde las bacterias lo convierten en hacia los intestinos en los momentos correctos. El nervio vago estimula la estercobilinógeno (marrón), que se excreta a través de las heces. contracción de la vesícula biliar por inervación parasimpática, mientras que los nervios simpáticos esplácnicos del plexo celíaco inhiben su actividad motora. Por esta razón, las drogas parasimpaticomiméticas o Función de la vesícula biliar colinérgicas, incluidas la nicotina y la cafeína, contraen la vesícula biliar. La vesícula biliar, los conductos biliares y el esfínter de Oddi actúan Por el contrario, los fármacos anticolinérgicos como la atropina conducen juntos para almacenar y regular el flujo de bilis. La función principal a la relajación de la vesícula biliar. La distensión antral del estómago de la vesícula biliar es concentrar y almacenar la bilis hepática en provoca tanto la contracción de la vesícula biliar como la relajación del 1 para entregarlo de manera coordinada al duodeno en respuesta a una comida. esfínter de Oddi. Además de las entradas neurales, los receptores hormonales se Absorción y Secreción.En ayunas, aproximadamente el 80% de la bilis encuentran en los músculos lisos, los vasos, los nervios y el epitelio de la secretada por el hígado se almacena en la vesícula biliar. Este vesícula biliar y el árbol biliar. La CCK es un péptido que proviene de las almacenamiento es posible por el hecho de que la mucosa de la vesícula células enteroendocrinas del duodeno y yeyuno proximal. La CCK se biliar tiene el mayor poder de absorción por unidad de área de cualquier libera al torrente sanguíneo en respuesta a la presencia de ácido estructura del cuerpo. Absorbe rápidamente sodio, cloruro y agua contra clorhídrico, grasas y aminoácidos en el duodeno.6La CCK tiene una vida gradientes significativos, concentrando la bilis hasta 10 veces y media plasmática de 2 a 3 minutos y se metaboliza tanto en el hígado provocando un cambio marcado en la composición de la bilis. Esta rápida como en los riñones. CCK actúa directamente sobre los receptores del capacidad de absorción es uno de los mecanismos de protección que músculo liso de la vesícula biliar y estimula la contracción de la vesícula evitan un aumento potencialmente peligroso de la presión dentro del biliar. También relaja el conducto biliar terminal, el esfínter de Oddi y el sistema biliar a medida que se produce y almacena la bilis. Además, la duodeno para permitir el flujo de bilis hacia adelante. La estimulación de relajación gradual de la vesícula biliar, así como el vaciado rutinario de CCK de la vesícula biliar y el árbol biliar también está mediada por las reservas de bilis en exceso de la vesícula biliar durante el período de neuronas vagales colinérgicas. Por esta razón, los pacientes que se han ayuno, también desempeñan un papel en el mantenimiento de una sometido a una vagotomía pueden tener una respuesta disminuida a la presión intraluminal de reposo baja en el árbol biliar. estimulación de CCK, lo que resulta en un aumento del tamaño y Las células de la mucosa de la vesícula biliar en sí secretan al menos dos volumen de la vesícula biliar. productos importantes en la luz de la vesícula biliar: glicoproteínas e iones de Las hormonas como el polipéptido intestinal vasoactivo (VIP) y la hidrógeno. Las glándulas mucosas en el infundíbulo y el cuello de la vesícula somatostatina son potentes inhibidores de la contracción de la vesícula biliar. Los biliar secretan glucoproteínas mucosas que se cree protegen la mucosa de la pacientes tratados con análogos de somatostatina y aquellos con somatostatinomas acción corrosiva de la bilis y facilitan el paso de la bilis a través del conducto tienen una alta incidencia de cálculos biliares, presumiblemente debido a la cístico. Este mismo moco crea la "bilis blanca" incolora que se observa en la inhibición de la contracción y vaciado de la vesícula biliar. Otras hormonas, como la hidropesía de la vesícula biliar como resultado de la obstrucción del conducto sustancia P y la encefalina, afectan la motilidad de la vesícula biliar, pero su función cístico que bloquea la entrada de los pigmentos biliares en la vesícula biliar. El fisiológica exacta es menos clara.5 transporte de iones de hidrógeno por el epitelio de la vesícula biliar también juega un papel importante en la disminución del pH de la bilis almacenada. Esfínter de Oddi Esta acidificación ayuda a prevenir la precipitación de sales de calcio, que El esfínter de Oddi regula el flujo de bilis y jugo pancreático pueden actuar como un nido para la formación de cálculos.4 hacia el duodeno, previene la regurgitación del contenido duodenal hacia el árbol biliar y desvía la bilis hacia 1398 la vesícula biliar Es una estructura compleja que es funcionalmente independiente de la musculatura duodenal y crea una zona de alta presión entre la vía biliar y el duodeno. El esfínter de Oddi se extiende aproximadamente de 4 a 6 mm de longitud y tiene una presión de reposo basal de unos 13 mmHg por encima de la presión duodenal. En la manometría, el esfínter muestra contracciones fásicas con una frecuencia de alrededor de cuatro por minuto y una amplitud de 12 a 140 mmHg. La motilidad espontánea del esfínter de Oddi está regulada por las células intersticiales de Cajal a través de entradas intrínsecas y extrínsecas de hormonas y neuronas que actúan sobre las células del músculo liso.7La relajación ocurre en respuesta al aumento de los niveles PARTE II de las hormonas gastrointestinales CCK, glucagón y secretina. Esto conduce a una disminución de la amplitud de las contracciones fásicas y una reducción de la presión basal del esfínter, lo que permite un mayor Figura 32-6.Una ecografía de la vesícula biliar.flechas blancas indicar flujo de bilis hacia el duodeno. Durante el ayuno, la actividad del esfínter piedras dentro de la vesícula biliar;puntas de flecha negrasmostrar las de Oddi se coordina con el vaciado parcial periódico de la vesícula biliar sombras acústicas de las piedras. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS que ocurre durante la fase II de los complejos motores mioeléctricos migratorios.8La administración farmacológica de ciertas hormonas Se puede realizar en pacientes críticos. Los órganos adyacentes también gastrointestinales, como el glucagón, puede disminuir temporalmente la se pueden examinar con frecuencia al mismo tiempo. Sin embargo, su presión inicial del esfínter de Oddi y facilitar los estudios de diagnóstico.7 confiabilidad e interpretación dependen de las habilidades y experiencia del operador. Además, los pacientes obesos, los pacientes con ascitis y los pacientes con intestino distendido pueden ser difíciles de examinar ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS con ultrasonido ya que la calidad de las imágenes obtenidas en estas situaciones puede ser deficiente. Hay una variedad de modalidades de diagnóstico disponibles La ecografía mostrará cálculos en la vesícula biliar con sensibilidad para el paciente con sospecha de enfermedad de la vesícula y especificidad > 90%, y también puede detectar de manera confiable biliar o los conductos biliares. En 1924, el diagnóstico de otras patologías del árbol biliar. Los cálculos son acústicamente densos y cálculos biliares fue revolucionado por la introducción de la reflejan las ondas ultrasónicas de regreso al transductor ultrasónico. colecistografía oral por parte de Graham y Cole. Durante Dado que las piedras bloquean el paso de las ondas sonoras a la región décadas, fue el pilar de la investigación de los cálculos biliares. situada detrás de ellas, también producen una sombra acústica (fig. Involucró la administración oral de un compuesto radiopaco 32-6). Las piedras se mueven con los cambios de posición. Los pólipos, que fue absorbido, excretado por el hígado y pasó a la vesícula por otro lado, pueden estar calcificados y reflejar sombras, pero no se biliar. Los cálculos se observan en una película como defectos mueven con el cambio de postura. Algunas piedras forman una capa en de llenado en una vesícula biliar visualizada y pacificada. En la la vesícula biliar; otros forman sedimentos o lodos. Una pared de la segunda mitad del siglo XX, las imágenes biliares mejoraron vesícula biliar engrosada, líquido pericolecístico y sensibilidad local con drásticamente con el desarrollo de la gammagrafía hepatobiliar presión directa de la sonda de ultrasonido sobre el fondo de la vesícula (exploración con radionucleótidos), así como la colangiografía biliar (signo ecográfico de Murphy) pueden indicar colecistitis aguda. retrógrada endoscópica y transhepática (CPRE), que permitieron Cuando un cálculo obstruye el cuello de la vesícula biliar, la vesícula biliar obtener imágenes más detalladas del árbol biliar. Más tarde, la puede volverse muy grande, pero de paredes delgadas. Una vesícula ecografía, biliar contraída y de paredes gruesas puede ser indicativa de colecistitis Análisis de sangre crónica. Cuando se evalúan pacientes con sospecha de Los conductos biliares extrahepáticos también se enfermedades de la vesícula biliar o del árbol biliar visualizan bien mediante ecografía transabdominal, con extrahepático, se solicita rutinariamente un hemograma excepción de la porción retroduodenal. La dilatación del completo y pruebas de función hepática. Un recuento árbol biliar en un paciente con ictericia sugiere una elevado de glóbulos blancos (WBC) puede indicar o generar obstrucción extrahepática como causa de la ictericia. Con sospechas de colecistitis aguda (infección dentro de la frecuencia, el sitio y, a veces, la causa de la obstrucción vesícula biliar). Si se asocia con una elevación de la pueden determinarse mediante ecografía. Los cálculos bilirrubina, la fosfatasa alcalina y las transaminasas, debe pequeños en el colédoco con frecuencia se alojan en el sospecharse colangitis (infección dentro del árbol biliar). La extremo distal del mismo, detrás del duodeno y, por lo colestasis (una obstrucción del flujo de bilis) generalmente tanto, son difíciles de detectar. Un colédoco dilatado en la se caracteriza por una elevación de la bilirrubina conjugada ecografía, pequeños cálculos en la vesícula biliar y una y un aumento de la fosfatasa alcalina, pero puede no tener presentación clínica clásica permiten suponer que un cálculo transaminitis. Este patrón puede sugerir coledocolitiasis o cálculos están causando la obstrucción. Los tumores (cálculos en el conducto biliar común) o una lesión periampulares pueden ser difíciles de diagnosticar en la obstructiva, como una estenosis o un colangiocarcinoma. En ecografía, pero por encima de la porción retroduodenal, el pacientes con colelitiasis sintomática simple, cólico biliar, nivel de obstrucción y la causa pueden visualizarse bastante bien.10 Ultrasonografía transabdominal La ecografía transabdominal es la investigación inicial de Tomografía computarizada cualquier paciente con sospecha de enfermedad del árbol biliar. Las tomografías computarizadas abdominales se usan con frecuencia en el estudio del dolor 9Es no invasivo, indoloro, no somete al paciente a radiación y abdominal indiferenciado y, por lo tanto, a menudo diagnostican la vesícula biliar.  Evaluación del hígado, la vesícula biliar, los conductos biliares y el duodeno que 1399 proporciona información tanto anatómica como funcional. Los derivados del ácido iminodiacético marcados con tecnecio se administran por vía intravenosa, son absorbidos por las células de Kupffer en el ER y excretados en la bilis. La captación por el hígado generalmente se interrumpe dentro de los 10 minutos, y la vesícula biliar, los conductos biliares y el odeno generalmente se visualizan dentro de los 60 minutos en sujetos en ayunas. El uso principal de la gammagrafía biliar es en el diagnóstico de la colecistitis aguda, que aparece como una vejiga no visualizada, con llenado rápido del colédoco y el odeno. La falta de llenado de la vesícula biliar se debe al cierre inflamatorio del conducto cístico que impide el reflujo de bilis hacia la vesícula biliar (fig. 32-8). La CAPÍTULO 32LA VESÍCULA BILIAR Y EL SISTEMA BILIAR EXTRAHEPÁTICO evidencia de obstrucción del conducto cístico, la gammagrafía biliar es altamente diagnóstica para la coleciss aguda. La sensibilidad y la especificidad para el diagnóstico son aproximadamente % cada una. Los resultados falsos positivos pueden ocurrir en pacientes en ayunas, aquellos que reciben nutrición parenteral o en el contexto de estasis de la vesícula biliar, uso reciente de narcóticos o alcoholismo. El llenado de la vesícula biliar y del colédoco con llenado tardío o ausente del duodeno indica una obstrucción en la ampolla. Las fugas biliares como complicación de la cirugía de la vesícula biliar o del árbol biliar pueden confirmarse y localizarse con frecuencia mediante gammagrafía biliar. El llenado de la vesícula biliar y del colédoco con llenado tardío o ausente del duodeno indica una obstrucción en la ampolla. Las fugas biliares como complicación de la cirugía de la vesícula biliar o del árbol biliar pueden confirmarse y localizarse con frecuencia Figura 32-7.Tomografía computarizada de la parte superior del abdomen mediante gammagrafía biliar. El llenado de la vesícula biliar y del colédoco con llenado tardío de un paciente con cáncer del colédoco distal. El cáncer obstruye el o ausente del duodeno indica una obstrucción en la ampolla. Las fugas biliares como conducto biliar común y el conducto pancreático. 1 = la vena porta; 2 = complicación de la cirugía de la vesícula biliar o del árbol biliar pueden confirmarse y un conducto biliar intrahepático dilatado; 3 = conducto cístico dilatado y localizarse con frecuencia mediante gammagrafía biliar.12La exploración HIDA con evaluación el cuello de la vesícula biliar; 4 = conducto hepático común dilatado; 5 = la de la fracción de eyección de la vesícula biliar con o sin provocación de CCK también puede bifurcación de la arteria hepática común en la arteria gastroduodenal y la ser útil para diagnosticar la discinesia biliar crónica en pacientes con síntomas atípicos. Si arteria hepática propia; 6 = conducto pancreático dilatado; 7 = la vena bien una fracción de eyección de 90%. Complicaciones notables del diagnóstico de CPRE lude pancreatitis, que ocurre en aproximadamente el 3,5% de los pacientes, así como raras ocasiones de sangrado, perforación, CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS infección (colangitis).16.17 Coledocoscopia endoscópica El desarrollo de pequeñas cámaras de fibra óptica que se pueden pasar a través de endoscopios utilizados para la colangiopancreatografía Figura 32-9.Colangiopancreatografía por resonancia magnética. Esta vista retrógrada endoscópica (CPRE) ha facilitado el desarrollo de la muestra el curso de los conductos biliares extrahepáticos (flecha) y el conducto endoscopia intraductal. Al proporcionar una visualización directa de los pancreático (puntas de flecha). conductos biliares y pancreáticos, se ha demostrado que esta tecnología aumenta la eficacia de la CPRE en el diagnóstico de ciertas enfermedades retrógrado endoscópico biliares.18Se ha demostrado que la endoscopia intraductal tiene Colangiopancreatografía aplicaciones terapéuticas que incluyen la litotricia de cálculos biliares y la Si bien el uso de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica extracción dirigida de cálculos en pacientes quirúrgicos de alto riesgo.19 (CPRE) en la enfermedad biliar es particularmente valioso por sus También puede permitir la visualización directa y el muestreo de lesiones capacidades terapéuticas, su función diagnóstica no debe pasarse preocupantes para evaluar la malignidad (fig. 32-11). Hasta ahora, los por alto. Usando un endoscopio de visión lateral, el conducto biliar estudios han demostrado que los endoscopios intraductales común puede canularse a través de la ampolla de Vater y un cholangiog usted A B Figura 32-10.Colangiografía retrógrada endoscópica.UN.Una imagen esquemática que muestra el endoscopio de visión lateral en el duodeno y un catéter en el conducto biliar común.B.Un colangiograma endoscópico que muestra cálculos en el conducto biliar común. El catéter se ha colocado a través de la ampolla de Vater en el conducto biliar común distal (flecha). Obsérvese la sombra duodenal indicada conpuntas de flecha.  mors, ya que puede definir la anatomía del árbol biliar proximal 1401 el segmento afectado. Como con cualquier procedimiento invasivo, hay riesgos potenciales. Para PTC, estos son principalmente sangrado, colanis, fuga de bilis y otros problemas relacionados con el catéter.12 ENFERMEDAD DE ALLSTONE Evalencia e Incidencia La enfermedad de llstone (colelitiasis) es una de las licencias más comunes del tracto digestivo. Los informes de autopsia muestran que los cálculos CAPÍTULO 32LA VESÍCULA BILIAR Y EL SISTEMA BILIAR EXTRAHEPÁTICO están presentes entre el 10% y el 15% de los adultos.22La prevalencia de los cálculos biliares está relacionada con muchos factores, entre ellos t, edad, sexo, IMC y origen étnico con mayor prevalencia en pacientes de origen nativo americano y latinoamericano. Ciertas condiciones también predisponen al desarrollo de cálculos biliares, incluido el embarazo, la hiperlipidemia no HDL, la enfermedad de Ohn y ciertos trastornos sanguíneos como la esferocitosis hereditaria, la enfermedad de células falciformes y la talasemia. Las cirugías que alteran la regulación neural u hormonal normal del árbol biliar, incluida la resección del íleon terminal y la cirugía gástrica o duodenal, aumentan el riesgo de colelitiasis. La pérdida de peso rápida después de la cirugía Figura 32-11.Una vista desde el coledocoscopio que muestra un bariátrica o los cambios en el estilo de vida también pueden precipitar la colangiocarcinoma. formación de cálculos biliares al crear un desequilibrio en la composición de la bilis. Los medicamentos como los análogos de la somatostatina y los anticonceptivos orales que contienen estrógeno también se asocian sido descrito.20Es probable que un mayor refinamiento de esta tecnología con un mayor riesgo de desarrollar cálculos biliares.22 mejore la CPRE como herramienta diagnóstica y terapéutica. Las mujeres tienen tres veces más probabilidades de desarrollar cálculos biliares que los hombres, y los familiares de primer grado de pacientes con cálculos biliares Ultrasonido endoscópico tienen una prevalencia dos veces mayor, lo que posiblemente indica una La ecografía endoscópica (EUS) ha mejorado significativamente predisposición genética.23 en los últimos años y ofrece una utilidad diagnóstica adicional al estudio de la enfermedad biliar. Requiere un 30 especializado° Historia Natural endoscopio con un transductor de ultrasonido lineal o radial en A pesar de la alta prevalencia de colelitiasis, la mayoría de los pacientes su punta. Los resultados dependen del operador y requieren un permanecerán asintomáticos a causa de los cálculos biliares durante toda su endoscopista experto, pero ofrecen imágenes no invasivas de vida. Por razones desconocidas, algunos pacientes progresan a una etapa los conductos biliares y las estructuras adyacentes. La ecografía sintomática, con síntomas típicos de dolor posprandial en el cuadrante endoscópica también se puede utilizar para identificar la superior derecho (cólico biliar) causado por un cálculo que obstruye el coledocolitiasis. Es útil para la evaluación de la porción conducto cístico. Además del dolor, los cálculos biliares pueden progresar y retroduodenal del conducto biliar, que es difícil de visualizar con causar complicaciones como colecistitis aguda, coledocolitiasis, colangitis, la ecografía transabdominal. Aunque la USE es menos sensible pancreatitis por cálculos biliares, íleo biliar y cáncer de vesícula biliar. En raras que la CPRE para los cálculos biliares, la técnica es menos ocasiones, una de estas complicaciones de los cálculos biliares puede ser el invasiva ya que no requiere la canulación del esfínter de Oddi. cuadro de presentación inicial. EUS también es de particular valor en la evaluación de tumores Los cálculos biliares en pacientes sin síntomas biliares se diagnostican cerca o detrás del duodeno y su resecabilidad. Usar un comúnmente de manera incidental durante estudios de imágenes endoscopio EUS lineal que tiene un canal de biopsia, aspiración abdominales no relacionados o en el momento de la cirugía por un diagnóstico con aguja fina (FNA) de tumores o ganglios linfáticos, no relacionado. Varios estudios han examinado la probabilidad de desarrollar inyecciones terapéuticas,21 cólico biliar o desarrollar complicaciones significativas de la enfermedad de cálculos biliares después del diagnóstico incidental en el paciente Colangiografía transhepática percutánea asintomático. Alrededor del 80% de estos pacientes permanecerán libres de En entornos en los que no se puede acceder al árbol biliar por vía endoscópica, síntomas.24Sin embargo, del 2% al 3% se volverán sintomáticos por año (es se puede realizar una colangiografía anterógrada accediendo a los conductos decir, desarrollarán cólico biliar). Una vez sintomáticos, los pacientes tienden a biliares intrahepáticos de forma percutánea con una aguja pequeña bajo guía tener episodios recurrentes de cólico biliar. La enfermedad de cálculos biliares fluoroscópica. Una vez que se ha confirmado la posición en un conducto biliar, complicada (colecistitis, coledocolitiasis, pancreatitis por cálculos biliares, etc.) se inserta un alambre guía y se pasa un catéter sobre el alambre (fig. 32-12). A se desarrolla en 3% a 5% de los pacientes sintomáticos por año.25 través del catéter, se puede obtener una colangiografía anterógrada y realizar Debido a que pocos pacientes desarrollan complicaciones sin síntomas intervenciones terapéuticas, como muestras de tejido, inserciones de drenajes biliares previos, rara vez está indicada la colecistectomía profiláctica en biliares o colocación de stents. La colangiografía transhepática percutánea personas asintomáticas con cálculos biliares.24Existen excepciones para las (PTC, por sus siglas en inglés) también se puede realizar a través de tubos de personas que estarán aisladas de la atención médica durante largos períodos drenaje biliar percutáneo colocados previamente, si los hubiera. El PTC tiene de tiempo, o en poblaciones con mayor riesgo de cáncer de vesícula biliar, en un papel pequeño en el tratamiento de pacientes con enfermedad de cálculos cuyo caso puede ser recomendable una colecistectomía profiláctica. La biliares no complicada, pero puede ser útil en pacientes con estenosis de los presencia de vesícula biliar de porcelana, marcada por calcificaciones conductos biliares o significativas que se cree que están relacionadas con 1402 Bilis La seguridad conducto cable calibre 21 insertado tumor aguja B PARTE II A Externo CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS drenaje catéter C D Drenaje catéter Guía insertada a través del introductor mi F Figura 32-12.Diagrama esquemático de colangiografía transhepática percutánea y drenaje para colangiocarcinoma proximal obstructivo. UN.El conducto biliar intrahepático dilatado se introduce por vía percutánea con una aguja fina.B.Se pasa un alambre guía pequeño a través de la aguja hacia el conducto. C.Se ha pasado un catéter de plástico sobre el alambre y, posteriormente, se retira el alambre. Se puede realizar una colangiografía a través del catéter.D. Un catéter de drenaje externo colocado.MI.Se colocó un alambre largo a través del catéter y se avanzó más allá del tumor y hacia el duodeno. F.Se colocó un stent interno a través del tumor. cálculos biliares, es una condición premaligna rara y es una indicación piedras y alrededor del 15% al 20% son piedras de pigmento negro.22marrón absoluta para la colecistectomía, incluso cuando es asintomática. 2 las piedras de pigmento representan solo un pequeño porcentaje. Ambos tipos de piedras de pigmento son más comunes en Asia. Formación de cálculos biliares Los cálculos biliares se forman como resultado de la sedimentación de sólidos fuera Piedras de colesterol.Los cálculos de colesterol puro son poco comunes y de la solución. Los principales solutos orgánicos en la bilis son la bilirrubina, las sales representan 90 %) son radiolúcidos, aunque algunos tienen un alto componente de carbonato de calcio y se vuelven radioopacos. Mo 80 20 El evento principal en la formación de cálculos de colesterol es les %L la sobresaturación de la bilis con colesterol. El colesterol es muy no l ro 60 40 ste eci polar y su solubilidad en agua y bilis depende de la concentración 2 o más ole tin relativa de colesterol, sales biliares y lecitina (el principal fosfolípido etapas a %C de la bilis). El colesterol se secreta en la bilis y está rodeado de sales 40 60 le s biliares y fosfolípidos para formar un complejo vesicular soluble. Mo 20 80 CAPÍTULO 32LA VESÍCULA BILIAR Y EL SISTEMA BILIAR EXTRAHEPÁTICO Cuando la hipersecreción de colesterol está presente, ya sea a micelar través de líquido 0 100 100 80 60 40 20 0 Moles% sales biliares figura 32-14.Los tres componentes principales de la bilis representados en coordenadas angulares, colesterol, sales biliares y fosfolípidos (icitina). Un punto dado representa las relaciones molares relativas de cada uno. El área etiquetada como “líquido micelar” muestra el rango de concentraciones en las que el colesterol se solubiliza por completo. El área sombreada directamente encima de esta región corresponde a una zona metaestable, sobresaturada con colesterol. Por encima del área sombreada, la bilis ha superado la capacidad de solubilización del colesterol y se produce la precipitación de cristales y cálculos de esterol. se produce sobresaturación. Cuando las concentraciones de colesterol A superan la capacidad de las sales biliares y los fosfolípidos para mantener la solubilidad, el colesterol precipita de la solución a un sólido, formando un cálculo de colesterol (fig. 32-14).26La hipersereción de colesterol casi siempre es la causa de la sobresaturación más que la secreción educada de fosfolípidos o sales biliares.2 Piedras igmentadas.Los cálculos pigmentados contienen 100% debido a múltiples respuestas). Las áreas subxifoidea y subcostal pruebas de función hepática, derecha fueron los sitios más comunes; tenga en cuenta que el área subcostal Las presentaciones atípicas de la enfermedad por cálculos biliares son izquierda no era un sitio inusual de dolor.B.Sitios de radiación del dolor (%) comunes y se debe mantener un alto índice de sospecha de enfermedad biliar durante un episodio de cólico biliar en el mismo grupo de pacientes. cuando se evalúan pacientes con molestias abdominales. La asociación con las comidas está presente en solo alrededor del 50% de los pacientes. Algunos pacientes reportan ataques de dolor más leves pero lo relacionan con las puede persistir con escasas consecuencias, por lo general está indicada la comidas. El dolor puede localizarse principalmente en la espalda o en el colecistectomía precoz para evitar complicaciones. cuadrante superior izquierdo o inferior derecho. La hinchazón y los eructos pueden estar presentes y asociados con los ataques de dolor. En pacientes con DiagnósticoEl diagnóstico de colelitiasis sintomática o colecistitis presentaciones atípicas, se deben descartar otras condiciones que puedan crónica depende de la presencia de síntomas típicos y la demostración de estar causando dolor abdominal superior, incluso en presencia de cálculos cálculos en las imágenes de diagnóstico. Una ecografía abdominal es la biliares. Estos incluyen, entre otros, enfermedad de úlcera péptica, prueba de diagnóstico estándar para los cálculos biliares, ya que no es enfermedad por reflujo gastroesofágico, herpes zoster, hernias de la pared invasiva y es muy sensible (consulte la sección anterior abdominal, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad diverticular, "Ultrasonografía").28En ocasiones, los cálculos biliares se identifican en pancreatitis, enfermedad hepática, cálculos renales, tomografías computarizadas abdominales que se obtuvieron como parte de un estudio más amplio del dolor abdominal. En estos casos, si el Cuando el dolor dura > 24 horas sin resolverse, debe sospecharse paciente tiene síntomas típicos, es razonable proceder a la intervención. un cálculo impactado en el conducto cístico o una colecistitis aguda (ver Los cálculos diagnosticados incidentalmente en TC o radiografías simples más adelante la sección “Colecistitis aguda”). Un cálculo impactado sin en pacientes sin síntomas deben dejarse en su lugar. Ocasionalmente, colecistitis dará lugar a lo que se denomina hidropesía de la vesícula los pacientes con ataques típicos de dolor biliar no tienen evidencia de biliar. La bilis no podrá ingresar a la vesícula biliar debido al conducto cálculos en la ecografía, pero tienen evidencia de sedimento en la cístico obstruido, pero el epitelio de la vesícula biliar continuará vesícula biliar. Si un paciente tiene ataques de dolor biliar típico y se secretando moco y la vesícula biliar se distenderá con material mucinoso detecta sedimento, se justifica la colecistectomía. de color blanco claro. La vesícula biliar puede ser palpable, pero por lo Además de lodo y cálculos, la colesterolosis y la adenomiomatosis general no es sensible. La hidropesía de la vesícula biliar puede provocar de la vesícula biliar pueden causar síntomas biliares típicos y pueden edema de la pared de la vesícula biliar, inflamación, infección y detectarse en una ecografía o una TC. La colesterolosis es causada por la perforación. Aunque la hidropesía acumulación de colesterol en los macrófagos en el lámina propia de la vesícula biliar, ya sea localmente o como pólipos. órganos adyacentes. Sin embargo, se han descrito perforación libre con 1405 Produce la apariencia macroscópica tachonada clásica de una "vesícula peritonitis, perforación intrahepática con abscesos intrahepáticos y biliar de fresa". La adenomiomatosis (colecistitis glandular proliferans) se perforación en órganos adyacentes (duodeno o colon) con fístula caracteriza en el microscopio por haces de músculo liso hipertrófico y por colecistoentérica. Cuando los organismos formadores de gas son parte crecimientos internos de glándulas mucosas en la capa muscular de la infección bacteriana secundaria, se puede ver gas en la luz de la (formación de seno epitelial). Se desarrollan pólipos granulomatosos en vesícula biliar y en la pared de la vesícula biliar en radiografías la luz del fondo y se engrosa la pared de la vesícula biliar. Se pueden ver abdominales y tomografías computarizadas, una entidad llamada tabiques o estenosis dentro de la vesícula biliar. En pacientes colecistitis enfisematosa. sintomáticos, la colecistectomía es el tratamiento de elección para Manifestaciones clínicasAlrededor del 80% de los pacientes con pacientes con estas condiciones.29 colecistitis aguda presentan antecedentes compatibles con colecistitis CAPÍTULO 32LA VESÍCULA BILIAR Y EL SISTEMA BILIAR EXTRAHEPÁTICO TratamientoEl tratamiento no quirúrgico de la litiasis biliar con crónica. La colecistitis aguda a menudo comienza como un ataque de medicamentos o litotricia ha tenido resultados desalentadores a largo plazo. cólico biliar con dolor recurrente y remitente en el cuadrante superior Estas modalidades no se consideran parte del algoritmo de tratamiento derecho o el epigastrio que puede irradiarse a la espalda derecha o al primario para la enfermedad de cálculos biliares.30La colecistectomía área interescapular. A diferencia del cólico biliar, el dolor de la colecistitis quirúrgica ofrece los mejores resultados a largo plazo para pacientes con aguda no cede. Es incesante, puede persistir durante varios días y, por lo cálculos biliares sintomáticos. Alrededor del 90% de los pacientes con síntomas general, es más intenso que el dolor asociado con la enfermedad de biliares típicos y cálculos quedan libres de síntomas después de la cálculos biliares sin complicaciones. El paciente a menudo está febril, se colecistectomía. Para pacientes con síntomas atípicos como dispepsia, queja de anorexia, náuseas y vómitos, y puede ser reacio a moverse flatulencia, eructos, hinchazón e intolerancia a las grasas en la dieta, los porque el proceso inflamatorio crea una peritonitis focal. En el examen resultados no son tan favorables. Se ha demostrado que el abordaje físico, la sensibilidad y la protección suelen estar presentes en el laparoscópico es seguro y efectivo y se ha convertido en el estándar de cuadrante superior derecho. En ocasiones se palpa una masa, la vesícula atención para la enfermedad de cálculos biliares sintomáticos, reemplazando a biliar y el epiplón adherido; sin embargo, la protección puede impedir la la colecistectomía abierta en los casos de rutina.29.31 identificación de esto. El signo de Murphy, un paro inspiratorio con 3Debido a la posibilidad de desarrollar complicaciones relacionadas palpación profunda en el área subcostal derecha, es característico de la a la enfermedad de cálculos biliares, a los pacientes con colelitiasis colecistitis aguda. sintomática se les debe ofrecer una colecistectomía electiva. Mientras La evaluación de laboratorio comúnmente revela una espera la cirugía, o si la cirugía debe posponerse, se debe recomendar al leucocitosis leve a moderada (12,000–15,000 células / mm3). Sin paciente que evite las grasas en la dieta y las comidas copiosas. Se debe embargo, un WBC normal no descarta el diagnóstico. Un recuento alentar a los pacientes diabéticos con cálculos biliares sintomáticos a de WBC inusualmente alto (> 20,000 células / mm3) sugiere una someterse a una colecistectomía de inmediato, ya que son más forma complicada de colecistitis, como colecistitis gangrenosa, propensos a desarrollar colecistitis aguda grave. Las mujeres perforación o colangitis asociada. En la colecistitis aguda no embarazadas con cálculos biliares sintomáticos que no pueden complicada, la química hepática sérica suele ser normal, pero puede manejarse de manera expectante con modificaciones en la dieta pueden haber una elevación leve de la bilirrubina sérica ( 8 mm de diámetro) en la ecografía en un paciente exploración abierta del colédoco es una opción si los métodos con cálculos biliares, ictericia y dolor biliar es muy sugestivo de cálculos endoscópico y laparoscópico no son factibles. Si se realiza una en el colédoco. Si se duda de la presencia de cálculos en los conductos coledocotomía, se puede considerar la reparación primaria en biliares, la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) conductos grandes, mientras que los conductos más pequeños brinda excelentes detalles anatómicos y tiene una sensibilidad y deben repararse sobre un tubo en T. Para hacer esto, especificidad del 95 % y el 89 %, respectivamente. edocolita el conducto más tarde (Fig. 32-18). Si es común e 32-18.Colocación de tubo en T.UN.Una e estándar que ha sido cortada y modificada para su uso en el tracto biliar.B.El tubo en T se coloca a través de una ductotomía en el conducto biliar común con el defecto cerrado sobre el tubo. El extremo opuesto se saca a través