Pathologie infectieuse et ostéonécroses des maxillaires PDF

28-11-21 81 Ostéonécroses des maxillaires Objectifs d’apprentissage spécifiques - Connaître la pathogénie des ON - Connaître les classes de médicaments pouvant être à l’origine d’une ON, les d...

28-11-21 81 Ostéonécroses des maxillaires Objectifs d’apprentissage spécifiques - Connaître la pathogénie des ON - Connaître les classes de médicaments pouvant être à l’origine d’une ON, les doses d’irradiation - Connaître les signes et les symptômes, les complications liées aux ON - Savoir prendre en charge un patient qui va recevoir un traitement antirésorptif, ou qui a reçu un traitement antirésorptif - Savoir prendre en charge un patient qui va recevoir une radiothérapie ou qui a reçu un traitement de radiothérapie 82  28-11-21 Ostéonécroses des maxillaires Ostéoradionécrose Ostéochimionécrose - Biphosphonates - Anticorps monoclonaux: denosumab - Antiangiogènes 83 Ostéoradionécrose = Nécrose osseuse survenant suite à des radiations ionisantes administrées à des fins thérapeutiques Dose habituelle: 40-70 Gy (35 séances- 7 semaines) → Modifica ons vasculaires/cellulaires défini ves Mandibule surtout, à partir d’une dose reçue de 30 Gy Survient spontanément, ou suite à extraction dentaire, prothèse mal adaptée, infection dentaire Signes: - Exposition osseuse au travers de la muqueuse buccale, fistules, orostome - Douleurs - Parfois fracture pathologique - + Signes radiologiques de nécrose osseuse 84  28-11-21 Ostéoradionécrose Traitement chirurgical lourd Hôpital Erasme-Service de stomatologie et chirurgie maxillo-faciale 85 Ostéoradionécrose Le risque d’ostéoradionécrose persiste à vie chez un patient irradié au niveau de la sphère orale Il est nécessaire d’effectuer les extractions dentaires et soins dentaires AVANT la radiothérapie + Réalisation de gouttières fluorées pour protéger les dents restantes + Nécessité d’un suivi dentaire rigoureux 86  28-11-21 Ostéoradionécrose Si zone > 50 Gy: tout acte chirurgical dentaire est contre- indiqué à vie 87 Le risque d’ostéoradionécrose persiste à vie chez un patient irradié Si APRES la radiothérapie des extractions dentaires doivent se Fibrine faire (pour raisons d’ infection, de fracture dentaire…): Leucocytes Cytokines inflammatoires - Anesthésie sans vasoconstricteur (IL-4,IL-6,TNF-α, IL-1-β) - Extraction atraumatique Concentré plaquettaire -facteurs de croissance (PDGF, TGF-ß, IGF, VEGF) - Adjonction de facteurs -fibrinogène (matrice) plaquettaires aux sites -molécules d’adhésion (migration cellulaire) d’extractions (PRF) - Oxygénothérapie hyperbare/Torental avant 88  28-11-21 Ostéoradionécrose - Adjonction de facteurs plaquettaires (PRF) Caillot de sang autologue centrifugé (1700t/min pendant 5 min) Granules alpha Facteurs de croissance plaquettaires PDGF, TGF-β, IGF, VEGF Glycoprotéines Fibronectine, vitronectine Ed Masson 89 Adjonction de facteurs plaquettaires (PRF) Fibrine, plaquettes, leucocytes - Accélération de la cicatrisation des tissus mous - Accélération de la régénération osseuse - Diminution de la morbidité post-opératoire, contrôle de l’inflammation « …using PRF as an adjunct to surgical therapy is beneficial in treating ORN lesions although no controlled studies were found.” 90 90  28-11-21 Ostéochimionécrose (Medically related OsteoNecrosis of the Jaws- MRONJ) Médicaments antirésorbtifs (Anti Resorbtive Drugs- ARDs) Biphosphonates Anticorps monoclonaux Antiangiogènes → Risque de MRONJ Le risque est augmenté si chimiothérapie, corticothérapie, diabète, obésité, tabagisme, facteurs locaux (mauvaise hygiène bucco-dentaire, prothèse mobile/mal adaptée, exostose…) Sanz et al. The effect of antiresorptive drugs on implant therapy: a systematic review. Consensus conference EAO. COIR 2018 91 Biphosphonates Analogues pyrophosphates organiques Actions Inhibition de l’activité ostéoclastique Diminution du remodelage osseux Toxicité sur l’épithélium buccal Action antiangiogène Indications Hypercalcémie maligne Tumeur métastatique ostéolytique Myélome multiple Ostéoporose 92  28-11-21 Biphosphonates 93 Biphosphonates BP oral faible dose Risque faible de MRONJ (0,035% des patients) Le risque augmente si facteurs de risque additionnels: facteurs locaux (mauvaise hygiène, prothèse mal adaptée, exostose), tabac, maladie systémique, corticoïdes, chimiothérapie, diabète, obésité Le risque augmente avec la durée de la prise de BP oraux 94  28-11-21 Biphosphonates BP IV: risqué élevé (1-19%) ♀ 57 ans Carcinome rénal + metastases osseuses Aredia® IV 1 an et Zometa ® IV 1 an MRONJ 95 Biphosphonates Pratiquement: Avant le début de la prise de BP: faire une élimination préventive de tous les facteurs de risque infectieux d’origine dentaire Après avoir débuté la prise de BP: - BP oraux à doses faibles: pas de contraindication pour les chirurgies orales - Mais nécessité de prendre des précautions lors des chirurgies orales: Viser une cicatrisation par première intention Pas de vasoconstricteur, Lambeau limité en étendue, fermeture soigneuse Antibiotiques 3 jours avant et 14 jours après Antiseptiques en post-opératoire (chlorhexidine) PRF: CCT 102 patients : épithélialisation plus précoce (P= 0,02) (prevention de MRONJ) Asaka et al. Platelet-rich fibrin may reduce the risk of delayed recovery in tooth-extracted patients undergoing oral bisphosphonate therapy: a trial study. Clin Oral Investig. 2017 96  28-11-21 Biphosphonates IV Pratiquement: Après avoir débuté la prise de BP IV: les actes de chirurgie dentaire son contre-indiqués 97 Anticorps monoclonaux Anti-RANKL monoclonal antibodies PROLIA ® XGEVA ® Indication~= Biphosphonates Ostéoporose Métastases osseuses (cancer du sein) Mecanisme d’action ~ = Biphosphonates: inhibition de l’activité ostéoclastique Le risque de MRONJ est présent sil servient une interruption de continuité de la muqueuse buccale (chirurgie dentaire, prothèse mal adaptée…) Sanz et al. The effect of antiresorptive drugs on implant therapy: a systematic review. Consensus conference EAO. COIR 2018 98  28-11-21 ARDs: denosumab Injections sous-cutanées Ostéoporose: PROLIA® 60 mg SC 2 fois par an = Low-dose Métastases osseuses: XGEVA ® 120 mg SC 1 fois par mois = High-dose 99 ARDs: denosumab Osteoporosis: PROLIA® 60 mg SC 2fois par an Pour toute chirurgie buccale: attendre 2 mois après la dernière injection de denosumab et 2 mois avant l’injection suivante (pour obtenir une fermeture de la muqueuse buccale) = fenêtre thérapeutique de deux mois Pour réaliser les extractions dentaires 100  28-11-21 ARDs: denosumab Métastases osseuses : XGEVA ® 120 mg SC 1fois par mois Toute procedure de chirurgie orale est contrindiquée : il y a nécessité d’éliminer toute source potentielle de foyer infectieux dentaire 1 à 2 mois avant de débuter le traitement (idem bisphosphonates) pour s’assurer de la fermeture de la muqueuse orale. 101 Agents antiangiogéniques Bevacizumab (AVASTIN ®) Ac monoclonal- IV Sunitinib (SUTENT ®) Tyrosine-kinase inhibiteur- PO Chirurgie orale: attendre 2 mois après la dernière prise/injection 102