PANCREATITIS.pdf

FISIOPATOLOGIA DIGESTIVA: PANCREAS DR. HUGO BARCIA VARAS, MGTR ECOTEC 2023-2024 OBJETIVO – RESULTADO PROPORCIONAR AL ALUMNO EL CONOCIMIENTO SOBRE LA BASE FISIOPATOLOGICA DE UNA DE LAS ENFERMEDADES MAS COMUNES DEL PANCREAS, COMO ES LA PANCREATITIS. AL F...

FISIOPATOLOGIA DIGESTIVA: PANCREAS DR. HUGO BARCIA VARAS, MGTR ECOTEC 2023-2024 OBJETIVO – RESULTADO PROPORCIONAR AL ALUMNO EL CONOCIMIENTO SOBRE LA BASE FISIOPATOLOGICA DE UNA DE LAS ENFERMEDADES MAS COMUNES DEL PANCREAS, COMO ES LA PANCREATITIS. AL FINALIZAR EL ALUMNO PODRA RECONOCER LOS FACTORES DE RIESGO, PATOGENIA, SIGNOS Y SINTOMAS DE LA ENFERMEDAD PARA VER LA MEJOR FORMA DE CONTROLAR EL CUADRO. GENERALIDADES La pancreatitis aguda es un trastorno del calcio intracelular en las células pancreáticas, que constituye la vía final común de múltiples estímulos etiopatogénicos y puede desencadenar cambios necroinflamatorios locales, efectos multisistémicos y comprometer órganos distantes. Todo esto conlleva múltiples complicaciones por disfunción orgánica e infección en los pacientes. El diagnóstico adecuado y oportuno, el abordaje según gravedad y la optimización de la terapia nutricional; así como una adecuada analgésica, la reanimación hidroelectrolítica, la detección de disfunción orgánica y de complicaciones locales e infecciosas, determinan el resultado clínico de esta patología. GENERALIDADES En los Estados Unidos es la causa número 21 de ingreso hospitalario y la principal causa de ingreso por motivo gastrointestinal (13 a 45 casos por 100 000 habitantes). Cada año ocurren en ese país más de 250 mil casos y cerca de 3 mil fatalidades. , con costos de hospitalización que superan los 2,5 billones de dólares. 2 La mortalidad en los casos leves oscila en cerca del 1% y llega al 35% en los casos severos. Ante la presencia de síndrome abdominal compartimental, las fatalidades pueden llegar al 49 %. 3 , 4 Según el Colegio Americano de Gastroenterología, el diagnóstico de la pancreatitis aguda se basa en la presencia de 2 de 3 de los siguientes criterios: (i) dolor abdominal consistente con la enfermedad, (ii) amilasa o lipasa séricas mayores de 3 veces el límite superior normal, (iii) hallazgos característicos en los estudios de imagen. 5 FISIOPATOLOGIA El calcio es un ion cuya concentración está robustamente regulada en las células pancreáticas. 7 La generación de señales citosólicas es un fenómeno con múltiples y complejos eventos que regulan los niveles de calcio libre intracelular. En estado de reposo, las células acinares presentan oscilaciones lentas en los niveles de calcio. En condiciones fisiológicas, la estimulación máxima de estas células por sustancias como la acetilcolina o la colecistocinina, se asocia con aumento en la frecuencia de estas oscilaciones, sin cambios significativos en su amplitud; este aumento de frecuencia desencadena la activación de quinasas calcio dependientes como la calmodulina, y llevan a activación de fenómenos exocíticos. En contraste, concentraciones supra máximas de secretagogos se asocian con espigas de calcio de mayor amplitud, las cuales bloquean subsecuentes oscilaciones en el nivel intracelular de calcio e inhiben la secreción de vesículas por distintos mecanismos. FASES FISIOPATOLOGICAS Fase intracelular: debido al aumento desregulado en calcio citosólico por factores tóxicos y estrés celular. Ocurre además lesión del retículo endoplásmico y se ha observado aclaramiento anormal del calcio y disfunción mitocondrial, por lesión del poro de transición de permeabilidad mitocondrial. Todo esto lleva a secreción ductal y acinar anormal, activación intracelular de zimógenos, ruptura de organelas y necrosis. 10 , 11 Fase intra-acinar: la activación de zimógenos por la catepsina B de forma sostenida desencadena estrés oxidativo , 12 - 14 el cual junto con la lesión mitocondrial y el estrés del retículo endoplásmico, favorece mecanismos de necrosis, 15 , 16 apoptosis y autofagia. 17 , 18 15  Fase pancreática: la lesión acinar favorece la liberación de citoquinas y quimioquinas, desencadenando infiltración pancreática por leucocitos generando un sistema local con retrocontrol positivo, lo que perpetúa la lesión y favorece el desarrollo de complicaciones sistémicas. 14 Fase sistémica y síndrome de disfunción orgánica múltiple: la extensión de la respuesta inflamatoria pancreática lleva a anormalidades en la microcirculación peripancreática, trastornos de coagulación, aumento de endotelina, activación plaquetaria, aumento de IL-1β, IL-6, IL-17, IL. -22 y factor de necrosis tumoral α, los cuales causan aumento de permeabilidad de la barrera intestinal con translocación bacteriana, 19 , 20 además de un desequilibrio en el microbioma habitual. 20 , 21 RESUMIENDO Independientemente de la etiología, un evento temprano en la patogenia de la pancreatitis aguda es la activación intraacinar de las enzimas pancreáticas (incluidas tripsina, fosfolipasa A2 y elastasa), que conducen a una lesión autodigestiva de la propia glándula. Las enzimas pueden lesionar el tejido y activar el sistema del complemento y la cascada inflamatoria, con producción de citocinas, inflamación y edema. Este proceso causa necrosis en algunos casos. La pancreatitis aguda aumenta el riesgo de infección al comprometer la barrera intestinal, lo que lleva a la translocación bacteriana de la luz intestinal a la circulación. Las enzimas activadas y las citocinas que ingresan en la cavidad peritoneal causan una quemadura química y acumulación de líquido en un tercer espacio; las que ingresan en la circulación provocan una respuesta inflamatoria sistémica que puede causar un síndrome de dificultad respiratoria aguda y lesión renal aguda. Los efectos sistémicos se deben, principalmente, al aumento de la permeabilidad capilar y la disminución del tono vascular, secundarios a las citocinas y quimiocinas. Se considera que la fosfolipasa A2 lesiona las membranas alveolares de los pulmones. SINTOMAS El paciente tiende a impresionar gravemente enfermo y sudoroso. La frecuencia del pulso suele estar elevada (p. ej., 100 a 140 latidos/minuto). La respiración es superficial y rápida. La presión arterial puede ser transitoriamente alta o baja, con hipotensión postural signficativa. Al principio, la temperatura puede ser normal o, incluso, estar por debajo de lo normal, pero puede aumentar a 37,7-38,3° C en el término de pocas horas. El sensorio puede estar embotado hasta el punto de la obnubilación. La ictericia de la esclerótica ocasionalmente se presenta debido a la obstrucción del conducto biliar por un cálculo biliar o a la inflamación y el edema de la cabeza del páncreas. Los pulmones pueden tener limitada excursión diafragmática y signos de atelectasia. Los pacientes pueden tener un íleo que disminuye los ruidos intestinales y provoca distensión abdominal. Hay intenso dolor a la palpación, la mayoría de las veces en la región abdominal superior. De manera inusual, la irritación peritoneal intensa provoca un abdomen en tabla. La rotura del conducto pancreático puede causar ascitis (ascitis pancreática). El signo de Grey Turner (equimosis de los flancos) y el signo de Cullen (equimosis de la región umbilical) indican extravasación de exudado hemorrágico, ocurren en < 1% de los casos y sugieren un pronóstico desfavorable. DIAGNOSTICO La pancreatitis se sospecha cada vez que se produce un dolor abdominal grave inexplicable, especialmente en un paciente que consume una cantidad significativa de alcohol o que tiene cálculos biliares documentados. El diagnóstico de la pancreatitis aguda se establece por la presencia de al menos 2 de las siguientes manifestaciones: Dolor abdominal compatible con enfermedad Amilasa y/o lipasa sérica > 3 veces el límite superior normal (el intervalo normal de los niveles de amilasa y lipasa pueden diferir en función del ensayo utilizado) Hallazgos característicos en los estudios de diagnóstico por imágenes transversales con contraste DIAGNOSTICO Las concentraciones séricas de amilasa y lipasa aumentan el primer día de pancreatitis aguda y se normalizan en 3-7 días. La lipasa es más específica de pancreatitis, pero ambas enzimas pueden aumentar en la insuficiencia renal y diversos trastornos abdominales (p. ej., úlcera perforada, oclusión vascular mesentérica, obstrucción intestinal). Otras causas de aumento de amilasa sérica son la disfunción de las glándulas salivales, la macroamilasemia y los tumores que secretan amilasa. Los niveles tanto de amilasa como de lipasa pueden ser normales si la destrucción del tejido acinar durante episodios previos impide la liberación de cantidades suficientes de enzimas. El rango normal de los niveles de amilasa y lipasa puede diferir dependiendo del ensayo utilizado. El suero de los pacientes con hipertrigliceridemia puede contener un inhibidor circulante que debe diluirse antes de poder detectar un aumento de amilasa sérica. DIAGNOSTICO Por lo general, el recuento leucocitario aumenta a 12.000-20.000/mcL (12 a 20 × 109/L). Las pérdidas de líquido por formación de un tercer espacio pueden elevar el hematocrito hasta el 50 al 55% y elevar el nitrógeno ureico en sangre (BUN), lo que indica inflamación grave. La elevación persistente del BUN a pesar de la reanimación es un indicador de una mayor morbimortalidad. Puede haber hiperglucemia e hipocalcemia. Los pacientes pueden tener resultados anormales en la prueba de función hepática, incluso bilirrubina sérica elevada, debido a un cálculo retenido en el conducto biliar o a la compresión del conducto biliar por edema pancreático. Los pacientes en shock pueden tener un aumento de acidosis metabólica con brecha aniónica u otras anormalidades electrolíticas. La hipomagnesemia debe excluirse en pacientes con hipocalcemia.