Büyüme ve Gelişim - Ortodonti PDF

BÜYÜME VE GELİŞİM KTÜ Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti AbD Dönem 3 Dr. Öğr. Üyesi Nurver Karslı Bu Derste Neler Öğreneceğiz ? Büyüme Ve Gelişim Kavramları Fiziksel Büyüme Çalışmaları İçin Yöntemler İskeletsel Büyümenin Doğası ✯ ORTODONTİ...

BÜYÜME VE GELİŞİM KTÜ Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti AbD Dönem 3 Dr. Öğr. Üyesi Nurver Karslı Bu Derste Neler Öğreneceğiz ? Büyüme Ve Gelişim Kavramları Fiziksel Büyüme Çalışmaları İçin Yöntemler İskeletsel Büyümenin Doğası ✯ ORTODONTİ NEDİR? Ortodonti, baş-yüz kompleksinin büyümesi, gelişmesi ve diş-çene anomalilerinin tedavileri ile ilgilenen dişhekimliğinin özel bir dalıdır. Ortos (Düzeltme) ve Dontos (Diş) kelimelerinin birleşimi  Amerikan Ortodonti Derneği’nin 1981 yılında kabul ettiği ortodonti tanımlaması şöyledir: Büyüme döneminde ve erişkinlerde dentofasiyal yapıları yönlendirip düzeltmek amacı ile kraniofasiyal yapılara kuvvet uygulayarak ve/veya fonksiyonel kuvvetleri uyarıp yeniden yönlendirerek çenelerin ve dişlerin ilişkilerini ve yapısal malformasyonlarını düzelten dişhekimliğinin özel bir dalıdır. Ortodontinin temel sorumlulukları dişlerdeki maloklüzyonları ve bunlara bağlı olarak çevre dokularda görülen değişiklikleri tanımlamak, önlemek ve tedavi etmek.. Bu amaçla fonksiyonel ve düzeltici apareylerin planlanması ve uygulanması gerekmektedir. Ortodontinin Hedefleri: Genetik, çevresel ya da konjenital orijinli dentofasiyal anomalileri tanımak ve tedavi etmek Anormal diş ve çene ilişkilerini düzenlemek Fasiyal estetiği geliştirmek Çiğneme fonksiyonunu geliştirmek Periodontal hastalıklara engel olmak Dental çürüğe yakalanma şansını azaltmak TME sorunlarına engel olmak Zararlı dentofasiyal alışkanlıkları önlemeye Optimum dentofasiyal gelişim ve fonksiyonun sağlanması amacı ile malokluzyonların tedavileri ve önlenebilmesi için, çocuğun diş ,çene ve yüz bölümlerinin normal büyüme ve gelişimlerinin bilinmesi gerekmektedir. ORTODONTİNİN TARİHÇESİ  ORTODONTİNİN TARİHÇESİ Dental anomalilere ve malokluzyonlara 50.000-60.000 yıl öncesine ait neandertal insanların kafataslarında rastlanmıştır.  ORTODONTİNİN TARİHÇESİ ‘’Bireyler arasında inceleme yaptığımızda bazılarını başlarının uzun, bazılarının boyunlarının ince, bazılarının ise dişlerinin düzensiz ve çapraşık olduklarını görürüz’’. Hipokrat’ın Epidemics adlı kitabı (6. cilt)  ORTODONTİNİN TARİHÇESİ Tedaviye ait ilk kayıtlar.. ‘’Çocukta ikinci dişler birinciler düşmeden görülürse, ilk dişler hemen çekilmelidir ve yeni dişler gelene kadar her gün parmakla itilmelidir’’. (Romalı Celsus) Düzensiz dişlerin tedavilerine yönelik ilk mekanik uygulamalar Gaius Pinus Secundus tarafından önerilmiştir. Paul Algina ilk kez süpernümere dişlere değinmiş ve artı dişlerin arkta düzensizliklere neden olması halinde çekilmelerini önermiştir. Çapraşık ve ileri itimli dişler çok eski çağlardan bu yana insanlar için sorun olmuştur. Bunları düzeltme çabaları ise M.Ö 1000 yılına kadar dayanmaktadır. 18. ve 19. yüzyılda çeşitli araştırıcılar dişleri düzenleyen aygıtlar geliştirmişler ve çok yaygın olmasa da dişhekimleri tarafından bu düzenleyiciler kullanılmıştır. Yunan ve Etrüks dönemine ait bulgularda ilkel olmakla beraber şaşırtıcı şekilde iyi planlanmış ortodontik apareylere rastlanmıştır 1728 yılında Fransa’da Fauchard ilk defa regüle edici bir aparey düzenlemiştir. Bu apareyin esas fonksiyonu dental arkları ideal ark formunu alıncaya kadar genişletmektir. 1771 yılında İngiliz cerrah John Hunter ‘ İnsan Dişlerinin Doğal Hikayesinin Tarihi’ isimli kitabını yayınlamıştır. Bu kitapta mandibulanın büyüme analizi konusunda ilk önemli çalışma yayınlanmıştır.  ORTODONTİNİN TARİHÇESİ  1850 yılından sonra sistematik olarak ortodontiyi tanımlayan ilk kitaplar yayınlanmaya başlamıştır.  Norman Kingsley’in Oral Deformiteler adlı eseri  Protrüzyonlu dişlerin tedavisinde ilk kez ağız dışı kuvvetler kullanmıştır.  Ayrıca dudak damak yarıklı bebeklerin tedavilerinde de öncülük etmiştir.  ORTODONTİNİN TARİHÇESİ Dişlerin dizilmeleri ve yüz oranlarının düzeltilmeleri ile sınırlı kalmıştır. Oklüzyona fazla önem verilmemiştir. 1800’lü yılların sonunda okluzyon kavramı ortaya çıkmıştır. Bu kavram doğal dişler için incelenmeye başlanmıştır.  ORTODONTİNİN TARİHÇESİ ve OKLUZYON Doğal dişlerdeki oklüzyon kavramını Doğal okluzyona olan ilgisi ve normal okluzyonu elde etmek için gerekli tedavi yöntemlerini tanımlama çabaları onu modern ortodontinin babası yapmıştır. Edward H. Angle (1855-1930) Angle’ın maloklüzyonları sınıflaması Bu sınıflama temel malokluzyonları gruplamakla kalmayıp, aynı zamanda doğal dişlerde normal okluzyonun ilk açık ve basit tanımlamasını da vermiştir.  ORTODONTİNİN TARİHÇESİ ve OKLUZYON Üst birinci molarlar okluzyonun anahtarıdır. Alt ve üst molarlar okluzyona göre yerleşmelidir ki, üst molarların meziyobukkal tüberkülü alt moların bukkal oluğuna yerleşsin. Eğer böyle bir molar ilişkisi mevcutsa ve dişler hafif bir eğimle okluzyon çizgisine yerleşmişse normal okluzyon mevcuttur.  ORTODONTİNİN TARİHÇESİ ve OKLUZYON Okluzyon çizgisi Üst çenede molar dişlerin fossalarından, üst kanin ve keserlerin singulumlarından geçen bir eğridir. Aynı çizgi alt dişlerin bukkal tüberküllerinden ve alt anterior dişlerin kesici kenarlarından geçer.  Birinci molarların okluzal ilişkilerine göre Angle malokluzyonları üç sınıfta toplamıştır  Angle sınıflaması 1890’lı yıllardan beri kullanılmaktadır.  ORTODONTİNİN TARİHÇESİ ve OKLUZYON 1900’lu yıllarda Angle ve ark. ortodontik amaçla diş çekimine şiddetle karşı çıkmışlardır. Okluzyon ön plana çıkmasına karşın fasiyal estetik ve yüz oranlarına dolayısıyla ağız dışı kuvvet uygulamalarına pek önem verilmemiştir. Zaman içerisinde sadece dişlerin düzgün olmasının yetersizliği ortaya çıkmıştır. 1930’lu yıllarda yüz estetiğini ve okluzal ilişkilerin kalıcılığını sağlamak için çekimli tedaviler gündeme gelmiştir.  ORTODONTİNİN TARİHÇESİ ve OKLUZYON Sınıf II ve Sınıf III malokluzyonların çoğunun yanlış diş konumlarından değil, hatalı çene ilişkilerinden kaynaklandığı ortaya çıkmıştır. Çenelerde büyüme değişiklikleri oluşturmak için ‘fonksiyonel çene ortopedisi’ yöntemleri gelişirken, Amerika’da bu amaçla ağız dışı kuvvetler kullanılmaya başlamıştır. Günümüzde form ve fonksiyonu kontrol etmek ve yönlendirmek için hem fonksiyonel II. Dünya savaşından sonra hem de ağız dışı kuvvetler sefalometrik radyografi kullanılmaktadır. yöntemleri ortodontistler tarafından yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır.  ORTODONTİNİN BÜYÜME VE GELİŞİMLE OLAN İLİŞKİSİ Diş-Çene-Yüz sisteminin normal gelişim özelliklerinin, gelişim potansiyelinin, gelişim hızı ve yönünün bilinmesi tedavi planlaması ve prognozu açısından son derece önemlidir.  Büyüme ile ortodonti arasındaki ilişki 3 ana başlık altında değerlendirilebilir: 1) Büyüme süreci içerisinde dentisyon ve çenelerde olan normal değişiklikler 2) Ortodontik tedavinin büyümeye etkisi 3) Büyümenin ortodontik tedavilere etkisi BÜYÜME VE GELİŞİM KAVRAMLARI  BÜYÜME VE GELİŞİM KAVRAMLARI Büyüme: Hacim olarak artma..sayı ve organel artışı Gelişim : Büyüyüp boyu artan canlıda oran ve ilişkilerin değişmesidir. Büyüme daha çok anatomik, gelişim ise fizyolojik ve davranışsal bir olaydır. Büyüme erişkinde sona ererken gelişim hayatın sonuna kadar devam eder.  BÜYÜME VE GELİŞİM KAVRAMLARI Çeşitli hücre ve dokuların değişikliğe uğrayarak çeşitli vücut parçalarının ve organlarının ortaya çıkması ile gelişen büyüme morfogenetik büyüme olarak isimlendirilir. Vücudun tiroid, adrenal, gonadlar gibi bezleri tarafından kontrol edilen büyümeye ise somatogenetik büyüme denir. Büyüme olayı heredite, çevresel faktörler, beslenme, metabolik faktörler gibi etkenlerin karşılıklı etkileşimleri ve reaksiyonlarıyla ilgilidir.  BÜYÜME VE GELİŞİM KAVRAMLARI NORMAL KAVRAMI VE BÜYÜME Normal Nedir?  Normal kavramı ortalama ya da genelde rastlanılan anlamına gelmediği gibi en iyi anlamına da gelmez.  Normal, büyüme ve gelişimde düzensizliklerin olmadığını ifade eder.  Ortodontik tanıda normal denilince, belirli kriterlere göre form, fonksiyon ve yapının kabul edilebilen sınırlarda olması anlaşılmaktadır.  BÜYÜME VE GELİŞİM KAVRAMLARI BÜYÜME: Patern, Değişkenlik (Varıabılıty) ve Zamanlama Büyüme Paterni: Patern gelişimsel değişikliği gösterir. Sadece şekil ve boyuttaki değil, hız ve süredeki değişikliği de içerir. Patern sözcüğü içerisinde kemik iskeletin şekli, yumuşak doku, muskuler ve nöromuskuler sistem ve metabolizma olaylarını ifade eder. Patern ayrıca oransal ilişkileri de göstermektedir.  BÜYÜME VE GELİŞİM KAVRAMLARI Sefalokaudal Büyüme Gradiyenti * normal büyüme ve gelişim sırasında genel vücut oranlarındaki değişimleri göstermektedir.  BÜYÜME VE GELİŞİM KAVRAMLARI Sefalokaudal büyüme, baştan aşağıya doğru gittikçe büyüme miktarının arttığını göstermektedir  BÜYÜME VE GELİŞİM KAVRAMLARI Sefalokaudal Büyüme Gradiyenti Zamanla baş ve vücut oranlarında değişiklikler meydana gelir. İntrauterin 3. ayda baş total vücudun %50’sini oluşturmaktadır. Kraniyum da yüzün %50’sini oluşturmaktadır. Doğumda başın oranı %30 iken, erişkinde %12 dir. Doğumda bacaklar 1/3, erişkinde ½ dir. Postnatal dönemde alt ekstremitelerde büyüme daha fazladır. Normal büyüme paterninin bir parçası olan bu değişikliklere  BÜYÜME VE GELİŞİM KAVRAMLARI Yüzde de durum benzerdir… Büyüme sırasında kafa ve yüz boyutlarındaki değişimler. Doğum anında yüz ve çeneler, erişkin boyutlarına göre daha az gelişmiştir. Bunun sonucu olarak yüz postnatal dönemde kraniyal yapılara göre daha çok gelişir  Normal büyüme modeli ile ilgili bir diğer husus ise, vücudu oluşturan doku sistemlerinin her birinin aynı oranda büyümemesidir  BÜYÜME VE GELİŞİM KAVRAMLARI Scammon Eğrisi Normal büyüme paterninin diğer bir yönü de vücudun farklı sistemlerinin farklı hızlarda ve farklı zamanlarda büyümesidir. BÜYÜME VE GELİŞİM KAVRAMLARI  Nöral dokular: 6-7 yaşında gelişimlerini tamamlamaktadır. Genel vücut dokuları (kas, kemik v.s) ise infantil ve pubertede büyümeleri hızlanmaktadır. S şeklinde grafi. Lenfoid dokular: Geç çocukluk dönemindeki boyutları erişkin hallerinden daha büyüktür. 7 yaş %100, 10 yaş %200 Genital dokuların büyümesi hızlanınca lenfoid dokular küçülmektedir. Pubertede büyüme hızları maksimum. Mandibula beyinden daha uzaktır ve maksilladan daha fazla ve daha geç büyümektedir  BÜYÜME VE GELİŞİM KAVRAMLARI Tahmin Edilebilirlik (Predictability): Paternler zamanla tekrar ederler. Değişkenlik (Variability): Büyüme hiçbir bireyde aynı değildir ve bireysel farklılık mevcuttur. Bireyin normal sınırlarda mı yoksa aşırı uçlarda mı olduğuna karar vermek gereklidir. Bu durum klinik olarak oldukça önemlidir. Bireyleri normal ya da anormal olarak sınıflandırmaktansa, genel modelden sapma olarak değerlendirmek, değişkenliği nicelik olarak tanımlamak daha yararlı olacaktır. Bunu yapmanın bir yolu da çocuğun gelişimini yaşıtlarıyla kıyaslamak için grafikler kullanmaktır.  BÜYÜME VE GELİŞİM KAVRAMLARI Zamanlama: Aynı olay farklı bireylerde farklı zamanlarda olabilmektedir. Bireylere göre farklı biyolojik saatler vardır. Bazı çocuklar erken büyürken, bazıları daha çabuk olgunlaşmakta ve bazıları da büyümelerini daha çabuk bitirmektedirler. Tüm çocuklar adölesan dönemde büyüme atılımı yaşamaktadır ancak büyüme atılımları farklı zamanlarda olabilmektedir. Kızlarda mensturasyon dönemleri de değişiklik gösterebilmektedir. Bu nedenlerle büyümenin belirlenmesinde kronolojik yaş iyi bir indikatör değildir, bunun yerine iskelet yaşının saptanması daha doğrudur. İskelet yaşının belirlenmesinde kullanılan bir yöntem ise el- bilek radyografileridir  Lateral Sefalometri Radyografi El-Bilek Filmi Servikal Vertebral Servikal Vertebral Maturasyon Tayini Maturasyon Tayini  Fiziksel Büyüme Çalışmaları için Yöntemler Büyüme verilerinin incelenmesine Büyüme verilerinin incelenmeye başlamadan önce, bu verilerin nasıl elde edildiğine dair mantıklı bir fikir sahibi olmak önemlidir.  Ölçüm Yaklaşımları Ölçüm Verilerinin Elde Edilmesi  1-Kraniyometri: Kraniyometri ilk başta 18. ve 19. yüzyıllarda Avrupa’daki mağaralarda bulunan Neanderthal ve Cro-Magnon insanlarının kafatasları üzerinde yapılan çalışmalarda kullanılmış tır. Bu iskeletsel veriler kullanılarak, artık yok olmuş topluluklar hakkında büyük miktarda bilginin bir araya getirilmesi mümkün olmuş ve kafatasları karşılaştırılarak büyüme modelleri hakkında fikir sahibi olunmuştur. Kuru kafalar üzerinde oldukça değerli ölçümler yapılabilme avantajının yanı sıra, doğal olarak, elde edilen önemli büyüme verilerinin kesitsel olması dezavantajına da sahiptir.  2-Antropometri: Canlı bireylerde iskeletsel boyutsal ölçümler yapabilmek de mümkündür. Antropometri adı verilen bu teknikte basitçe canlı bireylerde, kuru kafa çalışmalarından daha önce elde edilmiş çeşitli iskeletsel noktaların yüzeyindeki yumuşak doku noktaları üzerinden ölçümleri yapılır.  Antropometri: Bu şekilde yapılan en iyi veriler 20. yüzyıl sonlarında Farkas’ın, insan yüz oranları ve çocukluktan ergenlik dönemine ve erişkin döneme kadar gösterdiği değişimler hakkında değerli yeni bilgiler sağlayan, antropometrik çalışmalarından elde edilmiştir  3-Sefalometrik Radyografi Bu teknik, hem radyografide yumuşak dokular tarafından örtülü bulunan iskeletsel bölgelerden doğrudan ölçüm yapılabilmesini; hem de aynı bireyin zaman içerisinde izlenilmesini mümkün kılar. (Sefalometrik çakıştırma)  Standart sefalometrik radyografin bir dezavantajı üç boyudu (3-B) bir yapının iki boyutlu (2-D) bir şekilde ifade edilebilmesidir  4-Üç Boyutlu Görüntüleme İskeletsel bozuklukların incelenmesinde en iyi yol bilgisayarlı tomografi (CT) taramalarıdır. Son zamanlarda aksiyal BT yerine konik ışınlı bilgisayarlı tomografi (KIBT) baş ve yüz bölgesinin görüntülenmesinde daha çok kullanılmaktadır. Böylece belirgin oranda radyasyon dozu azalırken maliyetler de düşmektedir. KIBT ile hastalardan görüntü alırken maruz kalınan radyasyon dozu sefalogramlardakine yakındır.  Üç Boyutlu Görüntüleme Bilgisayarlı tomografi görüntülerinin çakıştırılması, sefalometrik çizimlerin çakıştırılmasından daha zordur, ancak değişim miktarını daha doğru bir şekilde tespit edebilmekte ve bu değişimlerin hassas detaylarını dahi gösterebilmektedir. Bu görüntüler kraniyal kaide üzerinde çakıştırılmaktadır; renkli bir skaladan yararlanılarak 12 yaşında normal büyüme şekline sahip ergenlik çağındaki bireyin ilk görüntüsü, 14 yaşındaki görüntüsüyle karşılaştırılarak değişimler incelenebilmektedir. 5- Günümüzde üç boyutlu fotoğraflama yüz dokularına ait boyutların Günümüzde 3 boyutlu fotoğraflama, yüz dokularına ait boyutların ve değişimlerin çok daha doğru bir şekilde ölçülmesini mümkün kılmaktadır Deneysel Yaklaşımlar  1-Canlı Boyama Hayvanlara enjekte edilerek mineralize dokuları renklendiren boyalar kullanılan ve canlı boyama adı verilen teknik sayesinde iskeletsel büyüme ile ilgili pek çok şey öğrenilmiştir. Alizarin kemik kalsifikasyonunun bulunduğu bölgelerde kalsiyum elementi ile kuvvetli bir reaksiyon gösterir. Bu bölgeler aktif iskeletsel büyümenin olduğu yerler olduğundan dolayı enjeksiyon anında aktif büyüme olan bölgelerde renklenme işaretleri oluşur  Canlı Boyama Her ne kadar insanlar üzerinde canlı boyama çalışmaları yapmak mümkün değilse de kasıtsız olarak canlı boyama oluşabilir. 1950’lerin sonu ile 1960’ların başlarında doğan pek çok çocukta tekrarlayan enfeksiyonlarda tedavisinde tetrasiklin isimli antibiyotik kullanılmıştır. Alizarinde olduğu gibi terasiklinin de büyüme bölgelerindeki kalsiyum ile mükemmel bağlantı kuran bir boyanmaya sebep olduğu çok geç fark edilmiştir. Tetrasiklin alındığında gelişmekte olan santral kesici dişlerdeki renk değişimi, pek çok kişi için estetik bir faciadır.  Canlı Boyama Gamma ışını yayan bir izotop olan technetium 99m (" ’mTc) insanlarda hızlı kemik büyümesi olan kemik bölgelerinin tespit edilebilmesinde kullanılır; ancak bu görüntüler büyüme modeli çalışmalarından ziyade kondiler hiperplazi gibi büyüme problemlerinin Karbon 14 (14C)-proline ve tritium (3H)-thymidine teşhisinde daha eklenmiş kültür ortamında büyümekte olan sıçan kemiklerinin oto-radyografisi. faydalıdır. 2-İmplant Radyografisi İnsan çalışmalarında kullanılabilen bir diğer deney yöntemi de implant radyografisidir. Bu yöntemle çenelerin büyüme modeli hakkında önemli yeni bilgiler elde edilmiştir. 21. yüzyıl teknolojisiyle, insanlarda dentofasiyal büyümenin net olarak incelenmesi amacıyla implant sefalogramları yerine artık BT veya MRG yoluyla elde edilen üç boyutlu görüntüler kullanılmaktadır, ancak hâlâ çakıştırma amacıyla bu implantların kullanılması faydalı olabilir. İSKELETSEL BÜYÜMENİN DOĞASI Bu Derste Neler Öğreneceğiz ? Kraniofasiyal Kompleksteki Büyüme Tipleri Kemikleşme Mekanizmaları Büyüme Merkezleri Ve Büyüme Yerleri Kemiksel Organların Büyüme Gelişimi İle İlgili Temel Prensipler Hücre boyutunun artması Hücrelerin sayıca artması Hücresel Hipertrofi Sayı ve boyutta artış düzeyde büyüme olmadan büyüme Hiperplazi Ekstraselülermat eryal artışı Bu üç olay da kemik büyümesinde görev almaktadır. Hiperplazi en belirgin ve önemli büyüme tipiyken, hipertrofi bazı özel durumlarda görülür ve genellikle hiperplazi kadar önemli bir mekanizma değildir. Vücuttaki tüm dokular ekstraselüler madde salgılamasına rağmen kemik dokusunda bu olay daha önemlidir çünkü ekstraselüler materyal daha sonra  İskelet dokuların ekstraselüler materyallerinin daha sonradan mineralize olmaları nedeniyle sert doku (kemikler,dişler, bazen kıkırdaklar) ve yumuşak dokuların gelişimleri farklılık göstermektedir. Kıkırdaklar bazen sert bazen yumuşak doku gibi davranmaktadırlar. Sert Doku Yumuşak Doku  İnterstisyel Büyüme Yumuşak dokularda büyüme hem hipertrofi hem de hiperplazi ile meydana gelmektedir. Bu olaylar dokunun içinde oluşmakta ve buna intertisiyel büyüme denmektedir. Bu büyüme şeklinde ekstraselüler materyal de rol oynamaktadır ancak primer olarak hiperplazi sekonder olarak hipertrofi önem taşımaktadır. İnterstisyel büyüme tüm yumuşak dokularda ve kalsifiye olmamış kıkırdaklarda görülmektedir.  Apozisyonel Büyüme Bu durumun aksine mineralizasyon meydana gelince intertisiyel büyüme imkansız hale gelmektedir. Hipertrofi, hiperplazi ve ekstraselüler materyal salınımı yine meydana gelmekte ancak bu olaylar sadece kemiğin yüzeyinde periosteumda (kemiğin yüzeyini kaplayan yumuşak doku) olabilmektedir. Mineralize kütle içinde büyüme görülmez. Bu olaya kemiğin direkt veya yüzey apozisyonu denir.  İnterstisyel büyüme kemik büyümesinin önemli bir kısmını oluşturmaktadır çünkü iskelet sisteminin önemli bir bölümü (ör: kafatasının bazal kısmı, ekstremiteler) kıkırdak modelden meydana gelmektedir. Kemikleşme Mekanizmaları KTÜ Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti AbD Dönem 3 Dr. Öğr. Üyesi Nurver Karslı Kaynaklar  Kemikleşme Mekanizmaları Endokondral Kemikleşme İntramembranöz Kemikleşme (Kıkırdak taslak / (Zarsal / Direk kemik oluşumu) İndirekt kemik oluşumu)  İntramembranöz Osifikasyon (Zarsal/direkt kemik oluşumu) Direkt olarak bağ dokusunun içinde kemik matriksi salınımıyla meydana gelen kemik oluşumuna intramembranöz veya direkt kemik oluşumu denir. İntramembranöz Osifikasyon (Zarsal/direkt kemik oluşumu) İntramembranöz (Direkt) Kemik Oluşumunda Basamaklar:  Undiferansiye mezenşim hücrelerden osteoblastlar farklılaşır.  Osteoblastlar kemik matriksini (ilk kemiksel yapı olan osteoid’i ) sentezler.  Biriken osteoid odakları embriyonik kan damarlarının arasında yerleşirler.  Hücreler ve kan damarlarının hapsolur.  Osteoid dokunun kalsifiye olur ve primer kemik doku şekillenir: kemik trabekülleri  Osteoid yapıyı sentezleyen osteoblastlar bu mineralize alan içerisinde kalırlar ve bundan sonra artık osteosit adını alırlar.  Kemiğin gerekli membranla kaplanması : Dışta periosteum, İçte endosteum  Önce spongiyoz kemik (woven bone) sonra kompakt kemik oluşur.  İntramembranöz Osifikasyon (Zarsal/direkt kemik oluşumu) Kafa kubbesi Frontal kemik Parietal kemik Oksipital kemiğin pars squamozası Sfenoid kemiğin ala majörü Temporal kemik Maksilla Mandibula korpus ve ramus Kafa Kubbesi Sfenoid kemiğin ala majoru Oksipital kemiğin pars squamozası MAKSİLLA MANDİBULA KORPUS VE RAMUS  Mandibula kondil harici sadece intramembranöz kemikleşir.  Endokondral Osifikasyon (Kıkırdaksal/indirekt kemik oluşumu):  Kıkırdak dokudan iskelet gelişimi en hızlı intrauterin hayatın 3. ayında gerçekleşir. Şekil. Gelişmekte ve olgunlaşmakta olan kondrokranyum (A) Yaklaşık 8 haftadaki şematik gösterim. Ön taraftaki nazal kapsülden arkadaki oksipital bölgeye kadar yoğun bir kıkırdak kütlenin varlığına dikkat ediniz. (B) 12. haftadaki iskeletsel gelişim. Orta bölgedeki kıkırdak yapılarda kemikleşme merkezleri görülmeye başlamıştır ve buna ek olarak çenelerin ve kafa kubbesinin intramembranöz kemik biçimlenmesi de başlamıştır. Bu andan itibaren, orijinal kondrokraniyumdaki kıkırdağın yerini hızla kemik dokusu alır, sadece kraniyal kaide kemiklerinin birbirlerine bağlayan küçük kıkırdaksal sinkondrozisler kalır.  Endokondral Osifikasyon (Kıkırdaksal/indirekt kemik oluşumu):  Kafa kaidesi bölgesinde nazal kapsülden foremen kapsüle kadar kesintisiz bir şekilde boydan boya bir kıkırdak plağı uzanır. Kıkırdağın iç hücrelerinin dış katmanlardan difüzyon yolu ile desteklenen hemen hemen damar içermeyen bir yapı olduğu unutulmamalıdır. Bu kıkırdağın ince bir doku olduğu anlamına gelmektedir. Fetüsün gelişiminin erken aşamalarında (fetal dönem üçüncü ayın başında başlar) çok küçük olan bir kıkırdak yapılı iskelet meydana gelir, ancak ilerleyen büyüme aşamalarında internal kan akımı desteği olmadan büyüme düzenlemelerinin oluşabilmesi mümkün değildir. Şekil: Kıkırdaksal Kondrokranium (8.-12. hafta)  Endokondral Osifikasyon (Kıkırdaksal/indirekt kemik oluşumu): Erken gelişim dönemlerinde embriyonun küçük boyutu nedeniyle bu kıkırdaksal iskelet destek için yeterliyken, büyüme arttıkça kan dolaşımı olmadan bu yapı yetersiz kalacaktır. Şekil: Kıkırdaksal Kondrokranium (8.-12. hafta)  Intrauterin 4. ayda kondrokraniumun belirli noktalarından kan damarlarının girişi olmaktadır. Bu noktalar veya bölgelerde osifikasyon merkezleri oluşmakta ve çevreleyen kıkırdak yapı içinde kemik adacıkları meydana gelmektedir ve bu işleme endokondral kemikleşme adı verilir.  Endokondral Kemik Oluşumunda 5 Basamak: Kondrositlerin hipertrofisi ve matriks kalsifikasyonu Hyalin yapıdaki kıkırdak taslak oluşumu Bu hyalin kıkırdağı oluşturan kondroblastlardır ve kondroblastlar intersitisyel olarak büyüyerek kıkırdak taslağın hacminde artış oluşturular Daha sonra bu alana osteoprojenitör hücreler ile hematopoetik kök hücreler gelip osteoblastlara diferansiye olurlar. Osteoblastlar ilk kemiksel yapı olan osteoid i sentezler. Osteoid dokunun kalsifiye olması Osteoid yapıyı sentezleyen osteoblastlar bu mineralize alan içerisinde kalırlar ve bundan sonra artık osteosit adını alırlar. Membranın kemiği kaplaması Endokondral Kemikleşme Mandibuler kondil Etmoid Kemik Sfenoid kemik Oksipital Kemiğin Bazal kısmı Büyüme Merkezleri ve Büyüme Yerleri Dr. Öğr. Üyesi Nurver Karslı Büyüme Merkezi Genetik olarak kontrol edilen büyümenin meydana geldiği yer. Büyümenin gözlendiği alanın eğer intrinsik bir büyüme potansiyeli mevcutsa bu kemiksel bölgelere büyüme merkezi denir. Büyüme Merkezi  Genetik, epigenetik kontrol altındadır.  Kemiğin bütününün büyümesini kontrol eder.  Çevresel uyarılara minimal cevap  Kemiğin bütününün büyümesini kontrol eder.  Dokuları uzaklaştırıcı kapasitesi vardır. Büyüme Merkezi Epifiz plakları (çevresel etkenlere çok az duyarlıdır ve daha çok hormonların kontrolünde gelişim göstermektedir). Kafa kaidesi sinkondrozisleri Nazal septum da (daha az oranda) büyüme merkezi olarak kabul edilmektedir.  Epifiz Plağı Ekstremitelerin uzun kemiklerinde osifikasyon bölgeleri kemiklerin merkezinde ve uç kısımlarında görülmekte ve diafiz adı verilen gövde kısmını ve epifiz adındaki kemik başlığını oluşturmaktadır. Epifiz ve diafiz arasında ise epifiz plağı adı verilen kalsifiye olmamış bir kıkırdak bölgesi mevcuttur. Şekil: Epifiz-Diafiz-Epifiz Plağı  Epifiz plağı uzun kemikler için bir büyüme merkezidir ve bu kemiklerin uzunluğuna büyümesinin hemen hemen tamamından sorumludur. Bu kemiklerin periosteumları da kalınlıklarındaki artışta ve dış konturların yeniden şekillenmesinde önemli rol oynamaktadır. Kafa Kaidesi Sinkondrozisleri Nazal Septal Kartilaj Büyüme Yeri Büyümenin gözlendiği alanın eğer intrinsik büyüme potansiyeli mevcut değilse ve sadece yüzey değişiklikleri oluşturabiliyorsa bu bölgelere büyüme yeri denir. Büyüme yerleri daha çok yüzey değişiklikleri oluşturur ve dokuları ayırıcı etkisi bulunmamaktadır.. Büyüme Yeri  Dokuları ayırıcı etkisi yoktur.  Transplante edilirse büyüyemez.  Çevresel uyaranlar ile büyüme gerçekleşebilir.  Lokalize bir alanın büyümesinden sorumludur.  Daha çok fonksiyonel ihtiyaçlara cevap verir. Büyüme Yerleri Tüber maksilla Mandibular Kondil Median Palatin Sütur Bu Derste Neler Öğreneceğiz ? Kondil Kartilajı- Epifiz Plağı Kemiksel organların büyüme ve gelişimleri ile ilgili Temel Prensipler (Remodeling, Drift…) Büyüme Kontrol Teorileri Ders 3 30.10.2020 KTÜ Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti AbD. Dönem 3 Ders Notu D r. Ö ğ r. Ü y e s i N u r v e r K a r s l ı  Kondil Kartilajı ve Epifizyal Plağın Karşılaştırılması Kondil Kartilajı Epifiz Plağı Dış yüzeyi artiküler tabakadır ve Dış yüzeyi küçük kondrositlerin fibröz kartilaj yapısındadır bulunuğu hyalin kartilaj yapısındadır Dış katmanın altında bulunan dif. Dış katmanın hemen altında kolonlar olmamış mezenşim hücreleri çevresel halinde dizilmiş proliferatif uyarılara tepki vererek kondrositlere kondrositler bulunur ve bu sayede dönüşürler baskı altında bile büyüme Fonksiyonel uyarıların yokluğunda gerçekleşebilir kondrosit diferansiasyonu Epifizyal plaklarda diferansiye gerçekleşmez olmamış mezenşim hücreleri bulunmaz Diferansiye olan mezenşim Proliferatif tabakanın altında hücrelerinin oluşturduğu kondrositler maturasyon alanı bulunur ve buradaki çok-yönlü bir büyüme kapasitesine hücreler giderek hipertrofik bir alır sahiptir ve düzensiz sıralanmıştır. Hipertrofik tabakada hücreler Endokondral kemikleşmeyi sağlayan dejenere olarak lakünalar bırakırlar ve esas faktör kondrositlerin bu alan vaskülarize olarak endokondral osteoblastlara diferansiasyonudur kemikleşme gerçekleşir Epifiz Plağı Vs. Kondil Kıkırdağı Artiküler Tabaka Subartiküler Tabaka Kondil Kartilajı Kondil kartilajı sekonder kartilaj yapısındadır. Artiküler tabaka ve subartiküler tabaka olmak üzere iki farklı katmandan oluşur. Kondil Kartilajı 1. Artiküler tabaka En dışta kollajen yapıda bağ dokusu bulunur. Fibröz kartilaj yapıdaki artiküler tabaka, mandibula kondilini ve eklemin temporal kemiğe bakan yüzeyini döşemektedir. Artiküler tabakanın en kalın olduğu yer kondilin superior kısmıdır.  2. Subartiküler tabaka  Proliferatif (Prekondroblastik) tabaka; Artiküler tabakanın hemen altında yer alır. Prekondroblastlar ve diferansiye olmamış mezenşim hücrelerinden oluşur. Diferansiye olan hücreler mitozla çoğalarak bu tabakanın alt kısımlarında kalırlar.  Kondroblastik tabaka; Maturasyon ve hipertrofi tabakaları olmak üzere iki alt tabakadan oluşur.  Endokondral ossifikasyon tabakası; ossifikasyonun gerçekleştiği tabakadır. Artiküler Prekondroblastik Maturasyon Kondroblastik Tabaka Hipertrofik Endokondral Ossifikasyon Tabakası  Epifiz Plağı Her epifiz plağının dış kısmında aktif olarak bölünen kıkırdak hücrelerinden oluşan bir alan vardır. Bu hücrelerden bazıları proliferatif aktiviteyle diafize doğru itilirler ve hipertrofiye uğrarlar ve ekstraselüler matriks salgılarlar. Matriks mineralize oldukça hücreler dejenere olurlar ve kemik oluşur. Kıkırdak hücrelerinin proliferasyon hızı olgunlaşma hızlarına eşit veya daha fazla olduğu sürece büyüme devam edecektir. Ancak büyüme döneminin sonuna doğru olgunlaşma hızı proliferasyon hızını geçer ve son kıkırdak da kemiğe dönüşür ve epifiz plağı kaybolur. Bu noktada kemik büyümesi tamamlanmıştır ve sadece periosteumda yeniden şekillenme olayları izlenir. Kemiksel Organların Büyüme Gelişimi İle İlgili Temel Prensipler 1990 FROST mekanostat teorisi İskelet sisteminin, kemiğin sağlığı için bir miktar mekanik yükleme gereklidir. Kemik doku yüklenmelere adaptasyon sağlar. Kemikten stressin kalkması demineralizasyona neden olur. Kemik güçsüzleşir Wolff Kanunu- (Mekanik Stres, Kemik Remodelasyonunu Etkiler). Kemik büyümesi/remodelasyonu, mekanik yüke cevap olacak şekilde gerçekleşir. Aktif kasların yapıştığı bölgelerde kemik kalınlaşır.  Remodeling ( Yeniden Şekillenme) : Apozisyon+Rezorbsiyon  Kemiksel organların büyüme boyunca uzayda yer değiştirmeleri sırasında genel yapılarında ve komşu kemiklerle olan ilişkilerinde değişme eğilimi görülür. Genel yapı ve ilişkilerin korunmasında periosteal ve endosteal yüzeylerde meydana gelen selektif apozisyon ve rezorbsiyon olayları önemli rol oynamaktadır. İşte remodeling dediğimiz bu olaylar sefalometrik filmlerde görülen kemik konturlarının değişmesine neden olur. Modeling Apozisyon Tüber maksilla Relokasyon Kemiğin yeniden şekillenme (remodeling) olayları sırasında kemiğin bir parçası sabit bir yapıya göre apozisyon yönüne doğru kemik içinde yer değiştirir. Bu şekilde uzayda kemiğin farklı bir noktaya taşınmasına relokasyon denir.  Kortikal Drift Bu şekilde remodeling ile kemiğin yer değiştirme eylemine ise, kortikal sürüklenme (cortical drift) denir. Yani, kortikal sürüklenme, korteksin bir tarafında apozisyon, diğer tarafında rezorbsiyon meydana gelmesi ile ortaya çıkan yeniden şekillenme işlemi ile hareket etmesidir. Bu prensip sayesinde kemiğin kortikal yüzeylerinin kalınlaşması önlenmiş olur. Bu gerçekte kemiğin bütününe göre yeri değişen bölge hareket etmemiş, sadece yer değişikliğine uğramıştır.  Şekil: Mandibular koronoid çıkıntının Şekil: Kortikal Sürüklenme (Drift) kortikal sürüklenmesi (Drift) Displacement- Translasyon (Yer Değiştirme)  Displacement- Translasyon (Yer Değiştirme) Kemiğin fiziksel hareketi olan translasyon, aynı anda kemiğin bir tarafında apozisyon diğer tarafında rezorbsiyon ile remodeling gerçekleşirken oluşur. Kemik belirli bir yönde yüzey apozisyonu ile büyürken, aynı zamanda karşı yöne doğru yer değiştirir.  Displacement- Translasyon (Yer Değiştirme) Kemiğin bütününün bir ünite şeklinde uzayda hareket etmesidir. Eğer büyüme faaliyeti apozisyon ve rezorbsiyonun üzerine eklenirse buna ‘displacement’ denir Primer Displacement Eğer kemiğin kendi internal büyümesi ile aynı kemik üzerindeki bir nokta farklı bir noktaya taşınıyorsa buna primer displacement denir. Maksilla- Tüber Maksilla Sekonder Displacement Eğer bir kemiğin büyüme ve gelişim faaliyeti onunla eklem yapan bir diğer kemiği uzayda farklı bir noktaya taşıyorsa buna sekonder displacement denir. Kafa kaidesi- Maksilla Kortikal Sürüklenme (Drift) Displacement (Translasyon) BÜYÜME FAKTÖRÜ Enlow’un V Prensibi D.H. Enlow, bir kemiğin büyüme doğrultusuna yönelmiş bütün yüzeylerinde daima apozisyon, büyümenin aksi tarafındaki yüzeylerinde ise daima rezorbsiyon olayları olduğunu söylemiştir. Bir başka deyişle, bir anatomik yüzeyin büyüme yönünü saptayabilirseniz o yüzeyde kemik oluşumu gözleneceğini bilebilirsiniz.  Konuyu basitleştirmek için Enlow, birçok yüzeyin düz yüzeyler yerine V hafleri şeklinde gösterilebileceğini belirtmiştir (ör:mandibula kondili). V şekli gösteren bir kemik parçası daima V harfinin açık uçları yönünde büyür,  Enlow’un V Prensibi V harfinin iç yüzeylerinde apozisyon, dış yüzeylerinde ise rezorbsiyon meydana gelmesiyle V harfi daha büyük bir V harfi halini alır. Bu basit prensibe V prensibi denmektedir. Enlow’un V Prensibine Göre Büyüyen Yapılar  Mandibula kondili  Maksiller palatinal kavis  Koronoid proses  Mandibulanın koronal kesiti  Mandibular ramus  Orbita BÜYÜME KONTROL TEORİLERİ BÜYÜME KONTROL TEORİLERİ  Büyüme genetik faktörlerin yanısıra beslenme, fiziksel aktivite, hastalıklar gibi çevresel faktörlerden de etkilenmektedir.  Ortodontik tedavi ile anormal veya orantısız çene büyümesi tedavi edilebilmektedir bu nedenle maloklüzyon veya dentofasiyal deformitenin etyolojisinin ve fasiyal büyümenin nasıl etkilendiği ve kontrol edildiğinin bilinmesi önem taşımaktadır.  Kraniofasiyal büyümenin kontrolüyle ilgili başlıca 3 teori öne sürülmüştür… 1. Kemik, kendi büyümesinin primer belirleyicisidir. 2. İskeletsel büyümenin primer belirleyicisi kıkırdaktır ve kemik sekonder olarak ve pasif olarak buna cevap verir. 3. İskeletsel dokuları kaplayan yumuşak doku matriksi primer determinanttır ve hem kemik hem de kıkırdak doku yumuşak dokuyu takip eder.  Bu teorilerdeki asıl farklılık genetik kontrolün nerede etkili olduğudur.  1. teoride genetik kontrol direkt olarak kemiğe etkimektedir ve bu nedenle kontrol periosteumdadır.  2. teoride ise genetik kontrol kıkırdak dokularda etkili olmakta kemik pasif olarak cevap vermektedir. Bu indirekt genetik kontrole epigenetik denir.  3. teoride ise kemik ve kıkırdak dokuların büyümesi epigenetik olarak kontrol edilmekte ve yumuşak dokulara cevap olarak oluşmaktadır.  Birinci teori 1960’lara kadar baskın görüş olmasına rağmen bugün ikinci ve üçüncü teorilerin sentezi doğru kabul edilmektedir Büyüme ile ilgili teoriler Genetik Teorisi Sutural Teori Kartilaj Teorisi Servosistem Teorisi Fonksiyonel Matriks Teorisi Van Limborg’un Hibrit Teorisi Genetik Teori Vücut planının oluşturulmasında, formasyon ve morfogenezis de kritik öneme sahip olduğu bilinen homeobox Msx ve Dix genlerinin sadece dişlerin gelişiminde değil, aynı zamanda mandibula büyümesinde de etkisi gösterilmiştir. Msx-1: Odontogeneziste ve bazal kemik oluşumunda baskındır Msx2: Alveoler kemik oluşumunda baskındır. Dix - 1 ve Dix-2: Diş mezenkiminde ve maksiller ve mandibular ark mezenkiminin epitelinde eksprese edilir ve diğer homeobox gen grupları diş ve yüz gelişiminde rol oynamaktadır.  Kondil kıkırdağı  Ratlar üzerinde gerçekleştirilen farklı çalışmalarda fonksiyonel aparey kullanımının bazı genlerde geçici değişikliklere neden olduğu bildirilmiştir. Bu genler PTHrP (paratiroid hormon ilişkili protein) , Ihh, Runx2, X tipi kollagen, VEGF gibi genlerdir.  Bir diğer çalışmada, Mandibulayı önde konumlandıran apareylerin oluşturduğu kuvvet gen ekspresyonunu değiştirerek, kondrositleri etkilemesi ve bu etki cevabında  VEGF nin kondil büyümesine etkisi  Dai ve Rabie 2008 yılında, vasküler büyüme genlerinin (VEGF ) uygulanmasının mandibuler kondil büyümesine olan etkisini ratlarda incelemiştir. VEGF grubunda , kontrol gruba kıyasla mandibuler kondilde geriye ve yukarıya doğru büyümede artış izlenmiştir. VEGF= vascular endothelial growth factor.  FGFR2 mutasyonunun insanlarda bazı kraniyostenozlar ile bağlantılı olduğu bulunmuştur. FGFR2: Sutural büyümeyi sağlar. FONKSİYONEL MATRİKS TEORİSİ 1960’lı yıllarda Moss ve Salentijn tarafından tanımlanmıştır. Melvin L. Moss, 1960 Baş bir bütün olarak görme, işitme, solunum ve konuşma gibi fonksiyonların yapıldığı bir bölgedir. Her fonksiyon bir fonksiyonel kranial komponent ile yürütülmekte ve her komponent iki bölümden oluşmaktadır: Fonksiyonu gören ve yürüten fonksiyonel matriks Fonksiyonel matriksi koruma ve desteklemekten sorumlu iskeletsel ünite. Kemikler, kıkırdak yapılar iskeletsel ünitelerdir. Eğer bir kemik çok sayıda iskeletsel üniteden oluşuyorsa bunlara mikroiskeletsel üniteler denir. Maksilla ve mandibula mikroiskeletsel ünitelerden oluşmaktadır (Ör: dişler ve alveoler kemik, göz ve orbita, mandibuler damar sinir paketi ve mandibuler kanal). Eğer komşu kemikler tek bir kranial komponent fonksiyonuna yönelikse buna makroiskeletsel ünite denilmektedir. Kafa kubbesi endokranial yüzeyi buna örnek olabilir.  FONKSİYONEL MATRİKS TEORİSİ Fonksiyonel matrikse örnek olarak, yumuşak dokular (kaslar, bezler,sinirler, damarlar), dişler, fonksiyon gören biyolojik boşluklar (oronazofarengeal boşluk) ve organlar gösterilebilir. Yumuşak doku matriksi; periosteal matriks ve kapsüler matriks olmak üzere ikiye ayrılır. FONKSİYONEL MATRİKS TEORİSİ Periosteal matriks ile mikro iskeletsel ünite beraber fonksiyon görürken aynı şekilde birden fazla kemik yapının bir araya gelerek oluşturduğu makro iskeletsel ünite ve kapsuler matriks beraber görev yapmaktadır.  FONKSİYONEL MATRİKS TEORİSİ Yumuşak Doku İskeletsel Matriksi Ünite Periosteal Mikro İskeletsel Matriks Ünite Kapsüler Makro İskeletsel Matriks Ünite FONKSİYONEL MATRİKS TEORİSİ Periosteal matrikse temporal kas ve yapıştığı coronoid proses örnek verilebilir. Kapsüler matrikse ise orofaringeal, neurokranial yada nasal kapsül örnek verilebilir  FONKSİYONEL MATRİKS TEORİSİ Periosteal Matriks: Örnek olarak temporal kas ve koronoid prosesten oluşan fonksiyonel kranial komponent verilebilir. Temporal kasın deneysel olarak çıkarılması koronoid prosesin boyut, şekil değişikliklerine ve hatta tamamen kaybolmasına neden olmaktadır. Tersi durumda ise (hiperaktif) koronoid proses şekil ve boyutu artmaktadır. Böylece koronoid proses şekil ve boyut değişikliklerinin (iskeletsel ünite) temporal kas fonksiyonuna (fonksiyonel matriks) direkt bir cevap olduğu ortaya çıkmaktadır. Periosteal matriks iskeletsel ünitenin kemik kısımlarının cevabı kemik apozisyonu ve rezorbsiyonu ile iskeletsel ünitenin şekil ve boyut değiştirmesidir  Periosteal Matriks-Mikroiskeletsel Ünite Masseter kas- Angulus mandibula Temporal kas- Koronoid proses Periosteal Matriks-Mikro iskeletsel Ünite Medial Pterygoid kas- Mandibula iç yüzeyi Kapsüler Matriks-Makro iskeletsel Ünite Kapsüler Matriks: a. Nörokranial Matriks b. Orofasiyal Matriks  Bu kapsüller bir seri fonksiyonel kranial komponent içeren bir zarfa benzetilebilir ve iki örtücü tabaka arasında kalmışlardır. Bu tabakalar nörokranial kapsülde deri ve duramater, orofasiyal kapsülde ise mukoza ve deridir. Her kapsül kendi kapsüler matriksini sarar ve korur. Her iki durumda da ortak nokta kapsüler matrikslerin hacim olarak ortaya çıkmalarıdır. Kapsüler Matriks-Makro iskeletsel Ünite Nörokranial Kapsül: (Nöral kütle: beyin, leptomeninxler ve serebral sıvı) Kafa kubbesi büyümesi için önemli morfolojik yapı nöral kütlenin hacmidir. Bu kapsüler matriks hacminin genişlemesi nörokranial kapsül genişlemesi için birincil etkendir.  Yani beynin büyüme ve gelişimini sağlayan kafa kubbesi değildir, bunun tam tersi beynin büyümesi ve gelişimi, kafa kubbesi ve gelişimi için itici bir güçtür.  Orofasial Kapsül: (Oronazofaringeal biyolojik boşluklar) Fonksiyonel matriks teorisine göre yüz iskeletinin tüm fonksiyonel kranial komponentleri orofasial kapsül içinde oluşur, büyür ve devamlılığını korur. Bu kapsül oronazofaringeal boşlukları çevreler ve korur. Bu boşlukların hacimsel büyümeleri yüz iskeleti büyümesinde primer morfolojik etkendir. Oronazofaringeal fonksiyonel boşluklar solunumun devam etmesinde birincil fonksiyonu olan boşluklardır Kapsüler Matriks-Makro iskeletsel Ünite Orthodontics , 6th Edition. Current Principles and Techniques By Lee W. Graber, DDS, MS, PhD, Robert L. Vanarsdall, Jr., DDS, Katherine W. L. Vig, BDS, MS, FDS(RCS), DOrth and Greg J. Huang, DMD, MSD, MPH  Petroviç- Servosistem Teorisi Bilgi alışverişidir.(sibernetik nedir) uyum ve haberleşme Petrovic e göre primer kıkırdaklarda büyüme sibernetik emir formundadır. Sekonder kıkırdaklar hücre bölünmesi ve indirekt olaylardan etkilenir.  Bu teorinin esası, Orta yüz, kafa kaidesi ve nazal septum kıkırdakları etkisi ile öne ve aşağıya doğru büyür. Bu kıkırdaklar primer kıkırdaklardır. Bu durum maksilla ve mandibulada dentisyonda okluzal deviasyona neden olur. Proprioseptörler (tme ve periodonsiyum da bulunan) bu deviasyonu algılar. Mand. da protruzyon kasları tonusu artar. Mandibulayı öne konumlandırmak için kas aktivitesi ve uygun hormonal faktörler ortaya çıkar. Böylece sekonder kıkırdak olan kondilde büyüme stimülasyonu gerçekleşir. Proprioseptör-koordine nörolojik ve fizyolojik cevap oluşturma işlemi olan propriyosepsiyonu gerçekleştiren sinir uçları. Van Limborg’un Hibrit Teorisi Genetik + Fonksiyonel Matriks Teorisi PRENATAL BÜYÜME VE GELİŞİM Dr. Öğr. Üyesi Nurver Karslı  KAFA KUBBESİNİN PRENATAL BÜYÜME VE GELİŞİM Kafa kubbesi, beyni çevreleyen ve koruyan çeşitli kemiklerden oluşmuş bir yapıdır.  KAFA KUBBESİNİN PRENATAL BÜYÜME VE GELİŞİMİ  Kafa kubbesini oluşturan kemikler :  Frontal- pars parietale  Parietal  Oksipital- pars squamoza  Sfenoid- ala majoris  Temporal- pars squamoza  KAFA KUBBESİNİN PRENATAL BÜYÜME VE GELİŞİM Kafa kubbesini oluşturan bu kemiklerin hepsi direkt olarak intramembranöz (zarsal) olarak kemikleşirler.  KAFA KUBBESİNİN PRENATAL BÜYÜME VE GELİŞİM Kafa kubbesini oluşturan kemiklerin büyük çoğunluğu ossifiye olduktan sonra kemiklerin arasında ossifiye olmadan kalan alanlar bulunmaktadır ve bu alanlara ‘sütura’ denilmektedir. Süturalar bir çeşit intramembranöz ossifikasyon ile kemikleşirler. Fontanel KAFA KAİDESİNİN PRENATAL GELİŞİMİ KAFA KAİDESİNİN PRENATAL GELİŞİMİ Kafa kaidesi, kafa kaidesi orta şeridi ve kranial fossalar olmak üzere iki bölümde incelenebilir. KAFA KAİDESİNİN PRENATAL GELİŞİMİ Kafa kaidesi orta şeridi önden arkaya doğru 1. Frontal kemikte orbitanın tavanını oluşturan kısım, 2. Etmoid kemiğin kribriform laminası, 3. Sfenoid kemiğin korpusu, 4. Temporal kemiğin pars petrozası 5. Oksipital kemiğin foramen magnumunun etrafını çeviren yatay kısmından (basisoksipital) oluşur. KAFA KAİDESİNİN PRENATAL GELİŞİMİ Ön (foramen caecum- nazal kemik) Orta (foramen caecum- sella turcica), Arka (sella turcica- foramen magnum) olmak üzere üç kısımda incelenebilir.  KAFA KAİDESİNİN PRENATAL GELİŞİMİ Kranial fossalar ise ön, orta ve arka olarak ayrılır. Ön kranial fossa tabanını frontal kemiğin orbital laminaları, etmoid kemiğin kribriform laminası, sfenoid kemiğin küçük kanatları oluşturur. Orta kranial fossa tabanını sfenoid kemiğin korpusu, sfeneoid kemiğin büyük kanatları, temporal kemiğin pars petrozasının üst kısmı oluşturur. Arka kranial fossa tabanını ise oksipital kemik oluşturmaktadır.  KAFA KAİDESİNİN PRENATAL GELİŞİMİ Kafa kubbesinin aksine, kafa tabanındaki (kraniyal kaidedeki) kemikler başlangıçta kıkırdak olarak oluşmakta ve endokondral osifikasyon ile kemiğe dönüşmektedirler. Bu durum kısmen tüm orta hat yapıları için doğrudur. Orta hattan laterale doğru gidildikçe, suturalardaki büyüme ve yüzeylerdeki yeniden şekillenme (remodeling) önem kazanmaktadır. Ancak kraniyal kaide bir orta hat yapısıdır.  Prenatal dönemde, başın destek yapısı olarak oluşan ilk yapı kondrokraniumdur. Kondrokranium başın ilk iskeletsel taslağını oluşturur. Kondrokranium fötal hayatın ikinci ayı içerisinde oluşmaya başlar, 3. ayda kıkırdaksal iskelet gelişiminin yüksekliği oluşmuştur.  Kondrokranium, bu dönemde anteriorda nazal kapsülden başlayıp, posteriora doğru kafatasının tabanındaki foramen magnuma kadar uzanan kıkırdaksal bir plaka halindedir. Bu kıkırdak yapı avaskülerdir (damarlanma yoktur) ve içteki hücreleri difüzyon ile beslenmektedir. Bu durum, kıkırdak yapının oldukça ince olmasını gerektirmektedir. Gelişimin erken dönemlerinde, oldukça küçük boyuttaki embriyoya böyle ince bir kıkırdaksal iskeletin desteği yeterli olurken, embriyo büyüyüp geliştikçe internal kan dolaşımına  KAFA KAİDESİNİN PRENATAL GELİŞİMİ Prenatal 4. ayda kondrokraniyumun ve kıkırdaksal iskeletin diğer bölümlerinin belirli bölgelerine kan damarları invaze olmaktadır. Bu bölgeler kıkırdağın kemiğe dönüştüğü osifikasyon merkezleri haline gelir ve kıkırdak yapının içinde kemik adacıkları oluşur. Hızlı kıkırdak gelişimi meydana gelirken aynı hızda kıkırdak kemiğe dönüşür ve sonuçta kemik miktarı artarken kıkırdak miktarı azalır ancak kıkırdak yapı tamamen yok olmaz. KAFA KAİDESİNİN PRENATAL GELİŞİMİ Erken embriyonik hayatta kondrokraniumda görülen osifikasyon merkezleri kranial kaideyi oluşturan basioksipital, sfenoid ve etmoid kemiklerin yerini belirlemektedir.  Kemikleşme devam ettikçe kemikleşme merkezlerinin arasında sinkondrozis adı verilen kıkırdak bantları kalır (Şekil 2.25).  Sfenoid kemik ve oksipital kemik arasında yer alan sfeno-oksipital sinkondrozis ve sfenoid ile etmoid kemikler arasında yer alan sfeno-etmoidal sinkondrozis önemli büyüme yerlerindendir.  İntersfenoidal sinkondrozis ve intraetmoidal sinkondrozisler doğumdan hemen önce kapanır. İntraoksipital sinkondrozis: Doğumdan sonra 5-6 yaşında kapanır. Sfenoetmoidal sinkondrozis: Doğumdan sonra 7-8 yaşında kapanır Sfenooksipital sinkondrozis: En uzun süre faaliyet gösteren sinkondrozis olup 16-19 yaşında kapanır. Sfenooksipital sinkondrozis Histolojik olarak kadınlarda 16-17 yaşlarında, erkeklerde 18-19 yaşlarında füzyona uğrar. Radyolojik olarak 10-13 yaşına kadar sfenooksipital sinkondrozis aktif büyüme gösterir. Kızlarda 11-14 yaşına kadar, erkeklerde 13- 16 yaşına kadar aktif gelişim gösterir. SOS bölgesinde büyüme ile,  Kafa kaidesinin uzunluğu artar. Maksillayı yukarı ve öne taşır.  Hem maksilla hem de mandibula kafa kaidesi ile ilişkili olduğundan, kafa kaidesindeki büyüme maksilla ve mandibulanın birbiri ile olan ilişkisini etkiler.  SFENO-OKSİPİTAL sinkondrozis TME in önünde anterior kranial fossanın arkasında yer alır. Bu nedenle büyümesi yüz iskelet yapısını etkiler o Büyüme sırasında kafa kaidesi açısı arttıkça yüz daha dolikosefalik yapıya uygun olur. Orta yüz daha önde konumlanır ve mandibula aşağı ve geriye rotasyon yaparak Sınıf II malokluzyona neden olur o Maksilla kafa kaidesinin ön kısmı ile bağlantılı olduğundan ve mandibulanın rotasyonu maksillanın durumundan etkilendiği için kafa kaidesi değişimi çenelerin sagittal yönde ilişkilerini etkiler. Ön ve arka kafa kaidesi arasındaki açının değişmesi yüzü önemli ölçüde etkiler.  Kafa kaidesi açısı küçük ise ve kafa kaidesi uzunlukları az ise CIII iskelet yapısı  Kafa kaidesi açısı Büyük ve kafa kaidesi uzunlukları arttığında ise CII iskelet yapısı eğilimi vardır  ---Sınıf II hastalarda kranial kaide eğimi daha fleksiyonda (geniş açılı) ---Sınıf III hastalarda kranial kaide eğimi daha daralmış olarak izlenir (dar açı)  Histolojik olarak sinkondrozis iki yüzeyli bir epifiz plağına benzer. Sinkondrozis her iki yönde olgunlaşmakta olan kıkırdak hücre şeritlerine sahip bir hücresel hiperplazi alanıdır ve nihayetinde kemikle yer değiştirecektir. Farengeal Arklar Yüzü oluşturan yapılar prenatal dönemle farengeal ark ( brankial ark)’ lardan köken almaktadır. Farengeal Arklar Birinci Faringeal Ark Palatopterygoquadrate kartilajı= incus, alisphenoid Meckel kartilajı= malleus, incus, sphenomandibular lig.  İkinci Faringeal Ark Reichert kartilajı= Stapes Temporal-styloid proses Stylohyoid ligament Hyoid Fasiyal Yapıların Prenatal Gelişimi Dr. Öğr. Üyesi Nurver Karslı  Frontonazal Frontonazal pr. Process Lateral nazal Process Medial nazal pr. Medial nazal Process Lateral nazal pr. Maksiller Stomodeum - İlkel Ağız Process Maksiller pr. Mandibuler Stomodeum- Mandibuler pr. Process İlkel Ağız İntermaksiller Segment Medial nazal pr. Stomodeum- Lateral nazal pr. İlkel Ağız Filtrum Langman's Medical Embryology, 13th edition.. Jankowski R., Márquez S. Embryology of the nose: The vevo-devo concept.World J  Primer Damak: Medial nazal proses (İntermaksiller segment) Sekonder Damak: Maksiller proses (Palatal pr.)  Maksillanın Kemikleşmesi Maksilla prenatal dönemde direkt kemikleşme ( intramembranöz kemikleşme) ile oluşan bir membran kemiğidir. Üst çene bölgesini meydana getiren yumuşak doku burjonlarının içindeki mezenkim dokusunda birtakım kemikleşme noktaları meydana gelir. Bu kemikleşme noktaları büyürler ve birleşirler. Prenatal dönemde maksilla ön kemikleşme noktası (A) ve arka : kemikleşme noktası (B) olarak adlandırılan iki noktadan kemikleşmeye başlar (Şekil) Maksillanın Kemikleşmesi Ön kemikleşme noktası (premaksilller kemikleşme noktası) nazal kavitenin ön alt kısmında sağda ve solda olmak üzere birer tanedir. Ön kemikleşme noktasından yayılan kemik, kesici dişler bölgesinin dış alveolar laminasını, insisiv kemiği, öne doğru spina nasalis anterioru ve yukarı doğru maksillanın frontal prosesinin ön kenarını meydana getirir. Maksillanın Kemikleşmesi Arka kemikleşme noktası ise orbita boşluğunun altındadır. Buradan gelişen kemik dokusu, aşağıya doğru yayılarak kanin ve molar bölgesinin dış alveoler laminasını meydana getirir. Kemikleşme olayı iki kol üzerinden yayılır. Öne doğru uzanan kol frontal prosesin arka kısmını ve orbita tabanının geri kalan kısmı ile zigomatik prosesi meydana getirir.  İntramembranöz Ossifikasyon Sutura Palatina Media Sutura İncisivo- Kanin Şekil: Sutura incisivo-kanin  MANDİBULANIN BÜYÜME VE GELİŞİMİ Yüzün en büyük ve en kuvvetli kemiği olan mandibulanın horizontal bir korpusu ve bu korpusun posteriorundan yukarıya doğru uzanan iki yassı ramusu vardır. Ramus ve korpusun birleştiği köşe angulus mandibula ismini almaktadır. Ramustaki iki çıkıntıdan öndekine koronoid proses, arkadakine kondiler proses denir. Ayrıca korpusun üzerinde dişlerin yerleştiği alveoler proses vardır. Kondil Koronoid Korpus Ramus Angulus Mandibula  Prenatal dönemde kondrokraniumun bir parçası olan Meckel kıkırdağı mandibulanın oluşumunda önemli bir rol oynamaktadır. Meckel kıkırdağı dorsal (arka- timpanik) ve ventral (ön-mandibular) üzere iki kısımdan oluşmaktadır. Meckel kartilajı 1. farengeal arktan (ventral dalı) köken alır.  Mandibulanın oluşumuna destek sağlayan primordial kıkırdaktır. Meckel kıkırdağının hiçbir bölgesi kemikleşerek mandibulayı meydana getirmez. Mandibula, Meckel kıkırdağının dış yüzünde oluşur. Mandibulanın kemikleşmesinde Meckel kıkırdağı rehber ve destek olur.  Meckel kıkırdağı intrauterin hayatta kaybolur ve kalıntıları orta kulak kemiklerinden Malleus İncusu ayrıca Sphenomandibuler ligamenti oluşturur.  Mandibula, oluşumu sırasında sağ ve sol olmak üzere iki parçadır. (İlk 12 aylık dönemde) Daha sonra simfiz bölgesinde iki parçanın kaynaşması ile mandibula tek bir kemik haline dönüşür. (İlk 1 yılın sonunda)  İntrauterin hayatın 40. gününe doğru Meckel kıkırdağı çevresindeki mezenkim doku içerisinde ileride mental foramenin oluşacağı bölgeye yakın bir yerde kemikleşme noktası oluşur. Buna esas çekirdek adı verilir. Bu noktadan oluşan kemik öne doğru gelişerek nervus mentalisin etrafını çevirir, mental forameni oluşturur ve simfize doğru ilerler. Bir taraftan da öne, arkaya ve aşağıya doğru genişler. Böylece Meckel kıkırdağının dış yüzünde dış lamina adı verilen bir kemik laminası oluşur. Dış kemiksel laminanın alt kısmından ortaya çıkan bir uzantı Meckel kıkırdağının dış yüzünü takip ederek yukarı doğru gelişir. Buna iç lamina adı verilir. Oluşan iç ve dış laminalardan çıkan kemiksel uzantılar daha sonra ilerleyerek mandibulanın damar ve sinir paketini kapatırlar ve mandibular kanalı meydana getirirler. Ayrıca oluşan bu esas çekirdekten korpus mandibulanın büyük bir kısmının yanı sıra ramusun alt kısmı da meydana gelir.  Sekonder Kıkırdak İntrauterin hayatın 10.haftasına doğru ramusu oluşturacak kemiksel doku içinde Meckel kıkırdağına komşu, fakat ondan tamamen ayrı olarak 3 farklı kıkırdak meydana gelir. Bunlara sekonder (ikincil) kıkırdaklar adı verilir. Kondil Koronoid Angulus  Sekonder Kıkırdak Her iki kıkırdak da doğumdan önce tamamen kemiğe dönüşür. Üçüncü kıkırdak ise kondil kıkırdağıdır. Bu kıkırdak kondilin oluşacağı sahada meydana gelir ve en uzun ömürlü olan kıkırdaktır. Doğum sırasında bu kıkırdak endokondral kemikleşme ile ¾ oranında kemiğe dönüşmüş durumdadır. Geriye kalan ¼ oranındaki kıkırdak ise postnatal hayatta kemik yapımına devam etmektedir. Kondil Koronoid Angulus  Kondil Kartilajı Mandibula ile füzyonu (IU 4. ayda) 4. ay  Mandibula Kondil harici iNTRAMEMBRANÖZ KEMİKLEŞİR. Kondil, Endokondral yolla kemikleşir.  POSTNATAL BÜYÜME VE GELİŞİM  KAFA KUBBESİNİN POSTNATAL BÜYÜME VE GELİŞİMİ Kafa kubbesi, beyni çevreleyen ve koruyan çeşitli kemiklerden oluşmuş bir yapıdır. Kafa kubbesini oluşturan kemikler; frontal kemik, parietal kemikler, oksipital ve temporal kemiklerin skuamaları ve sfenoid kemiğin büyük kanatlarıdır. Kafa kubbesini oluşturan bu kemiklerin hepsi direkt olarak intramembranöz (zarsal) olarak kemikleşirler.  Doğumda kafa kubbesinin yassı kemikleri birbirlerinden fontanel (fontikulus, bıngıldak) denilen gevşek bağ dokusu ile ayrılmıştır (Şekil-27). Anterior, posterior, anterior lateral (sfenoid) ve posterior lateral (mastoid) fontanellerden en geç kapananı anterior fontaneldir. Fontaneller doğum sırasında bebeğin başının deforme olmasını sağlayarak, vücuda oranla büyük olan başın doğum kanalından geçmesini kolaylaştırır.  Doğumdan sonra kemiklerdeki apozisyon ile fontaneller hızlı bir şekilde kapanırlar ancak kemikler birleşmezler ve birbirlerinden periosteumla kaplı ince suturalarla ayrılırlar. Frontal kemik prenatal dönemde iki farklı kemikleşme merkezinden oluştuğundan doğumda iki parça halindedir ve aradaki sutura 2 yaşına  Kafa kubbesi, hızla büyüyen beyne yer sağlamak amacıyla kraniyal suturalarda (koronal, sagital, parietal, temporal ve oksipital suturalar) meydana gelen perioseal aktivite ile büyümektedir. Ayrıca yassı kemiklerin iç ve dış yüzeylerindeki periosteal aktivite ile kemiklerde remodeling görülmektedir. Kraniyal kavite erişkin boyutunun %87’sine 2 yaş civarında, %90’ına 5 yaş civarında ve %98’ine 15 yaş civarında ulaşmaktadır. Buradan kafa kubbesi gelişiminin nöral eğriyi takip ettiği anlaşılabilir. Diğer bir deyişle hayatın ilk birkaç yılındaki hızlı büyüme, büyüme hızındaki azalmayla devam etmektedir.  KAFA KAİDESİNİN POSTNATAL BÜYÜME VE GELİŞİMİ Prenatal dönemin sonlarında ve tüm postnatal dönemde kafa kaidesi temel olarak sinkondrozislerdeki büyüme faaliyetinin etkisi altında gelişmektedir. Kranial kaide kafa kubbesinden farklı olarak sinkondrozisler ve kendi intrinsik büyüme faaliyeti ile büyümektedir. İntersphenoidal sinkondrozis; presphenoid ve basisphenoid arasındadır.Doğumla birlikte kapandığı için postnatal büyümeye katkısı yoktur.  Sphenoethmodial sinkondrozis; Etmoid ve sphenoid arasında yer alır. Doğumu takip eden 6- 7. yılda kapanmaktadır. Bu yüzden 7 yaşından sonra anterior kranial kaide stabil bir yapı olarak kabul edilir ve sefalometrik çakıştırmalar için bu bölgedeki landmarklar kullanılır Sella turcica, Sphenoidin büyük kanadı, Cribriform lamina ve For.caecum Sefalometrik Çakıştırma  Sphenooksiptal sinkonrosis; Sfenoid ve oksipital kemiklerin gövdeleri arasında yer alır. Postnatal dönemde büyümeye en fazla katkıda bulunan sinkondrozistir. En geç kapanan sinkondrozistir ve ossifiye olmaya başlaması ile birlikte sagittal yönde gelişim büyük oranda azalır. Ossifikasyonu superiordan başlayıp inferiora doğru ilerler. Kadınlarda 11-14, erkeklerde 13-16 yaşlarda ossifiye olmaya başlar ve ortalama 16-19 yaşlarında ossifikasyonu tamamlanır. En geç kapanan sinkondrozis sfeno-oksipital sinkondrozistir. İntraetmoidal Sinkondrozis Prenatal dönemde faaliyet gösterir. Doğumdan hemen önce kapanır. İntraoksipital Sinkondrozis Postnatal dönemde 5-6 yaşlar arasında kapanır. Doğumdan sonra kapanır.  Belirtildiği gibi kraniyal kaide, dentofasiyal yapıların büyüme gelişiminin ve ortodontik tedavi etkilerinin değerlendirilmesi için sabit referans yapı olarak önem taşır. Ayrıca maksiller kompleks ön kafa kaidesine birleşik ve mandibula ise orta kraniyal boşluk altında konumlandığı ve arka kafa kaidesi ile yakın ilişkide olduğu için, kafa kaidesi eğimindeki değişiklikler, çeneler arası ilişkileri etkilemekte ve okluzyonun gelişimi açısından önem taşımaktadır. Maksillanın Postnatal Büyüme ve Gelişimi  Maksillanın postnatal büyüme ve gelişimi iki temel mekanizma ile meydana gelir: 1. Kemiğin pasif olarak bütünüyle hareketine neden olan ve kranial kaide büyümesinin maksillayı itmesiyle meydana gelen pasif yer değiştirme (yer değiştirme=rotasyon+translasyon). Bu yer değiştirme kapsüler matriksin gereksinimlerine cevap olarak meydana gelir. Pasif Yer Değiştirme 2. Maksiller yapılarda ve burundaki aktif büyüme değişiklikleri. Bu değişiklikler, maksillanın bağımsız fonksiyonel matrikslerinin ihtiyaçlarına cevap vermek üzere her fonksiyonel matrikse ait iskelet ünitelerinde meydana gelen boyutsal, biçimsel ve pozisyona ait değişiklikler ve maksillanın genel şeklinin korunması, çeşitli kısımlarının birbirleri ve komşu dokularla oranlarının ve ilişkilerinin korunması amacıyla meydana gelen yeniden şekillenme (remodeling=apozisyon+rezorbsiyon) olaylarıdır  Maksillayı posterior ve superiorundan kraniuma bağlayan suturalar, bu aşağı ve ileri yer değiştirmeyi sağlayacak şekilde konumlanmışlardır. Maksillanın uzaydaki hareketi için esas stimulus ne olursa olsun hareket sirkummaksiller suturalardaki faaliyet ile gerçekleşir. Maksillanın Öne ve Aşağı Büyümesine Katkıda Bulunan Süturalar  Frontomaksiller Sütur  Zygomatikotemporal Sütur  Zygomatikomaksiller Sütur  Pterygopalatin Sütur Maksillanın Büyüme ile Yer Değiştirmesi Sinkondrozislerdeki büyüme faaliyeti doğumdan sonraki ilk 7 yıl içerisinde baskındır. Özellikle sfenoethmoidal ve sfenooksipital sinkondrozislerdeki büyüme ile maksilla sekonder displacement (translasyon) ile anteriora doğru yer değiştirir. Bu yer değiştirme faaliyeti süt dentisyon döneminde sütural büyümeden daha baskındır ve maksillanın anteriora doğru yer değiştirmesine neden olmaktadır. PASİF YER DEĞİŞTİRME Maksillanın Büyüme ile Yer Değiştirmesi Maksillanın pasif olarak yer değiştirmesi süt dişlenme döneminde önemli bir büyüme mekanizmasıyken, nöral büyümenin 7 yaş civarında tamamlanmasıyla kranial sinkondrozislerdeki büyümenin yavaşlaması sonucunda önemini kaybetmektedir. 7-15 yaşları arasındaki tüm büyümenin üçte biri pasif yer değiştirme ile meydana gelirken, geri kalan büyüme yumuşak dokuların stimulusuna bağlı olarak maksiller suturalardaki aktif büyüme ile oluşur. Maksiller Büyümenin Zamanlaması ve Hızı: Björk implant çalışmalarında, maksiller büyüme yer değiştirme hızının genel iskeletsel büyüme hızıyla orantılı olduğunu ve pübertal büyüme atılımının kızlarda 12.5, erkeklerde 14.5 yaşlarında olduğunu, maksiller büyümenin kızlarda 15, erkeklerde 17 yaşlarında sona erdiğini göstermiştir.  Maksillanın genişliğine büyümesi hayatın ilk 5 yılında daha çok intermaksiller ve midpalatal suturda olmaktadır. Midpalatal suturdaki genişleme simetrik olmamakta, arka bölgedeki ayrılma ön bölgeye göre daha fazla olmaktadır. Böylece maksilla transversal yönde de rotasyonel bir büyüme modeli göstermektedir Gelişimin daha sonraki dönemlerinde ise, genişlikteki artış maksillanın dış yüzeylerindeki kemik apozisyonu ve daimi dişlerin bukkalden erüpsiyonu ile meydana gelmektedir. Mandibulanın Postnatal Büyüme ve Gelişimi Mandibulanın Büyüme ile Yer Değiştirmesi: Mandibula diğer yüz kemiklerine göre en fazla miktarda büyüme ve morfolojik olarak en fazla bireysel değişkenlik gösteren kemiktir. 1960 ve 1970’li yıllarda yapılan implant çalışmaları mandibulanın maksillada olduğu gibi yer değiştirirken önemli derecede rotasyon yaptığını göstermiştir. Björk, mandibula için üç farklı büyüme modeli veya büyüme rotasyonu tanımlamıştır. Kondiler yüzeylerin artiküler fossaya göre pozisyonları önemli ölçüde değişmemektedir. Bu nedenle kondiler büyümenin herhangi bir vektörü mandibulanın artiküler fossaya göre aynı ölçüde fakat zıt yönde yer değiştirmesi ile birlikte görülür. Ayrıca mandibula kranium altında asılı bulunduğundan mandibulanın büyüme ile yer değiştirmesi, sadece kondillerin büyümesine değil aynı zamanda maksiller kompleks ve artiküler fossanın anterior kranial kaideye göre aşağıya ilerlemesine bağlıdır.  Eğer anterior ve posterior kısımların aşağıya hareketi eşit değilse, mandibuler yer değiştirme bir rotasyon komponenti de içerir.  Kondilde meydana gelen apozisyonel büyüme; maksillanın sutural büyümesi ve aşağıya hareketi, maksillanın dentoalveoler proseslerinin vertikal büyümeleri ile mandibulanın dentoalveoler proseslerinin vertikal büyümeleri arasındaki dengeye bağlıdır.  Mandibuler kondildeki apozisyonel büyüme, maksillanın aşağı hareketi ve maksiler- mandibular vertikal dentoalveoler büyüme miktarıyla eşit olursa, mandibulanın anterior ve posterior kısımlarının alçalması aynı oranda olacaktır.Bu durumda rotasyon komponenti olmayacaktır ve mandibulanın büyümeyle yer değiştirmesi saf translasyon şeklinde olacaktır.  Björk, mandibuler rotasyonları tanımlarken dental arkta fulkrum olarak adlandırılan ve mandibulaya göre sabit bir merkezle ilgili bir tanımlayıcı sistem kullanmıştır.  Mandibuler kondildeki apozisyonel büyüme, maksillanın aşağıya hareketi ve maksiler- mandibular vertikal dentoalveoler büyüme miktarından fazla olursa mandibula yukarıya ve ileriye doğru rotasyon gösterecektir. Bu durumda mandibulanın rotasyonu ileriye doğru büyüme rotasyonu (anterior rotasyon) olarak adlandırılır. İleriye doğru büyüme rotasyonu gösteren bireylerde kondil büyüme yönü de ileriye ve yukarıya doğru olmaktadır.  Mandibuler anterior büyüme rotasyonu sırasında insizal bölgede okluzal kontakt varsa, posterior dişlerin erüpsiyonu, dental arkın posteriorunda normal okluzal kontakt ilişkisini sağlar. İnsizal bölgede okluzal kontakt yoksa ileri büyüme rotasyonu premolar bölge veya kondil merkezli bir rotasyon hareketi olarak ortaya çıkar. Alt dental arkın insizal segmenti, üst dental arkın insizal segmentinin içine doğru taşınır ve morfolojik deep-bite gelişir Mandibulanın Anterior Rotasyonu Mandibulanın fulkrum ekseni üzerinde anterior rotasyonu Anterior Rotasyon Posterior Rotasyon  Anterior Rotasyon Kondil yönü; yukarı ve ileri Mandibular kanal kurvatürlü ( eğimli) Mandibular simfiz kısa ve geniş Mandibular kesici dişler retrokline Deepbite ( Derin kapanış) Alt yüz yüksekliğinde azalma  Mandibuler kondildeki apozisyonel büyüme, maksillanın aşağı hareketi ve maksiler-mandibular vertikal dentoalveoler büyüme miktarından az olursa, mandibulanın ön kısmı arka kısmına göre daha fazla alçalacaktır. Bu durumda mandibular yer değiştirme geriye rotasyon komponenti içerecektir. Bu rotasyon modeli geriye doğru büyüme rotasyonu (posterior rotasyon) olarak adlandırılır Rotasyon merkezi molar bölgede veya kondilde olabilir. Posterior büyüme rotasyonu, genelde kondil büyüme yönünün arkaya doğru olduğu veya az miktarda kondil büyümesi olan bireylerde görülmektedir. Bu tip vakalarda anterior segmentteki okluzal kontakt ön dişlerin artmış erüpsiyonu ile sağlanır, ya da anterior open-bite gelişir. Mandibulanın Postrior Rotasyonu Mandibulanın fulkrum ekseni üzerinde posterior rotasyonu Anterior Rotasyon Posterior Rotasyon  Posterior Rotasyon Kondil; yukarı ve geri Mandibular kanal düz/ oblik Mandibular simfiz uzun ve dar Mandibular keser proklinasyonu Openbite ( Açık kapanış) Antegonial çentik (Gonial bölgenin apozisyonu) Björk, mandibula rotasyonunu üç komponente ayırarak incelemektedir: Total Rotasyon: Total rotasyon mandibuler korpusun rotasyonudur ve anterior kranial kaideye göre mandibuler korpustaki referans çizgisi veya implant çizgisindeki eğim değişikliğinden yararlanılarak ölçülür. İmplant referans çizgisi nasion-sella hattına göre ileriye doğru rotasyon yaparsa total rotasyon (-) negatif olarak kabul edilir. Total Rotasyon Matriks Rotasyonu: Matriks rotasyonu, mandibulanın yumuşak doku matriksinin anterior kranial kaideye göre rotasyonunu gösterir. Profil radyograflarında yumuşak doku matriksi teğet mandibuler çizgi ile gösterilir. Teğet mandibuler çizgi nasion-sella hattına göre ileri rotasyon yapınca matriks rotasyonu (-) negatif olarak gösterilir. Matriks rotasyonu aynı bireyde büyüme boyunca bazen ileriye bazen de geriye doğru olabilir ve rotasyon merkezi kondillerdedir. Bu hareket pendulum (sarkaç) hareketi olarak adlandırılır. Matriks Rotasyonu İntramatriks Rotasyonu: Total rotasyon ve matriks rotasyonu arasında miktar ve yön açısından belirgin farklar vardır. Mandibula korpusu yumuşak doku matriksi içinde rotasyon yapmaktadır ve matriks rotasyonu ile total rotasyon arasındaki fark intramatriks rotasyonu olarak adlandırılır. İntramatriks rotasyonu mandibula alt kenarında oluşan yeniden şekillenme olaylarını gösterir. İntramatriks rotasyonu mandibuler korpustaki referans ve implant çizgisi ile teğet mandibuler çizgi arasındaki eğim değişikliği ile belirlenir. Korpusun teğet mandibuler çizgiye göre ileriye (anterior) rotasyonu negatif (-) olarak kaydedilir. İntramatriks rotasyonunun merkezi ise korpusun herhangi bir yerindedir. Rotasyon merkezinin yeri sadece mandibula korpusunun rotasyonuna değil, ayrıca maksillanın büyüme rotasyonuna ve dişlerin oklüzyonuna da bağlıdır.  Total rotasyon matriks ve intramatriks rotasyonlarının toplamıdır ve total rotasyonun merkezi diğer iki rotasyonun merkezlerine bağlı olarak oluşur. İntramatriks Rotasyonu  Sadece geriye doğru kondiler büyüme yönü gösteren yada çok az kondiler büyüme meydana gelen bireylerde mandibula alt kenarında rezorbsiyon görülmemekte ancak gonial açı altında apozisyon oluşmakta ve antegonial çentik gelişimi görülmektedir.  İleriye doğru kondiler büyüme yönü olan vakalarda ramusun arka sınırında alt yarıda apozisyon, üst yarıda ise rezorbsiyon görülmektedir. Bu durum kondil boynunun daha yukarı konuma doğru relokasyonunu sağlar ve gerçek mandibuler rotasyonu hemen hemen tümüyle maskeler. Geriye doğru kondiler büyüme yönü gösteren vakalarda ramusun tüm posterior sınırı boyunca apozisyon ve ön sınır boyunca belirgin rezorbsiyon oluşmaktadır. BÜYÜME VE GELİŞİM KONUSU BİTTİ !!! BAŞARILAR…