Oncologia Medica PDF Past Paper - 3/10/2024

ONCOLOGIA MEDICA SBOBINATORE: CAMILLA CASALICCHIO PROF: Claudia Caserta REVISORE: REBECCA FREZZATO DATA: 03/10/2024 2a ORA CARCINOMI UROTELIALI...

ONCOLOGIA MEDICA SBOBINATORE: CAMILLA CASALICCHIO PROF: Claudia Caserta REVISORE: REBECCA FREZZATO DATA: 03/10/2024 2a ORA CARCINOMI UROTELIALI E’ una patologia che riguarda tutto l’apparato urinario poiché questo ha un rivestimento epiteliale uroteliale e comprende: pelvi renale, uretere, vescica e uretra. Il trattamento è molto simile e quindi nelle linee guida troveremo un’unica trattazione e negli studi clinici i pazienti vengono uruolati insieme i pazienti con carcinoma della pelvi renale e pazienti con carcinoma della vescica. Incidenza I tumori dell’alta via escretrice, quindi pelvi e uretere, rappresentano il 5- 10% di tutti i casi, mentre quelli della vescica sono i più frequenti (90%). I tumori dell’alta via escretrice sono spesso clinicamente diagnosticati tardivamente perché danno meno sintomi, ad esempio l’ematuria in questo caso risulta essere più tardiva rispetto ad una dovuta ad un tumore Pag. 21 di 44 della vescica (la quale è riconosciuta anche più facilmente dal paziente). Anche per i medici è più difficile diagnosticare il tumore delle alte vie renali. Un'altra caratteristica dei tumori dell’alta via escretrice è che possono rientrare nella Sindrome di Lynch, ossia la sindrome del Carcinoma del colon non poliposico ereditario. In questa sindrome troviamo: al primo posto c’è il tumore del colon, al secondo posto il tumore all’endometrio, al terzo posto c’è il tumore dell’alta via escretrice. Il tumore della vescica è il tumore più frequente di questo gruppo ed è quello associato ad una prognosi migliore perché la stragrande maggioranza sono patologie facilmente trattabili in modo radicale tramite una resezione endoscopica. Fattori di rischio - fumo di sigaretta → è il responsabile di più del 50% dei casi. - esposizione a delle sostanze tossiche in alcuni ambienti di lavoro → ad esempio l’industria della pelle utilizza delle vernici cancerogene. Oggi questi fattori di rischio sono un po’ diminuiti grazie ai metodi di protezione. - forme parassitarie → specialmente in alcuni stati asiatici (non si trovano in Italia) - Età - Sindrome di Lynch Non ci sono programmi di screening attivi e non ci sono markers tumorali specifici, per cui la diagnosi viene fatta quasi sempre perché sono presenti i sintomi. Istologia - 90% dei tumori → carcinomi uroteliali papillari; spesso all’interno di questa classe posso avere delle componenti squamose o di adenocarcinoma o neuroendocrine - altre forme istologiche miste molto più rare (non citate) Pag. 22 di 44 Stadiazione Si utilizza la stadiazione TNM. Dividiamo le forme di tumore in 2 tipi: - carcinoma non muscolo- invasivo → 70% dei nuovi casi; interessano solo la mucosa e la lamina propria, non arriva alla tonaca muscolare della parete vescicale. Tempo fa venivano chiamati “superficiali” ma la prof si raccomanda di non chiamarli così. - carcinoma muscolo-invasivo→ 30% dei nuovi casi; sono divisi in: T2 quelli che infiltrano la tonaca muscolare (anche focalmente), T3 quelli che infiltrano tutta la parete fino alla sierosa vescicale Con il passare del tempo, da un tumore non muscolo-invasivo se ne può sviluppare uno muscolo- invasivo (c’è evoluzione tra le due forme) Presentazione clinica La macroematuria è il segno più frequente che spesso porta alla diagnosi. Più raramente ci possono essere altri sintomi caratteristici di irritazione vescicale: dolore, pollachiuria, stranguria. Nel 20% dei casi al momento della diagnosi la malattia è metastatica, infatti il paziente arriva alla visita perché presenta dolore osseo, dispnea legata a versamento pleurico o a Pag. 23 di 44 metastasi polmonari, cachessia o altri sintomi sistemici che fanno pensare ad una malattia ad uno stato avanzato. Diagnosi L’esame delle urine NON è un esame diagnostico, è solo un esame di sospetto di tumore della vescica perchè ci permette di vedere qualche eventuale cellula che si è sfaldata dalla lesione tumorale (può accadere che ci sia il tumore ma in quel momento le cellule non si sono sfaldate oppure possono esserci delle cellule simil- tumorali che in realtà sono causate da frequenti cistiti). Nel caso in cui ci fossero delle cellule atipiche dovrò fare esami più precisi, ovvero la cistoscopia e la TURB. Il 1° esame da fare è la cistoscopia. La biopsia non viene mai fatta durante la cistoscopia perché queste lesioni tendono a sanguinare molto; si fanno solo se sono presenti lesioni millimetriche, ma di solito si cerca di evitarle. In seguito alla cistoscopia si fa la TURB (resezione vescicale trans-uretrale), cioè un intervento chirurgico fatto in anestesia per via endoscopica nel quale si inserisce un resettore in vescica a forma di U tramite l’endoscopio. Il resettore permette di resecare una parte di tumore e di mandarlo ad analizzare. L’analisi dell’esame istologico è necessaria per fare la diagnosi. Nella maggior parte dei casi la TC viene eseguita per fare la stadiazione del tumore, quindi per vedere se ci sono eventuali metastasi dei linfonodi o di altre sedi. La scintigrafia viene utilizzata solo nel caso in cui i pazienti abbiano dolore alle ossa (per vedere se ci sono metastasi alle ossa). Prognosi La prognosi varia in base allo stadio: - se è un tumore non muscolo-infiltrante→ probabilità di guarigione fino al 98% dei casi nelle forme che non arrivano alla lamina propria; nelle forme T1 (N0M0) è fino all’88%. Pag. 24 di 44  - se è un tumore muscolo-infiltrante→ la probabilità di guarigione scende in maniera esponenziale perché la tonaca muscolare presenta molti vasi, quindi c’è una maggior probabilità che dia metastasi linfonodali o in altri organi. Terapia Nei tumori non muscolo- infiltranti, trattati generalmente dagli urologi, dopo la resezione (TURB), posso fare delle terapie locali nella vescica andando a ridurre il rischio di recidiva. E’ importantissimo ridurre il rischio di recidiva perché è una caratteristica dei tumori non muscolo-infiltranti, infatti, a distanza di mesi-anni dal primo intervento, c’è un’alta probabilità che il paziente debba ripetere la TURB per più frequentemente una lesione non muscolo infiltrante. Nel 30% dei casi ci può essere l’evoluzione da una forma non muscolo-infiltrante ad una forma muscolo- infiltrante. Nei tumori muscolo-infiltranti l’intervento chirurgico deve essere radicale: si fa la cistectomia radicale con linfoadenectomia iliaco- otturatoria bilaterale (trattamento chirurgico standard). Non si fa più una cistectomia parziale che si faceva anni fa perché oncologicamente non sono dei trattamenti adeguati. Pag. 25 di 44 I linfonodi si tolgono perchè è molto alta la probabilità di trovare metastasi linfonodali ed è utile per la stadiazione, di conseguenza serve all’oncologo per scegliere la terapia migliore per il paziente operato. Per questi tumori la chirurgia guarisce il 60% dei pazienti. Utilizziamo due strategie per aumentare la percentuale di guarigione: 1) immunoterapia adiuvante → post- chirurgica 2) trattamento (chemioterapia) neoadiuvante→ pre-chirurgico; deve essere fatto per un periodo di tempo limitato, ossia 3-4 mesi prima dell’intervento. Di solito lo scopo della terapia neoadiuvante è quello di ridurre la dimensione del tumore, ad esempio per rendere operabile un tumore non operabile (questo accade nel tumore della mammella: al posto di fare la mastectomia radicale si preferisce un trattamento conservativo, ossia fare una quadrantectomia), ma qui è quello di agire sulle cellule metastatiche che sono presenti. Queste cellule non si vedono neanche con la TC e la PET perchè, magari, sono pochissime (però ci sono!). Lo scopo non è quello di ridurre la massa tumorale perché l’intervento è solo uno, quindi non serve a niente ridurre il tumore dato che è già in programma togliere tutta la vescica. Gli studi fatti sulla chemioterapia neoadiuvante nel tumore della vescica ci dicono che se io aggiungo la chemioterapia prima dell’intervento chirurgico, riesco a guarire 6 persone in più su 100 (in ambito oncologico si dice: “ho un beneficio assoluto in termini di sopravvivenza globale del 6%”). Quindi se io faccio prima la chemioterapia e poi l’intervento guarisco il 66% dei pazienti e questo è il miglior trattamento possibile al mondo per il tumore alla vescica. Il carcinoma della vescica è una malattia molto chemiosensibile. Come farmaco si utilizza il Cisplatino. Ci sono due schemi: 1) schema cisplatino+gemcitabina 2) schema che prevede una combinazione di 4 chemioterapici, tra cui sempre il cisplatino Ricorda che per la malattia muscolo-invasiva si fanno in ordine: 1) resezione endoscopica (TURB), 2) avere conferma dall’anatomo patologo che sia una malattia muscolo-invasiva 3) fare TC per vedere che non ci siano metastasi 4) decidere di fare la chemioterapia neoadiuvante 5) intervento chirurgico Pag. 26 di 44 A volte può succedere che il paziente venga operato direttamente: magari l’urologo non parla con l’oncologo di un caso e procede subito con l'intervento oppure pensava che fosse una malattia più tranquilla ma, operandolo, scopre le metastasi ai linfonodi. In questo caso si propone una chemioterapia post-chirurgica con cisplatino+gemcitabina (4 cicli). Questo trattamento prevede una sopravvivenza maggiore del 5% a 5 anni dall’intervento, quindi i risultati sono più o meno uguali alla terapia neoadiuvante. ! Si preferisce fare la terapia neoadiuvante perché il paziente sta meglio prima dell'intervento. Bisogna tenere in considerazione che l’intervento è impegnativo, dunque è più difficile che ci sia un recupero tale del paziente da permettergli di essere in grado di iniziare la chemioterapia. Concetto generale di oncologia: la chemioterapia preventiva dev’essere fatta sempre vicino all'intervento perché è più probabile guarire la malattia se ho 5 cellule tumorali metastatiche rispetto a 5 milioni (esempio). Quindi, nel caso in cui facessi prima l’intervento, il paziente dovrà poi essere in grado di affrontare la chemioterapia e questa cosa è molto difficile che accada a causa di eventuali complicanze, come ascessi, processi infettivi, ematomi, ecc… Per quanto riguarda l’immunoterapia adiuvante si utilizzano due farmaci recentissimi che ancora in Italia non sono presenti, il Nivolumab e il Pembrolizumab. Questi aumentano la sopravvivenza nei pazienti che hanno ricevuto immunoterapia preventiva. L’immunoterapia è stata recentemente introdotta nei trattamenti neoadiuvanti: ci sono degli studi con chemioterapia + immunoterapia che sono stati presentati qualche settimana fa al congresso di oncologia. Per questi motivi si pensa che cambierà lo standard terapeutico, che molto probabilmente prevederà: chemioterapia + immunoterapia → chirurgia → immunoterapia. Ci sono abbastanza casi in cui i pazienti rifiutano l’intervento chirurgico perchè questo viene fatto in due modi: 1) stomia 2) intervento di neovescica→ ricostruzione di un serbatoio (che fa da vescica) con delle anse intestinali a cui vengono abboccati i due ureteri, l’uretra è collegata al serbatoio; la diuresi è naturale. Il problema di questa opzione è che il serbatoio non ha la stessa continenza della vescica, infatti ogni due ore deve essere svuotato tramite una specie di manovra di valsalva, premendo sulla pancia (anche di notte). Le donne hanno una pessima continenza oppure subiscono interventi per i quali necessitano del catetere, quindi l’intervento funziona male. Ci sono due interventi di stomia: 1) ureterocutaneostomia bilaterale→ i due ureteri vengono abboccati alla cute e rimangono fuori le due stomie con le sacchette Pag. 27 di 44  2) ureteroileocutaneostomia→ più comune; i due ureteri sono anastomizzati ad un pezzo dell’ileo, il quale viene attaccato alla cute; rimane la stomia esterna per la raccolta delle urine Per i pazienti che rifiutano il trattamento chirurgico si opta per un trattamento conservativo: resezione endoscopica, chemioterapia e radioterapia. Questo trattamento dà gli stessi risultati della chirurgia in termini di sopravvivenza, ma il dato di follow up è molto più breve perchè sono trattamenti che si fanno da meno tempo e non ci sono studi di confronto con la chirurgia, per cui non si può dire ancora che la possono sostituire. E’ da ricordare però perché è un’alternativa in pazienti selezionati che rifiutano l’intervento. Se ho come paziente un anziano che non può fare l’anestesia, opterò per una radioterapia palliativa, solo allo scopo di evitare il sanguinamento. Per quanto riguarda la malattia delle alte vie escretrici, si fanno l’intervento chirurgico e la chemioterapia adiuvante (in alcune situazioni dove la malattia è avanzata). Non ci sono indicazioni ad utilizzare la terapia neoadiuvante. Follow up Chi ha avuto un tumore delle vie urinarie è probabile che ne avrà un altro nel corso della vita: chi ha avuto un tumore della pelvi renale dovrà controllare la vescica con cistoscopie periodiche e viceversa. il rischio è maggiore rispetto a chi non ha mai avuto un tumore. Ricordare che il fattore di rischio principale è il fumo e quindi non lo posso rimuovere in maniera immediata. Malattia metastatica Utilizziamo principalmente la chemioterapia a schema cisplatino (la stessa della terapia adiuvante). Per poter fare il cisplatino, però, il paziente deve avere una buona funzionalità renale e un buon performance status. Se questo non accade, cioè non ha una funzionalità renale Pag. 28 di 44 adeguata, posso usare il carboplatino al posto del cisplatino. Dopo 4 cicli di chemioterapia si fa una TC per rivalutare lo stato della malattia: - nei pazienti che non sono in progressione, cioè se le metastasi sono stabili o si sono ridotte, si utilizza l’immunoterapia di mantenimento con l’Avelumab - nei pazienti che non sono migliorati si utilizza il Pembrolizumab (immunoterapico) Per i pazienti che non rispondono all’immunoterapia si utilizza un anticorpo farmaco-guidato, l’Enfortumab, che fa parte di una nuovissima categoria di farmaci oncologici che consistono in una componente anticorpale specifica per una proteina che presenta la cellula tumorale sulla sua superficie. Il meccanismo è questo: il tumore esprime la proteina sulla superficie → il farmaco si lega ad essa ed entra nella cellula→ quì libera un chemioterapico. In questo modo riesco a veicolare il chemioterapico direttamente nella cellula, risparmiando le cellule vicine. I chemioterapici, in generale, hanno effetti citotossici perché inibiscono la duplicazione del DNA andando a causare come conseguenza diversi effetti collaterali, come ad esempio la caduta dei capelli, la nausea, l’anemia, la piastrinopenia… Questi nuovi farmaci, invece, sono selettivi e, dunque, ottengono un’azione antitumorale migliore con effetti collaterali diminuiti. In oncologia i nuovi farmaci si sperimentano sui pazienti che non hanno opzioni terapeutiche disponibili. Se vedo che funzionano li utilizzo poi nei pazienti meno gravi. C’è un nuovo trattamento, non disponibile al momento ma che arriverà a breve, che è l’impiego combinato di Enfortumab + Pembrolizumab in prima linea per i pazienti che iniziano la terapia per la malattia metastatica. Si è visto che ha effetti migliori Pag. 29 di 44 rispetto alla chemioterapia utilizzata fino ad ora. In Italia solitamente passa un anno/un anno e mezzo dalla dimostrazione tramite studi del funzionamento di una terapia e l’attuazione di quest’ultima. La prof spiega il grafico in alto: la curva blu rappresenta la sopravvivenza dei pazienti che hanno fatto la terapia nuova (Enfortumab + Pembrolizumab), mentre la curva grigia sono i pazienti che hanno fatto cisplatino + gemcitabina in uno studio randomizzato di fase 3 (il migliore studio possibile). questo trattamento ha dato i risultati migliori, con una prospettiva di vita che è migliorata da 15 mesi a 31 mesi in pazienti metastatici con tumori della vescica, con tossicità minore. CARCINOMA DEL TESTICOLO Questo è uno dei pochi tumori che anche in fase metastatica riesce a guarire, specialmente nei pazienti giovani. Un errore in questi pazienti può essere molto grave dal punto di vista medico. Oggi ci sono delle linee guida molto chiare e precise. Per fortuna è un tumore abbastanza raro e, di conseguenza, è necessaria una centralizzazione dei casi in centri specializzati (non tutti gli oncologi ne sono esperti). Quando parliamo di tumore del testicolo ci riferiamo prevalentemente ai tumori a cellule germinali cioè i tumori che originano dai tubuli seminiferi, dalle cellule che ci sono a livello del testicolo e da cui originano gli spermatozoi. Ci sono anche altri tipi di tumore del testicolo che però sono più rari con una prognosi migliore per cui non verranno trattati. Pag. 30 di 44 Incidenza Colpisce specialmente i pazienti molto giovani, infatti sono i tumori più frequenti nella fascia d'età tra i 15 ed i 40 anni (si penserebbe al linfoma come tumore più comune ma è sbagliato; ovviamente si parla dei maschi). Fattori di rischio - criptorchidismo→ testicolo ritenuto - testicolo ipo/atrofico - Sindrome di Klinefelter - infertilità - tumore testicolo controlaterale→ il paziente ha una probabilità del 5% di sviluppare un tumore sull’altro testicolo Anatomia patologica Ci sono due gruppi: - tumori a cellule germinali→ più frequenti, sono divisi a loro volta in due sottogruppi: i seminomi (40-50% dei casi) ed i non seminomi (50-60% dei casi) - tumori stromali→ tumori a cellule di Leydig, a cellule di Sertoli,...; sono molto rari e si curano con la sola chirurgia (non saranno trattati) Stadiazione Per i seminomi ed i non seminomi la stadiazione si basa su TNM e sui markers. Se ho un paziente con T2 il tumore può avere all’interno dei vasi sanguigni e linfatici, questo rappresenta un elemento importante di rischio di metastasi (è un fattore di rischio riconosciuto specialmente per i non seminomi, meno sui seminomi) Pag. 31 di 44  Gli stadi più comuni sono 4: - stadio 1 → tumore al testicolo operato in cui ho i marcatori negativi/ un aumento dei marcatori ma ho un esame di stadiazione (TC o risonanza) che non mostra metastasi a distanza; - stadio 2 → ho fatto l’orchiectomia ma vedo delle metastasi linfonodali, possono essere: stadio 2A se sono inferiori a 2 cm, 2B se sono tra 2-5 cm, 2C se sono sopra i 5 cm; - stadio 3 → può presentare metastasi polmonari - stadio 4 Prognosi Il TNM non è l’unico metodo di stadiazione ma devo conoscere anche i valori dei markers tumorali, che sono rilevabili con un semplice esame del sangue: - beta-hCG → molto sensibile, quindi se è alta c’è qualcosa che non va perchè dev’essere normale (ogni test ha i suoi range, comunque al di sotto di 3 va bene, ma quando è maggiore di 5 deve essere indagata) - alfafetoproteina - LDH → più aspecifico, è un indice di volume della malattia: più è elevato il tumore, più è alto ATTENZIONE: Nel seminoma troviamo aumentati beta-hCG e l’LDH perchè non può produrre l’alfafetoproteina (sarà normale). In base al valore dei marcatori ho una classificazione prognostica, perché se il marcatore è alto il paziente ha sicuramente una malattia. Se ho tolto il tumore e il markers è comunque alto vuol dire che quel paziente ha metastasi, in quanto il valore dovrebbe essere tornato a zero. Pag. 32 di 44 I valori dei markers, quindi, sono fondamentali, infatti si fanno terapie anche solo se i markers sono alti. La TC ha una capacità risolutiva ed una sensibilità a riconoscere le metastasi che non è del 100%, quindi può capitare che il paziente possa avere una metastasi linfonodale anche se non risulta nell’imaging (ma risulterà sicuramente dai markers). Più sono numerose le cellule metastatiche, più è probabile che il linfonodo sia ingrandito. Il paziente può avere la malattia allo stadio 1, quindi un tumore centimetrico, ma sapere che ha il tumore a causa dei markers elevati. Diagnosi Viene fatta clinicamente. In genere il ragazzo arriva in pronto soccorso (e viene mandato dall’urologo) perché si è reso conto che ha una massa testicolare. In seguito si fa l’ecografia. La RM viene fatta solo se ci sono dei casi dubbi (magari ha una massa molto piccola o non siamo sicuri di una cosa). Poi si fanno i marcatori tumorali: se beta-hCG è alta la diagnosi è fatta. La TC ci serve solo per la stadiazione, cioè per escludere la possibilità di metastasi a distanza. La biopsia del testicolo NON VA MAI FATTA, sarebbe un errore gigantesco in quanto c’è un alto rischio di insemenzamento e perché posso modificare i drenaggi linfatici: il passaggio dell’ago può, quindi, far spostare le cellule tumorali in altre sedi linfonodali e drenaggi. La biopsia può essere fatta intraoperatoria. La biopsia non deve essere mai fatta come esame diagnostico. In seguito si fa la orchifuniculectomia per via inguinale. E’ importantissimo che sia poi seguito da un monitoraggio dei markers: se opero il ragazzo e tolgo il tumore, i marcatori devono scendere, se i marcatori non si normalizzano, vuol dire che c'è malattia metastatica microscopica che non ho visto con la TC. E’ importantissimo sapere quando fare gli esami per i markers perchè hanno tempi di decadimento diversi, quindi io devo fare il prelievo nel momento giusto per vedere se questi valori si riducono in maniera appropriata (DOMANDA DA ESAME AL 100%): - Alfafetoproteina → ha un tempo di decadimento di circa 5-6 giorni - betaHCG → tempo di decadimento di 24-36h - LDH → tempo di decadimento di 24h Prima dell’intervento si misurano i markers per fare il confronto con quelli post-operatori. Si fanno o il giorno dell'intervento o il giorno prima. Devo ripetere i prelievi: 1) il primo lo faccio il giorno dopo, dopo più o meno 24h (non sarebbe un errore farlo anche direttamente a 36h) Pag. 33 di 44  2) il secondo lo faccio dopo 5 giorni dall'intervento → se si normalizzano entro il 5° giorno posso interrompere i prelievi, se invece non si normalizzano li devo ripetere Prima di un qualsiasi trattamento dobbiamo parlare con il paziente (ragazzo) e spiegargli che qualsiasi scelta lui faccia, c'è una percentuale di possibilità che il trattamento possa impattare sulla sua fertilità. Se tolgo il testicolo con l'altro funzionante non ci sarà nessun problema ma se quel ragazzo ha un qualche problema (varicocele o qualsiasi malattia che riduce la sua fertilità) l'orchifunicolectomia può essere un elemento che pregiudica la fertilità futura, come anche gli interventi oncologici (chemioterapia e radioterapia). Quindi è importante affrontare questo discorso, visto che l'età in cui insorge questo tipo di tumore è giovanile (il ragazzo potrebbe non aver avuto figli) Si fanno uno spermiogramma ed una criopreservazione del liquido seminale prima dell’intervento (permettono di evitare problemi sia da un punto di vista medico-legale sia da un punto di vista generale, perché preserviamo la fertilità di un giovane uomo). Ci sono dei pazienti che risultano subfertili allo spermiogramma prima dell'intervento: non è una condizione frequentissima ma accade ed è giusto saperlo perché potrebbe essere attribuita all’intervento e, quindi, avere anche riscontri medico-legali. In realtà c'è una grandissima percentuale di pazienti che diventa genitore in maniera naturale anche dopo chemioterapia anche senza aver utilizzato lo sperma preservato. Non dobbiamo pensare che la chemioterapia crei dei danni a livello di fertilità sicuramente, ma è giusto parlarne per evitare i problemi sopracitati. Pag. 34 di 44 ONCOLOGIA MEDICA SBOBINATORE: SARA CORONATI PROF: Claudia Caserta REVISORE: CAMILLA CASALICCH IO DATA: 03/10/2024 3° ORA TERAPIA SEMINOMA STADIO 1 La SORVEGLIANZAsorveglianza è la prima scelta per questo tipo di tumore. Per un paziente che viene operato per un primo stadio di tumore al testicolo si tende a preferire questo tipo di opzione terapeutica, evitando sovra-trattamenti (esempio chemioterapie inutili) e se il paziente dovesse recidivare si attua la chemioterapia. Con la chemioterapia guarisco i pazienti con seminoma stadio- avanzato al 99%. Non serve quindi attuare prevenzione perché la prevenzione la attua laddove sulla malattia metastatica non ho delle terapie particolarmente efficaci. Se ho una terapia che mi guarisce all 99% i pazienti in stadio avanzato non c’è bisogno di fare l’adiuvante visto che l’ORCHIECTOMIAorchiectomia è risolutiva. TERAPIA NON-SEMINOMA STADIO 1 In questo caso le probabilità di guarigione sono leggermente più basse, quindi va distinto il rischio di recidiva sulla base di due fattori: in presenza di un’invasione vasculo-linfatica (LVI) vi è un rischio di recidiva del 50%, in assenza di invasione vasculo-linfatica (LVI) vi è un rischio del 15%. Per un paziente che ha un rischio del 15% si tende a preferire la SORVEGLIANZAsorveglianza, per chi ha un rischio del 50% viene proposto un solo ciclo di CHEMIOTERAPIAchemioterapia (che possono diventare 3-4 cicli in caso di malattia metastatica). La LINFOADENECTOMIA RETROPERITONEALElinfoadenectomia retroperitoneale è un’opzione da utilizzare, poichée l’altra opzione è rimuovere i linfonodi e vedere se ci sono metastasi:, se le metastasi sono presenti faccio una chemioterapia post intervento, se invece le metastasi non sono presenti rimane un primo stadio quindi il paziente è guarito. La linfoadenectomia retroperitoneale puòo essere effettuata in centri specializzati e casi selezionati, come ad esempio la presenza di un teratoma, che è un tumore che non risponde alla chemioterapia. La linfoadenectomia puòo causare come complicanza (oltre ad emorragie, infezioni, linfedema) EIACULAZIONE RETROGRADAeiaculazione retrograda (durante l’eiaculazione invece di uscire fuori va in vescica). L'eiaculazione retrograda è causata da una lesione di un nervo. Pag. 35 di 44 TERAPIA STADI IIA – IIB Nei seminomi con stadi più avanzati dipende dall’istologia. Si può utilizzare la RADIOTERAPIAradioterapia essendo il seminoma radiosensibile, nei non-seminomi si utilizza la CHEMIOTERAPIAchemioterapia. La chemioterapia è cardine dello schema BEP (lo schema BEP è la prima terapia di scelta nei pazienti con malattia avanzata) FOLLOW-UP Il FOLLOW- UP è importante in tutti gli stadi, in particolare in tutti i pazienti in STADIO 1stadio 1 dove viene proposta la sorveglianza. Qui i pazienti vanno seguiti, per poter intervenire tempestivamente se la malattia si ripresenta, con dei controlli mirati e periodici per almeno i primi 5 anni dopo la chirurgia ( visita clinica, imaging radiologico, marcatori tumorali). Il 90% dei tumori delle recidive si sviluppa a 3 anni dall’intervento. Il follow-up è importante anche in seguito a chemioterapia in quanto essa aumenta il rischio di problemi cardiovascolari e la formazione di seconde neoplasie, soprattutto ematologiche. DA RICORDARE Pag. 36 di 44