Occlusions Intestinales Aigües PDF

Occlusions intestinales aigues Cours de sémiologie Chirurgicale Pr. zentar  Introduction L’occlusion intestinale aiguë (OIA) est une interruption du transit intestinal qui traduit l’arrêt complet et persistant des matières et des gaz d...

Occlusions intestinales aigues Cours de sémiologie Chirurgicale Pr. zentar  Introduction L’occlusion intestinale aiguë (OIA) est une interruption du transit intestinal qui traduit l’arrêt complet et persistant des matières et des gaz dans un segment intestinal. URGENCE chirurgicale diagnostique et thérapeutique +++ Pronostic vital + ANATOMIE H2O  Physiopathologie: conséquences 1. Distension par accumulation de liquides et de gaz: Augmentation de la pression intra-luminale – Stase veineuse – hypersécrétion intra-luminale – Diminution capacité de réabsorption – Anoxie intestinale Création d’un 3ème secteur avec : – Troubles hydro-électrolytiques (Na, Cl, K) – Hypovolémie  Physiopathologie: conséquences 2. Pullulation microbienne: – Translocation bactérienne Sanguine: septicémie, toxi-infection Intra-péritonéale: péritonite 3. Blocage vasculaire – Strangulation – Souffrance intestinale 4. Altération des plexus nerveux – Atonie intestinale  Physiopathologie: complications complications générales complications locale Choc hypo-volémique Nécrose Choc toxi-infectieux Perforation  4 questions: ? Reconnaître le syndrome occlusif ? Préciser son mécanisme : ? déterminer son siège : ? Préciser son étiologie : ? Occlusion intestinale aigue… le « carré de tradition »: douleur vomissements arrêt du transit météorisme  Diagnostic positif Les signes cardinaux: Douleur Vomissements Arrêt du transit Météorisme Leurs caractères dépendent du type, du siège et du mécanisme de l’OIA  SEMIOLOGIE CLINIQUE : LE SYNDROME OCCLUSIF 1. SIGNES FONCTIONNELS Douleur abdominale Souvent intense soit d’emblée soit secondairement Installation rapide ou progressive sur plusieurs heures Evolution continue ou paroxystique Vomissements Souvent répétés et bilieux Rarement alimentaires, Parfois fécaloïdes Arrêt des matières et des gaz +++ : Maître symptôme il est nécessaire et suffisant pour retenir le diagnostic d’occlusion  SEMIOLOGIE CLINIQUE 3. SIGNES PHYSIQUES L’inspection Météorisme abdominal Distension de l’abdomen (ballonnement) Diffus, symétrique ou asymétrique Parfois localisé ce qui est évocateur Peut faire défaut en cas d’occlusion très haute (à ventre plat) Ondulations péristaltiques Visibles sous la peau, Survenant souvent au moment des paroxysmes de douleurs Rares mais évocatrices des occlusions par obstruction Une cicatrice abdominale. LE METEORISME  SEMIOLOGIE CLINIQUE ( examen physique) La palpation Douleur provoquée au même endroit que la douleur spontanée Pas de contracture La percussion Tympanisme : sonorité plus longue, plus intense que normalement L’auscultation Bruits intestinaux qui peuvent être plus nombreux, plus rapprochés, plus localisés A l’opposé parfois ces bruits s’espacent jusqu’à disparition Mais le silence abdominal n’élimine pas une occlusion  Attention +++ - Toucher rectale: L’ampoule rectale est vide surtout dans l’occlusion colique.( doigtier propre) Parfois : une tumeur du rectum - Examen des orifices herniaires +++ systématique : hernie étranglée  Signes de gravité des occlusions CLINIQUES BIOLOGIQUES Hyperleucocytose Teint terreux Hématocrite élevé Fièvre : +++++ Créatinine et urée élevées Défense voire contracture Acidose hypochlorémique Abdomen sans préparation (debout) NHA GRELIQUE  Tomodensitométrie Précision diagnostique +++ Aidée par l’opacification digestive et l’injection de produit de contraste Diagnostic étiologique de l’occlusion Précise le siège, le mécanisme Étudie: la souffrance intestinale Signes de gravité  Diagnostic du mécanisme de l’occlusion Strangulation Obstruction Début brutal Début progressif Douleur intense, permanente Douleur modérée, vague, intermittente Choc précoce Choc très rare Météorisme asymétrique, Météorisme diffus, avec bruits silencieux, immobile +++ hydro-aériques Vomissements tardifs URGENCE ABSOLUE (risque de URGENCE relative nécrose intestinale)  Diagnostic du siège de l’occlusion Occlusion du grêle Occlusion du côlon Vomissements précoces Vomissements tardifs Arrêt tardif des matières et des Arrêt précoce des matières et gaz. des gaz. Météorisme + Météorisme +++ Déshydratation marquée Déshydratation modérée ASP: NHA grélique ASP: niveaux coliques Tomodensitométrie Tomodensitométrie  Diagnostic étiologique : Occlusion du grêle Strangulation Obstruction Occlusion sur bride Iléus biliaire Volvulus Tumeurs du grêle Étranglement herniaire Bézoards Éventration étranglée Parasites Invagination intestinale aigue  Diagnostic étiologique Occlusion côlon Strangulation Obstruction Volvulus du Cancer colique sigmoïde Sténose inflammatoire Volvulus du coecum (sigmoïdite, MICI) Sténose cicatricielle Hernie étranglée Hernie inguinale étranglée Hernie de la ligne blanche étranglée Brides post-opératoire Bride post-op Libération brides Invagination IA  Volvulus du côlon pelvien Sans nécrose Avec nécrose Iléus biliaire Occlusion fonctionnelle  Traitement chirurgical: principes 1. Lever l’obstacle 2. Enlever les segments nécrosés ou douteux 3. Rétablir la continuité: – dans un second temps (presque toujours pour le colon) – ou pendant l’intervention si les conditions locales et/ou générales le permettent.  Principes de traitement Occlusion haute complète : – exploration chirurgicale (coelioscopie) Occlusion haute incomplète, bien tolérée: – test à la gastrograffine ou PEG et réévaluation Occlusions basses : – Volvulus du sigmoïde : détorsion endoscopique, puis chirurgie – Cancer du sigmoïde : prothèse colique en urgence puis chirurgie ou chirurgie d’emblée (colostomie de dérivation) – Colectasie : prostigmine et/ou coloscopie d’exsufflation  patient de 50 ans opéré pour kyste hydatique il y a 10 ans admis pour DL ABDOMINALE + AMG+ VOMISSEMENT 1 2 1 3 TTT ENDOSCOPIQUE conclusion  Conclusion Trois questions: – Quel est le type d’occlusion? – Quel est le mécanisme de l’occlusion? – Quel est le siège de l’occlusion? Trois gestes: – Recherche cicatrice abdominale – Palper orifice herniaire – Toucher rectal Trois étiologies: – Bride – Hernie étranglée – Tumeurs