NEUROLOGÍA 2022 1-16.pdf

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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS –CUM- TERCER AÑO CICLO 2022 UNIDAD DIDÁCTICA SEMIOLOGÍA MÉDICA --------------------------------------------------------------------------------------------- UNIDAD TEMÁTICA SEMIOLOGÍA NEUROLÓGICA Dra. Marisa de Benítez INTRODUCCIÓN El examen neurológico es una parte indispensable del examen físico general; debe ser completo y minucioso en pacientes con enfermedad neurológica. Con los síntomas obtenidos en la historia clínica y los signos observados en la exploración llegaremos a cuadros sindrómicos, y éstos últimos, nos llevarán al posible diagnóstico de localización (anatómica o topográfica). El diagnóstico anatomopatológico puede deducirse de los anteriores si añadimos los datos derivados del modo de inicio, evolución, afectación de otros órganos o sistemas, antecedentes personales, familiares y datos de laboratorio. Si es posible determinar la causa, obtendremos el diagnóstico etiológico. Finalmente la valoración del pronóstico, el grado de incapacidad y el carácter temporal o permanente de esta, proporcionará el diagnóstico funcional. Siguiendo los pasos descritos, el resultado final suele ser el diagnóstico correcto. No obstante, hay que tener en cuenta que, ante un caso neurológico dudoso, la prueba diagnóstica de mayor utilidad, es la exploración repetida. Debemos finalmente recordar que la exploración neurológica nunca será completa si no se acompaña de una exploración general. ANAMNESIS DATOS GENERALES EDAD En la infancia y la edad preescolar, son frecuentes los procesos infecciosos como la encefalitis viral herpética y la meningitis bacteriana neumocócica. La epilepsia es más frecuente en la adolescencia. La cefalea tensional es frecuente en adolescentes y adultos. La migraña suele comenzar en la primera década y se atenúa o desaparece después de los 50 años. En los adultos hay mayor predisposición a esclerosis múltiple (enfermedad consistente en la aparición de lesiones desmielinizantes, neurodegenerativas y crónicas del sistema nervioso central) aneurismas cerebrales, tumores y evento (enfermedad) cerebrovascular (E.C.V.). (1,2,3) http://youtu.be/mKyiDhpld-I 1  UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS –CUM- TERCER AÑO CICLO 2022 UNIDAD DIDÁCTICA SEMIOLOGÍA MÉDICA --------------------------------------------------------------------------------------------- A partir de los 60 años es frecuente la enfermedad de Alzheimer, Parkinson y la demencia senil. (1) SEXO En el sexo femenino, es más frecuente la esclerosis múltiple, la migraña y los meningiomas. En el sexo masculino es más frecuente el evento cerebrovascular. (2) PROFESIÓN Y OCUPACIÓN En secretarias y digitadores se presenta con frecuencia el “síndrome del túnel del carpo” (los síntomas de dicho síndrome como se describirá en otro apartado, se deben a la presión ejercida por la flexión mantenida o constantemente repetida de la muñeca, lo cual determina un déficit de circulación en la zona del ligamento, el que se va endureciendo y aumentando de grosor). (3) En albañiles es común observar radiculopatías. Los trabajadores de reconstructoras de baterías de automóviles, por la exposición al plomo, pueden presentar polineuropatías. (2) LUGAR DE RESIDENCIA La cisticercosis es la enfermedad parasitaria cerebral más común en el mundo y frecuente en países subdesarrollados. (2) ANTECEDENTES ANTECEDENTES MÉDICOS La diabetes mellitus predispone a neuropatías periféricas; la hipertensión arterial predispone a eventos cerebrovasculares hemorrágicos y la aterosclerosis predispone a eventos cerebrovasculares isquémicos. (3,4,5) VICIOS Y MANÍAS El abuso del alcohol, produce neuropatía y luego encefalopatía de Wernicke y síndrome de Korsakoff (ambas afecciones a menudo ocurren juntas y se deben al daño cerebral debido a la deficiencia de vitamina B 1); el tabaquismo predispone a hipertensión luego a aterosclerosis y finalmente enfermedad cerebrovascular. (2) La promiscuidad sexual, o el uso de drogas intravenosas incrementan el riesgo de padecer SIDA, lo que conduce a infecciones oportunistas (por ejemplo: fúngicas y protozoarias) del sistema nervioso. (1) ALIMENTACIÓN La carencia alimentaria de varias vitaminas provoca trastornos neurológicos, entre los que destacan los provocados por carencia de tiamina, niacina y vitamina B-12. (2) 2  UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS –CUM- TERCER AÑO CICLO 2022 UNIDAD DIDÁCTICA SEMIOLOGÍA MÉDICA --------------------------------------------------------------------------------------------- SÍNTOMAS Se describirán los que más frecuentemente se presentan: DOLOR NEURÍTICO (NEURALGIAS) Es urente, constante, con paroxismos intermitentes de dolor punzante por lo regular intensos, con exacerbaciones despertadas por actos motores intempestivos, tracción o palpación del tronco nervioso responsable. Particularmente sensible es la presión en ciertos puntos en que el tronco es comprimido sobre un plano óseo subyacente (puntos de Valleix) o su elongación. El algia se superpone al trayecto periférico del nervio. (2) Entre algunas de sus causas pueden mencionarse deficiencias de vitaminas B 1, B 6 y B12 entre otras; diabetes, traumas o presión sobre los nervios. (2) DOLOR RADICULAR Es intenso, fulgurante o lancinante, continuo o intermitente, los cambios posturales pueden afectar la intensidad del dolor y se irradia a lo largo de las zonas cutáneas correspondientes. A menudo es bilateral. Lo exacerba el aumento súbito de la presión del líquido cefalorraquídeo como toser, realizar esfuerzos, defecar y el estiramiento de la raíz correspondiente. Se produce por compresión de las raíces medulares. (2) Establezca diferencias entre el dolor neurítico y el dolor radicular. CEFALEA El cerebro y cerebelo, al igual que los pulmones e hígado, son insensibles al dolor. Algunos focos inflamatorios o hemorrágicos y nódulos neoplásicos (glioma, meningioma) de tamaño considerable pueden no motivar molestia alguna. Las principales estructuras sensibles al dolor son: 1. Piel, tejido celular subcutáneo 2. Músculos 3. Periostio 4. Los senos venosos y sus ramas tributarias 5. Las arterias durales y cerebrales, la meníngea media, rama carótida externa. 6. Los nervios trigémino, glosofaríngeo, vago, espinal e hipogloso que al ser estimulados directamente desencadenan dolor percibido por debajo del occipucio. (2) 3  UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS –CUM- TERCER AÑO CICLO 2022 UNIDAD DIDÁCTICA SEMIOLOGÍA MÉDICA --------------------------------------------------------------------------------------------- Aunque no son estructuras intracraneales, los nervios cervicales superiores 1, 2 y 3 no pueden ser omitidos en una exposición sobre las estructuras nociceptivas que participan en el dolor de cabeza. (2) CLASIFICACIÓN DE LAS CEFALEAS A. FUNCIONALES Estas cefaleas no están asociadas con lesiones estructurales. CEFALEA TENSIONAL Es la más frecuente, y es considerada primera causa de ausencia laboral. Comienza a cualquier edad aunque es más común entre los adolescentes y adultos, se presenta en ambos sexos, pero con mayor prevalencia en mujeres, cuenta además la personalidad del sujeto. Es una de las formas más comunes de cefalea. Este tipo de cefalea resulta de una contracción (tensión) de los músculos del cuello y de la piel cabelluda. Una de las causas de esta contracción muscular es una respuesta al estrés, la depresión, o la ansiedad. (2) Cualquier actividad que obligue al individuo a mantener la cabeza en una sola posición durante mucho tiempo sin moverse puede ocasionar este tipo de cefalea tales como el uso de computadoras, trabajos minuciosos con las manos y el uso del microscopio. (2) Este tipo de cefalea se caracteriza por comenzar de forma gradual, es constante, opresiva, localizada en cuello y occipucio, bilateral, empeora al final del día, calma con el ejercicio y las distracciones. (2,3) MIGRAÑA Es una cefalea recurrente crónica que se produce por crisis o accesos generalmente limitados a una mitad de lacabeza (hemicránea) relacionada con vasodilatación sostenida de arterias extracraneales e intracraneales, y que se presenta en personas predispuestas, bien hereditariamente (el 65% de los pacientes tienen predisposición familiar) o por la personalidad del paciente (por ejemplo personas ansiosas o muy perfeccionistas). Suele comenzar en la primera década de la vida y se atenúa o desaparece después de los 50 años, la mayor parte de los afectados tienen entre 20 y 45 años, edad que se considera la más productiva de la vida. (2) La fisiopatología de la migraña se explica por varios fenómenos englobados en cuatro fases (premonitoria, aura –sensación que precede a la cefalea-, cefalea y resolución). Estudiaremos solamente las fases de aura y cefalea. (2) 4  UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS –CUM- TERCER AÑO CICLO 2022 UNIDAD DIDÁCTICA SEMIOLOGÍA MÉDICA --------------------------------------------------------------------------------------------- En la fase de aura existe un incremento de los ácidos grasos, en especial del linoléico, el cual facilita la agregación de plaquetas en las paredes de los vasos, así como la liberación de serotonina. El aumento de serotonina en el plasma es motivo de vasoconstricción de los vasos arteriales craneales llevando consigo una isquemia cerebral y en consecuencia, el aura (sensación que precede a la cefalea) del acceso migrañoso, variando su tipo clínico según tenga lugar la disminución del flujo sanguíneo. (2) En la fase de la cefalea, se comprueba disminución de la serotonina plasmática e incremento de la prostanglandina E1, condicionando una posible vasodilatación arterial craneal y una elevación de quininas junto a una disminución de endorfinas, sustancias que disminuyen el umbral doloroso de las paredes de los vasos. (2) Sintetizando, puede afirmarse que la vasoconstricción explica la sintomatología inicial focal visual de la migraña, mientras que la posible vasodilatación motivaría el dolor ante la distensión de las paredes arteriales. Se distinguen varios tipos de migraña, entre ellas la común o atípica (migraña sin aura), la clásica o típica (migraña con aura) y la vertebrobasilar. Para fines del curso se describirá solamente la migraña clásica o típica (migraña con aura). (2) MIGRAÑA CLÁSICA O TÍPICA (CON AURA): Se precipita por los mismos mecanismos desencadenantes que la común (cambios atmosféricos, estrés, dormir poco o demasiado etc.). Ciertos alimentos como chocolate, queso, nueces e hígado de pollo que contienen tiramina (monoamina vasoactiva derivada del triptófano, cuya función es ser neurotransmisor y neuromodulador en el sistema nervioso central) contribuyen a su aparición. Aparece por primera vez en los adultos jóvenes, en general con aura o pródromos; entre los últimos destacan trastornos del humor, insomnio, irritabilidad. La sintomatología aural o inicial del proceso es variable, dependiendo de la zona inicial cerebral isquémica, pero predomina la visual, tales como hemianopsia, o defectos escotomatosos que pueden acompañarse de alucinaciones visuales; es frecuente que la hemianopsia se inicie por la periferia del campo visual, desplazándose en unos pocos minutos hacia el interior o a veces a la inversa, empezando por la visión central para trasladarse a la periferia. El 90% de los pacientes perciben destellos de luz (fotopsia), o bien imágenes parecidas a una ciudad fortificada vista desde una altura (fortificación espectral o teicopsia) en el 10% de los casos, persistiendo unos minutos. (2,4) La afasia y la diplopía forman parte, aunque con menor frecuencia de la sintomatología inicial. (2) Las parestesias son otro fenómeno aural, localizándose, en general, primero en la mano, extendiéndose posteriormente por el brazo y luego por el labio y hemilengua homolateral. 5  UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS –CUM- TERCER AÑO CICLO 2022 UNIDAD DIDÁCTICA SEMIOLOGÍA MÉDICA --------------------------------------------------------------------------------------------- El inicio de la cefalea puede tener lugar a cualquier hora del día, sin embargo, después de levantarse es el momento de mayor incidencia. La topografía acostumbra a ser hemicraneal y el carácter del dolor es pulsátil, predominando en la sien, se acompaña aunque con menor intensidad de manifestaciones digestivas (nausea, vómitos); audio y fotofobia. La cefalea persiste en promedio de 1 a 3 horas. Se presenta por temporadas de duración muy variable. (2) B. CEFALEAS ORGÁNICAS Secundarias a un aumento del volumen cerebral y de la presión del líquido cefalorraquídeo, por presencia de un tumor o procesos inflamatorios. Hay que tener en cuenta, en contra de una opinión muy extendida, que precisamente en el estadio precoz de tumores cerebrales, las cefaleas no aparecen con especial frecuencia. Incluso es posible que en gliomas y meningiomas extensos vayan precedidas de síntomas focales y convulsiones. A diferencia del ependimoma (tumor de la fosa posterior) y del hematoma subdural, donde las cefaleas son severas desde el comienzo. (2) Otras cefaleas están condicionadas por enfermedades de los vasos de la cabeza, como la arterioesclerosis cerebral (no rara vez asociada a hipertensión). Cuentan también las especialmente súbitas e intensas cefaleas a consecuencia de hemorragias procedentes de la ruptura de arterias malformadas (ej. aneurisma). (2) Las motivadas por la punción lumbar (atribuida a la pérdida de líquido cefalorraquídeo por el orificio que originó la extracción) son inocuas y desaparecen del todo al cabo de unas horas o días. Estas cefaleas suelen disminuir con el decúbito horizontal. (2) C. CEFALEAS PSICÓGENAS En este tipo de cefaleas, no se puede demostrar un mecanismo del dolor ni de los vasos cefálicos, ni de las meninges, ni tampoco en la musculatura de la cabeza. Si se analizan con precisión los dolores, lo que se expresa con claridad es que son más bien “dis sensaciones”, que se ponen de manifiesto, como una sensación de insatisfacción y tensión psíquica. A falta de una denominación acertada del estado, hablamos, sencillamente de dolores. En estos casos, la cefalea representa un trastorno del estado general, en el lenguaje de los psicoanalíticos, un “síntoma de conversión”. (2) No raras veces, las cefaleas pueden constituir el primer síntoma de una depresión o acompañar a ésta durante largo tiempo. Las características de estas cefaleas son sumamente variables. Le sugiero que para una mejor apropiación de las diferentes tipos de cefaleas elabore un cuadro sinóptico anotando características propias de cada una. 6  UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS –CUM- TERCER AÑO CICLO 2022 UNIDAD DIDÁCTICA SEMIOLOGÍA MÉDICA --------------------------------------------------------------------------------------------- PARESTESIAS Son sensaciones espontáneas producidas sin ninguna estimulación exterior. El paciente las manifiesta como hormigueos, sensaciones alternantes de frío y calor, pinchazos y/o pseudocalambres. (1, 2, 3,4) DISESTESIAS Son sensaciones anormales de calidad inesperada ante un estímulo; es decir un estímulo determinado provoca una sensación distinta; es por lo tanto una perversión de la sensación. (1,2) Tanto las parestesias como las disestesias son síntomas de lesión de corteza sensitiva (ej. Enfermedad cerebro vascular), lesión medular (ej. lesión transversa de la médula) y de nervios periféricos (ej. neuropatía diabética y síndrome del túnel carpiano). (1,2,3) SIGNOS NEUROLÓGICOS INSPECCIÓN EVALUACIÓN DE LA CONCIENCIA Los estados confusionales agudos y el coma figuran entre los problemas más frecuentes de la medicina general. Se ha calculado que más del 5% de los ingresos a los grandes hospitales generales, se debe a enfermedades que producen un trastorno de la conciencia. NIVELES DE CONCIENCIA (Ver documento Inspección General) ESCALA DE GLASGOW La escala de Glasgow, es muy utilizada para valorar el estado de conciencia de un paciente. En ella se valoran los 3 aspectos siguientes: Apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora. La calificación más baja es 3 y la más alta 15. (4) Puntuaciones de 3-4 implican muerte en 24 horas o estado vegetativo en el 85% de los casos, el tener punteo encima de 11 reduce ese riesgo a 5-10%. (4) ACTITUD El examen de la actitud o postura, que espontáneamente adoptan los pacientes con afecciones del sistema nervioso, suministra datos valiosos para el diagnóstico, describiremos las más comúnmente observadas. MENINGÍTICA La actitud del paciente es característica, pues a causa de la contractura de determinados grupos musculares (músculos de la nuca, raquis, flexores de los miembros y de la pared abdominal), el enfermo tiende a flexionar sus extremidades, 7  UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS –CUM- TERCER AÑO CICLO 2022 UNIDAD DIDÁCTICA SEMIOLOGÍA MÉDICA --------------------------------------------------------------------------------------------- extender y encorvar el cuello hacia atrás. Por otra parte a fin de prevenir los contactos dolorosos de la cama con las regiones pubianas e isquiáticas hiperestésicas, se coloca en decúbito lateral; el conjunto adopta la actitud clásica apelotonada o en gatillo de fusil. Con ella el enfermo evita la luz que lo molesta (fotofobia), pues la cara suele mirar al lado contrario de donde está situada la ventana, y además amortigua el ruido, por hallarse un oído profundamente hundido en la almohada. (1,2,4) En ocasiones (más o menos el 50%), se observa la contractura de los músculos del dorso; por lo que éste toma forma de un arco de concavidad posterior (opistótonos). (2) Con cierta frecuencia (30 a 40%), las meningitis meningocócicas o neumocócicas muestran lesiones purpúricas, a veces de aparición precoz.(2) HEMORRAGIA CEREBRAL En caso de coma profundo el enfermo yace en cama en actitud flácida y laxa (fase inicial de la lesión), con algunos movimientos reflejos en el brazo o pierna del lado sano. La respiración es intensa y ruidosa, pudiendo adoptar el tipo de Cheyne-Stokes. Al compás de cada respiración, es pasivamente levantada la mejilla del lado afecto, que parece como si soplase (se dice que el enfermo “fuma en pipa” o lanza resoplidos). En la hemiplejía por lesión capsular en fase de espasticidad (lo cual sucede a partir de la 4ta semana de la lesión inicial), la actitud y la marcha son tan típicas que permiten, a simple vista, el diagnóstico. Resulta del hipertono de los aductores y rotadores del hombro, flexores del antebrazo y pronadores de la muñeca en la extremidad superior, y de los aductores del muslo, extensores de la pierna y flexores plantares en la inferior. El brazo aparece pegado al cuerpo, el antebrazo, flexionado en ángulo recto sobre el brazo; los dedos, muy flexionados en la mano; el pulgar, agarrado por los otros dedos, y la mano, en pronación. La extremidad inferior aparece alargada por la extensión del pie en el tobillo, y de la pierna en la articulación de la rodilla. Este conjunto corresponde a la llamada “actitud de Wernicke-Mann”. (1,2) 8  UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS –CUM- TERCER AÑO CICLO 2022 UNIDAD DIDÁCTICA SEMIOLOGÍA MÉDICA --------------------------------------------------------------------------------------------- CIÁTICA RADICULAR Casi siempre por hernia discal (90 a 95% de los casos). El paciente presenta escoliosis hacia el lado enfermo, estando en la posición de pie; cuando se encuentra en decúbito dorsal adopta la posición semiincorporada, colocando una almohada debajo de las rodillas flexionadas. (2) Enumere características propias de las diferentes actitudes, idealmente explique la fisiopatología y causas de cada una de ellas. FACIES Entre las facies más demostrativas de afecciones neurológicas figuran las siguientes: PARÁLISIS FACIAL Desde el punto de vista semiológico la parálisis facial puede ser central o periférica; ambas uni o bilaterales. A continuación se describirán ambos tipos de parálisis, en pacientes con lesión unilateral. PARÁLISIS FACIAL PERIFÉRICA La cara es asimétrica. En el lado paralizado, las arrugas de la frente se borran y el ojo está más abierto que el del lado sano (lagoftalmía). Se presenta epífora. Cuando el enfermo se esfuerza por cerrar los ojos, el globo ocular se dirige hacia arriba, hasta que la córnea desaparece debajo del párpado superior (signo de Bell). La comisura labial se encuentra desviada hacia el lado sano. Si afecta el gusto en las dos terceras partes anteriores de la lengua y la salivación. (1,2,3,4) PARÁLISIS FACIAL CENTRAL Es aquella en la cual la causa que la produce se encuentra entre el núcleo motor del facial y la zona de la circunvolución frontal ascendente o giro precentral (zona motora corticonuclear) donde tienen su origen las fibras del mismo. En este caso la parálisis del 9  UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS –CUM- TERCER AÑO CICLO 2022 UNIDAD DIDÁCTICA SEMIOLOGÍA MÉDICA --------------------------------------------------------------------------------------------- facial es de tipo inferior, ya que no se afectan los músculos frontal, superficial y orbicular de los párpados. El gusto y la salivación no están afectados. (1, 2,3) a b Diferencia entre parálisis facial periférica y central :a) parálisis facial periférica: el ojo permanece abierto (lagoftalmía) por estar lesionado el facial superior; b) parálisis facial central: la oclusión del ojo es posible por no estar lesionado el facial superior. Clínicamente cómo diferencia si un paciente presenta parálisis facial o periférica? Cuáles podrían ser las causas de cada una de ellas? MARCHA Los trastornos de la marcha tienen gran valor semiológico en neurología. Consideraremos de manera sucesiva algunas de las distintas anomalías de la marcha por lesiones en las diferentes estructuras nerviosas. SENIL Es rígida, lenta y a pasos pequeños (bradibasia), con frecuencia el talón del pie que avanza no llega a adelantar la punta del otro pie, y como quiera que apenas lo levanta, toda su planta roza el suelo al andar; la percepción del roce del pie al avanzar permite identificar esta marcha. La actitud del paciente es característica: encorvado, presenta aumento de la cifosis fisiológica, está algo tembloroso y anda de modo inseguro y vacilante. Este tipo de marcha indica lesión difusa del cerebro y de los núcleos de la base. (2) 10  UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS –CUM- TERCER AÑO CICLO 2022 UNIDAD DIDÁCTICA SEMIOLOGÍA MÉDICA --------------------------------------------------------------------------------------------- HEMIPLÉJICA Al caminar, el paciente mantiene el miembro superior en aducción y flexionado a 90 grados a nivel del codo y la mano cerrada en ligera pronación. El miembro inferior del mismo lado se encuentra espástico y la rodilla no se flexiona. Debido a esto la planta del pie se arrastra por el piso describiendo un semicírculo cuando el paciente da un paso adelante. Este modo de caminar recuerda el movimiento de una guadaña (hoz) en acción. (1, 4, 5) Ocurre en pacientes con lesión de la vía piramidal unilateral como sucede en el evento cerebrovascular, ictus o aplopejía (suspensión súbita y completa de la acción cerebral comúnmente debida a eventos cerebrovasculares). (1,2,3) Marcha-hemiplejica.mp4 Ver ejemplos https://youtu.be/Pz1-bH6DrCc Marcha hemipléjica.mp4 Marcha hemipléjica (2).mp4 ESPÁSTICA Las piernas se mantienen rígidas y se van adelantando al mismo tiempo que se arrastra la planta del pie, y el cuerpo va haciendo unos movimientos de giro. Por lesión bilateral de la vía piramidal (por ejemplo en pacientes con parálisis cerebral secundaria a anoxia). (1,2) marcha-espastica.mp4 https://youtu.be/u67lCbxTzII MARCHA DE TREPADOR (ESTEPAJE, MARCHA DEL CAVADOR O MARCHA EQUINA) Al levantar la pierna del suelo, el pie, en lugar de flexionarse ligeramente como en el paso normal, queda extendido, colgando, y el enfermo para no tropezar con la punta inerte de aquél, levanta excesivamente la pierna y deja caer de plano el pie sobre el suelo, como azotándolo. (1,2,3) Por recordar algo el movimiento de las patas de los caballos al caminar, Charcot dio a esta marcha el nombre de estepaje. El estepaje unilateral es secundario a paresia del peroneo; el bilateral es causado frecuentemente por una polineuropatia (síndrome de Guillain-Barré). (1,2) 11  UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS –CUM- TERCER AÑO CICLO 2022 UNIDAD DIDÁCTICA SEMIOLOGÍA MÉDICA --------------------------------------------------------------------------------------------- Observe los vídeos anteriores y enumere características de los diferentes tipos de marcha, trate de imitarlas, explique la fisiopatología de cada una de ellas y sus causas. ALTERACIONES DEL LENGUAJE: Se describirán a continuación las afasias: Sensitiva o de Wernicke La afasia de esta área se denomina como fluente, por lo que el paciente no presenta problemas en la articulación de palabras; no hay disfunción motora del habla, sin embargo, éste no comprende lo que oye. (1,2,3,4) Área de Wernicke (área témporo parietal) Motora o de Broca El cuadro clínico se caracteriza por una pérdida del componente motor de la palabra, conservándose el sensorial. Hay, por tanto, imposibilidad de hablar espontáneamente, de repetir lo oído o de leer en voz alta. (1,2,3) Área de Broca 12  UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS –CUM- TERCER AÑO CICLO 2022 UNIDAD DIDÁCTICA SEMIOLOGÍA MÉDICA --------------------------------------------------------------------------------------------- DIFERENCIAS CLÍNICAS ENTRE LA AFASIA DE WERNICKE Y BROCA (4) Tipo de afasia Lenguaje Parafasias Comprensión Déficit motor Localización espontáneo que lo de la lesión acompaña De Wernicke Fluente Presentes Disminuida Usualmente Área de ninguno Wernicke De Broca No fluente Mínimas Normal Hemiparesia Área de Broca derecha, apraxia (pérdida completa para realizar movimientos coordinados) izquierda EVALUACIÓN DEL SISTEMA MOTOR Para evaluar el sistema motor, conviene fijarse en los movimientos, la fuerza, el tono muscular, los reflejos, las masas musculares, la coordinación y la presencia de movimientos involuntarios. (2) Si se encuentran alteraciones, conviene identificar los músculos y nervios involucrados, y si el origen del defecto es central o periférico. (2) FUERZA MUSCULAR Una debilidad simétrica de la musculatura proximal, sugiere una miopatía (alteración de los músculos) y una debilidad simétrica distal, sugiere una polineuropatía (alteración de nervios periféricos). (1,2) Se llama paresia a la disminución de fuerza; la falta completa de ella se llama parálisis o plejía. Si se compromete una extremidad, monoparesia o monoplejía. Si se afecta la extremidad superior e inferior de un lado, hemiparesia o hemiplejía. Si afecta la extremidad superior de un lado y la inferior del otro, se habla de diparesia o diplejía. Si se comprometen ambas extremidades inferiores, paraparesia o paraplejía; si son las cuatro extremidades, cuadriparesia o cuadriplejía. (1,2) Una extremidad paralizada, tiende a caer más rápido al dejarla caer, que una que tiene algo de fuerza. Si se levantan ambos brazos o se flexionan ambas rodillas en un paciente que está en decúbito dorsal, y se sueltan, la extremidad parética o paralizada tiene a caer primero, como "peso muerto". (2) 13  UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS –CUM- TERCER AÑO CICLO 2022 UNIDAD DIDÁCTICA SEMIOLOGÍA MÉDICA --------------------------------------------------------------------------------------------- La fuerza muscular se puede expresar según la siguiente escala: (4) GRADO MENSURACIÓN 0 No se detecta contracción muscular 1 Se detecta contracción muscular que no le imprime movimiento a la extremidad 2 Realiza movimientos sin vencer la fuerza de gravedad 3 Vence la fuerza de gravedad 4 Vence la fuerza de gravedad y algo de resistencia 5 Vence una resistencia mayor TONO MUSCULAR Se explora la resistencia muscular ofrecida al desplazamiento articular. Generalmente se busca en los codos, muñecas, rodillas y tobillos, haciendo movimientos de flexo-extensión. (2,3) En condiciones normales, los músculos del segmento que se examina mantienen un tono muscular que corresponde a una ligera tensión o resistencia al movimiento pasivo (tono pasivo). (2) Una resistencia disminuida corresponde a una hipotonía. Se observa en lesiones del cerebelo y de sus vías, de nervios periféricos, de motoneuronas del asta anterior de la médula espinal, en la fase aguda de lesión medular y en la fase aguda de la lesión de neurona motora superior (vía piramidal). Al sacudir un brazo o una pierna hipotónica, los movimientos son más sueltos que en condiciones normales. (2,3) Un aumento de la resistencia corresponde a una hipertonía. Existen varios tipos de hipertonías; nos interesan especialmente las permanentes o duraderas: espasticidad y rigidez. (2,3) ESPASTICIDAD Es una hipertonía permanente, que afecta primordialmente los músculos antigravitatorios de las porciones distales de los miembros y, con preferencia, aquellos cuya acción es más voluntaria. El ejemplo más típico es la hipertonía de la hemiplejía espástica (lesión de vía piramidal). Estos músculos al tirar de ellos pasivamente, presentan una resistencia que va en aumento, y vuelven bruscamente a la posición inicial al cesar la tracción, es decir que se comportan de manera parecida a “como lo haría un resorte elástico” (Signo de la navaja). (1,2,3,4) 14  UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS –CUM- TERCER AÑO CICLO 2022 UNIDAD DIDÁCTICA SEMIOLOGÍA MÉDICA --------------------------------------------------------------------------------------------- RIGIDEZ Se produce por contractura mantenida preferentemente de músculos flexores y en ella la resistencia que se encuentra al hacer movimientos pasivos es uniforme desde el inicio hasta el final. Se observa al extender pasivamente la extremidad que, tras un período de resistencia a la maniobra, cede aquélla para de nuevo volver a surgir una nueva oposición a la distensión. El fenómeno hace pensar en una disposición de la mecánica articular semejante a la de una rueda dentada de engranaje, (fenómeno de rueda dentada). Se encuentra en lesiones de la vía extrapiramidal como sucede en la enfermedad de Parkinson. (1,2,3,4) Establezca la diferencia entre espasticidad y rigidez. Enumere las principales causas de cada una de ellas. REFLEJOS TENDINOSOS PROFUNDOS La intensidad de los reflejos se puede expresar según la siguiente escala: (2) GRADO MENSURACIÓN 0 ARREFLEXIA 1o+ HIPORREFLEXIA 2 o ++ NORMAL 3 o +++ HIPERREFLEXIA 4 o ++++ CLONUS EVALUACIÓN DE LA SENSIBILIDAD Para evaluarla se examinan los distintos tipos de sensaciones: Dolor y temperatura Posición y vibración Tacto superficial Sensibilidad profunda Discriminación de distintos estímulos 15  UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS –CUM- TERCER AÑO CICLO 2022 UNIDAD DIDÁCTICA SEMIOLOGÍA MÉDICA --------------------------------------------------------------------------------------------- ALTERACIONES DE LA SENSIBILIDAD Analgesia es la ausencia de sensibilidad al dolor, sin pérdida de los restantes modos de sensibilidad, es equivalente a anodinia. Hipoalgesia es una disminución de la sensibilidad al dolor, es equivalente a hipoestesia dolorosa, Hiperalgesia es un aumento de la sensibilidad al dolor, es equivalente a hiperestesia dolorosa. Disestesia, sensaciones anormales de calidad inesperada ante un estímulo. (1,2,3) Si la sensibilidad al dolor es normal, no es necesario examinar la sensibilidad térmica, ya que va por las mismas vías. En caso de duda, se examina con un tubo que contenga agua fría y otro que contenga agua caliente. (2) Un ejemplo de alteración de la sensibilidad dolorosa es la debida a lesión transversa de la médula. (2) SENSACIÓN VIBRATORIA En neuropatías periféricas, la sensibilidad vibratoria es la primera sensación que se pierde; ocurre en diabetes mellitus, alcoholismo y enfermedades de los cordones medulares posteriores, déficit de Vitamina B12, etc. (1,2,5) SENSIBILIDAD PROPIOCEPTIVA Cuando esta sensibilidad está alterada, al igual que con las vibraciones, sugiere una enfermedad que compromete las columnas posteriores, nervios periféricos o raíces medulares. (2,3) ASTEREOGNOSIS y AGRAFESTESIA Astereognosis es la pérdida de la capacidad para reconocer objetos por el tacto. Agrafestesia es la pérdida de la capacidad para reconocer la significación de lo que se traza en la piel, ambas alteraciones dependen de daño de la corteza cerebral en sus áreas sensoriales. (2,3) SÍNDROMES NEURÓLOGICOS De los diferentes síndromes neurológicos entraremos a describir aquellos de mayor observación en la práctica clínica general. 16