Vidaus ir tarplaboratorinė palyginamoji tyrimų kokybės kontrolė PDF

Vidaus ir tarplaboratorinė palyginamoji tyrimų kokybės kontrolė LSMU Laboratorinės medicinos klinika  Tyrimų kokybės kontrolės samprata Laboratorijos kokybės sistema apima viso laboratorijos darbo kokybės valdymą (procedūras, patalpas, darbuotojus, mok...

Vidaus ir tarplaboratorinė palyginamoji tyrimų kokybės kontrolė LSMU Laboratorinės medicinos klinika  Tyrimų kokybės kontrolės samprata Laboratorijos kokybės sistema apima viso laboratorijos darbo kokybės valdymą (procedūras, patalpas, darbuotojus, mokymą, pirkimą, preanalizę, analizę, poanalizė, kvalifikacijos tobulinimą ir kt.), kuris užtikrinamas per kokybės vadybą. Laboratorinių tyrimų kokybės kontrolė sudaro tik mažą (bet labai svarbią) laboratorijos kokybės sitemos dalį. Laboratorinių tyrimų kokybės kontrolė – tai priemonių sistema, padedanti įvertinti tyrimų rezultatų teisingumą, tikslumą, glaudumą, pakartojamumą ir atkuriamumą. Atliekama lyginant gautus kontrolinių medžiagų tyrimų rezultatus su kontrolinių medžiagų referentinėmis reikšmėmis. Laboratorinių tyrimų kokybės kontrolė vykdoma atliekant kontrolinius tyrimus. Jei jų rezultatai patikimi, sprendžiama, kad laboratorija dirba patikimai ir tyrimus atlikti galima. Reikalavimai tyrimų kokybės kontrolei yra nurodyti standarte LST EN ISO 15189:2013 “Medicinos laboratorijos. Ypatingieji kokybės ir kompetencijos reikalavimai” bei Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2019 m. lapkričio 22 d. Nr. V-1327 „Dėl asmens sveikatos priežiūros įstaigų laboratorijų veiklos vertinimo“ pakeitimo.  Tyrimų kokybės kontrolės tikslai Standartizuoti biologinių medžiagų tyrimo sąlygas; Pašalinti sistemines klaidas ir kiek įmanoma sumažinti atsitiktinių klaidų. Sisteminės klaidos yra išvengiamos. Atsitikitinės – neišvengiamos, bet jų kiekį galima sumažinti.  Tyrimų kokybės kontrolės rūšys Vidaus kokybės kontrolė / vertinimas, VKK (angl. Internal quality control / Internal quality assessment, IQC ar IQA) – atlieka ir kontroliuoja pačios laboratorijos; Išorės kokybės kontrolė / vertinimas, IKK (angl. External quality control / External quality assessment, EQC ar EQA)* – laboratorijos įsigyja išorės kokybės kontrolės paslaugas iš išorės kokybės verinimo (IKV) centrų**, kurie kontrolės schemas sudaro, organizuoja, analizuoja kontrolinių rezultatus ir juos apibendrina. *- taip pat vadinama tarplaboratorine kokybės kontrole (angl. Proficiency testing, Interlaboratory control) **- yra atvejų, kada išorės kokybės kontrolės programų reikiamoms analitėms pasiūlos nėra. Tuomet atliekama palyginamoji tarplaboratorinė išorės kokybės kontrolė tarp laboratorijų.  Kokybės kontrolė Atliekama Metodo/analizatoriaus; Tarp metodų/analizatorių – jei tiems patiems tyrimams naudojami keli skirtingi metodai ar analizatoriai; Tarp tyrėjų – jei tą patį darbą dirba keli skirtingi darbuotojai (rankinis, mikroskopinis, analizinis ne automatinis įvertinimas).  Vidaus kokybės kontrolė (VKK) Vidaus kokybės kontrolę: – atlieka pačios laboratorijos (pačios perka medžiagas, pačios atlieka matavimus); – rezultatų analizę ir apibendrinimą taip pat atlieka pačios laboratorijos. Vidaus kokybės kontrolė yra kasdieninė vidaus kokybės kontrolė (atliekama kiekvieną dieną, jei yra atliekami tyrimai pacientams). Kitos vidaus kokybės formos, pvz. palyginamoji vidaus kokybės kontrolė, kuri yra atliekama rezultatams palyginti tarp skirtingų metodų/ analizatorių, yra atliekamos rečiau, pvz. vieną kartą per ketvirtį). Clin Chem Lab Med 2003; 41(3):331–337 © 2003 by Walter de Gruyter · Berlin · New York  Reikalavimai kokybės kontrolei Atliekama sistemiškai (laikantis pastovių taisyklių – kasdien ir vienodai); Objektyviai; Apimamos visos matavimo ribos (norma ir patologija); Atliekama realiomis laboratorijos sąlygomis.  Kontrolinių medžiagų rūšys 1 Pagal gamybos būdą ir sudėtį o pramoniniu būdu pagamintos kontrolinės medžiagos, kurių biologinių medžiagų koncentracijos yra žinomos; o pramoniniu būdu pagamintos kontrolinės medžiagos, kurių biologinių medžiagų koncentracijos nežinomos; o pačių pasigamintos kontrolinės medžiagos, kitos kontrolinės medžiagos, negaminamos pramoniniu būdu. Pagal biologinę prigimtį o kraujo o šlapimo o smegenų skysčio o audinių ir kt.  Kontrolinių medžiagų rūšys 2 Pagal kilmę ir savybes kontrolinės medžiagos gali būti: žmogaus kraujo serumai ar plazmos; iš žmogaus kraujo pagaminti liofilizuotos kontrolinės medžiagos (serumai ar plazmos); iš raguočių ar arklių kraujo pagamintos liofilizuotos kontrolinės medžiagos (serumai ar plazmos), kurių biologinių medžiagų kiekiai ne tokie kaip žmogaus; iš žmogaus kraujo pagaminta kontrolinė medžiaga (pvz. stabilizuotas kraujas hematologiniams tyrimams automatizuotu būdu, ENG); šlapimo kontrolinės medžiagos (cheminei arba mikroskopinei analizei) ,.... Tiriamojo ir kontrolinio mėginio (kontrolinės medžiagos) savybės turi būti panašios.  Kontrolinių medžiagų taikymas Teisingumui įvertinti tinka pramoniniu būdu gaminama kontrolinė medžiaga, kurioje biologinių medžiagų kiekiai yra žinomi, todėl ją naudojant galima nustatyti sistemines paklaidas. Ši kontrolinė medžiaga taip pat gali būti naudojama tyrimo atkuriamumui ir pakartojamumui įvertinti. Tyrimo atkuriamumui ir pakartojamumui įvertinti gali būti vartojama kontrolinė medžiaga, kurios biologinių medžiagų kiekiai yra nežinomi (pvz. pačių gamintos). Tiriant tokias medžiagas, galima išsiaiškinti atsitiktines paklaidas, bet teisingumo kontrolei jos netinka. SVARBU. Etaloniniai (standartiniai) tirpalai netinka kokybės kontrolei, nes jie leidžia įvertinti ne analizės procesą, o tik metodo tikslumą.  Reikalavimai kontrolinei medžiagai Fizikinės ir cheminės savybės turi būti tokios pat, kaip laboratorinio mėginio; Analičių koncentracija (kiekis, aktyvumas) turi būti artima žmogaus analičių koncentracijai (kiekiui, aktyvumui); Plačios tiriamųjų analičių ribos (turi apimti ir normą, ir patologiją); Pakankamai ilgas paruoštos kontrolinės medžiagos galiojimo laikas; Kiekviena analitė turi turėti statistinius rodiklius (rezultato vidurkį ir standartinę neapibrėžtį arba standartinį nuokrypį (S arba SD arba SN)), nustatytus referentinėse laboratorijose; Kiekvieno kontrolinės medžiagos lydraštyje (ir buteliuko etiketėje) turi būti nurodyta: gamybos serijos numeris (LOT), laikymo sąlygos, galiojimo laikas (liofilizuotai medžiagai – reikiamas tirpiklis, jo kiekis, tirpinimo sąlygos ir trukmė).  Laboratorinių tyrimų kokybės kontrolė apima Kontrolės priemones; Kontrolės metodus (kokybės kontrolės teoriją, statistinius metodus ir kriterijus); Kontrolės įgyvendinimą.  Kokybės kontrolės etapai Pirmasis etapas – kontrolinių medžiagų (pa)rinkimas ir ruošimas. Kontrolinių medžiagų gamybos (ruošimo) laboratorijoje metodikos išdėstytos SAM įsakyme Nr. 491, 1995 09 19. Antrasis etapas – kontrolinės medžiagos tyrimas, tyrimų rezultatų statistinis apibendrinimas. Variacijos koeficientas neturi viršyti didžiausių leidžiamų paklaidų ribų (DLP). Jeigu jas viršija, reikia atmesti labiausiai nukrypusius nuo aritmetinio vidurkio (x ) rezultatus, toliau tirti ir vėl apskaičiuoti variacijos koeficientą. Jeigu šis koeficientas neviršija DLP, sudaromi kontroliniai brėžiniai. Trečias etapas – kontrolinių brėžinių sudarymas Kontroliniai brėžiniai sudaromi kiekvienai analitei. Kontrolinis brėžinys – tai grafikas, kuriame abscisės ašyje žymimos tyrimų dienos, ordinatės ašyje – analitės aritmetinis vidurkis ir ± 3S dydžiai. Pasirinkus darbui patogų mastelį, brėžiamos koordinatės, pažymimas aritmetinis vidurkis ir nuo jo atidedamos ± 3S ribos. Ketvirtasis etapas – laboratorinės vidaus kokybės kontrolės eiga ir jos rezultatų vertinimas.  Kokybės kriterijai 1 Tikslumas (angl. accuracy) – matavimo rezultato ir priimtos bazinės (pamatinės) vertės artumas (gauti rezultatai labai artimi tikrajam dydžiui). Teisingumas (angl. correctness) – nustatytų serijos rezultatų vidutinės vertės ir priimtos bazinės (pamatinės) vertės artumas (rezultatų vidurkis yra artimas matuojamo parametro tikrajam dydžiui).  Kokybės kriterijai 2 Glaudumas – nepriklausomų rezultatų, gautų tam tikromis sąlygomis, atitikimo artumas. – Atkuriamumas (angl. reproductibility) – glaudumas atitikties sąlygomis, t. y. sąlygomis, kai tokie pat ėminių rezultatai yra gaunami tuo pačiu metodu skirtingose laboratorijose, skirtingų tyrėjų, skirtingais prietaisais (įvairiomis sąlygomis (skirtingu laiku, skirtingose laboratorijose, skirtingais metodais) gaunami tokie pat rezultatai). – Pakartojamumas (angl. precision) – glaudumas sutapties sąlygomis, t. y. sąlygomis, kai nepriklausomi tokių pat ėminių nustatymo rezultatai yra gaunami toje pačioje laboratorijoje, tuo pačiu metodu, to paties tyrėjo, tais pačiais prietaisais per trumpą laikotarpį (vienodomis sąlygomis gaunami panašūs rezultatai (kartojimas serijoje, rezultatų išsklaidymas serijoje)). Rezultatų vertinimas 1 Tinkamas tikslumas/teisingumas Tinkamas glaudumas Sisteminė klaida: Netinkamas tikslumas/teisingumas Tinkamas glaudumas Rezultatų vertinimas 2 Atsitiktiniai veiksniai Geras teisingumas Netinkamas glaudumas Grubios klaidos Netinkamas teisingumas Netinkamas glaudumas  Analizės kokybės (tikslumo) vertinimas 1 Naudojant pramoniniu būdu pagamintas kontrolines medžiagas su žinomomis analičių reikšmėmis, vertinamas laboratorinių tyrimų teisingumas, išaiškinamos sisteminės paklaidos. Laboratorinių tyrimų teisingumas vertinamas atsižvelgiant į didžiausias leidžiamas paklaidų ribas bei kontrolinių medžiagų instrukcijoje nurodytą biologinių medžiagų koncentracijos (kiekio, aktyvumo) aritmetinį vidurkį ir standartinę neapibrėžtį: rezultatai, neviršijantys šių ribų, yra patikimi.  Analizės kokybės (tikslumo) vertinimas 2 Analizės kokybei (tikslumui) įvertinti naudojama biologinės variacijos koncepcija. o Parengtos rekomendacijos didžiausiam leidžiamam analizės netikslumui (variacijos koeficientui), CVanal: (CVanal < 0,5 x CVindivido, kur CVindivido yra sveiko žmogaus tiriamos analitės biologinė variacija) ir o Didžiausiam leidžiamam analizės nuokrypiui (proc.), Biasanal: (Biasanal < 0,25 x (CV2individo + CV2tarp individų)1/2, kur (CV2individo + CV2tarp individų)1/2 yra suminė biologinė analitės variacija.) Didžiausia leistina paklaida (DLP) yra apskaičiuojama pagal formulę: DLP = Biasanal + 1,65 x CVanal.* (* - daugiklis 1,65 naudojamas 95 proc. pasikliautinajam intervalui.)  Teisingumo kontrolės periodiškumas Privaloma: o Sudarant kontrolinius brėžinius; o Įdiegiant naują metodą; o Pradedant naudoti naują aparatą, naują reagentų partiją; o Sudarant kalibracines kreives. Atkuriamumo ir pakartojamumo vertinimas 1 Tyrimų atkuriamumas ir pakartojamumas nustatomas pagal kasdienę tikslumo kontrolę. Tyrimų atkuriamumo ir pakartojamumo kontrolė vertinama pagal įspėjamuosius ir kontrolinius kriterijus. Atkuriamumo ir pakartojamumo vertinimas 2 Vertinama pagal variacijos koeficientą (CV), kuris yra apskaičiuotas iš naudojamos kontrolinės medžiagos duotų/pateiktų rodiklių: matavimų reikšmių aritmetinio vidurkio (X) ir standartinio nuokrypio (SD) santykio. Variacijos koeficiento ir standartinio nuokrypio įvertinimui reikia žinoti didžiausias leidžiamas paklaidų (DLP) ribas (jų atitikmuo – allowable total error (TE))* Variacijos koeficientas neturi viršyti didžiausių leidžiamų paklaidų ribų. Jeigu jas viršija, reikia perskaičiuoti standartinį nuokrypį (susiaurinti kontrolės ribas). *- „European Biologic Goals and Calculated Biologic Allowable Totai Errors“, www.westgard.com  Kokybės kontrolės metodai Levey-Jennings kontrolės metodas – sprendimo kriterijai labiau priklauso nuo metodo/įrangos tikslumo Westgard kontrolės metodas – mažina bereikalingų rezultatų atmetimo kiekį patikimiau padeda aptikti klaidas Vidaus kokybės kontrolė. Metodo/analizatoriaus Klaidų kontrolės mastas Levey Jennings grafikas  X analitės kokybės kontrolės grafikas (Levey-Jennings kreivė) 130 g/l 120 g/l 110 g/l 100 g/l X 90 g/l 80 g/l 70 g/l Dienos X – aritmetinis vidurkis SD – standartinis nuokrypis  Vidaus kokybės kontrolė. Metodo/analizatoriaus Įspėjamieji kriterijai 1. Šešios viena paskui kitą einančios reikšmės yra vienoje aritmetinio vidurkio pusėje. 2. Trys viena paskui kitą esančios reikšmės yra už ±1S ribų. 3. Viena reikšmė yra už ±2S ribų. 4. Šešios viena paskui kitą einančios Zaleskis G. Pagrindinių laboratorinių tyrimų žinynas, 2011 reikšmės didėja arba mažėja. Kai yra įspėjamieji kriterijai, tyrimų rezultatai gali būti priimtini, tik reikia atidžiai patikrinti standartinius (etaloninius) tirpalus ar kalibracinę kreivę bei reagentus.  Vidaus kokybės kontrolė. Metodo/analizatoriaus Kontroliniai kriterijai Neatitikimas 1. Aštuonios viena paskui kitą einančios reikšmės yra vienoje aritmetinio vidurkio pusėje. 2. Keturios arba penkios viena paskui kitą einančios reikšmės yra už ±1S ribų. 3. Dvi arba trys viena paskui kitą einančios reikšmės yra už ±2S ribų. Zaleskis G. Pagrindinių laboratorinių tyrimų žinynas, 4. Viena reikšmė yra už ±3S ribų. 2011 Kontroliniai kriterijai rodo, kad rezultatai nepatikimi, tyrimų rezultatai sulaikomi, ieškoma priežasties. Kontrolinių brėžinių praktinė reikšmė yra ta, kad jie padeda operatyviai kontroliuoti laboratorijos darbo kokybę ir pašalinti atsitiktines klaidas.  Vidaus kokybės kontrolė. Metodo/analizatoriaus Standartiniai (“Tradiciniai”) Westgard kriterijai (pvz. 1) (naudojant vieno-dviejų lygių kontrolines medžiagas) Šie standartiniai Westgard kriterijai yra dažniausiai taikomi, tačiau laboratorijos priklausomai nuo kokybės kontrolės tikslų gali rinktis ir kitus Westgard kriterijų derinius. Kiti Westgard kriterijų deriniai taikomi ir tais atvejais, kai naudojamos trijų lygių kontrolinės medžiagos. Vidaus kokybės kontrolė. Metodo/analizatoriaus Westgard kriterijų taikymo (pvz. 2)  12s Westgard taisyklė G. b. tiek sisteminės, tiek atsitiktinės klaidos atveju. Būtina tikrinti pagal kitas taisykles. Jei nerandama kitų taisyklių pažeidimų, rezultatai g.b. priimtini.  13s Westgard taisyklė Nepriimtina atsitiktinė klaida arba pradžia didelės sisteminės klaidos. 22s Westgard taisyklė Nepriimtina sisteminė klaida. Būtina ieškoti priežasties, šalinti ir tik tada tęsti darbą. R4s Westgard taisyklė Nepriimtina sisteminė klaida. Būtina ieškoti priežasties, šalinti ir tik tada tęsti darbą. 41s Westgard taisyklė Nepriimtina sisteminė klaida. Būtina ieškoti priežasties, šalinti ir tik tada tęsti darbą. 10x Westgard taisyklė Nepriimtina mažos reikšmės sisteminė klaida. Būtina ieškoti priežasties, šalinti ir tik tada tęsti darbą.  Palyginamoji vidaus kokybės kontrolė. Tarp metodų/analizatorių Tarp rankinių metodų; Tarp automatinių metodų/analizatorių; Tarp rankinių ir automatinių metodų. Vertinami statistiniai rodikliai: o RSD – santykinis standartinis nuokrypis (angl. relative standard deviation) ir/ar o RPD – santykinis procentinis skirtumas (angl. relative percent difference) Tačiau, skirtingų metodų/analizatorių duomenų palyginimui statistinius metodus ne visada įmanoma pritaikyti. Statistiniai rodikliai, naudojami rezultatų palyginimui tarp analizatorių/metodų Rezultatai priimtini, jei: RSD (ar RPD)