Metodologia dell'Assessment Neuropsicologico PDF

Neuropsicologia clinica Disciplina applicata che studia gli effetti comportamentali di disfunzioni/lesioni cerebrali Assunto: correlazione anatomo-clinica cervello- comportamento che però non è rigidamente determinata “casi negativi” (lesione senza deficit atteso) azioni indi...

Neuropsicologia clinica Disciplina applicata che studia gli effetti comportamentali di disfunzioni/lesioni cerebrali Assunto: correlazione anatomo-clinica cervello- comportamento che però non è rigidamente determinata “casi negativi” (lesione senza deficit atteso) azioni indirette o a distanza (diaschisi) delle lesioni cerebrali organizzazione non modulare di parte del cervello I principali obiettivi della neuropsicologia clinica sono la diagnosi-valutazione e il trattamento di disfunzioni neuropsicologiche  Ambiti applicativi Diagnosi – clinica e legale Trattamenti neuropsicologici – riabilitazione neurocognitiva e comportamentale – pianificazione psicosociale (counselling) – psicoterapia Ricerca – definizione della fisiopatogenesi dei quadri clinici – messa a punto di criteri diagnostici e di strumenti di valutazione – messa a punto di procedure riabilitative  Livelli diagnostici in neuropsicologia clinica Diagnosi funzionale neuropsicologica definisce – Limitazioni funzionali cognitive e comportamentali – Integrità funzionali cognitive e comportamentali Diagnosi sindromica neuropsicologica definisce – associazione di indicatori clinici funzionali/disfunzionali Diagnosi neurologica (NON di competenza del neuropsicologo): patologie neurologiche responsabili del danno/disfunzione cerebrale  Livelli diagnostici: diagnosi funzionale e diagnosi sindromica - scarso linguaggio - anomie Diagnosi neuropsicologica funzionale - sintassi semplificata definisce - difficoltà di articolazione limitazioni e integrità funzionali cognitive e comportamentali - alterata ripetizione - comprensione conservata Diagnosi neuropsicologica sindromica (categoriale) definisce afasia non fluente tipo Broca una sindrome neuropsicologica che individua un quadro disfunzionale Diagnosi neurologica (neuroanatomica e neuropatologica) lesione ischemica nel territorio definisce dei rami anteriori dell'arteria patologie neurologiche sottostanti cerebrale media sinistra  Le sindromi neuropsicologiche sindrome: insieme di sintomi o segni clinici (in neuropsicologica disfunzioni cognitive e comportametali) che si presentano solitamente insieme Informazioni comprese nella diagnosi sindromica – indicatori clinici: definiscono i criteri per la diagnosi sindromica: sono le disfunzioni che devono essere presenti per definire la sindrome; – fattori di esclusione: sono spiegazioni disfunzionali alternative; devono essere tutti esclusi per poter ipotizzare la diagnosi – caratteristiche associate: possono essere presenti ma non sono necessarie a definire la sindrome – sedi lesionali: possibili correlati lesionali (possibili le eccezioni) esempio 1  esempio 2 N. esplorativa N. altitudinale N. immaginativa N. personale esempio 3: sindromi complesse s. di Balint  Valutazione neuropsicologica: metodi Colloquio clinico neuropsicologico – raccolta della storia clinica (anamnesi) – osservazione clinica (ecologica) durante il colloquio Strumenti testistici – test psicometrici – scale di valutazione comportamentali + Indagini strumentali di supporto – neuroimaging strutturale e funzionale – neuropsicofisiologia clinica  Colloquio neuropsicologico contenuti (anamnesi) – disfunzioni (esempi clinici) e funzioni conservate – gravità in termini ecologici – andamento temporale dei disturbi competenze cognitive e comportamentali (osservazione clinica nel colloquio) – vigilanza (reazione di allerta) – attenzione focalizzata e sostenuta (concentrazione)/orientamento – emozione/motivazione – controllo del comportamento (cognizione sociale) – linguaggio e pensiero – memoria autobiografica e memoria incidentale – consapevolezza – alterazioni comportamentali (disinibizione/apatia, aggressività, deliri/allucinazioni, …)  I test “…neuropsychological assessment relies almost entirely on tests, i.e. the elicitation of specific behavioural responses to specific stimuli under controlled conditions.” Benton, 1994. – quantificazione per follow up nel tempo e valutazione degli interventi – non solo "quantità", ma anche "qualità" (come si manifestano gli errori) – discriminazione normalità/patologia (test con standardizzazione)  Tipi di test test neurocognitivi – test non standardizzati (valutazione qualitativa) – test standardizzati (correzione + punteggi cut off) ! attenzione ai falsi positivi e falsi negativi (sensibilità e specificità) !considerare non solo gli aspetti quantitativi ma anche quelli qualitativi metodiche strumentali con tempi di reazione test comportamentali (es. ToM, Iowa Gambling Task, …) questionari comportamentali scale di valutazione di disabilità  Sensitivity e Specificity di un test diagnosi "vera" IMPAIRMENT Yes IMPAIRMENT clinico-testistica No =====> TEST + true + false + TEST – false – true – sensitivity = true pos/(true pos + false neg) percentuale dei malati positivi al test (veri +) sul totale malati specificity = true neg/(true neg + false pos) percentuale dei sani negativi al test (veri –) sul totale dei sani elevata sensitivity => pochi falsi negativi elevata specificity => pochi falsi positivi  La situazione pre-morbosa Test resistenti al danno cerebrale indice di deterioramento WAIS invariabilità: Informazione, Vocabolario, Completamento Figure, Ricostruzione Figure (v. slide) cedimento: Analogie, Memoria Cifre, Associazione Simboli-Numeri, Disegno cubetti (v. slide) prove di vocabolario prove di completamento di figure prove di lettura (NART, TIB v.slide)  che cosa significano queste parole? inverno Chi era Dante Alighieri? enorme Qual è la capitale dell’Inghilterra? riparare … domestico tessuto principiare informazione … vocabolario ricostruzione di figure completamento di figure  ora le leggerò delle cifre; faccia bene in che cosa sono simili: attenzione e me le ripeta nello stesso arancia e banana ordine, non appena avrò terminato: … 5-8-2 6-9-4 analogie … memoria di cifre associazione simboli-numeri disegno con cubetti  riordinamento di storie figurate che cosa si dovrebbe fare se si trovasse per quanto sono 4 mele più 5 mele strada una busta, chiusa, con il francobollo non timbrato e con l’indirizzo? ragionamento aritmetico comprensione Test di Intelligenza Breve (T.I.B.) (Sartori et al, 1997) 34 parole ad accentazione - irregolare (sdrucciole) - regolare (piane)  Disturbo neurocognitivo maggiore: criteri DSM-5 A. Evidenza di rilevante declino* cognitivo da un precedente livello di prestazioni in uno o più domini cognitivi (attenzione complessa, funzione esecutiva, apprendimento e memoria, linguaggio, percettivo-motorio o cognizione sociale) basata su: – 1. preoccupazione del soggetto, di un informatore o del medico che si è verificato un rilevante declino delle funzioni cognitive; e – 2. una significativa compromissione delle prestazioni cognitive, preferibilmente documentata da test neuropsicologici standardizzati oppure, in mancanza, da un’altra valutazione clinica quantitativa. B. I deficit cognitivi interferiscono con l’autonomia nelle attività quotidiane C. I deficit cognitivi non compaiono esclusivamente nel contesto di un delirium. D. I deficit cognitivi non sono meglio spiegati da un altro disturbo mentale (ad es., disturbo depressivo maggiore, schizofrenia). * peggioramento progressivo Struttura generale dell'assessment neuropsicologico  Valutazione di screening Valutazione standard, indipendente dal quadro clinico che ha lo scopo di verificare il funzionamento "generale" neurocognitivo per la diagnosi di disturbo neurocognitivo L'obiettivo è la specificità non è la sensibilità al deficit neurocognitivo (non evitare i falsi negativi ma evitare i falsi positivi) Valutazione non completa, esamina le funzioni principali sottostanti la capacità di comprendere ed eseguire i test neurocognitivi: – attenzione complessa – memoria e apprendimento – linguaggio – percezione-azione – funzioni esecutive Criteri di esclusione alla valutazione neuropsicologica: – disturbi della coscienza (vigilanza) coma – stati confusionali (delirium) v. criterio C del DNC  Strumenti di screening I livello: ricognizione generale sulla capacità di eseguire i test – ridotta sensibilità (elevati falsi negativi) – MMSE (Mini Mental State Examination) – MoCA (Montreal Cognitive Assessment) – Singole prove di almeno 2 dei seguenti domini: orientamento/attenzione complessa + memoria e apprendimento, linguaggio, percezione-azione, funzioni esecutive II livello: ricognizione generale del disturbo neurocognitivo diagnosi funzionale => sindromica) – incremento della sensibilità – Test di I livello + altri test per coprire tutti i seguenti domini attenzione complessa, memoria e apprendimento, linguaggio, percezione-azione, funzioni esecutive (cognizione sociale valutata clinicamente o con batterie specifiche es. FAB) – ACE-R (Addenbrooke's Cognitive Examination-R) – ENB-3 (Esame Neuropsicologico Breve – 3) – R-BANS (Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status)  Protocolli di approfondimento protocolli di approfondimento – flessibilità del protocollo – evidenziazione di disturbi subclinici in base ai quadri sindromici (indicatori clinici, caratteristiche associate e sedi lesionali); massima sensibilità (riduzione di falsi negativi) sulle singole funzioni – prove ripetute per incrementare l’affidabilità di misurazioni variabili – misurare la variabilità (per molte funzioni l’incremento di variabilità rispetto ai controlli e indizio di iniziale decadimento di una funzione) (DSM-5)  Delirium (stato confusionale acuto) Sindrome neurocomportamentale determinata da diverse condizioni di alterato funzionamento dell’organismo che si ripercuotono come danno tossico-metabolico a livello del sistema nervoso centrale Caratteristiche cliniche fondamentali – inizio acuto/subacuto (ore-giorni/settimane) – decorso fluttuante ed irregolare – alterato livello di coscienza vigilanza e/o consapevolezza – ridotta capacita’ di focalizzare e sostenere l’attenzione – disorganizzazione del pensiero (che si manifesta con linguaggio incoerente, tangenziale, circonlocutorio)  Delirium: altre caratteristiche – disturbi percettivi (riduzione delle capacità percettive, illusioni e allucinazioni visive) – alterato ciclo sonno-veglia (irrequietezza e confusione notturna) – disorientamento temporo-spaziale – EEG disorganizzato con rallentamenti nel tracciato – aumento/riduzione dell’attività psicomotoria => 3 forme cliniche ipoattiva (letargia) iperattiva (ipervigilanza patologica) mista  4ATest per la valutazione del delirium & del deficit cognitivo Scala delle 4 «A» (con 4 item) 1 – Alertness 2 – Abbreviated Mental Test-4 (AMT4) 3 – Attention 4 – Acute Change or Fluctuating Course Punteggio >4: possibile delirium +/- deficit cognitivo 0: delirium o deficit cognitivo severo improbabile Bellelli, G., Morandi A., (2016). 4AT Italian version 1.2. Milano Bicocca University, Gruppo Italiano per lo Studio del Delirium (GISD), Italia.  VIGILANZA Stato di vigilanza (sopore – difficoltà a risvegliarsi, sonnolenza durante i test, agitazione/iperattività): chiedere al paziente proprio nome e indirizzo 0 = normale con eventuale moderata sonnolenza iniziale per meno di 10 secondi 4 = sonnolento o iperattivo/agitato AMT4 Abbreviated Mental Test-4 score Richiesta di età, luogo attuale, anno 0 = risposte corrette 1 = 1 errore 2 = 2 o più errori o non testabile ATTENZIONE Richiesta dei mesi dell’anno all’indietro a partire da dicembre (possibile suggerimento «qual è il mese prima di dicembre?») 0 = riporta senza errori 7 o più mesi 1 = riporta correttamente meno di 7 mesi 2 = non testabile ESORDIO ACUTO o DECORSO FLUTTUANTE Evidente cambiamento o decorso fluttuante di attenzione, comprensione o altre funzioni cognitive-comportamentali con esordio nelle ultime 2 settimane e ancora presenti nelle ultime 24 ore 0 = NO 4 = SI’  Diagnosi differenziale demenza – delirium – psicosi acuta demenza delirium psicosi acuta esordio insidioso acuto acuto decorso nelle 24 ore stabile fluttuante stabile livello di vigilanza conservato ridotto/fluttuante conservato attenzione (passiva) conservata ridotta possibile riduzione funzioni esecutive possibile compromissione possibile compromissione compromissione allucinazioni spesso assenti spesso visive spesso uditive illusioni spesso assenti poco sistematizzate sistematizzate attività psicomotoria talora "vagabondaggio" aumentata/ridotta "bizzarrie" movimenti involontari no sì (tremori) no patologia internistica no sì talora EEG N o rallentamento attività rallentamenti congrui con N di fondo lo stato di vigilanza Strumenti di screening di I livello MMSE Mini Mental State Examination Folstein et al., 1974  * * Meglio la parola CARNE perché tutte le lettere sono diverse 6) PRASSIA COSTRUTTIVA  30 probabile assenza di deterioramento cognitivo 26 BORDERLINE cut-off 24 (23.4) deterioramento cognitivo da lieve a moderato 17 deterioramento cognitivo grave 0 TARATURE ITALIANE: MEASSO ET AL., 1993 campione 20-79 anni coefficienti di correzione per età e scolarità cut-off ≥ 23.8 MAGNI ET AL., 1996 campione 65-89 anni coefficienti di correzione per età e scolarità cut-off ≥ 22 GRIGOLETTO ET AL., 1999 campione 20-80 anni cut-off per età, scolarità e sesso Valori normativi per il Sud Italia (Carpinelli Mazzi et al., 2019) con possibilità di P.E. (50- 80 anni) Valori normativi per il Nord Italia (Foderaro et al., 2022) con possibilità di P.E. (20-95 anni) ALTRE VERSIONI MMSE: Modified Mini Mental State Examination (3MS) (Teng & Chui, 1987). Non esiste attualmente validazione e taratura sulla popolazione italiana. Severe Mini Mental State Examination (S-MMSE) (Harrell et al., 2000): si tratta di una versione del MMSE adattata per l’indagine del funzionamento cognitivo negli stadi avanzati di deterioramento (Belelli e Bianchetti, 2002). MMSE-2: seconda edizione del MMSE (Folstein & Folstein, White e Messer, 2010). Acquistabile a pagamento sul sito www.hogrefe.it. Non si dispone della taratura italiana.  Itel-MMSE MMSE in formato ridotto somministrabile telefonicamente Strumenti di screening di I livello MoCA Montreal Cognitive Assessment Nasreddine et al., 1996 AD lieve (rosso) (MoCA < 18 MMSE < 24) MoCA: Sensibilità= 100% MMSE: Sensibilità= 78% MCI (arancione) MoCA: Sensibilità= 90% MMSE: Sensibilità= 18% "Normali" (verde) (cut off 26) MoCA: Specificità= 87% MMSE: Specificità= 100%  MoCA - Montreal Cognitive Assessment QUATTRO TARATURE ITALIANE:  Conti et al., 2014: campione età 55-85 anni, almeno 5 anni di scolarizzazione.  Santangelo et al., 2014: campione età 21-95 anni, con livello di scolarizzazione anche inferiore ai 5 anni; fornisce i punteggi equivalenti per ogni singolo sotto dominio cognitivo indagato.  Pirotta et al., 2015: non restituisce un cut-off corretto per le variabili socio- demografiche.  Bosco et al., 2017: studio specifico su pazienti con probabile demenza d’Alzheimer; fornisce cut-off specifici per l’interpretazione della prestazione di soggetti con sospetto deterioramento cognitivo AD. Tuttavia, i valori forniti dallo studio non sono stati corretti per le variabili socio-demografiche. Valori normativi per il Nord Italia (Aiello et al., 2021) con possibilità di conversione dei punteggi grezzi in P.E. (35-95 anni) ALTRE VERSIONI del MoCA :  MoCA Blind (Wittich et al., 2010): versione del test per coloro che presentano importanti deficit visivi.  MoCA Basic (Julayanont , 2014): semplificazione delle prove per consentire la somministrazione a pazienti con basso livello di istruzione (0- 4 anni).  Mini Montreal Cognitive Assessment (Mini MoCA), tradotto nella versione italiana 2., è una versione ridotta dell’integrale.  MoCA Audiovisual, tradotto nella versione italiana 8.1, è un protocollo somministrabile audiovisivamente. Non sono presenti studi di validazione italiani  MoCA VERSIONI 7.2 e 7.3 cut-off e dati normativi diversi per le 3 versioni => Siciliano et al., 2019 ADDENBROOKE'S COGNITIVE EXAMINATION (ACE-R versione italiana)  Utile per discriminare MCI da normali e demenze lievi Valutazione più completa del MMSE: punteggio totale /100 + 5 punteggi per funzioni – 1) attenzione / orientamento, – 2) memoria – 3) fluenza – 4) linguaggio – 5) abilità visuospaziali Rapido (15-20 min.) 3 forme parallele MMSE MMSE MMSE MMSE MMSE MMSE MMSE MMSE MMSE MMSE Al posto dei pentagoni sovrapposti (per motivi di copyright) Per la popolazione italiana sono presenti due studi normativi per l'ACE-R: 1) Pigliautile et al., 2015. Studio normativo condotto su una popolazione di 264 soggetti di età compresa tra i 60 e i 93 anni e con un livello di scolarità tra 1 e 19 anni. Correzione per età e scolarità e conversione in punteggi equivalenti del punteggio totale dell'ACE-R. Cut-off: 66,92/100 Due valori limite (Pigliautile et al. , 2012) - per soggetti giovani (young-older: età < 75 anni) cut-off 79/100 - per soggetti anziani (old-old: età > 75 anni) cut-off di 60/100. 2) Siciliano et al., 2016. Studio normativo condotto su 528 persone di età compresa tra 20 e 93 anni e con un livello di scolarità tra 1 e oltre 13 anni; correzione per età, genere e scolarità sia del punteggio totale dell'ACE-R sia dei 5 sottopunteggi delle singole funzioni. Pigliautile et al., 2018. ACE-III. Studio normativo condotto su 574 persone di età compresa tra 50 e 94 anni e con un livello di scolarità tra 2 e oltre 24 anni  EBN-3 Mondini S et al. Esame Neuropsicologico Breve 3. Una batteria di test per lo screening neuropsicologico. Raffaello Cortina, 2022 si articola in 3 parti – anamnesi neuropsicologica: storia medica, psicologica, cognitiva – colloquio neuropsicologico con il paziente e i familiari: abitudini, stile di vita, personalità, … – somministrazione delle prove cognitive e sintesi dei dati TMT-A TMT-B 50 oggetti  numeri in più mancano max mancano più 2 numeri di 2 numeri no quadranti imperfezioni di posizionamento  Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status RBANS La RBANS è una batteria neuropsicologica breve composta da due forme parallele ("A" e "B") di identica difficoltà (Ponteri et al., 2007) Valutazione neuropsicologica in pazienti dai 20 agli 80 anni 12 subtest da somministrare individualmente per valutare 5 differenti domini cognitivi: – l'attenzione – il linguaggio – l'abilità visuospaziale e visuocostruttiva – la memoria immediata – la memoria differita  Durata 20-25 minuti Screening nelle patologie acute, quali ictus, traumi cranici, anossia e altri danni acuti al sistema nervoso centrale e per monitorare il recupero durante la riabilitazione Assessment dei deficit cognitivi nelle malattie psichiatriche Monitoraggio nel corso di trattamenti riabilitativi Valutazione della demenza e monitoraggio della progressione delle malattie neurodegenerative  Subtest Funzioni cognitive Apprendimento lista di parole + Memoria immediata Memoria di prosa immediata Copia di figura Abilità visuospaziali e visuocostruttive Orientamento di linee Denominazione Linguaggio Fluenza semantica Memoria di cifre Attenzione Associazione di simboli a numeri Rievocazione lista di parole Memoria differita Riconoscimento lista di parole Rievocazione di prosa Rievocazione di figure  Standardizzazione e taratura italiana di test neuropsicologici (Spinnler-Tognoni, 1987) Taratura attraverso la metodologia dei punteggi equivalenti (ES): basato sulla distribuzione percentile (sotto il 5°, sotto il 20°, sotto il 50°, sopra il 50°) della popolazione di 324 controlli Spinnler H, Tognoni G (Gruppo Italiano per lo Studio Neuropsicologico dell'Invecchiamento). Standardizzazione e taratura italiana di test neuropsicologici. The Italian Journal of Neurological Sciences. 1987 (suppl.8).  PE = 0 Sotto la norma comprendente le prestazioni che si collocano nella "coda" inferiore della distribuzione, al di sotto del 5° percentile, con una probabilità del 95% (cioè con un rischio di errore noto del 5%). PE = 1 Borderline/ai limiti inferiori della norma comprendente le prestazioni che si collocano tra il 5° percentile e il 20° percentile. PE = 2-3 Medio-inferiore - Medio comprendente le prestazioni che si collocano nella parte centrale della distribuzione, cioè tra il 20° e il 50° percentile. PE = 4 Medio-superiore comprendente le prestazioni che si collocano nella metà superiore della distribuzione, cioè al di sopra della mediana, oltre il 50° percentile.  Metodi di studio tramite TR Il tempo di reazione (TR) è la misura accurata (in centesimi/millesimi di secondo) dell’intervallo di tempo che intercorre tra inizio della presentazione di uno stimolo e inizio dell’effettuazione di una risposta Obiettivo generale dello studio dei TR è la misurazione della velocità dei processi mentali – problema: processi di interfaccia (percettivo/motori) Metodi di studio – metodo sottrattivo di Donders (cronometria mentale) – metodo dei fattori additivi di Sternberg  Metodo sottrattivo: processi (fasi) di elaborazione TR semplici TR go/no-go TR scelta 1 stimolo - 1 risposta N stimoli - 1 risposta N stimoli - N risposte Detezione Detezione Detezione Identificazione Identificazione processi Scelta Risposta Risposta Risposta TR go/no-go – TR semplici = problema del prerequisito tempo di identificazione dello stimolo elaborazione seriale dell'informazione: TR scelta – TR go/no-go = il principio di funzionamento tempo di scelta della risposta del SN è seriale/parallelo Metodo dei fattori additivi: regressione Relation between response latency and the number of symbols in memory, s. Mean latencies, over eight subjects, of positive responses (filled circles) and negative responses (open circles). (Upper bound for parallel process - broken curve). Sternberg S., Science (1966)  RT 40 35 RT = a(n° item) + b 30 tempi di reazione 25 Normale 20 Rallentamento Motorio 15 Rallentamento Cognitivo 10 variazione del coeff. angolare (a) 5 => variazione velocità scanning mentale 0 1 item 2 item 3 item 4 item variazione dell'intercetta (b) n° item ⇒ variazione velocità risposta motoria  TR e lateralizzazione emisferica Nella situazione di compatibilita’ SR (es. campo visivo Dx – mano Dx) i TR sono inferiori ai TR che si riscontrano nella situazione di incompatibilita SR (es. campo visivo Dx – mano Sn): il passaggio transcallosale ritarda i TR SR SR Lateralizzazione emisferica e TR: metodologia compatibilità SR Dominanza emisfero dx: TRmano dx > TRmano sin TRemisf. sin > TRemisf. dx Dominanza emisfero sn: TRmano sin > TRmano dx TRemisf. dx > TRemisf. sin