MEP Tabaquismo 2023 PDF

No debe perderse de vista la importancia de que se involucren las instituciones de salud y sus autoridades en el control del tabaquismo mediante la provisión de profesionales capacitados y rentados para brindar ayuda a los fumadores, garantizar la cobertura de los tratamientos para sus empleados y l...

No debe perderse de vista la importancia de que se involucren las instituciones de salud y sus autoridades en el control del tabaquismo mediante la provisión de profesionales capacitados y rentados para brindar ayuda a los fumadores, garantizar la cobertura de los tratamientos para sus empleados y los pacientes fumadores, generar ambientes libres de humo en sus edificios, así como promover la investigación y la docencia en tabaquismo. En síntesis: destinar recursos tal como se hace para otras enfermedades prevalentes de alto impacto en la morbimortalidad poblacional. Esta participación activa de la institución es aún poco frecuente en nuestro medio y debería promoverse a partir de la inquietud de los profesionales de la salud motivados para trabajar en tabaquismo. 3 ROL DEL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA Si bien queda claro que el futuro de la epidemiología del tabaquismo depende sobre todo de intervenciones poblacionales como las mencionadas en el contenido anterior, el médico de atención primaria cumple un rol fundamental para ayudar a sus pacientes a dejar de fumar. Una encuesta realizada por el Ministerio de Salud demuestra que el 56% de los fumadores argentinos quiere dejar de fumar, que el 24% se encuentra listo para dejar de fumar antes de treinta días, que el 60% hizo un intento de dejar de fumar en el último año sin lograrlo, que el 80% desconoce dónde puede pedir ayuda para dejar de fumar y que solo el 8% de los que intentaron pidieron ayuda para dejar de fumar. En la Argentina hay dos millones de fumadores que ya están preparados para dejar de fumar y la mayoría de ellos no sabe dónde pedir ayuda para abandonar la adicción. Pese a los porcentajes mencionados arriba de fumadores potencialmente dispuestos a dejar el tabaco que precisan ayuda, el equipo de salud no está ni preparado para absorber esta demanda ni capacitado para realizar una intervención eficaz. En nuestro país, la formación de médicos que sepan ayudar a sus pacientes a dejar de fumar es deficitaria tanto en la Facultad de Medicina como en los programas de formación de posgrado y en las residencias médicas. Solo entre el 20% y el 50% de los médicos cree que el consejo antitabáquico brindado por un profesional es una herramienta útil para ayudar a dejar de fumar. Por otra parte, un estudio demuestra que solo el 6.3% de los médicos conoce las intervenciones de consultorio para dejar de fumar y solo el 11% reconoce a la terapia de sustitución nicotínica como efectiva (ver más adelante). Sin embargo, lo interesante es que el 92% se manifestó deseoso de recibir capacitación. Un elemento clave de la motivación de los médicos para ayudar a sus pacientes a dejar de fumar es la reducción del consumo de tabaco por parte de los propios médicos. El médico cumple un rol importante como emulador de la sociedad en relación con la salud ("Si mi médico fuma, quiere decir que no hace mal fumar"). Numerosas experiencias del mundo demuestran que antes de que descienda la prevalencia de tabaquismo en la población general ha descendido la prevalencia en los médicos. Hoy, en la Argentina, los médicos fuman igual que la población general (aproximadamente, el 30% de los médicos argentinos y el 38% de los estudiantes de medicina son fumadores). Una estrategia fundamental para el cambio cultural es la implementación de ambientes libres de humo en los Hospitales y en las Facultades de Medicina de nuestro país. MEP - Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires Supervisión Editorial: Paula Carrete - Alejandrina Lo Sasso – Mercedes Mutchinik Es fundamental que los estudiantes de medicina y los médicos se capaciten para realizar intervenciones de consultorio para dejar de fumar. Estas son fáciles de implementar en la práctica clínica habitual y, además, son eficaces y costo-efectivas. Para ello es importante motivar e involucrar a los médicos en la problemática del tabaco y realizar modificaciones curriculares tanto en las carreras de grado de Medicina como en los posgrados y residencias. Otro rol que se espera del médico es su liderazgo en la promoción de ambientes libres de humo de tabaco en las instituciones de salud. Habida cuenta de su rol modélico y su histórico liderazgo educativo, es esperable que sea el médico quien comience con el cambio cultural de hacer cumplir las normas de prohibición de fumar en el Hospital y en la Facultad, y eduque a sus pacientes acerca de no exponer a sus familiares al efecto nocivo del humo de tabaco ajeno. Es más probable que el objetivo nacional de disminuir la prevalencia de tabaquismo y la exposición al humo ajeno sea logrado mediante el uso de intervenciones eficaces de alto alcance, tales como el incremento del precio de los cigarrillos, la prohibición de la publicidad de tabaco, la realización de campañas agresivas de comunicación y educación social y la sanción de leyes que prohíban fumar en los ambientes públicos cerrados. Obviamente, los médicos podemos esperar mejores resultados con los pacientes si nuestras intervenciones se acompañan de las mencionadas estrategias sanitarias; sin embargo, nuestro rol es fundamental: las intervenciones de consultorio para dejar de fumar son efectivas. Asimismo, los médicos (y del equipo de salud en general) deberíamos ser garantes del cumplimiento de la prohibición de fumar en las instituciones de salud, acorde con la legislación vigente en nuestro país. Intervenciones de consultorio Las intervenciones de consultorio para dejar de fumar, también llamadas intervenciones breves, son un conjunto de estrategias que cualquier profesional del equipo de salud entrenado puede aplicar en su práctica clínica para ayudar a sus pacientes. Están fuertemente basadas en la evidencia y todas las guías de práctica del mundo las recomiendan como el eje vertebral de la práctica clínica para ayudar a dejar de fumar. Las intervenciones de consultorio pueden ser provistas por cualquier profesional de la salud, pero son más efectivas si las realiza un médico de atención primaria. Pueden utilizarse con toda la población fumadora, independientemente del sexo, la edad y el grado de adicción a la nicotina, aunque deben adecuarse a la etapa evolutiva de la adicción de cada paciente (ver más adelante). Las intervenciones de consultorio están constituidas por cinco pasos fundamentales: a) Conocer el status tabáquico; b) Realizar consejo antitabáquico claro y explícito; c) Evaluar la etapa evolutiva de la adicción; d) Realizar intervenciones motivacionales en aquellos que aún no están listos para dejar de fumar; e) Brindar un tratamiento y seguimiento a aquellos que están listos para dejar de fumar (este último paso será desarrollado en el contenido cuatro, “Programa de tratamiento”). a) Conocer el status tabáquico La pregunta acerca de si el paciente fuma se sugiere hacerla en la primera entrevista médica como parte del interrogatorio general. Es útil registrar el deseo y el interés del paciente por dejar de fumar y conocer cuáles podrían ser sus potenciales motivadores. Valorar el status tabáquico de un paciente implica preguntar y registrar el tabaquismo como un problema de salud en la historia clínica. Recomendamos iniciar la consulta a la cual el paciente viene por control con la siguiente pregunta: “¿Tiene algún problema de salud?”. Habitualmente, el paciente responde que no. Luego, debería preguntarle: “¿Fuma?”; el fumador responderá: “Sí”. Ese es un momento ideal para decir: “¡Ah!, entonces Ud. sí tiene un problema de salud: el tabaquismo”. MEP - Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires Supervisión Editorial: Paula Carrete - Alejandrina Lo Sasso – Mercedes Mutchinik El tabaquismo debe incorporarse como un problema activo en la hoja de problemas de la historia clínica (ver “Historia clínica orientada al problema y Sistemas de registros”). También se han propuesto numerosas técnicas de recordatorio electrónico y en papel que consignen la condición de tabaquista (por ejemplo, con un autoadhesivo de color en el sobre de la historia clínica). Estos recordatorios triplican la tasa de intervención por parte de los médicos. b) Consejo antitabáquico Una vez que se definió al tabaquismo como un problema de salud, se recomienda que el médico valore cómo el tabaco afecta la salud de la persona, ya sea con síntomas o enfermedades graves o con síntomas que alteran la calidad de vida. Si surge en la consulta la presencia de disnea, tos, precordalgia, mal aliento, arrugas, epigastralgia, dedos amarillentos, periodontitis, osteoporosis, disfunción sexual eréctil, etc. es recomendable dar el consejo antitabáquico claro y explicar que puede estar relacionado con el tabaquismo y podría mejorar si se deja de fumar. También es importante preguntar desde cuándo fuma, qué cantidad de cigarrillos diarios, si alguien más fuma en su casa, si los niños han tenido enfermedades respiratorias debido al humo en el hogar, si ha intentado dejar de fumar en el pasado, etc. Es bueno ligar el consejo a los síntomas o enfermedades ya que jerarquiza el consumo en su relación nociva para la salud. El consejo para dejar de fumar debe ser claro y conciso, y se puede proveer en tan solo un par de minutos. Es recomendable que sea dado siempre que el médico tenga la oportunidad, independientemente del motivo de consulta y del deseo del paciente de dejar de fumar. Un ejemplo de qué decir podría ser: “Lo mejor que Ud. podría hacer por su salud es dejar de fumar”. Vale la pena destacar que, como en toda adicción, la cantidad de la sustancia utilizada por día no es manejable por el adicto y que, por lo tanto, no es recomendable sugerirle al paciente que fume menos. Como vimos en el primer contenido, fumar poco también es dañino para la salud y, por otra parte, es importante ayudar al fumador a eliminar el mito de que él puede dominar la cantidad de cigarrillos que fuma por día o que va a estar mejor si consume menos. Debe enfatizarse que fumar es una adicción y que, como en toda adicción, la droga domina al enfermo y no el enfermo a la droga. El consejo médico consiste simplemente en expresar de manera clara la recomendación de dejar de fumar (“Lo mejor que Ud. podría hacer por su salud es dejar de fumar”) y destacar los efectos nocivos del tabaco y los beneficios de abandonarlo. Recomendamos que el médico siempre dé este consejo independientemente del nivel de motivación del fumador. Un aspecto importante para destacar es que el consejo es útil por sí mismo y que su eficacia es del 2 al 3% al año por encima de la cesación espontánea. c) Evaluar la etapa evolutiva de la adicción y la motivación para el cambio Una tarea fundamental del médico que evalúa a un paciente que fuma es identificar en qué etapa evolutiva de la adicción se encuentra, lo que permite adecuar la intervención al nivel de motivación que tiene cada paciente. Se definen las siguientes etapas, adaptadas del modelo transteorético de Prochaska y Diclemente: en la etapa de precontemplación, los fumadores no saben que tienen una adicción (un problema de salud) o no vislumbran la posibilidad de dejar de fumar en un horizonte menor a seis meses. En la etapa de contemplación, los fumadores reconocen que tienen una adicción nociva, quisieran dejar de fumar pero se muestran ambivalentes ante esta decisión y no están listos para dejar en el próximo mes, aunque ven posible hacerlo en los próximos seis meses. En la etapa de preparación, la ambivalencia se va transformando en determinación para cambiar y están dispuestos a poner una fecha para dejar de fumar en los próximos treinta días. La etapa de cesación (en inglés esta etapa está descripta como de “acción”) es el período de seis meses que sigue a la fecha del comienzo de la abstinencia, en la que el fumador aprende a vivir sin fumar, modifica sus patrones de conducta en relación con el consumo y trabaja activamente para recuperarse. La etapa de mantenimiento es el período posterior al de cesación, es decir, luego de los seis meses de haber dejado de fumar. En este período, los que dejaron aún tienen, aunque esporádicamente, ganas de fumar y deben, de alguna manera, esforzarse para no recaer. MEP - Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires Supervisión Editorial: Paula Carrete - Alejandrina Lo Sasso – Mercedes Mutchinik Hay quienes permanecen el resto de su vida en esta etapa porque persisten con la tentación de fumar, hay quienes recaen y otros que salen de este ciclo, etapa que se denomina terminación; estos pacientes no se tientan nunca más, son aquellos a quienes les da asco el cigarrillo, etc. (pasar a esta etapa no implica taxativamente que no puedan recaer). La recaída es muy común en todas las adicciones y los que recaen vuelven a alguna de las etapas previas para recorrerlas nuevamente. El gráfico 2 relaciona estas etapas. Gráfico 2. Para valorar en qué etapa del ciclo se encuentra cada persona basta realizar tan solo tres preguntas (ver el gráfico 3). Una vez definida la etapa en la que está cada paciente, la tarea del médico será realizar la intervención motivacional adecuada para cada una de ellas. MEP - Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires Supervisión Editorial: Paula Carrete - Alejandrina Lo Sasso – Mercedes Mutchinik d) Intervenciones motivacionales en fumadores que aún no están listos para dejar de fumar Si el fumador se encuentra en la etapa precontemplativa o en la contemplativa, va a ser muy difícil que se adhiera a un programa de tratamiento. La mayoría de estos pacientes permanecen estáticos en estas etapas durante años y, por lo tanto, el médico debería intentar ayudarlos a progresar hacia una etapa más avanzada y así madurar la decisión de dejar de fumar. La mejor intervención para favorecer el progreso por las etapas de cambio es la entrevista motivacional. Esta implica realizar preguntas abiertas que favorezcan la elaboración y reflexión por parte de los propios pacientes y que fomenten la autonomía del cuidado. El médico debe utilizar una escucha reflexiva, que implica devolver preguntas con otras preguntas, para que sea el paciente quien obtenga la respuesta. Es importante siempre jerarquizar las motivaciones del paciente para dejar de fumar, aunque no sean las prioridades para el médico, y focalizar la intervención en los beneficios de dejar de fumar más que en los daños. Si bien es cierto que brindar información sobre el daño que provoca el cigarrillo puede ser estimulante para muchos pacientes y que es necesario que tengan tal información, es más efectivo poner el énfasis en los beneficios que confrontar y argumentar excesivamente sobre las consecuencias nocivas del tabaco sobre la salud. Focalizar en los beneficios (visión positiva) es una estrategia motivacional más efectiva que confrontar y argumentar sobre los daños (visión negativa). Los beneficios de dejar de fumar están claramente demostrados por estudios epidemiológicos y abarcan desde una reducción dramática de la incidencia de eventos cardiovasculares, cáncer y mortalidad global, hasta la mejoría inmediata de otros síntomas menos importantes para la ciencia pero muy importantes para las personas y que vale la pena mencionar en la consulta: a) Ventajas físicas: mejor olfato y gusto, mejor aliento, mejor capacidad para respirar, para realizar ejercicio y para tener relaciones sexuales; b) Ventajas psicológicas: mayor autoestima, mayor serenidad para resolver conflictos, mayor confianza en uno mismo, mayor satisfacción personal, mayor sensación de libertad; y c) Ventajas sociales: menor cantidad de conflictos con fumadores pasivos, mayor satisfacción familiar y dejar de causar olor a tabaco. En términos más técnicos, las ventajas físicas podrían resumirse de la siguiente manera: a los veinte minutos de haber fumado el último cigarrillo, la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la temperatura de los pies y las manos regresa a su nivel normal; a las ocho horas, la respiración es más profunda y hay una mejor oxigenación pulmonar porque los niveles de monóxido de carbono y oxígeno se normalizan; al cabo de un día disminuye el riesgo de muerte súbita; al cabo de dos días se normalizan los sentidos del gusto y del olfato y, a los tres días, la función respiratoria. Después del mes, aumenta la capacidad física y mejora la resistencia al ejercicio; a los seis meses se reducen los catarros y las molestias en la garganta; entre el mes y los nueve meses mejora el drenaje bronquial y se reduce el riesgo de infecciones respiratorias; al año disminuye el riesgo de trombosis y embolias cerebrales y se reduce a la mitad el riesgo de infarto de miocardio; a los cinco años, el riesgo de sufrir un infarto de miocardio se iguala al de las personas que nunca fumaron y el riesgo de contraer cáncer de pulmón se reduce a la mitad. Por último, a los diez años, el riesgo de contraer dicho cáncer es igual que el de alguien que nunca ha fumado. Conocer las ventajas físicas, psicológicas y sociales inmediatas que implica dejar de fumar es una poderosa herramienta para el profesional que guía y asiste a sus pacientes en este proceso. Es muy difícil para un adicto tomar una decisión basada en enfermedades futuras que el tabaquista suele negar con la ilusión del “a mí no me va a pasar eso”; sin embargo, las ventajas mencionadas arriba “se sienten” apenas el fumador ha dejado de fumar. Por lo tanto, recordarlas en la consulta durante el período de abstinencia es de gran ayuda para el fumador que atraviesa días difíciles. Un concepto importante que el médico puede transmitirle a los fumadores es que nunca es tarde para dejar de fumar, incluso después de haber sufrido problemas graves de salud relacionados con el tabaco. Por ejemplo: los pacientes infartados reducen significativamente el riesgo de reinfarto y muerte si dejan de fumar; los pacientes con EPOC severa mejoran la disnea y la calidad de vida, reducen la tasa de reinternaciones y pueden hacer más ejercicio si dejan de fumar. MEP - Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires Supervisión Editorial: Paula Carrete - Alejandrina Lo Sasso – Mercedes Mutchinik Un elemento estimulante para favorecer que la gente joven deje de fumar es que si uno lo logra antes de los treinta y cinco años, la expectativa de vida es la misma que la de la población que nunca ha fumado. En los pacientes mayores de esa edad, igualmente dejar de fumar siempre reduce la mortalidad respecto de la evolución natural de seguir fumando. El impacto de dejar de fumar sobre la enfermedad coronaria es rápido y dramático: el riesgo de infarto se equipara al de quien no fumó nunca al cabo de dos a cinco años de haber dejado de fumar. Ahora bien, además de explicar los beneficios de dejar de fumar, existen varias intervenciones motivacionales para fumadores no preparados para hacerlo, basadas en preguntas abiertas que favorecen el proceso de avance en las etapas de cambio. A continuación mencionamos algunas de ellas: ¿Por qué fuma? ¿Qué ventajas le encuentra a dejar? ¿Por qué no podría dejar de fumar en el próximo mes? ¿Cuáles podrían ser razones importantes para dejar de fumar? El impacto de la motivación será mayor si se jerarquizan las razones o motivos del paciente; siempre es útil proveer información sobre buenas razones para dejar de fumar e intentar conectarlas con algún síntoma del paciente. ¿Cómo cree que el cigarrillo afecta su salud? El profesional debe resaltar solo los riesgos que son relevantes para el fumador, discriminar entre el riesgo agudo y a largo plazo, el riesgo para el medioambiente y para los convivientes (tabaquismo pasivo), explicar que fumar pocos cigarrillos también hace mal y vincular el tabaquismo con otros problemas de salud. ¿Cuáles serían sus dificultades para dejar de fumar? Ante esta pregunta, suelen aparecer temores al fracaso, a aumentar de peso, a la pérdida del placer por fumar. El médico debe ofrecer respuestas y alternativas de solución a dichos temores. ¿Cómo fueron los intentos previos? ¿Qué funcionó y qué no funcionó? Hablar de esto ayuda a entender que la recaída es parte del proceso y no un fracaso. Es recomendable que el médico le brinde una actitud positiva al fumador, ofrezca ayuda explícita, se muestre interesado en ayudarlo a dejar de fumar, explique que hay tratamiento, que está a su alcance y ofrezca una entrevista para iniciar un programa de tratamiento. Por último, vale la pena mencionar que es muy habitual que los tabaquistas concurran a la consulta a hacerse un chequeo y que se preocupen por cómo anda su colesterol, que quieran hacerse un electrocardiograma, una radiografía de tórax (RxTx), etc. Esta es una excelente ocasión para profundizar las estrategias de motivación positiva y explicarles que no hay, por el momento, ningún estudio que haya demostrado que se pueda prevenir ni detectar de manera temprana los efectos nocivos del cigarrillo. Las estrategias motivacionales pueden repetirse en el seguimiento longitudinal del paciente. De hecho, muchos fumadores progresan en las sucesivas etapas de cambio (pasan de contemplativo a preparado) a lo largo del seguimiento clínico, con lo cual podríamos decir que las intervenciones motivacionales forman parte del seguimiento de los tabaquistas que aún no están listos para dejar de fumar. e) Tratamiento y seguimiento Este paso será descripto en el contenido siguiente. MEP - Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires Supervisión Editorial: Paula Carrete - Alejandrina Lo Sasso – Mercedes Mutchinik 4 PROGRAMA DE TRATAMIENTO A aquellos pacientes que se encuentran en la etapa de preparación, es decir, que quieren dejar de fumar y están dispuestos a hacerlo en el próximo mes, el médico debería ofrecerles un programa de tratamiento que debe incluir cuatro elementos claves: estrategia psicosocial, fecha de abandono, tratamiento farmacológico y plan de seguimiento. Estrategia psicosocial La estrategia psicosocial constituye el componente más importante del tratamiento para dejar de fumar. Es una tarea sencilla que puede realizar cualquier integrante del equipo de salud entrenado y es esencial tanto en una intervención de consultorio, intensiva o telefónica. Es decir, es el corazón del programa de tratamiento para dejar de fumar. El abordaje psicosocial proviene del marco teórico de la psicología cognitivo conductual y tiene como objetivo que el adicto en recuperación conozca las características de su adicción, modifique pautas de su comportamiento frente a ella y desarrolle estrategias y habilidades para manejar la abstinencia que le permitan poner en marcha un cambio significativo de su estilo de vida. A continuación mencionamos algunas estrategias psicosociales efectivas: Desarrollo de habilidades y solución de problemas Son intervenciones dirigidas a que el fumador aprenda a resistir la compulsión por fumar, rompiendo la fuerte asociación entre fumar y ciertos estímulos como: el estrés, la tensión, la angustia, la ansiedad, el estar con otros fumadores, tomar alcohol o café, etc. y sustituya esas asociaciones por otras acciones concretas. Estas acciones pueden ser salir a caminar, distraerse, tomar agua u otras bebidas frescas, lavarse los dientes, hacer algo placentero, bañarse, aplicar alguna técnica de relajación, leer, etc. También se debe brindar al fumador información acerca de la naturaleza adictiva de la nicotina, alertar que una sola pitada puede implicar una recaída y explicar de qué se trata el síndrome de abstinencia, para que pueda prepararse para enfrentar los síntomas que se le presentarán: ganas de fumar, ansiedad, irritabilidad, insomnio, cefalea, dificultad para concentrarse y constipación. Los síntomas de abstinencia no suelen prolongarse más allá del primer mes de abandono, y son más fuertes durante las primeras dos semanas. El más importante es “el deseo imperioso de fumar”, y es preciso explicar que este deseo cede al cabo de dos o tres minutos, por lo que es muy útil tener a mano una estrategia psicosocial sustitutiva hasta que el síntoma pase. Con el tiempo, si el paciente se mantiene en abstinencia, el “deseo imperioso de fumar” aparece con menos frecuencia y menor intensidad. Apoyo intratratamiento Antes y durante el tratamiento, el equipo de salud (o los pares si se trata de un grupo) debe fortalecer las motivaciones positivas para lograr dejar de fumar, las ventajas de haber dejado, aumentar la autoeficacia (es decir, la confianza del paciente para lograr la meta), evitar mitos y racionalizaciones en torno al consumo (como las fantasías de control de la cantidad del consumo tales como “estoy fumando menos”, justificaciones racionales para continuar fumando, etc.), prevenir problemas residuales del dejar de fumar (aumento de peso, irritabilidad, mal humor, etc.) y ayudar al fumador a resolver los estados de ambivalencia si su motivación decae. Asimismo, es importante preguntar y trabajar las razones que tuvo el paciente para dejar de fumar, las dudas y preocupaciones que puedan surgir, los logros conseguidos hasta ese momento y las dificultades en el proceso de abandono. MEP - Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires Supervisión Editorial: Paula Carrete - Alejandrina Lo Sasso – Mercedes Mutchinik Apoyo social brindado por familiares y amigos Es deseable que el tabaquista consiga la colaboración y el compromiso de sus familiares y amigos. Algunas estrategias en este sentido son: informarle a la mayor cantidad de gente posible acerca del día en que intentará dejar de fumar, estimular la implementación de ambientes libres de humo en el hogar y en el entorno laboral y, por último, apoyar a otros fumadores para que abandonen el tabaco. Las estrategias psicosociales son un conjunto de intervenciones psicológicas de muy sencilla implementación cuyo objetivo es brindar habilidades para aprender a vivir sin fumar, resistir los momentos de tentación, evitar efectos residuales de haber dejado de fumar y evitar la recaída. Fecha de abandono La primera tarea que debe proponerle el médico a un paciente que consulta porque quiere dejar de fumar es elegir una fecha de abandono absoluto del consumo (día D). La fecha óptima para el día D es a los quince días de la consulta para dejar de fumar. Se debe tener en cuenta que si se decide utilizar bupropion, esta fecha no debería ser antes de la semana ya que esta droga requiere al menos siete días de toma antes del día D (ver tratamiento farmacológico). Por otro lado, esta fecha tampoco debería ser después de un mes, ya que si pasa mucho tiempo se corre el riesgo de que el paciente se desmotive. Poner una fecha para dejar de fumar cuadriplica la posibilidad de éxito respecto de la disminución progresiva del consumo y constituye un predictor de éxito terapéutico. Se recomienda que el paciente les notifique a sus familiares y amigos la fecha a partir de la cual intentará dejar de fumar. Algunos de nosotros, en el consultorio, firmamos con el paciente una especie de “contrato”, en un recetario blanco común o en la historia clínica (si se utiliza historia clínica en papel). En ese contrato escribimos: “Por la presente, el/la señor/a X se compromete ante su médico/a, el/la Dr./a Y, a dejar de fumar a partir del día tal”, y abajo firman el paciente y el médico. Esta es una forma de formalizar aún más la fecha de cesación (cabe aclarar que no hay evidencia que indique que firmar un contrato sea más efectivo que no hacerlo, lo importante es que haya una fecha para dejar). Tratamiento farmacológico El tratamiento farmacológico de la dependencia al tabaco es una estrategia eminentemente médica en la que un profesional prescribe drogas y, para ello, debe conocer cómo actúan, cómo indicarlas, qué problemas pueden conllevar, etc., tal como hacemos cuando indicamos fármacos ante cualquier otra entidad clínica. Sin embargo, es importante que el profesional tenga en cuenta que la eficacia del tratamiento farmacológico solo es elevada si el paciente cumple con estos tres requisitos: está en la etapa de preparación, se le provee una estrategia psicosocial y elige una fecha de abandono. La intervención farmacológica constituye una herramienta terapéutica eficaz para tratar a los pacientes que desean dejar de fumar. En los pacientes que están en etapa de preparación, su uso duplica la posibilidad de éxito si la comparamos con estrategia psicosocial y fecha para dejar de fumar solamente. 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