Meningitis Bacteriana Y Encefalitis PDF

Meningitis bacteriana y encefalitis ALGORITMO Enfrentamiento paciente con infección del SNC y otras partes. Muchas veces la fiebre es el único síntoma clínico. En orden: 1. ¿Cuál es el diagnóstico del paciente? → a veces podremos llegar a un diagnóstico preciso y muchas veces tendremos que conformar...

Meningitis bacteriana y encefalitis ALGORITMO Enfrentamiento paciente con infección del SNC y otras partes. Muchas veces la fiebre es el único síntoma clínico. En orden: 1. ¿Cuál es el diagnóstico del paciente? → a veces podremos llegar a un diagnóstico preciso y muchas veces tendremos que conformarnos con un diagnóstico sindromático a la hora de poder trabajar el diagnóstico diferencial del paciente. 2. ¿Cómo hacemos para diagnosticar esta enfermedad? → con este paso y el anterior la mayoría de las veces llegaremos a un diagnóstico bastante certero de lo que el paciente tiene. 3. ¿Qué microorganismos producen comúnmente este tipo de infección? → esto cierra aún más la posibilidad o el abanico diagnóstico a la hora de enfrentarnos al paciente. Y además se va a saber cuál es el patrón de tratamiento para este paciente. 4. ¿Cómo se realiza la identificación del microorganismo? → pruebas diagnosticas a seguir para llegar al diagnóstico definitivo. DIAGNÓSTICO Con infecciones del SNC lo más importante es: 1. Historia clínica: la mayoría de los pacientes que tienen un cuadro de meningitis o de meningoencefalitis, muchas veces llegarán en condiciones con compromiso de conciencia (de cualquier tipo, cuantitativo, cualitativo o ambas), por lo tanto, la historia clínica que vamos a poder tomar no es directa, es indirecta a través de las personas/familiares que han llevado al paciente. Importan mucho los patrones de comportamiento. O si es un paciente de 3era edad cuándo empezó a quedarse dormido, a estar somnoliento o a confundir palabras. No necesariamente la fiebre es el primer indicador de infección del SNC, muchas veces son las alteraciones cuantitativas-cualitativas-cualicuantitativas de conciencia. 2. Exploración física: acompaña a la historia clínica. • No se debe centrar exclusivamente en la búsqueda de signos meníngeos (rigidez de nuca, Kerning, Brudzinki). • Si el paciente está vigil y está colaborador → hacer examen neurológico: inversión de serie, memoria reciente y tardía, ubicación temporo-espacial, etc. • Búsqueda de signos cutáneos que hablen de infección → muchos de estos cuadros se acompañan de manifestaciones inmunológicas que se van a expresar en la piel, en las mucosas y en las uñas. Hay que hacer buscar petequias, púrpuras, lesiones en uñas tipo endocarditis infecciosa, lesiones en las conjuntivas y escleras, buscando hemorragias y petequias. Buscar en la boca. 3. Punción lumbar (PL): cuando tenemos un paciente con fiebre y alteración cualicuantitativa de conciencia que no se explica por ninguna alteración metabólica (hiperglicemia, CAD, SHO, hipo o hipernatremia con deshidratación, ERC, sd urémico, encefalopatía hepática, nunca ha hecho un cuadro así y no tiene ascitis) no demorar el diagnóstico y evaluar SNC → hacer PL. a. Generalmente antes de hacer la PL se hace una neuroimagen (al menos TAC de cerebro sin contraste) para descartar hemorragia cerebral, tumor cerebral o hipertensión endocraneana que expliquen los síntomas de conciencia. Se podría sustituir la búsqueda de la HTEC con un fondo de ojo, pero es complicado, sobre todo en SU por la expertiz que se necesita para descubrir HTEC como el edema de papila, entonces finalmente este paciente termina en neuroimagen. Si es que no se encuentra nada de lo anterior en la imagen se hace la PL. b. PL → estudio microbiológico y estudio citoquímico del LCR que es muy orientador a la hora de diagnosticar una infección del SNC. 4. Análisis bioquímico, microbiológico y molecular LCR: en el LCR se pueden hacer otro tipo de tests diagnósticos que pueden ayudar para hacer un diagnóstico definitivo. • PCR múltiple FilmArray de meningitis → gold standard para diagnóstico precoz. • Cultivo → en infecciones bacterianas y fúngicas el gold standard sigue siendo el crecimiento o aislamiento en cultivo del agente causal que provoca la infección de SNC, no así con los virus. Si en los virus aparece, por ejemplo, un VVZ o VHS en LCR sin que haya detección de ADN de bacterias, entonces el diagnóstico no necesita más confirmación y continuamos por ahí. 5. Otras herramientas de ayuda diagnóstica: • Estudio antigénico de LCR, pero se requiere alto índice de sospecha. • Otros tipos de tinciones también que se pueden usar al momento de buscar levaduras como criptococo. Tipos de meningitis según hallazgos en LCE 4 parámetros del LCE importantes en meningitis → según estos las meningitis pueden clasificarse pero no es estricto y lo más común es que las enfermedades combinan factores entre sí: - Predominio celular de GB: puede haber predominancia de segmentados, linfocitos o de monocitos. Si es que hay predominancia de PMN esto orienta a origen bacteriano como causante de la infección. Cuando buscamos GB en LCR buscamos pleocitosis (>5 leucocitos en LCR), aunque con 5 leucocitos es muy difícil saber cuál es el tipo predominante porque no hay tanta cantidad para hacer un % de lo circulante en LCR. Con niveles altos como 2500-3000-5000 leucocitos en LCR sí se puede hacer recuento diferencial, orientándonos hacia qué tipo de leucocitos hay en el LCR. - Glucosa o glucorraquia: ayuda siempre en relación con la glucosa en sangre periférica. Mientras más bajo el nivel de glucosa en LCR (hipoglucorraquia) en ausencia de hipoglicemia circulante en suero – en sangre periférica – o incluso con niveles altos, lo más - probable es que, como las bacterias comen azúcar, eso me orienta que muy probablemente a un origen bacteriano como causante de la infección (sumado además a la predominancia de segmentados o PMN). Proteínas: generalmente están elevadas con los LCR que tienen alteración por causa infecciosa. Tinción de Gram: técnica diagnóstica extremadamente barata y subvalorada para el diagnóstico de enfermedades infecciosas, pero en LCR es de altísima utilidad. Si es que hay predominancia de segmentados con hipoglucorraquia y en el que además hay morfologías bacterianas que pueden estar tanto fuera por dentro de los neutrófilos – siendo estas últimas las que más nos importan, las que los neutrófilos se han comido o fagocitado – podemos ver si hay cocos gram positivos en duplas o coco bacilos o BGN, lo que es tremendamente orientador al momento de definir el tratamiento ATB o antimicrobiano que le dejaremos al paciente. Leucocito predominante Glucosa Proteínas GRAM Bacteriana PMN neutrófilos TBC Mononucleares (PMN jóvenes) Fúngica Mononucleares Viral (aséptica) Mononucleares Muy baja: 5-20mg/100 ml Elevadas Bacteria Baja: 20-40 mg/100 ml Elevadas No es positivo por BAAR Baja: 20-40 mg/100 ml Elevadas Tinta china Normal: 65-70 mg/100 ml Ligeramente elevadas Negativo Meningitis bacterianas → se requieren diagnosticar muy rápidamente, porque son las que conllevan a una mayor mortalidad si no se actúa rápidamente. Meningitis TBC → no son frecuentes y suelen constituir una manifestación extrapulmonar de un foco activo o inactivo del árbol respiratorio y pulmones en general, por lo tanto, pulmones limpios en una radiografía no quiere decir que ese paciente no puede tener una manifestación extra pulmonar de TBC y, por lo tanto, en este caso tener una TBC de SNC o incluso diseminada. Los niveles de glucosa en este caso estarán bajos, pero no tan bajos como pudieran estar en caso de cocos o bacilos. Meningitis fúngicas → no frecuentes, se sospechan en pacientes con alguna inmunosupresión, sea primaria o secundaria. Dentro de las secundarias, hay que hacer especial hincapié en el antecedente y preguntar por portación VIH, y si lo es ver si está o no en tratamiento y cuál es su último recuento de CD4 (marcador para buscar MO que provocarán infecciones oportunistas en SNC). Para este tema también nos ayuda mucho tener la neuroimagen. Meningitis asépticas → se llaman así porque cuando se cultivaban los LCR en medios de cultivos de placas acelulares, no había crecimiento porque los virus no crecen en el medio de cultivo. Suelen ser de predominio linfocitaria, aunque también pueden ser de predominio monocític, con niveles de glucosa suelen estar muy por debajo de lo normal un poquito solamente o incluso ser normales, proteínas habitualmente están elevadas y no se ve nada en la tinción de gran. MICROORGANISMOS Según grupo etario Es importante diferenciar por el grupo etario, porque dependiendo de la edad hay agentes más habituales que otros en provocar infección del SNC. Neonatos - E. Coli del serotipo K1 - Streptococcus agalactiae (grupo B) - Otras enterobacterias - Listeria monocytogenes El neonato adquirió cualquiera de estas en el momento del parto vaginal porque la madre estaba colonizada en vagina por estas bacterias antes de dar a luz, es por eso que a todas las embarazadas alrededor de la semana 37 de embarazo se les hace un screening de hisopado vaginal para saber si son portadoras de SGB. Si es que son portadoras se les administra antes del parto una dosis de PNC IM que es suficiente para erradicar al SGB. Si ocurre inmediatamente el trabajo de parto y no se le ha administrado IM, se le administra PNC EV a este grupo de mujeres. Si la mujer es portadora de listeria, entonces se le administrará tratamiento y si es portadora de E. Coli K1 también recibirá tratamiento para descolonizar y cuando la guagua esté naciendo no adquiera ninguno de estos MO que no solo son causante de meningitis, sino también de sepsis neonatal. Otros grupos de edad Ya sea en niños o en adultos, los MO cambian. No es que sea imposible encontrar los MO de los neonatos, de hecho, no es así porque la listeria por ejemplo es frecuente de encontrar en personas por encima de los 60 años. Pero hay otros MO que pueden estar durante cualquier otra época de la vida, estos son: - H. Influenzae (capsular tipo b): infrecuente después de los 5 años. No confundirlo con virus de la influenza, que no tiene nada que ver con esto. - N. Meningitidis - S. pneumoniae - - Mycobacterium tuberculosis Listeria monocytogenes: en pacientes inmunocomprometidos (incluyendo los con SIDA) Cryptococcus neoformans: en pacientes inmunocomprometidos (incluyendo los con SIDA). Levadura que puede producir infecciones de SNC y que afecta predominantemente inmunodeprimidos, prácticamente restringido a VIH+, pero se podría encontrar en pacientes severamente inmunosuprimidos por QMT en tratamiento que también reciben inmunosupresores vía intratecal. Staphylococco: se asocia a neurocirguías y drenajes porst operatorios. No solo Aureus, distintas especies, por ejemplo si el paciente tiene válvula de derivación ventrículo-peritoneal o ventrículo-externa, es un paciente que ha tenido una operación de SNC y por ahí pueden acceder S.coagulasa negativo (capitis, epidermidis, hominis, haemoliticus) que normalmente viven en la piel; y ser causales o causantes de la infección de SNC. Según agresividad LCR: patógenos comunes Patógenos altamente agresivos - N. Meningitidis Bacterias capsuladas y piógenas → producen cuadros muy severos que pueden llevar rápidamente a la - S. pneumoniae muerte. Cosa parecida ocurre con BGN y s. agalactiae. - H. Influenzae - BGN - S. agalactiae - Cryptococcus neoformans → aunque puede ser altamente agresivo en VIH positivos, la clínica suele ser más lavada con mucha cefalea, signos de HTEC, náuseas y vómito, fotosensibilidad y fotofobia, lo que da un poco más de tiempo. Patógenos con clínica larvada Son MO que no acaban de presentar fiebre formalmente con clínica mucho más larvada, pero pueden producir complicaciones más tardías en SNC. - Listeria monocytogenes → puede generar el desarrollo de abscesos o microabscesos cerebrales, la única forma de descubrirlos es a través de una neuro imagen, que para esto es mejor una resonancia que la tomografía. - Mycobacterium tuberculosis → se encuentra en toda nuestra vida en distintas formas y presentaciones, es altamente difícil de diagnosticar porque para diagnosticarlo se requiere alto índice de sospecha. Si no se sospecha no se piden pruebas diagnóstic as adecuadas al momento de encontrarnos con este microorganismo. La severidad clínica de la infección no está siempre correlacionada con el microorganismo aislado microbiológicamente como causante de la enfermedad → Hay pacientes que con listeria pueden tener un cuadro completo de meningitis como si fuera neumococo, no es habitual, pero puede ocurrir y hay pacientes que teniendo una infección por neumococo, meningococo o H.influenzae, pueden no debutar tan agresivamente al momento del diagnóstico. Según tipo de microorganismo Virus, bacterias, hongos e incluso algunos parásitos de tipo protozoo. - Virus: causa más frecuente de meningitis, es más frecuente de diagnosticar en niños que en adultos, pero cualquier adulto puede tener afectación del SNC sin desarrollar un cuadro completo de meningitis, por ejemplo, cuando tiene infección por enterovirus o VHS o VVZ – es muy importante hacer EF completo de la piel también, importante buscar en región intercostal, interglúteo, en región genital, buscar dermatomas con lesiones sugerentes de herpes zoster, porque si el paciente las tiene y tiene además compromiso de SNC es mandatorio hacer PL y descartar si ese virus no está provocando, además, un cuadro de meningoencefalitis.  Enterovirus (ECHO, Coxsackie)  Herpes simplex (VHS), Varicela Zoster (VVZ)  Virus de la parotiditis - Bacterias: 80%  Neisseria meningitidis: meningococo → petequias Portación → normalmente humanos y viven en el epitelio MBA  Streptococcus pneumoniae: neumococo. faringeo/nasofaríngeo.  H. Influenzae No necesariamente desarrollarán meningitis, pero tienen mayor  S. agalactiae: streptococcus ß hemolítico grupo B, riesgo vs no portadores. EGB → canal del parto. Neonatos  Enterobacteriaceae (E. Coli K1)  Listeria monocytogenes: tracto digestivo.  Micobacterium tuberculosis: subagudas/crónicos  Borrelia burgdorferi: subaguda/crónicos  T. pallidum: subagudas/crónicos - - Hongos:  Crytococcus neoformans: reactivación de colonización pulmonar.  Agentes de mucormicosis: en pacientes diabéticos, sobre todo mal controlados, puede haber invasión de hongos filamentosos de tipo mucoral que son angio-invasivos y tienen tropismo positivo por el SNC. Un DM con mucormicosis si no se descubre precozmente esos pacientes se van a morir, si no los buscamos activamente. Protozoos: amebas de vida libre. Son bastante infrecuentes, pero no por eso nos olvidaremos de ellos. Estos habitualmente viven en medios acuáticos, se ve en pacientes que van a termas o usan ciertas piscinas, que además son inmunodeprimidos o por algún motivo tienen una fístula de LCR que pueden comunicar interior con exterior y en el contacto con estas aguas que viven estos protozoos, estos al ingresar al SNC – aquí hay que tener un altísimo nivel de sospecha porque ninguna de las pruebas diagnósticas ya habladas nos van a servir para diagnosticar, no se tiñen con tinción de gram ni las detectan las PCR múltiples de LCR como FilmArray.  Acanthamoeba  Naegleria Vías de acceso de los MO - Foco colonización/infección cercana (otitis): los MO llegan al SNC habitualmente por un foco de colonización cercano, por ejemplo, la nasofaringe/faringe, pero también puede ser por el oído. Entonces, toda la infección del tracto respiratorio superior puede estar colonizado por estos agentes bacterianos – meningococo, neumococo y H. influenza – y por contigüidad pasar al SNC. - Vía hematógena: es decir, bacterias que se encuentran en otro sitio, pero a través del torrente circulatorio pueden llegar al SNC y producir la meningitis. - Sistemas de derivación: como válvulas de derivación ventrículo-peritoneal o las válvulas de derivación externas que se utilizan muchas veces en pacientes con HTEC aguda por un trauma o un tumor, donde hay que descomprimir entonces se usan estas válvulas que salen hacia el exterior y entonces son fácilmente colonizable por microorganismos de la piel. O podrían incluso, colonizarse por microorganismos de los cuales esta persona está colonizada en otros sitios de su organismo. Estructuras anatómicas del SNC, irrigación y se ve la manera por la cual por vía hematógena las bacterias – demostradas por diplococo gram negativo en la foto (pelotitas azules a la derecha inferior) – pueden llegar a través de la circulación de algún foco – o los diplococos gram positivo a través de un foco pulmonar, articular o cutáneo – a pasar la barrera hematoencefálica y llegar al LCR. Neisseria, haemophilus y S. pneumoniae → se transmiten por vía respiratoria, se adhieren al epitelio nasofaringe, generando portador asintomático. Algunas cepas con capacidad virulenta atraviesan la pared faríngea, invaden el torrente circulatorio y evitando los mecanismos de defensa y producen enf. Invasiva. NEISSERIA MENINGITIDIS Primera causa de meningitis bacteriana en el mundo. - Diplococo Gram Negativo (0.6-0.8 um), aeróbico, capsulado. Se tiñe rosado o rojo en la tinción de gram, muy pequeña. - Distintos serotipos según la cápsula polisacárida:  A, B, C, W, Y, X → las vacunas actuales que van dirigidas para prevenir estos casos contemplan a estos serogrupos. o Chile serotipo B hasta 2011 pero ha habido una emergencia de W desde 2011, aún circulante. → Las vacunas que administra el ministerio contemplan estos dos serotipos que son los habitualmente causales. o Cepa hipervirulenta  13 serogrupos que se clasifican de acuerdo con la cápsula, los más conocidos son los mencionados arriba.  B → sería responsable del 60% de los episodios por N. meningitidis - Humanos son el único reservorio, por lo tanto, su transmisión se hace de persona a persona a través de gotitas (hablar, toser, besar, cantar), pero no tiene una contagiosidad tan alta como la del COVID-19, hace falta que haya tiempo de exposición. Por lo tanto, no es necesario que una persona que ha estado poco tiempo en contacto con una persona con meningococo tome profilaxis, sino que se les da a aquellos que en verdad tienen riesgo de haberse infectado (lugares que estén más hacinados, por compartir un lugar)  Habita en el epitelio nasofaríngeo  Habitualmente considerado como flora comensal, por lo tanto, no se hace pesquisa o búsqueda corriente de ver quienes son portadores o no de manera habitual.  Minoría de las cepas causan enfermedad invasora, pero esta puede llegar a tener una letalidad 7-10%. - Presentaciones clínicas  Frecuentes: meningococcemia, meningitis aguda y enfermedad meningocócica invasiva.  Menos frecuentes: artritis séptica, neumonía, pericarditis purulenta, conjuntivitis, epiglotitis, sinusitis, uretritis, otitis, proctitis. Pacientes esplenectomizadas (mayor riesgo), con déficit de factores de complemento, con tratamiento inmnosupresor, son pacientes con mayor riesgo de infección por N. meningitis Problema de salud global Se habla del cinturón de fuego o el cinturón de África (porque se ve sobre el continente africano una dispersión de incidencia en forma de cinturón) - OMS estima 1.2 millones de casos/año de meningitis. - 135.000 muertes relacionadas/año: tremendamente alta en área Subsahariana. - Mayor incidencia en países pobres: países de escasos recursos en los cuales tanto las técnicas diagnósticas como el acceso a medicamentos ATB adecuados para tratarla, facilitan aún más la mortalidad. - Ocurrencia esporádica en países industrializados - Es un agente causante de brotes: la meningitis es una ENO solo con la sospecha, en que se avisa inmediatamente a la SEREMI por el conducto regular. No esperar el diagnóstico y agente causal aislado, luego se verá si se confirma o no. Esto a veces esto es lo que permite llegar a detectar brotes tempranamente, por ejemplo, en sitios cerrados o donde pasan personas más de 5 horas reunidas (salas de colegio, jardines infantiles, cuarteles, hospitales, casas de ancianos, etc.). PATOGÉNESIS MENINGITIS AGUDA Las bacterias habitualmente colonizan la nasofaringe o el epitelio nasal, entonces estas bacterias por contigüidad una vez que traspasan el epitelio que tapizan o colonizan, pueden fácilmente llegar al torrente circulatorio e invadirlo y desde ahí diseminarse; o incluso, atravesar la barrera de los vasos sanguíneos e inmediatamente ponerse en contacto con el LCR. Hay bacterias como el meningococo que tienen un tropismo meníngeo. Hay factores de virulencia relacionado con las bacterias: - Proteínas de membrana externa: facilita interacción con epitelio y endotelio. Esto lo tienen los meningococos. Les permite y da cierta facilidad a la hora de entrar a estas células y atravesarlas. - Cápsula polisacárida: inhibe fagocitosis y actividad bactericida de los leucocitos. - Lipooligosacárido: endotoxina. Algunas de ellas son productoras de estas. FR asociados con el desarrollo de meningitis con mayor mortalidad - Personas >65 años (añosas): pueden tener incluso una mortalidad de hasta un 34%, muy parecida a la de los alcohólicos. - OH: a veces es difícil diferenciar un cuadro de encefalopatía OH de un cuadro de compromiso de conciencia con fiebre porque el paciente está teniendo una meningitis - DM Dentro de estos FR adquiridos para meningitis bacterianas, están los déficits de complemento – especialmente de complemento C3 – esto para pacientes que tengan esto de manera primaria o aquellos con enfermedades como LES en los cuales puede haber hipocomplementemia. MEDIDAS DE CONTROL Contactos - Riesgo de 2º caso en contacto intrafamiliar: 4 casos/1000 expuestos (500-800 veces más riesgo que población general). - Quimioprofilaxis:  Eliminar portación nasofaríngea (eficacia 90-95%), los ATB comúnmente utilizados son: o Ciprofloxacino 500mg 1 dosis (monodosis, en > 18 años, no se da quinolonas a población pediátrica) o Ceftriaxona 250mg IM por 1 vez, se prefiere sobre todo en mujeres en embarazadas o Otras opciones: rifampicina (no es de fácil acceso, prácticamente restringida para tratamiento de TBC, pero también se podría usar, pero en tratamiento de 2 días), azitromicina (1 gr en población pediátrica <18 años).  Reducir riesgo de enfermedad en quienes hayan estado en contacto, pero no han presentado la enfermedad, estando aún en estado de portador. Vacuna - Disponibilidad de vacunas para hacer profilaxis primaria:  Cuadrivalente: A, C, Y, W o Polisacárida (PS) o PS conjugada  Monovalente: dos tipos, A y C. Licenciada para serogrupo B. - Vacuna cuadrivalente incorporada al PNI al año de edad desde enero 2014. Por lo tanto, está en el calendario de vacunas aprobado por el ministerio. Tipo de vacunas que existen para la enfermedad meningocócica Existen 3 formulaciones de la vacuna antimeningocócica conjugada: Menactra ®, Menveo ® y Nimenrix ® registradas por el ISP para la protección contra los serogrupos A, C, Y, W-135 (estas son cuadrivalentes). Estas vacunas son inactivadas y, por lo tanto, no contienen meningococo que pueda causar infección, se ponen antes del primer año de vida, entonces, no se le pondrá a un niño una vacuna que contenga meningococo porque el riesgo de infección sería alto. La vacuna solo tiene una parte de la bacteria unida (conjugada) a otra proteína que le sirve como vehículo a la hora de desarrollar anticuerpos. El MINSAL utiliza una de estas vacunas en el PNI para la vacunación de niños cuando cumplen 1 año. Basta 1 de las 3. ✓ Menactra ®: vacuna antimeningocócica polisacárida para serogurpos A, C, Y y W-135 conjugada con toxoide diftérico. Está indicada para la inmunización activa para la prevención de la enfermedad meningocócica invasiva causada por serogrupos A, C, Y y W -135 de Neisseria Meningitidis. Está indicada para ser usada en personas de 9 meses a 55 años. ✓ Menveo ®: vacuna cuadrivalente conjugada para serogrupos A, C, Y y W-135 de Neisseria Meningitidis. ✓ Nimenrix ®: vacuna conjugada para serogrupos A, C, Y y W-135 de Neisseria Meningitidis. *Bexsero ®: vacuna antimeningocócica recombinante adsorbida multicomponente únicamente del serogrupo B. (no es cuadrivalente). En el caso de una persona que va a viajar a la zona subsahariana de la zona del cinturón de la meningitis y quisiera prevenir 100% el poder infectarse con alguna de estas cepas, debería recibir alguna de las 3 primeras vacunas + Bexsero. Calendario vacunas MINSAL 2023 2y 4 meses: meningocócica recombinante Bexsero (cambió desde el año 2023) 12 meses: vacuna conjugada tanto para Neisseria Meningitidis como para Neumococo → esto para evitar que se desarrollen enfermedades invasivas por estos dos agentes causales. ≥ 65 años: vacuna neumocócica polisacárida, no la conjugada. *Pacientes con asplenia funcional u orgánica, por ejemplo por accidente de tránsito y le extirparon el bazo a consecuencia de eso → indicación que deben recibir la vacuna contra estas bacterias capsuladas – meningococo, neumococo y HiB – 1 vez al menos cada 5 años para que estén protegidos por la infección de este tipo de bacterias. EPIDEMIOLOGÍA Cepas y muestras de Neisseria meningitidis según serogrupo y año. Chile 2012-2016. Hasta el 2016 predominaba el grupo W y el serogrupo B estaba presente en 2do lugar, muy en tercer lugar estaban otros grupos que no eran ni el W ni el B ni el C. Boletín epidemiológico 2019 enfermedad meningocócica MINSAL Resumen solo de meningococo del 2019 – año en que no se tuvo epidemia. No se han tenido más casos de W por la vacunación. Ya se vió en este año más casos de serogrupo B. La MBA es una ENO en el momento de sospecha, luego cuando se confirma el diagnóstico y se hace el aislamiento del MO causal en cultivo, esa cepa es enviada al ISP donde se hace la serotipificación e incluso la secuenciación de la cepa en cuestión para saber si corresponde a los grupos circulantes habitualmente en el país o constituye un serogrupo nuevo o variedad nueva de los serotipos circulant es, por ejemplo, de alguien que la haya traído del extranjero en un viaje. Tasa de incidencia por 100 mil habitantes de enfermedad meningocócica Gráfica por año – desde 1990 hasta 2019 – y se ve cómo la incidencia de la enfermedad meningocócica ha ido disminuyendo dramáticamente desde el año 2000, recordar que en el 2014 está la introducción de la vacuna y se ve que desde entonces el porcentaje de letalidad de la infección (línea azul) ha ido cambiando notoriamente. Casos y tasas de la enfermedad meningocócica según Región Comparación entre el 2019 y 2018. La mayoría de los casos se concentra donde hay mayoría de habitantes, por lo tanto, en la RM. El total de casos en RM fue de 34 el 2019 vs 38 el 2018. Tuvimos menos casos a nivel país el 2019 de los que tuvimos el 2018. Distribución de los casos reportados de meningitis de todas las regiones de Chile: Cepas y muestras de meningococo grupo B según grupo de edad y año 20122016. Afecta desde personas menores de 1 año en el 2012, mayor a 1 en el 2013 y luego comienza a ir disminuyendo. En cambio, si nos fijamos en los otros grupos etarios, en el grupo de 40-59 años, a medida que van pasando los años, la prevalencia es cada vez mayor. Casos de enfermedad meningocócica y letalidad por grupo de edad Bastante parejo. Entre los primeros 5 años de vida (0-4 años) es un poco más alta que lo que ocurre con 60 años y más. Las barras azules muestran el número de casos. El número de casos no es despreciable en este primer grupo de edad, pero la tasa de letalidad se encuentra dentro de ellos (punto morado) distinto de los otros que tienen una tasa de letalidad mayor del número de casos reportados el año 2019. Susceptibilidad a antimicrobianos en cepas de meningococo 2012-2016. El ISP va a permitir saber el serotipo y secuenciar, y saber la realidad de terapia antimicrobiana y de resistencia en el territorio nacional. Para la cepa de meningococo, el 100% de las muestras testeadas entre 2012-2016 eran sensibles a ceftriaxona, de ahí se entiende que la droga de elección para tratamiento de MBA meningocócica y neumocócica es la ceftriaxona 2gr cada 12 horas. Si pudiéramos elegir, es mejor elegir la molécula original de ceftriaxona llamada Rocephin. Si no existe la posibilidad (el hospital no la tiene o la familia no la puede comprar) se utiliza un bioequivalente, pero siempre ceftriaxona y la dosis es la misma (2gr cada 12 horas). La ceftriaxona no necesita ajuste la dosis por función renal porque no tiene ese tipo de excreción ni metabolismo, por lo tanto, incluso en pacientes con insuficiencia renal se administra la dosis completa de ceftriaxona. Mapa de neumococo Resistencia global de neumococo resistente a PNC a aquellos países que lo reportan. Más de la mitad de los países no lo reportan (gris) porque no tienen capacidad o no lo tienen dentro de su sistema de vigilancia la prevalencia de neumococo resistente a la PNC. La droga de elección para los streptoccocos es la PNC. Aunque, para el tratamiento de meningitis por meningococo y neumococo, la droga de elección es ceftriaxona 2 gramos/12 horas. Características de los 3 principales patógenos de meningitis bacteriana en todo el mundo. Está el haemophilus influenzae, el neumococo y el meningococo. Leerla para interiorizar toda la información de este cuadro que es de mucha ayuda no solo a la hora de encontrar las características clínicas, la enfermedad que produce o los métodos diagnósticos , sino que también nos da un buen esquema resumen de lo que hay que saber de los agentes causales de la meningitis bacteriana. TRATAMIENTO Antibióticos - Droga de elección = ceftriaxona a dosis de 2gr cada 12 horas, sobre todo si es que todavía no hay aislamiento del agente causal. Solo con los resultados del gran la ceftriaxona o cefalosporina de 3era generación están en casi todas las terapias, pero se añade vancomicina como tratamiento empírico cuando lo que se reporta en el gram son cocos gram positivos en pares. - En la meningitis es muy importante acceder a través de PL a una muestra de LCR, pero tan importante como eso es, justo antes de la PL, hacer hemocultivos – más aún si el paciente tiene fiebre – porque a veces el diagnóstico se hará por aislamiento del agente causal en sangre además de o en lugar de LCR. Por lo tanto, hay que maximizar todas las pruebas diagnosticas que se puedan hacer a la hora de llegar a la determinación del agente causal. Tratamiento empírico según resultado del gram - Diplococos gram positivo: ceftriaxona 2gr cada 12 horas + vancomicina en dosis de carga de 1.5-2gr en infusión de 2 horas y a partir de esta dosis de carga 1gr cada 12 horas.  Vancomicina → es el fármaco que cubre a todos los streptoccocos y enterococos: streptococco alfa hemolítico del grupo viridans, grupo b como el agalactiae, grupo a como el pyogenes, alfa hemolítico como neumococo o enterococo.  La vancomicina requiere además la determinación de niveles a partir de la 3era dosis que se administró, es decir, se administró la dosis de carga, luego las 2 dosis de 1 gr cada 12 horas y antes de administrar la 4ta dosis se solicitan niveles séricos de vancomicina en sangre, que deben estar en una concentración entre 15-20mcg/ml para saber que el paciente está con una dosis de vancomicina que no infra terapéutica (<15) y no tóxica (> 20). - Diplococos gram negativos: cefalosporina de 3era generación  Ceftriaxona → mejor, no se ajusta en falla renal  Cefotaxime → alternativa, dosis habitual de 2gr cada 6-8 horas, su dosis depende del grado de función renal porque esta sí se elimina por vía renal y para dar dosis plena entonces necesitamos función renal intacta, si el paciente tiene disminución de la depuración de creatinina la dosis se va ajustando según esta - - BGP: habitualmente o son anaerobios o son contaminantes → PNC/amoxicilina o incluso PNC G. Es muy raro en meningitis. Son más comunes los diplococos gram positivos, diplococos gram negativos, los cocos gram positivos en cadenas y BGN. Cocos gram positivo en cadena: PNC/amoxicilina o incluso PNC G BGN: cefalosporina de tercera generación Corticoides Búsqueda en PubMed → mucha literatura que a veces es bastante contradictoria. Revisión del año 2007 de la base Cochrane → se analizó el uso de corticoesteroides para el uso en meningitis bacteriana. En la actualidad - Adultos → no utilizarlos. Hay trabajos muy contradictorios: hay unos que dicen que sí disminuye la mortalidad, otros dicen que aumentan. - Población pediátrica < 18 años → sí se recomienda el uso de Dexametasona ante una meningitis bacteriana, en esto está demostrado que disminuye la mortalidad. IDENTIFICACIÓN AGENTE CAUSAL La identificación se realiza por distintas técnicas: - Tinción de gram: muy buena, la más humilde de todas, no cuesta ni 10 pesos, se demora 5 minutos en hacerla, 5 minutos en secarla y otros 15 minutos en verla al microscopio y da muchísima información, subvalorada. - Pruebas antigénicas. - Técnicas biología molecular: PCR múltiplex. - Cultivo: cultivos en medios tradicionales de cultivo. Técnica: en una PL para extraer LCR, el LCR no puede ser extraído succionando con un émbolo de la jeringa, este debe caer gota a gota a través de la aguja estilete que se ha utilizado para hacer la PL. 4 o 5 frascos: 1. Primer frasco: análisis bioquímico porque a veces las punciones son traumáticas y ahí pueden venir GR, entonces es mejor esa primera muestra enviarla para análisis citoquímico. 2. Segunda frasco: en este se pone la segunda muestra, que debe ser recogida en un contenedor estéril el cual va a ir para tinción de gram y estudio microbiológico que incluye bacteriano, fúngico y micobacterias. 3. Tercer frasco: una tercera muestra se utiliza para mandar el FilmArray de meningitis. 4. Cuarto frasco: es bueno tener una cuarta muestra guardada en el refrigerador del laboratorio por si después hay que hacer pruebas antigénicas o pruebas distintas de las que ya se solicitaron. LCR normal: morfológica o macroscópicamente debe totalmente transparente, como cristal de roca; esto significa que, si vemos una hoja de papel escrita justo por detrás del tubo que tiene la LCR, debemos ser capaces de leer con claridad todas las letras. LCR turbio: patológico, purulento, con gran cantidad de bacterias y se ven los cocos gram positivos en duplas, lo que nos indica que es una muestra con neumococo. 1. Tinción LCR Tinciones comunes de realizar: - Gram → de altísima ayuda, se pueden ver neumococos por fuera de los neutrófilos o algunos dentro de ellos, o diplococos gran negativos agrupados entre los neutrófilos y dentro del citoplasma que han sido fagocitados (son mucho más pequeños que los neumococo, más difíciles de ver) - Ziehl-Nielsen (Kinyoun): tinción de BAAR que se debe pedir dirigidamente cuando hay sospecha de infección por micobacterias – no necesariamente TBC – en pacientes inmunodeprimidos con VIH con recuento de CD4 muy bajos puede incluso - haber infecciones por mycobacterium avium u otro tipo de mycobacterias que en inmunocompetentes no vamos a encontrar. No se ven al gran. Examen en fresco: para ver cómo se ven las células y si se ven bacterias. Tinta china: permite ver una contratinción, porque lo que se tiñe es el líquido y lo que no se tiñe son los MO y permite ver si hay o no levaduras, por ejemplo, cryptococo. Azul de metileno: para diferenciar la morfología bacteriana – que a veces es complicado – se puede utilizar tinciones con un solo colorante como lo es esta. 2.Detección de antígeno Pruebas que permiten buscar antígenos de algunas bacterias en LCR. Son técnicas que ayudan mucho, pero no están disponibles en todos los laboratorios clínicos, por lo tanto, no se puede contar con ellas siempre. Microorganismos detectados Neisseria meningitidis (distintos serogrupos), Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus agalactiae, E. Coli K1, C. neoformans Técnicas - Aglutinación en látex - Coaglutinación - Contrainmunoelectroforesis (CIE) - Enzimoinmunoensayo (EIA) 3.FIlmArray Meningitis - PCR múltiplex - Muy sencillo de usar, es un cartucho que solamente tiene 2 aberturas: una para los medios de disolución para los primer y una para poner la muestra de LCR del paciente, los primers ya vienen disecados en el cartucho. Se inocula el cartucho y luego se mete en esta máquina que es como una “tostadora”, la cual da la posibilidad de conocer tan rápido como en 1 hora si se detecta o no ADN de los agentes causales más frecuentes de meningitis. - El panel contiene los primers para amplificar 17 MO : bacterias, virus, hongos - Es el GS para diagnóstico precoz de meningitis. Esto no significa que no hay que tomar hemocultivos, todo lo contrario, esto es una ayuda muy valorable y es el standard of care de este tipo de paciente, pero igual hay que tomar hemocultivos. 4.Medios de cultivo de LCR N. meningitidis, S. pneumoniae, H. Influenzae, S. agalactiae, Enterobacteriaceae, L. mnocytogenes (o una no enterobacteria como puede ser la pseudomona) - Medios de cultivo sólidos: agar sangre, agar chocolate y caldo BHI (brain heart infussion) o H. influenzae solo crece en el agar chocolate, no crece en el agar sangre, por lo tanto, todas las muestras de LCR se deben sembrar para cultivar en los dos tipos de agares (sangre y chocolate) y un caldo enriquecido. - Incubación 35 ± 2ºC, 5-10% CO2 durante 5-7 días Meningitis recidivantes o abscesos cerebrales (bacterias anaerobias) Pensar en listeria (si crece en medios de cultivo sólidos) o en bacterias anaerobias, por lo que hay que incubar la placa de agar sangre en medios de cultivo anaerobios, porque o si no no van a crecer en un ambiente aerobiosis. Hay bacterias que son anaerobias estrictas. - Medios de cultivo: anaerobios → agar Schaedler y columbia con 5% de sangre - Incubación: anaerobiosis 5-7 días. LCR en casos especiales Mycobacterium tuberculosis Cada vez que hacemos una basiloscopía y pedimos una tinción de Z-N o de Kinyoun (lo mismo) del LCR, esa tinción va acompañada de un cultivo de Koch (cultivo para micobacterias). - Medios de cultivo:  Sólidos: Lowestein-Jensen/Coletsos. Se ve un tubo de Lowestein-Jensen llenó de colonias arenosas, amarillascrema, como que se desacen, así se ve la bacteria de mycobacterium TBC.  Líquidos: Middlebrook 7H10 - Incubación L-J: al igual que ocurre para muestras respiratorias en búsqueda de TBC pulmonar se debe prolongar hasta 8 semanas, por lo tanto, 2 meses. De ahí la necesidad de que si hay la sospecha se le pida tinción de Z-N o Kinyoun o baciloscopía + cultivo de Koch + GeneXpert de mycobacterium TBC (prueba de biología molecular), que también se puede hacer en LCR.  37ºC, 8 semanas  Primera semana con 5-10% de CO2 o Entonces: tinción/baciloscopía + cultivo de Koch + GeneXpert de mycobacterium tuberculosis. - Para diagnóstico rápido están los sistemas de detección rápida como el MGIT, el cual usa un método Middlebrook líquido en el cual se incluye el LCR y se incuba en una máquina como si fuera un hemocultivo. Esta técnica diagnóstica permite adelantar el desarrollo del crecimiento de micobacterias incluso un par de semanas antes de lo que lo harían los métodos tradicionales. Luego, cuando las bacterias ya están crecidas existe este tipo de técnicas que es una inmunocromatografía en la cual se pone la muestra de la colonia – por lo tanto, debemos tener colonias crecida, ya sea en medio sólido o líquido – y va a buscar la proteína la MPB64 que específica de mycobacterium tuberculosis. Por lo tanto, si me creció en el agar de L-J y luego es la técnica de la inmunocromatografía de la MPB64 positiva, estamos delante de un mycobacterium tuberculosis complex (recordar que hay otras especies dentro del complex, que no solo son tuberculosis). - Evaluación del test de inmunocromatografía lateral para la identificación de Mycobacterium tuberculosis en medio líquido → alto rendimiento del MGIT o el medio del Middlebrook, con S 97.9% y E de prácticamente 100% y el VPP que tiene esto en caso de ser positivo y del VPN en caso de ser negativo. C. Neoformans (levaduras) - Medios de cultivo: Agar Sabouraud (el GS es lograr el desarrollo del MO en el cultivo y acá este agar es el que permite el desarrollo de levaduras). - Incubación en agar Sabouraud a 28ºC, entre 3-7 días - Esto es una tinción de tinta china, se tiñe el LCR y no se tiñe el cryptoccoco neoformans que tiene una cápsula gigante que impide que la tinta chine entra. No es una verdadera tinción, es una tinción inversa o contratinción porque no se tiñe el microorganismo. Poco costo y se tarda 5 minutos en hacerse y verse. ENCEFALITIS - Cuadro que afecta al parénquima cerebral o encefálico asociado a evidencia clínica o de laboratorio de disfunción neurológica, habitualmente cualitativa (cambios sutiles de memoria, desorientación, que no reconozca a los familiares o no sepa en qué sitio está) o cuantitativa (pueden ir desde la somnolencia hasta el sopor y en casos graves el coma) - Más frecuente en lactantes <1 año y ancianos >65 años. - 60% de los cuadros de encefalitis se van a quedar sin agente causal identificado. - Hay que agotar todos los recursos para poder identificar si no es un virus el agente causal; hay muchos virus que pueden provocar encefalitis, pero no disponemos de técnicas diagnósticas ni moleculares para toda la población de virus capaces de causar encefalitis. Hay inflamaciones autoinmunes como la del LES que puede tener o cursar con encefalitis, entonces eso hace el diagnóstico aún mucho más difícil. Comparación entre encefalitis y encefalopatía Clínica La diferenciación entre encefalitis y encefalopatía es la más difícil de hacer. Hallazgos clínicos más comunes en cuadros de compromiso del SNC: fiebre, cefalea, estado mental alterado, focalidad neurológica, crisis comisiales o convulsivas, tipos de crisis Encefalitis → frecuentemente tienen fiebre y cefalea, puede haber fluctuación del estado mental, es frecuente las focalidades de pares craneanos o de algún miembro (superior o inferior). Las crisis convulsivas/comisiales son frecuentes y cuando ocurren pueden ser tanto generalizadas o crisis focales. Encefalopatía → la fiebre es infrecuente, como también lo es la cefalea. Hay un descenso progresivo del estado mental o del compromiso de conciencia. La focalidad neurológica es infrecuente al igual que las crisis convulsivas, y si es que las hubiera, suelen ser crisis de tipo generalizadas. Laboratorio Hallazgos de laboratorio comunes: hemograma, LCR, EEG y RMN. Encefalitis → en el hemograma se suele encontrar leucocitos, en el LCR pleocitosis, en el EEG hay enlentecimiento difuso y alteraciones focales ocasionales o patrones periódicos y en la RNM puede que se vean alteraciones focales, importante porque hay virus como el VHS o VVZ que pueden alterar focalmente ciertas partes de los lóbulos temporales y eso se ve en la RMN. Encefalopatía → pueden haber leucocitos normales, pleocitosis infrecuente, en el EEG predomina el enlentecimiento difuso y en la RNM no hay ningún tipo de alteración encefálica. Tratamiento En un cuadro de meningoencefalitis sin posibilidad de diagnóstico (por ejemplo, por falta de recursos) hay que empezar con un tratamiento antimicrobiano empírico que incluya cobertura para bacterias y virus. - Ceftriaxona → 2 gramos/12 horas - Ampicilina (dosis habitual 2gr cada 6 horas para partir) → se agrega si es que el paciente ≥ 65 años, - Aciclovir (dosis habitual es de 10mg/kg, debe disminuirse en caso de insuficiencia renal y VFG < 60ml/min) → se agrega si no sé si puede haber un agente causal viral, que cubre infección del SNC por VHS tipo 1 o 2, o VVZ. Su uso empírico precoz está justificado para tratar posible causa de HSV a la espera de otros estudios. FilmArray - Es caro, pero sale más caro someter al paciente a más tiempo de ingreso sin saber qué tiene o someterlo a recibir atb o antivirales que no necesita. Su uso puede disminuir el tiempo del paciente en UCI o UTI. Importante, es el GS. - Resultados:  VVZ en el LCR → dar exclusivamente Aciclovir 10 mg/Kg y no se le deja cobertura ATB (no dar ceftriaxona ni ampicilina ni vancomicina), evitando efectos secundarios e incluso morbimortalidad.  Neumococo o meningococo → ceftriaxona y no Aciclovir Meningitis o meningoencefalitis → se hospitaliza mínimo en UTI, nunca en sala, ya que ese paciente necesita vigilancia estrecha y estar monitorizado. Si hay compromiso hemodinámico, circulatorio o incluso compromiso ventilatorio, debe estar en UCI porque va a requerir otro tipo de soportes que no se pueden dar en UTI. Encefalitis por arbovirus (ejemplo: dengue) → actualmente no hay tratamiento Encefalitis asociada a gripe → pacientes con infecciones virales como influenza pueden desarrollar también encefalitis, y el tratamiento va a ser el mismo que se da para una influenza que solo tiene síntomas respiratorios, es decir, Oseltamivir. Algunas causas de encefalitis viral - Adenovirus - Encefalitis japonesa*: para ella existe una vacuna, entonces cuando uno va a hacer un viaje en el cual haya reportes de encefalitis japonesas – que no solo es en Japón, se llama así porque ahí se descubrió, pero hay encefalitis japonesa en otros sitios – se puede uno administrar la vacuna para protegerse frente a este agente causal. - Gripe/influenza - VIH: a veces la primoinfección por VIH tiene como primera manifestación la encefalitis y hay que tener un altísimo índice de sospecha a la hora de hacer este diagnóstico.  Antes de que existieran las pruebas moleculares actuales, muchas de estas meningitis o meningoencefalitis de las que no se conocía el agente causal, muchos laboratorios guardaron durante décadas congeladas gotas de este LCR para después de muchos años descongelarlas y hacerles técnicas de biología molecular en las cuales se descubrió el virus del VIH. - Virus Chickungunya - Encefalitis transmitida por garrapatas - Parotiditis - Rubeola: virus de la fiebre del valle del Rift.