Capítulo 1 Evolución histórica del trabajo social y el paradigma de salud integral PDF

Capítulo 1 Evolución histórica del trabajo social y el paradigma de salud integral\ \ Este capítulo aborda la evolución histórica del trabajo social y de los servicios sociales, y plantea el concepto de salud como paradigma de la profesión.\ \ 1.1. EL TRABAJO SOCIAL Y LOS SERVICIOS SOCIALES El traba...

Capítulo 1 Evolución histórica del trabajo social y el paradigma de salud integral\ \ Este capítulo aborda la evolución histórica del trabajo social y de los servicios sociales, y plantea el concepto de salud como paradigma de la profesión.\ \ 1.1. EL TRABAJO SOCIAL Y LOS SERVICIOS SOCIALES El trabajo social surgió de la actividad de grupos y organizaciones que pretendían dar respuesta a los graves problemas sociales que aparecieron en el siglo XIX a consecuencia de las transformaciones de la sociedad derivadas del proceso de industrialización. Los grandes movimientos migratorios de las zonas rurales a las industrializadas, los nuevos sistemas y condiciones de trabajo, los problemas sanitarios, de vivienda y otros tipos de dificultades que emergían en la sociedad en construcción avanzaban más rápido que los recursos legales y asistenciales necesarios para atender las necesidades producto de la nueva situación. Las relaciones de protección, de solidaridad, de ayuda mutua que caracterizaban hasta entonces a las sociedades agrícolas, burguesas y preindustriales quedaron desfasadas o no se pudieron mantener ante el incremento de demandas de atención y la complejidad de los nuevos problemas que iban surgiendo. No solo individuos o familias con características especiales, sino también grupos de personas que en su entorno habitual habrían seguido el curso de una vida normal, muy pronto constituyeron en las zonas industriales grupos marginales, mano de obra que podía ser valorada o rechazada en función del proceso productivo y comercial posterior. Tanto en Estados Unidos como en Inglaterra, la ausencia de legislación laboral propiciaba la explotación y la carencia de recursos asistenciales junto con las dificultades personales y colectivas propias de la inmigración produjeron el desarrollo de una gran cantidad y variedad de «problemas y necesidades sociales». Investigaciones como las de E. Chadwick en 1842 sobre la salud y las condiciones sanitarias de los trabajadores así como la conocida encuesta social llevada a cabo por C. Booth en 1886 en Inglaterra sobre condiciones de vida y de trabajo mostraron que un alto porcentaje de habitantes de la ciudad de Londres, personas con trabajo y otras en paro, de procedencia diversa, vivían en la «línea límite de la pobreza», o en condiciones aún inferiores, lo que implicaba una alta frecuencia de enfermedades, invalidez, alcoholismo, niños abandonados, entre muchos otros problemas. Fue T. Mckeown (médico y demógrafo) junto con otros colegas quienes en 1976 demostrarían que el incremento de los estándares de vida y de la nutrición que entre 18\ \ 1700 y 1900 experimentó la sociedad británica a la que antes hacíamos referencia, fue el auténtico causante de la mejora de salud de la población y no tanto los avances médicos producidos en ese período. A pesar de que sus tesis fueron controvertidas y disgustaron a la clase médica y científica, por situar las causas del aumento de la esperanza de vida fuera de la medicina y la salud pública, su legado nos lleva a situar en primera línea de interés la influencia de los factores sociales en la salud. El importante crecimiento de la población en los países industrializados de los últimos doscientos años (1700-1900) se debe más a los cambios en las condiciones económicas y sociales que a avances específicos médicos o a iniciativas de salud pública. (Mckeown, 1976)\ \ Ante la situación referida a finales del siglo XIX surgieron diferentes formas de ayuda: las que ofrecían atención a nivel individual y familiar, las que consideraban más adecuada la ayuda colectiva, y las encaminadas a promover leyes y servicios que conducían hacia unas mejores condiciones de vida, de seguridad social y laboral. La entidad más representativa de la primera forma de ayuda fue la Charity Organization Society (COS), creada en Inglaterra en 1869. La COS se encargaba de coordinar a todos los grupos benéficos, tanto públicos como privados, además de recaudar y distribuir el dinero y los recursos de estos grupos. Sus miembros consideraban que el individuo era el responsable de su situación de carencia o de dificultad a causa de la ociosidad, el vicio, la negligencia, la mala administración, etc., y que por el hecho de brindarle ayuda material, era necesario estimular sus capacidades y «fuerza moral» para que superara la situación en la que se encontraba. Radicada también en Estados Unidos, la COS era una sociedad potente que había adoptado el sistema alemán Elferbeld de descentralización de los servicios y grupos de ayuda. Contaba con unidades de investigación que contabilizaban y analizaban la cantidad de personas que pedían asistencia, el tipo de problema que presentaban y la clase de ayuda que se les facilitaba con el fin de estudiar la eficacia de su actividad. La COS se oponía con fuerza a la intervención del Estado en la distribución del dinero o de recursos porque consideraba que se perdía la iniciativa de los grupos voluntarios, además de que la fuerza moral de los usuarios no sería estimulada. Argumentaba también que podía funcionar con menos dinero y sin burocratizarse, resistiéndose así a perder el carácter de voluntariado y el ideal de fomentar la ayuda mutua que la unía a las personas. En la misma época surge la figura de Mary Richmond, miembro de la COS e integrante destacada de la Russell Sage Foundation, institución especializada en la investigación de los problemas sociales, considerada la persona que inicia el trabajo social profesional en Estados Unidos. En 1898 Richmond organiza los primeros cursos de trabajo social en la Escuela de Instrucción para la Filantropía Aplicada de Nueva York. En 1917 publica Social Diagnosis, en el que establecen las bases metodológicas del trabajo social y señala tres niveles de atención: individual y familiar, grupal y comunitario. Años más tarde, en 1922, plantea en Social Case Work los enfoques sobre el individuo y la familia, desarrollados posteriormente desde distintas teorías psicológicas y sociales. Sus aportaciones tenían como referencia un trabajo de investigación sobre un gran número de 19\ \ casos atendidos por trabajadores sociales, de los cuales dedujo que la atención profesional debía sistematizarse tanto en la obtención de datos y en el diagnóstico como en los procesos de intervención o tratamiento. En el campo de la salud se cita como pionero al Dr. Richard C. Cabot, quien en 1905 creó, en el Hospital General de Massachusetts, un sistema de consultas externas y el primer departamento de trabajo social. Cabot consideraba que las aportaciones de los incipientes trabajadores sociales eran muy valiosas para «la obtención de un diagnóstico más certero y un tratamiento más eficaz». Garnet Isabel Pelton e Ida Canon fueron las primeras trabajadoras sociales sanitarias de este servicio y las primeras en sentar las bases del trabajo social hospitalario. Una segunda tendencia consideraba que la ayuda más efectiva debería ser la que incrementaba el nivel educativo de la población, creando sentimientos solidarios para promover cambios en las leyes y las condiciones sociales. El principal representante de esta tendencia fue Samuel Barnett, quien en 1883 creó en un barrio de Londres el primer centro vecinal llamado Toynbee Hall (todavía en funcionamiento), en reconocimiento a Arnold Toynbee, quien, junto con otros profesores de la Universidad de Oxford, colaboraba en el centro, ayudando y enseñando a la gente del barrio a buscar caminos para crear servicios y recursos y reivindicar sus derechos. La iniciativa de dichos centros sociales, liderada por Jane Adams, tuvo un gran eco en Estados Unidos. Adams creó en Chicago un centro social llamado Hull House, donde desarrolló un inmenso trabajo con la comunidad. Emigrantes, inicialmente europeos, en busca de mejores oportunidades que en el país de origen, se congregaban en los barrios de las grandes zonas industriales. Se trataba de personas provenientes de otras culturas, con actitudes y comportamientos diversos, que era necesario integrar a la sociedad estadounidense. Al mismo tiempo que cubrían objetivos sociales, tanto Hull House como otros centros similares estimulaban la incorporación de los ideales democráticos: el respeto y el reconocimiento de la diversidad. La participación y los principios democráticos constituían un valor de referencia y de cohesión social. El incansable trabajo de Jane Adams en favor de la justicia social, del voto femenino y de los derechos humanos fue reconocido con el Premio Nobel de la Paz en 1931 (Friedlander, 1969). Otras iniciativas de cambio surgieron, especialmente en Inglaterra, de personas con influencia política, económica e intelectual. Un ejemplo son los miembros de la Sociedad Fabiana, que luchaba por modificar la ley a fin de crear mecanismos reguladores y compensatorios que redujeran las desigualdades entre la población. El matrimonio Webb, T.H. Green, D. Hill y H. Bosanquet, entre otros, participaron activamente para modificar leyes y crear servicios. La COS basaba su acción en una concepción individualista de la sociedad y en un modelo de evolución social natural, de acuerdo con las teorías de Herbert Spencer, influidas por el pensamiento de Darwin, sobre la evolución de las especies biológicas y la supervivencia de los más fuertes por «ley natural». Esta concepción implicaba no solo una actitud moral, sino también una idea política. Creían que el Estado no tenía que intervenir, pues inhibiría la capacidad de la persona para hacerse a sí misma. No era la 20\ \ ley ni el derecho los que tenían que solucionar el problema individual, sino la propia persona con la ayuda concreta y puntual sumada al estímulo necesario para triunfar socialmente. Era la idea precursora del self-made-man, basada en una economía de corte liberal y de hipotética igualdad de oportunidades que se desarrolló principalmente en Estados Unidos. El funcionalismo tuvo una influencia determinante en el trabajo social durante muchos años, representada por la finalidad de adaptar el individuo al medio. La evidencia de que las causas de la pobreza y las dificultades sociales no podían recaer con arbitrariedad en el individuo provocó una fuerte crítica a las actividades de la COS y de organizaciones parecidas. La promulgación de leyes y la creación de servicios siguieron caminos diferentes en los países de Europa de acuerdo con la historia, la situación política y el desarrollo económico de cada uno de ellos. Con la tradición anterior de entidades, grupos voluntarios de ayuda mutua que hasta entonces cumplían una función de previsión de asistencia de las necesidades sociales, y con las formas de relación familiar y vecinal de cada sociedad, el primer sistema de seguridad social obligatoria fue creado por Bismark en Alemania, en 1884. Otros países siguieron, con algunas modificaciones, esta iniciativa. En Inglaterra, a la reforma en 1834 de la antigua Ley de los Pobres le siguió una proliferación de leyes de protección social sobre la vivienda, el trabajo, la salud, la desocupación, entre otras. El plan general de seguridad social y de asistencia pública culminó en 1942 con el informe «Social Insurance and Allied Services», elaborado bajo la dirección de W. Beveridge, conocido como el padre del Welfare State o Estado de bienestar social. En todo proceso de creación de una política social estable el tema de debate más importante era el papel y el grado de intervención del Estado en la provisión de servicios. Los servicios y las leyes se pensaban para la población en general, más que para la solución de situaciones de emergencia y excepción. Los liberales ingleses creían que el Estado debía intervenir para generar las condiciones que favorecieran el desarrollo de la libertad personal, mientras que el socialismo de finales del siglo XIX veía en la intervención del Estado la única forma de «igualar la riqueza y las oportunidades de todos los individuos en la nueva sociedad». 1.1.1. La creación del Estado de bienestar Con el fin de la Segunda Guerra Mundial se estabilizan y se organizan definitivamente los servicios sociales en Suiza, Alemania, Gran Bretaña, Francia, entre otros países europeos, bajo el concepto general de «Estado de bienestar». Este concepto está asociado a la responsabilidad asignada al Estado de garantizar los estándares mínimos de vida de todos sus miembros mediante regímenes de seguridad social que garanticen un nivel de ingresos y la provisión de servicios de educación, salud, vivienda y servicios sociales específicos o personales. El llamado Estado de bienestar se desarrolló en sociedades industriales con base en la capacidad económica y diferentes formas de redistribución de la renta. En otros 21\ \ contextos, como España, por motivos económicos y principalmente políticos, la cobertura de necesidades sociales quedó desfasada frente a la mayoría de países de Europa, hasta la recuperación de la democracia propiciada en 1975 por la muerte del general Franco. Hasta finales de la década de 1990, el retraso en la cobertura de necesidades sociales y en la contratación de profesionales en España era significativo en comparación con la mayoría de países europeos. En los países del «bienestar social» la progresiva provisión de recursos y servicios a la población condujo a la idea del «Estado providencia», también a una identificación positiva de los usuarios y los profesionales con las instituciones públicas. Algunas funciones que hasta entonces habían sido desarrolladas en los núcleos de pertenencia --- familia, vecinos y amigos--- fueron sustituidas de manera progresiva por los servicios sociales. Las funciones de grupos y entidades de acción voluntaria que habían ejercido un papel social importante se vieron reducidas. Se incrementaron notablemente los puestos de trabajo y las posibilidades de desarrollo de profesiones que, como el trabajo social, intervenían en el sector. En España también se asimiló esta nueva tendencia. Con la creación de nuevas guarderías, residencias para personas mayores con capacidad y autonomía, así como centros de estancia (por horas), la obligación moral y la cultura de atender a los miembros más frágiles de la familia fue delegándose a los nuevos servicios dedicados a este fin. Asimismo, la incorporación de las mujeres al trabajo tuvo una gran influencia en el desarrollo de esta tendencia, con un incremento de la intervención del voluntariado, considerado un complemento de los nuevos servicios. De todas formas, la provisión de servicios por parte del Estado, aunque ha procurado la cobertura de necesidades e incrementado la calidad material del entorno social de los usuarios, no ha resuelto, entre otros, los problemas de delincuencia, drogodependencias, pobreza o falta de vivienda. Lo que ha generado es, básicamente, la dependencia de la población hacia los servicios junto al incremento de la demanda de recursos y servicios. En tal sentido, una demanda progresiva que no se puede satisfacer produce frustración derivada de las falsas expectativas creadas. Así pues, este hecho, por un lado, ha desplazado de los núcleos naturales la atención y la satisfacción a núcleos institucionales, limitando gran parte de la iniciativa y de la participación de la población y, por el otro, no ha demostrado el incremento de la libertad y la solidaridad esperado. 1.1.2. La recuperación democrática en España y el despliegue de una política de bienestar social Entre 1970 y 1980, cuando en España se inicia con grandes expectativas de cambio la implantación del modelo de bienestar social, en los países europeos donde se ha desarrollado dicho modelo empiezan a surgir críticas sobre la calidad de los programas de atención social y se llevan a cabo investigaciones sobre la eficacia de los servicios y el nivel de satisfacción de los usuarios en relación con los altos presupuestos a ellos destinados. Las quejas se producen desde todos los niveles: políticos, profesionales y usuarios expresan su descontento. Los trabajadores sociales ven su capacidad de 22\ \ autonomía profesional cada vez más reducida y el aumento progresivo de las tareas de tipo burocrático en los servicios sociales públicos. P. Day (1981) indica que el trabajador social, identificado con la función de prestar ayuda y atención al usuario, se vio obligado con mayor frecuencia a asumir funciones administrativas y de control en los servicios públicos, en el sentido de que tenía que integrar la autoridad delegada por la institución para aplicar o denegar recursos con el papel tradicional de apoyar, ayudar y estimular la iniciativa y la participación del usuario. La crítica sobre el Welfare State, los servicios sociales y el papel de los profesionales aumentó con la crisis económica de finales de la década de 1970, cuando comienza a hablarse de la «crisis del Welfare State» con motivo de los recortes de presupuestos destinados a programas de atención social y la perspectiva de fuertes restricciones económicas en este sector. Los comentarios sobre el efecto negativo del modelo sobre la población se endurecen hasta el punto de considerar que el Estado y los profesionales «generan y necesitan necesidades» (McKnight, 1981). Las reacciones a la situación descrita son las que intentan devolver el protagonismo y la responsabilidad a la población: «back to the people» es la expresión que utilizan Tennant y Bayley (1984). Por un lado, se intenta impulsar grupos de ayuda mutua y organizaciones de voluntariado; por otro, recuperar las redes naturales ---familiares y comunitarias--- como vía principal de ayuda y apoyo. Sustituyendo las técnicas «duras» por técnicas «blandas», según la terminología de Schumacher (1978), se intenta priorizar la atención primaria sobre la especializada y los recursos naturales sobre los institucionales. Esta nueva perspectiva de actuación no disminuye el protagonismo de los servicios ni de los profesionales, pero cambia el sentido de la ayuda, al recuperar la antigua idea del trabajo social basada en capacitar a la población, y demanda a los profesionales saber «cuál es la mínima intervención necesaria» con el fin de no generar dependencia e introducir cambios positivos en las situaciones individuales o colectivas de los consultantes. Otras posturas más radicales hablan de desprofesionalización, descentralización, desburocratización y reprivatización de los servicios como alternativa de cambio al Estado de bienestar. Algunos grupos de profesionales y usuarios renuncian a sus derechos de uso de recursos y servicios como postura de disconformidad. Sin embargo, es difícil, por no decir imposible, prescindir de unos niveles adecuados de organización administrativa y de la participación de los profesionales; más bien es necesario redefinir su papel y sus funciones. (Wagner, 1982)\ \ En España otros movimientos político-sociales tuvieron una fuerte influencia en las ideas y pensamiento sobre la política social y el trabajo social. El denominado Mayo del 68 irrumpió con fuerza en Francia y convulsionó toda Europa al cuestionar el orden establecido. La crítica al funcionamiento de las instituciones sociales, al poder que la sociedad otorgaba a sus representantes, así como la explotación y sometimiento que podían ejercer, especialmente en las llamadas «instituciones totales» fue promovida por diferentes autores. En Francia, Michel Foucault hizo un análisis y una crítica profunda de 23\ \ dos instituciones paradigmáticas, la cárcel y las instituciones psiquiátricas, subrayando los aspectos más relevantes que las definían. En Inglaterra, Goffman (2001) se refería al mismo tema en Internados, y unos años más tarde R. Laing y D. Cooper, representantes de la antipsiquiatría, centraron sus trabajos en el cuestionamiento de la familia como institución y el poder que ejerce sobre sus miembros. El movimiento de reconceptualización del trabajo social en América Latina (19671970) realizaba una crítica a las profesiones, especialmente al trabajo social, por considerarlo un instrumento del sistema político capitalista; expresaba la necesidad de aproximarse más a la población y en general a la comunidad, y abogaba por una implicación política más profunda. La propuesta para lograr dichos objetivos era integrar en uno los tres métodos de trabajo social. En los últimos años del franquismo estas propuestas tuvieron mucho eco entre los trabajadores sociales de España que trabajaban en los barrios de las ciudades; por su parte, la reivindicación social era al mismo tiempo lucha política, un tema que provocó un sinnúmero de críticas y debates enfocados en encontrar el lugar y el papel de los profesionales en la sociedad. M. Colomer (1979) integró los distintos niveles de acción, hasta entonces métodos diversos, en un método global; de esto se concluyó que toda acción de trabajo social tenía que tener «un enfoque o una referencia comunitaria». El movimiento de la antipsiquiatría, promovido por Franco Bassaglia en Trieste, propició el desarrollo de nuevas ideas para la renovación de la asistencia psiquiátrica, ya iniciada en varios países, también en España, con diferentes focos reivindicativos. Su tesis se centraba en que los manicomios eran una forma inadecuada para el tratamiento de la salud mental y también que en dichas instituciones no se respetaban los derechos sociales y humanos de las personas ingresadas en ellas. En La institución negada (1972), Bassaglia expresa la necesidad de abrir los manicomios, de tratar a los enfermos en el contexto de la comunidad y de respetarlos como ciudadanos que debían participar en las decisiones sobre su propia vida. A finales de la década de 1970, durante el X Congreso de Médicos y Biólogos de Lengua Catalana, celebrado en Perpiñán en 1976, se adoptó la propuesta de un nuevo concepto de salud, expresado en la segunda ponencia coordinada por el Dr. Jordi Gol i Gurina. El concepto de salud, aún vigente, representó un cambio de parámetro para los profesionales, especialmente para los de la salud en general, de la salud mental en particular y para los trabajadores sociales, al definir la salud con base en parámetros positivos, introduciendo los aspectos mentales y sociales en ella, dando así lugar a una concepción multidimensional y multidisciplinar. Y no menos importante fue el final en 1975 de la dictadura en España y la recuperación democrática, a partir de la cual se aprobó en 1978 la Constitución española, la conformación de comunidades autónomas y los ayuntamientos democráticos. A partir de ese momento se produjo un desarrollo sorprendente tanto de leyes y servicios sociales como la proliferación de profesionales especializados en el tratamiento de distintas problemáticas sociales. Tras la crisis económica de los últimos diez años, la regresión y el colapso de las ayudas sociales ha sido profundo, y en muchos casos ha obligado a los 24\ \ profesionales a «gestionar la pobreza» y a mantener una buena praxis en circunstancias adversas. El voluntariado, que desempeñaba un papel complementario al trabajo profesional, ha asumido parte de la gestión de las ayudas sociales básicas a la población con necesidades extremas. El trabajo social ha sido influido por las ideas, los valores y las condiciones económico-sociales del contexto en el que se ha desarrollado; por la política social y los servicios sociales; por las necesidades y requerimientos de los usuarios; por la concepción y las finalidades que la misma profesión ha definido como propias, así como por los valores y las características personales de cada profesional. Todos estos elementos, entre muchos otros, han llevado a los trabajadores sociales a adoptar diferentes parámetros que han servido de referencia a su actividad profesional. Del parámetro funcionalista-reparador, en función del cual se creía que el individuo tenía que adaptarse a la sociedad, se pasó al democrático, que potenciaba principalmente la participación responsable de los usuarios por intermedio de los diferentes canales de representación formal política y asociativa. En ese sentido, en determinados momentos, y en algunos países más que en otros, se enfatizó el aspecto político. Así, por ejemplo, utilizando el modelo de análisis marxista, en un momento dado se propuso el parámetro de cambio social en el trabajo social, con menos importancia del trabajo individual y familiar frente al énfasis en el trabajo con la comunidad. En otros momentos ha predominado el modelo contracultural, o el modelo ecológico. No obstante, además de estas referencias basadas en valores sociales, el trabajo social mantiene ciertas ideas y contenidos profesionales que persisten a lo largo del tiempo, los cuales, en cierta manera, lo definen. Contenidos que en épocas de crisis, cuando la profesión parece perder su identidad, se reconsideran y revisan; veamos: Mejorar las condiciones y la calidad de vida de la población, especialmente de los grupos que por diferentes causas ocupan una posición de desventaja en la sociedad. Promover y preservar los derechos humanos y el derecho a la diferencia, especialmente de personas y grupos minoritarios que son víctimas de un trato discriminatorio por poseer alguna cualidad que no es propia de los grupos sociales dominantes o mayoritarios. Promover la creación de recursos sociales y personales para utilizarlos de forma creativa y específica según las necesidades de cada persona o colectivo. Estructurar conocimientos y formas de actuación para dar respuesta específica a las necesidades psicosociales de los usuarios de los servicios sociales. Procurar que la ayuda e intervención de los servicios y profesionales no genere dependencia ni inhiba las posibilidades de los usuarios, sino que promueva el desarrollo de diferentes aspectos de sus capacidades. Estimular la participación, la solidaridad, la responsabilidad y el protagonismo del usuario en la resolución de sus problemas, en el diseño de programas y de actividades sociales y en su gestión y evaluación. 25\ \ Este sustrato profesional persiste como característica que une las diversas formas de aplicación del trabajo social. Queda ya lejos la idea de que todos los profesionales tenían que coincidir en una única concepción del trabajo social, en los mismos valores, en los mismos objetivos y en la aplicación de las mismas teorías. La bibliografía actual muestra diferentes maneras de entender y aplicar el trabajo social, relacionadas con las distintas posturas ideológicas y teóricas de los profesionales, pero preservando los presupuestos básicos de la profesión. No obstante, un tema de preocupación constante es la relación entre la política de la institución y los puntos de vista y la orientación de los profesionales. A menudo, tras propuestas y enunciados generales, aceptados por todos, subyacen objetivos, valores, actitudes y comportamientos discrepantes y a veces antagónicos. Los profesionales que, como el trabajador social, tienen que tomar decisiones sobre la orientación y las formas de trabajo que tendrán que aplicar, y saber cómo actuarán frente a las situaciones que se les presenten, no pueden eludir la responsabilidad personal de definir su concepción del trabajo social, su modelo, y buscar no solo el apoyo teórico, legal e institucional, sino también los caminos más apropiados para llevarlo a cabo. Al respecto, A. Wagner (1982) describe una imagen muy acertada del trabajo social: A diferencia de otros sectores de producción en los que los consumidores y productores tienen funciones netamente diferenciadas, la producción de servicios como son la sanidad, la educación y especialmente, los servicios sociales, no es posible sin la participación del usuario-consumidor: del intercambio entre servicio y usuario resulta el producto, y de la manera como se facilita y como se utiliza el servicio deriva la calidad.\ \ Esta idea coincide con la concepción del trabajo social que proponemos en este libro, de la que hemos encontrado eco y fundamento en nuestro país en el llamado «concepto de salud» que, ya dijimos, tuvo una gran incidencia en la organización y creación de servicios sociales y de salud en Cataluña.\ \ 1.2. EL CONCEPTO DE SALUD: UN PARÁMETRO PARA EL TRABAJO SOCIAL En el X Congreso de Médicos y Biólogos de Lengua Catalana celebrado en Perpiñán en 1976 y en el marco de la segunda ponencia, que trataba sobre la función social de la medicina, se definió un «nuevo concepto de salud» que desde entonces ha tenido una notable trascendencia entre, principalmente, médicos, biólogos, farmacéuticos, psicólogos, enfermeras, maestros y trabajadores sociales. Un año más tarde, las propuestas de Perpiñán se difundieron y profundizaron en el Congreso de Cultura Catalana, que sirvieron de base para posteriores elaboraciones teóricas y para propuestas organizativas públicas en el campo de la salud y de los servicios sociales. Estos criterios se describen a continuación. 1.2.1. Carácter ideal de la salud 26\ \ El nuevo concepto se presentó como una tendencia, como una propuesta ideológica, como una noción que no se circunscribe a una sola profesión, el cual ofrece un cambio de parámetro susceptible de ser incorporado a otras disciplinas que, como el trabajo social, si bien no forma parte del ámbito específico de la sanidad, tienen por objeto la salud. J.L. Tizón (1981) establece la diferencia entre «noción» y «definición», en el sentido de que la principal característica de esta última es la verificación científica o especulativa y, puesto que la salud va más allá de la definición científica, es, por lo tanto, una noción basada en un determinado ideal del hombre, del mundo y de la sociedad. Así pues, para Tizón la noción de salud está unida a condiciones históricas, culturales y sociales, lo cual no significa, según él, que la base de la noción carezca de datos científicos que por sí mismos, sin embargo, no pueden alcanzar la plenitud de la noción. Los autores justificaban el carácter ideal de la salud como una cuestión previa, argumentando que la ciencia solo se puede expresar a través de los científicos, y cada científico es un hombre con una ideología e intereses propios que observa e interpreta los datos. 1.2.2. Valor social de la salud La salud es un asunto que incumbe a toda la población de manera idéntica; cada persona, profesional, técnico y político, cada uno de ellos, desde diferentes niveles, está encargado de potenciarla. Por lo tanto, la salud no es ajena a nadie. La tarea del técnico, del científico, es aportar los conocimientos que potencien y enriquezcan al colectivo social. El conocimiento, lejos de representar un monopolio sobre la salud, debe contribuir a la divulgación de los avances científicos, al incremento de la cultura general e impedir que se incorporen elementos falsamente científicos en la concepción que el hombre y la sociedad tienen de la salud. Según el congreso de Perpiñán, la salud es un parámetro, también una meta, un referencial que incluye unas tendencias políticas y científicas y excluye otras, pero no se adscribe exclusivamente a una de ellas, sino que las pondera y relativiza con base en los factores evolutivos personales, colectivos y contextuales. Toda noción de salud es, por lo tanto, siempre relativa, ligada a las condiciones históricas, culturales y sociales de la comunidad que la formula y la acepta. Es pues también una realidad «personal» de cada individuo y de cada colectivo, una responsabilidad y un derecho. Pero no un derecho que puede lograrse individualmente, sino de forma colectiva (organizada, formal, política) y solidaria.\ \ La salud es un asunto colectivo; presupone un consenso social cuya fecundidad estará dada en función tanto de la participación como de la cultura de todos los miembros de la sociedad. 1.2.3. Cualidad dinámica y personal de la salud La cualidad dinámica de la salud conduce a un análisis crítico del concepto formulado 27\ \ por la Organización Mundial de la salud (OMS) en 1946. J. Font Rodón, uno de los autores de la ponencia, propone que la salud se define mejor como «un bien ser» que como un «bien estar», como una capacidad de «vivir en plenitud, de crecer, de progresar...». No como un estado, sino como un proceso que «se va desarrollando a partir de determinadas capacidades genéticas en relación constante con el medio». Este proceso permitiría a la persona (entidad física, social y psíquica) adaptarse o transformar su medio externo (económico, político, etc.) e interno (sentimientos, actitudes, pensamientos). La cualidad dinámica de la salud también involucra la idea de continuum. Antonovsky (1979) propone un enfoque de salud como el continuo entre dos polos: la salud (bienestar) y la enfermedad (malestar). Según el autor, es imposible alcanzar ninguno de los extremos, es decir, ni la salud absoluta ni la enfermedad total. Esta visión supone la pérdida de salud como un proceso natural e inherente a la vida. 1.2.4. La autonomía y el reconocimiento de la diferencia El desarrollo de las capacidades permite al hombre el logro de una progresiva autonomía. La autonomía es entendida como signo de salud y se relaciona con el proceso creativo que se inicia con el nacimiento y se conforma en relación e interdependencia con otras personas en un entorno social que lo puede estimular, posibilitar o inhibir. El crecimiento personal y social no está exento de conflictos y dificultades, lleva implícita la resolución, superación aceptación y convivencia con aspectos insatisfactorios propios o del entorno. La salud representa un proceso integrador de capacidades y experiencias que conforman el carácter de cada persona y de cada colectivo. Este proceso está relacionado con la idea de inclusión, de capacidad de recepción y de elaboración, y es contrario a la idea de exclusión o de negación de todo aquello que no es por sí mismo satisfactorio; asimismo, tiene que ver con el reconocimiento de la diferencia, pues a cada persona y grupo social le son propias capacidades, experiencias, formas y momentos de integración particulares. Es preciso aceptar esta diferencia y reconocerla tanto en los usuarios como en los profesionales, ya que, siguiendo a B. Russell, «la diversidad es un factor esencial, a pesar de que impida la aceptación universal de una única creencia». 1.2.5. La prevención y la promoción de la salud Existen diferencias entre el concepto de promoción de la salud (física, psíquica y social) y el de prevención. Si bien en la práctica ambos son complementarios, la promoción remite a la salud, a un proceso de desarrollo de capacidades que se puede generalizar, mientras que la prevención hace referencia a un conflicto y muchas veces a la necesidad de una limitación de la conducta para evitarlo. De esta manera, la promoción sugiere el «sí» y la prevención sugiere el «no».\ \ 28\ \ La prevención se basa en el conocimiento de las causas de los problemas o de las enfermedades. Cuanto más se acerca a fenómenos naturales y biológicos tiene un carácter específico y científico, mientras que se impregna de contenidos ideológicos en la medida en que se relaciona con fenómenos psicológicos y sociales. La Carta de Otawa (1986) y la Declaración de Yakarta (1997) describen la promoción como un proceso político y social que permite a las personas incrementar el control de su salud y mejorarla, al mismo tiempo que tiende a modificar las condiciones sociales, ambientales y económicas con el fin de mitigar su impacto en la salud pública. Es un recurso útil para potenciar conductas y competencias que implican estilos de vida saludables, que influye en las decisiones políticas, mejora la calidad de vida de la población y procura la equidad y la justicia social; por lo tanto, permite a las personas incrementar el control sobre los determinantes de la salud. Por otro lado, en el contexto social tiene implicaciones ideológicas importantes, ya que no se puede entender como un «desarrollo controlado». Según J. Jones (1970), no es posible definir previamente el resultado de la promoción y de la participación ni reducir los límites de la orientación política del servicio que la promueve. Para Haro (2010, citado en Vilanova, 2015), la promoción de la salud implica incorporar una visión «salutogénica», inspirada en el modelo biopsicosocial, según la cual todas las ciencias sociales integran el conocimiento científico que precisa de la participación tanto de la población en general como de grupos específicos. En este modelo de promoción, individuos y comunidades tienen más control de los determinantes sociales de la salud para mejorar su calidad de vida. Es un enfoque poblacional, político y social. Por su parte, la prevención de la salud se fundamenta en una visión patogénica en la que impera el modelo biomédico y el conocimiento científico propio de la medicina. La participación de las personas no es preponderante, dado que son los profesionales los que tienen la capacidad, otorgada por el saber, de devolver, desde un enfoque de riesgo, más individual que comunitario, la salud perdida a las personas. Este enfoque no se dirige tanto a población general como a población en riesgo de enfermedad, complicación o muerte. Por último, y volviendo a Antonowsky, para comprender la prevención y la promoción de la salud resulta útil referirse a la metáfora del río de la vida. Si pensamos la vida como un río con fuertes corrientes, remolinos a sortear y también zonas de aguas tranquilas, la prevención estaría relacionada con salvar a quienes no saben nadar o que están a punto de ahogarse, mientras que la promoción se situaría en el ámbito de la educación, de enseñar a nadar a la población. 1.2.6. La evidencia de los determinantes sociales de la salud En la década de 1970 las causas y las condiciones que determinan la salud se conoce como «determinantes», que han sido un motivo de preocupación constante. Varios modelos han intentado explicar la pérdida de salud y qué la provoca. Al respecto, un referente es el desarrollado por M. Lalonde (1974) quien definía los determinantes como 29\ \ «los estilos de vida y las conductas, el medio ambiente, la biología humana y el sistema de asistencia sanitaria». Los estudios de R. Wilkinson y M. Marmot (2003), desarrollados desde la OMS, mostraron al mundo la evidencia de que los determinantes sociales, entendidos como aquellas circunstancias en las que las personas nacen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud, influyen en la salud de la población. Tales circunstancias son el resultado de la distribución del dinero, del poder y de los recursos y dependen a su vez de las políticas adoptadas. En Los hechos probados, su libro más conocido, los autores citados mostraron que el estrés, los sucesos en los primeros años de vida, la exclusión social, el trabajo, la desocupación, el soporte social, las adicciones, la alimentación y el sistema de transporte eran determinantes sociales de la salud de las personas. Con el estudio, el análisis y la intervención sobre los determinantes se pretende mitigar las inequidades sanitarias, las diferencias injustas y evitables que afectan a la población. Por todo lo expresado anteriormente, hemos considerado la pertinencia de adoptar el parámetro salud para el trabajo social, en el sentido de que puede configurar una meta y mostrar una dirección hacia la concepción y la acción misma del trabajo social. El papel del usuario, el del político y del técnico varía según si se utiliza el parámetro salud o el parámetro conflicto-carencia para la comprensión e intervención de distintas situaciones. En la promoción y la defensa de la salud se otorga protagonismo y responsabilidad a cada uno de ellos y se estimula al máximo la competencia de sus funciones, esto es, a ser un buen usuario de servicios, un buen técnico y un buen político. Para Jordi Gol, promotor del concepto de salud en el congreso de Perpiñán, se establece una interdependencia entre los tres actores mencionados: El usuario no puede ser un buen usuario si no hay buenos técnicos y buenos políticos, los técnicos no pueden llevar a cabo su función sin la intervención de políticos y los políticos no podrían cumplir sus programas sin la colaboración de los primeros. (Gol, 1984)\ \ Para los profesionales que adoptan el parámetro salud, la atención a la población no se limita solo a la satisfacción de una necesidad o a la solución de un problema concreto, sino que, a través de la asistencia, procura que el usuario incorpore, si es preciso, nuevos elementos de conocimiento que lo llevarán a afrontar nuevas dificultades, a pedir de nuevo intervención profesional de manera más adecuada y referida a la necesidad específica de aquel momento, o a reivindicar aspectos que legítimamente le corresponden. El parámetro salud envuelve la idea de inclusión. Cada elemento del entorno social (vivienda, alimentación, trabajo, economía, etc.) y cada elemento personal (actitudes, relaciones, conocimientos, entre otras) tienen significación e impulsan o detienen la progresión hacia una mejora de la calidad de vida personal y social. La inclusión y la elaboración de experiencias satisfactorias y de dificultades llevan a un mejor «bien ser» de los usuarios de los servicios sociales, que sería una alternativa a la idea del bienestar. El parámetro salud no es solo un criterio estático de valor, sino que se realiza día tras día y no es posible sin una buena formación de los profesionales que permita la eficiencia 30\ \ progresiva en las competencias propias del trabajo social. Este parámetro también incluye la promoción, la creación y modificación de leyes, recursos y equipamientos necesarios para toda la población. En este sentido, el hecho de promover recursos personales y de la comunidad no excluye la necesidad de que las instituciones públicas asuman la responsabilidad de ofrecer a la población aquellos medios que aún no existen para cubrir las necesidades básicas de atención social.