Lineamiento para el Manejo Integrado de la Desnutrición Aguda Moderada y Severa (PDF)

Lineamiento para el manejo integrado de la desnutrición aguda moderada y severa en niños y niñas de 0 a 59 meses de edad Resolución Nº 2350 de 2020 Por la cual se adopta el lineamiento técnico para el manejo integral de atención a la desnutrición aguda moderada y severa, en niños de cer...

Lineamiento para el manejo integrado de la desnutrición aguda moderada y severa en niños y niñas de 0 a 59 meses de edad Resolución Nº 2350 de 2020 Por la cual se adopta el lineamiento técnico para el manejo integral de atención a la desnutrición aguda moderada y severa, en niños de cero (0) a 59 meses de edad, y se dictan otras disposiciones. Lineamiento para el manejo integrado de la desnutrición aguda moderada y severa en niños y niñas de 0 a 59 meses de edad Resolución Nº 2350 de 2020 Por la cual se adopta el lineamiento técnico para el manejo integral de atención a la desnutrición aguda moderada y severa, en niños de cero (0) a 59 meses de edad, y se dictan otras disposiciones. Lineamiento para el manejo integrado de la desnutrición aguda moderada y severa en niños y niñas de 0 a 59 meses de edad Resolución Nº 2350 de 2020 Por la cual se adopta el lineamiento técnico para el manejo integral de atención a la desnutrición aguda moderada y severa, en niños de cero (0) a 59 meses de edad, y se dictan otras disposiciones. Ministerio de Salud y Protección Social Fernando Ruíz Gómez Ministro de Salud y Protección Social Luis Alexander Moscoso Osorio Viceministro de Salud y Prestación de Servicios Gerson Orlando Bermont Galavis Director de Promoción y Prevención Elisa María Cadena Gaona Subdirectora de Salud Nutricional, Alimentos y Bebidas Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia – UNICEF Aida Oliver Arostegui Representante para Colombia Victoria Colamarco Amado Representante adjunta Luz Ángela Artunduaga Charry Especialista supervivencia y desarrollo infantil Salua Marcela Osorio Mrad Oficial de salud y nutrición Equipo desarrollador del lineamiento Ministerio de Salud y Protección Social Yenny Consuelo Velosa Melgarejo. ND Claudia Patricia Moreno Barrera. IA María Fernanda Cañón Rodríguez. MD Ped.PhD Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia – UNICEF Martha Imelda Linero DeLuque. MD Universidad Nacional de Colombia - HOMI Fundacion Hospital pediátrico de la Misericordia Fernando Sarmiento Quintero. Profesor Titular. Gastroenterólogo y nutriólogo pediatra Jairo Echeverry Raad. Profesor Titular. Epidemiólogo pediatra Germán Camacho Moreno. Profesor Asistente. Infectólogo pediatra Juan Carlos Bustos Acosta. Profesor Asociado. Urgencias pediátricas María Del Pilar Rodríguez Vásquez. MD. Consultora en salud y nutrición Expertas Ana Cristina Gómez Correa. Pediatra Nutrióloga. Profesora Universidad de Antioquia Natalia Rincón Agudelo. Pediatra. Seguridad Alimentaria Secretaría Local de Salud de Valledupar Patricia Farías Jiménez. Programa de Educación en Lactancia Materna. Fundación Santafé de Bogotá Consultores Amada Vanneza Lucero Lara. ND. Acción Contra el Hambre. Pasto Dianna Mayrene Ramírez Prada. ND. MSc. PhD (c) Hospital Infantil Los Ángeles, Pasto Jennifer Tatiana Mappe Rojas. ND. Universidad Nacional de Colombia Laura Cristina Sánchez Giraldo. ND. Universidad Nacional de Colombia Linda Stefany Gómez Aristizabal. Pediatra. Universidad Nacional de Colombia Luis Barón Chahin Meyer. Pediatra Sociedad Colombiana de Pediatría. Barranquilla Luz Adriana Ruiz Quinchía. ND. Universidad Nacional de Colombia Luz María Calderón Roa. ND. E.S.E Hospital Universitario Erasmo Meoz. Cúcuta Olga Lucía Pinzón Espitia. ND. PhD. Profesora Universidad Nacional de Colombia Paola Andrea Valencia Bedoya. ND. Nutrición Pediátrica Spencer Rivadeneira Danies. Pediatra. Baylor College of Medicine Children´s Foundation para Colombia Diseño, diagramación e ilustración. Taller Creativo de Aleida Sánchez B. SAS. www.tallercreativoaleida.com.co Bibiana Alturo M. Diseño y diagramación Luis Durán. Ilustración original Fotografía. Carátula: Bertha Medrano Cancio Archivo fotográfico UNICEF Bertha Medrano Cancio Jhon Jairo Vanegas Rodríguez Josué Mejía Zandra Estupiñan Segunda edición 200 unidades Febrero 2021 ISBN: 978-958-8514-67-3 © Ministerio de Salud y Protección Social – UNICEF Nota legal: En todos los casos en los que este lineamiento sea utilizado, deberá hacerse mención de la propiedad sobre los derechos de autor de la que dispone el Ministerio de Salud y Protección Social y UNICEF. No está autorizada la reproducción parcial o total de este lineamiento sin la correspondiente autorización del Ministerio de Salud y Protección Social y UNICEF. Este lineamiento se desarrolló con la cooperación técnica y el apoyo financiero de UNICEF Colombia. Cuando nos referimos a niños, se incluye todo ser humano, en este caso d  e 0 a 59 meses, según la Convención de los Derechos del Niño. 4 Contenido 6 Tablas 7 Ilustraciones 8 Siglas 8 Glosario 10 Introducción 10 Propósito 11 Alcance 1.Base conceptual 13 Desnutrición 13 Formas de desnutrición 14 Fisiopatología de la desnutrición aguda 20 Fisiopatología del síndrome de realimentación 23 Fórmulas terapéuticas para el tratamiento de la desnutrición aguda moderada y severa 2. Principios básicos para el diagnóstico 27 Diagnosticar existencia y severidad de la desnutrición aguda 27 Valoración antropométrica 27 Valoración clínica 30 Establecer presencia concomitante de complicaciones o comorbilidades 30 Seleccionar escenario adecuado para continuar y consolidar el manejo instaurado 31 Prueba de apetito 3. Orientación del tratamiento aguda moderada y severa de niños con desnutrición 55 35 Fase de estabilización 36 Fase de transición 36 Fase de rehabilitación 4. Manejo de niños de cero (0) a 6 meses de edad con desnutrición aguda moderada y severa 38 Consideraciones niños de cero (0) a 29 días 39 Manejo hospitalario en niños de 1 a 6 meses de edad 41 Fase de estabilización 58 Fase de transición en niños de cero (0) a 6 meses de edad 64 Fase de rehabilitación en niños de cero (0) a 6 meses de edad 66 Criterios de egreso de hospitalización 66 Manejo ambulatorio para niños de 1 a 6 meses de edad 5. Manejo de niños de 6 a 59 meses aguda moderada y severa de edad con desnutrición 69 Manejo ambulatorio de niños entre 6 y 59 meses de edad 69 Manejo nutricional 74 Uso de medicamentos para controlar la infección 75 Administre micronutrientes 78 Vacunación 79 Seguimiento ambulatorio 81 Fortalecimiento de capacidades en prácticas clave de salud y nutrición 81 Criterios de egreso del manejo ambulatorio 82 Manejo hospitalario en niños de 6 a 59 meses de edad 82 Fase de estabilización 94 Fase de transición para niños de 6 a 59 meses de edad 97 Fase de rehabilitación en niños de 6 a 59 meses de edad 6. Seguimiento y monitoreo 100 Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud - IPS 103 Entidades de aseguramiento 106 Secretarías de salud de carácter departamental y distrital 107 Bibliografía 6 Lista de Tablas 18 Tabla 1. Alteraciones en órganos y sistemas durante la desnutrición aguda severa 22 Tabla 2. Manifestaciones clínicas en el síndrome de realimentación 23 Tabla 3. Especificaciones nutricionales que debe cumplir la FTLC para el manejo ambulatorio de la desnutrición aguda moderada y severa 25 Tabla 4. Composición de la fórmula terapéutica F-75 27 Tabla 5. Clasificación de la desnutrición aguda moderada y severa 28 Tabla 6. Signos clínicos en desnutrición aguda severa 31 Tabla 7. Criterios para la evaluación de la prueba de apetito 40 Tabla 8. ABCDARIO Terapéutico 42 Tabla 9. Puntaje de grado de deshidratación DHAKA 44 Tabla 10. Composición de las sales de rehidratación oral 75 de baja osmolaridad 48 Tabla 11. Manejo con antibióticos niños menores de 6 meses de edad con desnutrición aguda al ingreso hospitalario 48 Tabla 12. Recomendación de antibióticos para manejo de infecciones específicas 50 Tabla 13. Habilidades de consejería 52 Tabla 14. Ayuda de trabajo para observación de lactancia materna 55 Tabla 15. Suministro de F-75 en la fase de estabilización en desnutrición aguda moderada en niños menores de 6 meses 55 Tabla 16. Suministro de F-75 en la fase de estabilización en desnutrición aguda severa en niños menores de 6 meses 58 Tabla 17. Escala estandarizada de manifestaciones cutáneas en niños con desnutrición aguda severa SCORDOK 60 Tabla 18. Composición genérica recomendada de fórmula láctea de inicio 60 Tabla 19. Progresión fase de transición en niños de 0 a 6 meses no amamantados con desnutrición aguda moderada 61 Tabla 20. Progresión manejo nutricional de los niños menores de 6 meses no amamantados con desnutrición aguda severa sin edema 61 Tabla 21. Progresión manejo nutricional de los niños menores de 6 meses no amamantados con desnutrición aguda severa con edema 62 Tabla 22. Consejería sobre preparación de fórmula láctea de inicio en niños no amamantados 63 Tabla 23. Reposición de electrolitos y tiamina en el síndrome de realimentación 65 Tabla 24. Acciones recomendadas de estimulación sensorial y emocional en el curso del tratamiento de la desnutrición aguda 69 Tabla 25. Esquema de manejo nutricional ambulatorio en desnutrición aguda moderada en niños de 6 a 59 meses 70 Tabla 26. Esquema de manejo nutricional ambulatorio en desnutrición aguda severa en niños de 6 a 59 meses 72 Tabla 27. Esquema general de alimentación complementaria en niños de 6 a 24 meses de edad 73 Tabla 28. Esquema de inicio de alimentación complementaria del niño con desnutrición aguda moderada 73 Tabla 29. Esquema de inicio de alimentación complementaria en el niño con 77 desnutrición aguda severa 75 Tabla 30. Esquema de tratamiento antiinfecciosos para los niños con desnutrición aguda moderada y severa sin complicaciones 75 Tabla 31. Valores de hemoglobina de acuerdo con la altitud en msnm mar 77 Tabla 32. Acciones recomendadas de estimulación sensorial y emocional en el curso del tratamiento de la desnutrición aguda 80 Tabla 33. Comportamiento de signos clínicos durante la recuperación nutricional 84 Tabla 34. Puntaje de grado de deshidratación DHAKA 89 Tabla 35. Esquema antibióticos primera línea según condición clínica al ingreso hospitalario en mayores de 6 meses 89 Tabla 36. Recomendación de antibióticos para manejo de infecciones específicas 91 Tabla 37. Suministro de F-75 en fase de estabilización en desnutrición aguda moderada de 6 a 59 meses 91 Tabla 38. Suministro de F-75 en fase de estabilización en desnutrición aguda severa de 6 a 59 meses 92 Tabla 39. Cantidad diaria de F-75 indicada en el manejo inicial de los niños mayores de 6 meses y peso inferior a 4 kg 94 Tabla 40. Escala estandarizada de manifestaciones cutáneas en niños con desnutrición aguda severa SCORDoK 94 Tabla 41. Suministro F-75 durante la fase de transición en niños de 6 a 59 meses con desnutrición aguda moderada 95 Tabla 42. Suministro de F-75 en la fase de transición en niños de 6 a 59 meses con desnutrición aguda severa 97 Tabla 43. Reposición de electrolitos y tiamina en el síndrome de realimentación 100 Tabla 44. Indicadores para el levantamiento de línea de base de IPS que realizan manejo hospitalario a niños menores de cinco años con desnutrición aguda 102 Tabla 45. lndicadores para el levantamiento de línea de base de IPS que realizan atención ambulatoria a niños menores de cinco años con desnutrición aguda 104 Tabla 46. Indicadores para el levantamiento de línea de base de las entidades de aseguramiento que realizan manejo integral en salud, a niños menores de cinco años con desnutrición aguda 106 Tabla 47. Indicadores para el seguimiento a la atención de la desnutrición aguda en niños menores de cinco años, a nivel territorial Ilustraciones 15 Ilustración 1. Cambios homeostáticos durante inanición 21 Ilustración 2. Fisiopatología síndrome de realimentación 29 Ilustración 3. Grados de severidad del edema nutricional 35 Ilustración 4. Fases para la atención de la desnutrición aguda moderada y severa 53 Ilustración 5. Técnica de suplementación por succión - TSS 57 Ilustración 6. Cambios ictiosiformes de la piel asociados a desnutrición aguda 57 Ilustración 7. Cálculo del compromiso de la superficie corporal comprometida 93 Ilustración 8. Cambios ictiosiformes de la piel asociados a desnutrición aguda 93 Ilustración 9. Superficie corporal comprometida  Siglas 8 BPN Bajo Peso al Nacer DE Desviación Estándar EDA Enfermedad Diarreica Aguda ER Equivalentes de Retinol F-75 Fórmula Terapéutica F-75 FTLC Fórmula Terapéutica Lista para Consumir INS Instituto Nacional de Salud IPS Institución Prestadora de Servicios de Salud IV Intravenoso OMS Organización Mundial de la Salud ONG Organización No Gubernamental P/T Peso para la Talla P/T-L Peso para la Talla - Peso para la Longitud PB Perímetro del Brazo RDA Aporte Dietético Recomendado SIVIGILA Sistema de Vigilancia en Salud Pública SNC Sistema Nerviosos Central SNG Sonda Nasogástrica SRO Sales de Rehidratación Oral T/E Talla para la Edad T-L/E Talla para la Edad - Longitud para la Edad TSS Técnica de Suplementación por Succión UI Unidades Internacionales UNICEF Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia Glosario Agua para consumo humano: Es aquella que, por cumplir las características físicas, químicas y microbiológicas, es apta para consumo humano. Se utiliza en bebida directa, en la preparación de alimentos o en la higiene personal (1). Aislamiento protector: Medidas de protección necesarias para evitar la colonización e infecciones en personas con inmunosupresión. Alimentación complementaria: Proceso por el cual se ofrecen al niño alimentos sólidos o líquidos distintos de la leche materna, como complemento y no como sustitución de esta. La transición de la lactancia exclusivamente materna a la alimentación complementaria abarca generalmente el periodo que va de los 6 a 24 meses de edad (2). Anasarca: Turgencia palpable en el cuerpo producida por la expansión del volumen del líquido intersticial que se presenta en forma masiva y generalizada (3). Anemia: Es el trastorno que se presenta cuando la concentración de hemoglobina es baja y, por consiguiente, la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre a los tejidos es insuficiente para satisfacer las demandas metabólicas del proceso de crecimiento. Estas demandas fisiológicas varían en función de la edad, el sexo, el nivel del mar y el tiempo de gestación. Según la Organización Mundial de Salud (OMS), se determina anemia cuando la hemoglobina está por debajo de -2 DE para la edad (4,5). Anemia nutricional: Carencia de hierro, cobre, selenio, vitamina B12 y zinc simultáneamente o, en casos menos frecuentes, por la carencia de uno o algunos de estos oligoelementos indispensables para la síntesis de hemoglobina. Diarrea Aguda (Enfermedad Diarreica Aguda EDA): Presencia de heces líquidas o acuosas, asociada a un aumento de la frecuencia, al menos 3 99 en 24 horas, que puede ir acompañada de vómito y/o fiebre. La duración del episodio debe ser menor de 14 días (6). Edad cronológica: Corresponde a la edad que se calcula midiendo el tiempo transcurrido a partir de la fecha del nacimiento hasta el momento de la evaluación (7). Edad gestacional: Tiempo transcurrido (en semanas), entre el primer día del último periodo menstrual y el día de nacimiento (7)-. Se utiliza la edad gestacional para determinar la edad del recién nacido prematuro y hasta que cumpla las 40 semanas. Edad corregida: Corresponde a la edad cronológica reducida del número de semanas que faltaron para las 40 semanas de gestación. El término debe ser usado solo para los recién nacidos pretérmino y hasta los 2 años de edad (7). Edema nutricional: Condición clínica caracterizada por el incremento del volumen de líquido intersticial secundario a la pérdida la relación proteica/calórica que se presenta en casos de desnutrición aguda severa. Puede ser localizado o generalizado. Estado de choque: Falla del sistema circulatorio para mantener un adecuado suministro de oxígeno y otros nutrientes a los tejidos, lo que finalmente se traduce en disfunción celular y orgánica (8). Infección respiratoria aguda: Enfermedad que se produce en el aparato respiratorio, causada por diferentes microorganismos como virus y bacterias, que comienza de forma repentina y dura menos de 2 semanas. En general son leves, pero dependiendo del estado nutricional, pueden complicarse y llegar a neumonía y amenazar la vida. En niños menores de 5 años, en el 95 % de los casos la causa de la infección es por virus (9). Perímetro del brazo: Medición del perímetro del brazo en el punto medio entre los puntos acromial y radial o entre los puntos acromion y olécranon. Se considera predictor del riesgo de muerte por desnutrición en niños de 6 a 59 meses de edad (10). Puntaje Z: Diferencia entre el valor individual y el valor medio de la población de referencia, para la misma edad o talla, dividido entre la desviación estándares de la población de referencia, es decir, identifica cuán lejos de la media, de la población de referencia, se encuentra el valor individual obtenido (11). Recién nacido con Bajo Peso al Nacer: Recién nacido con peso al nacer igual o menor a 2499 gramos (12). Recién nacido prematuro: Niño nacido vivo antes de cumplir 37 semanas de gestación. En función de la edad gestacional se dividen en prematuros extremos con menos de 28 semanas, muy prematuros con 28 a 32 semanas, prematuros moderados a tardíos de 32 a 37 semanas (12). Retraso en talla: Se determina cuando el puntaje Z del indicador T-L/E está por debajo de -2 DE (10). Síndrome de realimentación: Cambios hidroelectrolíticos potencialmente mortales que pueden ocurrir en personas con desnutrición después del inicio del soporte nutricional, sea enteral o parenteral (13). 10 Introducción El diagnóstico y tratamiento adecuado, racional y oportuno de la desnutrición aguda moderada o severa, reduce significativamente las tasas de letalidad y aumenta la sobrevida (14,15), por lo que es necesario implementar estándares de detección y manejo terapéutico oportuno de niños con desnutrición aguda, que garanticen un abordaje integral, dirigido tanto al establecimiento de su situación vital, como a la presencia y severidad de las condiciones acompañantes y sus complicaciones, incluyendo un abordaje terapéutico que involucre escenarios de manejo y estabilización cautelosa. Para alcanzar el propósito anterior, desde hace varias décadas la OMS ha trabajado en la construcción de guías para el diagnóstico y tratamiento de la desnutrición aguda moderada o severa (16), cuya aplicación ha producido una reducción significativa del 59 % usual a un 8 a 16 %, en las tasas de mortalidad intrahospitalaria (17,18,19,20). Poner fin a la desnutrición aguda es un desafío social y político complejo, donde la prevención y las soluciones a largo plazo implican mejorar el acceso equitativo a servicios de salud y alimentos nutritivos, promover la lactancia materna y las prácticas óptimas de alimentación de lactantes y niños pequeños, mejorar el agua y el saneamiento, y planificar la escasez cíclica de alimentos y la respuesta a las emergencias recurrentes. El presente documento parte de la fisiopatología de la desnutrición aguda en población de cero (0) a 59 meses de edad, planificando las fases de tratamiento: estabilización, transición, rehabilitación y los criterios de decisión para la definición del escenario de manejo, sea a nivel hospitalario o ambulatorio, para posteriormente puntualizar en el tratamiento, de acuerdo con los grupos de riesgo determinados, niños menores de seis meses de edad y el grupo entre 6 a 59 meses con esta patología. Propósito Este lineamiento es una herramienta de trabajo dirigida a los profesionales de la salud para la adecuada identificación, tratamiento y seguimiento de la desnutrición aguda moderada y severa en niños de cero (0) a 59 meses de edad. Se busca evitar prácticas nocivas innecesarias e invasivas asociadas a muerte por desnutrición, desde el momento de la identificación o en alguna de las fases de atención (21), tales como: Lineamiento para el manejo integrado de la desnutrición aguda moderada y severa en niños y niñas de 0 a 59 meses de edad 11 1 No reconocer la desnutrición aguda como una urgencia vital y proceder como tal. 2 Remitir sin iniciar la fase de estabilización en el sitio que se encuentre. 3 Toma innecesaria de exámenes médicos en urgencias. 4 Intentar la normalización de las alteraciones tisulares y bioquímicas en poco tiempo, a través de: y Utilizar esquemas rápidos de hidratación endovenosa. y Tratar el edema utilizando diuréticos. y Suministrar hierro en la fase inicial de tratamiento. y Administrar albúmina para “mejorar” presión oncótica. 5 No reconocer tempranamente las situaciones deletéreas: y Procesos infecciosos. y Signos del síndrome de realimentación. 6 Prácticas nutricionales inadecuadas: y Manejo nutricional orientado a la ganancia rápida de peso. y Diluir la Fórmula Terapéutica Lista para Consumo - FTLC. y Iniciar alimentación rápidamente. y Ofrecer leche de vaca a niños menores de 1 año. y Iniciar alimentación complementaria ofreciendo alimentos como jugos, caldos, sopas y alimentos con baja densidad y calidad nutricional. Alcance El contenido de este lineamiento es aplicable a la atención de los niños de cero (0) a 59 meses de edad que cursan con desnutrición aguda moderada o severa, de etiología primaria, entendida como carencia de alimentos asociada o no con infecciones recurrentes. Excluye a niños con: 1 Retraso en talla (T/E