PUD (Peptic Ulcer Disease) - PDF

‫به نام خدا‬ ‫(مقدمات بیماریهای گوارش و کبد – بیماریهای معده‪ :‬پپتیک اولسر ‪)PUD‬‬ ‫استاد‪ :‬دکتر قناعی‬ ‫بازبینی‪ :‬علیرضا شعبانی – پ...

‫به نام خدا‬ ‫(مقدمات بیماریهای گوارش و کبد – بیماریهای معده‪ :‬پپتیک اولسر ‪)PUD‬‬ ‫استاد‪ :‬دکتر قناعی‬ ‫بازبینی‪ :‬علیرضا شعبانی – پوریا محمدی – محمد مهدی ربیع‬ ‫موضوع بحث ما در مورد ‪ peptic ulcer disease‬یا زخم پپتیک میباشد‪.‬‬ ‫از نظر تعریف زخم پپتیک عبارت است از وجود یک ‪ defect‬یا حفره در داخل مخاط دستگاه گوارش‪ ،‬که با وجود اسید و پپسین‬ ‫در داخل لومن دستگاه گوارش در ارتباط است‪.‬همچنین نام پپتیک اولسر نیز ارتباط این بیماری را با اسید و پپسین نشان‬ ‫میدهد‪.‬این زخم بیشتر میتواند در معده‪ ،‬دئودنوم و یا هر دو قسمت ایجاد گردد ولی به طور کلی‪ ،‬آن را در هر قسمت از دستگاه‬ ‫گوارش که در ارتباط با اسید و پپسین است‪ ،‬میتوان دید؛ برای مثال پپتیک اولسر را میتوان در ریفالکس در قسمت انتهایی‬ ‫مری و یا در قسمت انتهایی ایلئوم )‪ (Meckel's diverticulum‬دید‪.‬‬ ‫]‪[GERD can complicated by PUD‬‬ ‫زخم پپتیک از لحاظ بافتشناسی نیز تعریف مخصوصی دارد که عبارت است از یک ‪ necrotic mucosal defect‬که از‬ ‫‪ Muscularis Mucosae‬به سمت الیهی ‪ Submucosal‬گسترش مییابد؛ به همین دلیل نیاز است که آن را از خراش یا‬ ‫‪ erosion‬مخاط که یک ‪ Superficial necrotic Defect‬است‪ ،‬افتراق دهیم‪.‬پپتیک اولسر معموالً یک حاشیهی کام ً‬ ‫ال‬ ‫مشخص و شارپ دارد؛ در حالیکه ‪ erosion‬یک خراش سطحی مخاط است و حاشیهی مشخصی ندارد‪.‬‬ ‫در کل این تعریف پاتولوژیک‪ ،‬در کلینیک خیلی کاربرد ندارد و ما بیشتر از ‪ Gross Endoscopic‬و ‪Radiographic‬‬ ‫‪ features‬برای تشخیص زخم استفاده میکنیم‪.‬‬ ‫در اوایل قرن بیستم عامل اصلی ایجاد زخم را استرس و رژیم غذایی فرد میدانستند و بر همین اساس برای درمان‪ ،‬بیماران را‬ ‫بستری کرده‪ ،‬به آنها ‪ bed rest‬میدادند و در کنار مراقبت و بهبود وضع استراحت فرد‪ ،‬به اصطالحِ آن زمان وی را تحت رژیم‬ ‫غذایی اولسری قرار میدادند‪.‬تا اینکه در ‪ Gastric acid ،1٩٥٠‬به عنوان عامل زخم شناخته شد و از آن پس‪ ،‬برای درمان این‬ ‫بیماران از آنتیاسیدها استفاده شد؛ با این حال مشاهده گردید که برای بهبود عالئم‪ ،‬نیاز است تا از دوزهای باالی آنتیاسید‬ ‫استفاده شود و همچنین ضمن استفاده از مقادیر باالی آنتیاسید هم بهبود کامل حاصل نمیشود‪.‬در ‪ 1٩٧٠‬آنتاگونیست های‬ ‫گیرندهی ‪ H2‬که عامل مهمی برای مهار اسید بودند مثل سایمتیدین (سردستهی این داروها)‪ ،‬رانیتیدین‪ ،‬فاموتیدین و نیزاتیدین‬ ‫به ترتیب وارد بازار شدند‪.‬در ‪ PPIs (proton pump inhibitors) ،1٩٨٠‬کشف شدند که با قدرت باالتری باعث مهار اسید‬ ‫معده میشدند‪.‬نکتهای که این داروها داشتند این بود که اگرچه باعث مهار اسید و بهبود زخم میشدند ولی با قطع درمان بیش‬ ‫از ‪ ٩٠‬درصد زخمها ظرف یک سال مجدداً برمیگشتند‪.‬به همین دلیل فکر میکردند که پپتیک اولسر یک بیماری مزمن غیر‬ ‫قابل درمان است که با ‪ exacerbation‬و ‪ remission‬همراه بوده و تنها میتوان آن را کنترل کرد‪.‬در همان دههی ‪،٨٠‬‬ ‫محققین دو عامل تاثیرگذار در ایجاد زخم را یافتند‪ :‬یکی هلیکوباکتر پیلوری (‪ )H.pylori‬و دیگری ‪ NSAIDs‬که هر دو میتوانند‬ ‫به مخاط آسیب بزنند‪.‬مطالعات نشان داد که اگر ما ‪ H.Pylori‬را از بین ببریم و یا ‪NSAID‬ها را برای بیمار قطع کنیم شانس‬ ‫عود ‪ PUD‬به شدت کاهش یافته و زخم درمان مییابد‪.‬‬ ‫‪1‬‬ ‫در هر جای بدن برای ایجاد زخم یا آسیب دیگر نیاز است که تعادل میان مکانیسمهای دفاعی (‪ )defense mechanisms‬و‬ ‫فاکتورهای مهاجم (‪ )aggressive factors‬بر هم بخورد؛ پپتیک اولسر نیز از این قاعده مستثنا نیست‪.‬مکانیسمهای دفاعی‬ ‫بدن برای جلوگیری از ایجاد پپتیک اولسر عبارتند از‪:‬‬ ‫‪ )1‬مکانیسمهای پره اپیتلیال (‪ :)Pre-epithelial mechanisms‬قبل از مخاط‬ ‫‪ )2‬مکانیسمهای اپیتلیال (‪)Epithelial mechanisms‬‬ ‫‪ )3‬مکانیسمهای پست اپیتلیال (‪)Post-epithelial mechanisms‬‬ ‫بنابراین زمانیکه مکانیسمهای دفاعی بدن در این سه رده در برابر ‪ aggressive factors‬شکست بخورند شاهد ایجاد زخمهای‬ ‫پپتیک خواهیم بود‪.‬‬ ‫مکانیسمهای دفاعی پره اپیتلیال‪ :‬این مکانیسمها عبارتند از‪:‬‬ ‫‪ )1‬موکوس (‪ :)mucus layer‬الیهی پوشاننده روی سطح مخاط‬ ‫‪ )2‬الیهی آبی غنی از بیکربنات‪ :‬این الیه باعث خنثی و نوترالیزه شدن اسید معده در سطح سلولها شده و از آسیب آنها‬ ‫جلوگیری میکند‪.‬‬ ‫در این خط دفاعی شاهد حضور موکوس و بیکربنات خواهیم بود؛ موکوس و بیکربنات توسط سلولهای اپیتلیال معده و غدد‬ ‫برونر دئودنوم ترشح میشود‪.‬بیکربنات همچنین میتواند به روش ‪ paracellular diffusion‬از خون وارد الیه مخاطی شده‬ ‫و نقش حفاظتی خود را ایفا کند‪.‬در الیهی مخاطی گیلکوپروتئینهایی وجود دارند که با ایجاد سدی فیزیکی از انتشار پپسین‬ ‫جلوگیری میکنند‪.‬یونهای بیکربنات هم میتوانند اسید را خنثی کرده و مانع از تخریب سلولها شوند‪.‬سلولهای اپیتلیال نیز‬ ‫با ترشح فسفولیپیدها باعث ایجاد یک الیهی هیدروفوبیک شده که مانع دسترسی و آسیب اسید به مخاط معده میشود‪.‬نکته‬ ‫مهم و قابل تأکید این است که این مکانیسمها سبب میشوند که اسید در الیه مخاطی خنثی شود (‪ pH‬حدود ‪ )٧‬در حالی که‬ ‫‪ pH‬لومن معده بدون تغییر و همچنان زیر ‪ ،2‬به قدرت خود باقی خواهد ماند‪.‬هرگونه اختالل در این خط دفاعی میتواند منجر‬ ‫به پپتیک اولسر شود‪.‬مهمترین نقش را در ایجاد این اختالل هیلکوباکترپیلوری دارد؛ اما مکانیسمهایی که از طریق آن باعث‬ ‫چنین اتفاقی میشود‪ ،‬هنوز چندان مشخص نیست‪.‬‬ ‫مکانیسمهای دفاعی اپیتلیال‪ :‬هنگامی که خط دفاعی اول یعنی مکانیسمهای پره اپیتلیال شکست بخورند‪ ،‬خط دفاعی دوم‪،‬‬ ‫یعنی مکانیسمهای دفاعی اپیتلیال وارد کار میشوند تا جلوی آسیب بیشتر را بگیرند‪.‬در واقع وقتی کار از مکانیسم پره اپیتلیال‬ ‫بگذرد یعنی ما آسیب را داریم؛ دو مکانیسم دیگر از گسترش آسیب جلوگیری میکنند‪.‬در این سطح از سطوح دفاعی سهگانه‬ ‫نیز‪ ،‬همانند دسته اول دو جزء وجود دارد‪:‬‬ ‫‪ Apical cell membrane )1‬و ‪ tight junction‬های متصلکنندهی سلولها‪ :‬هنگامی که ‪apical cell membrane‬‬ ‫در معرض یک اسید رقیق شده قرار میگیرد‪ ،‬متعاقب آن مقاومت ‪tight junction‬ها در برابر عبور ‪ H+‬افزایش مییابد و از‬ ‫نفوذ اسید به الیههای مخاطی زیرین جلوگیری میشود‪.‬حال اگر اسیدیتی آنقدر قوی باشد که ‪ pH‬این سطح نیز به زیر ‪2/٥‬‬ ‫افت کند‪ ،‬این خط دفاعی هم کارایی خود را از دست داده و قدم بعدی برای ایجاد آسیب مخاطی برداشته میشود و یون هیدروژن‬ ‫اضافی میتواند وارد سلولهای اپی تلیال شود‪.‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪ :Cl− /HCO−‬این پمپها همانطور که از نامشان نیز مشخص است‪،‬‬ ‫‪+‬‬ ‫‪+‬‬ ‫‪ )2‬پمپهای ‪ Na /H exchanger‬و ‪3 exchanger‬‬ ‫به ترتیب هیدروژن و بیکربنات را به لومن تخلیه و به جای آنها‪ ،‬به ترتیب سدیم و کلر را وارد سلول میکنند‪.‬در دئودنوم نیز‬ ‫‪ Na+ /HCO−‬وجود دارد که به وسیله این پمپ‪ pH ،‬دئودنوم خنثی میشود‪.‬‬ ‫‪3 exchanger‬‬ ‫عالوه بر دو مکانیسم ذکر شده‪ ،‬مکانیسم دیگری تحت عنوان ‪ rapid restitution‬یا کش آمدن سلولی نیز وجود دارد‪.‬پس از‬ ‫آن که اسید موجود باعث تخریب برخی از سلولهای اپیتلیال شد و در سطح سلول اپیتلیال حفره ایجاد کرد‪ ،‬سلولهای مجاور‬ ‫که سالم باقی ماندهاند‪ ،‬با اثر )‪ EGF (Epithelial growth factor‬و )‪ FGF (Fibroblast growth factor‬کش آمده و‬ ‫با پر کردن حفرهی به وجود آمده از آسیب بیشتر جلوگیری میکنند‪.‬الزم به ذکر است که مکانیسم ‪ rapid restitution‬با‬ ‫‪ cell division‬متفاوت است؛ به عبارت دیگر‪ ،‬طی تقسیم سلولی‪ ،‬سلولهای سالم تقسیم میشوند و این امر نیاز به زمان دارد؛‬ ‫در حالی که این فرآیند در مدت زمان بسیار کوتاهتری اتفاق میافتد‪.‬‬ ‫مکانیسمهای پست اپیتلیال‪ :‬پس از شکست مکانیسمهای دفاعی اپیتلیال و آسیب به سلولها‪ ،‬مکانیسمهای دفاعی خط سوم‬ ‫وارد عمل میشوند تا از آسیب بیشتر جلوگیری کرده و شدت آسیب وارده را کاهش دهند‪.‬یکی از مکانیسمهای خط سوم‬ ‫‪ mucosal blood flow‬است؛ یعنی جریان خون مخاطی در منطقهای که دچار التهاب شده است بیشتر میشود تا مواد‬ ‫مغذی بیشتری را به منطقه آورده و مواد دفعی و سمی را سریعتر از منطقه خارج کند‪.‬این کار باعث میشود اسید موجود در‬ ‫محیط آسیب دیده توسط جریان خون وارد کلیه شده و از این طریق از گردش خون خارج شود‪.‬‬ ‫اگر اسیدی وجود نداشته باشد‪ ،‬زخمی هم وجود نخواهد داشت! در سال ‪ 1٩1٠‬آقای شوارتز که یک جراح بود‪ ،‬تئوری " ‪No‬‬ ‫‪ "acid, No ulcer‬را مطرح کرد‪.‬مطرح شدن این تئوری بود که درمانهای کاهنده اسید را معتبر جلوه داد و به کشف و‬ ‫ساخت داروهای آنتیاسید ذکر شده انجامید‪.‬این روش درمانی در رابطه با ‪ benign ulcer‬صادق است؛ ولی همانطور که گفته‬ ‫شد‪ ،‬بعدها دریافتند که شانس عود باال بوده و برای درمان این بیماری نیاز است که هیلکوباکتر پیلوری را درمان و ‪eradicate‬‬ ‫کنیم‪.‬بیشتر از ‪ ٨٠‬درصد دئودنال اولسر و بیشتر از ‪ ٦٠‬درصد گاستریک اولسر در ارتباط مستقیم با هیلکوباکتر پیلوری اند‪.‬‬ ‫مکانیسمهایی که این باکتری به وسیله آنها باعث این عارضه میشود‪ ،‬دقیقاً مشخص نیست‪.‬اما به نظر میرسد که هلیکوباکتر‬ ‫پیلوری باعث افزایش ترشح سایتوکاینهایی مثل ‪ TNF α‬میشود که اینها ترشح گاسترین از ‪ G cells‬را افزایش میدهند‪.‬از‬ ‫طرفی هلیکوباکترپیلوری ترشح سوماتوستاتین (که باعث سرکوب ترشح گاسترین میشود) را نیز کاهش میدهد‪.‬در نتیجه زمانی‬ ‫که ما هیلکوباکتر پیلوری را درمان میکنیم‪ ،‬هم خود زخم فی نفسه خوب شده و هم از عود آن جلوگیری میشود‪.‬‬ ‫اختالالتی در ترشح اسید معده (‪ )gastric acid secretion‬شانس ایجاد دئودنال اولسر را باال میبرد‪:‬‬ ‫افزایش توده سلولهای جداری معده (‪ )Parietal cell mass‬که ترشح اسید را بر عهده داشته و در نتیجه افزایش‬ ‫‪‬‬ ‫میزان ترشح اسید و ‪maximal acid output‬‬ ‫افزایش ‪ Peak acid output stimulated by meal‬که در ارتباط مستقیم با ‪ H.pylori‬است‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫افزایش ‪Duration of Meal stimulated acid secretion‬‬ ‫‪‬‬ ‫افزایش ترشح اسید پایه (‪ )basal acid output‬که در ارتباط با ‪ H.pylori‬است‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫افزایش ترشح اسید روزانه (‪)day time acid output‬‬ ‫‪‬‬ ‫افزایش ترشـح اسید شبانه (‪ :)nocturnal acid output‬این امر بسیار مهم است؛ چرا که در زمان خواب‪ ،‬فرد‬ ‫‪‬‬ ‫نمیتواند چیزی بخورد و اگر میزان اسـیدیتی افزایش یابد‪ ،‬از آنجا که فرد دردی را احسـاس نمیکند و نمیتواند دارو‬ ‫‪3‬‬ ‫مصـرف کند‪ ،‬دچار آسـیب شده و ریسک ایجاد پپتیک اولسر در وی افزایش مییابد؛ در نتیجه کنترل و مهار این‬ ‫اسیدیتی‪ ،‬در جلوگیری از ایجاد پپتیک اولسر مهم است‪.‬‬ ‫افزایش سطح سرمی پپسینوژن ‪ 1‬که در ارتباط با ‪ H.pylori‬است‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫افزایش ‪ Fasting serum gastrin levels‬که در ارتباط با ‪ H.pylori‬است‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫افزایش ‪ Meal stimulated gastrin levels‬که در ارتباط با ‪ H.pylori‬است‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫افزایش ‪Rate of gastric emptying for liquids‬؛ به عبارت دیگر محتویات مایع موجود در معده به راحتی وارد‬ ‫‪‬‬ ‫دئودنوم میشــوند در حالی که هنوز خنثی نشدهاند و اسیدیتهی باالیی دارند‪.‬‬ ‫کاهش تولید بیکربنات در قسمت پروگزیمال دئودنوم‬ ‫‪‬‬ ‫در گاستریک اولسر برخالف دئودنال اولسر‪ ،‬بیشتر‪ ،‬مکانیسمهای دفاعی دچار اختالل میشوند؛ به عبارت دیگر همانطور که‬ ‫مشاهده شد‪ ،‬در دئودنال اولسر بیشتر شاهد افزایش ‪ aggressive factor‬ها بودیم؛ در حالی که در گاستریک اولسر شاهد‬ ‫تخریب ‪ defense mechanism‬ها میباشیم‪.‬در این نوع از زخم شاهد موارد زیر هستیم‪:‬‬ ‫افزایش سطح سرمی پپسینوژن ‪2‬‬ ‫‪‬‬ ‫افزایش ریفلـاکس دئودنوگـاســـتریـک‪ :‬محتویـات دئودنوم کـه حـاوی آمیالز و آنزیمهای لیزوزومی پانکراســـی و‬ ‫‪‬‬ ‫موادی مثل ‪ bile salts‬و ‪ lysolecithin‬است‪ ،‬به جای آن که به سمت ژژنوم و ایلئوم حرکت کند‪ ،‬وارد معده میشود‬ ‫و چون مخاط معده توانایی دفاع در برابر این آنزیمها را ندارد آسیب میبیند‪.‬کاهش ‪pyloric sphincter pressure‬‬ ‫یکی از مواردی است که فرد را مستعد این حالت میکند‪.‬‬ ‫کاهش ســطح توده ســلول های جداری (‪ :)parietal cell mass‬در این جا برخالف دئودنال اولســر که افزایش‬ ‫‪‬‬ ‫توده ســلولهای جداری را داشتیم‪ ،‬شاهد کاهش توده سلولهای جداری بوده و اسیدیتی کاهش مییابد‪.‬‬ ‫کاهش ‪maximal acid output‬‬ ‫‪‬‬ ‫اختالل در تحرکات و تخلیه معده نیز باعث میشـــود که محتویات معده بیشـــتر از حد معمول درون معده باقی‬ ‫‪‬‬ ‫بمانند و بنابراین میتوانند به مخاط معده آسیب بزنند‪.‬‬ ‫ی مارپیچی شکل (‪ )spiral‬و فالژل دار است و یک کروموزوم حلقوی بزرگ‬ ‫هیلکوباکترپیلوری‪ :‬یک میکروارگانیسم گرم منف ِ‬ ‫دارد که بیش از ‪ 14٠٠‬ژن را در خود جای داده است‪.‬این میکروارگانیسم با شرایط اسیدی معده آداپته شده و تنها در محیطهای‬ ‫اسیدی توان زیست دارد‪.‬در کنار اینها‪ ،‬دارای آنزیم اورهآز بوده که به وسیله آن میتواند اوره را تبدیل به آمونیاك کند و از این‬ ‫فرآیند ‪ CO2‬آزاد میشود‪.‬از این ویژگی باکتری برای تشخیص وجود آن در معده طی ‪ rapid urease test‬استفاده میشود‪.‬‬ ‫در این آزمایش که باالی سر بیمار انجام می شود‪ ،‬تکهای از مخاط معده بیمار را در محلول بافری که حاوی اوره و شناساگر ‪pH‬‬ ‫است‪ ،‬قرار داده و در صورت تغییر رنگ محلول از زرد به بنفش‪ ،‬به وجود باکتری در همان حین آندوسکوپی پی میبریم‪.‬‬ ‫میکروارگانیسم به وسیله ساختار مارپیچی و فالژل خود در سطح مخاط حرکت کرده و خود را به الیهی مخاطی میچسباند تا‬ ‫در مقابل تحرکات دستگاه گوارش در امان بماند‪.‬بیشتر از نصف جمعیت جهان آلوده به هیلکوباکتر پیلوری اند‪.‬بیشترین انتقال‬ ‫آن از فرد به فرد به روش ‪ fecal-oral‬است؛ البته این انتقال میتواند به شکل ‪ oral-oral‬مثل بوسیدن و از طریق تجهیزات‬ ‫آلوده مثل حوله نیز باشد‪.‬هر چند که شانس آلودگی به روش غیر از ‪ fecal-oral‬کمتر از یک درصد است‪ ،‬ولی باز هم نباید از‬ ‫آن غافل شد‪.‬میزان آلودگی به این باکتری رابطه مستقیم با سطح اجتماعی‪-‬اقتصادی زندگی افراد دارد که هرچه پایینتر باشد‪،‬‬ ‫شیوع باکتری در این افراد بیشتر است‪.‬با افزایش سن نیز شانس عفونت با هلیکوباکتر پیلوری افزایش مییابد‪.‬‬ ‫‪4‬‬ ‫با درمان هلیکوباکتر پیلوری‪ ،‬از آتروفی معده (‪ )gastric atrophy‬و متاپالزی روده (‪ )Intestinal metaplasia‬جلوگیری‬ ‫میشود‪.‬اینجا یک پارادوکس به وجود میآید که هیلکوباکتر پیلوری چگونه میتواند هم میزان اسیدیته معده را افزایش داده و‬ ‫هم سبب ‪ gastric cancer‬شود (چون ‪ gastric cancer‬زمانی ایجاد میشود که ترشح اسید کاهش یافته)‪.‬علت این مورد‬ ‫خیلی واضح نیست ولی به نظر میرسد با مزمن شدن حضور باکتری در معده‪ ،‬این باکتری از آنتروم و قسمت دیستال معده‪ ،‬به‬ ‫کورپوس و قسمتهای ابتدایی آن نقل مکان کرده و سبب ‪Low grade ،Intestinal metaplasia ،Gastric atrophy‬‬ ‫‪ High grade dysplasia ،dysplasia‬و در نهایت سرطان معده شود‪.‬در مقابل‪ ،‬در مراحل حاد که هیلکوباکتر پیلوری در‬ ‫قسمتهای دیستال و انتهایی معده قرار دارد‪ ،‬سبب تحریک ‪ parietal cell‬ها شده و در نتیجه با افزایش ترشح اسید از‬ ‫سلولهای جداری‪ ،‬زخم معده ایجاد خواهد شد؛ بنابراین هر چقدر زمان بگذرد و هیلکوباکتر از قسمتهای دیستال معده به‬ ‫سمت قسمتهای پروگزیمال آن حرکت کند‪ ،‬شانس پپتیک اولسر کمتر شده و به احتمال گاستریک کنسر افزوده خواهد شد و‬ ‫بالعکس‪.‬اگر ما هیلکوباکتر پیلوری را درمان کنیم ولی درمانمان‪ ،‬درمان ناقصی باشد‪ ،‬خود این امر سبب میگردد که هیلکوباکتر‬ ‫پیلوری از قسمتهای دیستال به قسمتهای پروگزیمال مهاجرت کند‪.‬‬ ‫طبق آمار سازمان جهانی بهداشت ارتباط هیلکوباکتر پیلوری با دئودنال اولسر باالی ‪ ٨٠‬تا ‪ %٩٠‬است در حالی که این میزان‬ ‫برای گاستریک اولسر کمتر و حدود ‪ %٦٠‬میباشد‪.‬بقیه موارد در ارتباط با ‪ NSAIDs‬است‪.‬البته در کشور ما این میزان بسیار‬ ‫بیشتر بوده و شاید باالی ‪ ٩٥‬درصد از گاستریک اولسرها در ایران مرتبط با هیلکوباکتر پیلوری باشد‪.‬در فردی که دچار پپتیک‬ ‫اولسر است اگر درمان تنها با مهار اسید صورت بگیرد‪ ،‬بیش از ‪ ٨٠%‬در گاستریک اولسر و بیش از ‪ %٩٠‬در دئودنال اولسر‪ ،‬بروز‬ ‫مجدد و عود بیماری مشاهده میشود؛ در حالی که اگر عالوه بر مهار اسید به فرد آنتیبیوتیک هم داده و هیلکوباکتر پیلوری را‬ ‫ریشهکن کنیم‪ ،‬شانس عود به زیر ‪ 1٠‬درصد کاهش مییابد‪.‬‬ ‫همانطور که گفتیم‪ ،‬مکانیسم دقیق عملکرد هیلکوباکتر پیلوری چندان مشخص نیست و تحقیقات زیادی در این زمینه در حال‬ ‫انجام است؛ اما نکتهای که وجود دارد آن است که در این فرآیند ‪ susceptibility‬میزبان و ‪ virulence infection‬نقش‬ ‫دارد‪.‬امروزه نقشی را برای ‪ pathogenicity Cag‬یافته اند؛ به گونهای که وجود ‪ Cag‬مثبت (آنتیژنی که در یک انتهای ژنوم‬ ‫هیلکوباکتر پیلوری وجود دارد) سبب میشود که شانس پپتیک اولسر افزایش پیدا کند‪.‬در نتیجه ما میتوانیم ‪anti-cag‬‬ ‫‪ antibody‬را در خون فرد چک کنیم و بررسی کنیم که آیا بیمار ‪ Cag positive‬هست یا خیر‪.‬‬ ‫تشخیص هلیکوباکتر‬ ‫تستهایی برای تشخیص هیلکوباکتر وجود دارند که اهمیت آنها از نظر یافتن این باکتری بسیار باالست‪.‬در بعضی از این‬ ‫تستها نیاز به مخاط معده است در حالی که در بعضی دیگر نیازی به مخاط معده نداریم‪.‬روش ‪ gold standard‬تشخیصی‬ ‫هیلکوباکتر پیلوری‪ ،‬بیوپسی و هیستولوژی میباشد ولی این تست نیازمند آندوسکوپی و نمونه گیری (بیوپسی) است‪.‬بعد از‬ ‫نمونهگیری میتوان از ‪ rapid urease test‬استفاده کرد که نوع خارجی آن ‪ CLO test‬است و انواع ایرانی آن نیز در بازار‬ ‫وجود دارد‪.‬این روش بسیار سریع پاسخ داده و ظرف ‪ 2٠‬دقیقه و باالی سر بیمار میتوانیم به نتیجه دست پیدا کنیم (مکانیسم‬ ‫این تست قبالً گفته شد)‪.‬ارزش ‪ rapid urease test‬باال بوده و ‪ specificity‬و ‪ sensitivity‬باالی ‪ %٩٠‬دارد برای باال بردن‬ ‫حساسیت این تست باید در محیط آزاد انجام شود؛ بنابراین با دقت باالیی نتیجه را به ما گزارش میکند‪.‬اگر فرد آنتیبیوتیک‪،‬‬ ‫بیسموت و یا ‪ PPI‬استفاده کرده باشد‪ ،‬خصوصاً دو مورد اول‪ ،‬تست را به صورت کاذب منفی میکند‪.‬بنابراین مهم است که ما از‬ ‫فرد ‪ history‬بگیریم‪.‬موارد ‪ false positive‬هم در این تست دیده میشود که مربوط به زمانی ست که سوشهای دیگر‬ ‫هیلکوباکتر پیلوری‪ ،‬مانند هیلکوباکتر هیلمانی در نمونه وجود داشته باشد؛ البته این امر نادر است‪ ،‬ولی میتواند جواب را به‬ ‫ی بیماری‬ ‫صورت کاذب مثبت کند‪.‬این تست‪ ،‬تستی ارزان بوده که به راحتی مورد استفاده قرار میگیرد و در زمان آندوسکوپ ِ‬ ‫‪٥‬‬ ‫که ‪ ulcer‬دارد‪ ،‬ارجحیت دارد‪.‬میتوانیم نمونهی بیوپسی شده را برای رنگآمیزی ‪ silver stain‬به آزمایشگاه پاتولوژی ارسال‬ ‫کنیم با وجود ‪ sensitivity‬و ‪ specificity‬باال رنگ آمیزی نقره قیمت باالیی دارد‪.‬همچنین میتوانیم از رنگ آمیزی ‪Gimsa‬‬ ‫‪ stain‬استفاده کنیم‪.‬‬ ‫تستهای مذکور ‪ Invasive‬هستند؛ چرا که برای انجام آنها نیاز به بافت بیمار و نمونهگیری است‪.‬روشهای ‪noninvasive‬‬ ‫شامل تستهای سرولوژی‪ Urea Breath Test ،‬و ‪ stool antigen‬میباشند‪.‬روش سرولوژی اصالً توصیه نمیشود! این‬ ‫روش شامل بررسی ‪ IgG ، IgM‬و ‪ IgA‬است که ‪ IgA‬و ‪ IgM‬هیچ ارزشی ندارند و متأسفانه در آزمایشات بسیاری از بیماران‬ ‫میبینیم که درخواست شدهاند‪ IgG.‬هم در ‪ mass screening‬ها وقتی میخواهیم چند هزار نفر را بررسی کنیم کمککننده‬ ‫است و در ‪ individual‬ها توصیه نمیگردد‪.‬در نتیجه به طور کلی استفاده از روش سرولوژی توصیه نمیشود‪.‬‬ ‫یکی از روشهای خوب ‪ Urea Breath Test‬است که طی آن کپسولی به بیمار داده میشود که همراه با ‪( C13‬غیر رادیواکتیو)‬ ‫و یا ‪( C14‬رادیواکتیو) میباشد‪.‬زمانی که اوره توسط اورهآزی که در میکروارگانیسم وجود دارد به آمونیاك تبدیل میشود‪ ،‬طی‬ ‫این فرآیند کربن دی اکسید آزاد میشود‪.‬آمونیاك یک قلیا بوده که دور تا دور میکروارگانیسم را فرا گرفته و به این ترتیب‬ ‫میکروارگانیسم خود را در مخاط اسیدی معده حفظ میکند‪.‬در این تست کربن دی اکسیدِ آزاد شده به شکل نشاندار است و‬ ‫ما میتوانیم آن را به وسیله ابزاری که در اختیار داریم برداریم و از این طریق وجود هیلکوباکتر پیلوری را در شخص تشخیص‬ ‫دهیم‪ C13.‬در خانمهای باردار و کودکان تست ارجح است‪ C14.‬هرچند رادیواکتیویتهی خفیفی دارد ولی در خانمهای باردار و‬ ‫کودکان زیر ‪ ٨‬سال توصیه نمیگردد‪.‬مهارکنندههای پمپ پروتون در این تست ایجاد اشکال کرده و زمانی میتوانیم این تست‬ ‫را انجام دهیم که بیمار مصرف ‪ PPIs‬را حداقل ‪ 14‬روز قطع کرده باشد‪ ،‬ولی استفاده از ‪ H2 receptor antagonist‬ها تا‬ ‫روز قبل از انجام تست موردی ندارد‪.‬افرادی که به دلیل زخم یا نئوپالسم ‪ Partial gastrectomy‬شده اند مناسب انجام این‬ ‫تست نیستند‪.‬‬ ‫در فردی که پیش از این هیلکوباکتر داشته و حال میخواهیم بررسی کنیم که آیا هیلکوباکتر آن از بین رفته یا خیر‪ ،‬بهترین‬ ‫تست ‪ UBT‬است‪.‬‬ ‫تست ‪ stool antigen‬هم تست بسیار خوبی است ولی ممکن است به صورت کاذب مثبت شود‪.‬این تست باید ‪ 12‬هفته پس‬ ‫از قطع درمان انجام شود زیرا ممکن است در اثر میکروارگانیسمهای مردهای که در حال ‪ shed off‬شدن از مخاط است نتایج‬ ‫مثبت کاذب گزارش گردد‪.‬این تست هم مثل هیستولوژی‪ UBT ،‬و کشت نیاز به ‪ active infection‬دارد و اگر فرد آنتیبیوتیک‬ ‫یا ‪ PPIs‬یا بیسموت مصرف کرده باشد ممکن است باعث ایجاد منفی کاذب شود‪.‬‬ ‫‪ Diagnostic strategy‬در این بیماری آن است که پس از پیدا کردن زخم‪ ،‬حتماً به دنبال هیلکوباکتر میگردیم؛ برای مثال‬ ‫اگر شخصی را آندوسکوپی کردهایم از ‪ rapid urease test‬و هیستولوژی استفاده میکنیم‪.‬برای رد وجود هلیکوباکتر باید از‬ ‫دو نوع تست استفاده کنیم و تنها در صورتی که هر دو تست منفی شد عدم وجود عفونت ‪ H.Pylori‬را رد میکنیم‪.‬مثبت شدن‬ ‫یک تست برای تایید ‪ H.Pylori‬کافی ست‪.‬یکی از بهترین راهها رنگآمیزی نقره است که بیشترین حساسیت و ویژگی را دارد‬ ‫ولی چون گران است کمتر مورد استفاده قرار میگیرد‪.‬هیستولوژی با ‪ H&E‬نیز بسیار کمک کننده است و معموالً پاتولوژیستها‬ ‫از این روش استفاده میکنند‪.‬‬ ‫کشت میکروارگانیسم بسیار سخت است؛ در متد اروپایی در مواردی که فرد بیشتر از دو بار دارو خورده ولی نتیجهای نگرفته‬ ‫است‪ ،‬مجبور به کشت میکروارگانیسم هستیم تا براساس ‪ antibiotic susceptibility‬فرد را درمان کنیم‪.‬در متد آمریکایی‬ ‫پس از یک دوره از درمان ناموفق از تست ‪ culture‬برای انتخاب درمان آنتیبیوتیکی برد استفاده میکنیم‪.‬برای ‪follow up‬‬ ‫‪٦‬‬ ‫کردن بیمار‪ ،‬برای اینکه مجدداً بیمار آندوسکوپی نشود از تستهای ‪ UBT‬و ‪ stool antigen‬استفاده میکنیم‪.‬البته ‪UBT‬‬ ‫ارجح است؛ چرا که ‪ stool antigen‬به زمان بیشتری نیاز دارد در حالی که ما می توانیم ‪ UBT‬را ‪ ٨‬هفته پس از درمان انجام‬ ‫دهیم‪.‬‬ ‫غربالگری در مورد افراد بدون عالمت (‪ )asymptomatic individuals‬و یا افرادی که در خانوادهی خود دارای ابتال به‬ ‫هیلکوباکتر هستند‪ ،‬هیچ جایگاهی ندارد و توصیه نمیشود‪.‬این امر تنها در موارد زیر توصیه می گردد‪:‬‬ ‫افرادی که در نزدیکان درجه اول خود مورد ‪ gastric cancer‬دارند‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫افرادی که قبال پپتیک اولسری داشتهاند که در آنها هیلکوباکترپیلوری ‪ eradicate‬نشده است‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫افرادی که باید تحت درمان طوالنی با آسپرین و ‪ NSAID‬قرار بگیرند؛ چرا که مصرف این داروها در کنار هیلکوباکتر‬ ‫‪‬‬ ‫پیلوری شانس پپتیک اولسر را افزایش میدهد‪.‬‬ ‫افرادی که باید به مدت طوالنی ‪ PPIs‬دریافت کنند‪.‬برای مثال افرادی که ریفالکس دارند و یا اشخاصی که ‪NSAID‬‬ ‫‪‬‬ ‫مصرف کرده و عالئم گوارشی دارند و ما مجبوریم به مدت طوالنی برای آنها پنتاپرازول و امپرازول تجویز کنیم‪.‬‬ ‫همان طور که در ابتدای بحث ذکر شد دو عامل در ایجاد پپتیک اولسر موثر بودند که شامل هیلکوباکتر پیلوری و‬ ‫‪‬‬ ‫‪ NSAID‬میباشد‪.‬‬ ‫‪ :NSAIDs‬این داروها به طور معمول سبب ایجاد اولسرهای بدون عالمت و آسیمپتوماتیک میشوند چرا که خود این داروها ضد‬ ‫درد اند‪.‬در ‪ 1٥‬تا ‪ %4٥‬بیمارانی که به صورت مزمن از این داروها استفاده میکنند ممکن است ‪asymptomatic ulceration‬‬ ‫دیده شود که ‪ 1‬تا ‪ %4‬این افراد طی یک سال دچار عارضهای مهم مانند ‪ GI bleeding‬میشوند؛ بنابراین خیلی مهم است که‬ ‫بدانیم افرادی که از این داروها استفاده میکنند‪ ،‬ممکن است با عوارض زخم مراجعه کنند که شامل ‪،GI bleeding‬‬ ‫‪ perforation‬یا پارگی‪ ،‬انسداد و ‪ penetration‬یا نفوذ زخم میباشد‪ superficial gastric lesion.‬اولین عارضهای‬ ‫است که در افرادی که ‪ NSAID‬مصرف میکنند دیده میشود‪.‬معموالً در اثر استفادهی این داروها‪ ،‬پتشیا و اروژن مشاهده‬ ‫میشود که این امر‪ ،‬در ‪ ٥٠‬درصد افرادی که به صورت مزمن از این داروها استفاده میکنند مشاهده میشود؛ ولی این مسئله‬ ‫خیلی اهمیت بالینی نداشته و ‪ non-significant finding‬میباشد‪.‬‬ ‫برای ‪ NSAID ulcer‬ها دو پاتوفیزیولوژی وجود دارد‪:‬‬ ‫‪Local mucosal toxic effect‬‬ ‫این داروها یک ‪ weak organic acid‬اند یعنی در محیط اسیدی قوی حالت یونی خود را از دست میدهند و به صورت آزاد‬ ‫درمیآیند و میتوانند از سطح لیپیدی بافتی عبور کنند و وارد سلول شوند‪.‬افزایش غلظت این داروها در سلول سبب ایجاد زخم‬ ‫میشود‪.‬برخی از این داروها پس از متابولیزه شدن به موادی تبدیل می شوند که میتوانند آسیب مخاطی ایجاد کنند؛ در نتیجه‬ ‫زمانی که میخواهند از کبد دفع شوند‪ ،‬از مجاری صفراوی وارد دئودنوم شده و بنابراین میتوانند در قسمتهای پایینتر دستگاه‬ ‫گوارش مثل رودهی باریک و حتی رودهی بزرگ نیز ایجاد زخم کنند‪.‬برخی از ‪ NSAID‬ها مانند ناپروکسن میتوانند به درون‬ ‫نمک صفراوی دفع شوند بنابراین باعث آسیب مجاری صفراوی دفع میشوند و خون از طریق مجاری صفراوی دفع میشود‬ ‫(‪.)heamobilia‬ممکن است خروج خون از دریچهی پاپی در آندوسکوپی دیده نشود‪.‬‬ ‫‪٧‬‬  ‫مهار سیکلو اکسیژناز (‪)COX‬‬ ‫سیکلو اکسیژناز یک ‪ rate limiting enzyme‬در ایجاد پروستاگالندینها میباشد‪.‬پروستاگالندینها نقش محافظتی داشته و‬ ‫جزو ‪ defense mechanism‬های دستگاه گوارش اند که میتوانند جلوی ایجاد زخم را بگیرند‪.‬بنابراین زمانی که‬ ‫پروستاگالندین مهار گردد‪ ،‬آسیب مخاطی در فرد ایجاد میشود‪.‬همانطور که گفتیم داروهای ‪ NSAID‬سیکلواکسیژناز را مهار‬ ‫میکنند‪.‬دو نوع سیکلواکسیژناز وجود دارد؛ سیکلواکسیژناز ‪ )COX I( 1‬و سیکلواکسیژناز ‪ COX I.)COX II( 2‬در تمامی‬ ‫مخاطها وجود دارد‪.‬در نتیجه زمانیکه ‪ COX I‬مهار شود‪ ،‬شانس ایجاد زخم در تمام قسمتهای دستگاه گوارش به وجود میآید‬ ‫و داروهایی که ‪ COX I‬را مهار میکنند‪ ،‬توانایی ایجاد زخم در تمام قسمتهای دستگاه گوارش را دارند‪ NSIAD.‬هایی که چنین‬ ‫مکانیسمی دارند‪ NSAID ،‬های ردهی اول هستند؛ مثل اندومتاسین‪ ،‬بروفن‪ ،‬دیکلوفناك و ‪...‬که هم ‪ COX I‬و هم ‪ COX II‬را‬ ‫مهار میکنند و بنابراین مصرف این داروها سبب ایجاد زخم در تمام قسمتهای دستگاه گوارش میشود‪.‬‬ ‫برای حل این عارضه ‪ NSAID‬هایی ساخته شدند که تنها به شکل اختصاصی ‪ COX II‬را مهار کنند؛ مثل سلکوکسیب‪،‬‬ ‫روفِکوکسیب و ‪ COX II....‬در مخاط ملتهب وجود دارد؛ مثل فردی که دارای روماتیسم است‪.‬با این حال مشاهده گردید که‬ ‫این دسته از داروها نیز سبب ایجاد زخم میشوند‪.‬در نتیجه اگر چه ‪ NSAID‬های ردهی دوم میزان بروز پپتیک اولسر را کم‬ ‫کرد‪ ،‬ولی آن را به صفر نرساند‪.‬مشکل دیگری که ‪ COX II inhibitor‬ها دارند‪ ،‬افزایش مشکالت کاردیووسکوالر و سکتههای‬ ‫قلبی است که مصرف این داروها را مقداری با مشکل مواجه کرده است‪.‬‬ ‫دیده شده است که مصرف دوز کم و حتی ‪ 1٠‬میلیگرم آسپرین نیز میتواند سبب ایجاد آسیب در مخاط و زخم گردد‪.‬معمو ًال‬ ‫آسپرین حتی تا یک هفته میتواند پروستاگالندین را مهار کرده و در نتیجه با مهار ‪ COX I‬مشکل ایجاد کند‪.‬عوارض دیگر‬ ‫‪ NSAID‬ها عبارتند از‪:‬‬ ‫افزایش ‪gastric acid secretion‬‬ ‫‪‬‬ ‫کاهش ‪gastric mucosal blood flow‬‬ ‫‪‬‬ ‫کاهش‪mucus secretion‬‬ ‫‪‬‬ ‫کاهش بیکربنات دئودنوم‬ ‫‪‬‬ ‫در نتیجه ‪ NSAID‬ها با مکانیسمهای متعددی در فرد ایجاد زخم میکنند‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫برای ‪ ulcer induced-NSAID‬ریسک فاکتورهایی وجود دارند که عبارتند از‪:‬‬ ‫سن باالی ‪ ٧٠‬سال‬ ‫‪‬‬ ‫افرادی که قبال پپتیک اولسر داشته اند‪.‬در این افراد در صورت مصرف ‪ NSAID‬شانس ایجاد زخم مجدد وجود دارد‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ :Concomitant use of Glucocorticoid‬افرادی که ‪ NSAID‬را با استروئید‪ ،‬همزمان مصرف میکنند؛ مانند‬ ‫‪‬‬ ‫بیماریهای روماتیسمی‪.‬‬ ‫‪Concomitant use of anticoagulants‬‬ ‫‪‬‬ ‫ترکیب و ‪ combination‬دوز باالی ‪ NSAID‬در کنار دوز پایین آسپرین‬ ‫‪‬‬ ‫مصرف همزمان الکل‬ ‫‪‬‬ ‫‪Chronic renal disease ،Chronic liver disease ،Chronic heart disease :Comorbid diseases‬‬ ‫‪‬‬ ‫هیلکوباکترپیلوری‬ ‫‪‬‬ ‫سیگار کشیدن‬ ‫‪‬‬ ‫‪٨‬‬  ‫کسانی که قبالً ‪ NSAID induced GI compilation‬داشته اند‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫بیمارانی که هیچ گونه ریسک فاکتوری ندارند‪ ،‬شانس ایجاد زخم با عارضه با مصرف این داروها ‪ ٠/٥‬درصد در سال است‪.‬شانس‬ ‫ایجاد زخم بدون عارضه در افراد بدون ریسک فاکتور ‪ 1‬درصد است‪.‬‬ ‫عالئم‬ ‫عالئم ‪ :duodenal ulcer‬از جمله عالئم این بیماری میتوان به ‪ Burning‬یا درد خنجری در ناحیه زیر جناغ (اپی گاستر)‬ ‫اشاره کرد که بیمار بیان میکند «انگار دارن معدم رو میجون»‪ ،‬که ممکن است به پشت انتشار پیدا کند و ‪ 2‬تا ‪ 3‬ساعت بعد از‬ ‫خوردن غذا ایجاد شده و با غذا خوردن یا ‪ anti-acid‬نیز بهبود پیدا میکند؛ زیرا خوردن غذا سبب رقیق شدن اسید شده و‬ ‫درد بیمار بهبود پیدا می کند؛ ولی ‪ 2‬تا ‪ 3‬ساعت بعد که ‪ peak acid secretion‬وجود دارد‪ ،‬این درد بر میگردد‪.‬در دو سوم‬ ‫بیماران درد باعث بیدار شدن آنها در نیمههای شب میشود‪.‬همچنین ممکن است درد بیمار حالت ‪ wax and wane‬پیدا‬ ‫کند‪.‬یعنی چند مدتی وجود داشته باشد بعد خوب شود و مجدداً پس از چند روز یا چند هفته یا چند ماه بعد پدیدار شود‪.‬‬ ‫‪ Peptic ulcer‬یک ‪ seasonal variation‬دارد به این معنی که در بهار و پاییز ما ‪ peak‬پپتیک اولسر داریم‪.‬بیاشتهایی و‬ ‫کاهش وزن به ندرت در این افراد دیده میشود و بالعکس غالباً ‪ hyperphagia‬و افزایش وزن در این افراد دیده میشود‪.‬یکی‬ ‫از علل آن این است که به طور معمول خوردن‪ ،‬باعث کاهش درد آنها میشود‪.‬زخم اثنی عشر تا ‪ ٨٠‬درصد موارد حتی بدون‬ ‫درمان بهبود پیدا کرده‪ ،‬ولی مجددا عود میکند‪.‬‬ ‫عالئم ‪ :Gastric Ulcer‬درد گاستریک اولسر مشابه درد دئودنال اولسر‪ ،‬یک درد خنجری و تیز در ناحیه اپیگاستر است و به‬ ‫راحتی نمیتوان آنها را از هم افتراق داد؛ ولی معموالً درد گاستریک اولسر بالفاصله بعد از غذا خوردن ایجاد شده و برعکس‬ ‫دئودنال اولسر حتی با خوردن غذا بدتر میشود‪.‬بنابراین این افراد برعکس حالت قبل ممکن است الغر شوند‪.‬یک سوم این‬ ‫بیماران به علت درد در نیمههای شب از خواب بیدار میشوند‪.‬نکتهای که در مورد گاستریک اولسر وجود دارد این است به هیچ‬ ‫شکل نمیتوان آن را از زخم بدخیم افتراق داد‪.‬بنابراین همه افرادی که با درد مراجعه میکنند و با آندوسکوپی متوجه گاستریک‬ ‫اولسر میشویم‪ ،‬نیاز به بیوپسی دارند‪.‬به گونه ای که اگر حتی در رادیولوژی یک گاستریک اولسر مشاهده شد‪ ،‬ما مجازیم که‬ ‫فرد را آندوسکوپی کرده و بیوپسی بگیریم‪ ،‬تا از عدم وجود ‪ malignancy‬مطمئن شویم‪.‬اغلب منابع توصیه میکنند هشت‬ ‫هفته پس از درمان بیمار باید دوباره آندوسکوپی کنیم تا روند بهبود زخم را مشاهده کنیم‪.‬مصرف ‪ NSAID‬ها ممکن است درد‬ ‫پپتیک را بپوشانند‪.‬‬ ‫نکته‪ :‬اگر چه بیوپسی یک روش تهاجمی تشخیصی است‪ ،‬ولی از آن جا که ‪ pH‬مناسب برای رشد هیلکوباکتر پیلوری‪ ،‬یک‬ ‫محیط اسیدی است‪ ،‬در اثر بیوپسی خطر انتقال ارگانیسم به سایر قسمتهای بدن وجود ندارد‪.‬‬ ‫تشخیصهای افتراقی پپتیک اولسر عبارتند از‪ :‬سرطان معده و پانکراس‪ ،‬پانکراتیت‪ ،‬کوله سیستیت‪ ،‬ریفالکس‪ ،‬بیماری کرون‬ ‫درگیرکنندهی ‪ mesenteric vascular insufficiency ،uper GI‬و ‪....‬‬ ‫‪ :Diagnostic tests‬در گذشته برای تشخیص از رادیولوژی استفاده میشد ولی امروزه این روش منسوخ شده است‪.‬به دلیل‬ ‫حساسیت بیشتر و امکان گرفتن بیوپسی امروزه روش ‪ gold standard‬برای تشخیص پپتیک اولسر‪ ،‬آندوسکوپی است‪.‬در‬ ‫آندوسکوپی میتوانیم زخم را ببینیم و نوع آن را مشخص کنیم و در صورت نیاز مداخالت درمانی انجام دهیم‪.‬امروزه بیش از‬ ‫‪ ٩٥‬درصد زخمهای معده که در گذشته با جراحی درمان میشدند‪ ،‬با ‪ therapeutic endoscopy‬درمان میشوند‪.‬‬ ‫‪٩‬‬  ‫‪ Radiography‬به دو نوع تقسیم میشود‪:‬‬ ‫‪ Double contrast )1‬که حساسیت آن نسبت به آندوسکوپی حدود ‪ ٩٠-٨٠‬درصد است‪.‬‬ ‫‪ Single contrast )2‬که حساسیت ‪ ٨٠-٦٠‬درصدی دارد و خیلی دقیق نمیباشد‪.‬‬ ‫‪ PUD‬در تمام قسمتهای معده میتواند رخ دهد اما در ‪ %٨٠‬موارد در ‪ lesser curvature‬و در ‪ ٩‬سانتیمتری پیلور رخ‬ ‫میدهد‪.‬‬ ‫‪Radiographic features of Benign GU:‬‬ ‫)‪Ulcer appears to project outside lumen of stomach (into wall of stomach‬‬ ‫‪Symmetrical, smooth, Thickened (inflammatory) folds that radiate to ulcer‬‬ ‫;‪Crater‬‬ ‫‪Incisura (indentation) on wall of stomach opposite ulcer crater‬‬ ‫مشخصههای رادیوگرافیک ‪ GU‬های بدخیم‪:‬‬ ‫معموالً ‪ irregular‬هستند و وقتی دو حاشیهی زخم را به هم میچسبانیم زخم در داخل لومن قرار میگیرد‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫همچنین لبهها و یا چینهای اطراف زخم نازك‪ ،‬نامتقارن و غیرصاف میباشند‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫نکته‪ :‬تفاوت ‪ GU‬های خوشخیم و بدخیم را خیلی خوب با ‪ radiography‬نمیتوان تشخیص داد و برای تشخیص حتماً باید‬ ‫بیوپسی گرفته شود‪.‬اما ‪ DU‬ها به ندرت بدخیم بوده و نیاز به نمونهگیری ندارند‪.‬‬ ‫عوارض‬ ‫عوارض ‪ PUD‬عبارت اند از‪obstruction ،hemorrhage ،Penetration ،Perforation :‬‬ ‫‪Hemorrhage )1‬‬ ‫شایع ترین عارضه ی زخم‬ ‫‪ ٥٠‬درصد کیسهای ‪ acute upper GI bleeding‬مربوط به ‪ PUD‬است‪.‬‬ ‫‪1٠‬‬  ‫مورتالیتی ریت این عارضه ‪ %1٠-٥‬میباشد‪.‬‬ ‫‪ Nonselective NSAID and low-dose aspirin‬ارتباط مستقیم با این خونریزی ها دارند‪.‬‬ ‫‪ Glucocorticoid‬ها به تنهایی باعث خونریزی نمیشوند اما مصرف مشترك آنها با ‪ NSAID‬ها حتی در دوز فیزیولوژیک‬ ‫استروئید‪ ،‬شانس خونریزی را تا ‪1٠‬برابر افزایش میدهد‪.‬‬ ‫‪ %2٠‬افراد با ‪ PUD‬خونریزیدهنده‪ ،‬دارای عالمت ‪( melena‬مدفوع سیاه تیره) بوده و ‪ %3٠‬همراه ‪( hematemesis‬استفراغ‬ ‫خونی) مراجعه میکنند‪ %٥٠.‬موارد نیز هر دو عالمت را دارا میباشند‪.‬‬ ‫‪ %٥‬بیماران ممکن است با ‪ hematochezia‬مراجعه کنند یعنی آنقدر خونریزی آنها شدید است که خون روشن در مدفوع‬ ‫آنها ببینیم‪.‬‬ ‫‪Perforation )2‬‬ ‫زخم ممکن است در قسمت قدامی دئودنوم یا معده ‪ perforation‬ایجاد کند و به پریتوئن راه پیدا کند‪.‬‬ ‫این عارضه بیشتر در افراد مسن رخ میدهد‪.‬‬ ‫در نصف موارد همراه با مصرف ‪ NSAID‬رخ میدهد‪.‬همچنین از دیگر ریسکفاکتورهای آن به سیگار کشیدن میتوان اشاره‬ ‫کرد‪.‬‬ ‫در افراد زیر ‪ ٧٥‬سال ‪ smoking‬ریسک فاکتور خطرناكتری نسبت به مصرف ‪ NSAID‬میباشد‪.‬مصرف کوکائین و کراك نیز‬ ‫باعث ‪ perforation‬میشوند‪.‬‬ ‫در ‪ 1٠‬تا ‪ 2٥‬درصد موارد ممکن است ‪ perforation‬بدون هیستوری قبلی ‪ PUD‬رخ دهد‪.‬‬ ‫درمان ‪:perforation‬‬ ‫‪( resuscitation‬احیای بیمار)‬ ‫‪‬‬ ‫‪IV administration of broad-spectrum antibiotics‬‬ ‫‪‬‬ ‫)‪Surgery (close perforation and irrigate peritoneal cavity‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪( Penetration )3‬نفوذ زخم)‬ ‫عبور زخم از دیوارهی معده و دئودنوم‪.‬نکتهی مهمی که وجود دارد این است که زخم به صورت آزادانه به فضای درون پریتوئن‬ ‫باز نمیشود بلکه ارگان دیگری را مثل پانکراس‪ ،‬کولون‪ ،‬کبد‪ CBD ،‬و ‪...‬درگیر کرده و باعث ایجاد یک فیستول بین معده و آن‬ ‫ارگان میشود‪.‬خصوصاً زخمهای دیوارهی پشتی ممکن است به لوب چپ کبد نفوذ کنند‪.‬‬ ‫‪Obstruction )4‬‬ ‫زخم در ناحیهی ‪ antrum‬و ‪ pylorus‬و ‪ duodenum‬میتواند باعث انسداد مسیر شود‪.‬در نتیجه غذایی که فرد مصرف‬ ‫میکند در پشت معده فرد باقی میماند و مریض با استفراغهای بدبو و الغر شدن به ما مراجعه میکند‪.‬‬ ‫نکته‪ :‬بیشترین عامل ‪ obstruction‬ها ‪ malignancy‬است‪.‬‬ ‫‪11‬‬  ‫مشکالت بیمار دارای ‪:obstruction‬‬ ‫‪ )1‬درد اپیگاستریک‬ ‫‪( Bloating )2‬افزایش سایز شکم مثل حالتی که زیاد غذا خوردهایم‪).‬‬ ‫‪ )3‬سیری زودرس‬ ‫‪ )4‬استفراغ و تهوع‬ ‫این حالت در حین و یا در زمان کوتاهی بعد از غذا خوردن به فرد دست میدهد و با استفراغ حال فرد بهتر میشود و همچنین‬ ‫باعث الغری‪ dehydration ،‬و اختالل الکترولیتی در فرد میشود‪.‬‬ ‫در معاینه فیزیکی در ‪ obstruction‬عالمتی وجود دارد که به آن ‪ succession splash‬یا ‪ audible splash‬گفته میشود‪.‬‬ ‫این عالمت به این صورت است که اگر شکم فرد را تکان دهیم و صدای شاالپ شولوپ به گوش ما میرسد طوری که انگار مشکی‬ ‫پر از آب را تکان دادهایم! ما ‪ obstruction‬را معموالً در کسانی که اعتیاد (تریاك) دارند یا ‪ NSAID‬مصرف میکنند مشاهده‬ ‫میکنیم‪.‬این افراد درد را حس نمیکنند و زمانی مراجعه میکنند که زخم باعث ایجاد ‪ obstruction‬شده است‪.‬‬ ‫درمان‬ ‫در قرن ‪ 2٠‬ام علت ‪ PUD‬را استرس و رژیم غذایی نامناسب میدانستند در نتیجه درمان با استراحت در خانه و ‪bland diet‬‬ ‫صورت میگرفت‪.‬‬ ‫بعد از آن عامل ‪ gastric acid ، PUD‬تشخیص داده شد که درنتیجه برای درمان آن از آنتی اسیدها استفاده کردند‪.‬بعد از‬ ‫آن ‪ H2‬بالکرها مورد استفاده قرار گرفت‪.‬در دهه ‪ ٨٠‬هم ‪ PPIs‬وارد بازار شد که به طور بسیار قوی باعث بهبودی زخم میشدند‪.‬‬ ‫آنتی اسیدها پس از مصرف دورهی ‪ 4‬هفتهای خود تا ‪ %٨٠‬باعث بهبود بیماری میشوند و ‪ H2‬بالکرها نیز تا ‪ %٩٥‬باعث درمان‬ ‫می شوند‪.‬‬ ‫اما مشکل تمام این درمانها عود مجدد بیماری بود‪.‬‬ ‫پس از کشف ارتباط ‪ H pylori‬با ‪ PUD‬انقالبی در روش درمان صورت گرفت بدین شکل که با درمان ‪ H pylori‬شانس عود‬ ‫بیماری به کمتر از ‪ %1٠‬رسید‪.‬‬ ‫استفاده از ‪ ANTISECRETORY & ACID-NEUTRALIZING AGENT‬در درمان ‪ :PUD‬در زخمهای بزرگ (باالی‬ ‫‪ 1/٥‬سانتیمتر) یا در ‪ complicated GU‬تجویز این داروها باعث بهبود زخم میشوند‪.‬در یک ‪uncomplicated H.pylori‬‬ ‫‪ ulcers‬تجویز این داروها الزامی نیست اما اگر تجویز شوند به بهبود زودتر زخم‪ ،‬کاهش دوره درمان و کاهش شانس عود زخم‬ ‫کمک میکنند‪.‬‬ ‫‪ H2 RECEPTOR ANTAGONISTS‬های موجود در بازار‪:‬‬ ‫)‪cimetidine (Tagamet‬‬ ‫‪‬‬ ‫)‪ Ranitidine (Zantac‬اخیراً به علت سرطانزا بودن‪ ،‬از بازار حذف شده است‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫)‪Famotidine (Pepcid‬‬ ‫‪‬‬ ‫)‪Nizatidine (Axid‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪12‬‬ ‫این داروها ‪ basal acid output‬و ‪ meal stimulated acid output‬را کاهش میدهند و به صورت ‪ OTC‬در دسترس‬ ‫عموم قرار دارند‪.‬سرکوب اسید باعث میشود که هلیکوباکتر از سمت آنتروم و دیستال معده به سمت کورپوس و پروگزیمال‬ ‫حرکت کند‪.‬‬ ‫‪ PROTON PUMP INHIBITORS‬ها هم دسته ی دیگری از داروها میباشند‪.‬مکانیسم عمل این دسته مهار پمپ ‪H + −‬‬ ‫‪ K + ATPase‬است که این پمپ آخرین مرحلهی ترشح اسید را به درون معده انجام میدهد‪.‬‬ ‫‪ PPIs‬های موجود در بازار‪:‬‬ ‫)‪omeprazole (Prilosec‬‬ ‫‪‬‬ ‫)‪Esomeprazole (S optical isomer of omeprazole‬‬ ‫‪‬‬ ‫)‪lansoprazole (Prevacid‬‬ ‫‪‬‬ ‫)‪Pantoprazole (Protonix‬‬ ‫‪‬‬ ‫)‪Rabeprazole (Aciphex‬‬ ‫‪‬‬ ‫نکته‪ :‬به دلیل نقش کلیدی هیلکوباکتر پیلوری در ایجاد گاستریک کنسر (طی فرآیندهایی که پیش از این ذکر شد)‪ ،‬در بیمارانی‬ ‫که قرار است به مدت طوالنی از ‪ PPI‬استفاده کنند و ترشح اسید آنها کاهش یابد‪ ،‬باید حتماً هیلکوباکتر پیلوری ریشهکن گردد‪.‬‬ ‫زیرا اگر چه در اثر کاهش ترشح اسید‪ ،‬هیلکوباکتر پیلوری کاهش پیدا میکند‪ ،‬ولی اتفاق بدتری که میافتد آن است که باکتری‬ ‫به قسمتهای پروگزیمال مهاجرت میکند و شانس گاستریک کنسر را زیاد میکند‪.‬‬ ‫درمان ‪ H.pylori‬سخت بوده و نیازمند ترکیبی از داروها (حداقل ‪ 2‬آنتیبیوتیک) است و درمان تک دارویی در درمان آن جایی‬ ‫ندارد‪.‬طول دورهی درمان پیشنهادی ‪ 14‬روز و حداقل ‪ ٧‬روز میباشد که البته افزایش دوز دارو و همچنین افزایش طول درمان‬ ‫شانس موفقیت را افزایش میدهد‪.‬درمان باید ساده و با حداقل عوارض جانبی باشد چون قرار است بیمار دو هفته تحت این‬ ‫درمان باشد‪.‬‬ ‫هدف ما حذف بیشتر از ‪ ٨٠‬درصد هلیکوباکتر موجود در معده است‪.‬‬ ‫روند درمان‪ :‬در فردی که دارای پپتیک اولسر است‪ ،‬ابتدا باید بررسی کنیم که ‪ NSAID‬میخورد و یا هیلکوباکتر مثبت دارد یا‬ ‫خیر؛ اگر هیلکوباکتر بیمار مثبت باشد‪ ،‬باید حتم ًا آن را ‪ eradicate‬کنیم و بعد از درمان آن‪ ،‬مجدداً باید چک کنیم تا از‬ ‫ریشهکنی هیلکوباکتر در فرد اطمینان حاصل کنیم‪.‬بنابراین الزم است طی ‪ ٨‬تا ‪ 12‬هفته (ترجیحا ‪ 12‬هفته) پس از درمان‪،‬‬ ‫مجدداً فرد از نظر هیلکوباکتر پیلوری بررسی گردد‪.‬برای این بررسی مجدد بهترین راه‪ ،‬تست ‪ UBT‬است‪.‬‬ ‫اگر فردی مصرف ‪ NSAID‬دارد‪ ،‬در ابتدا باید حتماً وی را درمان کرده و مصرف ‪ NSAID‬را برای دو هفته قطع کنیم‪.‬اگر الزام‬ ‫به استفادهی مجدد از ‪ NSAID‬پس از این دوره باشد‪ ،‬حتماً باید برای فرد ‪ PPI‬تجویز گردد تا جلوی عود زخم گرفته شود‪.‬‬ ‫بنابراین در حالت حاد‪ ،‬اگر مجبوریم برای بیمار ‪ NSAID‬تجویز کنیم‪ ،‬حتماً از ‪ PPI‬ها استفاده کرده و میتوانیم از آنالوگهای‬ ‫پروستاگالندین مثل میزوپروستول نیز استفاده کنیم؛ البته به دلیل گرانی و عوارض باالیی که دارند‪ ،‬استفاده از ‪ PPI‬ها ارجحیت‬ ‫دارد‪.‬‬ ‫نکته‪ :‬همان طور که گفتیم‪ ،‬افرادی که باید برای مدت طوالنی از ‪ NSAID‬استفاده کنند‪ ،‬حتم ًا باید از نظر وجود هیلکوباکتر‬ ‫پیلوری مورد بررسی قرار گیرند؛ این بررسی از طریق اندوسکوپی نیست‪ ،‬چرا که این بیماران عالمتدار نیستند‪.‬بلکه در این افراد‬ ‫از ‪ UBT‬استفاده می گردد‪.‬اگر وجود هیلکوباکترپیلوری تشخیص داده شد‪ ،‬حتماً آن را درمان کرده و ‪ ٨‬هفته بعد نیز آن را چک‬ ‫‪13‬‬ ‫میکنیم؛ اگر هیلکوباکترپیلوری در این افراد از بین رفته باشد‪ ،‬شانس عوارض ناشی از ‪ NSAID‬به شدت کاهش پیدا میکند‪.‬‬ ‫اگر فرد دارای عالمت باشد‪ ،‬میتوانیم همراه ‪ NSAID‬از ‪ PPI‬نیز استفاده کنیم‪.‬‬ ‫امروزه پروتکل برای ریشهکنی هیلکوباکتر‪ ،‬استفاده از ‪ 4‬دارو است؛ بیسموت ‪ +‬یک ‪ + proton pump inhibitor‬دو‬ ‫آنتیبیوتیک‪.‬نوع داروهای انتخاب شده تا حد زیادی به منطقه زندگی فرد بستگی دارد‪.‬از این رو برای مثال یکی از موارد درمانی‬ ‫که میتواند صورت بگیرد و توسط پزشکان استفاده میشود‪ ،‬استفاده از کالریترومایسین و آموکسیسیلین (در جامعهی ما) در‬ ‫کنار بیسموت و ‪ PPI‬است که این ‪ PPI‬میتواند امپرازول (‪ 2٠‬میلیگرم و ‪ 2‬بار در روز) و یا پنتوپرازول (‪ 2٠‬میلیگرم یک بار‬ ‫در روز) باشد‪.‬اگر بیمار به رژیم ‪ 4‬دارویی پاسخ ندهد در جامعهی ما از رژیم ‪ ٥‬دارویی ‪ ٧‬روزه استفاده میشود که بیش از ‪٩٠‬‬ ‫درصد باعث درمان میشود‪.‬این رژیم شامل بیسموت‪ ،‬اومپرازول‪ ،‬تتراسایکلین‪ ،‬مترونیدازول و اوفلوکساسین است‪.‬بیسموت‬ ‫(بیسموت ساب سیترات) موجود در ایران اندکی جذب دارد بنابراین در بیماران با مشکل کلیوی استفاده از بیسموت توصیه‬ ‫نمیشود چون ممکن است فرد دچار ‪ End stage renal failure‬شود‪.‬بیسموت رنگ مدفوع را سیاه میکند بنابراین در زمان‬ ‫تجویز‪ ،‬باید به بیمار گفته شود‪.‬آموکسیسیلین میتواند در بعضی افراد باعث ایجاد اسهال‪ ،‬دلپیچه شود ‪PPI‬ها میتوانند باعث‬ ‫ایجاد اسهال و سر درد شوند‪.‬‬ ‫‪ PUD‬باید با درمان ظرف ‪ ٨‬هفته خوب شود‪.‬اگر فرد به درمان ما پاسخ نداد حتماً باید از نظر بدخیمی بررسی شود‪.‬بعضی افراد‬ ‫بعد از بهبود زخم ممکن است مجبور شوند مادام العمر از ‪ H2 blocker‬ها استفاده کنند‪.‬‬ ‫‪ Follow-up endoscopy‬در شرایط زیر توصیه میشود‪:‬‬ ‫اگر نمونه اولیهای که از معده میگیریم مشکوك به بدخیمی باشد‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫اگر عالئم بیمار همچنان وجود داشته باشند‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫اگر زخم بزرگ یا ‪ complicated‬باشد‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫اما به طور کلی توصیه میشود که در مورد ‪ GU‬حتما ‪ 4‬تا ‪ ٦‬هفته پس از پایان درمان بیمار مجدداً آندوسکوپی شود تا از بهبود‬ ‫زخم مطمئن شویم‪.‬‬ ‫استاد چند رژیم برای درمان ‪ H.Pylori‬نیز بیان کردند که به شرح زیر است‪.‬‬ ‫‪ Bismuth Triple Therapy‬‬ ‫‪ Bismuth 2 tablets four times daily‬‬ ‫‪ Metronidazole 250 mg four times daily‬‬ ‫‪ Tetracycline 500 mg four times daily‬‬ ‫‪PPI Triple Therapy‬‬ ‫‪ PPI twice daily‬‬ ‫‪ Amoxicillin 1000 mg twice daily‬‬ ‫‪ Clarithromycin 500 mg twice daily‬‬ ‫‪OR‬‬ ‫‪ Metronidazole 500 mg twice daily‬‬ ‫‪14‬‬ Quadruple Therapy  PPI twice daily  Bismuth 2 tablets three or four times daily  Metronidazole 500 mg three times daily  Tetracycline 500 mg three or four times daily ‫ و‬Amoxicillin ‫ میتوان از‬Tetracycline ‫ و‬Metronidazole ‫ به جای‬quadruple therapy ‫در رژیم‬.‫ (در غرب مقاومت به آن باالست) استفاده کرد‬Clarithromycin.‫از رژیم تریپل و بیسموت در گیالن استفاده میشود‬ Bulbar ulcer with fresh adherent clot GU at angularis with flat spot 1٥