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Le Malattie del Sistema Digestivo – SUPSI 2024 – Dr.Gianluigi Marini Ho strutturato il Corso per trasmettere agli studenti: - La conoscenza essenziale delle strutture anatomiche dell’apparato digerente, con nozioni di anatomia topografica. - La conoscenza delle principali patologie e dei...

Le Malattie del Sistema Digestivo – SUPSI 2024 – Dr.Gianluigi Marini Ho strutturato il Corso per trasmettere agli studenti: - La conoscenza essenziale delle strutture anatomiche dell’apparato digerente, con nozioni di anatomia topografica. - La conoscenza delle principali patologie e dei quadri sintomatici corrispondenti. - Il valore prognostico delle patologie, con inquadramento terapeutico. - L’atteggiamento da tenere immaginando di trovarsi in un reparto o in un ambulatorio con le giuste responsabilità. Anatomia dell’apparato digerente: La mia raccomandazione agli studenti, derivante dalla mia pratica di studio, è di sforzarsi di disegnare su un foglio bianco uno schema personale di questa anatomia, il miglior sistema per ricordare e applicare! 1 Le Malattie del Sistema Digestivo – SUPSI 2024 – Dr.Gianluigi Marini Anatomia topografica dell’addome: Uno schema di importanza fondamentale per la pratica clinica di medici e infermieri; sapendo quali organi corrispondono a queste aree in caso di dolore, nasce la prima informazione diagnostica, o almeno l’area da segnalare in caso di emergenza al medico responsabile. - Ipocondrio destro: corrisponde alla zona del fegato e delle vie biliari, ma anche della flessura destra del colon, pensare quindi a patologia del fegato, coliche biliari, colecistiti, distensione del colon destro. - Epigastrio: patologia di stomaco, esofago distale, pancreas, ma attenzione! I dolori in questa regione possono nascere anche da un problema cardiaco – angina o infarto! - Ipocondrio sinistro: zona in genere povera di informazioni, ma ricordare che l’ulcera duodenale può generare dolori notturni in questa area. - Regione lombare destra: in genere correlata al rene destro (patologie o coliche renali). - Regione ombelicale o mesogastrio: pensare a stomaco, pancreas, aneurismi aortici, ma ricordare che un’appendicite acuta può iniziare con dolori in quest’area. - Regione lombare sinistra: correlata al rene sinistro – patologie o coliche renali. 2 Le Malattie del Sistema Digestivo – SUPSI 2024 – Dr.Gianluigi Marini - Fossa iliaca destra: patologia dell’intestino cieco, appendicite, patologia ovarica nella donna, coliche renali al passaggio del calcolo. - Ipogastrio: problemi in ambito rettale, prostata, utero. - Fossa iliaca sinistra: patologia ovarica della donna, ma ricordare che è l’area sintomatica della diverticolite, spesso definita “appendicite di sinistra” Sintomi e Sindromi evocativi di Patologia Digestiva Disfagia : il senso che il cibo si blocca nell’esofago e non scende, indica una malattia dell’esofago; tumore, esofagite (infiammazione), corpo estraneo. Blocco completo o marginale, valutare se con solidi o con liquidi o entrambi. Può avere anche origine funzionale (spasmi dell’esofago). Odinofagia : dolore che si manifesta quando il cibo scende nell’esofago. Quadri simili a quelli del punto precedente. Possibile anche l’origine da spasmi; più o meno associata a disfagia. Pirosi: il famoso “brucior di stomaco”. In realtà è un bruciore provocato dal reflusso di acido nell’esofago distale – reflusso, ernia jatale, esofagite. Dolore epigastrico: patologia dello stomaco, ulcerosa o maligna, del pancreas, dell’esofago distale. Dolore all’ipocondrio destro: coliche delle vie biliari, epatite, tumore del fegato, distensione del colon destro. Acuto – cronico – stabile – ad accessi. Colica epatica: la colica è un dolore che viene quando la muscolatura di un organo cavo tenta di spingere un corpo estraneo, quindi è un termine generale (esistono coliche renali, intestinali etc.). Nella colica biliare un calcolo è impegnato nelle vie biliari. Dolori ad accessi, in crescendo e decrescendo, spesso con nausea e vomito. Dolori addominali: evocativi di patologia riassunta nel quadro della anatomia topografica; distinguere tra dolori acuti, recentemente insorti, o cronici, presenti da tempo. 3 Le Malattie del Sistema Digestivo – SUPSI 2024 – Dr.Gianluigi Marini Nausea e vomito: qualsiasi patologia digestiva può comportare nausea o vomito. Ricordare che il vomito senza nausea, soprattutto se “a getto”, può riferirsi a patologia cerebrale. Possibili intossicazioni alimentari o tossicità da farmaci (chemioterapia?). Diarrea: distinguere se acuta o cronica, legata a patologia di qualsiasi sezione dell’intestino, anche a intossicazioni alimentari, con caratteri particolari, a patologia del pancreas. Ascite: presenza di liquido libero in addome; più spesso legata a patologia del fegato (cirrosi), ma anche a malattie cardiache o renali. Anche malattie tumorali (per esempio tumori ovarici). Insufficienza epatica: il fegato malfunzionante genera ascite, ittero, disturbi cerebrali, emorragie digestive. Stipsi: è la stitichezza, distinguere se acuta o cronica; spesso costituzionale o dovuta a farmaci, ma deve far sospettare una malattia del sigma o del retto. Soprattutto se di recente insorgenza, o alternata a diarrea – sospettare tumore intestinale. Ematemesi: vomito di sangue vivo. Sanguinamento alto: esofago (varici esofagee, cancro), stomaco (ulcera, cancro), duodeno (ulcera). Melena: è la presenza di feci nere come la pece; deriva da un sanguinamento alto, come da precedente: il sangue viene digerito dall’acido. Ematochezia - rettorragia: presenza di sangue vivo nelle feci. Malattie ulcerose o tumorali del colon e del retto, emorroidi, diverticolosi. Raramente da sanguinamenti alti se sono gravissimi. Ittero: colorazione gialla della cute e delle sclere degli occhi; anemia emolitica o malattia acuta o cronica del fegato; gli esami del sangue permettono di discriminare. Meteorismo: gonfiore addominale; incidente di percorso, oppure cattiva digestione. Ileo o blocco intestinale: è qualcosa che blocca l’intestino, spesso un tumore, ma vi sono anche possibilità meno aggressive; l’intestino può essere anche bloccato da un motivo metabolico (problemi con elettroliti) 4 Le Malattie del Sistema Digestivo – SUPSI 2024 – Dr.Gianluigi Marini Prurito: può avere diverse cause dermatologiche o internistiche, ma anche essere prodotto da patologia del fegato, per ristagno dei Sali biliari. Maldigestione: provoca gonfiori, perdita di peso, malesseri – patologia del pancreas o dell’intestino tenue. Malassorbimento: come sopra, ma in genere da patologia dell’intestino tenue – es. celiachia Dimagrimento: qualsiasi patologia gastrica o duodenale, soprattutto se nell’arco di pochi mesi. Dispepsia: cattiva digestione. Termine generico, qualsiasi patologia, ma anche talora dovuta a farmaci o insufficienza cardiaca. Iperstenica: troppo acido. Ipostenica: digestione lenta. Addome acuto: è il quadro di grave dolore addominale diffuso, con impossibilità di toccare l’addome senza evocare dolore- indica un problema chirurgico grave – appendicite, peritonite, perforazioni, rottura aortica! Diagnostica in Gastroenterologia: I seguenti passaggi illustrano il processo di diagnosi per qualsiasi operatore: Sintomatologia ed esame clinico: analisi dei sintomi, visita del paziente, secondo quanto esposto nei paragrafi precedenti. Esami di laboratorio: possono indirizzare verso fenomeni infiammatori (aumento dei globuli bianchi, proteina C reattiva), patologia del fegato, patologia del pancreas, anemia, esami delle feci. Esami radiologici: Rx addome a vuoto, utile per problemi acuti. Transito: esame radiologico dopo ingestione di mezzo di contrasto. TAC, ecografia addominale, Risonanza addominale, Esame con contrasto del colon. Esami endoscopici: gastroscopia, colonoscopia, ERCP esame endoscopico mirato per le vie biliari. Laparotomie esplorative (apertura dell’addome) e laparoscopie (esame con sonde ottiche) diagnostiche. Esami bioptici: biopsia dall’esterno o per via endoscopica di alterazioni patologiche. 5 Le Malattie del Sistema Digestivo – SUPSI 2024 – Dr.Gianluigi Marini Esempi di Casi Clinici: Caso 1 - Odinofagia Il sig. BH, 46 anni, avverte un Sono sintomi evocativi di una dolore riferito al centro del malattia dell’esofago. torace quando mangia, L’esame di scelta è una soprattutto cibi solidi gastroscopia. (odinofagia) La diagnosi, in questo caso è In due episodi ha avuto di tumore dell’esofago, che l’impressione che il cibo non viene avviato a terapia scendesse (disfagia) specifica (chirurgica, radioterapica, chemioterapica combinata) Esistono anche patologie benigne (corpo estraneo, stenosi da acido dopo reflusso). Esami di laboratorio non utili, al limite utile il riscontro di anemia. La diagnostica radiologica superata. Caso 2 – Dolore epigastrico acuto La Sig.ra HP, 62 anni, ha da Sono sintomi evocativi di ieri sera gravi dolori alla bocca un problema grave e acuto dello stomaco, con vomito e a livello del pancreas o malessere. dello stomaco. Gli esami di laboratorio L’esame medico dell’addome indicano alterazioni della rivela che la regione è amilasi e della lipasi estremamente dolente (non L’ecografia dell’addome trattabile) mostra anomalie del pancreas e dei calcoli nelle vie biliari 6 Le Malattie del Sistema Digestivo – SUPSI 2024 – Dr.Gianluigi Marini La paziente ha una pancreatite acuta, scatenatasi come complicazione dei calcoli. Il trattamento è conservativo, la malattia è grave e può richiedere cure intensive, poi si affronterà il problema dei calcoli. DD: ulcera gastrica – diagnosi endoscopica. Caso 3 – Dolori epigastrici cronici Il Sig. HG, 36 anni, ha da I sintomi sono evocativi di tre settimane dolori in un problema Peptico, epigastrio, talora irradianti legato a iperacidità verso sinistra, che lo gastrica. svegliano di notte, e talora L’esame di scelta è una sono associati a iperacidità gastroscopia che rivela (pirosi) un’esofagite da reflusso e un’ulcera duodenale. La terapia è conservativa, con farmaci inibitori dell’acidità – prognosi buona. DD: problemi tumorali legati allo stomaco o al pancreas; importanti sono gli esami di laboratorio e radiologici. Caso 4 – Dolori acuti all’ipocondrio destro La sig.ra BN, 60 anni, ha da I sintomi sono evocativi di un pochi giorni dolori importanti problema a livello del fegato. nella regione del fegato, nausea, Gli esami di laboratorio le sclere sono un po’ gialle, indirizzano verso un’epatite virale l’urina leggermente scura A, per la quale la paziente riceve 7 Le Malattie del Sistema Digestivo – SUPSI 2024 – Dr.Gianluigi Marini 10 giorni fa ha mangiato dei cure conservative. Non esiste frutti di mare in un ristorante una terapia specifica, la paziente malsano resta isolata alcuni giorni. L’ecografia del fegato è nei limiti di norma. Caso 5 – Dolori cronici all’ipocondrio destro Il Sig. LK, 67 anni, portatore di Il quadro indirizza verso una epatite C, ha da tre settimane malattia del fegato. dolori importanti alla regione del L’ecografia addominale fa fegato, e ha perso 2 kg di peso in sospettare un tumore del fegato, un mese che viene confermato dalla TAC. Gli esami del sangue sono moderatamente alterati ma non diagnostici del problema. Possibile il movimento del marker tumorale alfa- fetoproteina. L’epatite C e la cirrosi sono le cause del tumore. Il paziente viene avviato a ad approfondimento della diagnosi e discussione chirurgica, che può arrivare fino al trapianto. Esistono terapie palliative: chemioembolizzazione e radiofrequenza. Caso 6 – Dolori acuti diffusi all’addome Il Sig. PL, 32 anni, ha sviluppato E’ il quadro definito “addome questa mattina gravi dolori acuto”, segno di una grave all’epigastrio, ora ha dolori a patologia all’interno dell’addome. tutto l’addome, vomita con Gli esami del sangue mostrano grande sofferenza. poco, solo un leggero aumento All’esame del medico l’addome è dei leucociti. rigido, non trattabile, La radiografia dell’addome estremamente dolente. mostra aria libera, che indica 8 Le Malattie del Sistema Digestivo – SUPSI 2024 – Dr.Gianluigi Marini una perforazione del tubo digerente. L’operazione in urgenza rivela un’ulcera gastrica perforata. La prognosi è buona. Caso 7 – Colica epatica La sig.ra FD, 46 anni, è stata Il quadro evoca un problema svegliata da un dolore violento delle vie biliari. alla regione del fegato, che Gli esami del sangue non sono irradia posteriormente e verso la molto evocativi, anche se gli spalla. Il dolore sale enzimi epatici sono un po’ mossi. rapidamente, ricordandole i dolori del parto, poi passa di L’ecografia dell’addome mostra colpo, per ricominciare, una leggera dilatazione del accompagnato da nausea e coledoco e diversi calcoli nella vomito. cistifellea. E’ una tipica colica biliare. Viene trattata con spasmolitici, poi discussa con i chirurghi. Caso 8 - Pirosi Il Sig. NB, 52 anni, ha sempre I sintomi fanno pensare a una “brucior di stomaco” che peggiora patologia da iperacidità e durante la notte; al mattino è reflusso a livello dell’esofago. disturbato da una tosse secca Il paziente è sottoposto a nervosa. gastroscopia, che rivela un’ernia iatale e un’esofagite di II grado. Riceve istruzioni sull’igiene alimentare e del peso, e una cura con inibitori della secrezione acida gastrica. La prognosi è buona. Patologie importanti 9 Le Malattie del Sistema Digestivo – SUPSI 2024 – Dr.Gianluigi Marini 1.Patologia Peptica Individua una situazione di ipersecrezione acida da parte dello stomaco, che può generare le seguenti sindromi classiche e aspetti terapeutici: Esofagite da Reflusso, con o senza Ernia Jatale: lo sfintere esofageo, anello che separa esofago e stomaco, è incontinente, e favorisce reflusso di acido nell’esofago, che provoca pirosi, bruciore, e infiammazione dell’esofago, che, se cronica, può degenerare in senso tumorale. L’ernia jatale è una malposizione dello stomaco che si sposta in area toracica, peggiorando il reflusso. A differenza di altre ernie richiede raramente attenzione chirurgica. Sindrome da reflusso: il reflusso inavvertito durante la notte può provocare problemi respiratori. Ulcera gastrica: è l’ulcera dello stomaco, può degenerare a tumore o essere già tumorale! Ulcera duodenale: è rarissima l’evoluzione tumorale. Terapia moderna della patologia peptica: oggi si usano IPP – inibitori della pompa protonica, che frenano la secrezione di acido. Cura eccezionalmente efficace. Il Problema dell’Helicobacter Pylori: da alcuni anni si sa che questa infezione sostiene la patologia ulcerosa, predispone a carcinomi e linfomi dello stomaco. Da curare con programma antibiotico e IPP. Si diagnostica con la biopsia o un esame immunologico delle feci. 2. Diverticolosi e diverticolite La regione anatomica del sigma può presentare diverticoli, estroflessioni della mucosa, apparentemente generate dall’aumentata pressione dovuta a stipsi. La patologia, qui definita “diverticolosi” non diviene tumorale, ma può generare sanguinamenti (ematochezia) oppure la diverticolite. Un’infezione acuta dei diverticoli che provoca dolore acuto come da un’appendicite sinistra. Diagnosticata tramite TAC ed esami infiammatorii del sangue. Curata con digiuno, antibiotici. Se si perfora, diviene urgenza chirurgica. 10 Le Malattie del Sistema Digestivo – SUPSI 2024 – Dr.Gianluigi Marini 3. Le Coliti Idiopatiche – M.di Crohn e Colite Ulcerosa Malattia infiammatoria di origine sconosciuta (idiopatica) che colpisce il tubo digerente, possibili componenti genetiche, infettive, autoimmunitari, forse psicosomatiche. Distinta in Morbo di Crohn e Colite Ulcerosa. La diagnosi si pone in base al quadro clinico, a esami radiologici ed istologici ottenuti in genere per via endoscopica, ed è spesso una diagnosi di esclusione. Importante conoscere la prognosi e le indicazioni terapeutiche. 3a. Morbo di Crohn La patologia infiammatoria può colpire l’intestino tenue o il colon, ma in realtà qualsiasi segmento dell’apparato digerente. L’esame istologico, ottenuto tramite endoscopia ha dei tratti tipici, ma la diagnosi compone i sintomi, gli aspetti radiologici e l’istologia. Sintomi generali: febbre, dolori addominali, diarrea, faticabilità, perdita di peso. Possibili le gravi complicazioni ano-rettali come fistole, ragadi, ascessi perirettali. Possibili l’insorgenza acuta e l’occlusione intestinale. Possibili fistole con anse intestinali, vie urinarie o genitali, verso la cute. Possibili manifestazioni articolari. Terapia: sulfasalazina- steroidi – anticorpi monoclonali. Gestione chirurgica delle complicazioni. Non del tutto chiara l’eventuale rischio tumorale. 3b. Colite Ulcerosa La patologia infiammatoria colpisce in genere il colon in modo diffuso provocando ulcerazioni sanguinanti. L’esame istologico ha dei tratti tipici. Sintomi generali: generalmente diarrea sanguinolenta e dolori addominali, eventualmente febbre. Possibili anemia, indici infiammatorii, complicazioni epatiche. Andamento ricorrente, con possibili gravi crisi acuta. Possibili manifestazioni articolari. 11 Le Malattie del Sistema Digestivo – SUPSI 2024 – Dr.Gianluigi Marini Il rischio di evoluzione tumorale dopo 10 anni è elevato, soprattutto nella malattia diffusa, che può obbligare alla colectomia preventiva. Terapia: sistemica o locale, con sulfasalazina- steroidi. Sistemica con immunomodulatori e anticorpi monoclonali. Gestione chirurgica spesso discussa anche ai fini preventivi. Sorveglianza oncologica. 4. Tumori Intestinali Il termine indica i tumori dell’intestino crasso (colon) e del retto; si tratta di adenocarcinomi, di tumori maligni originantisi dalle ghiandole presenti nella mucosa. I tumori dell’intestino tenue sono rari e hanno spesso natura differente (piuttosto linfomi, tumori sempre maligni, ma con storia naturale, terapia, prognosi completamente differenti). I tumori del colon originano da POLIPI, tumoretti inizialmente benigni, che sono proliferazioni della mucosa intestinale. I Polipi possono insorgere per motivi sconosciuti o per predisposizione genetica. L’istologia, differenziando POLIPI IPERPLASTICI – INFIAMMATORII – ADENOMATOSI - DISPLASTICI – TUMORALI permette la gestione terapeutica e preventiva. Oggi esiste un programma di diagnosi precoce, che prevede esame delle feci per depistare sangue occulto, o endoscopie preventive dopo i 50 anni, soprattutto nei soggetti a rischio, per componente famigliare o personale. L’eliminazione e la valutazione istologica del polipo consentono un forte atto preventivo. Le condizioni predisponenti più importanti sono la poliposi famigliare e la colite ulcerosa, situazioni che giustificano sorveglianza endoscopica frequente e aggressiva e la discussione di eventuale colectomia preventiva. I sintomi dipendono da localizzazione e dimensione. Cambiamento della funzione intestinale, dolori addominali, sanguinamenti acuti o occulti, fenomeni occlusivi, manifestazione in stadio metastatico. I tumori della parte destra del colon e del cieco vengono spesso diagnosticati più tardivamente, spesso per la comparsa di anemia dovuta a sanguinamenti microscopici: il colon destro è più ampio e 12 Le Malattie del Sistema Digestivo – SUPSI 2024 – Dr.Gianluigi Marini non tende a occludersi. I tumori della parte sinistra, più spesso si manifestano con occlusione intestinale o sanguinamenti evidenti. La diagnosi è endoscopica (colonoscopia). Nell’ambito dell’esame si rimuovono i polipi, che vengono analizzati istologicamente, tumori grandi vengono biopsiati dall’interno. Si procede quindi a stadiazione del tumore tramite TAC toraco- addominale e si imposta il piano, generalmente chirurgico. I tumori del retto hanno una storia biologica diversa, e spesso vengono trattati con radio- e chemioterapia adiuvanti. Rimozione endoscopica o chirurgica dei polipi e valutazione istologica. Stadiazione del tumore. Pianificazione terapeutica : timing dell’operazione, discussione di chemioterapie neo- o adiuvanti, ruolo della radioterapia, ruolo delle operazioni di derivazione digestiva (stomie). I tumori del colon e quelli del retto hanno prognosi e piano di trattamento diversi. Nel caso di tumore rettale, prima dell’operazione si tratta il paziente con un programma combinato di radio- e chemioterapia. In certi tumori difficili bisogna mettere una derivazione all’esterno dell’intestino (colostomia), il tanto temuto “sacchetto”. La valutazione istologica e il numero di linfonodi eventualmente colpiti raccomanda spesso una chemioterapia “adiuvante” dopo l’intervento, per ridurre il rischio di recidiva. 5. Celiachia – Intolleranza al Glutine È una malattia dell’intestino tenue, caratterizzata da infiammazione della mucosa, atrofia dei villi intestinali, e si manifesta per problemi legati all’assunzione di glutine (una proteina del grano) nella dieta. Migliora in modo importante con l’astensione dalla sostanza. È importante valutare la possibilità di una componente famigliare. I sintomi gastrointestinali consistono in diarrea cronico o ricorrente, alternata a stipsi, malassorbimento, perdita di peso, dolori addominali con distensione. Escludere sindrome del colon irritabile o intolleranza al lattosio. 13 Le Malattie del Sistema Digestivo – SUPSI 2024 – Dr.Gianluigi Marini Carenza di ferro, acido folico, vitamina B12, alterazioni epatiche, patologia cutanea, cefalea… I quadri possono differenziarsi secondo i profili di età. La diagnosi si avvale di un test sierologico: Anticorpi IgA anti- transglutaminasi, livello IgA, anticorpi anti-gliadina. La biopsia del duodeno, che mostra atrofia dei villi intestinali, è il test definitivo. La cura consiste nell’assunzione definitiva di una dieta senza glutine, naturalmente dopo correzione dei fattori carenziali. Esistono casi di celiachia improvvisa dell’adulto che potrebbero indirizzare verso un linfoma intestinale. 6. Sindrome del Colon Irritabile È una patologia “funzionale”, cioè senza sottostante danno fisico di organo, verosimilmente di natura psicosomatica, con presenza di dolori addominali cronici in genere descritti come crampi, a localizzazione incerta e diffusa, e alterazione della funzione intestinale di tipo stitico o diarroico. Può essere associata a fibromialgia, stanchezza cronica, problemi psicologici. In genere si arriva alla diagnosi dopo esclusione di patologie d’organo; centri specializzati hanno tabelle diagnostiche speciali. Trattamento: Il paziente viene rassicurato circa l’esistenza di patologia organica e accolto con empatia nel programma terapeutico. 1. Miglioramento dello stile di vita e dell’ambiente psicologico. Raccomandazione di regolare attività fisica. 2. Consulenza dietetica: identificando cibi scatenanti e informando sui cibi con potenziale di fermentazione. Qualche caso migliora limitando il glutine e i latticini, anche in assenza delle diagnosi specifiche. Esiste una dieta LowFodmap che aiuta a eliminare cibi sfavorevoli. Non è ancora chiaro il ruolo della quantità di fibre. 14 Le Malattie del Sistema Digestivo – SUPSI 2024 – Dr.Gianluigi Marini 3. Neppure chiaro è il beneficio di tests sulle allergie alimentari. 4. Trattamento farmacologico – da prescrivere con prudenza in modo personalizzato: 4a. Lassativi / antidiarroici 4b. Antispastici 4c. Probiotici 4d. Psicofarmaci 4e. Preparati naturali 4f. Nei centri super-specialistici sono in fase di ricerca importanti trattamenti sperimentali. 7. Malattie del Fegato e del Pancreas Non comprese in questo modulo di studio 8. Le Emorragie Digestive Acute Superiori Si presentano con ematemesi (vomito di sangue) e melena (feci nere) come prima accennato. Se il paziente ha vomito scuro, a fondo di caffè, può indicare emorragia che si è autolimitata. Il problema è di solito così grave che bisogna stabilizzare le condizioni fisiche del paziente (pressione, polso) con infusioni, fino alla rianimazione. Si deve poi procedere a endoscopia urgente per l’atto terapeutico. Valutazione Iniziale - Anamnesi: vi sono stati altri episodi? Nozione di cirrosi? Anti- Infiammatorii? Anticoagulanti? Abuso alcoolico? - Esame Fisico: paziente in shock? Pallido? Itterico? PA e Polso. Encefalopatia? Dolori - Laboratorio: grado dell’anemia, livello del ferro, coagulazione, stato epatico. Indici di ischemia cardiaca, che può complicare la crisi emorragica. 15 Le Malattie del Sistema Digestivo – SUPSI 2024 – Dr.Gianluigi Marini - Elettrocardiogramma per quanto detto sopra. - Eventualmente sonda gastrica: arriva sangue? Tutto ciò per - Valutare Gravità dell’emorragia - Identificare le possibili cause - Scoprire problemi associati (cirrosi??) Cause di sanguinamento superiore più importanti, con elementi suggestivi: - Varici esofagee: sospettare se il paziente è itterico, encefalopatico, con ascite, in quanto le varici sono una delle gravi complicazioni di cirrosi e insufficienza epatica. - Ulcera Peptica gastrica o duodenale: coesistenza di dolori ai quadranti superiori dell’addome. - Sindrome di Mallory-Weiss: lacerazione dell’esofago dopo vomito importante. Nozione di importante vomito, conati, tosse prima dell’episodio. - Ulcera esofagea: nozione di disfagia - Neoplasia gastrica o polmonare: disfagia, cachessia, calo ponderale, anoressia. Approfondimento su “Varici Esofagee” Si tratta di una complicazione della cirrosi epatica. La cirrosi è un’affezione cronica del fegato che, al culmine di epatiti croniche di diversa origine (Virale, alcoolica, tossica) diviene indurito, sostituito da tessuto duro cicatriziale. Perde la capacità di sintetizzare sostanze utili, come i fattori della coagulazione e l’albumina), di depurare il sangue, da cui consegue intossicazione cerebrale (encefalopatia) e si squilibra il passaggio del sangue attraverso il fegato, cui conseguono ascite (liquido in addome) e varici esofagee: il sangue portale che non riesce ad attraversare il fegato crea connessioni porto-sistemiche con il sistema della cava, e si dilatano in modo pericoloso i vasi alla base dell’esofago che diventano “varici” cioè vene varicose, molto fragili, che possono scoppiare per aumento della pressione all’interno e per erosione da parte degli acidi. 16 Le Malattie del Sistema Digestivo – SUPSI 2024 – Dr.Gianluigi Marini Varici - schema Varici – Visione endoscopica Attraverso l’endoscopia si cerca di arginare il sanguinamento cauterizzando le varici o legando il vaso sanguinante con speciali elastici. Nei casi più gravi si pone una sonda speciale, Sengstaken – Blakemore, che resta in sede diverse ore mentre si cerca di abbassare farmacologicamente la pressione nelle varici esofagee. Sonda di Sengstaken – Blakemore 17 Le Malattie del Sistema Digestivo – SUPSI 2024 – Dr.Gianluigi Marini Trattamento Generale delle Emorragie Superiori - Stabilizzazione emodinamica con infusioni o trasfusioni, si è al confine con lo shock. Fondamentale un accesso venoso funzionante. - In certi casi, soprattutto di cirrosi, può esser necessario dare plasma, fattori della coagulazione, piastine - Soppressione della secrezione acida con inibitori della pompa protonica (IPP). - Farmaci vasoattivi: octreotide e vasopressina in infusione riducono la pressione nel sistema portale e sono efficaci nelle diverse cause di emorragia. - Endoscopia urgente è fondamentale nel porre la causa del sanguinamento e per agire terapeuticamente sulle varici esofagee, come sopra detto. - In casi selezionati il sanguinamento può essere bloccato con un’embolizzazione – chiusura dell’arteria con procedura radiologica intravascolare. Le Emorragie Digestive Inferiori. Significativa perdita di sangue vivo dal retto, detta ematochezia o rettorragia. Cause: - Diverticolosi - Quadri ischemici o dopo radioterapia - Malattie infiammatorie (colite ulcerosa) - Malattie tumorali - Complicazione di endoscopia - Complicazione di trauma rettale Procedere: 18 Le Malattie del Sistema Digestivo – SUPSI 2024 – Dr.Gianluigi Marini Come nel caso delle emorragie superiori: - Stabilizzare il quadro clinico - Procedere con anamesi - Esami endoscopici o radiologici (TAC, angiografia) Il trattamento specifico dipende dalla diagnosi corretta. Il Problema della ricerca di Sangue Occulto nelle Feci Quando riscontriamo anemia o ipoferritinemia nel maschio adulto o nella donna in menopausa, bisogna sospettare un “anemia da perdita di sangue occulta dall’apparato digerente”. Oggi l’esame delle feci, da eseguire su tre campioni distinti, può confermare il sospetto. Dopo i 50 anni raccomandiamo nei pazienti l’esame preventivo oppure addirittura una colonoscopia, soprattutto se esistono condizioni di rischio personale o famigliare. Esami endoscopici delle vie digestive superiori e inferiori, e TAC addominale (può succedere che l’emorragia provenga dal fegato) possono portare alla corretta diagnosi e alla terapia. Esami diagnostici in Gastroenterologia Esami di Laboratorio Gli esami di laboratorio non generano informazioni importanti per la diagnosi di malattie del tubo digerente ma sono d’aiuto per le patologie del fegato, delle vie biliari, del pancreas. Utili però il riscontro di anemia o ipo-ferritinemia per sospettare patologie emorragiche; la carenza vitaminica per le malattie da malassorbimento. Elenchiamo però i più importanti: 19 Le Malattie del Sistema Digestivo – SUPSI 2024 – Dr.Gianluigi Marini Indici di lisi epatica: SGOT (AST), SGPT (ALT), LDH Indici di Colestasi: GGT, Fosfatasi alcalina, Bilirubina Livello di albumina, proteina sintetizzata dal fegato Indici di infiammazione pancreatica (amilasi, lipasi) Indici di infiammazione (Proteina C Reattiva, VES). Indici della funzione renale: creatinina, urea ed elettroliti. Glicemia e trigliceridi Markers delle epatiti virali Esame delle urine e test di gravidanza Markers tumorali Esami immunologici di depistaggio della celiachia Esami radiologici in gastroenterologia. 1. Ultrasonografia (ecografia) dell’addome: esame poco invasivo, mostra gli organi parenchimatosi, importante soprattutto per stato del fegato e delle vie biliari (steatosi, tumori, calcoli epatici, dilatazione delle vie biliari), stato del pancreas (pancreatite, tumori). 2. Esame doppler dei vasi addominali: utile per il bilancio epatologico (flusso nel sistema portale per valutazione di cirrosi). 3. Endonosografia: esame sonografico eseguito con sonda endoscopica, oggi utile per la stadiazione di tumori dell’esofago e del retto in vista di intervento chirurgico. 4. Radiografia dell’addome a vuoto: utile per diagnosi acute come l’occlusione intestinale o la perforazione di visceri cavi (ulcera perforata, diverticolite perforata) 5. Transito esofagogastrico: si somministra per bocca un mezzo di contrasto che viene seguito radiologicamente per diagnosticare lesioni all’interno del tubo digerente. Oggi spesso sostituito dagli esami endoscopici. 6. Clisma opaco: introduzione per via rettale di mezzo di contrasto, che viene seguito radiologicamente per 20 Le Malattie del Sistema Digestivo – SUPSI 2024 – Dr.Gianluigi Marini diagnosticare lesioni interne al retto o al colon; spesso sostituito da esami endoscopici. 7. Transito selettivo del tenue: tramite sonda introdotta tramite la bocca, immissione di contrasto nel tenue per diagnosticare le rare patologie che lo colpiscono. 8. TAC addominale: importante esame radiologico poco invasivo che mostra tutti gli organi parenchimatosi e lesioni occupanti spazio nell’addome. Utile per la diagnosi di tumori, ascessi…. 9. Colonoscopia virtuale: un programma software particolare permette di ricostruire la parete interna del colon, riempito di contrasto, per ricerca di polipi e tumori. Esame in via di sviluppo scientifico. 10. MRI (Risonanza magnetica) addominale: esame simile alla TAC, utilizza onde magnetiche invece di raggi X; stesse indicazioni della TAC, potenzialmente più precisa per diagnosi fini (esami delle vie biliari, intestino tenue). Può essere utilizzata in gravidanza. Ecografia Epatica TAC Addominale 21 Le Malattie del Sistema Digestivo – SUPSI 2024 – Dr.Gianluigi Marini Radiografia Addome Transito Digestivo Risonanza Addominale Colonoscopia Virtuale (Esame TAC speciale) Esami Speciali 1. PET: è un esame di medicina nucleare; la somministrazione di un isotopo speciale collegato a uno zucchero permette di determinare presenza e bilancio di lesioni tumorali attive. 2. Esame intestinale con videocapsula: si ingerisce una capsula grande come una pastiglia, che acquisisce immagini 22 Le Malattie del Sistema Digestivo – SUPSI 2024 – Dr.Gianluigi Marini di qualità endoscopica dell’intestino tenue, non raggiungibile endoscopicamente. 3. Laparotomia esplorativa e laparoscopia diagnostica: in alcuni casi la diagnosi può essere posta solo dopo accesso all’addome tramite intervento o laparoscopia. 4. Agobiopsia epatica o di lesioni con ago fine: fornisce singole cellule di una lesione soprattutto in ambito oncologico. 5. Biopsia epatica percutanea: previa anestesia locale, si ottiene un frammento di fegato con ago Tru-Cut, che fornisce un cilindretto di tessuto, per diagnosi specifica di una malattia epatica (epatite, cirrosi). 6. Biopsie endoscopiche: tramite endoscopia vengono ottenute biopsie della mucosa dei visceri cavi per diagnosi di patologie infiammatorie o tumorali 7. Test di intolleranza al lattosio: in genere è un test respiratorio che trova aumentata emissione di idrogeno nei pazienti intolleranti. 8. Test respiratorio per Helicobacter: si basa sulla capacità di un enzima prodotto dall’Helicobacter di scindere una molecola isotopica somministrata. 9. Esame immunologico sulle feci per antigene dell’Helicobacter. Esami Endoscopici 23 Le Malattie del Sistema Digestivo – SUPSI 2024 – Dr.Gianluigi Marini Si dispone di uno strumento flessibile, detto endoscopio, che può essere introdotto nel tubo digerente attraverso la bocca o l’ano, per diagnosticare patologie del tubo digerente o delle vie biliari. I più importanti sono: Gastroscopia Colonoscopia ERCP (colangio-pancreatografia-endoscopica-retrograda) Gastroscopia L’esame può essere condotto ambulatoriamente. Il paziente, a digiuno, riceve lieve sedazione, avrà qualche strappo di vomito ma non dolore Introduzione attraverso la bocca Possibile diagnostica istologica (biopsie) Breve osservazione e dimissione Studia esofago-stomaco- duodeno Colonoscopia L’esame può essere ambulatoriale previa pulizia dell’intestino con 4l di purga salina il giorno precedente. Leggera sedazione, malessere ma non gravi dolori. Introduzione attraverso l’ano Breve osservazione e dimissione. 24 Le Malattie del Sistema Digestivo – SUPSI 2024 – Dr.Gianluigi Marini Esame del retto, colon fino alla valvola ileociecale, che può essere superata. ERCP – Colangiografia Retrograda Esame generalmente condotto in degenza: pazienti gravi, possono sviluppare complicazioni come pancreatite e infezioni. Introduzione attraverso la bocca, permette di eseguire esami radiologici delle vie biliari e piccoli interventi locali. Breve sedazione, poco doloroso ma fastidioso. 25