Anatomie du visage PDF

CHAPITRE 1 - LA FACE I. Les muscles de la face - les muscles de la face ou de la mimique sont innervés par le nerf facial VII - les nerfs masticateurs eux sont innervés par le nerf trijumeau V 1. Muscles de la mimique Orbiculaire des paupières : - permet de cligner vivement des yeux - il comporte 3 parties 1. Palpébrale - point fixe : pigment palpébral médial - point mobile : raphé palpébral latéral - action : il participe à la fermeture douce des paupières et empêche la cornée de s’assécher -> dans une paralysie faciale avec les muscles qui se figent il y a aussi un problème d’hydratation de la cornée et on est obligé de mettre des gouttes dans l’oeil : l’assèchement de la cornée entraine des douleurs importantes 2. Orbitaire - point fixe : os frontal + branche montante du maxillaire supérieure et ligament palpébral médial - point mobile : entoure l’orbite à la manière d’un sphincter et recouvre l’arcade sourcilière - s’il se contracte, la partie inférieure va remonter la paupière inférieure et rendre le rire + franc - s’il se contracte, la partie supérieure va être moins courbe et eﬀacer la courbure du sourcil 3. Lacrymale - l’orbiculaire des paupières participe à des expressions de réflexion, de concentration et de méditation - les mouvements induisent des rides latéralement (patte d’oie) Orbiculaire des lèvres : - permet de faire le bisous en cul de poule - entoure orbitalement les lèvres Grand et petit zygomatiques : - muscles du sourire - partent de l’arcade zygomatique jusqu’à la commissure des lèvres 1 sur 16 Frontal : - permet de hausser les sourcils quand on est interloqué - sorte de peaucier - muscle superficiel qui s’attache sur l’aponévrose épicrânienne ou galéa aponévrotique = assise fondamentale du cuir chevelu et recouvre le frontal, pariétaux et l’occipital - de cette assise fixe, les fibres vont descendre dans la face profonde du front et être entrecroisées avec les fibres du muscle sourcilier, pyramidal et orbiculaire des paupières - la contraction de ce muscle va entrainer des plis horizontaux sur le front et donner comme expression : une large ouverture de l’oeil, étonnement, admiration, attention, eﬀroi Canin : - permet de retrousser les babines comme les chiens enragé - en profondeur de la lèvre supérieure latéralement, en dessous des muscles zygomatiques, au niveau de la fosse canine Élévateur de la lèvre supérieure et de l’aile du nez : - muscles releveurs de l’aile du nez et de la lèvre supérieure vont glisser dans le sillon naso- génien Abaisseur de langue de la bouche/ triangulaire des lèvres : - dans la partie inférieure du maxillaire inférieure - muscle triangulaire qui a comme origine le maxillaire inférieur - abaisseur de l’angle de la bouche Transverse du nez, dilatateur des narines et myrtiforme : - ces muscles permettent de « sniﬀer », d’ouvrir et de dilater les narines Transverse du nez : - le transverse ouvre les narines en faisant une sorte de sangle autour du nez - point fixe : sangle aponévrotique sur le milieu du dos du nez - il parcourt le sillon naso-génien (variable entre les individus) - action : dilatation de l’orifice transversal des narines - expression : lubricité associée à la contraction du grand zygomatique et du frontal Dilatateur des narines : - point fixe : il a quelques fibres horizontales dans la peau au dessus des narines - point mobile : peau du sillon naso-génien - action : porte l’aile du nez en dehors Muscle myrtiforme : - point fixe : fossette myrtiforme - point mobile : peau du rebord inférieur et postérieur de l’orifice des narines - action : rétrécissement de l’orifice des narines - expression : « visage pincé » Carré du menton = abaisseur de l’angle de la bouche et de la lèvre inférieure : - muscle carré qui vient s’enfoncer dans la profondeur de la lèvre inférieure, un peu en dedans de la commissure Muscle Rizorius : - muscle très fin sans insertion osseuse - prend appui dans la région massétérine et se termine au niveau de la commissure des lèvres Sourcilier / corrugateur du sourcil : - son point mobile se trouve dans la peau du sourcil - quand il se contracte il va attirer la peau du sourcil vers la glabelle - partie fixe : au niveau de la partie nasale de l’os frontal, fort proche de la glabelle - la partie mobile se trouve dans la peau du souci 2 sur 16 - la contraction de ce muscle va attirer la partie interne du sourcil vers le bas et le dedans + marquer des rides verticales « rides du lion » - un muscle qui lui est parfois associé est l’abaisser du sourcil pour lequel on pourrait penser que c’est une extension du pyramidal Pyramidal = procerus : - point fixe au niveau de l’os propre du nez et des cartilages alaires latéraux - il va aller se distribuer dans la peau de la région inter sourcilière (glabelle) - ses fibres vont s’intriquer avec les fibres verticales du muscle frontal - ce muscle est attribué à l’expression de menace et de dureté - mentonnier Platysma / Peaucier - muscle d’extension variable - part de la clavicule et du sternum et rejoint la partie inférieure de la face ntmt à la mandibule avec beaucoup de variations - c’est un muscle très fin, papyracé - pour voir leSCM, il faut retirer le platysma mais en général quand on retire la peau on le retire aussi tellement il est fin et adhérent à la peau - il vient quelque peu se mélanger aux muscles de la mimique - il est directement sous l’aponévrose superficielle - il a une action uniquement sur la peau et la fait froncer lors de sentiment de dégout, de frissons Buccinateur (et nerf buccal) : - muscle pour souﬄer dans une trompette - traversé par le canal de Sténon - Parmi les collatérale du V3, il y a des nerfs massétérins, des nerfs ptérygoïdiens mais il y a plusieurs nerfs pour le muscle temporal et un de ceux-là va générer le nerf buccal qui est tangent au bord antérieur de la branche verticale qui va traverser le buccinateur SANS L’INNERVER !! - Il s’agit d’une innervation proprioceptive mais en aucun cas d’une innervation motrice (puisque le buccinateur est un muscle de la mimique innervé par le nerf facial) et c'est ainsi qu'il va pénétrer dans la région de la joue 2. Muscles masticateurs - ils font partie du 1er arc - ils sont tous innervés par le nerf trijumeau (comme le tenseur du voile du palais) et particulièrement par sa branche V.3 3 sur 16 Temporal : - large muscle qui tire son origine de l’os occipital, pariétal et temporal - les fines se regroupent pour passer sous le processus zygomatique pour vernir s’insérer sur le processus coronoïde de la mandibule - élévateur de la mandibule - les fibres postérieur sont obliques vers l’AV et le bas alors que les fibres antérieures sont oblique vers l’AR et le bas -> conflit interne -> céphalées de tension -> masser - tension intrinsèque dans ce muscle qui pê aggravée par des pb dans l’ATM - fibres postérieures = rétro pulsion, fibres antérieures = protection et propulsion - en superficie de lui passe l’a. temporale superficielle Masséter : - élévateur de la mandibule - origine : arcade zygomatique - 2 faciaux : - superficiel : fibres obliques vers le bas et l’AR pour s’insérer sur l »angle de la mandibule - faisceau profond strictement vertical - fibres verticales responsables de la protraction vers l’AV de la mandibule - masséter partiellement recouvert par la prolongation massétérine de la glande parotide - innervé par le rameau massétérique du nerf temporo-massétérique, lui-même branche du nerf mandibulaire (V3) - Il existe des attaches musculaires inconstantes notamment du temporal et du masséter sur le disque de l'articulation temporo-mandibulaire - Ces insertions inconstantes peuvent jouer un rôle dans les dysfonctionnements de l'articulation Ptérygoïdien médial : - vient du processus ptérygoïde entre les 2 ailes - il est oblique ver le dehors, l’AR et le bas - il se termine au niveau de l’angle mandibulaire interne - élévateur de la mandibule d’un seul côté ou des 2 côtés si c’est synchrone - comme il vient d’AV en AR et de haut en bas, il sera aussi responsable de la propulsion (protusion) de la mandibule Ptérygoïdien latéral : - il a 2 faisceaux - il vient de la partie externe du processus ptérygoïde et son faisceau inférieur rejoint le condyle et le col du condyle - il est oblique vers le haut, l’AR et le dehors - son faisceau supérieure qui est + fin a la même orientation et vient se terminer sur la capsule articulaire et sur le disque - sert aussi de moyen de propulsion (protusion) de la mandibule mais comme il va de bas en haut, il pê léger abaisseur - les ptérygoïdiens sont séparés par le fascia/l’aponévrose interptérygoïdienne - le nerf mandibulaire V.3 avant qu’il ne devienne le nerf alvéolaire inférieur va cheminer en dehors de cette aponévrose interptérygoïdienne - ne pas oublier qu’elle sert de zone de passage par son bord libre qu’on appelle la boutonnière rétro-condylienne - Ces 2 muscles peuvent aussi jouer un rôle dans la diduction (comme un ruminement) - Quand on mache un chewing-gum et qu’on transporte notre mandibule d'un côté à l'autre comme de gauche à droite - Quand on contracte les ptérygoïdiens d’un côté et pas de l’autre cela peut entrainer ce mouvement de diduction - On a pu démontrer que la contraction du faisceau supérieur du ptérygoïdien latéral s'opère en ouverture buccale forcée et sa fonction est d'empêcher le disque de revenir en arrière en ouverture forcée puisque la zone bilaminaire tire à le faire revenir en arrière 4 sur 16 Mylo-hyoïdien - muscle pair qui s’insère sur la mandibule au niveau de la crête mylo-hyoïdienne et sur l’os hyoïde - muscle en nappe qui présente un bord libre latéral très important car il fait communiquer les régions submandibulaire et sublinguale - abaisseur de la mandibule pour autant que l’os hyoïde soit fixé par les infra-hyoïdiens sinon ce muscle est responsable de l’ascension de l’os hyoïde - il est doublé par 2 muscles : génio-hyoïdien et génio-glosse Génio-hyoïdien : - provient des processus = apophyses génies et rejoignent l’os hyoïde Génio-glosse - vient des processus génies et remonte vers la langue Digastrique (ventre antérieur) : - abaisseur de la mandibule à condition que l’os hyoïde soit bloqué - muscle polygastrique - muscle qui va tirer son origine par son ventre postérieur de la région à côté du processus mastoïde au niveau de la rainure digastrique où il vient s'insérer à puis il y a un tendon intermédiaire qui est solidarisé à l'os hyoïde par une sorte de boucle ligamentaire comme une boutonnière et ensuite par le ventre antérieur - Le ventre postérieur est issu du 2e arc + est innervé par le facial N.7 à - Le ventre postérieur est une partie du muscle stylo-hyoïdien qui s'est aussi séparé - Le muscle stylo-hyoïdien vient s'insérer sur l'os hyoïde et ne joue aucun rôle au niveau de la mandibule, c'est juste un élévateur de l'os hyoïde mais il faut savoir qu'il double le ventre postérieur du digastrique latéralement - le ventre antérieur est issu du 1er arc + est innervé par le trijumeau N.5 - Le ventre antérieur du digastrique est une sorte de partie du mylo- hyoïdien qui s’est séparé (il n’existe pas chez les reptiles) II. La parotide - elle se trouve en AV de l’oreille (c’est elle qui donne les oreillons) en superficie du muscle masséter jusqu’au rebord de la mandibule - son canal ou canal parotidien/ de Sténin va cheminer en AV et en dehors du masséter - il va esquisser pénétrer dans le buccinateur et débouche dans la joue par une caroncule en regard de la 2ème molaire supérieure en y faisant parfois une petite boule qu’on peut palper avec la langue - l’endroit où le canal va plonger dans la joue forme la région génienne - volume très variable 5 sur 16 - la parotide va présenter un aspect un peu triangulaire car il y a tout une partie profonde de la parotide qui fait partie de la loge parotidienne qui se termine au niveau de la région paraamygdalienne et l’ensemble forme la région préstylienne mais la parotide a tout de même un territoire qui va s’étendre dans la région massétérine = en surface du masséter - la parotide a donc le paradoxe de définir sa propre région mais dans s’étendre dans une région voisine = massétérine - la limite entre la région parotidienne et massétérine est une limite large avec une communication tout aussi large - la parodie peut avoir une extension assez important surtout chez les alcooliques Dans sa région, elle est traversée par : - veine jugulaire externe - artère carotide externe - le nerf facial (il ne l’innerve pas) qui forme un plexus - nerf auriculo-temporal (V.3) - lymphonoeuds parotidiens drainant le libelle de l’oreille et la glande lacrymale - canal de Sténon III. Les nerfs 1. Le nerf trijumeau - C’est le big boss des nerfs crâniens étant donné qu’il va présenter une extension de territoire considérable - Il joue un rôle majeur dans le développement de la face Le nerf trijumeau possède exclusivement 2 composantes fonctionnelles (et donc 2 noyaux) : 1. Composante viscéro-eﬀérente-spéciale (VES) (= branchio-eﬀérente) via le noyau masticateur destiné aux muscles de la mastication qui sont innervés exclusivement par V.3 càd la branche mandibulaire 2. Composante somato-aﬀérente (SA) (càd la sensibilité tactile) et c'est la sensibilité tactile du massif facial qui est assez étendue avec des limites et qui a une énorme aire de projection dans le tronc cérébral avec la racine descendante - Le nerf V va former une racine volumineuse qui va cheminer à la limite entre la citerne pré- pontique et la citerne ponto-cérébelleuse et qui va rejoindre le ganglion de Gasser/ganglion trigéminal dont le rôle est, comme tout ganglion, uniquement sensitif - Ce ganglion se trouve au niveau de l’apex du rocher dans la fossette du ganglion de Gasser recouverte par un dédoublement de la dure-mère qui est en continuité avec le sinus caverneux qu’on appelle le Cavum de Meckel - La partie dorsale du ganglion de Gasser est formée par une espèce de plexus de fibres qu'on appelle le plexus triangulaire Il se divise assez précocement en 3 branches : - V1 = branche ophtalmique est un nerf qui a été « kidnappée » par le trijumeau en cours d’évolution - C’était le nerf ophtalmique profond responsable de l'arc 0 càd la région des trabécules (donc de l’éthmoïde) - Il va pénétrer dans l'orbite par la fissure orbitaire supérieure - V2 = Branche maxillaire qui est le nerf du Bourgeon maxillaire du 1er arc - Il va passer par le canal grand rond et cheminer en direction du plancher de l’orbite - V3 = Branche mandibulaire qui est le nerf du Bourgeon mandibulaire du 2e arc - Il va franchir le foramen oval et descendre dans la fosse infra-temporale - Il est le seul des 3 à avoir une partie motrice qui ne fait donc pas relais dans le ganglion de Gasser mais les fibres le contournent directement pour aller suivre le trajet du V.3 - Toutes les fibres qui ont fait relais dans le ganglion de Gasser sont les fibres destinées aux V1 + V2+V3 mais uniquement la partie sensitive du V3 parce que les fibres motrices n’y font pas relais 6 sur 16 - La racine du trijumeau peut parfois être comprimée par une petite artériole locale ce qui est responsable de la névralgie essentielle du trijumeau. - Ce sont des douleurs absolument monstrueuses dont certaines parfois étaient responsables de suicide chez les patients et qu'il faut bien distinguer des douleurs de sinusite ou des douleurs d'origine dentaire. - Cela se traite lorsqu'on a des chirurgiens avertis par un éloignement de l'artère par rapport à la racine du nerf. - Quand on n'en a pas on utilise le « Gamma Knife » qui est un outil de radiothérapie focale, on diminue la composante oedèmatique du passage de l'artère et on soigne pour quelques années les symptômes a) Nerf ophtalmique V.1 Le nerf frontal Qui va se diviser en : - Un nerf supraorbitaire qui va sortir par l'échancrure supraorbitaire. - Il va se diriger vers l'arcade sourcilière pour son innervation sensitive - Un nerf frontal interne/ supratrochléaire qui est au-dessus de la trochlée de l'oblique supérieure Le nerf lacrymal - Le nerf lacrymal qui est latéral et qui sera responsable de l'innervation de la glande lacrymale - Il va recevoir la branche orbitaire du V2 qui va arriver dans l'orbite par la fissure orbitaire inférieure et amènera la composante para! au nerf lacrymal destinée à l'innervation sécrétoire de la glande lacrymale - Les fibres paraΣ viennent au départ du VII puis V2 puis elles rejoignent le nerf lacrymal par anastomose Le nerf nasal / naso-ciliaire - Il va cheminer tout contre l'éthmoïde au niveau de la paroi médiale de l'orbite et va générer des nerfs ethmoïdaux qui vont pénétrer dans les canaux ethmoïdaux au même endroit que les artères ethmoïdales et contribuer à innerver la région des fosses nasales - La terminale de ce nerf nasal = le nerf naso-lobaire qui a un territoire d'innervation au niveau des os nasaux (pyramide du nez + éthmoïde) où il laisse des petits sillons dans la paroi de la fosse nasale - C’est ce nerf naso-lobaire qui donne une perception douleureuse lors de la fracture du nez - Il va générer de manière circonférentielle des nerfs ciliaires longs qui seront responsables de l'innervation de la sclérotique et de la cornée qui est 300x supérieure à la sensibilité cutanée (ne pas confondre avec les nerfs ciliaires courts issus du III qui traversent le globe oculaire) - Accessoirement, le nerf ophtalmique contracte une petite anastomose avec le ganglion ciliaire du III mais la fonction de cette anastomose n’est pas vraiment connue b) Nerf maxillaire V.2 7 sur 16 - Le nerf maxillaire va avoir un trajet très particulier - Il va sortir de l’endocrâne par le foramen rotundum/le trou rond et cela va l'amener dans la fosse ptérygo-palatine - De la fosse ptérygo-palatine il va pénétrer au niveau du plancher orbitaire par la fissure orbitaire inférieure et va cheminer dans la gouttière infra-orbitaire qui sera recouverte par le périoste de l'orbite qu'on appelle la périorbite - Ensuite, le nerf va s'enfoncer dans le canal infra-orbitaire et venir se terminer sous la forme du nerf infra-orbitaire = terminale de ce nerf - Cette terminale va donner l'innervation sensitive de toute la région infra-orbitaire - Il va ressortir sous l’orbite par le trou infra-orbitaire - Dans la fosse ptérygo-palatine le nerf va donner une branche qui va rejoindre un ganglion qu'on appelle le ganglion sphénopalatin (ganglion du SNA mais pas uniquement) qui va recevoir des fibres qui lui arrivent par le nerf vidien qui a donc traversé le canal vidien Il y a 2 catégories de fibres qui arrivent au ganglion ptérygo-palatin : - Le nerf vidien provient de la réunion du nerf grand pétreux superficiel qui est unebranche PS du nerf facial + du nerf pétreux profond qui est une composante orthoS issue du sympathique péricarotidien ce qui rend le nerf vidien orthoS + paraS qui va alors générer des fibres post- ganglionnaires dont les nerfs palatins qui vont descendre au niveau du palais par les canaux palatins - Il yaurait également des fibres qui vont pénétrer par le trou sphéno-palatin pour former le nerf sphéno-palatin qui va innerver une partie des fosses nasales. Ce sont des fibres qui sont à la fois des fibres sensitives et des fibres du système nerveux végétatif - Il y a donc toute une série de fibres postganglionnaires qui vont être issues de ce système du ganglion sphéno-palatin - Certaines fibres postganglionnaires vont remonter de nouveau dans le V2, faire un petit trajet antidromique pour générer le rameau orbitaire de ce nerf qui va rejoindre le V1 pour assurer l'innervation para! de la glande lacrymale. - Mais en même temps ce rameau va générer le nerf zygomatico-temporal qui va innerver la pommette et qui donne lieu à des orifices qu'on peut trouver notamment dans l'orbite Nerfs dentaires - Dans la fosse ptérygo-palatine, un des nerfs alvéolaires supérieurs va naître puis descendre dans la fosse ptérygo-palatine, traverser la tubérosité du maxillaire puis pénétrer dans l'os alvéolaire et être rejoint par d'autres nerfs alvéolaires pour former un plexus majeur qui va innerver les apex des dents : c'est le plexus alvéolaire - Il est généré par au moins 3 nerfs alvéolaires dont l'un qui traverse la tubérosité du maxillaire et les autres naissent à l'intérieur du maxillaire - Il y a une anastomose qui se fait tout à fait en avant avec la partie terminale du nerf V2 - Donc, l'innervation de l'arcade dentaire supérieure est une innervation plexique - Comme les apex dentaires font protrusion dans la paroi du sinus maxillaire, une rage de dent peut apparaître comme une sinusite et inversement. - Tout cela est très douloureux parce qu’il y a les nerfs sensitifs alvéolaires qui parcourent la paroi du sinus maxillaire. - Dans de rare cas (mais on ne le fait en général jamais car c’est dangereux) on peut envisager d'anesthésier les dents supérieures par une anesthésie rétro-tubérositaire qui amène à piquer dans la fosse ptérygopalatine - Le nerf sphéno-palatin va également donner les nerfs palatins postérieurs qui vont innerver le palais - Le nerf sphéno-palatin va donc innerver les fosses nasales où il va partager cette innervation avec les nerfs ethmoïdaux issus du V1 mais il va donner une terminale qu'on appelle le nerf nasopalatin qui chemine le long du septum nasal et qui va se terminer dans le canal nasopalatin càd le trou incisif 8 sur 16 - Les nerfs grands et petits palatins sont aussi issus du ganglion sphéno-palatin mais qui sont descendus dans le bas de la fosse ptérygo-palatine - Tout cela va contribuer à l'innervation du palais dur + d'une partie du palais mou - C'est une innervation sensitive + para! notamment pour les glandes salivaires accessoires de la muqueuse palatine - Ces glandes salivaires accessoires peuvent générer des tumeurs qu'on appelle des cylindromes ou adénoïdes kystiques qui peuvent remonter le long de ce nerf palatin, puis remonter au niveau du V2 par voie périneurale et envahir le canal grand rond ou le canal vidien en se propageant le long des nerfs (notamment le vidien). - Par extension périneurale, cela peut tout envahir (le sinus caverneux,les méninges,etc) c) Nerf mandibulaire V.3 - Le nerf mandibulaire va sortir du foramen oval - Il va donner 3 terminales : 1. Le nerf auriculo-temporal 2. Le nerf lingual 3. Le nerf alvéolaire inférieur - En cours de route il va donner une série de collatérales, qui, outre un nerf sensitif important qui est le nerf buccal, sont des collatérales pour les muscles masticateurs qui sont dans l'espace masticateur : Càd le masséter, le temporal, les ptérygoidiens - Il chemine entre les muscles ptétygoïdiens Le nerf auriculo-temporal - ce nerf est // à l’artère temporale superficielle - Il va filer vers l'arrière en direction de la région parotidienne - Il va devoir franchir la boutonnière rétro-condylienne pour passer de la fosse infra-temporale à la région parotidienne - Au passage il va présenter une sorte de boutonnière dans laquelle va passer l'artère méningée moyenne Il va innerver : - La parotide (sensibilité) - L’innervation sensitive de la parotide provient d'un noyau qu'on appelle le noyau salivaire inférieur ; c'est le système salivaire inférieur qui est lié au nerf glosso-pharyngien via le nerf petit pétreux superficiel qui est une branche d'une des collatérales du glosso-pharyngien - Une partie du pavillon de l’oreille - L’ATM (sensibilité) - Ensuite il va se ramifier dans la fosse temporale en // avec l'artère temporale superficielle 9 sur 16 - Il faut savoir qu'il va recevoir une composante parasympathique issue du nerf petit pétreux superficiel qui est une branche du nerf tympanique de Jacobson lui-même une branche du glosso-pharyngien - Il va s'opérer un relais sur un ganglion otique qui est tout près de la parotide pour assurer l'innervation sécrétoire de la parotide - Comme pour le ganglion sphéno-palatin, le nerf trijumeau va véhiculer des eﬀérences paraΣ mais qui ne sont pas parmi ses composantes fonctionnelles parce que ces eﬀérences para! lui proviennent d'autres nerfs - Par exemple le nerf grand pétreux superficiel qui va former le nerf Vidien est une branche du nerf facial - Le nerf petit pétreux superficiel est une branche du nerf glosso-pharyngien Collatérales : - Parmi celles-ci, il y a le nerf buccal qui provient d’un nerf temporo-buccal (=un des nerfs destinés au muscle temporal) ; une composante sensitive va naître parallèlement au bord antérieur de la branche verticale de la mandibule pour toute l'innervation de la joue et donc de la partie latérale de la cavité buccale - Si on fait une ostéotomie il faut bien faire attention à ne pas interrompre ce nerf buccal - Parmi les collatérale du V3, il y a des nerfs massétérins, des nerfs ptérygoïdiens mais il y a plusieurs nerfs pour le muscle temporal et un de ceux-là va générer le nerf buccal qui est tangent au bord antérieur de la branche verticale qui va traverser le buccinateur SANS L’INNERVER !! - Il s’agit d’une innervation proprioceptive mais en aucun cas d’une innervation motrice (puisque le buccinateur est un muscle de la mimique innervé par le nerf facial) et c'est ainsi qu'il va pénétrer dans la région de la joue Le nerf lingual - Le nerf lingual va naître dans la fosse infra-temporale où il va se séparer du tronc commun - Il va descendre dans la fosse infra-temporale et va passer directement dans la région sublinguale où il va longer à la racine de la langue le muscle hyo-glosse en dehors de ce muscle (l'artère linguale est en dedans de ce muscle) et juste au-dessus du nerf hypoglosse (qui va également longer ce muscle hyo-glosse mais un petit peu plus bas) Il va recevoir dans la fosse infra-temporale ce qu'on appelle la corde du tympan qui est la branche pré-trématique du nerf facial. La corde du tympan va véhiculer : - D’une part, des fibres sécrétoires para! destinées aux glandes submandibulaire et sublinguale qui font partie du système salivaire supérieur lié au nerf facial - D’autre part, elle contient également des fibres gustatives pour la partie ectodermique de la langue (=les 2/3 ANT de la langue en avant du V lingual) - Le tronc du nerf lingual va donc véhiculer des fibres exclusivement sensitives destinées à la partie ectodermique de la langue issue du V + des fibres paraΣ et des fibres gustatives issues du VII qui vont assurer l'innervation des glandes submandibulaire et sublinguale mais qui vont aussi assurer la sensibilité gustative de cette partie de la langue - Pour ce qui est de la partie postérieure endodermique de la langue ce sera le nerf glossopharyngien qui va tout assumer - Pour ce qui est de l'innervation des muscles de la langue, ils sont tous innervés par le nerf hypoglosse - Dans son trajet de la région sublinguale le nerf lingual est en contact étroit avec la corticale interne de la branche horizontale de la mandibule - En cas de chirurgie buccale et en particulier d'extraction dentaire, des petits fragments osseux peuvent venir entrer en contact avec le nerf lingual. - Pour ce genre d'intervention on anesthésie au niveau de l'épine de Spix, càd au niveau de l'entrée du nerf alvéolaire inférieur dans la mandibule et on met une certaine quantité 10 sur 16 d'anesthésiant qui va anesthésier non seulement le nerf alvéolaire inférieur mais aussi le nerf lingual parce que cela diﬀuse un peu partout. - Lorsque l'anesthésie disparaît au niveau des dents, si elle persiste au niveau de la langue, il faut retourner chez le dentiste/stomatologiste parce que cela peut résulter d'une compression du nerf lingual suite à une petite épine osseuse postopératoire - il ne faut pas confondre le nerf lingual avec le nerf grand hypoglosse qui est nettement + bas mais tout 2 longent le bord latéral de l’hyo-glosse Le nerf alvéolaire (jadis alvéolaire inférieur) - Le nerf alvéolaire va rentrer dans le canal juste sous l'épine de Spix - Il va donner des branches pour les apex dentaires - Sa terminale : le nerf mentonnier qui va sortir par le trou mentonnier et qui va innerver tous les téguments, tous les tissus mous de de la région des lèvres inférieures et du menton Ses collatérales : - Un nerf incisif qui forme un plexus qui va aller jusqu'à la partie tout antérieure de la mandibule et qui va s'anastomoser avec le nerf incisif de l'autre côté qui explique que les dents les plus médianes ont une double innervation provenant du nerf alvéolaire inférieur gauche + du nerf alvéolaire inférieur droit - Ceci explique qu'une anesthésie faite au-dessus de l'épine de Spix anesthésie eﬃcacement les dents les + postérieures mais pas trop les dents les + antérieures à cause de l'innervation croisée ce qui suppose d'aller faire une anesthésie locale en plus à ce niveau-là - Des tumeurs peuvent suivre le nerf alvéolaire inférieur (on peut avoir un spinocellular epithelioma du pharynx avec la tumeur ayant franchi le foramen oval avec une composante dans la fosse infra temporale et une composante au niveau du sinus caverneux avec élargissement du foramen oval) - On peut suivre le canal du nerf alvéolaire inférieur sur le dental scanner pour éviter qu’un implant dentaire (=vis) ne traverse le canal de ce nerf parce que sinon il y aura symptomatologie douloureuse voire même une destruction complète de ce nerf. - Il faut donc pouvoir mesurer le passage de ce nerf par rapport aux apex dentaires Duplication : - il arrive que ce nerf puisse être dédoublé au niveau de la branche horizontale - Accessoirement le nerf alvéolaire inférieur va générer le nerf du mylo-hyoïdien et du ventre antérieur du digastrique (le ventre postérieur est innervé par le nerf facial) qui va cheminer dans le sillon Mylo-hyoïdien de la mandibule - La maladie de Von Recklinghausen = neurofibromatose dans laquelle le patient développe des neurofibromes qui sont des formes de Schwanomes le long de certains nerfs périphériques comme le territoire du nerf d’Arnold et/ou aussi dans le territoire de l'auriculaire temporal Le territoire d'innervation sensitive du nerf trijumeau est particulièrement étendu (de la suture coronale et devant oreille externe et mandibule) et est limité par : - Derrière par le territoire du nerf d'Arnold - En dessous par le territoire du plexus cervical 2. Le nerf facial 11 sur 16 - C’est un nerf particulièrement important lié au 2e arc branchial qui donc aura pour mission d'innerver les muscles de la mimique - Son territoire sensitif est particulièrement réduit à une portion extrêmement congrue du méat acoustique externe qu'on appelle la zone de Ramsey-Hunt Au contraire du Trijumeau, ce nerf va comporter énormément de composantes fonctionnelles: - Une composante viscéro-eﬀérente générale (VEG) donc une composante paraS à la fois par le noyau salivaire supérieur + le noyau lacrymo-muco-nasal dont le rameau du même nom est responsable du nerf grand pétreux superficiel constituant le nerf vidien avec des fibres ortho! qui va donc rejoindre le ganglion ptérygo-palatin du V.2 - Une Composante viscéro-eﬀérente spéciale (VES) (branchio-eﬀérente) donc musculaire via le noyau du VII - Une composante viscéro-aﬀérente générale (VAG) càd une composante de sensibilité paraS, de sensibilité viscérale - Une composante viscéro-aﬀérente spéciale (VAS) càd ce qui concerne la gustation - Unecomposantesomato-aﬀérente(SA)très limitée donc sensibilité tactile pour la petite zone de Ramsey-Hunt dans le méat acoustique externe Les fibres sensitives de façon générale du nerf facial vont rejoindre : - Soit la racine descendante du trijumeau - Soit le noyau du faisceau solitaire = le noyau sensitif destiné aux nerfs suivants (càd les nerfs IX+X+XI) a) Le noyau du nerf facial - Son noyau va, comme tous les noyaux des nerfs crâniens, recevoir des fibres croisées - Attention : Le N.IV a des fibres postnucléaires croisées et donc le noyau du IV qui se trouve à droite va innerver des muscles à gauche - Pour les autres nerfs, le noyau est responsable de l'innervation homolatérale mais les fibres corticales sont toujours des fibres croisées - Ce qui veut dire que pour les autres nerfs, le noyau reçoit des fibres corticales qui viennent de la circonvolution frontale ascendante du côté opposé - Sauf que le noyau du facial est divisé en 2 parties : partie supérieure + une partie inférieure - La partie supérieure : outre des fibres croisées, reçoit des fibres directes (c'est une petite spéciale du facial smah) provenant du cortex homolatéral et cette partie supérieure du noyau est responsable de l'innervation des muscles du dessus càd ± les muscles périorbitaires : fibres orbitaires - La partie inférieure : pour les autres muscles qui se trouvent ± autour de la cavité buccale : fibres péribuccales - (Cette répartition musculaire n'a pas grand-chose à avoir avec la répartition des terminales) - En cas de paralysie d'origine centrale, par exemple un infarctus dans la frontale ascendante ou un AVC cortical, on aura une paralysie complète du noyau inférieur (donc les muscles péri- buccaux) qui reçoit les aﬀérences en provenance du cortex hétérolatéral mais le noyau supérieur ne sera pas atteint parce qu'il va recevoir des fibres du même côté. - On aura donc une paralysie faciale partielle qui concerne uniquement les muscles ± péribuccaux dans les paralysies d'origine supranucléaire càd d'origine centrale - En revanche si on a une paralysie périphérique au-delà du noyau (fibres postganglionnaires), ce sont tous les muscles qui seront paralysés à tous les niveaux (diagnostic diﬀérentiel !!) - Le nerf facial va sortir dans la citerne ponto-cérébelleuse et pénétrer dans le méat acoustique interne en même temps que le nerf VIII constituée globalement de 3 composantes majeures - Ce qui veut dire qu’il y aura 4 nerfs qui vont passer dans le méat acoustique interne 12 sur 16 b) Trajet - Le nerf facial va sortir du méat acoustique interne par ce qu'on appelle sa 1er portion qui est oblique vers l'avant et vers le dehors et qui va passer au-dessus de la cochlée et qui va se terminer par un évasement qui correspond au ganglion du nerf facial qu'on appelle le ganglion géniculé (en forme de genou) - Au niveau du ganglion géniculé va sortir le nerf grand pétreux superficiel qui va cheminer dans l’hiatus de Fallope au niveau de la face antérieure du rocher - Après le ganglion géniculé, il y a une 2e portion qui va reculer et creuser dans la paroi labyrinthique de l'oreille moyenne où elle va passer la coque du canal semi-circulaire latéral à - La 2e portion ± horizontale du facial va passer au-dessus de ce qu'on appelle la fosse ovale dans laquelle on trouve la fenêtre vestibulaire qui donne accès à l'oreille interne - Il fait suite une 3e portion descendante verticale qui va sortir par le foramen stylo- mastoïdien - À partir de là le nerf va se ramifier dans la parotide (SANS L’INNERVER !!) et donner sous forme plexique 2 terminales qui sortent de la parotide et qui vont innerver les parties supérieure + inférieure des muscles de la mimique (platysma compris) (anastomose avec leV!!): - Le temporo-facial - Le cervico-facial - Il y a donc un plexus dans la parotide qui réclame de disséquer très attentivement lors d’une parotidectomie. - La paralysie faciale est une conséquence d'une chirurgie parotidienne pas très soigneuse - La 2e portion est indemne de toute collatérale mais la 3e portion en donnera quelques- unes - Le canal osseux s'appelle parfois l’hiatus de Fallope c) 3e portion La 3e portion va générer les branches suivantes - Un nerf pour le muscle stapédien qui est un muscle qui s'insère sur l'étrier et qui diminue les vibrations de l'étrier en cas de bruit désagréable - Quand il y a une paralysie faciale la chose dont le patient se plaint le plus c'est le fait que le muscle stapédien ne fonctionne plus et le patient devient intolérant au bruit - La corde du tympan qui va traverser l'oreille moyenne entre le malléus et l'incus puis sortir par la scissure de Glazer et rejoindre le nerf lingual (innervation des glandes submandibulaire + sublinguale + innervation gustative de la partie ectodermique de la langue) - Une branche auriculaire pour la sensibilité la petite région du méat acoustique externe qu'on appelle la zone de Ramsay-Hunt - Il va y avoir une anastomose à la sortie avec le N.IX qu'on appelle l'anse de Haller - À la sortie également, juste à l’entrée de la parotide une branche pour le ventre postérieur du digastrique et pour le stylo- hyoïdien - À la sortie un rameau auriculaire postérieur qui innerve des muscles de la mimique vestigiaux, ce sont les muscles auriculaires (fait bouger les oreilles) - Dans certains cas le canal osseux du nerf facial est déhiscent et il y a une portion du nerf qui va rentrer en contact avec l’étrier et entraîner une surdité - Le nerf facial peut être très exposé dans les otites aigues, dans les cholestéatomes (=des lésions de l'oreille moyenne) et dans la chirurgie de l'oreille. - La corde du tympan elle aussi est vulnérable dans les pathologies de l'oreille 13 sur 16 d) Innervation - Muscles de la mimique - Sécrétion des glandes submandibulaire + sublinguale - Gustation au niveau de la partie antérieure de la langue - Sécrétion lacrymale (Para!) - De ce fait une paralysie faciale présente les signes cliniques suivants : paralysie des muscles de la face, défaut de gustation, défaut de sécrétion des glandes submandibulaire + sublinguale et l’une des conséquences les + graves est l’absence de sécrétion lacrymale qui peut entrainer un ulcère de la cornée IV. Les vaisseaux sanguins 1. Artère temporale superficielle (et veine) - branche de la carotide externe - elle va passer derrière le condyke et va se diviser en un rameau frontal et un rameau pariétal - elle va donner un certain nombre de branches ntmt l’artère transverse de la face qui va ensuite donner 2 terminales mais aussi une artère zygomatico-orbitiare - la temporale superfiiclell est satellite du nerf auriculo-temporal qui va cheminer juste devant le pavillon de l’oreille ou auricule - l’artère temporale superficielle donne par mal de circonvolutions qu’on peut voir parfois sur le front de personnes quand elles sont d’assez mauvaise houleux - l’artère palatine supérieure va sortir des canaux palatins - l’artère sphéno-palatine va se ramifier le long des cornets et va sortir des fosses nasales via le canal naso-palatin qui va contenir les terminales de l’artère nano-palatine qui vont vasculariser le pré-maxillaire Anastomose CE-CI : - l’artère frontale (CI) donne une série de branches : - la frontale interne ou supra-trochléaire - une branche supra-orbitaire qui vascularise la région frontale et l’arcade sourcilière qui va passer par l’échancrure ou trou supra-orbitaire pour se ramifier et s’anastomoser avec les branches frontales de la temporale superficielle (CE) 14 sur 16 Veine temporale superficielle : - La veine temporale superficielle est une veine drainant la partie latérale du cuir chevelu dans les zones frontales et pariétales, ses aﬄuents forment une seule veine temporale superficielle devant l’oreille, juste au-dessus du zygoma. - Cette veine descendante reçoit les veines temporale moyenne et faciale transverse et, entrant dans la glande parotide, s’unit avec la veine maxillaire profonde dans la partie inférieure du col de la mandibule pour former la veine rétro-mandibulaire - trajet vertical, entre le tragus en arrière et l'articulation temporo-mandibulaire en arrière; elle chemine dans la glande parotide, médialement au nerf facial. - elle se termine dans la veine jugulaire externe en se réunissant à la veine maxillaire 2. Artère faciale Anastomose CE-CI : - l’artère nasale (CI) va présenter une branche qui va sortir du coin interne de l’oeil pour faire s’anastomoser avec l’artère angulaire qui est la terminale de l’artère faciale (CE) - elle passe sous le ventre postérieur du digastrique - elle fait une boucle sous le bord de la mandibule ce qui présente d’ailleurs un risque pour ceux qui se rasent au couteau - ensuite elle va remonter le long de la mandibule puis chemine en direction de l’orbite pour se terminer par l’artère angulaire dans la région pénienne où elle aura un rapport avec le canal de Sténon et passe dans la région graisseuse de la boule de Bichat - elle va donner au passage des branches pour la glande submandibulaire ainsi qu’une artère submentonnière ou sous mentale qui va s’anastomoser avec la même issue de l’artère linguale - elle passe en dedans de la glande submandibulaire 15 sur 16 - au passage elle va donner une artère palatine ascendante qui va cheminer dans la région para- amygdalienne qui pê lésée en cas d’amygdalectomie - l’artère faciale va cheminer obliquement au niveau de la face et donner toute une série de branches musculaires et de branches labiales pour se terminer par l’artère angulaire qui va s’anastomoser avec la nasale qui vient de l’ophtalmique (CI) 3. Veine faciale - a + ou - le même trajet que l’artère sauf qu’elle va passer en dehors de la glande submandibulaire - elle va aussi s’anastomoser avec la veine nasale - théoriquement la veine faciale se jette dans la jugulaire interne mais en réalité c’est dans 50% des cas et ce qui donne une anastomose interne-interne 16 sur 16

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