Cholecystite Aiguë Lithiasique: Diagnostic, Critères de Gravité et Traitement (2011)

Post’U (2011) 287-298 La cholécystite aiguë lithiasique, diagnostic, critères de gravité, traitement. Quand et comment chercher une lithiase...

Post’U (2011) 287-298 La cholécystite aiguë lithiasique, diagnostic, critères de gravité, traitement. Quand et comment chercher une lithiase de la voie biliaire principale ? Comment traiter une lithiase de la voie biliaire principale, associée ou non à une lithiase vésiculaire ? La cholécystite aiguë causes des cholécystites aiguës. Les lithiasique, diagnostic, précédentes recommandations concer- Jean-Louis Payen, critères de gravité, nant cette pathologie et la prise en Fabrice Muscari charge de la lithiase de la voie biliaire traitement principale (LVBP) remontaient à 1991, signes : cliniques, biologiques et ainsi, il paraissait nécessaire d’actua- Objectifs pédagogiques liser les connaissances sur ces pro- radiologiques. – Faire le diagnostic d’une cholé- blèmes médicaux fréquents. Pour ce cystite aiguë lithiasique faire, sous l’égide d’un comité d’orga- Les signes cliniques – Connaître les critères de gravité de nisation composé de nombreuses la cholécystite aiguë lithiasique sociétés savantes, un groupe de travail Le principal signe clinique est la – Connaître le traitement de la s’est constitué, le fruit de leurs travaux douleur biliaire qui se caractérise par cholécystite aiguë lithiasique a été revu par un groupe de lecture et une douleur d’apparition brutale de nous proposons ici des extraits des l’hypochondre droit ou de l’épigastre recommandations actualisées (listes (dans près 50 % des cas), avec une Introduction des groupes jointes en annexe). irradiation qui peut être en hémi- ceinture droite ou en bretelle. Cette La cholécystite aiguë lithiasique est douleur apparaît souvent en postpran- une inflammation de la paroi vési- diale ou de façon nocturne, elle est culaire plus ou moins associée à une Comment faire le diagnostic persistante plusieurs heures et est infection du son contenu ; compte de cholécystite aiguë souvent associée à des nausées et des tenu de la fréquence de la pathologie lithiasique ? vomissements. L’examen clinique lithiasique, on considère que 15 % de retrouve une douleur qui bloque la population générale présente une Le diagnostic de la cholécystite aiguë l’inspiration profonde (signe de lithiase, celle-ci représente 90 % des lithiasique repose sur 3 types de Murphy), et une défense localisée dans ot l’hypochondre droit. Cette douleur peut être absente chez les personnes J.-L. Payen (!), Pôle médico-chirurgical, CH de Montauban, BP 765 82013 Montauban cedex âgées. F. Muscari, Pôle digestif, service de chirurgie digestive, CHU Rangueil, TSA... Correspondant : Dr Jean-Louis Payen, Pôle médico-chirurgical, CH de Montauban, BP 765 , 82013 Montauban cedex. Tél. : 05 63 92 81 19. Ce tableau peut s’accompagner de E-mail : [email protected] signes généraux d’inflammation et 287 d’infection avec une fièvre qui peut Les critères de gravité – dysfonctionnement respiratoire être associée à des signes de choc (ratio PaO2/FiO2 < 300), septique et de défaillance multiviscé- de la cholécystite aiguë – dysfonctionnement rénal (oligurie, rale. lithiasique créatininémie sérique > 2,0 mg/dl), Les cholécystites aiguës lithiasiques – dysfonctionnement hépatique Les signes biologiques sont classées en fonction de leur (TP-INR > 1,5), gravité en 3 grades, de ces derniers – dysfonctionnement hémato- Les signes biologiques d’inflammation dépendra la prise en charge (chirur- logique (nombre de plaquettes et d’infection sont une élévation de la gicale ou par drainage) de la cholé- < 100 000/mm3). CRP ou/et une polynucléose neutro- cystite. phile. Les tests hépatiques sont le plus Le terrain sur lequel se développe cette souvent normaux. maladie va jouer un rôle important Cholécystite aiguë lithiasique avec des formes plus sévères ou de Les signes radiologiques de gravité faible (grade 1) diagnostic tardif chez les personnes L’examen de première intention pour Il s’agit de patients présentant une âgées, diabétiques, immunodéprimées le diagnostic de cholécystite aiguë cholécystite aiguë lithiasique qui ne par exemple. lithiasique est l’échographie. Elle correspond pas aux critères des Le diagnostic de cholécystite aiguë permet un diagnostic positif dans plus cholécystites aiguës de gravité modéré lithiasique doit être suspecté sur les de 90 % des cas. Les signes écho- ou sévère décrits ci-dessous. Ces signes cliniques et/ou biologiques, et graphiques en faveur de ce diagnostic patients ne présentent pas notamment confirmé par l’échographie abdo- sont : un épaississement de la paroi de défaillance multiviscérale mais minale. La prise en charge et son délai vésiculaire (> 4 mm), la présence d’un uniquement une inflammation modé- seront ensuite adaptés à la gravité liquide périvésiculaire, une douleur au rée de la vésicule biliaire. (voir tableau 1) de la cholécystite qui passage de la sonde sur l’aire vésicu- dépend essentiellement de l’apparition laire (signe de Murphy radiologique), Cholécystite aiguë de signes généraux septiques. une image de calcul intra-vésiculaire. de gravité modérée (grade 2) La sensibilité et la spécificité de l’écho- graphie dans la cholécystite sont res- Les patients présentent un ou des Modalités du traitement pectivement de 94 % et 78 %. La signes suivants : de la cholécystite aiguë présence de calcul à l’échographie – élévation des globules blancs lithiasique associée à un signe de Murphy écho- (> 18 000/mm3), graphique a une valeur prédictive – masse palpable dans l’hypochondre A - Le traitement chirurgical est le positive de cholécystite aiguë lithia- droit, traitement curatif de la cholécystite sique de 92 %, l’association de calcul – durée des signes clinique de plus de aiguë lithiasique (CAL), car il permet et d’épaississement de la paroi vésicu- 72 h, la prise en charge en un temps de la laire à l’échographie à une valeur pré- – marqueurs d’infection locale comme : cause : la lithiase et de la conséquence dictive positive de 95 %. Les autres péritonite biliaire localisée, abcès l’infection. examens qui permettent le diagnostic périvésiculaire, abcès hépatique, de cholécystite aiguë sont : la tomo- cholécystite gangréneuse, cholé- Quand réaliser le geste chirurgical ? densitométrie abdominale qui montre cystite emphysémateuse. un épaississement de la vésicule Il a été observé chez les malades qui biliaire > 4 mm et une infiltration de Cholécystite aiguë de gravité avaient une prise en charge chirur- la graisse périvésiculaire. Les autres sévère (grade 3) gicale différée qu’une nouvelle signes sont la présence de liquide péri- complication des calculs vésiculaires vésiculaire, d’un œdème pariétal, d’air Ces malades présentent un ou des survenait dans 17,5 % à 36 % des intraluminal, d’une muqueuse irrégu- signes suivants : cas , de ce fait, il est préférable de lière, d’une augmentation de taille de – dysfonctionnement cardio-vascu- réaliser la cholécystectomie préco- la vésicule à plus de 5 cm de petit axe laire (hypotension artérielle néces- cement en cas de CAL. ou de 8 cm de grand axe et d’une sitant un traitement par dopamine hyperdensité du contenu vésicu- > 5µg/kg/min ou n’importe quelle Quelle voie d’abord choisir entre laire. Le diagnostic positif peut être dose de dobutamine ou noradréna- la laparotomie et la cœlioscopie ? fait quand 3 de ces signes sont pré- line), sents ou bien 2 signes à l’exclusion de – dysfonctionnement neurologique La cholécystectomie par cœlioscopie la distension et de l’hyperdensité (diminution du niveau de est devenue le traitement de référence vésiculaire. conscience), de la prise en charge de la pathologie 288  Quels antibiotiques choisir ? Tableau 1. Signe de gravité de la cholécystite aiguë Le traitement antibiotique doit être élévation des globules blancs (> 18 000/mm3) entrepris avec des antibiotiques qui masse palpable dans l’hypochondre droit, ont une bonne diffusion biliaire et une Modérée durée des signes cliniques de plus de 72 h, bonne activité sur les germes fréquem- marqueurs d’infection locale comme : péritonite biliaire localisée, abcès périvésiculaire, abcès hépatique, cholécystite gangréneuse, cholécystite ment en cause, ceux-ci sont rapportés emphysémateuse. dans le tableau 2 [13,14]. Notons par dysfonctionnement cardio-vasculaire (hypotension artérielle nécessitant ailleurs que des travaux récents ont un traitement par dopamine > 5µg/kg/min ou n’importe quelle dose de dobutamine ou noradrénaline) montré la possibilité de contamination dysfonctionnement neurologique (diminution du niveau de conscience) des voies biliaires par des Candida au Sévère dysfonctionnement respiratoire (ratio PaO2/FiO2 < 300) cours des CAL sévères. dysfonctionnement rénal (oligurie, créatininémie sérique > 2,0 mg/dl) Au total, un antibiotique actif sur dysfonctionnement hépatique (TP-INR > 1.5) les germes Gram négatif et à bonne dysfonctionnement hématologique (nombre de plaquettes < 100 000/mm3) diffusion biliaire doit être administré de façon systématique à toutes les lithiasique vésiculaire à froid et a être le traitement le plus efficace avec cholécystites aiguës lithiasiques avant été validée par au moins 38 études la plus faible morbidité. la prise en charge chirurgicale à randomisées, comparant la cholécys- l’exception de celles de gravité faible tectomie par laparotomie versus B - Quelle place (grade 1), pauci-symptômatiques. cœlioscopie, rapportées dans une pour l’antibiothérapie Dans tous les cas, il faut essayer, métaanalyse de la Cochrane Database dans le traitement de notamment dans les formes sévères, en 2006 , il en est de même au cours la cholécystite aiguë lithiasique ? d’avoir une bactériologie par hémo- des cholécystites aiguës lithia- culture ou par prélèvement de bile. La cholécystite aiguë lithiasique a Le maintien du traitement antibiotique siques. comme point de départ une obstruction après la cholécystectomie ne semble du canal cystique responsable d’une pas nécessaire, à l’exception des Prise en charge des cholécystites stase biliaire qui va initier une cascade formes sévères ou des CAL chez des aiguës lithiasiques en fonction de phénomènes inflammatoires, isché- sujets à risque. de leur gravité miques et nécrotiques de la paroi res- ponsable d’une translocation et d’une Pour les CAL de gravité faible prolifération bactérienne. Quand et comment chercher (grade 1) la prise en charge doit être une cholécystectomie cœlioscopique une lithiase de la voie Quand débuter les antibiotiques précoce. Cette prise en charge est et pendant combien de temps ? biliaire principale ? identique pour les CAL de gravité modérée (grade 2), en sachant que les Aucune étude ne permet de répondre Objectifs pédagogiques CAL se présentant sous une forme à cette question. Il semble préférable – Connaître les examens qui permet- gangréneuse ou sous une forme de débuter les antibiotiques dès que le tent le diagnostic d’une lithiase de emphysémateuse présentent un risque diagnostic de cholécystite aiguë lithia- la voie biliaire principale plus important de taux de conversion sique est posé, sauf dans les formes de – Dans quelles circonstances utiliser et de morbidité postopératoire. Pour gravité légère (grade 1) pauci-symp- les examens permettant le diagnos- les CAL de gravité sévère (grade 3), tômatiques. Idéalement cela doit tic d’une lithiase de la voie biliaire aucun essai randomisé n’a été publié être fait après des prélèvements bac- principale sur leur prise en charge. Cependant, tériologiques sanguins (hémocultures) dans ce groupe de patients à haut réalisés si la température est supé- risque chirurgical avec une ou plu- rieure à 38,5 °C ou systématiquement Introduction sieurs défaillance(s) viscérale(s) chez les malades âgés ou immuno- associée(s), la chirurgie est un facteur déprimés. La durée de l’antibiothérapie La recherche d’une lithiase dans la de risque important de complications n’a pas été évaluée dans la littérature. voie biliaire principale (LVBP) va se et de mortalité [10,11]. Dans ce sous- Il semble cependant préférable de ne justifier dans deux situations cliniques groupe le traitement du foyer sep- pas continuer les antibiotiques après différentes en fonction de la présence tique est indispensable, et c’est pro- la cholécystectomie, sauf dans les ou non d’une atteinte vésiculaire. bablement le drainage de la vésicule formes sévères et/ou en cas de sujet En l’absence de pathologie vésiculaire biliaire par voie percutanée qui paraît immuno-déprimé. associée, la présence d’une LVBP peut 289  Tableau 2. Antibiotiques à bonne diffusion biliaire copie et la bili-IRM ; la cholangio- Pénicillines – Ampicilline (1 g deux fois par jour) graphie rétrograde endoscopique – Pipéracilline : la posologie moyenne est de 200 mg/kg/jour (soit 12 g n’étant plus utilisée à visée diagnos- par jour pour un adulte de poids moyen), en 3 ou 4 injections – Pipéracilline/tazobactam : la posologie usuelle est de 4 g/500 mg tique en raison de ses risques. Les toutes les 8 heures, soit 12 g/1,5 g par jour performances diagnostiques de ces Céphalosporines différentes techniques sont résumées 1re génération – Céfazoline (Céfacidal®) 500 mg à 1 g toutes les 12 heures dans le tableau 4. 3e génération – Ceftriaxone (Rocephine®) 1 g par 24 heures Fluoroquinolones Ciprofloxacine (Ciflox®) 500 mg toutes les 12 heures Diagnostic peropératoire Lindocosamides Clindamycine (Dalacine®) 600 mg à 2,4 g par jour, répartis en plusieurs prises d’une lithiase de la VBP Le diagnostic peropératoire d’une être asymptomatique. Si les Diagnostic préopératoire LVBP est fait par la cholangiographie calculs obstruent la voie biliaire, alors d’une lithiase de la VBP per-opératoire, examen de référence ils provoquent une douleur qui peut du diagnostic de LVBP, ses perfor- être intermittente, et/ou un ictère, et/ La présence d’un LVBP en préopéra- mances diagnostiques sont rappelées ou des anomalies des tests hépatiques, toire peut être suspectée sur l’histoire dans le tableau 4. Le taux de succès et/ou une angiocholite, cette dernière clinique, les tests biologiques hépa- de la procédure varie de 75 à 100 % présente un tableau clinique varié ; tiques, l’échographie abdominale, le selon les études [32, 33]. Chez un classiquement, il s’agit de la triade de scanner abdominal, l’écho-endosco- malade programmé pour une cholé- Charcot : douleur, fièvre et ictère, pie, la bili-IRM. On peut différencier cystectomie, en l’absence de critères toutefois la fièvre peut être isolée ; si deux types d’examens, ceux de pre- préopératoires prédictifs cliniques, la prise en charge est tardive, peuvent mière intention, facilement dispo- biologiques et échographiques apparaître une confusion, des signes nibles (clinique, biologie, échographie (tableau 3), il y a plus de 95 % de de choc. Enfin, si le ou les calculs abdominale) et les examens d’imagerie chance pour qu’il n’y ait pas de calcul obstruent le confluent bilio-pancréa- de deuxième intention (bili-IRM, de la voie biliaire principale ; il paraît tique, ils peuvent entraîner une écho-endoscopie). Les examens de donc licite de ne pas réaliser d’explo- pancréatite aiguë. première intention permettent d’avoir ration de la voie biliaire principale un diagnostic préopératoire de proba- pour rechercher un calcul que ce soit bilité d’avoir une LVBP, alors que le en préopératoire ou en per-opératoire En cas d’atteinte vésiculaire, diagnostic de certitude préopératoire faut-il rechercher systématiquement (voir schéma 1). En présence de cri- requiert la réalisation d’examens tères préopératoires prédictifs de LVBP, une LVBP avant cholécystectomie ? d’imagerie de deuxième intention. l’attitude à tenir va dépendre de la La recherche d’une LVBP avant une Le diagnostic préopératoire de proba- prise en charge du calcul de la voie cholécystectomie va dépendre de la bilité va reposer sur une combinaison biliaire principale. Si une prise en prise en charge de celui-ci ; en cas de d’éléments cliniques, biologiques et charge entièrement chirurgicale par traitement chirurgical, il n’y a pas échographiques. De nombreuses cœlioscopie est envisagée, il sera inu- d’intérêt à rechercher une LVBP en études ont proposé des scores prédic- tile de réaliser des examens diagnos- préopératoire si le chirurgien réalise tifs de LVBP [21-24]. Il s’agissait le tiques préopératoires supplémentaires. systématiquement une cholangio- plus souvent d’études rétrospectives Il sera réalisé une cholécystectomie graphie peropératoire. Si la prise en avec un nombre de malades limités. avec cholangiographie per-opératoire charge de ces calculs est combinée La sensibilité et la spécificité de ces associée au traitement du calcul de la (sphinctérotomie endoscopique et facteurs prédictifs varient de 80 à voie biliaire dans le même temps. Si cholécystectomie), il y a par contre un 98 % dans ces différents scores. En cette prise en charge est un traitement intérêt à les rechercher avant la pratique, chez les malades présentant combiné avec une sphinctérotomie cholécystectomie. Dans ce dernier cas, une bilirubinémie totale, une mesure la recherche des calculs pourra être des phosphatases alcalines, de la Tableau 3. Facteurs prédictifs de lithiase sélective, orientée par la présentation gamma-glutamyl transférase, une de la voie biliaire principale, activité sérique de l’alanine amino si tous ces éléments sont réunis, clinique, la biologie et l’échographie le risque d’avoir une lithiase de la voie pour éviter la réalisation systématique transférase normales et un diamètre biliaire principale est < à 5 % [21-24] d’examens coûteux et invasifs [18- de le voie biliaire principale < 8 mm Bilirubinémie totale normale 20]. Notons cependant qu’aucune le risque d’avoir une LVBP est infé- Phosphatase alcalines normales étude randomisée n’a été publiée sur rieur à 5 % voir tableau 3. Gamma glutamyl transférase normale l’intérêt ou non de la recherche systé- Le diagnostic de certitude préopéra- Activité sérique des ALAT normale matique de LVBP en préopératoire. toire de LVBP repose sur l’écho-endos- Diamètre de la voie biliaire principale < à 8 mm 290  Tableau 4. Comparaison de la sensibilité et de la spécificité des méthodes de recherche térotomie endoscopique (SE). Afin de d’une lithiase de la voie biliaire principale en % (Écho-endoscopie [25-27], Bili-IRM [28-30], cholangiographie peropératoire ) comparer ces différentes prises en charge plusieurs études ont comparé Type d’examen Sensibilité Spécificité les différentes stratégies. Celles-ci ont Écho-endoscopie 84-100 % 96-100 % été analysées dans 2 métaanalyses Bili-IRM 60-100 % 60-100 % publiées en 2006, l’une par le groupe 100 % si calcul > 1 cm 71 % si calcul < 5 mm Cochrane et l’autre par Clayton Cholangiographie peropératoire 97-100 % 98 % et al.. Les principaux résultats de ces deux métaanalyses sont résumés dans le tableau 5. endoscopique préopératoire suivi tions du bilan hépatique, un tableau Dans la métaanalyse du groupe d’une cholécystectomie par cœlio- d’angiocholite, ou une pancréatite Cochrane, 13 essais randomisés ayant scopie, il est recommandé de réaliser aiguë , autant de symptomatolo- inclus 1 351 malades ont été exploités. un examen diagnostique préopératoire gies justifiant la recherche d’une Les critères de sélection étaient les afin d’éviter une sphinctérotomie lithiase de la voie biliaire principale. essais randomisés uniquement. Huit endoscopique inutile. Les examens Les examens d’imagerie sont comme essais (n = 760 malades) ont comparé d’imagerie de confirmation seront nous l’avons précisé ci-dessus la clef le TE à la chirurgie traditionnelle, donc la clef du diagnostic, ils doivent du diagnostic, l’échographie normale 3 essais (n = 425 malades) ont com- être utilisés à bon escient en respec- ne permettant pas d’exclure une LVBP, paré le TE préopératoire à la cœlios- tant les règles de bonne pratique l’IRM et l’écho-endoscopie seront les copie. Deux essais (n = 161 malades) radiologique (Société Française de deux examens de référence dans cette ont comparé le TE postopératoire à la Radiologie 2005), ainsi, l’abdomen recherche [35,36] (voir schéma 1). cœlioscopie. Enfin, il n’existe pas sans préparation (ASP) n’est pas indi- d’essai randomisé comparant le TE à qué ; si l’échographie est l’investi- la cœlioscopie chez les malades gation de base pour la lithiase vésicu- Comment traiter une cholécystectomisés. laire, elle ne permet pas d’exclure la lithiase de la voie biliaire Dans la deuxième métaanalyse publiée présence d’une LVBP ; l’IRM complète principale, associée ou non par Clayton et al. en 2006 , l’échographie en montrant mieux les anomalies cholédociennes et la à une lithiase vésiculaire ? 12 essais contrôlés ont été analysés ; 7 comparant le TE à la chirurgie morphologie d’ensemble des voies Objectifs pédagogiques classique et 5 études le TE à la cœlios- biliaires, en précisant la répartition des – Quel est le meilleur traitement de la copie. Un des essais inclus dans cette calculs, parfois situés dans les voies LVBP (chirurgie avec ou sans métaanalyse ne fait pas partie de la biliaires intra-hépatiques, mais aussi, endoscopie) ? métaanalyse Cochrane ; dans cette les anomalies pouvant gêner la réali- – Quand un traitement endoscopique étude le TE était réalisé en peropéra- sation des gestes endoscopiques (TE) a été réalisé faut-il réaliser une toire ; inversement deux essais inclus (diverticule duodénal…). L’écho- cholécystectomie secondairement ? dans la métaanalyse Cochrane ont été endoscopie peut aussi prendre toute – Quelles sont les complications à exclus de celle de Clayton et al. car il sa place dans cette situation, elle offre long terme des traitements de la s’agissait de publications sous forme l’avantage de pouvoir être suivie en lithiase de la voie biliaire princi- de résumés. Il n’existe pas d’étude cas de confirmation diagnostique pale ? permettant de comparer le TE en pré d’une sphinctérotomie endoscopique – Place de l’antibiothérapie et des et postopératoire. Globalement ces durant la même anesthésie, si l’orga- gestes de décompression biliaire ? deux métaanalyses montrent que les nisation du centre d’endoscopie le – Faut-il traiter toute lithiase de la différentes prises en charge sont permet, ce qui recommandé. voie biliaire principale ? équivalentes notamment en terme de mortalité et morbidité, voir tableau 5. En cas d’absence d’atteinte vésiculaire Quel est le meilleur traitement Ainsi, selon les récentes recomman- de la LVBP dations anglaises et françaises Plusieurs situations cliniques peuvent (voir site internet de la Société Natio- se présenter, d’une part la découverte Plusieurs stratégies thérapeutiques nale Française de Gastroentérologie, fortuite d’un calcul asymptomatique peuvent être proposées aux malades SNFGE), pour les malades présentant de la VBP sur un examen d’imagerie, présentant une LVBP, un traitement une LVBP chez qui une cholécystec- d’autre part, une situation symptoma- « tout chirurgical » ou une chirurgie tomie cœlioscopique est envisagée, le tique avec des douleurs abdominales associée à un traitement endosco- traitement de la LVBP peut-être réalisé de type biliaire, et/ou des perturba- pique (TE), habituellement une sphinc- par voie chirurgicale dans le même 291  d’une lithiase de la VBP ; sous réserve Recherche d’une lithiase de la voie biliaire principale qu’il n’existe pas de contre indication à la réalisation d’un acte chirurgical. Quelles sont les complications Lithiase vésiculaire symptomatique Absence de pathologie vésiculaire à long terme du traitement Intervention chirurgicale endoscopique de la lithiase et cholangiographie peropératoire de la VBP ? Douleurs de type biliaire La section du sphincter d’Oddi entraîne Anomalies du bilan hépatique une perte définitive de la fonction Ou Angiocholite sphinctérienne et une contamination Pancréatite aiguë bactérienne de la bile. Les compli- cations tardives (à 10 ans en moyenne) surviennent chez 5 % des malades. Il Facteurs prédictifs Échographie abdominale s’agit d’une récidive symptomatique de la LVBP favorisée par une sténose + ou – Bili IRM ou écho- endoscopie. de la SE dans la moitié des cas, ou d’angiocholite par reflux [40, 41], chez Bilirubine normale les malades sphinctérotomisés par voie endoscopique deux études rétrospec- Phosphatases alcalines normales tives récentes sur des grandes cohortes Activité sérique des ALAT normale de malades suivis pendant 20 ans ne Diamètre de la voie biliaire principale < 8 mm mettent pas en évidence de lien entre la SE et le développement d’un cho- langio-carcinome [42,43]. Oui Non Risque de LVBP < 5 % Risque de LVBP > 5 % Place de l’antibiothérapie dans Chirurgie vésiculaire sans exploration Chirurgie vésiculaire avec le traitement de la lithiase VBP Complémentaire pré ou peropératoire. cholangiographie peropératoire si prise en charge chirurgicale de la LVBP ou précédée de Bili IRM ou écho-endoscopie En cas d’angiocholite, l’antibiothé- si prise en charge endoscopique de la rapie et le drainage des voies biliaires LVBP. sont les deux éléments essentiels du traitement de l’angiocholite aiguë lithiasique. L’antibiothérapie instituée empiriquement doit viser au minimum Schéma 1. Conduite à tenir dans la recherche d’une lithiase de la voie biliaire principale les bacilles gram négatifs de la flore intestinale, et être élargie en cas de temps opératoire ou par un TE en péri- un TE de leur LVBP présenteront, dans critères de sévérité et/ou de possible opératoire. La prise en charge chirur- les 17 mois à 5 ans, des symptômes infection nosocomiale. Compte tenu gicale seule ou chirurgie plus TE doit justifiant la réalisation d’une cholé- de la fréquence des résistances aux tenir compte des compétences de cystectomie. Dans une métaanalyse antibiotiques des germes isolés et de chaque centre. Chez les malades publiée en 2007 incluant 5 essais la fréquence des bactériémies asso- cholécystectomisés présentant une randomisés et regroupant 662 malades, ciées, la mise en culture systématique LVBP un TE et une extraction des le groupe Cochrane conclu à l’exis- de bile et la réalisation d’hémocultures calculs sont recommandées. tence d’une surmortalité chez les sont recommandées chaque fois que malades suivis sans cholécystectomie possible. Quand un TE a été réalisé, faut-il comparés aux malades cholécystec- Pour un premier épisode d’angiocho- réaliser une cholécystectomie tomisés (RR 1,78 ; 95 % 1,15 à 2,75, lite, sans contexte d’antibiothérapie ni secondairement ? P = 0,01) et ce indépendamment des de manœuvre biliaire préalable, et en facteurs de risque chirurgicaux. dehors de co-morbidités particulières, Après un TE de la LVBP, la question Compte tenu de ces données, une cho- la prescription empirique d’une anti- d’une cholécystectomie secondaire se lécystectomie est recommandée chez biothérapie de type amoxicilline-acide pose. 15 à 37 % des malades ayant eu les malades ayant eu l’extraction clavulanique et aminosides paraît 292  Tableau 5. Principaux résultats concernant la prise en charge chirurgicale seule et d’autre part une désobstruction en ou combinée à l’endoscopie dans le traitement de la lithiase de la voie biliaire principale urgence par voie endoscopique , Métaanalyse Cochrane en plus de méthodes de réanimation Nombre d’événements/ habituelle. Nombre d’événements/ nombre total de Critères étudiés Nombre malades randomisés nombre total de Signification Le drainage biliaire est donc primor- d’études malades randomisés Groupe TE Groupe Chirurgie seule dial dans le traitement de l’angiocho- + chirurgie lite grave. Le traitement chirurgical en TE vs Chirurgie ouverte urgence est grevé d’une forte mortalité 10/361 5/372 1,98 (0,70-5,62) (20 à 40 %) et un traitement Mortalité à 30 j endoscopique est actuellement recom- 2,8 % 1,3 % ns ; p = 0,2 8 67/358 76/371 0,89 (0,62-1,29) mandé. L’étude randomisée de Lai Morbidité globale 18,6 % 20,5 % ns ; p = 0,6 et al. a comparé le traitement TE Préopératoire vs cœlioscopie chirurgical et le drainage endosco- Mortalité à 30 j 3/178 2/169 1,40 (0,23-8,44) pique chez 82 malades ayant une 1,68 % 1,18 % ns ; p = 0,7 3 angiocholite sévère définie par l’exis- 23/168 26/161 0,82 (0,45-1,51) Morbidité globale 13,7 % 16,1 % ns ; p = 0,5 tence d’un choc septique ou la persis- TE Postopératoire vs cœlioscopie tance d’un état septique malgré un 0/85 0/81 traitement antibiotique adapté. Les Mortalité à 30 j résultats ont montré des différences Morbidité globale 2 12/85 13/81 0,86 (0,37-2,01) significatives en faveur du traitement 14,1 % 16,0 % ns ; p = 0,7 endoscopique en ce qui concerne la Métaanalyse Clayton et al. morbidité (34 contre 66 %) et la mor- TE vs chirurgie seule talité (10 contre 32 %). Ainsi, le trai- Mortalité à 30 j 11/652 6/705 1,79 (0,66-4,83) tement endoscopique est devenu 1,7 % 0,8 % ns ; p = 0,25 depuis la méthode de drainage biliaire 12 106/652 128/705 0,89 (0,71-1,13) Morbidité globale 16,2 % 18,2 % ns ; p = 0,35 de référence chez les malades atteints TE : traitement endoscopique ; ns : non significatif d’angiocholite grave. Notons que le drainage radiologique est plus invasif et n’a pas amélioré la mortalité du justifiée en première intention, en préalable indispensable à une durée traitement chirurgical dans une attendant le résultat des cultures « courte » d’antibiothérapie est un étude. bactériologiques qui permettront une drainage biliaire efficace et l’amende- adaptation du traitement. ment du syndrome infectieux clinique. Faut-il traiter tous les calculs Par ailleurs, il est nécessaire de couvrir de la voie biliaire principale ? les anaérobies chez les malades pré- Cas particulier sentant une anastomose bilio-digestive de l’angiocholite grave Il est habituellement recommandé de (par une association de type amoxi- traiter tous les calculs de la voie cilline-acide clavulanique ou ceftri- La gravité de l’angiocholite est liée à biliaire principale en raison du risque axone + métronidazole). la dissémination de l’infection avec de complications graves. Cette attitude risque de choc et de troubles neuro- a été discutée en cas de calculs asymp- En cas d’infection considérée comme psychiques. L’association d’un choc tomatiques. Deux situations se présen- nosocomiale, il est recommandé et d’une confusion à la triade de tent pour la prise en charge des calculs d’élargir le spectre de l’antibiothérapie Charcot constitue « la pentade asymptomatiques de la VBP : 1/ celle administrée notamment au Pseudo- de Reynolds ». La définition de de la découverte fortuite en peropéra- monas aeruginosa (Pipéracilline- l’angiocholite grave dans les essais toire ; 2/ celle de la découverte fortuite tazobactam + amikacine ou Imipénème thérapeutiques récents était : l’exis- sur un examen d’imagerie. + amikacine ou Ceftazidime + métro- tence d’un choc septique, la persis- nidazole + amikacine). Aucun consen- tance d’un état septique malgré Découverte en peropératoire sus sur la durée optimale de l’antibio- l’antibiothérapie ou la survenue d’une d’une LVBP asymptomatique thérapie ne se dégage de la littérature : confusion. Cette forme grave des durées de moins de cinq jours ne La question du traitement systéma- est observée chez 10 à 15 % des semblent pas associées à un moins tique se pose lorsqu’on découvre un malades. bon contrôle de l’infection, ni à des calcul asymptomatique de la voie récidives plus fréquentes dans le suivi Le traitement de l’angiocholite grave biliaire principale sur une cholangio- évolutif à plusieurs mois. Le repose sur d’une part l’antibiothérapie graphie peropératoire. La prévalence 293 de la LVBP asymptomatique décou- cation a été publiée en 1995 : il Références verte au cours d’une cholécystectomie avait été observé un passage spontané faite chez un malade sans facteurs des calculs dans 11 cas sur 24 (46 %). 1. Strasberg SM. Clinical practice. Acute prédictifs de LVBP est inférieure à 5 %. Celle-ci avait été suivie en 1997 par calculous cholecystitis. N Engl J Med. La question se pose surtout lorsque la une étude prospective qui montrait 2008;358(26):2804-11. voie biliaire principale est fine que 30 % des calculs de la voie biliaire 2. Shea JA, Berlin JA, Escarce JJ, et al. (< 6 mm) car son ouverture est difficile principale asymptomatiques passaient Revised estimates of diagnostic test et expose à plus de complications spontanément sans donner de symp- sensitivity and specificity in suspected postopératoires à type de sténose , tômes. L’évolution spontanée à biliary tract disease. Arch Intern Med. alors que les calculs de la voie biliaire long terme des calculs asymptoma- 1994;154(22):2573-81. principale asymptomatiques peuvent tiques de la voie biliaire principale 3. Ralls PW, Colletti PM, Lapin SA, et al. migrer spontanément dans 30 à 50 % n’est pas connue. Real-time sonography in suspected des cas [50, 51]. Deux études prospec- acute cholecystitis. Prospective evalu- tives récentes (2004 et 2008), chez des ation of primary and secondary signs. Découverte fortuite d’un calcul Radiology. 1985;155(3):767-71. malades ayant une LVBP diagnosti- asymptomatique de la VBP quée en per-opératoire avec une voie 4. Fidler J, Paulson EK, Layfield L. CT sur un examen d’imagerie biliaire principale fine, montrent que evaluation of acute cholecystitis: la LVBP peut migrer spontanément et findings and usefulness in diagnosis. Il n’y a pas d’étude comparative sur la AJR Am J Roentgenol. 1996;166(5): sans symptômes et préconisent de prise en charge de ces malades entre 1085-8. laisser un drain transcystique en place une attitude attentiste et intervention- 5. Hirota M, Takada T, Kawarada Y, et al. pendant 6 semaines avant de traiter nelle. Les recommandations anglaises Diagnostic criteria and severity cette LVBP [50, 51]. Le travail de sur la prise en charge des calculs de la assessment of acute cholecystitis: Collins et al est une étude pros- Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary voie biliaire principale proposent un pective non randomisée qui montre traitement de tout calcul suspecté dans Pancreat Surg. 2007;14(1):78-82. que 25 % des images de calculs décou- la voie biliaire principale du fait 6. Csikesz NG, Tseng JF, Shah SA. Trends vertes à la cholangiographie per-opé- du risque à long terme de survenue in surgical management for acute cho- ratoire avaient disparu à la cholangio- d’une cirrhose et des risques de lecystitis. Surgery. 2008;144(2):283-9. graphie faite par le drain transcystique complications (pancréatites, angio- 7. Johansson M, Thune A, Blomqvist A, entre 48 et 72 h après l’intervention cholites). La prise en charge doit être et al. Impact of choice of therapeutic (faux positifs), et que 35 % des calculs évaluée au cas par cas en fonction strategy for acute cholecystitis on asymptomatiques de la voie biliaire du rapport bénéfice/risque attendu, patient’s health-related quality of life. principale étaient passés spontané- particulièrement chez le sujet âgé Results of a randomized, controlled ment dans le duodénum à 6 semaines clinical trial. Dig Surg. 2004;21(5-6): fragile. de l’intervention. Le passage spontané 359-62. des calculs serait d’autant plus fré- Compte tenu de l’ensemble de ces 8. Yamashita Y, Takada T, Kawarada Y, quent que la taille du calcul est infé- et al. Surgical treatment of patients données, en cas de découverte à la rieure à 8 mm. Le travail de with acute cholecystitis: Tokyo cholangiographie per-opératoire d’un Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Balandraud et al est une étude pros- calcul asymptomatique de la voie Surg. 2007;14(1):91-7. pective qui suit le même protocole que biliaire principale, le traitement curatif le travail de Collins et al. Cette étude 9. Keus F, de Jong JA, Gooszen HG, et al. de celui-ci peut ne pas être réalisé ni Laparoscopic versus open chole- montre que le taux de faux positifs à en per-opératoire, ni en postopératoire cystectomy for patients with symp- la cholangiographie faite à 48 h était immédiat notamment quand la VBP tomatic cholecystolithiasis. Cochrane de 16,7 %, et que 50 % des calculs de est fine. Il est licite de laisser en place Database Syst Rev. 2006(4):CD006231. la voie biliaire principale asymptoma- un drain transcystique et de faire une 10. Uecker J, Adams M, Skipper K, et al. tiques étaient passés lors de la cholan- cholangiographie à 6 semaines. Si le Cholecystitis in the octogenarian: is giographie réalisée par le drain trans- calcul persiste, une extraction de laparoscopic cholecystectomy the cystique à 6 semaines, au total seuls celui-ci est recommandée par voie best approach? Am Surg. 2001;67(7): 33,3 % des malades porteurs d’une endoscopique. En cas de décou- 637-40. LVBP au décours de la cholécystec- verte fortuite à l’imagerie d’un calcul 11. Gurusamy KS, Samraj K. Early versus tomie avaient eu besoin d’une sphinc- de la voie biliaire principale asympto- delayed laparoscopic cholecystectomy térotomie endoscopique. Par matique sur un examen d’imagerie il for acute cholecystitis. Cochrane ailleurs, la première étude rétrospec- est recommandé de le traiter en tenant Database Syst Rev. 2006(4):CD005440. tive évaluant la mise en place d’un compte du rapport bénéfice/risque 12. Claesson B, Holmlund D, Matzsch T. drain transcystique dans cette indi- pour chaque malade. Biliary microflora in acute cholecys- 294  titis and the clinical implications. Acta 24. Yang MH, Chen TH, Wang SE, et al. French Associations for Surgical Chir Scand. 1984;150(3):229-37. Biochemical predictors for absence Research. Surgery. 1998;124(1):6-13. 13. Yoshida M, Takada T, Kawarada Y, of common bile duct stones in patients 33. Morgan S, Traverso LW. Intraoperative et al. Antimicrobial therapy for acute undergoing laparoscopic chole- cholangiography and postoperative cholecystitis: Tokyo Guidelines. J cystectomy. Surg Endosc. 2008;22(7): pancreatitis. Surg Endosc. 2000;14(3): Hepatobiliary Pancreat Surg. 1620-4. 264-6. 2007;14(1):83-90. 25. Prat F, Amouyal G, Amouyal P, et al. 34. Williams EJ, Green J, Beckingham I, 14. Solomkin JS, Mazuski JE, Baron EJ, Prospective controlled study of endo- et al. Guidelines on the management et al. Guidelines for the selection of scopic ultrasonography and endo- of common bile duct stones (CBDS). anti-infective agents for complicated scopic retrograde cholangiography Gut. 2008;57(7):1004-21. intra-abdominal infections. Clin Infect in patients with suspected common- 35. Mellot F, Vilgrain V. Lithiase biliaire. Dis. 2003;37(8):997-1005. bileduct lithiasis. Lancet. 1996;347 In: Flammarion, editor. Imagerie du 15. Lai CH, Chen HP, Chen TL, et al. (8994):75-9. foie, des voies biliaires, du pancréas Candidal liver abscesses and chole- 26. Burtin P, Palazzo L, Canard JM, et al. et de la rate. Paris: Vilgrain, V. ; Menu, cystitis in a 37-year-old patient Diagnostic strategies for extrahepatic Y.; 2002. p. 227-241. without underlying malignancy. cholestasis of indefinite origin: 36. Becker CD. Multidetector CT and MRI World J Gastroenterol. 2005;11(11): endoscopic ultrasonography or retro- of biliary diseases. J Radiol. 2003;84(4 1725-7. grade cholangiography? Results of a Pt 2):473-9; discussion 480-3. 16. Benhamou J, Bircher J, McIntyre N, prospective study. Endoscopy. 37. Martin DJ, Vernon DR, Toouli J. et al. Hépatologie clinique. Paris : 1997;29(5):349-55. Surgical versus endoscopic treatment Flammarion Médecines-Sciences; 27. Lee YT, Chan FK, Leung WK, et al. of bile duct stones. Cochrane Database 1993. Comparison of EUS and ERCP in the Syst Rev. 2006(2):CD003327. 17. Johnson C, Levy P. Detection of gall- investigation with suspected biliary 38. Clayton ES, Connor S, Alexakis N, stones in acute pancreatitis: when and obstruction caused by choledocholi- et al. Meta-analysis of endoscopy and how?Pancreatology.2010;10(1):27-32. thiasis: a randomized study. Gastro- surgery versus surgery alone for intest Endosc. 2008;67(4):660-8. common bile duct stones with the 18. Coppola R, Riccioni ME, Ciletti S, et gallbladder in situ. Br J Surg. 2006; al. Selective use of endoscopic retro- 28. Varghese JC, Liddell RP, Farrell MA, 93(10):1185-91. grade cholangiopancreatography to et al. Diagnostic accuracy of magnetic resonance cholangiopancreatography 39. McAlister VC, Davenport E, Renouf E. facilitate laparoscopic cholecystec- and ultrasound compared with direct Cholecystectomy deferral in patients tomy without cholangiography. A cholangiography in the detection of with endoscopic sphincterotomy. review of 1139 consecutive cases. Surg choledocholithiasis. Clin Radiol. 2000; Cochrane Database Syst Rev. 2007(4): Endosc. 2001;15(10):1213-6. 55(1):25-35. CD006233. 19. Shiozawa S, Tsuchiya A, Kim DH, 40. Prat F, Malak NA, Pelletier G, et al. et al. Useful predictive factors of 29. Ke ZW, Zheng CZ, Li JH, et al. Biliary symptoms and complications common bile duct stones prior to Prospective evaluation of magnetic more than 8 years after endoscopic laparoscopic cholecystectomy for resonance cholangiography in patients sphincterotomy for choledocholithia- gallstones. Hepatogastroenterology. with suspected common bile duct sis. Gastroenterology. 1996;110(3): 2005;52(66):1662-5. stones before laparoscopic cholecys- 894-9. 20. Tse F, Barkun JS, Romagnuolo J, et al. tectomy. Hepatobiliary Pancreat Dis 41. Mallery JS, Baron TH, Dominitz JA, Nonoperative imaging techniques in Int. 2003;2(4):576-80. et al. Complications of ERCP. suspected biliary tract obstruction. 30. Guarise A, Baltieri S, Mainardi P, et al. Gastrointest Endosc. 2003;57(6): HPB (Oxford). 2006;8(6):409-25. Diagnostic accuracy of MRCP in 633-8. 21. Prat F, Meduri B, Ducot B, et al. choledocholithiasis. Radiol Med. 42. Mortensen FV, Jepsen P, Tarone RE, Prediction of common bile duct stones 2005;109(3):239-51. et al. Endoscopic sphincterotomy and by noninvasive tests. Ann Surg. 31. Nickkholgh A, Soltaniyekta S, long-term risk of cholangiocarci- 1999;229(3):362-8. Kalbasi H. Routine versus selective noma: a population-based follow-up 22. Sgourakis G, Dedemadi G, Stama- intraoperative cholangiography study. J Natl Cancer Inst. 2008;100(10): telopoulos A, et al. Predictors of during laparoscopic cholecystectomy: 745-50. common bile duct lithiasis in laparo- a survey of 2,130 patients undergoing 43. Stromberg C, Luo J, Enochsson L, scopic era. World J Gastroenterol. laparoscopic cholecystectomy. Surg et al. Endoscopic sphincterotomy and 2005;11(21):3267-72. Endosc. 2006;20(6):868-74. risk of malignancy in the bile ducts, 23. Pourseidi B, Khorram-Manesh A. 32. Montariol T, Msika S, Charlier A, et al. liver, and pancreas. Clin Gastroenterol Triple non-invasive diagnostic test for Diagnosis of asymptomatic common Hepatol. 2008;6(9):1049-53. exclusion of common bile ducts stones bile duct stones: preoperative endo- 44. van Lent AU, Bartelsman JF, Tytgat before laparoscopic cholecystectomy. scopic ultrasonography versus intra- GN, et al. Duration of antibiotic ther- World J Gastroenterol. 2007;13(43): operative cholangiography – a multi- apy for cholangitis after successful 5745-9. center, prospective controlled study. endoscopic drainage of the biliary 295  tract. Gastrointest Endosc. 2002;55(4): 49. Nathanson LK, O’Rourke NA, Martin 52. Caddy GR, Kirby J, Kirk SJ, et al. 518-22. IJ, et al. Postoperative ERCP versus Natural history of asymptomatic bile 45. Hanau LH, Steigbigel NH. Acute laparoscopic choledochotomy for duct stones at time of cholecys- (ascending) cholangitis. Infect Dis Clin clearance of selected bile duct calculi: tectomy. Ulster Med J. 2005;74(2): North Am. 2000;14(3):521-46. a randomized trial. Ann Surg. 2005; 108-12. 242(2):188-92. 53. Fitzgibbons RJ, Jr., Ryberg AA, 46. Lai EC, Mok FP, Tan ES, et al. 50. Collins C, Maguire D, Ireland A, et al. Ulualp KM, et al. An alternative Endoscopic biliary drainage for severe A prospective study of common bile technique for treatment of choledo- acute cholangitis. N Engl J Med. duct calculi in patients undergoing cholithiasis found at laparoscopic 1992;326(24):1582-6. laparoscopic cholecystectomy: natural cholecystectomy. Arch Surg. 1995; 47. Lai EC, Tam PC, Paterson IA, et al. history of choledocholithiasis revis- 130(6):638-42. Emergency surgery for severe acute ited. Ann Surg. 2004;239(1):28-33. 54. O’Donovan AN, O’Sullivan G, cholangitis. The high-risk patients. 51. Balandraud P, Biance N, Peycru T, Ireland A, et al. Prospective trial of the Ann Surg. 1990;211(1):55-9. et al. Fortuitous discovery of common role of fine bore intubation of the 48. Kinoshita H, Hirohashi K, Igawa S, et bile duct stones: results of a conserva- cystic duct at the time of operative al. Cholangitis. World J Surg. tive strategy. Gastroenterol Clin Biol. cholangiography. J Am Coll Surg. 1984;8(6):963-9. 2008;32(4):408-12. 1997;184(3):262-4. Annexe 1 Le comité d’organisation a été composé par les représentants des sociétés savantes suivantes : Association de Chirurgie Hépato-Biliaire et de Transplantation (Pr Suc) Association Française de Chirurgie (Pr Regimbeau) Association Française pour l’étude du Foie (Pr Hillon) Association Nationale des Gastroentérologues des Hôpitaux généraux (Dr Hervé Hagège) Club de Réflexion des Cabinets et Groupes d’hépatogastroentérologie (Dr Tarrerias) Collège National des Généralistes Enseignants (Dr Marie) Fédération de Chirurgie Viscérale et Digestive (Pr Millat) Société Française d’Anesthésie-Réanimation (Dr Paugam-Burtz) Société Française de Chirurgie Digestive (Pr Berdah) Société Française de Chirurgie Endoscopique (Dr Deleuze) Société Française d’Endoscopie Digestive (Pr Laugier) Société Française de Gériatrie et de Gérontologie (Pr Teillet) Société Française de Radiologie (Pr Gallix) Société Nationale Française de Gastroentérologie (Pr Pelletier) Groupe de travail Pr Président : Gilles Pelletier, Hépatogastroentérologue, Villejuif Chargés de projet : Dr Fabrice Muscari, chirurgien, Toulouse Dr Jean-Louis Payen, hépatogastroentérologue, Montauban Membres associés : Pr Olivier Ernst, radiologue, Lille Pr Rissane Ourabah, généraliste, Le Kremlin-Bicêtre Pr Frédéric Prat, endoscopiste, Paris Pr Laurent Teillet, gériatre, Paris Dr Corinne Vézinet, anesthésiste-réanimateur, Paris Dr Eric Vibert, chirurgien, Villejuif Groupe de Lecture Pr Marc Baussier, anesthésiste-réanimateur, Paris Dr Thierry Bège, chirurgien, Marseille Pr Frédéric Borie, chirurgien, Nîmes Pr Catherine Buffet, hépatologue, Le Kremlin-Bicêtre Dr Richard Delcenserie, gastroentérologue, Amiens Pr Jean Faivre, gastroentérologue, Dijon Pr Hervé Fernandez, obstétricien-gynécologue, Le Kremlin-Bicètre Dr Eric Kipnis, anesthésiste-infectiologue, Lille Dr Catherine Marchand, généraliste, Malakoff Pr Bertrand Millat, chirurgien, Montpellier Pr Jean-Marc Regimbeau, chirurgien, Amiens Dr Jean-François Rousset, chirurgien, Toulouse Dr Anne-Laure Tarrerias, gastroentérologue, Paris Dr René-Louis Vitte, gastroentérologue, Poissy Dr Marie-Pierre Vullierme, radiologue, Clichy 296  Les 5 points forts ➊ La cholécystite aiguë lithiasique de grade 1 ou 2 justifie d’une cholécystectomie cœlioscopique le plus rapidement possible, plus ou moins associée à une antibiothérapie. ➋ La cholécystite aiguë lithiasique de grade 3 justifie d’une prise en charge des défaillances viscérales, d’un drainage biliaire et d’une antibiothérapie adaptée aux germes. ➌ Chez les malades présentant une LVBP chez qui une cholécystectomie cœlioscopique est envisagée, le traitement de la LVBP peut être réalisé par voie chirurgicale dans le même temps opératoire ou par un traitement endoscopique en périopératoire. La prise en charge doit tenir compte des compétences de chaque centre. ➍ Une cholécystectomie est recommandée chez les malades ayant eu l’extraction d’une lithiase de la VBP ; sous réserve qu’il n’existe pas de contre-indication à la réalisation d’un acte chirurgical. ➎ Il est recommandé de traiter tous les calculs de la VBP en raison du risque de complications graves. 297  Question à choix unique Question 1 concernant la cholécystite aiguë lithiasique Concernant la cholécystite aiguë lithiasique : ❏ A. Le diagnostic de cholécystite aiguë lithiasique repose principalement sur les données cliniques et sur la réalisation d’un scanner ❏ B. Il existe deux grades de cholécystite aiguë lithiasique : faible et sévère ❏ C. La cholécystite aiguë lithiasique de grade 1 justifie d’une cholécystectomie cœlioscopique différée associée à une antibiothérapie ❏ D. La cholécystite aiguë lithiasique de grade 1 justifie d’une cholécystectomie cœlioscopique le plus rapidement possible après les premiers signes cliniques, habituellement sans antibiothérapie associée ❏ E. La cholécystite aiguë lithiasique de grade 3 justifie d’une prise en charge des défaillances viscérales, d’une cholécystectomie cœlioscopique et d’une antibiothérapie adaptée aux germes Question 2 concernant le diagnostic de la lithiase de la voie biliaire principale Parmi les critères biologiques et échographiques suivants, lequel est en faveur de l’absence d’une lithiase de la voie biliaire principale : ❏ A. Activité sérique des transaminases normale ❏ B. Phosphatases alcalines normales ❏ C. Gamma glytamyl transférase normale ❏ D. Bilirubine totale normale ❏ E. Diamètre de la voie biliaire principale > 8 mm. Question 3 concernant le traitement chirurgical de la lithiase de la voie biliaire principale Concernant la cholécystite aiguë lithiasique : ❏ A. Le traitement de la lithiase de la voie biliaire principale et vésiculaire doit être chirurgical ❏ B. En cas de lithiase de la voie biliaire principale associée à une lithiase vésiculaire il faut réaliser une extrac- tion endoscopique de la lithiase de la voie biliaire principale systématiquement avant la cholécystectomie ❏ C. La découverte fortuite d’une lithiase de la voie biliaire principale justifie généralement d’une simple surveillance ❏ D. Il faut réaliser une cholécystectomie après l’extraction d’une lithiase de la voie biliaire principale chez les malades ayant des calculs vésiculaires ❏ E. L’antibiothérapie est l’élément essentiel du traitement de l’angiocholite aiguë lithiasique 298