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Université du Centre Faculté de Médecine Ibn Al Jazzar DCEM1 B3.4: BLOC D’IMAGERIE MEDICALE Module : Imagerie de l’abdomen Mini Module D’auto Apprentissage : IMAGERIE DEL’ABDOMEN...

Université du Centre Faculté de Médecine Ibn Al Jazzar DCEM1 B3.4: BLOC D’IMAGERIE MEDICALE Module : Imagerie de l’abdomen Mini Module D’auto Apprentissage : IMAGERIE DEL’ABDOMEN AIGU NON TRAUMATIQUE Pr Hasni Bouraoui Ibtissem , Pr Jemni Hela. 1  PLAN I- INTRODUCTION II- MOYENS D’EXPLORATION 1- L’Echographie 2- La Tomodensitométrie : TDM 3- Les Radiographies Standard 4- L’IRM : 5- LA Radiologie interventionnelle III-LES APPENDICITES IV-LES CHOLECYSTITES AIGUES V-LES ANGIOCHOLITES VI-LES PANCREATITES AIGUES VII-LES OCCLUSIONS INTESTINALES AIGUES 1- Diagnostic positif 2- Diagnostic du mécanisme 3-Diagnostic étiologique VIII- LA PERFORATIONS D’UN ORGANE CREUX- PERITONITES IX-LES ISCHEMIES INTESTINO-MESENTERIQUES 1- Ischémies artérielles 2- Ischémies veineuses X- LES DIVERTICULITES SIGMOIDIENNES XI-LES URGENCES GYNECOLOGIQUES XII-LES URGENCES AORTIQUES XIII- LA STRATEGIE DIAGNOSTIQUE XIV-CONCLUSION 2  IMAGERIE DE L’ABDOMEN AIGU NON TRAUMATIQUE Objectifs pédagogiques : Au terme de ce cours l’étudiant doit être capable de : 1. Préciser la place des différents moyens d’exploration de l’abdomen aigu non traumatique 2. Citer les signes échographiques d’une cholécystite aigue 3. Citer les signes échographiques d’une appendicite aigue 4. Préciser la place de la TDM dans la prise en charge des pancréatites aigues 5. Préciser la place de la TDM dans le diagnostic des occlusions intestinales aigues. 6. Citer les signes TDM d’une diverticulite sigmoïdienne 7. Etablir une stratégie d’exploration d’un abdomen aigu selon le siège de la douleur abdominale et les signes associés( fièvre, ictère, troubles de transit) I- INTRODUCTION L’abdomen aigu est une situation fréquente aux urgences. Les causes sont multiples et il est fondamental de distinguer les affections nécessitant un traitement chirurgical urgent, de celles nécessitant une hospitalisation ou pouvant être traitées en urgence différée. Les étiologies étant très variées, pour émettre des hypothèses diagnostiques et donc établir une stratégie d’exploration, il est recommandé de classer les étiologies selon le siège de la douleur(quadrants de l’abdomen) et les signes associés(fièvre, ictère, occlusion intestinale aigue, défense ou contracture abdominale…). Les explorations sont basées sur la biologie et l’imagerie, représentée essentiellement par l’échographie et la TDM. II- LES MOYENS D’EXPLORATION 1-L’Echographie C’est un examen de première intention, dans plusieurs cas il est suffisant et dans d’autres il sera complété par une TDM. Il permet : L’analyse de l’ensemble des structures abdomino-pelviennes (viscères pleins intra et rétro-péritonéaux, espaces péritonéaux et rétro-péritonéaux, zones juxta- diaphragmatiques). L’analyse des parois digestives (appendice, colon, anses grêles) et de la graisse péri-digestive La mise en évidence d’un épanchement liquidien intra péritonéal. L’exploration des vaisseaux abdominaux (calibre, perméabilité, index de résistance) grâce au Doppler couleur. 3 2- La Tomodensitométrie : TDM Cet examen peut être réalisé de première ou de deuxième intention après l’échographie en fonction des situations cliniques. Il est très performant, assurant une étude complète de la cavité abdomino-pelvienne et de ses parois, mais également des bases thoraciques. Cependant cet examen n’est pas anodin, il est irradiant et nécessite très souvent une injection IV de produit de contraste. Le scanner est donc réalisé généralement avant et après injection de PDC avec des acquisitions aux différents temps (artériel et/ou portal) en fonction de la pathologie recherchée, exemples : - Le bilan d’une colique néphrétique débute par un examen sans injection de produit de contraste en coupes fines, si l’examen ne permet pas un diagnostic, il sera poursuivi par un examen avec injection de produit de contraste ; - L’ischémie intestinale aiguë est idéalement évaluée par un premier passage sans contraste, suivi d’un temps artériel et d’un temps portal. L’ingestion orale d’un produit de contraste est inutile voire néfaste Enfin le scanner multibarettes permet un post traitement des images obtenues à l’aide des reconstructions multi planaires très utiles en particulier dans les occlusions intestinales aigues (OIA) 3- Les Radiographies standard : a-L’ASP : La place de l’ASP dans l’exploration de l’abdomen est très limité. Le cliché d’ASP doit inclure le diaphragme (en opposition à l’AUSP qui doit inclure la symphyse pubienne). Il doit être réalisé en incidence de face debout et couché. Lorsqu’il est réalisé, il permet de déceler : Des niveaux hydro aériques témoins d’un syndrome occlusif. Etudie la répartition de l’air dans les anses digestives. Des clartés aériques anormales (pneumo péritoine, aérobilie). Des opacités calciques en rapport avec des lithiases urinaires. b- La Radiographie du thorax : Réalisée de la façon habituelle en inspiration profonde, elle doit montrer la totalité des coupoles diaphragmatiques. Les buts de ce cliché sont les suivants : dépister une pneumopathie des bases à symptomatologie abdominale ou inversement une pathologie sous diaphragmatique à retentissement pulmonaire ou pleural. Servir de cliché thoracique pré-opératoire (état cardio-pulmonaire pour une anesthésie générale éventuelle). 4-l’IRM En règle, elle n’est pas indiquée en urgence. Elle permet de réaliser, à distance de l’épisode aigu, le bilan étiologique des pancréatites aigues (tumeur, anomalie canalaire) 4  5- L’Artériographie :Les seules indications en urgence restent à visée thérapeutique dans un but d’embolisation (Exp : hémorragie digestive sur angiodysplasie colique). III- LES APPENDICITES L’appendicite est la première urgence chirurgicale abdominale. Son diagnostic repose sur des données cliniques et biologiques. L’échographie peut être utile lorsque le diagnostic est difficile ou douteux tout en sachant qu’une échographie normale n’élimine pas le diagnostic. Elle montre : Un diamètre appendiculaire >6mm à la compression. Aspect stratifié (œdème sous muqueux). Douleur au passage de la sonde échographique au niveau de la FID. Infiltration de la graisse péri appendiculaire. Présence de stercolithes( matières fécales calcifiées dans la lumière appendiculaire). En cas de doute, la TDM permet le diagnostic d’appendicite aigue et permet de faire le diagnostic des complications (abcès ,péritonite , plastron appendiculaire...) FIG1 : Appendice normal en échographie (A) et en TDM(B). A FIG2 : Appendicite aigue en échographie (A) :calibre >6mm avec un aspect stratifié ; en TDM(B) on note en plus l’aspect infiltrée de la graisse péri appendiculaire (flèche blanche). En cas de syndrome douloureux de la FID et en l’absence d’une appendicite, l’imagerie permet de poser un diagnostic alternatif, génital chez l femme, urinaire ou digestif : Adénolymphite mésentérique 5  Maladie de Cronh Diverticulite caecale Obstruction urétérale droite par un calcul du méat Kyste ou torsion de l’ovaire, GEU ou salpingite. IV- LES CHOLECYSTITES AIGUES Leur diagnostic est basé sur l’association de signes cliniques et biologiques évocateurs : douleur de l’HCD, fièvre et hyperleucocytose. L’échographie réalisée en première intention montre un ou plusieurs calculs sous forme d’images hyperéchogène avec cône d’ombre postérieur, une distension vésiculaire, un épaississement pariétal vésiculaire supérieur à 4 mm et une douleur au passage de la sonde (Murphy échographique). FIG3 : Cholécystite aigue en échographie. A : calcul enclavé dans le canal cystique (flèche blanche). B : épaississement de la paroi vésiculaire (tête de flèche) ayant un aspect feuilleté et un contenu échogène : bile épaisse ou sludge (étoile). La TDM dans ce cas n’est pas indispensable au diagnostic. Elle trouve son intérêt dans les cholécystites compliquées (perforation avec péritonite biliaire, cholécystite emphysémateuse). Les principaux diagnostics différentiels de la cholécystite devant un tableau douloureux et fébrile de l’hypochondre droit sont représentés par : L’abcès hépatique : l’échographie montre une lésion liquidienne ou pseudo- liquidienne unique ou multiple, le scanner confirme le diagnostic, oriente le traitement(antibiothérapie , drainage chirurgical ou encore mieux echo ou scanno guidé) et recherche une étiologie : appendicite, diverticulite La pyélonéphrite aigue: l’échographie montre un foyer de néphrite focale ou une néphrite diffuse, un calcul sous jacent, un abcès rénal….L’ECBU confirme le diagnostic , identifie le germe et oriente l’antibiothérapie. L’appendicite sous hépatique : suspectée en échographie, le scanner confirme le diagnostic et le caractère compliqué ou non de l’appendicite. Le kyste hydatique compliqué : la surinfection est plus rare que la rupture dans les voies biliaires qui se traduit par un tableau d’angiocholite grave avec 6  parfois un choc anaphylactique. Le diagnostic est confirmé à l’échographie( le scanner n’est pas indispensable) et le traitement chirurgical est urgent. V- LES ANGIOCHOLITES Le tableau de l’angiocholite associe : douleur , fièvre, ictère et une cholestase biologique. L’échographie montre une dilatation des voies biliaires en amont d’un obstacle très souvent lithiasique. La TDM est performante pour le diagnostic positif et pour préciser le siège et la nature de l’obstacle. La levée de l’obstacle est une urgence chirurgicale. VI- LES PANCREATITES AIGUES Le diagnostic se base sur des signes cliniques et biologiques en particulier l’irradiation postérieure de la douleur et l’élévation de la lipasémie ; ces deux éléments sont suffisants pour établir un diagnostic L’échographie permet de déceler une augmentation localisée ou diffuse du volume du pancréas, dont l’échostructure est hypoéchogène, mais cette exploration peut être limitée en raison d’un iléus réflexe ou de l’obésité. La présence d’une lithiase biliaire oriente vers une origine biliaire de la Pancréatite aigue. La TDM, examen de référence, n’est indiquée initialement que devant un tableau atypique associant une fièvre, une occlusion intestinale aigue, une dégradation de l’état hémodynamique ou encore une défaillance viscérale témoignant d’une pancréatite aigue d’emblée grave. Elle sera indiquée ultérieurement pour rechercher des complications et pour la stadification de la pancréatite aigue et l’évaluation de sa gravite pour établir le pronostic. Cet examen permet d’établir un score: CTSI (CT severity index). Il s’agit de la somme du score de Balthazar et de l’évaluation de la nécrose pancréatique(Tableaux). Stadification tomodensitométrique de la pancréatite aiguë : score de Balthazar Grade A Pancréas normal : 0 point Grade B Pancréas tuméfié : 1 point Grade C Infiltration péripancréatique : 2 points Grade D Présence d’une coulée inflammatoire : 3 points Grade E Au moins deux coulées inflammatoires dans des espaces anatomiques différents ou surinfection d’une coulée : 4 points 7 Stadification tomodensitométrique de la nécrose pancréatique Pas de défaut de rehaussement de la glande : 0 point Défaut de rehaussement < 30 % de la glande : 2 points Défaut de rehaussement supérieur à 30 % de la glande et de moins de 50 % : 4 points Défaut de rehaussement de plus de 50 % de la glande : 6 points. Pronostic de la pancréatite aiguë sur la base des données de la tomodensitométrie, associant le grade de la pancréatite et la nécrose. Score CTSI est proportionnel au taux de mortalité. 0-3 :3 (pancréatite légère). 4-6 :6 (pancréatite modérée). 7-10 :17 (pancréatite sévère). A distance, si le syndrome septique est sévère, la TDM permet de déceler la surinfection d’une nécrose pancréatique et de réaliser une ponction ou un drainage percutané d’une collection. FIG4 : Pancréatite aigue nécrotico-hémorragique stade D. TDM abdominale injectée. A : infiltration de la graisse péri pancréatique (flèche blanche). B : coulée de nécrose de l’espace para rénal antérieur gauche (flèche courbe). 8  AU TOTAL : La pancréatite aigue constitue une urgence abdominale fréquente. Le diagnostic de PA est clinique et biologique (dosage de la lipasémie) Le scanner est l’examen de référence pour évaluer le degré de gravité de la pancréatite aigue (score CTSI) et en surveiller l’évolution L’échographie est effectuée pour détecter une lithiase vésiculaire. L’IRM et l’echo-endoscopie sont des examens de 2ème intention pour rechercher les petits calculs de la VBP si un traitement endoscopique est envisagé à distance de l’épisode aigu. Les autres étiologies sont beaucoup plus rare (tumeur pancréatique..) Les principaux diagnostics différentiels sont représentés par : L’ulcère duodénal en poussée ou perforé. La gastrite La cholécystite aigue Le syndrome coronarien aigu. VII- LES OCCLUSIONS INTESTINALES AIGUES Les occlusions relèvent de mécanismes différents et peuvent être secondaires à de nombreuses lésions. La démarche diagnostique reste basée sur l’analyse rigoureuse des données de la TDM. L’ASP n’a plus d’indication pour l’exploration du syndrome occlusif en cas de disponibilité du scanner. Les données de la TDM permettent de préciser: - Le diagnostic positif, - Le mécanisme et le siège de l’occlusion, - La cause - Les signes de gravité Les performances de la TDM dans la recherche de l’étiologie de l’occlusion mécanique est de 74 – 88 % 1- Diagnostic positif Se base sur la mise en évidence d’une distension intestinale supérieure à 2.5 cm pour le grêle et supérieure à 6 cm pour le colon et sur la disparité de calibre entre les anses proximales dilatées et les anses en aval de l’obstruction, plates. 2- Diagnostic du mécanisme On oppose les occlusions organiques qui sont des occlusions par obstacle, impliquant une sanction chirurgicale aux occlusions fonctionnelles ou réflexes qui ne constituent pas une indication chirurgicale par elles-mêmes. Les occlusions fonctionnelles Appelées également : occlusions réflexes 9  occlusions paralytiques Iléus fonctionnel Iléus paralytique Ce sont des occlusions sans obstacle, dues à un arrêt du péristaltisme des anses digestives secondaires à une intervention chirurgicale récente, à une pancréatite, à un traumatisme rachidien, un IDM…. L’occlusion fonctionnelle n’est pas synonyme d’occlusion non chirurgicale : l’occlusion n’est pas une indication opératoire par elle-même mais sa cause peut l’être exemple : abcès appendiculaire compliqué d’occlusion fonctionnelle ou même révélé par celle ci. Caractéristiques des occlusions fonctionnelles : Elles intéressent à la fois le grêle et le colon avec une distension harmonieuse sans disparité de calibre entre anses dilatées et anses plates. FIG 5: Appendicite aigue méso cœliaque à l’origine d’une occlusion fonctionnelle, TDM abdominale injectée : Anse grêles dilatées au contact de l’infiltration péri- appendiculaire (flèche). 2-2 Occlusions mécaniques (fig 6) Pour lesquelles un niveau transitionnel (jonction anse dilatée-anse plate) est clairement identifiable. Ce sont des occlusions par obstacle Une obstruction : due essentiellement à une tumeur, l’obstruction est à l’origine de niveaux liquides nombreux en amont de l’obstacle. Une strangulation : typiquement une seule anse en arceau fixé en avec deux niveaux liquides à ses pieds. A un stade plus tardif, il existe un retentissement en amont de l’obstacle avec des niveaux liquides nombreux et des signes d’épanchement intra péritonéal (sphacèles aux pieds de l’anse). 10  a b c Fig 6 : a et b : mécanisme par obstruction( corps etranger, tumeur…), c : mécanisme par strangulation 3- Diagnostic étiologique des occlusions par obstacle a-Les occlusions coliques Les plus fréquentes sont - L’occlusion par cancer du colon - L’occlusion par volvulus du colon pelvien - L’occlusion par volvulus du colon droit Occlusion par volvulus du colon pelvien Il s’agit d’une occlusion par strangulation provoquée par une rotation d’une anse sigmoïdienne trop longue autour d’un axe oblique en haut et à gauche Radiologiquement, elle réalise : - Une volumineuse boucle sigmoïdienne en position ectopique avec niveau hydro aérique en amont dune sténose en bec d’oiseau (aspect en double jambage). - Ses deux jambages sont accolés en canon de fusil séparés par une cloison axiale. - Cette image est essentiellement aérique mais contient un niveau liquide au pied de chaque anse. - Le colon sus jacent à la torsion est distendu en cadre. FIG7 : Volvulus du sigmoïde , TDM abdominale sans injection en reconstructions coronales : Sigmoïde distendu (U inversé). Contenu aréique avec stase stercorale 11 b-Les occlusions du grêle : Occlusion par volvulus sur bride : C’est la cause la plus fréquente et la plus typique. La douleur est intense et l’abdomen est souvent opéré auparavant. La TDM objective une disparité de calibre. Les brides et les adhérances ne sont pas visibles en TDM leur diagnostic est évoqué en absence d’un autre obstacle expliquant la distension intestinale FIG 8 : Occlusion du grêle sur bride ; TDM abdominale injectée. Anses grêles distendues >25 mm de diamètre (flèche) en amont d’un niveau transitionnel ayant un aspect en bec (tète de flèche) Autres causes : - Etranglement d’une hernie interne ou externe - L’iléus biliaire dont le diagnostic repose sur : o La notion d’antécédents de lithiase biliaire o L’aspect typique d’occlusion du grêle o La présence éventuelle d’une image de calcul biliaire dans le grêle - Les invaginations iléales ou iléo-caeco-coliques généralement consécutives à une tumeur - Les tumeur bénignes ou malignes du grêle - Le corps étranger : bézoard. AU TOTAL Le diagnostic des OIA se base sur la TDM, dont le but essentiel est la confirmation du caractère organique de l’occlusion, son diagnostic topographique et de gravité. En cas d’occlusion du colon, la TDM renseigne sur les éléments suivants : Confirmer l’occlusion et son siège sur le colon : - Diamètre du colon (supérieur ou égal à 6 cm). - Présence d’une zone jonctionnelle (disparité de calibre du colon). Préciser la nature de l’obstacle (tumeur ou volvulus). Analyser les signes de gravité (pneumatose pariétale, aéroportie, pneumopéritoine) 12  L’extension carcinologique en cas de cause tumorale (métastase, carcinose péritonéale). En cas d’occlusion du grêle Confirmer l’occlusion et son siège sur le grêle (diamètre supérieur ou égal à 2,5 cm) Présence d’une zone transitionnelle Préciser la nature de l’obstacle (bride, volvulus, calcul biliaire, tumeur, corps étranger). Analyser les signes de souffrance intestino-mésentérique et les signes de perforation VIII- PERFORATION D’UN ORGANE CREUX-PERITONITE L’exemple type est la perforation d’un ulcère duodénal ( la perforation d’un ulcère gastrique étant très rare). Sur le plan clinique la douleur épigastrique s’associe à une contracture abdominale témoignant de la péritonite. Contrairement à la pancréatite aigue, le traitement est chirurgical et urgent. Ainsi l’imagerie est primordiale pour orienter le traitement. Les perforations digestives se traduisent par la présence de gaz intra péritonéal extra digestif, en quantité variable, le plus souvent accompagné d’un épanchement liquidien péritonéal qui peut être parfois prédominant et faire méconnaître les rares bulles gazeuses intra péritonéales. Ainsi le scanner constitue la technique de choix permettant de : - détecter le pneumopéritoine surtout s’il est de faible abondance - Rechercher l’étiologie : épaississement duodénal, diverticulose perforée, appendicite compliquée de perforation FIG 9: Ulcère perforé : TDM abdominale SPC Présence de bulles d’air extra-digestives en regard du duodénum (flèches) 13 LES PERITONITES compliquent essentiellement les perforations digestives secondaires à l’inflammation à l’infection ou à l’ischémie ou encore aux traumatismes et constituent une urgence chirurgicale. L’échographie, si elle est réalisée, permettra de confirmer la présence d’un épanchement liquidien intra péritonéal et de mettre en évidence éventuellement une appendicite, diverticulite… La TDM est l’examen clé en cas de péritonite en montrant l’épanchement intra péritonéal (liquidien et parfois gazeux), l’infiltration de la graisse et recherchera la cause. * Les péritonites septiques généralisées Elles sont soit primitives, soit secondaires à une perforation digestive ou à l’extension d’un foyer infectieux (appendicite, cholécystite, diverticulite, salpingite), ou à une intervention chirurgicale. L’échographie et la tomodensitométrie vont confirmer l’épanchement liquidien intra péritonéal et éventuellement son étiologie en s’aidant des autres signes associés et du contexte clinique et biologique. Le traitement est chirurgical et urgent. * Les péritonites localisées : abcès sous diaphragmatique, abcès péritonéaux. La TDM est plus performante que l’échographie pour confirmer l’existence d’un abcès et préciser son siège et guider un éventuel drainage percutané. IX- LES SIGMOIDITES Le diagnostic de sigmoïdite diverticulaire est d’autant plus facilement évoqué qu’il existe des antécédents analogues ou que la diverticulose colique est connue. C’est dans les formes compliquées que le recours à l’imagerie est indispensable. L’échographie comme la TDM recherchera un épaississement pariétal colique, une infiltration de la graisse péri-colique et des images de diverticules. L’abcès péri-sigmoïdiens sera mieux détecté en TDM. Les autres diagnostics différentiels sont représentés par les tumeurs du colon gauche, la maladie de Crohn et la torsion d’appendice épiploïque. A B 14  FIG 9 :Diverticulite sigmoïdienne TDM abdominale injectée en coupe axiales et reconstruction sagittale : Diverticules sigmoïdiens (flèche) associé à un épaississement pariétal (tête de flèche) avec une infiltration de la graisse tout autour. Abcès compliquant la diverticulite (étoile). X- LES ISCHEMIES INTESTINO-MESENTERIQUES Le diagnostic d’ischémie doit être systématiquement évoqué lorsque la douleur abdominale est intense et le terrain est favorable : sujet âgé, cardiopathie emboligène, bas débit circulatoire, thrombose veineuse L’angioscanner est la technique idéale permettant de préciser l’état des gros troncs vasculaires mésentériques artériels et veineux ainsi que le retentissement pariétal digestif afin d’établir une attitude thérapeutique adaptée (traitement anti-coagulant ou chirurgie). a) Ischémies artérielles L’atteinte ischémique est une atteinte trans-murale intéressant les 3 tuniques pariétales. Elle se traduit en TDM par un amincissement pariétal non rehaussé par le produit de contraste avec distension liquidienne et infiltration massive du mésentère adjacent. A un stade plus tardif, on observe une pneumatose intestinale qui se complique d’aéro- mésentérie (air dans la VMS) puis d’aéroportie(air dans le tronc porte). 15 FIG10 : Ischémie mésentérique par occlusion de l’artère mésentérique supérieure. TDM après injection de PDC Amincissement de la paroi digestive et défaut de rehaussement (flèche creuse), pneumatose pariétale (flèche courbe), Pneumopéritoine (tête de flèche). Epanchement intra péritonéal sous hépatique b) Ischémies veineuses La TDM met en évidence : - Une thrombose de la veine mésentérique supérieure - Un épaississement circonférentiel des anses : massif, étendu, spontanément hyperdense( engorgement de la paroi par mauvais retour veineux) FIG11 : Ischémie mésentérique par occlusion de la VMS(flèches). Stase veineuse au niveau de la paroi digestive secondaire au mauvais retour veineux (flèche creuse), 16 XI- LES URGENCES GYNECOLOGIQUES 1-La GEU Ce diagnostic doit être envisagé de façon systématique chez toute femme en période d’activité génitale. L’échographie doit être réalisée très rapidement avant même les résultats du dosage des βHCG, car la rupture de la GEU peut mettre en jeu le pronostic vital. La GEU est suspectée devant : - Une masse annexielle mi solide mi kystique - Une dilatation et un épaississement de la paroi d’une trompe à contenu plus ou moins échogène (hématosalpinx) - Liquide intra péritonéal plus ou moins échogène - Sac gestationnel extra utérin contenant une structure embryonnaire. 2- Les Kystes ovariens hémorragiques La découverte d’un kyste lutéal hémorragique est fréquente dans le cadre des urgences gynécologiques. En Echographie : il s’agit d’un kyste de taille variable, à contenu échogène hétérogène résultant des phénomènes hémorragiques intra kystiques. + 3- La Torsion annexielle Chez la femme en période d’activité génitale ou en ménopause, il existe toujours un kyste ovarien pré-existant ou dans les cas de stimulation ovarienne. Echographie : ovaire augmenté de volume présentant de multiples structures kystiques corticales. La stase lymphatique et veineuse entraîne un épaississement de la trompe. La présence d’un flux intra ovarien ou du pédicule n’exclut pas le diagnostic Un épanchement péritonéal peut être associé. 4- L’infection utero annexielle Le diagnostic doit être suspecté sur les données cliniques(douleur pelvienne, fièvre, leucorrhées ) et biologiques. Dans ce cas, l’échographie trans-pariétale ou endo-vaginale recherchera des signes d’endométrite ou de pyosalpinx Le diagnostic différentiel se pose avec l’appendicite pelvienne, l’iléite inflammatoire ou infectieuse. XII- LES URGENCES AORTIQUES Les urgences aortiques comportent, les anévrysmes compliqués et les dissections A l’étage abdominal , les ruptures et les fissurations se font dans le rétro-péritoine ou dans un organe creux de voisinage( duodénum). Le diagnostic est facile si le patient est porteur d’un anévrysme connu. Il doit être suspecté devant un syndrome douloureux abdominal avec collapsus. L’exploration radiologique est réalisée au mieux par l’angio TDM. Elle permet l’évaluation de l’hématome pariétal, la 17 dissection, la thrombose de la lumière, la fissuration et l’extension à l’aorte thoracique et aux collatérales digestives , rénales, iliaques…. L’angiographie est réservée au bilan pré-thérapeutique ou pour la mise en place d’un ballonnet d’angioplastie avant la chirurgie. Quant à l’IRM, elle pose un problème de disponibilité en urgence et de difficultés techniques chez les malades instables. Figure 12 Anévrysme de l’aorte abdominale(étoile).A. Échographie doppler montrant l’élargissement aortique anormal (> 5 cm).B. Tomodensitométrie avec injection de contraste, réalisée chez le même patient, montre une extravasation active de produit de contraste (flèche) en rapport avec une fissuration de l’aorte. XIII- STRATEGIE DIAGNOSTIQUE Devant un tableau d’abdomen aigu, les hypothèses diagnostiques dépendent du siège de la douleur dans les différents quadrants de l’abdomen et l’existence ou non de fièvre. DOULEURS FEBRILES DE L’HYPOCHONDRE DROIT : Eliminer une cholécystite aigue DOULEURS EPIGASTRIQUES : éliminer une pancréatite aigue /un ulcère duodénal perforé DOULEURS DE L’HYPOCHONDRE GAUCHE Les diagnostics à évoquer sont fonction du contexte clinique et biologique et représentées essentiellement par: - L’Infarctus splénique - L’abcès splénique - La colite aiguë - La colique néphrétique - La pyélonéphrite - La pleuro-pneumopathie de la base gauche L’examen recommandé en première intention est l’échographie (étude de la rate et du rein gauche), complétée au besoin par une TDM. DOULEURS DE LA FOSSE LOMBAIRE : Eliminer une pyelonephrite aigue (PNA) DOULEURS DE LA FOSSE ILIAQUE DROITE FEBRILES: Eliminer une appendicite aigue 18  DOULEURS DE LA FOSSE ILIAQUE GAUCHE FEBRILES : éliminer une sigmoïdite DOULEURS PELVIENNES FEBRILES : éliminer une salpingite DOULEURS PELVIENNES NON FEBRILES : éliminer une GEU DOULEURS ABDOMINALES DIFFUSES FEBRILES : éliminer une péritonite DOULEURS ABDOMINALES DIFFUSES NON FEBRILES : éliminer une ischémie intestino-mésentériques( sujet âgé, maladie emboligéne..) XIV - CONCLUSION Les urgences abdominales non traumatiques relèvent de causes multiples et s’expriment par des tableaux cliniques divers qui ont en commun l’urgence thérapeutique. La démarche diagnostique commence dans tous les cas par une anamnèse précise, un examen clinique complet. Dans la quasi-totalité es cas le recours à l’imagerie est indispensable. Actuellement l’échographie et la TDM grâce à leurs performances s’inscrivent comme les examens de première intention devant une douleur abdominale aigue non traumatique. 19