Síndromes Clínicos Principales: Regulación de la Temperatura y Patogenia de la Fiebre PDF

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Síndromes clínicos principales II A Fiebre Regulación de la temperatura 55 y patogenia de la fiebre Mohammad M. Sajadi y Andrej A. Romanovsky ESQUEMA DEL CAPÍTULO Terminología Respuesta de fase aguda Los antipiréticos no han demostrado proteger La fiebre es una elevación mediada Además de la elevación de la temperatura frente a las recurrencias de las convulsiones por pirógenos de la temperatura corporal central mediada por citocinas, otras febriles. por encima de lo normal. numerosas reacciones fisiológicas, Tratamiento antipirético: el caso denominadas colectivamente respuesta Termometría clínica de la sepsis de fase aguda, están mediadas por Las medidas termométricas están influidas Los antipiréticos tienen un valor limitado miembros del mismo grupo de citocinas por numerosas variables, todas ellas ignoradas en el tratamiento de la sepsis bacteriana pirógenas que activan la respuesta térmica con demasiada frecuencia cuando se interpreta y en los pacientes críticos con fiebre. de la fiebre. el significado de las lecturas clínicas Tratamiento antipirético: fármacos de la temperatura. Valor biológico de la fiebre Los antipiréticos pueden prescribirse para Existen dos compartimentos térmicos básicos Las preguntas sobre el balance riesgo-beneficio proporcionar un alivio sintomático en los que merecen especial consideración: el interior de la fiebre han generado una controversia pacientes con fiebre, reducir la demanda y la superficie. considerable y aún no existe consenso sobre metabólica en los pacientes con enfermedades Las medidas orales y de la membrana las situaciones clínicas adecuadas, en su caso, cardiovasculares y pulmonares subyacentes timpánica difieren de la temperatura en las que la fiebre o sus mediadores deberían y posiblemente prevenir o aliviar las central medida por vía rectal, pero ser suprimidos. manifestaciones cognitivas inducidas son adecuadas para la mayoría de los casos. Valor biológico de la fiebre: el caso por la fiebre en los pacientes ancianos. La fiebre puede definirse como una de la sepsis temperatura ≥37,2 °C o ≥37,8 °C en cualquier Tratamiento antipirético: métodos físicos Existen pruebas de los estudios humanos momento. de antipiresis que sugieren que la fiebre en la sepsis Dada la capacidad de las medidas externas Termorregulación se asocia a un mejor pronóstico. de enfriamiento para inducir una respuesta El sistema termorregulador mantiene Valor biológico de la hipotermia presora al frío, es cuestionable si debería una temperatura corporal central constante Al igual que la fiebre, la hipotermia parece ser administrarse o no esta forma de tratamiento al funcionar como un conjunto de sistemas una respuesta regulada; sin embargo, su valor antipirético en los pacientes febriles con efectores relativamente independiente, potencial sigue siendo objeto de estudio y de una infección. sin un punto único de control o de ajuste. hipótesis. Generación de la fiebre Tratamiento antitérmico: consideraciones La fiebre es una manifestación termorreguladora generales de la respuesta inmunitaria innata que se Los antipiréticos normalmente se inicia con la unión de los patrones moleculares administran para fomentar el bienestar asociados al microorganismo patógeno a del paciente. los receptores que reconocen los patrones Aunque los antipiréticos pueden disminuir expresados por las células inmunitarias. los títulos posvacunales (a corto plazo) y la El paso esencial es la producción de la eliminación de los microorganismos patógenos, prostaglandina E2, que atraviesa la barrera no se sabe si es de forma significativa. hematoencefálica y desencadena la fiebre. © 2021. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos 777 Descargado para Scarleth Vintimilla ([email protected]) en Pontifical Catholic University of Ecuador de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 11, 2024. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2024. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.  778 Las referencias escritas más antiguas que se conocen sobre la fiebre se remon­ estándar tiene más errores, porque implica que la «temperatura corporal» es tan a las inscripciones cuneiformes acadias del siglo VI antes de nuestra era, una entidad única, cuando, de hecho, es una mezcla de muchas temperaturas la mayoría derivadas, probablemente, de un antiguo pictograma sumerio de un diferentes, cada una representativa de una parte del cuerpo en particular, y brasero encendido utilizado para simbolizar tanto la fiebre como el calor local que puede variar a lo largo del día en respuesta a las actividades diarias y a Parte II Síndromes clínicos principales de una inflamación1. Las teorías sobre la patogenia de la fiebre no aparecieron la influencia de los ritmos diurnos endógenos. hasta varios siglos después, cuando los médicos hipocráticos propusieron que la temperatura corporal, y la armonía fisiológica en general, dependían de un TERMOMETRÍA CLÍNICA delicado equilibrio entre los cuatro humores corporales: la sangre, la flema, la Durante más de un siglo, el termómetro ha sido uno de los instrumentos bilis negra y la bilis amarilla2. Entonces se creía que la fiebre era el resultado de clínicos más importantes para diferenciar la salud de la enfermedad y un exceso de bilis amarilla, un concepto que se correspondía con el hecho vigilar el curso de esta última. Por desgracia, las medidas termométricas de que muchas infecciones producían fiebre e ictericia. Más tarde, Galeno están influidas por un sinfín de variables, que se ignoran con demasiada amplió la clasificación de las fiebres y propuso la idea de que muchos tipos de frecuencia cuando se interpreta la importancia de las lecturas clínicas de fiebre aparecían por putrefacción de los humores3. Durante la Edad Media, la la temperatura. posesión demoníaca se añadió a la lista de los mecanismos que se creían res­ ponsables de producir fiebre. En el siglo XVIII, el descubrimiento de Harvey Variabilidad anatómica de la circulación de la sangre y el nacimiento de la química clínica condujeron Aunque los médicos suelen considerar las lecturas de la temperatura de a los iatrofísicos y a los iatroquímicos a crear las hipótesis alternativas de que varios sitios anatómicos como aproximaciones equivalentes de la «tempe­ el calor corporal y la fiebre se debían a la fricción asociada al flujo sanguíneo ratura corporal»1, ninguna temperatura proporciona una descripción com­ a través del sistema vascular, y que eran el resultado de la fermentación y pleta del estado térmico del cuerpo humano. Esto se debe a que el cuerpo la putrefacción que se producen en la sangre y los intestinos4. Finalmente, tiene múltiples temperaturas diferentes, cada una de las cuales representa como resultado del trabajo de Claude Bernard en el siglo XIX, se empezaron una parte del cuerpo en particular. No obstante, dentro del cuerpo hay a conocer los procesos metabólicos que se producen dentro del organismo dos compartimentos térmicos básicos, dignos de especial consideración: como la verdadera fuente de calor corporal. Los trabajos que se realizaron con el interior y la superficie12,13. posterioridad establecieron que existen mecanismos que controlan de manera La superficie consta principalmente de la piel, la grasa subcutánea y estrecha la temperatura corporal y que regulan la cantidad de calor que puede los huesos, y aísla el interior del exterior. El interior, cuyos componentes producirse y el ritmo de la disipación del mismo (pérdida de calor). principales son el cerebro, las vísceras torácicas y la sangre arterial y venosa El origen de la práctica de vigilar la temperatura corporal como ayuda para central, aunque aislado por la superficie, tiene gradientes de temperatura el diagnóstico se desconoce. Las referencias más antiguas sobre dispositivos propios, resultado de las diferencias de las tasas metabólicas, los patrones utilizados para medir la temperatura datan del siglo I o II antes de nuestra era, del flujo sanguíneo y la disipación del calor en los distintos órganos que cuando se cree que Filón de Bizancio y Herón de Alejandría inventaron algunos contiene. Incluso en condiciones basales, los órganos con tasas metabólicas de estos dispositivos5. El médico persa Akhawaynī del siglo X después de superiores tienen una temperatura superior que los que poseen tasas meta­ nuestra era fue el primero que propuso y que usó una curva de fiebre3. Parece bólicas bajas y pueden ser hasta 1,3 °C superiores que la temperatura de la ser que Galileo fabricó un termómetro primitivo (de aire) aproximadamente sangre arterial14. Además, los tejidos que están cerca de la piel generalmente cuando asumió la cátedra de Matemáticas en Padua en 15927. Sin embargo, presentan temperaturas más bajas que los que se localizan más profundos13. el termómetro no se incorporó por completo a la práctica médica hasta 1868, Aunque estas diferencias suelen ser pequeñas, durante el ejercicio intenso cuando Carl Reinhold August Wunderlich publicó un opus magnum titulado la temperatura de los músculos aumenta mucho en comparación con la de Das Verhalten der Eigenwärme in Krankenheiten (El curso de la temperatura en los órganos que tienen un metabolismo menos activo. Durante el shock y las enfermedades)8, en el que concedió una importancia especial al valor 37 °C en condiciones medioambientales extremas, las variaciones anatómicas y lo relacionó con la temperatura normal del cuerpo9. Describió la variación regionales de la temperatura pueden ser exageradas. Antiguamente, las diurna de la temperatura corporal y, en el proceso, alertó a los médicos del medidas rectales se consideraban la manera más práctica y segura de obtener hecho de que «la temperatura normal del cuerpo» constituye en realidad un estimaciones de rutina de la temperatura interna. Sin embargo, las lecturas rango de temperaturas más que un valor específico. de la temperatura rectal (y colónica) son muy superiores a las obtenidas en otras zonas (incluso la sangre de la arteria pulmonar), y algunos expertos TERMINOLOGÍA han sugerido que podría ser consecuencia del calor generado como resultado Según la International Union of Physiological Sciences Commission for de la actividad metabólica de las bacterias fecales13, incluso a pesar de que Thermal Physiology, la fiebre es «un estado de temperatura central elevada en un estudio anterior no se observó una disminución significativa de la que suele ser, aunque no necesariamente, parte de las respuestas defensivas temperatura rectal después de reducir el contenido bacteriano del colon12. de los organismos multicelulares (huésped) a la invasión de materia viva Sin embargo, también tiene un efecto considerable en la temperatura rectal (microorganismos) o inanimada reconocida por el huésped como patogé­ el retorno de sangre al tronco desde las extremidades inferiores, porque la nica o externa»10. La respuesta febril, de la que la subida de la temperatura vena ilíaca interna pasa cerca del canal anorrectal. Por tanto, durante el shock, es un componente, constituye una reacción fisiológica compleja de la la parte interna se expande y la externa se reduce12 y la perfusión del recto se enfermedad, que no solo produce un aumento de la temperatura central altera mucho: la temperatura rectal disminuye significativamente antes de per se, sino que también genera reactantes de fase aguda y la activación de aumentar con rapidez o disminuir la temperatura interna15. Por este motivo, numerosos sistemas fisiológicos, endocrinos e inmunológicos. La elevación Houdas y Ring han concluido que la temperatura rectal proporciona una activa de la temperatura corporal durante la fiebre debe diferenciarse de aproximación fiable de la temperatura interna solo si el paciente se encuentra la que se produce durante los episodios de hipertermia pasiva. Durante la en equilibrio térmico. En los neonatos y en los niños pequeños, incluso en fase de elevación de la fiebre, la termorregulación funciona para aumentar ausencia de shock, la temperatura rectal (medida con técnicas estándar) se la temperatura corporal mediante el aumento de la producción de calor relaciona poco con la temperatura interna medida con una sonda rectal (p. ej., mediante la producción de escalofríos) y disminuir la pérdida de (colónica) profunda17,18. calor (p. ej., mediante vasoconstricción cutánea) y el funcionamiento del La aurícula derecha es un sitio ideal para medir la temperatura central, sistema termorregulador no está comprometido. Por el contrario, durante la puesto que representa el nexo en el que se junta la sangre venosa procedente hipertermia el sistema termorregulador funciona para disminuir la tempe­ de todas las regiones anatómicas. Sin embargo, puesto que es relativamente ratura corporal mediante el aumento de la pérdida de calor (p. ej., mediante inaccesible, suelen emplearse las temperaturas de otras zonas (temperatura la sudoración) y el hecho de que la temperatura corporal aumente de todas esofágica, de la membrana timpánica [MT] y vesical) como aproximaciones formas equivale al fracaso del sistema. Aunque los científicos básicos con de la temperatura interna19,20. frecuencia diferencian la fiebre de la hipertermia, según el argumento Algunos autores piensan que la temperatura de la MT resulta particu­ previamente indicado, los médicos con frecuencia consideran la fiebre larmente útil para esto, puesto que al menos una parte de esta membrana es un ejemplo de hipertermia (un estado con un aumento de la temperatura perfundida por una rama tributaria de la arteria que irriga el hipotálamo. corporal), similar a la manera en la que cualquier aumento en la frecuencia La facilidad con la que pueden obtenerse las medidas de la MT utilizando cardiaca se considera taquicardia11. los modernos termómetros de infrarrojos ha hecho que estos dispositivos Por lo general, en la práctica clínica se define la fiebre como un aumento sean los elegidos en muchas clínicas y en las unidades de cuidados inten­ de la temperatura corporal por encima del rango normal mediado por piró­ sivos (UCI). Hay dos tipos básicos de termómetros de infrarrojos de la genos. Aunque esta definición está en consonancia con la percepción popular MT. Un tipo detecta la energía radiante emitida desde la MT y partes del de la fiebre, ignora el hecho de que un incremento de la temperatura corporal conducto auditivo, procesa la información y muestra luego un valor que es solo un componente de una respuesta multifacética. Esta definición clínica representa la temperatura tisular en el conducto auditivo (modo no ajus­ Descargado para Scarleth Vintimilla ([email protected]) en Pontifical Catholic University of Ecuador de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 11, 2024. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2024. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.  779 tado). El otro ofrece una estimación (ajustada) de la temperatura central 18.630 adultos blancos entre 28 y 92 años (media, 58,3 años), se observó que las (p. ej., temperatura de la sangre arterial pulmonar) basada en la comparación mujeres tenían temperaturas orales más altas que los varones40. Otro estudio de los datos obtenidos de muestras de estudio seleccionadas. Las lecturas indica que el propio embarazo puede afectar a la temperatura central. En este obtenidas mediante el tipo anterior de termómetro de la MT tienden a ser estudio, se midieron las temperaturas centrales durante el primer, segundo, Capítulo 55 Regulación de la temperatura y patogenia de la fiebre más bajas que las lecturas orales obtenidas simultáneamente, mientras que tercer trimestre y tres meses después del parto. En el primer trimestre, la las obtenidas con el último tipo suelen ser más altas. Por desgracia, muchos temperatura central fue de 37,1 °C y disminuyó progresivamente y alcanzó estudios de muchos tipos diferentes de termómetros de la MT han demos­ su punto más bajo (36,4 °C) después del parto. trado que, aunque los instrumentos sean adecuados, tienden a dar lecturas La temperatura corporal, como la mayoría de las funciones fisiológicas, muy inconstantes que se relacionan poco con las lecturas orales o rectales muestra un ritmo circadiano, relacionado con el ciclo sueño-vigilia44. Antes obtenidas simultáneamente20,21,22-25. Además, múltiples estudios han demos­ de las 8 semanas de edad, los recién nacidos tienen oscilaciones horarias trado la falta de precisión de las mediciones de la MT en los pacientes con de la temperatura corporal45. En este periodo baja la temperatura central hipotermia, hipertermia o fiebre21-23 y un cuidadoso estudio demostró que (rectal) durante el sueño46,47. El ritmo circadiano característico de la tempe­ existen variaciones regionales en la MT en sí misma24. La termometría de ratura observado en los adultos aparece a las 10 semanas de edad48. Durante la arteria temporal (AT) (usando una tecnología infrarroja similar a las los ciclos normales sueño-vigilia (es decir, sueño durante la noche y vigilia mediciones de la MT) se ha popularizado en los últimos años. Aunque durante el día), la temperatura interna alcanza su punto álgido al final de algunos defienden que este método mide la temperatura interna, un meta­ la tarde o principio de la noche y su punto más bajo (nadir) al principio análisis reciente concluyó que tiende a infraestimarla y es tan imprecisa como de la mañana42. La adaptación al trabajo nocturno hace que este modelo la termometría de la MT25. se invierta49. También se ha observado que la termorregulación se modi­ Varios estudios han demostrado que la técnica del control de la tempe­ fica en pacientes con alteraciones neuropsiquiátricas, como la depresión ratura cutánea mediante cristales sensibles a la temperatura incorporados crónica50. Por último, en la vejez disminuye la amplitud circadiana41,51, que en tiras plásticas colocadas en la frente no tiene sensibilidad para detectar la se recupera mediante tratamiento con melatonina51. Por tanto, cuando elevación de la temperatura interna. Los estudios han demostrado de manera se interpretan las medidas termométricas clínicas, es importante no solo uniforme que las mediciones de la temperatura axilar no reflejan la tempera­ considerar la edad del paciente, el tiempo de la medida y el sitio donde se tura interna26-28, incluso a pesar de que la termometría axilar sea popular en toma la temperatura, sino también el ciclo sueño-vigilia y la persona que varios países. Por último, la detección infrarroja de las temperaturas en los está siendo estudiada. aeropuertos en el momento actual es demasiado imprecisa para el cribado Además de estas variables fisiológicas, el ejercicio, los medicamentos masivo en caso de epidemia29,30. (como los corticoides), la digestión y las alteraciones subyacentes, como la La detección de la fiebre en los niños conlleva sus propios desafíos, ya insuficiencia renal crónica, el shock y la inflamación local en el lugar donde que el uso de las mismas localizaciones (MT, AT, axilar) en niños parece se toma la temperatura (p. ej., proctitis, otitis externa o estomatitis), pueden asociarse a una desviación incluso mayor de la temperatura interna23,31,32. alterar las respuestas termorreguladoras medidas y/o la temperatura local. Puesto que las temperaturas del recto, la boca y la MT están relacionadas, Por ejemplo, se ha demostrado que la temperatura central varía hasta 3 °C pero no son idénticas, sería útil contar con una fórmula eficaz que permitiera (de 36 °C a 39 °C) en estados que van desde el sueño hasta niveles modera­ convertir los datos de uno de estos sitios a otro. En un estudio con adultos damente altos de ejercicio continuo, y el mantenimiento de la temperatura jóvenes sanos, Rabinowitz y cols33. determinaron que, por término medio, corporal se relaciona con el mantenimiento de la actividad52. La mucositis en las lecturas rectales superaban a las lecturas orales concurrentes en 0,4 °C los pacientes con cáncer aumenta 0,89 °C la temperatura oral en comparación y a las lecturas de la MT en 0,8 °C, con alta variabilidad21. Estos hallazgos con la temperatura en la MT53. Se ha comprobado experimentalmente que coincidían con los de otros investigadores anteriores 34-37. Sin embargo, la humedad y la temperatura ambiente afectan tanto a los estados de sueño Lorin38 ha demostrado que las lecturas de la MT eran más altas que las como a la temperatura corporal de las personas54, lo que sugiere que la medidas orales obtenidas de manera simultánea. Esta diferencia refleja que temperatura del cuerpo también podría variar según la estación del año y los termómetros de la MT en modo sin ajustar (p. ej., IVAC Core) ofrecían el clima local. Cheng y Partridge55 demostraron que los ambientes cerrados por lo general lecturas más bajas que los termómetros de la MT en modo y calurosos pueden elevar la temperatura rectal de los recién nacidos hasta ajustado, como los que se usaron en estudios anteriores39. un rango febril. Nosotros recomendamos uniformidad en el uso de los aparatos, sea cual sea la localización elegida. Además, los médicos deben conocer las «Temperatura corporal normal» limitaciones de cada modalidad (hipotermia e hipertermia para las lecturas Un estudio de las percepciones de los médicos sobre la temperatura corporal en la MT, mucositis para las lecturas orales) y deben medir la temperatura publicado en 1995 indicó que existía una confusión extendida en cuanto por otros medios en estas situaciones concretas (p. ej., mediciones rectales a los rasgos importantes de la temperatura corporal humana55a. De 268 mé­ en caso de hipotermia o hipertermia o la medida de la MR en aquellos dicos y estudiantes de medicina estudiados, el 75% estableció los 37 °C con mucositis). Actualmente, las mediciones orales y de la MR son las como la temperatura corporal normal. Otro 13% definió la temperatura modalidades más frecuentemente utilizadas, al menos en Norteamérica. corporal normal como un rango estrecho de temperaturas que rondan los Aunque estas difieren de la temperatura central medida por vía rectal33, son 37 °C. Solo 10 personas del grupo (el 4%) especificaron un sitio del cuerpo adecuadas para la mayor parte de los usos. en particular (p. ej., la boca o el ano) para las medidas de la temperatura en su definición. Además, el 98% consideró que la temperatura normal Variables fisiológicas varía durante el día, con estimaciones cuantitativas del rango de variabi­ Wunderlich y Seguin consideraban que las personas «ancianas» tenían tem­ lidad diurna de 0,2 °C a 2,8 °C. Estos conceptos erróneos no se limitan a peraturas corporales más bajas que los jóvenes, y sus ideas al respecto fueron los estudiantes de medicina y a los médicos de atención primaria. En la corroboradas por Howell en un informe publicado en Lancet en 194839a. Hay última reunión de actualización (2008) del American College of Critical gran cantidad de datos que sugieren, asimismo, que la termorregulación falla Care Medicine y de la Infectious Disease Society of America (IDSA) para en las personas mayores debido a diversos efectos de la edad sobre el sistema evaluar la fiebre reciente en pacientes adultos en estado crítico se definió nervioso autónomo. Varios estudios han demostrado unas temperaturas la temperatura normal como 37 °C17. © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. orales medias inferiores en la ancianidad. Sin embargo, las temperaturas Un análisis descriptivo de 1992 sobre 700 observaciones de la tempera­ centrales no cambiaron al comparar personas sanas de edad avanzada (edad tura oral basal en 148 varones y mujeres sanos encontró un rango de 35,6 °C media, 80,3 años; rango, 62-99 años) con personas sanas más jóvenes. Las a 38,2 °C, con una media ± DE de 36,8 ± 0,4 °C; 37 °C aparecían solo en 56 comparaciones de las lecturas simultáneas de la temperatura oral, axilar y (8%) de las 700 observaciones tomadas de la temperatura oral (fig. 55.1). rectal procedentes de estas personas han demostrado una media inferior en La temperatura media variaba durante el día: el punto más bajo se regis­ las lecturas oral y axilar en los ancianos, pero temperaturas rectales medias traba a las 18:00 y el punto más alto, entre las 16:00 y las 18:00 (fig. 55.2). La comparables a las personas más jóvenes. temperatura máxima (como se refleja en el percentil 99) variaba desde un Desde hace mucho tiempo se sabe que la temperatura corporal de las mínimo de 37,2 °C a las 06:00 hasta un máximo de 37,7 °C a las 16:00. La mujeres aumenta en cerca de 0,5 °C en el momento de la ovulación16, lo cual edad no influía en la temperatura dentro del rango estudiado (18-40 años). se utiliza clínicamente para medir los periodos de máxima fertilidad. Wun­ Las mujeres presentaban una media de temperatura oral ligeramente más derlich y Seguin también observaron que las mujeres, en conjunto, 1) tienen alta que los varones (36,9 °C frente a 36,7 °C), con oscilaciones similares de la temperatura normal ligeramente más alta que los varones y 2) suelen la temperatura diurna (0,5). Había una relación lineal entre la temperatura y la sufrir cambios de temperatura mayores y de forma más repentina. Otros frecuencia del pulso, con un aumento medio de la frecuencia cardiaca de dos estudios han confirmado las primeras observaciones de Wunderlich y 4,4 latidos por minuto por cada grado centígrado de aumento de la tempera­ Seguin (pero no las últimas)42,43. Además, en un estudio reciente en más de tura en un amplio intervalo estudiado. Descargado para Scarleth Vintimilla ([email protected]) en Pontifical Catholic University of Ecuador de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 11, 2024. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2024. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. Parte II Síndromes clínicos principales 780 FIG. 55.1 Frecuencia de distribución de 700 temperaturas orales basales medidas tomadas durante 2 días consecutivos de observación en 148 voluntarios sanos. La flecha indica la localización de 37 °C. (De Mackowiak PA, Wasserman SS, Levine MM. A critical appraisal of 98,6 °F, the upper limit of the normal body temperature, and other legacies of Carl Reinhold August Wunderlich. JAMA. 1992;268:1578-1580.) FIG. 55.2 Temperaturas orales medias y rangos de temperatura en 148 jóvenes voluntarios sanos según la hora del día. Las cuatro temperaturas mostradas en cada momento corresponden al percentil 99 (arriba), al percentil 95 (segunda), a la media (tercera) y al 5.° percentil (abajo) para cada conjunto de muestra. Los números entre paréntesis en el eje x indican el número de observaciones analizadas en cada momento. (De Mackowiak PA, Wasserman SS, Levine MM. A critical appraisal of 98,6 °F, the upper limit of the normal body temperature, and other legacies of Carl Reinhold August Wunderlich. JAMA. 1992;268:1578-1580.) Según Wunderlich y Seguin, «cuando el organismo (humano) se encuen­ sugieren que, cuando se usan los termómetros modernos para controlar tra en condiciones normales, la temperatura general del cuerpo se mantiene la temperatura oral en los adultos jóvenes o de mediana edad, la fiebre se en un punto fisiológico: 37 °C»55b. Aunque varias investigaciones posteriores define aproximadamente como una temperatura de 37,2 °C o mayor por la han registrado temperaturas medias en poblaciones adultas normales cer­ mañana temprano o una temperatura de 37,8 °C o mayor a cualquier hora canas a 36,6 °C, la sugerencia de Wunderlich de que 37 °C es la temperatura durante el día. Debe tenerse en cuenta que esta definición es diferente de la más normal se mantiene hasta el momento en el pensamiento popular, máxima habitualmente observada de que la fiebre es cualquier temperatura aunque va disminuyendo entre los trabajadores sanitarios. ≥38,3 °C, que fue respaldada por la IDSA para los pacientes de UCI y que Wunderlich identificó los 38 °C como el límite superior de la temperatura no está fundamentada en ningún dato que conozcamos. corporal normal en sus pacientes; así pues, registró cualquier temperatura Wunderlich escribió en 1868 que «[la temperatura] oscila, incluso en superior a 38 °C como fiebre. Sin embargo, el límite superior de la tempera­ las personas sanas, según el momento del día en 0,5 °C ». Al año siguiente, tura corporal normal varía entre las personas, lo que limita la utilidad de los Wunderlich y Reeve escribieron que «el punto más bajo se alcanza por la valores medios derivados de los estudios de la población (incluso en aquellos mañana, entre las 02:00 y las 08:00, y el más alto por la tarde, entre las 4 y las tan grandes como el de Wunderlich) a las personas a nivel individual. Sin 9 p. m.»74. En general, actualmente los expertos en la materia coinciden en embargo, la temperatura máxima, como la temperatura media, observada estas observaciones. Sin embargo, Tauber56 sugiere que la amplitud de la en una población varía según la hora del día y el lugar en el que se mide la variación diurna puede llegar a 1 °C. No obstante, las personas examinadas temperatura. Debido a esta variabilidad, ninguna temperatura única puede en ese estudio mostraron una variabilidad individual considerable; algunos designarse como el límite superior de lo normal. En el estudio de la pobla­ tenían oscilaciones de temperatura diarias que llegaban a 1,3 °C y otros ción que se ha considerado antes, 37,2 °C era la temperatura oral máxima tenían oscilaciones de apenas 0,1 °C. Un estudio más reciente con un «Holter (es decir, el percentil 99) recogida a las 06:00, mientras que a las 16:00 la de temperatura», un aparato que mide durante 24 horas la temperatura temperatura oral máxima observada alcanzaba los 37,7 °C. Estos datos axilar y en la MT, demostró un aumento de la amplitud de la temperatura Descargado para Scarleth Vintimilla ([email protected]) en Pontifical Catholic University of Ecuador de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 11, 2024. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2024. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.  781 en el ritmo circadiano de pacientes con fiebre (sobre todo en los que sufren plos de reclutamiento coordinado de termoefectores en una respuesta. Esta una tuberculosis)56a. coordinación sirve como fuerza unificadora fundamental en el sistema de termorregulación. Es importante que el nuevo concepto no requiere redes TERMORREGULACIÓN neuronales que calculen una temperatura media corporal, que compare Capítulo 55 Regulación de la temperatura y patogenia de la fiebre Aunque el interior solo es relativamente homogéneo, como se ha descrito esta temperatura con un punto de ajuste evidente u oculto en un sistema antes, es razonable considerar que el sistema termorregulador regula la unificado o que coordine diferentes respuestas termoefectoras entre sí. temperatura corporal central (profunda). Esto se logra mediante el uso Al actuar sobre los elementos termorreceptores de una neurona termo­ de múltiples respuestas efectoras, tanto conductuales como fisiológicas, sensible, una temperatura local (de la piel o del cerebro) puede variar la que pueden activarse a partir de múltiples termosensores localizados en actividad de dicha neurona y, secuencialmente, de toda la vía termoefectora la superficie (principalmente, en la piel) y en el interior (de forma más entera conectada sinápticamente a esta neurona. Según explicó Kobayas­ importante en el cerebro). Las conductas termorreguladoras incluyen hi81,82, una neurona termosensible no codifica su temperatura local en una la evitación y la búsqueda del calor o del frío, así como muchos otros: señal eléctrica para ser procesada por la red de control central. En lugar desde simples cambios posturales, a seleccionar prendas de vestir ade­ de ello, genera una señal que dirige al efector cuando la temperatura local cuadas al tiempo, hasta complejas operaciones colectivas como construir alcanza el umbral de esta neurona; esta señal a continuación se transmite viviendas con el ambiente térmico deseado. Las principales respuestas por una vía neural y desencadena la respuesta efectora. (Un término de fisiológicas de defensa frente al frío son los escalofríos y la vasocons­ ingeniería para un elemento de este tipo sería «termostato» no «sensor»). tricción cutánea promovida por el sistema simpático y la termogénesis Este concepto enfatiza el significado de los elementos termorreceptores sin escalofríos del tejido adiposo pardo (TAP), siendo las dos últimas res­ de las neuronas termosensibles y concede a estos elementos una función puestas autonómicas. Aunque los roedores de laboratorio, como las ratas principal en la determinación de si se desencadenará o no una respuesta y los ratones, muestran intensas respuestas de escalofríos si disminuye la termoefectora. Algunos de estos elementos termorreceptores, especial­ temperatura central, la termogénesis sin escalofríos es un mecanismo más mente aquellos localizados en la piel, es probable que sean receptores tipo importante para la producción de calor en roedores57. Por el contrario, canales de potencial termosensibles de forma transitoria67, mientras que aunque los humanos tienen depósitos significativos de TAP 58, se cree que se desconoce en gran medida la naturaleza de otros termorreceptores, los escalofríos son un mecanismo primario de producción de calor en especialmente los centrales. El sistema termorregulador también se solapa, los humanos59. Resulta interesante que el TAP también ha demostrado o se «mezcla», con otros sistemas de control de múltiples formas. Las res­ estar presente en humanos adultos y se ha observado que contribuye a puestas termorreguladoras conductuales también conllevan elementos la termogénesis, especialmente a largo plazo, como en los casos de adap­ de control anterógrado que utilizan las señales no térmicas, por ejemplo, tación al frío, y que afecta a la masa corporal60-64. Esta forma altamente la selección de prendas de vestir adecuadas al tiempo en función de una especializada de tejido adiposo se caracteriza por su color marronáceo previsión metereológica67. En la figura 55.3 se indica una termorregulación (debido a una abundancia de mitocondrias) y por su profusa irrigación esquemática por vías efectoras independientes. Véase la reciente revisión vascular. En los humanos se localizan múltiples depósitos de pequeño de Romanovsky para más información sobre cómo funciona el sistema de tamaño de TAP en el cuello y en el tórax (cerca de las clavículas, a lo largo termorregulación82a. de la columna vertebral y en otras localizaciones). Las defensas fisiológi­ cas (autonómicas) frente al calor incluyen la vasodilatación cutánea y las GENERACIÓN DE LA FIEBRE respuestas específicas de cada especie dirigidas a la evaporación del agua Hace tiempo se observó que algunas sustancias aumentan la temperatura de la piel o de las vías respiratorias, como la salivación termorreguladora central y producen fiebre. Se dividieron en dos categorías generales: las que en las ratas, el jadeo en los perros y la sudoración (y quizá también la se originan fuera del cuerpo (pirógenos exógenos como las endotoxinas taquipnea65) en los humanos. bacterianas [lipopolisacárido, LPS]) y las que derivan de las células del La organización funcional del sistema termorregulador multisensor y huésped (pirógenos endógenos). Actualmente, los pirógenos endógenos se multiefector sigue siendo objeto de debate. Antes estaba muy extendido conocen como citocinas pirogénicas83. el concepto de que el sistema termorregulador estaba unificado y com­ En la actualidad, se considera que la fiebre es una manifestación termo­ pletamente integrado, como un sistema de ingeniería para el control rreguladora de la respuesta inmunitaria innata84. Se inicia con la unión de la temperatura. Se creía que los termorreceptores de las diferentes de patrones moleculares asociados a los microorganismos patógenos, partes del cuerpo detectaban las temperaturas locales, las codificaban en como el LPS, el ARN vírico y los azúcares fúngicos, a los receptores de señales eléctricas y enviaban estas señales al área preóptica (APO) del reconocimiento de patrones (RRP) expresados por estas poblaciones hipotálamo anterior. Se creía que el APO integraba estas temperaturas en de células inmunológicas85. Esta unión produce la activación de la expre­ una «temperatura corporal media» con significado funcional, comparaba sión de genes y la síntesis de un amplio surtido de moléculas, las cuales, esta temperatura media integrada con algún punto de ajuste y reclutaba junto con las citocinas pirogénicas, incluyen quimiocinas, moléculas de las correspondientes respuestas termoefectoras de forma coordinada. Una adhesión celular e inmunorreceptores, así como diferentes enzimas y de las descripciones populares de este sistema termorregulador unifica­ mediadores lipídicos84. do con un único punto de ajuste fue la proporcionada por Hammell66. Sin duda, el LPS es el ejemplo mejor estudiado de un pirógeno exógeno. Sin embargo, no se han identificado redes neuronales que calculen una En los animales pequeños de laboratorio (ratones, ratas y conejos), la inyec­ temperatura corporal media, computen el punto de ajuste, comparen ción intravenosa (i.v.) de LPS produce una fiebre monofásica (un pico de la temperatura media con el punto de ajuste o coordinen las respuestas temperatura corporal) a dosis bajas y fiebres polifásicas (al menos bifásicas), efectoras, al menos no de forma definitiva. es decir, varias elevaciones consecutivas de temperatura corporal, a dosis En la última década ha surgido un concepto diferente18,67,68. Este con­ altas86-88. Dosis muy altas de LPS (1 mg/kg o más) con frecuencia causan cepto se fundamenta en la idea de que, de forma similar a otros sistemas hipotermia y shock89,90; en estos casos, la temperatura corporal es dinámica fisiológicos69, el sistema termorregulador funciona como un conjunto de y depende de la dosis de LPS y de la temperatura ambiental11,91. De forma bucles efectores relativamente independientes70, sin un único controlador similar, dosis bajas de LPS producen fiebre monofásica en humanos, con y sin un único punto de ajuste o su equivalente71. Cada bucle termoefector un único pico de temperatura corporal de 3 a 6 horas tras la inyección92-94, © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. incluye una vía nerviosa eferente exclusiva que dirige la respuesta efectora aunque puede haber también un segundo pico83,95. Las dosis altas de LPS, correspondiente72,73 y utiliza una retroalimentación negativa a partir de la especialmente aquellas que causan hipotermia y shock, no han sido estu­ principal variable de control, la temperatura central, y una retroalimenta­ diadas en humanos. ción (negativa o positiva) de la variable auxiliar (adicional), la temperatura La lista de citocinas pirogénicas comprende la interleucina (IL)-1α e cutánea67. El control mediante retroalimentación auxiliar es similar al IL-1β, la IL-6, el factor de necrosis tumoral (TNF)-α, el factor neurotrófico control mediante retroalimentación en que permite al cuerpo anticipar las ciliar y el interferón (IFN)-γ y posiblemente otros96-104. La mayoría de las alteraciones térmicas procedentes del ambiente y mantener la temperatura tienen masas moleculares en un rango de 17 a 30 kilodaltons. Indetectables central a un nivel más estable. Del mismo modo, cada termoefector es en condiciones basales en las personas sanas, son producidas por muchos sensible a una combinación exclusiva de temperaturas de superficie y del tejidos diferentes en respuesta a un estímulo adecuado. Una vez libera­ interior74-78, y cada una por tanto defiende un nivel distinto de temperaturas das, las citocinas pirogénicas tienen una semivida intravascular corta. Son corporales distribuidas de forma diferente12,79,80. Sin embargo, las activida­ pleiotróficas e interactúan con los receptores presentes en muchas células des individuales de cada termoefector afectan a la temperatura corporal huésped diferentes. Son activas en cantidades picomolares, inducen respues­ central, la cual por tanto desempeña una función de coordinación de las tas celulares máximas incluso ocupando poco el receptor y ejercen efectos respuestas termoefectoras12. De hecho, la coordinación mediante la variable tanto locales (autocrinos-paracrinos) como sistémicos (endocrinos)105. Entre de control común es probablemente suficiente para explicar todos los ejem­ las citocinas pirogénicas existen complejas relaciones específicas de cada Descargado para Scarleth Vintimilla ([email protected]) en Pontifical Catholic University of Ecuador de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 11, 2024. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2024. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. Parte II Síndromes clínicos principales 782 FIG. 55.3 Termorregulación. La temperatura corporal está regulada por una serie de bucles relativamente independientes de control termoefector. Todos los bucles siguen el flujo general, como se destaca en la figura con flechas negras. Sin embargo, en realidad, cada bucle representado en la figura consta de múltiples bucles, cada uno de los cuales incluye solo un elemento termoefector y uno o más termorreceptores. Los termorreceptores de la superficie y del interior son activados por los cambios en las temperaturas periférica (principalmente cutánea) y central (en el hipotálamo y fuera del cerebro), res- pectivamente. Las señales resultantes dirigen las respuestas termoefectoras mediante las porciones eferentes de los bucles. Las respuestas termoefectoras modifican las temperaturas del interior y de la superficie, con lo que se cierran los bucles de control. TAP, tejido adiposo pardo. contexto, algunas de ellas aumentan o disminuyen la expresión de otras producen mPGES-1119, lo cual indica que ellas son el origen de la PGE2 en o de sus receptores105. La perfusión de citocinas pirogénicas a animales y las últimas fases de la fiebre. humanos produce fiebre83. Este patrón general de la patogenia de la fiebre, es decir, la mediación El paso esencial de la generación de fiebre mediante LPS y la mayoría de de las fases iniciales por parte de la PGE2 producida periféricamente y la otros pirógenos es la producción de prostaglandina E2 (PGE2). Por ejemplo, mediación de las últimas fases por parte de la PGE2 tanto periférica como en humanos, la fiebre inducida por LPS puede producirse incluso cuando se central, refleja una opinión de consenso85,120,121. Otros autores defienden bloquea la señalización de IL-1 o TNF-α93,95,106, pero la gran mayoría de las mecanismos alternativos, como el transporte de las citocinas pirogénicas fiebres clínicas107 y todas las fases de fiebre inducida por LPS en animales de a través de la membrana hematoencefálica, su síntesis en los órganos peri­ laboratorio108-110 se bloquean por la inactivación farmacológica o genética de ventriculares (que carecen de barrera hematoencefálica) y la señalización la ciclooxigenasa (COX)-2, una enzima de la cascada de la síntesis de PGE2; nerviosa (a través del nervio vago) por parte de las citocinas pirogénicas así es como funciona la aspirina. y la PGE2 desde la periferia122. Las vías propuestas de paso de las señales La unión del LPS al receptor tipo Toll 4 (TLR4), uno de los RRP, sobre pirogénicas periféricas a través de la barrera hematoencefálica se representan los macrófagos pulmonares hepáticos111,112 produce una inducción rápida esquemáticamente en la figura 55.4. masiva de COX-2 y de sintetasa de PGE microsomal (mPGES)-1 (una de las Cuando la PGE2, bien sintetizada en la periferia y transportada a tra­ sintetasas de PGE2 terminal) en los órganos procesadores de LPS, como el vés de la barrera hematoencefálica al APO o bien sintetizada localmente, hígado y los pulmones, con lo que se produce un aumento de la concentra­ accede a las neuronas de las vías termoefectoras autonómicas, desencade­ ción de PGE2 en la sangre112-114. Aunque la PGE2 se cataboliza rápidamente na respuestas de defensa del frío, con lo que produce fiebre. Se cree que en los mismos órganos (hígado y pulmones), el aumento de la síntesis es las neuronas responsables del inicio de la fiebre se localizan en el núcleo tan masivo que grandes cantidades de PGE 2 escapan del catabolismo y preóptico medio (uno de los núcleos de la APO) y expresan el receptor la concentración de PGE2 aumenta incluso en la sangre aórtica, es decir, EP3 de la PGE2123-125. Es probable que sean neuronas gabaérgicas (ácido inmediatamente a continuación de la circulación pulmonar154. Esta síntesis γ-aminobutírico) sensibles al calor que inhiben de forma tónica la termo­ periférica se produce de forma muy precoz, antes de que la temperatura génesis y la vasoconstricción cutánea; la PGE2 suprime la inhibición de estos comience a elevarse113. La PGE2 circulante, que está ligada en sangre a termoefectores y la temperatura corporal aumenta11. Resulta interesante que la albúmina, atraviesa la barrera hematoencefálica, probablemente con las conductas termorreguladoras implicadas en la fiebre no dependen del ayuda de un transportador, y desencadena la fiebre11. Por tanto, la primera APO y las ratas con ablación de la APO desarrollan una fiebre adecuada fase de la fiebre está causada exclusivamente por la PGE 2 sintetizada en cuando se les permite regular la temperatura corporal mediante la selección la periferia. Conforme progresa la respuesta febril, también se estimula la de su ambiente térmico126. síntesis de PGE2 en el cerebro. Por ejemplo, durante la fiebre por LPS en ratas la segunda fase implica una importante regulación al alza de la fos­ RESPUESTA DE FASE AGUDA folipasa A2 (PLA2; una enzima inicial de la cascada de PGE2), la COX-2 Como se ha indicado, una subida de la temperatura interna mediada por y la mPGES-1113. En el cerebro, la PGE2 es sintetizada por la COX-2 en las citocinas es solo uno de los muchos rasgos de la respuesta febril. Las otras células perivasculares y endoteliales115-117. Las dosis bajas de LPS regulan reacciones fisiológicas, que en conjunto se llaman respuesta de fase aguda, al alza la expresión de la COX-2 en las células perivasculares, mientras que están mediadas por miembros del mismo grupo de citocinas pirogénicas las dosis más altas también aumentan la COX-2 en las células endoteliales, que activan la respuesta térmica de la fiebre. Estas reacciones consisten en principalmente a lo largo de las vénulas de pequeño calibre117,118. Sin embar­ alteraciones del comportamiento, fisiológicas, bioquímicas y nutricionales go, en el cerebro adulto se ha encontrado que solo las células endoteliales del huésped (tabla 55.1)127. Los estímulos capaces de inducir una respues­ Descargado para Scarleth Vintimilla ([email protected]) en Pontifical Catholic University of Ecuador de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 11, 2024. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2024. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.  783 Capítulo 55 Regulación de la temperatura y patogenia de la fiebre FIG. 55.4 Modelo de respuesta febril. La fiebre puede producirse por productos microbianos, que directa o indirectamente (mediante citocinas pirogénicas) activan la prostaglandina E2 (PGE2 ) en la periferia y en el cerebro. La PGE2 alcanza las neuronas gabaérgicas sensibles al calor del área preóptica (APO) del hipotálamo anterior, específicamente en el núcleo preóptico medio. Al actuar sobre el receptor EP3 de estas neuronas, la PGE2 desinhibe las defensas frente al frío como la vasoconstricción cutánea y la termogénesis con y sin escalofríos. El aumento de conservación del calor y de producción de calor conlleva un aumento en la temperatura corporal (fiebre). EP3, subtipo de la prostaglandina E2; IL, interleucina; LPS, lipopolisacárido; OVLT, órgano vascular de la lámina terminal; TLR4, receptor tipo Toll 4; TNF, factor de necrosis tumoral. TABLA 55.1 Reacciones fisiológicas de fase aguda ta de fase aguda comprenden infecciones bacterianas y, en menor grado, víricas, traumatismos, tumores malignos, quemaduras, infarto de los tejidos, Cambios neuroendocrinos estados inflamatorios inducidos y mediados inmunológicamente, ejercicio Fiebre, somnolencia y anorexia extremo y el parto128,129. También existen evidencias de que las depresiones Aumento de secreción de hormona liberadora de corticotropina, corticotropina intensas130, la esquizofrenia131 y el estrés psicológico132 pueden producir una y cortisol respuesta de fase aguda. Aumento de secreción de arginina vasopresina Tradicionalmente, la expresión respuesta de fase aguda se usaba para Descenso de producción de factor de crecimiento insulínico tipo 1 definir cambios en las concentraciones plasmáticas de algunas proteínas Aumento de secreción suprarrenal de catecolaminas secretadas por los hepatocitos. La respuesta de fase aguda es parte de la Cambios hematopoyéticos respuesta inmunitaria innata activada mediante RRP (como los TLR). La síntesis de las proteínas de fase aguda, que son muchas (tabla 55.2), Anemia de enfermedad crónica aumenta (proteínas de la fase aguda positivas) o disminuye (proteínas de Leucocitosis la fase aguda negativas) durante la respuesta de fase aguda. La IL-6 es el Trombocitosis principal estimulador de la producción de muchas proteínas de fase aguda. Cambios metabólicos Sin embargo, otras citocinas pirogénicas también influyen en la producción de varios subgrupos de estas proteínas. Pérdida de músculo y balance nitrogenado negativo Se cree que muchas de las proteínas de fase aguda regulan la inflamación y Descenso de gluconeogénesis la reparación tisular133. Una función principal de la proteína C reactiva (CRP), Osteoporosis por ejemplo, parece ser su implicación en la unión de la fosfocolina con los Aumento de lipogénesis hepática microorganismos patogénicos, así como de los componentes fosfolipídicos Aumento de lipólisis en tejido adiposo © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. sobre las células necróticas o dañadas del huésped. A través de esta unión, Descenso de actividad lipasa de lipoproteína en músculo y tejido adiposo Caquexia la CRP podría activar el sistema del complemento y favorecer la adherencia fagocítica. De ese modo se iniciaría el proceso por el cual se eliminan del Cambios hepáticos huésped los microbios patogénicos o las células necróticas. Es más probable Aumento de metalotioneína, óxido nítrico sintasa inducible, hemo oxigenasa, que estas actividades estén potenciadas por la producción inducida por la manganeso superóxido dismutasa e inhibidor tisular de metaloproteinasa-1 CRP de citocinas inflamatorias134 y factor tisular135 por los monocitos. Sin Descenso de actividad fosfoenolpiruvato carboxicinasa embargo, se desconoce la función última de la CRP, de la que varios estudios in vivo han demostrado que tiene propiedades antiinflamatorias136-138. Cambios en elementos plasmáticos no proteínicos Se ha observado que otra proteína humana importante de la fase aguda, Hipozincemia, ferropenia e hipercupremia la amiloide A sérica, potencia las propiedades de adhesión y quimiotaxis de Descenso de concentración plasmática de retinol los fagocitos y los linfocitos139. También hay evidencias de que los macrófagos Aumento de concentración plasmática de glutatión contienen receptores específicos para la amiloide A sérica; las lipoproteínas de De Gabay C, Kushner I. Acute-phase proteins and other systemic responses to alta densidad, ricas en amiloide A sérica, regulan la transferencia de colesterol inflammation. N Engl J Med. 1999;340:448-454. Copyright © 1999 Massachusetts de los macrófagos a los sitios de la inflamación140; y la amiloide A sérica mejora Medical Society. Reservados todos los derechos. la oxidación de lipoproteínas de baja densidad en las paredes arteriales141. Descargado para Scarleth Vintimilla ([email protected]) en Pontifical Catholic University of Ecuador de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 11, 2024. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2024. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.  784 TABLA 55.2 Proteínas de fase aguda en los seres humanos Proteínas cuyas concentraciones plasmáticas aumentan Parte II Síndromes clínicos principales Sistema del complemento C3 C4 C5 C9 Complejo Mycobacterium avium Factor B Inhibidor de C1 Proteína de unión a C4b Lectina de unión a manosa Coagulación y sistema fibrinolítico Fibrinógeno Plasminógeno Activador tisular del plasminógeno Urocinasa Proteína S Vitronectina Inhibidor del activador del plasminógeno tipo 1 Cininógeno Antiproteasas Inhibidor de la proteasa α1 α1-antiquimiotripsina Inhibidor de la tripsina secretora pancreática Inhibidores de la inter-α-tripsina Proteínas de transporte Ceruloplasmina Haptoglobina Hemopexina Participantes en las respuestas inflamatorias FIG. 55.5 Árbol evolutivo de los animales. Se ha observado una res- puesta febril en vertebrados, artrópodos y anélidos. Estas observaciones Fosfolipasa A2 secretada indican que la respuesta febril evolucionó hace más de 400.000.000 de Proteínas de unión a lipopolisacáridos años en el momento en que las líneas evolutivas divergieron en artrópodos Antagonista del receptor de interleucina-1 y anélidos. Factor estimulante de colonias de granulocitos Otras Aunque está estrechamente asociada a la fiebre, la respuesta de fase aguda Proteína C reactiva no constituye un componente invariable de la respuesta febril. Algunos Amiloide A sérica pacientes febriles (p. ej., los que tienen ciertas infecciones virales) presen­ α1-glucoproteína ácida tan niveles en sangre normales de CRP. Es más, los pacientes con niveles Fibronectina sanguíneos elevados de CRP no siempre están febriles. Los ácidos grasos Ferritina nutricionales (altos por lo general en la obesidad) pueden actuar como Angiotensinógeno ligandos del TLR4 generando una respuesta de fase aguda crónica. Proteínas cuyas concentraciones plasmáticas disminuyen La respuesta de fase aguda, como la respuesta febril, es una respuesta Albúmina compleja que consta de numerosos componentes que se regulan por sepa­ Transferrina rado. Cada componente que aparece en respuesta a un proceso patológico Transtiretina determinado probablemente refleja las citocinas específicas inducidas por Glucoproteína α2-HS la enfermedad. Alfafetoproteína Globulina de unión a tiroxina VALOR BIOLÓGICO DE LA FIEBRE Factor de crecimiento insulínico tipo 1 Las cuestiones que se refieren al cociente riesgo/beneficio de la fiebre han Factor XII generado muchas controversias. Estas se originan debido a los datos que Proteína de unión a retinol indican efectos tanto de estimulación como de inhibición de la respuesta res­ HS, Heremans-Schmid. pecto de la infección. Como resultado, no existe acuerdo sobre las situaciones Modificada de Gabay C, Kushner I. Acute-phase proteins and other systemic clínicas apropiadas (si las hay) en las que deben eliminarse la fiebre o sus responses to inflammation. N Engl J Med. 1999;340:448-454. Copyright © 1999 mediadores. En general, la respuesta febril puede considerarse una respuesta Massachusetts Medical Society. Reservados todos los derechos. adaptativa que ha surgido evolutivamente para afrontar infinidad de desafíos infecciosos. Dichas respuestas, que surgen de causas no infecciosas (lesión Los componentes del complemento, muchos de los cuales son reactantes tisular debido a accidentes cerebrovasculares o a infartos de miocardio), de fase aguda, inducen la producción de citocinas pirogénicas y PGE2; modu­ constituyen una categoría separada que no se aborda en este capítulo; sin lan la quimiotaxis, la opsonización, la permeabilidad capilar y la dilatación embargo, cada vez existe mayor evidencia de que estas son respuestas mal­ vascular; y tienen efectos citotóxicos. La haptoglobina, la hemopexina y la adaptativas, dañinas para el huésped y que responden a la disminución de ceruloplasmina son antioxidantes y se cree que atenúan la infección mediante la temperatura central y corporal142-144. unión a sus metales respectivos. Por tanto, es razonable asumir que, como las Las evidencias que ilustran los efectos beneficiosos de la fiebre se originan antiproteasas α1-antiquimiotripsina e inhibidor de C1 esterasa, desempeñan a partir de varias fuentes. Los estudios sobre la filogenia de la fiebre han funciones importantes en la regulación de la inflamación. Sin embargo, estas demostrado que la respuesta está muy extendida dentro del reino animal. proteínas tienen mucha capacidad funcional. Cada vez se publican más Con algunas excepciones, se ha observado un aumento de su temperatura estudios sobre la proteína de fase aguda de unión a LPS, que parece tanto interna después de un contacto con microorganismos u otros pirógenos mejorar como neutralizar la actividad biológica de los LPS a través de su conocidos (fig. 55.5) en mamíferos, reptiles, anfibios y peces, así como en interacción con el receptor CD14 en los macrófagos. varias especies de invertebrados. Se supone, aunque no se ha establecido de Descargado para Scarleth Vintimilla ([email protected]) en Pontifical Catholic University of Ecuador de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 11, 2024. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2024. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.  785 manera concluyente, que estas elevaciones de la temperatura son el corolario acciones beneficiosas de la IL-1 y/o la fiebre están programadas para fases poiquilotérmico de la fiebre. El predominio de estas respuestas febriles se específicas en la progresión de una infección. ha expuesto como una de las evidencias teóricas más importantes de que la fiebre constituye una respuesta adaptativa de defensa del huésped, basándose VALOR BIOLÓGICO DE LA FIEBRE: Capítulo 55 Regulación de la temperatura y patogenia de la fiebre en el argumento de que el gran aumento metabólico de la temperatura EL CASO DE LA SEPSIS corporal que acompaña a la respuesta febril no hubiera evolucionado ni se La hipótesis del daño que puede causar el proceso de la fiebre se refle­ hubiera conservado fielmente en el reino animal si la fiebre no tuviera algún jó en múltiples informes que sugieren que la IL-1, el TNF-α, la IL-6 y beneficio para el huésped. el IFN regulan anomalías fisiológicas de algunas infecciones. Aunque La evidencia más allá de los efectos beneficiosos de la fiebre puede todavía debe establecerse la prueba de los efectos adversos de la fiebre encontrarse en numerosas investigaciones que demuestran que la resistencia en la evolución clínica de estas infecciones, las implicaciones son que, de los animales a la infección mejora con el aumento de la temperatura si las citocinas pirogénicas contribuyen a la carga fisiopatológica de las corporal dentro de un rango fisiológico. En estudios clásicos en los que infecciones, tanto los propios mediadores como la respuesta febril son se produce la infección experimental en reptiles Dipsosaurus dorsalis con potencialmente dañinos. La evidencia más persuasiva se deriva de los Aeromonas hydrophila, Kluger y cols. demostraron una relación directa estudios sobre la sepsis por bacterias gramnegativas158. La sepsis se define entre la temperatura corporal y la supervivencia144a. En este modelo también como una inflamación sistémica debida a la infección, que con frecuencia se demostró que la eliminación de la respuesta febril con salicilato de sodio produce una disfunción orgánica potencialmente mortal, mientras que se asoció a un aumento importante de la mortalidad. Covert y Reynolds el shock séptico es un subgrupo de la sepsis, que se acompaña de shock y corroboraron estos resultados en un modelo experimental realizado con tiene una mayor