Fisiopatología de la Fiebre v2 PDF
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Este documento proporciona información sobre la fisiopatología de la fiebre. Describe los mecanismos de regulación de la temperatura corporal, incluyendo la producción y pérdida de calor, y los diferentes tipos de pirógenos que pueden desencadenar la fiebre. Además, se analiza la elevación del termostato hipotalámico como parte del proceso febril y las consecuencias de la fiebre.
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FISIOPATOLOGÍA DE LA FIEBRE Introducción La temperatura corporal se mantiene en condiciones normales dentro de unos estrechos márgenes y presenta un ritmo circadiano (varía a lo largo el día), esto quiere decir, que es más baja por las mañanas (con niveles mínimos sobre las 6.00 horas) y sube po...
FISIOPATOLOGÍA DE LA FIEBRE Introducción La temperatura corporal se mantiene en condiciones normales dentro de unos estrechos márgenes y presenta un ritmo circadiano (varía a lo largo el día), esto quiere decir, que es más baja por las mañanas (con niveles mínimos sobre las 6.00 horas) y sube por las tardes (máximos sobre las 16-18.00 horas). El «termostato» que mantiene la temperatura corporal se denomina centro termorregulador y está localizado en el hipotálamo anterior (fig 1). Para mantener una temperatura estable, el centro termorregulador regula la producción de calor (termogénesis) generada fundamentalmente por la actividad metabólica de los músculos y el hígado y la pérdida de éste (termólisis) lograda mediante la sudoración, pérdidas a través de la piel, ventilación pulmonar, etc. 1 La información de la temperatura corporal se registra continuamente a través de termorreceptores externos localizados en la piel y termorreceptores internos. La información llega al centro termorregulador que, en función de estos estímulos, pone en marcha los mecanismos de generación o de pérdida de calor. En individuos adultos sanos la temperatura corporal normal medida: En la boca es de 36,8 ± 0,4 °C,. La variación diurna fisiológica de la temperatura es de unos 0,5 °C y en algunas personas puede ser de hasta 1 °C1. E En el recto, a las cifras anteriormente indicadas hay que añadir 0,6 °C (37,4 ± 0,4 °C) y e En la axila habrá que restar 0,4 °C (36,4 ± 0,4 °C). Debemos tener en cuenta que la capacidad de respuesta térmica varía de unas personas a otras. En este sentido es preciso mencionar que los ancianos tienen menos capacidad de aumentar su temperatura corporal que los jóvenes. Así, una temperatura de 37,5 °C en una persona de 85 años puede ser anormal y asociarse a procesos potencialmente graves. Fisiopatología de la fiebre Denominamos fiebre al aumento de la temperatura corporal directamente condicionado por la «activación» del centro termorregulador. Este concepto es importante a la hora de diferenciar la fiebre de la hipertermia, donde el aumento de 1 En las mujeres en edad fértil, en la segunda mitad del ciclo la temperatura se eleva 0,5 °C. De forma fisiológica, la temperatura también se eleva después de las comidas. 2 temperatura está producido por causas ajenas a la acción del centro termorregulador (v. más adelante «Hipertermia»). Las sustancias que pueden actuar sobre el centro termorregulador generando fiebre se denominan pirógenos. Los pirógenos pueden ser de origen externo o interno. Pirógenos exógenos Son sustancias ajenas al organismo y generalmente producidas por microorganismos (bacterias o virus) que tienen la capacidad de activar directamente el centro termorregulador. Entre ellas las más conocidas son las endotoxinas, producidas por las bacterias Gram negativas y, en menor medida, por las bacterias Gram positivas. Pirógenos endógenos Se trata de proteínas producidas por células del propio organismo, que pertenecen a la familia de las citocinas. Las citocinas son pequeñas proteínas producidas por muchos tipos de células que intervienen en la regulación de los procesos inflamatorios. Entre las células con mayor capacidad para generar citocinas destacan los linfocitos, los leucocitos polimorfonucleares y los monocitos. Algunas de estas citocinas tienen capacidad pirógena y son las denominadas citocinas pirógenas. Entre ellas destacamos: la interleucina 1 (IL-1), la interleucina 6 (IL-6) y el factor de necrosis tumoral (TNF). Las infecciones producidas por la mayoría de los microorganismos (virus, bacterias, hongos, protozoos) generalmente generan fiebre al activar los mecanismos de la inflamación y la producción de citocinas pirógenas por parte de leucocitos y linfocitos. Sin embargo, la liberación de este tipo de citocinas no es exclusiva de los procesos infecciosos. También pueden 3 producirse en procesos inflamatorios no infecciosos como vasculitis, pancreatitis, infartos tisulares, tumores malignos, traumatismos graves, reacciones de hipersensibilidad, etc. (Tabla 1). Tabla 1 Elevación del termostato hipotalámico por pirógenos Tanto los pirógenos exógenos como los endógenos actúan sobre el hipotálamo anterior al generar un aumento significativo en la síntesis de IL-6. Esta interleucina no puede atravesar la barrera hematoencefálica, pero promueve la síntesis de prostaglandina E2 (PGE2) en células cercanas al centro termorregulador. La PGE2, sí tiene capacidad de atravesar la barrera hematoencefálica, difunde libremente por el cerebro y actúa sobre el centro termorregulador aumentando el nivel del termostato (fig. 2). 4 Fases del proceso febril En el desarrollo del proceso febril podemos diferenciar varias fases que exponemos a continuación. Fase de inicio Al comenzar el proceso febril la temperatura de ajuste del «termostato» hipotalámico se eleva, y puede llegar a subir de 1 a 2 °C respecto a la basal. Como ya hemos visto, la causa más frecuente de esta elevación es la acción directa o indirecta sobre el centro termorregulador de los pirógenos. Esta modificación al alza del termostato hipotalámico pone en marcha diversos mecanismos para elevar la temperatura corporal. Es la denominada fase de inicio donde predomina la generación de calor 5 corporal (termogénesis) y la reducción de pérdidas externas. Entre los mecanismos activados destacan (fig. 3): o Contracción muscular (escalofríos y tiritona por contracción de la musculatura estriada y «piel de gallina» por contracción de los músculos piloerectores). o Aumento de la actividad metabólica corporal que genera calor. o Vasoconstricción de vasos periféricos que disminuye las pérdidas de calor a través de la piel (palidez cutánea). o Disminución de la superficie corporal en contacto con el aire para disminuir las pérdidas por conducción y convección (posición corporal en ovillo o fetal). 6 Fase de estado Una vez alcanzada la nueva temperatura fijada por el termostato hipotalámico, se establece un nuevo estado de equilibrio entre pérdidas y ganancias de calor muy similar al normal, pero con una temperatura corporal mayor. Es la llamada fase de estado. En ella el individuo permanece en situación estable, aunque con una temperatura corporal superior a la habitual. Clínicamente se caracteriza por: Rubicundez facial y corporal (enrojecimiento de la cara y el cuerpo). 7 Piel caliente y húmeda. Taquicardia y taquipnea. Fase de lisis Cuando finaliza la causa del proceso febril (desaparición de los pirógenos), o si se han administrado fármacos antipiréticos, el termostato hipotalámico desciende de nuevo a su temperatura basal y se ponen en marcha mecanismos para bajar la temperatura (termólisis). Es la denominada fase de lisis, que se caracteriza por: Vasodilatación periférica para favorecer la pérdida de calor de la sangre a través de la piel. Sudoración profusa (por cada 1,7 ml de sudor se pierde 1 kcal). Aumento de la superficie corporal en contacto con el aire para aumentar las pérdidas por conducción y convección (brazos y piernas extendidas, torso estirado). Disminución de la actividad metabólica hepática y muscular. Fármacos antipiréticos. Mecanismos de acción Como se ha comentado en el apartado anterior, la síntesis de PGE2 en zonas cercanas al hipotálamo es la responsable de la elevación del termostato hipotalámico y, en definitiva, de la producción de la fiebre. Por tanto, la inhibición de la síntesis de prostaglandinas impedirá la producción de PGE2 y, secundariamente, la activación del centro termorregulador y la producción de fiebre. Éste es el mecanismo de acción de la gran mayoría de los fármacos antipiréticos. La síntesis de prostaglandinas es consecuencia de la acción de una enzima denominada ciclooxigenasa (COX) sobre el ácido araquidónico (un 8 producto derivado de los fosfolípidos de la membrana por la acción de otra enzima denominada fosfolipasa A2). En la figura 4 se representa esquemáticamente el proceso. Los fármacos antipiréticos son potentes inhibidores de la COX, por lo que bloquearán globalmente la síntesis de prostaglandinas. Hay que tener en cuenta, sin embargo, que la familia de las prostaglandinas está implicada en múltiples procesos (inflamación, agregación plaquetaria, etc.) y que la inhibición de su síntesis va a conllevar efectos a nivel sistémico, algunos de ellos beneficiosos (acción antiinflamatoria y antipirética) y otros deletéreos (disminución del filtrado glomerular, alteración de la agregación de las plaquetas con tendencia a las hemorragias, etc.). Los fármacos antipiréticos más utilizados son: Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), como la aspirina, el ibuprofeno, la indometacina, el diclofenaco, etc. Todos ellos son potentes inhibidores de la COX. El paracetamol (acetominofeno), aunque también es un inhibidor de la COX, sólo actúa en el sistema nervioso central, por lo que carece de los efectos antiinflamatorios sistémicos que poseen el resto de los AINE. Los corticoides (esteroides), además de otras acciones, son también fármacos antipiréticos. Actúan a dos niveles: Inhiben la fosfolipasa A2 (enzima implicada en la síntesis de ácido araquidónico a partir de los fosfolípidos de membrana). – Inhiben directamente la síntesis de citocinas pirógenas por parte de las células implicadas en el proceso inflamatorio. 9 Consecuencias de la fiebre La fiebre produce un importante aumento de las demandas de oxígeno. Por cada grado de temperatura por encima de 37 °C, el consumo de oxígeno aumenta un 13% (debido fundamentalmente al incremento de la actividad metabólica hepática y muscular). Este aumento del consumo de oxígeno puede ser perjudicial en enfermos con insuficiencia cardíaca o respiratoria. En este tipo de pacientes es conveniente, por tanto, intentar mantener la temperatura normal. Aunque no está totalmente demostrado, parece que la fiebre puede favorecer la recuperación de los procesos infecciosos al dificultar la multiplicación de los gérmenes patógenos y potenciar el sistema inmunológico. En sentido contrario, tampoco se ha demostrado que el tratamiento de la fiebre altere o dificulte la curación de un proceso infeccioso. 10 Hipertermia En la hipertermia, al igual que en la fiebre, existe un aumento de la temperatura corporal. Sin embargo, en los casos de hipertermia el termostato hipotalámico mantiene su punto de ajuste normal y su capacidad de termólisis. El aumento de temperatura se produce porque el organismo es incapaz de eliminar todo el calor generado. Entre las causas de hipertermia podemos destacar: Actividades físicas extremas en las que el calor generado por la actividad muscular supera la capacidad del organismo para mantener la temperatura normal (p. ej., al finalizar una maratón, la temperatura corporal de algunos corredores puede llegar a ser de 39-40 °C). Golpe de calor. Se produce en individuos sometidos a temperaturas ambientales extremas durante largos períodos de tiempo y en los que se excede la capacidad del organismo para disipar calor. Enfermedades endocrinas en las que existe un aumento considerable de la actividad metabólica interna (p. ej., hipertiroidismo: exceso de hormonas tiroideas). Hipertermia maligna: trastorno genético por mutación autosómica recesiva. Se desencadena por agentes empleados durante la anestesia general, como gases anestésicos o bloqueantes neuromusculares. Consiste en una alteración de la regulación de los niveles de Ca intramuscular, por lo que aumenta el calcio en el retículo sarcoplásmico, provocando un estado hipermetabólico: taquicardia, rigidez, aumento de la producción tisular de CO2 e hipertermia. Es mortal si no se diagnostica y trata a tiempo, mediante medidas sintomáticas y dantroleno, un relajante del músculo esquelético. Fármacos: síndrome neuroléptico maligno. Desencadenado por neurolépticos, algunos antidepresivos o metoclopramida (antiemético). Por un mecanismo no bien conocido, estos fármacos pueden desencadenar un cuadro de hipertermia, rigidez muscular y alteración del estado mental (delirium, encefalopatía, coma), así como arritmias. El tratamiento es similar al de la hipertermia maligna. 11 Los fármacos antipiréticos no sirven para tratar los casos de hipertermia ya que en ellos no está implicada la acción de la PGE2 sobre el centro termorregulador. En estos casos es preciso el enfriamiento corporal con medidas físicas (poner al paciente en un ambiente fresco, cubrir con mantas mojadas frías) y procurar una adecuada hidratación (oral o mediante fluidos intravenosos). Hiperpirexia Término clínico que se define como un aumento de la Tª corporal, por encima de los 41º, independientemente de su causa (fiebre o hipertermia) 12