Febre e Hipertermia PDF

FEBRE E HIPERTERMIA Prof. Maria Veronica Dávila TEMPERATURA CORPORAL Os órgãos internos (.gado, cérebro, coração e músculos esquelé;cos) são os principais responsáveis pela produção de calor. Este calor é...

FEBRE E HIPERTERMIA Prof. Maria Veronica Dávila TEMPERATURA CORPORAL Os órgãos internos (.gado, cérebro, coração e músculos esquelé;cos) são os principais responsáveis pela produção de calor. Este calor é transferido dos órgãos e tecidos profundos para a pele, onde é perdido para o ar e o meio ambiente. A transferência de calor do centro do corpo para a pele é feita através do fluxo sanguíneo. A condução de calor pelo sangue é controlada através do grau de vasoconstrição existente nas arteríolas e anastomoses arteriovenosas, sob controle do sistema nervoso autônomo (simpá;co)  CONTROLE DA TEMPERATURA CORPORAL A temperatura corporal é controlada por meio do centro termorregulador localizado no hipotálamo anterior. Este centro termorregulador funciona como termostato buscando equilíbrio entre a produção de calor (derivada principalmente da aDvidade metabólica no músculo e Ggado) e a perda de calor pela pele e pulmões  TEMPERATURA CORPORAL Em geral, a temperatura corporal média é mantida apesar das variações ambientais, tendo em vista que o centro termorregulador do hipotálamo equilibra a produção excessiva de calor derivada da atividade metabólica dos músculos é do fígado, por dissipação do calor através da pele e dos pulmões.  TEMPERATURA CORPORAL A temperatura oral média (indivíduos sadios entre 18-40 anos) é 36,8± 0,4°C, com valores menores às 6 horas e mais elevados entre às 16 e 18 horas. üA temperatura oral máxima é 37,2 °C às 6 horas e 37,7 °C às 16 horas. A temperatura retal é geralmente 0,4 °C mais alta que a aferição oral e 0,8 °C mais alta que a temperatura axilar.  TEMPERATURA CORPORAL Ponto de ajuste da temperatura no hipotalamo (aprox. 37,1 °C) todos os mecanismos de controle da temperatura tentam conHnuamente trazer a temperatura corporal para o nível desse ponto críHco.  MANUTENÇÃO DA TEMPERATURA CORPORAL Sinais de erro, que representam um desvio da temperatura normal, desencadeiam respostas que tendem a restabelecer a temperatura corporal. O resfriamento causa: tremores por meio de contrações musculares (calafrios) que aumentam a produção de calor. O aumento da a=vidade da =reóide e da a=vidade neurológica simpá=ca tende a aumentar o metabolismo e a termogênese. A perda de calor é reduzida pela ereção dos pelos e vasoconstrição cutânea.  MANUTENÇÃO DA TEMPERATURA CORPORAL Em várias situações o organismo deverá ser capaz de eliminar calor para a manutenção da sua homeotermIa. Os principais mecanismos de perda de calor são: Evaporação Irradiação Condução Convecção  Condução Convecção Calor passa da Calor proveniente extremidade quente da chama é até a extremidade fria transferido pela circulação da água Radiação Calor se transfere pelo espaço sob a forma de radiação infravermelha  MANUTENÇÃO DA TEMPERATURA CORPORAL 1. Evaporação: Quando a água se evapora da superLcie corporal verifica-se uma perda de 0,58 calorias por grama de água. Este fenômeno ocorre na pele e nos pulmões, mesmo quando a pessoa não está suando, e é responsável por uma perda média de 12 a 16 calorias por hora 2. Irradiação: A perda por irradiação é mais importante, cerca de 60% em condições normais. Esta perda ocorre em forma de raios de infravermelho, uma forma de onda eletromagnéHca que todos os objetos (acima do zero absoluto) emitem. Portanto o corpo humano emite e recebe este Hpo de onda, sendo que quando o copo está mais quente que os objetos em sua volta ele emite mais que recebe.  MANUTENÇÃO DA TEMPERATURA CORPORAL Os principais mecanismos de perda de calor são: : 3. Condução: A troca de calor direta com outros objetos através da condução é responsável por uma parte bem pequena da quanDdade de calor perdida(3%). Já́ a condução para o ar representa uma parte bem mais significaDva, cerca de 15%. 4. Convecção: a transferência de calor que ocorre em fluidos que apresentam diferenças de temperatura em seu conteúdo. Quando é fornecido calor a um fluido, formam-se correntes convecDvas, que transmitem o calor até que todo o fluido entre em equilíbrio térmico.  Ajustes circulatórios: A vasodilatação cutânea por exemplo, facilita a perda de calor para o ambiente. Evaporação: Cerca de 25% do calor produzido por um mamífero em repouso é perdido por evaporação de água pela pele e vias PERDA DE respiratórias. CALOR Sudorese: Em seres humanos se dá basicamente por glândulas (supridas por fibras colinérgicas presentes em nervos simpáDcos) Polipnéia :aumento da frequência e profundidade respiratória para que haja aumento da expulsão de calor por vias respiratórias. MANUTENÇÃO DA TEMPERATURA CORPORAL  FEBRE Febre é a elevação da temperatura corporal que excede a variação normal diária e ocorre em conjunção com um aumento do ponto de ajuste hipotalâmico (ex de 37,1 para 39 °C ).  FEBRE * Temperatura axilar  PARA QUE SERVE A FEBRE? A febre é considerada como um sinal de doença ou infecção. Por isso pode ser usado para avaliar a inflamação!..... Então a febre serve somente para indicar que há febre ou inflamação ??? Não, estudos mostram também que a febre coloca em ação uma serie de mecanismos que regulam o sistema imune (sistema de defesa).  PARA QUE SERVE A FEBRE? Preconiza-se que há 3 maneiras em que a febre pode reforçar o sistema imune: 1. Na febre, a liberação de IL- 1 e TNF e a ativação de receptores Toll-like – TLRs (que reconhecem patógenos microbianosa) ativam a via inflamatória do Fator nuclear NF-κB. Este fator nuclear é um complexo proteico que desempenha funções como fator de transcrição. A via inflamatória do Fator nuclear NF-κB regula a expressão gênica e a produção de células imunes. 2. A febre dificulta a sobrevivência de bactéria invasoras e vírus. 3. A febre ajuda no transporte de Ferro para o fígado, limitando sua disponibilidade como combustível para o crescimento de bactérias invasoras. FEBRE- CAUSAS Proteínas e produtos de degradação de proteínas Anormalidades no cérebro (liberados por tecidos em (tumores, lesões) degeneração ou necrose). Doenças Desidratação. bacterianas Febre  PIROGÊNIOS Pirógenos são substancias capazes de induzir elevações térmicas, e são classificados em: endógenos. ou exógenos  PIROGÊNIOS 1. OS pirogênios endógenos são produzido pelo próprio organismo em resposta ao pirogênio exógeno. Um exemplo são as citocinas pirogênicas. As Citocinas são proteínas de pequeno peso molecular que regulam processos imunes, inflamatórios e hematopoié=cos. Exemplos: IL-1; IL-6, TNF, interferon. 2. Os pirogênios exógenos são provenientes de bactérias, fungos e vírus. Os pirogênios exógenos podem ser produtos microbianos, toxinas microbianas (endotoxina e exotoxinas) ou microrganismos inteiros. Toxinas bacterianas como o LPS (lipopolissacarideo), oriundas das membranas celulares de bactéria estimulam a liberação de citocinas (IL-1 e TNF)nos leucócitos → aumentam a liberação de COX e prostaglandinas → No hipotálamo, a PGE2 estimula a sinalização intracelular (AMP cíclico), aumentando a temperatura. VAMOS FOCAR NOS PIRÔGENOS BACTERIANOS...Precisamos lembrar das Bactérias Gram-positivas e Gram- negativas Bactérias Gram-positivas são aquelas cujas paredes celulares não perdem a cor azul-arroxeada quando submetidas a um processo de descoloração depois de terem sido coloridas pela violeta de genciana. As que assumem um tom róseo-avermelhado quando submetidas ao mesmo processo são ditas Gram-negativas  Bactérias Gram-positivas e Gram-negativas. Nas bactérias Gram-posi=vas a parede celular é relaDvamente simples, composta por várias camadas de pepDdoglicano. As bactérias Gram-nega=vas possuem uma quanDdade muito menor de pepDdoglicano, porém sua parede celular é considerada mais complexa por possuir uma membrana externa com lipopolissacarídeos (LPS), fosfolipídios e proteínas.  EXOTOXINAS E ENDOTOXINAS BACTERINAS Endotoxinas consistem na porção lipídica Exotoxinas são proteínas produzidas dos lipopolissacarídeos (LPS) que fazem dentro da bactéria patogênica, mais parte da membrana da parede celular de comumente as Gram-posi*vas. As bactérias Gram-negativas. As endotoxinas exotoxinas são liberadas no meio são liberadas quando a bactéria morre ou extracelular. se degrada. Fonte: Tortora, Funke & Case, 2012  ENDOTOXINAS ü Porção lipídica (lipídeo A) do lipopolissacarídeo (LPS) da membrana externa da parede celular. ü É liberada com a destruição da célula ou durante a divisão celular. ü Fonte bacteriana: bactérias Gram-negativas ü Dose letal necessária é maior que para as exotoxinas ü Sintomas são os mesmos para os diferentes tipo: febre, fraqueza, dores e choque. ü Exemplos: febre tifoide (Salmonella typhy), infecções do trato urinário (por Proteus spp), meningite meningocócica (Neisseria meningitides)  EXOTOXINAS BACTERIANAS Exotoxinas proteínas que podem ser produzidas mais comumente pelas bactérias Gram posiDvas, mas que também podem ser produzidas pelas bactérias Gram negaDvas. As exotoxinas são toxinas liberadas para exterior do microrganismo. As enterotoxinas estafilocócicas são as principais exotoxinas pirogênicas.  EXOTOXINAS As Exotoxinas podem ser classificadas em três grupos. 1. Superan=genos e as toxinas ST, que atuam somente na superbcie das células. Entre as bactérias que liberam superancgenos, cabe destacar o Staphylococcus, que produz enterotoxinas estafilocócicas pirogênicas. As toxinas ST (toxinas termoestáveis) são produzidas principalmente pela Escherichia coli atacando as células do epitélio intes=nal, causando principalmente diarréia. 2. CitolíBcas: agem na membrana plasmáBca, causando lise e morte celular. As bactérias usam essas toxinas para matar fagócitos e romper a membrana dos fagossomas. Também lisam hemácias para obter ferro da hemoglobina. Essas toxinas formam poros na membrana celular. Exemplo: Clostridium perfringes 3. Toxinas A-B: A parte A é o componente a=vo (enzima) e parte B é o componente de ligação com a superbcie celular. Exemplos: Toxina dieérica, toxina colérica, toxina botulínica, toxina tetânica, toxina pertussis (coqueluche). EXOTOXINAS X ENDOTOXINAS  PAPEL DAS ENDOTOXINAS NA PATOGÊNESE DA FEBRE A endotoxina interage com o sistema imunológico através da ligação macrófagos e monócitos. Essa ligação causa uma resposta inflamatória ao liberar fatores como interleucina-6, interleucina-1 e fator de necrose tumoral. Esta resposta inflamatória leva a febre e, às vezes, choque endotóxico e morte. ENDOTOXINAS BACTERIANAS SINTESE INIBIDA POR AINES  PAPEL DAS EXOTOXINAS NA PATOGÊNESE DA FEBRE As exotoxinas são moléculas que aDvam as células T por ligarem simultaneamente a um receptor de célula T e a uma molécula do MHC II em células apresentadoras de anlgenos Promovem a liberação de grande quanDdade de interleucinas, principalmente IL-1, TNF e IL-2 < que são pirógenos endógenos → Febre CRONOLOGIA DO EVENTOS NECESSARIOS À INDUÇÃO DE FEBRE Medicina Interna de Harrison  Quando o ponto de ajuste do hipotálamo está elevado, os neurônios do centro vasomotor são aDvados dando início à PATOGENIA vasoconstrição, inicialmente percebida nas mão e nos pés. DA Os tremores que elevam a produção FEBRE muscular de calor podem começar paralelamente com a vasoconstrição → a pele torna-se fria e a pessoa treme. A termogênese hepáDca contribui para aumentar a temperatura.  O processos de conservação (vasoconstrição) e geração (tremores e termogênese hepáDca) de calor conDnuam até que a temperatura do sangue que irriga os neurônios hipotalâmicos a=nja o novo ponto de ajuste do termostato. PATOGENIA Quando este patamar é aDngido, o DA hipotálamo mantém o estado febril pelo mesmos mecanismos de equilíbrio do calor FEBRE que funcionam no indivíduo sem febre. Quando o ponto de ajuste do hipotálamo é reajustado para baixo (em resposta à redução de pirogênios ou uso de fármacos anDpiréDcos) , os processos de perda de calor por vasodilatação e transpiração são aDvados.  SINAIS E SINTOMAS DA FEBRE Sensação de cansaço. Sudorese Tremor, calafrios Ranger de dentes. Rubor facial (vermelhidão na face) Cefaleia Astenia, inapetência, Taquicardia, taquipneia, oligúria Náuseas, vômitos Delírio, confusão mental, convulsão.  CLASSIFICAÇÃO DA FEBRE Quanto ao padrão de alteração da temperatura 1. Persitente: a temperatura mantém-se elevada de forma persistente com variação mínima. Exemplo: febre Dfóide. 2. Intermitente: a temperatura volta ao normal a cada dia, mas depois aumenta novamente. 3. Remitente: flutuações diárias maiores que 2ºC mas a temperatura não retorna aos níveis normais. Exemplo: tuberculose, viroses, infecções bacterianas, processos não-infecciosos. 4. Recorrente ou recidivante: os episódios de febre são separados por longos intervalos de temperatura normal. Exemplo; malária, linfomas, infecções piogênicas, febre de arranhadura do gato.  EXAMES LABORATORIAS Hemograma completo Contagem diferencial preferencialmente manual (granulação tóxica, células jovens, neutropenia) Dosagem de proteína C rea;va Velocidade de hemossedimentação O QUE SIGNIFCA O AUMENTO DA PCR A proteína C reaDva (PCR) é uma proteína sinteDzada pelo Ggado. Seus níveis aumentam em resposta à inflamação. O nome surgiu pelo fato de ter sido originalmente idenDficada no soro de pacientes com inflamação aguda que reagiam ao anDcorpo “c” da cápsula do pneumococo. É uma das proteínas da fase aguda ajudando o sistema imunológico a combater germes invasores. Por isso é um marcador de inflamação. A PCR desempenha um papel importante no reconhecimento e clearance de patógenos ou células danificadas. Atua também através da aDvação do sistema complemento e de células fagocíDcas. O QUE SIGNIFCA O AUMENTO DA PCR Essa proteína é muito uDlizada para avaliar a possibilidade de exisDr: alguma infecção ou processo inflamatório não visível, como apendicite, por exemplo pancreaDte aguda; doença inflamatória intesDnal; linfomas; mieloma múlDplo; tumores malignos; traumaDsmos; queimaduras; infarto do miocárdio; artrite reumatoide; esclerodermia; febre reumáDca. O QUE SIGNIFCA O AUMENTO DA PCR O QUE SIGNIFCA O AUMENTO DA PCR Pequenas, mas persistentes, elevações da PCR estão associadas a um maior risco de eventos cardiovasculares no futuro, como infarto e AVE, pela participação desta proteína na aterogênese – Pessoas com PCR persistentemente abaixo de 0,1 mg/dL (1 mg/L) possuem baixo risco de desenvolver doenças cardiovasculares. – Pessoas com PCR persistentemente entre de 0,1 mg/dL (1 mg/L) e 0,3 mg/dL (3 mg/L) possuem um risco moderado de desenvolver doenças cardiovasculares. – Pessoas com PCR persistentemente acima de 0,3 mg/dL (3 mg/L) possuem um risco elevado de desenvolver doenças cardiovasculares. * Indivíduos diabéticos, hipertensos, fumantes e/ou obesos apresentam frequentemente níveis de PCR acima de 0,3 mg/dL (3 mg/L). O QUE SIGNIFICA O AUMENTO DA VHS O exame VHS (Velocidade de hemossedimentação) serve para medir a velocidade de separação dos glóbulos vermelhos e o plasma. Ou seja, mede a rapidez com que os eritrócitos (glóbulos vermelhos) se assentam no fundo de um tubo de ensaio que contém uma amostra de sangue. Quando há a inflamação, são formadas proteínas que diminuem a viscosidade do sangue e aceleram a velocidade de hemossedimentação. A VHS pode estar aumentada em casos de traumas, infecções, doenças autoimunes, insuficiência renal e cardíaca, câncer, entre outras condições. TRATAMENTO DA FEBRE  HIPERTERMIA É uma temperatura do corpo elevada (acima de de 40 – 42, °C relacionada à incapacidade do corpo de promover a perda de calor ou reduzir a produção de calor. Se diferencia da febre pela não alteração nos ajustes do centro termorregulador, somada a um aumento incontrolado na temperatura corporal, que sobrepassa a capacidade do corpo para perder calor. Pode evoluir rapidamente ao óbito e caracteristicamente não responde aos antipiréticos.  HIPERTERMIA - CAUSAS 1. Exposição por longo tempo a temperatura elevada (sol, agua, fornos ou ambientes). 2. Intermação : Condições ambientais que podem resultar na elevação da temperatura alem de uma temperatura critica (40,5 - 42,2 °C). 3. Reação do organismo, frente a alguma doença. 4. Prática excessiva de atividade física 5. Desidratação 6. Intoxicações diversas 7. Fármacos como fenotiazinas, depressores miocárdicos, barbitúricos, anfetaminas, salicilatos, lítio, anticolinérgicos. 8. Lesões no SNC: hemorragias, lesão hipotalâmica. 9. Hipertermia maligna: Resulta da resposta hipermetabolica em resposta à exposição de anestésicos voláteis (halotano, enflurano, isoflurano, sevoflurano e desflurano) e/ou succinilcolina. MANIFESTAÇÕES CLINICAS DA HIPERTERMIA Pele seca Alucinações Delirium Midríase Rigidez muscular Níveis elevados de creaDnofosfoquinase (Quando elevada, essa enzima pode ser um marcador de infarto do miocárdio, miocardite, hipertermia e distrofia muscular)  HIPERTERMIA MALIGNA (HM) Em condições normais, os níveis de Ca++ no musculo esquelé=co são controlados pelo receptor rianodina do recculo sarcoplasmá=co (RyR), o receptor di- hidropiridina (DHPR) do túbulo transverso e pelo sistema Ca++-adenosina trifosfatase (Ca++-ATPase). Na crise de HM, o desarranjo da homeostase intracelular do Ca++ desencadeia hipera=vidade contrá=l, hidrólise do ATP, hipertemia, aumento do consumo de O2, produção de CO2 e ácido lá=co, desacoplamento da fosforilação oxida=va, lise celular e extravasamento do conteúdo do citoplasma. MANIFESTAÇÕES CLINICAS DA HIPERTERMIA MALIGNA  TRATAMENTO DA HIPERTERMIA Resfriamento físico: esponjas úmidas, ventiladores, mantas resfriadoras, banhos no gelo, devem ser iniciado imediatamente. Administração de líquidos IV Lavagem gástrica ou peritoneal com soro fisiológico gelado (caso o resfriamento externo não consiga abaixar de forma suficiente a temperatura) Em casos extremos: hemodiálise ou circulação extracorpórea com resfriamento do sangue. A hipertermia maligna deve ser tratada com a interrupção da anestesia e administração IV de dandroteleno sódico. Resumindo:  REFERÊNCIAS Lawrence T. The nuclear factor NF-kappaB pathway in inflamma;on. Cold Spring Harb Perspect Biol. 2009;1(6):a001651. doi:10.1101/cshperspect.a001651 hrps://www.medicalnewstoday.com/ar;cles/321889#A-temperature-sensi;ve- signaling-pathway