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Introductions/généralités Introduction à l’épidémiologie  PASS LAS UE 5 Santé publique et statistiques en santé Introduction à l’épidémiologie D’après le cours du Pr. Wittkop 1 Table des matières Capsule...

Introductions/généralités Introduction à l’épidémiologie  PASS LAS UE 5 Santé publique et statistiques en santé Introduction à l’épidémiologie D’après le cours du Pr. Wittkop 1 Table des matières Capsule 1 3 I. Introduction :.................................................................................................................................................................... 3 II. Définition de l’épidémiologie........................................................................................................................................... 4 A. Origine :....................................................................................................................................................................... 4 B. Définition selon Brian McMahon................................................................................................................................. 4 1. La distribution......................................................................................................................................................... 4 2. Des problèmes de santé.......................................................................................................................................... 6 3. Et de leurs déterminants......................................................................................................................................... 7 4. Dans les populations humaines.............................................................................................................................. 7 C. Le but des études épidémiologiques........................................................................................................................... 8 D. Finalité de l’épidémiologie........................................................................................................................................... 8 III. Définition de statistiques en santé.............................................................................................................................. 8 A. Définition de statistiques :........................................................................................................................................... 8 B. Statistique en santé..................................................................................................................................................... 9 Conclusion :................................................................................................................................................................................ 9 Capsule 2 10 I. Différents types de questions......................................................................................................................................... 10 A. Epidémiologie descriptive et surveillance.................................................................................................................. 10 1. Différents types de questions............................................................................................................................... 10 2. La surveillance épidémiologique........................................................................................................................... 10 3. Epidémiologie descriptive en UE5......................................................................................................................... 11 C. Epidémiologie analytique.......................................................................................................................................... 12 1. Différents types de question................................................................................................................................. 12 2. Définition.............................................................................................................................................................. 12 3. Epidémiologie analytique et UE 5......................................................................................................................... 12 D. Epidémiologie évaluative........................................................................................................................................... 13 1. Différents types de questions............................................................................................................................... 13 2. Définition.............................................................................................................................................................. 13 3. Epidémiologie évaluative et UE5.......................................................................................................................... 13 E. Cycle de l’épidémiologie............................................................................................................................................ 14 II. Concepts et méthodes épidémiologiques...................................................................................................................... 14 A. Questions et hypothèses........................................................................................................................................... 14 B. Etudes scientifiques................................................................................................................................................... 14 1. Etudes expérimentales.......................................................................................................................................... 15 2. Etudes observationnelles...................................................................................................................................... 17 III. Quelques exemples.................................................................................................................................................... 18 A. Richard Doll et Austin Bradford Hill........................................................................................................................... 18 B. John Snow et la cholera............................................................................................................................................. 19 Conclusion................................................................................................................................................................................ 19 2 Capsule 1 Objectifs : 1. Définir l’épidémiologie 2. Définir les statistiques en santé I. Introduction : En 2014, on a observé une augmentation du nombre de cas d’Ebola de façon très importante, illustré ici par la mise en place d’un centre de traitement Ebola qui avait été mis en place pour faire face à cette augmentation du nombre de malades et à un besoin de prise en charge spécifique. Surement plus frais dans les mémoires, on peut prendre un autre exemple plus récent : l’épidémie provoquée par le SarsCov2 illustrée ici par un camp médical monté au centre du Central Park à New York en mars 2020 pour prendre en charge des personnes malades car les hôpitaux n’avaient plus suffisamment de capacités pour faire face au nombre de cas COVID19. Ici, on a deux exemple d’épidémie, c’est-à-dire une survenue en excès par rapport à ce qui est observé habituellement, des cas d’une maladie en un lieu et une période de temps. Habituellement, le terme « épidémie » est utilisé pour les maladies provoquées par un agent contagieux. Mais on peut aussi tout à fait observer une augmentation des nombre de cas d’une maladie chronique, telle que le diabète comme c’est notamment le cas en Polynésie française où le nombre de diabétiques ne cesse d’augmenter L’épidémiologie va s’intéresser à toutes sortes de problèmes de santé, indépendamment du fait qu’ils soient provoqués par une maladie transmissible ou par une maladie chronique 3 II. Définition de l’épidémiologie Comment peut-on définir l’épidémiologie ? A. Origine : Le mot épidémiologie est d’origine grecque et constitué de : - Epi = parmi/ au sujet de - Demos = gens/ population - Logos = doctrine/ étude On peut donc dire que l’épidémiologie c’est l’étude au sujet de populations. B. Définition selon Brian McMahon Brian McMahon qui était très longtemps le directeur du département d’épidémiologie à l’école de santé publique d’Harvard a proposé la définition suivante : L’épidémiologie est l’étude : - De la distribution - Des problèmes de santé - Et de leur déterminants - Dans les populations humaines Cette étude ayant pour but la prévention des problèmes de santé Nous allons donc regarder plus en détails les différents termes mentionnés dans cette définition. 1. La distribution Que veut dire « la distribution » ? On peut tout simplement décrire la fréquence d’une maladie. Ici c’est illustré par les chiffres clés sur la grippe du site internet santé publique France qui précise : Mais on peut tout à fait aller un peu plus loin dans la description de la distribution en décrivant aussi des variations en fonction des différents paramètres (temps, espace…) 4 On a un exemple du paramètre temps représenté ci-dessous, par le taux de consultation pour un syndrome grippal. Il y a d’une part en abscisse les semaines, et en couleur les courbes de chaque année. On retrouve en rouge par exemple la courbe pour 2022-23. Donc les taux de consultation pour un syndrome grippal selon les différentes années et selon la semaine de l’année. On peut encore pousser cette description plus lin comme c’est le cas sur l’image ci-dessous. Ici il y a aussi une notion d’espace. Donc on a l’évolution hebdomadaire du niveau d’alerte en région. Donc on a d’une part la semaine de l’année mais aussi les régions de France. Les couleurs permettent de voir l’évolution : plus ça devient rouge, plus le nombre d’alertes est élevé pour la grippe. Il existe d’autres paramètres que l’on peut également prendre en compte pour la description des fréquence des maladies comme la fréquence des taux de consultation pour un syndrome grippal en fonction de l’âge, le sexe, etc 5  2. Des problèmes de santé Quand on parle des problèmes de santé, ça peut couvrir beaucoup de choses différentes. Donc c’est tout événement morbide soit provoqué par des maladies infectieuses mais aussi non infectieuses. Par exemple des problèmes d’obésité qui peuvent par la suite provoquer d’autres problèmes de santé (cardio vasculaire, rénaux, articulaires). Mais on peut aussi vouloir décrire des problèmes plus aigus par exemple ici avec les accidents de la route et les traumatismes provoqués par ces derniers ou par une chute. On peut également s’intéresser à d’autres maladies chroniques comme l’hypertension, la bronchite chronique ; ou simplement à des indicateurs biologiques. On peut finalement aussi décrire le décès. 6  3. Et de leurs déterminants Le mot « déterminants » englobe aussi une multitude de choses différentes. D’une part sur le schéma, dans la partie rouge vous avez des facteurs liés au sexe, à l’âge ou à l’hérédité. Mais on peut aussi avoir des facteurs qui sont liés au style de vie de la personne (en orange) : est ce que la personne est sédentaire, est ce que la personne fume, est ce que la personne prend des drogues. Donc ces déterminants peuvent aussi nous intéresser. On peut aussi s’intéresser aux réseaux sociaux et communautaires (en jaune). Mais aussi à l’insertion dans la société donc les conditions de travail, est ce que la personne est au chômage, a-t-il l’eau courante potable, les mesures d’hygiène mises en places,… (en orange). On peut encore aller au-delà de ça en s’intéressant aux conditions socio-économiques, culturelles et environnementales (en violet). 4. Dans les populations humaines L’épidémiologie s’intéresse au groupe et non à l’individu : différence avec la médecine clinique. On s’intéresse à des populations humaines. Les populations peuvent être décrite à partir d’un critère - Géographique : on peut s’intéresser à la population française, à la population britannique, à la population de la Nouvelle Aquitaine. - Temporel : par exemple, toutes les personnes nées en 2010 - Socio-démographique : par exemple toutes les personnes âgées de 65 ans et + 7  C. Le but des études épidémiologiques L’épidémiologie ayant pour but la prévention des problèmes de santé. On va donc vouloir mettre en place des interventions pour évaluer des nouvelles thérapeutiques pour savoir si elles sont bien efficaces. On va aussi vouloir proposer des campagnes de vaccination, d’information ou de dépistage comme c’est déjà le cas pour le dépistage du cancer du sein ; tout en se basant sur les résultats d’études épidémiologiques, et en fournissant des preuves scientifiques permettant la mise en place d’une campagne D. Finalité de l’épidémiologie La finalité de l’épidémiologie est une meilleure santé des populations, tout en sachant que meilleure santé ne veut pas seulement dire « absence de maladie ». Organisation mondiale de la santé (1948) : La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social et ne consiste pas seulement en l’absence de la maladie ou d’infimité. III. Définition de statistiques en santé A. Définition de statistiques : Vous avez ici la définition des statistiques selon le Larousse : Ensemble de données d’observation relatives à un groupe d’individus. Ensemble des méthodes qui ont pour objet la collecte, le traitement et l’interprétation de ces données. C’est-à-dire que les statistiques concernent aussi la façon dont les informations sont recueillies : comment va être construit le questionnaire ? comment va-t-on recueillir les données d’un dossier patient ? comment va-t-on traiter ces données ? faut-il créer des variables ou faire des catégories (ex : âge) ? comment va-t-on interpréter ces données Ensemble des données numériques concernant un phénomène quelconque et dont on tire certaines conclusions. Par exemple toutes les données numériques qui peuvent être recueillies autours du diabète. Variable aléatoire, fonction des observations, construite à partir d’un échantillon. Ainsi la moyenne d’un échantillon est une statistique. Toute cette partie va être clarifiée avec des cours disposés dans cette UE : qu’est ce qu’une moyenne, une médiane, un test statistique, etc ? 8  B. Statistique en santé C’est l’utilisation des méthodes statistiques descriptives et analytiques/inférentielles pour décrire l’état de santé d’une population L’épidémiologie d’appuie sur les méthodes statistiques descriptives et analytiques pour répondre à des questions en lien avec la santé des populations. La statistique intervient durant toutes les étapes d’une étude épidémiologique de la conception passant par le recueil et le traitement des données. Conclusion : 9 Capsule 2 Objectifs : 1. Introduire les différents types de questions 2. Faire un lien entre les différents cours proposés par la suite de l’UE 3. Introduire des concepts et méthodes épidémiologiques I. Différents types de questions A. Epidémiologie descriptive et surveillance 1. Différents types de questions En général dans un premier temps on va s’intéresser à la fréquence d’un problème de santé ou à la fréquence d’un déterminant d’un problème de santé comme par exemple : - On souhaite étudier l’évolution du cancer du sein au cours du temps en France - On souhaite étudier la fréquence du cancer du poumon dans les pays européens - On souhaite étudier l’évolution de l’activité physique chez les enfants scolarisés entre 2000 et 2020 Pourquoi ? Faire un état des lieux, décrire un phénomène et ceci en amont ou en aval à une recherche spécifique ou une action spécifique Pour décrire un problème de santé ou son déterminant, on va avoir recours à des méthodes de l’épidémiologie descriptive L’épidémiologie descriptive est aussi un outil indispensable pour la surveillance épidémiologique 2. La surveillance épidémiologique Processus continu et systématique de collecte de données (contrairement à des enquêtes ponctuelles) Il faut une rapidité du traitement de l’information et de la diffusion des résultats indispensables pour fournir des informations servant plus ou moins directement à la prise de mesure de prévention ou de contrôle 10 Ici, c’est un exemple de système de surveillance de l’épidémie de COVID19. Quels sont les objectifs d’un tel système de surveillance ? - D’une part d’évaluer la situation épidémiologique pour adapter les mesures de prévention - De limiter la propagation de l’épidémie en cassant les chaines de transmission - Être au plus près des territoires - Appuyer la décision publique - Mais également d’identifier les facteurs de risque et les populations vulnérables - Mettre à la disposition de tous les données de surveillance pour la recherche Dans un système de surveillance d’une épidémie, les objectifs peuvent être très très vastes et ne pas avoir recours uniquement à l’épidémiologie descriptive mais comme vous pouvez le voir, également à d’autres questions, d’autres types d’épidémiologies comme l’épidémiologie analytique. 3. Epidémiologie descriptive en UE5 Il y aura plusieurs cours dédiés à l’épidémiologie descriptive : - Statistiques descriptives avec définition de type de variable - Probabilités avec les notions de base indispensables pour bien comprendre les indicateurs utilisés en épidémiologie et statistiques en santé mais également pour la compréhension des tests statistiques - Les types de mesure et leur définition (ex : prévalence, incidence, mortalité…) - La fluctuation d’échantillonnage et ces implications - L’interprétation de ces données descriptives avec des exemples et l’introduction des notions de certains biais 11  C. Epidémiologie analytique 1. Différents types de question Quels sont les facteurs de risque d’une maladie ? (Ou des facteurs susceptibles de favoriser la survenue d’une maladie) Exemples : On souhaite étudier la relation entre amiante et mésothéliome. Le mésothéliome est un cancer de la plèvre qui est l’enveloppe autours des poumons. On souhaite étudier si la consommation des drogues injectables est un facteur de risque pour l’hépatite C. Pourquoi : Identifier des groupes à risques, cibler les actions de prévention On aura recours pour répondre à ces questions à des méthodes de l’épidémiologie analytique (étiologique) 2. Définition Il y a ici la notion de facteur de risque ou bien la notion de causalité (relation de cause à effet) -> est-ce que l’exposition à un facteur de risque entraine une augmentation de la fréquence de pathologie concernée dans la population ? Pour chercher une association (lien, relation) entre l’exposition à un facteur de risque (aussi appelé déterminant) et un problème de santé, nous avons besoin d’au moins deux groupes 3. Epidémiologie analytique et UE 5 Il y aura plusieurs cours dédié à l’épidémiologie analytique : - Les tests statistiques - La corrélation - Schémas d’étude observationnelle avec introduction des biais inhérents et l’introduction des notions de causalité Comme le montre ce schéma, bien qu’on puisse observer une corrélation entre la consommation de glaces et un coup de soleil, cela ne signifie pas que l’un cause l’autre. Il s’agit davantage d’une observation due au fait qu’on est en été, il y a du soleil, il fait chaud donc d’une part on s’expose au soleil, et on a aussi envie de manger des glaces. On a donc une augmentation concomitante du nombre de mangeurs de glaces et du nombre de coups de soleil sans lien de causalité. A retenir : corrélation =/= causalité 12  D. Epidémiologie évaluative 1. Différents types de questions Quelle est l’action de santé la plus efficace pour traiter ou prévenir un problème de santé ? Exemples : On souhaite comparer l’efficacité de deux traitements anti-hypertenseurs chez des patients hypertendus On souhaite comparer l’efficacité de deux vaccins pour la prévention de la rougeole Pourquoi : Optimiser la prise en charge de patients lorsque le problème de santé s’est déclaré ou la prévention de l’apparition du problème de santé On utilisera les méthodes de l’épidémiologie évaluative 2. Définition Ici il y a surtout la notion de mesurer les résultats d’action, d’outils ou d’interventions dans le domaine de la santé. On peut évaluer - Un nouveau médicament ou une nouvelle thérapeutique - Un programme d’information - Un outil diagnostic ou de dépistage - Une campagne de vaccination 3. Epidémiologie évaluative et UE5 Il y aura deux cours dédié à l’épidémiologie évaluative : - Essais thérapeutiques - Evaluation des procédures diagnostiques 13  E. Cycle de l’épidémiologie On peut tout à fait parler d’un cycle en épidémiologie, c’est-à-dire qu’on va commencer par décrie l’état de santé d’une population, ensuite analyser les déterminants des problèmes de santé, proposer les interventions les plus efficaces puis évaluer l’impact des interventions II. Concepts et méthodes épidémiologiques A. Questions et hypothèses La question ou l’hypothèse est la toute première étape pour toute étude épidémiologique : Pourquoi on observe un problème de santé ? Exemple : Pourquoi on observe un des plus hauts taux de cancer de l’œsophage au monde dans la province de Golestan, dans le nord de l’Iran ? Hypothèse : Dans cette région, les personnes ont l’habitude de boire le thé bouillant (entre 60 et 70 degrés en moyenne) et cette habitude pourrait être à l’origine de ce phénomène B. Etudes scientifiques Pour évaluer l’hypothèse et répondre à la question, il faut mettre en place une étude scientifique. On peut distinguer deux grands types d’études sur lesquelles on va se focaliser dans cette UE. L’investigateur contrôle tous les paramètres : exposition, lieu, temps ➔ Etudes expérimentale L’investigateur ne contrôle pas les paramètres de l’exposition ➔ Etudes d’observation 14  1. Etudes expérimentales Dans une étude expérimentale, ce sont les chercheurs ou les investigateurs qui vont exposer les participants à une intervention pour savoir si cette dernière va avoir un effet sur les résultats de santé (ou « Health outcomes » en anglais). Celle là peut être de regarder les symptômes ou la progression d’une maladie etc. Ils vont donc comparer les résultats de santé ou Health outcomes du groupe qui a reçu l’intervention (ici appelé groupe A) avec un groupe contrôle qui n’a pas reçu l’intervention (ici appelé groupe B) Il ne serait pas éthique d’exposer des participants à quelque chose pouvant potentiellement avoir un impact négatif sur leur santé comme un virus par exemple. 15 En général on va mettre en place plutôt une intervention censée avoir un impact positif sur les résultats de santé comme un vaccin ou un médicament par exemple. Pour faire le lien avec l’exemple du cancer de l’œsophage au Golestan et l’hypothèse que cela pourrait être lié au fait de boire du thé très chaud, l’intervention pourrait être l’interdiction de boire du thé chaud mais cela serait certainement très compliqué à mettre en place vu que boire du thé très chaud est une tradition. Pour ce type de question ou d’hypothèse, on va plutôt avoir recours à une étude observationnelle 16  2. Etudes observationnelles Dans une étude observationnelle, les chercheurs ou investigateurs ne vont pas intervenir pour exposer un groupe de participants, mais plutôt observer des groupes de sujets qui sont exposés. Ici, les personnes qui boivent du thé très chaud au Golestan, sont appelées « groupe exposé » et on va les comparer à un groupe qui ne boit pas du thé très chaud au Golestan et on l’appelle le « groupe non exposé » Les études observationnelles peuvent donc servir à étudier les facteurs auxquels on ne souhaite pas imposer l’exposition aux participants car non-éthique comme un virus ou l’exposition au tabac. 17 III. Quelques exemples A. Richard Doll et Austin Bradford Hill Ce sont deux épidémiologistes britanniques qui ont mis en place une des études observationnelles la plus « cool ». Au milieu des années 50, on a observé une augmentation des cancers sans savoir pourquoi. R. Doll et A.B. Hill ont émis l’hypothèse que cela pouvait être dû à la consommation de tabac et ils ont mis en place une étude observationnelle pour tester leur hypothèse On appelle cette étude l’étude des médecins britanniques. Ils ont envoyé des questionnaires à + de 60 000 médecins britanniques et + de 40 000 médecins britanniques ont répondu favorablement et ont participé à cette étude. L’étude s’est terminée en 2001, donc le suivi était long. Cependant, dès 1956, ils ont pu prouver que le taux de décès augmentait avec la quantité de tabac consommé par jour. Les fumeurs de + de 25 cigarettes par jour avaient un taux de décès 20 fois plus élevé comparé aux non-fumeurs. En général, une étude observationnelle toute seule ne permet pas d’établir un lien causal entre une exposition et un problème de santé, mais il faut mettre en évidence la preuve produite par plusieurs sources ou études. 18  B. John Snow et la cholera Une autre étude épidémiologique historique très importante a été celle de John Snow, un anesthésiste britannique qui s’est intéressé au choléra. Déjà en 1849, il avait émis l’hypothèse que le choléra était provoqué par les petits poissons qui vivaient dans l’eau, à une époque où on pensait qu’il se transmettait par des miasmes dans l’air. En 1854, il a pu finalement tester son hypothèse, il a fait un vrai travail de terrain pour comprendre les cas de choléra dans le quartier de Soho à Londres (vous avez la carte de Soho plus haut). Il a compté des cas de choléra donc dans chaque maison. Sur la carte vous voyez des hachures, des petits traits. Chaque trait représente un cas de choléra. Il a également compté ceux qui n’étaient pas malades. Ainsi il a pu calculer la proportion de malades par maison mais également par quartier. Finalement, il se trouvait que les cas de choléra étaient concentrés autour des pompes desservies par une compagnie qui puisait ses eaux dans la Tamise près des égouts. Il est également intervenu, il a retiré la pompe pour interrompre la transmission, et suite à ça, les as de choléra ont commencé à diminuer. Conclusion En conclusion, en épidémiologie on va essayer d’émettre une hypothèse liée à une question autours d’un problème de santé, tester cette hypothèse à travers une étude scientifique qui peut être expérimentale ou opérationnelle et enfin mettre en place une intervention pour améliorer le problème de santé initial. PS : vous avez des quizz sur Moodle pour vous entrainer sur ce cours. 19