ilovepdf_merged (36) PDF: Hypertension Guidelines

Tabla 1. Clase de recomendación de la guía que se está adaptando Clase de recomendación Clase I Clase II Clase IIa Clase IIb Clase III Definición La evidencia y/o acuerdo general de un tratamiento o procedimiento dado soporta claramente su beneficio, utilidad y eficacia. Evidencia conflictiva y/o...

Tabla 1. Clase de recomendación de la guía que se está adaptando Clase de recomendación Clase I Clase II Clase IIa Clase IIb Clase III Definición La evidencia y/o acuerdo general de un tratamiento o procedimiento dado soporta claramente su beneficio, utilidad y eficacia. Evidencia conflictiva y/o disparidad de opinión relacionado con la utilidad/eficacia del tratamiento o procedimiento dado. El peso de la evidencia/opinión está a favor de la utilidad/eficacia. La utilidad/eficacia no está tan clara en la evidencia/opinión. La evidencia o el acuerdo general de un tratamiento o procedimiento dado no es útil/efectivo y en algunos casos podría ser perjudicial. Palabra sugerida para uso Está recomendado/ Está indicado Debería ser considerado Podría ser considerado No es recomendado Modificado de: ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension, 2018.(20) Tabla 2. Niveles de evidencia de la guía que se está adaptando Grado de recomendación A B C Nivel de evidencia Datos provenientes de revisiones sistemáticas o múltiples ensayos controlados aleatorios. Datos provenientes de un ensayo controlado aleatorio o estudios no aleatorios extensos. Consenso de opinión de expertos y/o estudios pequeños, estudios retrospectivos, registros. Modificado de: ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension, 2018.(20) En este documento, el lector encontrará el siguiente cuadro de recomendaciones, en el cual se detalla el grado de fuerza de las diferentes recomendaciones presentadas y el consejo de buena práctica. Tabla 3. Cuadro de recomendaciones y punto de buena práctica Recomendaciones Grado Descripción de la recomendación R Punto de buena práctica √ Modificado de: Ministerio de Salud Pública, Manual de elaboración de normas, 2015. El símbolo √ representa un consejo de buena práctica clínica sobre el cual el grupo desarrollador de la guía acuerda aspectos prácticos sobre los que se quiere hacer énfasis y para los cuales probablemente no existe suficiente evidencia científica que los sustente. 19 Reducción de peso La hipertensión arterial está estrechamente relacionada con el exceso de peso corporal y la reducción de peso va seguida de una disminución de la TA (5-20 mmHg). La pérdida de peso también puede mejorar la eficacia del medicamento y el perfil de riesgo CV.(82) Ejercicio físico Los estudios epidemiológicos sugieren que la actividad física aeróbica regular puede ser beneficiosa tanto para la prevención y el tratamiento de la hipertensión arterial (4-9 mmHg),(81,83) como para reducir el riesgo CV y la mortalidad.(84) Un resumen de las modificaciones de prácticas de vida para prevenir y manejar la HTA se presenta a continuación: Tabla 8. Reducción de la TAS con los cambios en las prácticas de vida Cambio de prácticas de vida Restricción de sal Moderación en el consumo de alcohol Cambios en la dieta Reducción de peso Actividad física Recomendación 5-6 gramos al día Limitar a 30 ml al día Dieta rica en frutas, vegetales y reducida en grasas saturadas 10 Kg IMC normal (18,5 – 24,9) 30 minutos al día por 5 días a la semana Reducción aproximada de la TAS 2 - 8 mmHg 2 - 4 mmHg 8 - 14 mmHg 5 – 20 mmHg 4 – 9 mmHg Fuente: The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7), Conflicts of Interest - Financial Disclosure, 2003. (81) Elaboración propia Recomendaciones Restricción de sal En personas con TA normal, se recomienda restringir el consumo de sal hasta 5-6 g/día, equivalente a 1 cucharadita de sal diaria.(72) En pacientes hipertensos se recomienda limitar la ingesta de sal máximo a 4 g/día, equivalente a ¾ de una cucharadita de sal diaria.(72,85–88) Se recomienda reducir el consumo de alimentos procesados ya que contienen un alto contenido de sal; por ejemplo: ají, salsa y pasta de tomate, jamones curados, sopas y enlatados.(72,85–88) Se recomienda realizar las siguientes estrategias para reducir el consumo de sodio : 1. Remplazar el consumo de sal de mesa con sal de dieta (cloruro de potasio) en pacientes que no tienen problemas renales. 2. Reducir el consumo de conservas y remplazarlas por productos frescos hechos en casa (por ejemplo: remplazar pasta de tomate enlatada con pasta de tomate hecha en casa o granos enlatados por menestras frescas). 3. Minimizar el consumo de alimentos procesados que contienen altas concentraciones de sodio y que no son sal (por ejemplo, aquellos que contienen glutamato monosódico) 4. Escoger opciones reducidas en sodio al consumir alimentos en conserva. 5. Reducir el consumo de carnes curadas y embutidos. 6. Retirar el salero y salsas de la mesa (hogares y restaurantes). Nivel/ Clase IA IA IA √ 29 7. Preferir alimentos preparados en casa. Moderación en el consumo de alcohol Se aconseja disminuir el consumo de alcohol a las personas que beben y evitar el inicio de consumo del mismo a quienes no lo han iniciado.(54) Interrogar con detalle en la historia clínica sobre el consumo de alcohol. Cuando el paciente presente problemas con el consumo de alcohol, el médico debe seguir los protocolos de atención que se encuentran vigentes en la normativa (ver anexo 16). Consumo de tabaco Se recomienda aconsejar a todo paciente evitar el inicio de consumo de tabaco (anexo 17) y en caso de haber empezado, suspenderlo inmediatamente.(54) Se recomienda no utilizar el cigarrillo electrónico ya que se desconoce la seguridad y la eficacia de su uso para dejar de fumar.(89) Cambios en la dieta Se debe recomendar a los pacientes hipertensos que consuman una dieta basada en frutas, verduras, productos lácteos bajos en grasa, fibra dietética y soluble, granos integrales y proteínas de fuentes vegetales, reducidos en grasas saturadas y colesterol.(90–92) Se debe restringir el consumo de huevos a no más de tres por semana.(93) Reducción de peso Se recomienda la reducción de peso en pacientes hipertensos con sobrepeso y obesidad para el control de los factores de riesgo.(83) La pérdida de peso debe emplear un enfoque multidisciplinario que incluya asesoramiento dietético y actividad física regular.(82) Se recomienda la reducción de 5–10% de masa corporal (5 Kg), ya que se relaciona con la disminución de 4 mmHg tanto en la TA sistólica como diastólica.(94) Se recomienda las siguientes medidas para lograr bajar de peso:(95) - Reducir y suspender el consumo de bebidas alcohólicas. - Remplazar el consumo de bebidas y jugos azucarados con bebidas de bajo valor energético tales como: infusiones, limonada sin azúcar y agua. - No se recomienda el consumo de bebidas o productos endulzados con edulcorantes, pues se asocian con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular, particularmente el subtipo de oclusión de la arteria pequeña, la enfermedad coronaria y la mortalidad por todas las causas. - Incrementar el consumo de alimentos bajos en densidad calórica tales como las frutas y verduras. - Cambiar lácteos altos en grasa por descremados. - Cambiar cereales refinados a integrales los cuales ayudan a incrementar la saciedad. Actividad física Los pacientes hipertensos deben realizar al menos 30 minutos al día de actividad física dinámica (caminar, pasear al perro, trotar, bailar, andar en bicicleta o nadar) 5 días por semana.(96) Enfatizar en la consulta la importancia del ejercicio y fijar metas reales y cuantificables para la siguiente visita. Se debe especificar cuántas veces, cuánto tiempo y qué actividad física se compromete hacer cada paciente. IA √ √ IA IIbC IA IB IA IA IA IA √ 10. ¿Cuál es el esquema de tratamiento farmacológico de la HTA? La mayoría de los pacientes requerirán terapia con medicamentos, además de medidas de prácticas de vida para lograr un control óptimo de su TA. La monoterapia inicial es exitosa en muchos pacientes con hipertensión primaria leve. Sin embargo, es poco probable que la terapia 30 Beta bloqueantes (BB) Los beta bloqueantes (BB) tienen más efectos secundarios y en cierto grado son menos eficaces que los bloqueadores del sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) y los CA en regresión o retraso de daño orgánico como: hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI), grosor miointimal carotideo (GMI), rigidez aórtica y remodelamiento de las arterias pequeñas.(20,26) En sujetos predispuestos (en su mayoría, aquellos con síndrome metabólico), los BB así como los diuréticos, y en particular combinados, están asociados con un mayor riesgo de diabetes de nueva aparición. También muestran un perfil de efectos secundarios algo menos favorable que el de los bloqueadores del SRAA, con una tasa más alta de interrupción del tratamiento.(113) Otros Los medicamentos de acción central, los bloqueadores de los receptores alfa y vasodilatadores directos son agentes eficaces para tratar la hipertensión en casos específicos. Se utilizan en combinación con otros; sin embargo, su uso se ha reducido debido a la frecuencia e intensidad de los efectos secundarios.(114) De los grupos farmacológicos mencionados anteriormente, la presente guía de práctica clínica avala los medicamentos que constan en el Cuadro Nacional de Medicamentos Básico vigente (anexo 15). Tabla 9. Instauración del tratamiento antihipertensivo Recomendación Nivel/ Clase Se pueden utilizar los diuréticos, IECA, ARAII y CA como medicamentos de primera línea solo o combinados para el tratamiento farmacológico de la HTA.(20,26) En caso de que el paciente necesite terapia dual, se recomienda combinar dos de las siguientes tres clases de medicamentos: diurético tiazídico, bloqueador del sistema renina-angiotensina (IECA o ARAII) y bloqueador de los canales de calcio.(63–65) Instaurar tratamiento farmacológico en pacientes con HTA grado 2 y 3 con cualquier nivel de riesgo CV, al mismo tiempo que se implementan los cambios en las prácticas de vida.(20,26) Reducir la TA con tratamiento farmacológico cuando el riesgo CV sea alto debido a daño de órgano blanco, enfermedad CV o ERC; incluso cuando la HTA sea grado 1.(20,26) Indicar tratamiento farmacológico antihipertensivo para pacientes con HTA grado 1 con riesgo CV bajo o moderado sin evidencia de daño de órgano blanco, cuando la TA se mantiene elevada a pesar de los cambios en las prácticas de vida durante 3 a 6 meses.(20,26) En adultos mayores hipertensos (incluidos ≥80 años) se recomienda el tratamiento farmacológico cuando la TAS sea ≥160 mmHg.(20,26) Se recomienda tratamiento farmacológico antihipertensivo y cambios en las prácticas de vida, en adultos mayores (entre 65 a 80 años) si la TAS es de 140159 mmHg, siempre y cuando éste sea bien tolerado.(20,26) No se recomienda el tratamiento farmacológico antihipertensivo para pacientes con TA normal alta.(20,26) No se recomienda el tratamiento farmacológico antihipertensivo para pacientes jóvenes con TAS elevada de manera aislada, pero requieren vigilancia y recomendaciones sobre cambios en las prácticas de vida.(20,26) IA IB IA IA IA IA IA IA IA 32 Para tratamiento combinado, se debe iniciar de preferencia con diuréticos tiazídicos e IECA.(98) No se recomienda la administración simultánea de dos IECA ni de un IECA con un ARAII.(20) Para el tratamiento de la hipertensión maligna con o sin falla renal aguda, se recomienda reducir la TAM entre un 20 a 25%.(20) En pacientes afrodescendientes se puede iniciar con un diurético o un CA en combinación o no con un ARAII como medicamentos de primera línea para el tratamiento de la HTA.(20) No se recomienda los BB como fármaco de primera línea para el manejo de la HTA. Existen circunstancias específicas en las que los BB están recomendados (ver tabla 11).(20,26) Para los casos de HTA resistente al tratamiento, se recomienda referir para manejo en el nivel de atención especializada correspondiente.(20) Se recomienda que los médicos que manejen pacientes hipertensos se familiaricen con los efectos adversos y contraindicaciones de las cinco clases de medicamentos antihipertensivos (ver tabla 10). IA IIIA IA IB IA IB √ Fuente: ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension, 2013-2018.(20,26) Elaboración: propia Tabla 10. Contraindicaciones absolutas, relativas y efectos adversos más comunes de los medicamentos utilizados para la HTA Fármaco Contraindicaciones absolutas Contraindicaciones relativas Efectos adversos más comunes Diuréticos tiazídicos Gota IECA Embarazo Angioedema previo Hiperpotasemia >5.5 Estenosis de la AR bilateral Embarazo Hiperpotasemia >5.5 Estenosis de la AR bilateral Síndrome Metabólico Intolerancia a la glucosa Hipercalcemia Hipopotasemia Mujeres en edad fértil sin anticonceptivos confiables Trastornos gastrointestinales, metabólicos, exacerbación de la diabetes Hipotensión, falla renal, tos seca persistente, rash, trastornos gastrointestinales, alteración en las pruebas de función hepática, angioedema. Mareo, hiperpotasemia, angioedema. ARAII Calcio antagonistas Beta bloqueantes Asma Bloqueo AV FC <60 Mujeres en edad fértil sin anticonceptivos confiables Taquiarritmia Antecedente de edema severo en extremidades inferiores Falla cardíaca Grado III – IV Estreñimiento Síndrome Metabólico Intolerancia a la glucosa Paciente activo Trastornos gastrointestinales, palpitaciones, rash, edema, cefalea, fatiga, alteraciones del sueño. Trastornos gastrointestinales, bradicardia, hipotensión, broncoespasmo, cefalea, fatiga, disfunción sexual. Modificado: ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension, 2018.(20) En la tabla 11, se exponen las indicaciones en situaciones especiales para cada uno de los grupos farmacológicos utilizados para la HTA: 33 Tabla 11. Medicamentos preferidos en situaciones específicas Condición Fármaco Daño orgánico asintomático Hipertrofia del ventrículo izquierdo Aterosclerosis asintomática Microalbuminuria Disfunción renal Evento CV clínico IECA, ARAII, CA Ictus previo Infarto de miocardio previo Angina de pecho Insuficiencia cardíaca Cualquier agente que reduzca eficazmente la TA Beta bloqueante, IECA, ARAII Beta bloqueante, CA Diuréticos, Beta bloqueante, IECA, ARAII, antagonista del receptor mineralcorticoideo Beta bloqueante, ARAII Considerar el empleo de ARAII, IECA, Beta bloqueante o antagonista del receptor mineralcorticoideo Beta bloqueante, CA no dihidropiridínico Aneurisma de aorta Fibrilación auricular (prevención) Fibrilación auricular, control de la frecuencia ventricular Enfermedad renal terminal/proteinuria Edema agudo de pulmón Otras HTA sistólica aislada (en ancianos) Síndrome metabólico Diabetes mellitus Embarazo Afrodescendientes IECA, CA IECA, ARAII IECA, ARAII IECA, ARAII IECA, CA Diurético tiazídico, CA IECA, ARAII, CA IECA, ARAII Metildopa, Beta bloqueante, CA Diurético, CA Fuente: ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension, 2013.(26) Elaboración: propia Medicamentos combinados La siguiente figura muestra las posibles combinaciones de medicamentos para el tratamiento de la HTA de la siguiente manera: - Las líneas verdes continuas: combinaciones preferidas - Línea verde discontinua: combinación útil (con algunas limitaciones) - Líneas negras discontinuas: combinaciones posibles pero menos probadas - Línea roja continua: combinación no recomendada. 34 Figura 1. Posibles medicamentos combinados para el tratamiento de la HTA Modificado de: ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension, 2013.(26) Tratamiento de los factores de riesgo asociados a la hipertensión A pesar de que no se encuentra dentro del alcance de la presente señalar las complicaciones de la HTA, se realiza un resumen de las recomendaciones relacionadas con el tema en la tabla 12. Tabla 12. Tratamiento de los factores de riesgo asociados a HTA Recomendaciones Para pacientes con riesgo CV muy alto, (≥20%), se recomiendan las estatinas para alcanzar niveles de LDL-C de <70 mg/dL, o una reducción de >50% si la LDL-C basal es de 70–135 mg/dL.(20,53) Para pacientes con riesgo CV alto (≥10% a <20%), se recomienda que las estatinas alcancen un objetivo de LDL-C de <100 mg/dL, o una reducción de >50% si el nivel básico de LDL-C es de 100–200 mg/dL.(20,53) Para pacientes con riesgo CV bajo a moderado (<10%), se debe considerar las estatinas para alcanzar un valor de LDL-C de <115 mg/dL.(20) No se recomienda el uso de ácido acetil salicílico para prevención primaria en pacientes hipertensos sin enfermedad CV.(20,26) No se recomienda BB en pacientes diabéticos si éstos tienen predisposición y/o presentan síndrome metabólico. En pacientes hipertensos con diabetes mellitus que tengan albuminuria moderada a severamente incrementada (30-300 mg/d ó; >300 mg/d), se recomienda utilizar un IECA o ARAII.(20,115) No se recomienda el uso de diuréticos tiazídicos en pacientes hipertensos con diabetes, porque tienen efecto adverso sobre el metabolismo de la glucosa.(115) Nivel/ Clase IB IB IA IIIA IA IA IB Fuente: ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension, 2018.(20) Elaboración propia 35