Actualización sobre las principales guías clínicas de manejo en trastornos hipertensivos del embarazo PDF

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ISSN 1028-9933 Universidad de Ciencias Médicas de Guantánamo Volumen 102 Año 2023 DOI: 10.5281/zenodo.10402300 REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA Actualización sobre las principales guías clínicas de manejo en trastornos hipertensivos del embarazo Update on the main clinical management guidelines for hypertensive disorders of pregnancy Atualização sobre as principais diretrizes de manejo clínico das doenças hipertensivas da gravidez Santiago Xavier Peñarreta-QuezadaI* , Jonathan Armando Yanza-FreireI , Fernando Vinicio Bejarano-MuñozI I Universidad Regional Autónoma de Los Andes, Ibarra. Ecuador. *Autor para la correspondencia: [email protected] Recibido: 25-07-2023 Aprobado: 01-12-2023 Publicado: 19-12-2023 RESUMEN Introducción: los trastornos hipertensivos del hipertensión severa se asocia con una embarazo, en especial la preeclampsia, son un morbilidad y mortalidad materna significativa, problema de salud pública local e internacional, incluido un mayor riesgo de enfermedades debido al incremento de los factores de riesgo cerebrovasculares. Por lo tanto, se recomienda en mujeres de edad fértil. Objetivo: evaluar la terapia antihipertensiva urgente para reducir la relevancia de los trastornos hipertensivos y su presión arterial. Consideraciones finales: es de estudio por los profesionales obstetras y suma importancia realizar tamizaje de riesgo a médicos de primer nivel de atención en el todas las pacientes embarazadas, junto con una Ecuador. Método: se realizó revisión de evaluación cardiovascular detallada para artículos científicos actualizados en diferentes detectar la presencia de factores de riesgo o bases de datos donde se abordaron las condiciones cardiometabólicas que favorezcan generalidades de su clasificación, fisiopatología, la aparición de las enfermedades hipertensivas predicción de preeclampsia, prevención de los durante el embarazo. trastornos hipertensivos, tratamientos de estos trastornos, tratamiento de la crisis o emergencia Palabras clave: trastornos hipertensivos; hipertensiva, eclampsia, manejo expectante de preeclampsia; hipertensión crónica; eclampsia; la preeclampsia severa. Resultados: según se tratamiento; embarazo plantea, la hipertensión y la preeclampsia pueden surgir por primera vez posparto, y la hipertensión posparto representa hasta el 25 % de todos los trastornos hipertensivos. La Los artículos de Revista Información Científica perteneciente a la Editorial Ciencias Médicas se comparten bajo 1 los términos de la Licencia Creative Commons: Atribución-NoComercial. Email: [email protected]  ISSN 1028-9933 Universidad de Ciencias Médicas de Guantánamo ABSTRACT RESUMO Introduction: hypertensive disorders of Introdução: as doenças hipertensivas da pregnancy, especially preeclampsia, are a local gravidez, especialmente a pré-eclâmpsia, and international public health problem, due to constituem um problema de saúde pública local the increase in risk factors in women of e internacional, devido ao aumento de fatores childbearing age. Objective: to evaluate the de risco em mulheres em idade fértil. Objetivo: relevance of hypertensive disorders and their avaliar a relevância dos distúrbios hipertensivos study by obstetricians and first-level medical e seu estudo por obstetras e profissionais professionals in Ecuador. Method: a review of médicos de primeiro nível no Equador. Método: updated scientific articles was carried out in foi realizada uma revisão de artigos científicos different databases where the generalities of atualizados em diferentes bases de dados onde their classification, pathophysiology, prediction foram abordadas as generalidades de sua of preeclampsia, prevention of hypertensive classificação, fisiopatologia, predição de pré- disorders, treatments of these disorders, eclâmpsia, prevenção de distúrbios treatment of hypertensive crisis or emergency, hipertensivos, tratamentos desses distúrbios, eclampsia, were addressed and expectant tratamento de crise ou emergência management of severe preeclampsia. Results: It hipertensiva, eclâmpsia. manejo da pré- is hypothesized that hypertension and eclâmpsia grave. Resultados: supõe-se que a preeclampsia may first arise postpartum, and hipertensão e a pré-eclâmpsia possam surgir postpartum hypertension accounts for up to inicialmente no pós-parto, e a hipertensão pós- 25% of all hypertensive disorders. Severe parto é responsável por até 25% de todos os hypertension is associated with significant distúrbios hipertensivos. A hipertensão grave maternal morbidity and mortality, including an está associada a morbidade e mortalidade increased risk of cerebrovascular diseases. materna significativa, incluindo um risco Therefore, urgent antihypertensive therapy is aumentado de doenças cerebrovasculares. recommended to reduce blood pressure. Final Portanto, recomenda-se terapia anti- considerations: it is extremely important to hipertensiva urgente para reduzir a pressão perform risk screening on all pregnant patients, arterial. Considerações finais: é de extrema along with a detailed cardiovascular evaluation importância a realização de triagem de risco em to detect the presence of risk factors or todas as gestantes, juntamente com uma cardiometabolic conditions that favor the avaliação cardiovascular detalhada para appearance of hypertensive diseases during detectar a presença de fatores de risco ou pregnancy. condições cardiometabólicas que favoreçam o aparecimento de doenças hipertensivas durante Keywords: hypertensive disorders; a gravidez. preeclampsia; chronic hypertension; eclampsia; treatment; pregnancy Palavras-chave: distúrbios hipertensivos; pré- eclâmpsia; hipertensão crônica; eclampsia; tratamento; gravidez Cómo citar este artículo: Peñarreta-Quezada SX, Yanza-Freire JA, Bejarano-Muñoz FV. Trastornos hipertensivos del embarazo. Rev Inf Cient [Internet]. 2023 [citado día mes año]; 102:4325. DOI: https://doi.org/10.5281/zenodo.10402300 Los artículos de Revista Información Científica perteneciente a la Editorial Ciencias Médicas se comparten bajo 2 los términos de la Licencia Creative Commons: Atribución-NoComercial. Email: [email protected]  ISSN 1028-9933 Universidad de Ciencias Médicas de Guantánamo INTRODUCCIÓN Los trastornos hipertensivos del embarazo son una de las principales causas de hospitalización, morbilidad grave, discapacidad a largo plazo y mortalidad tanto para las madres como para sus recién nacidos.(1) Estas enfermedades afectan hasta el 10 % de todos los embarazos en todo el mundo. Este grupo diverso comprende la hipertensión crónica, la hipertensión gestacional, la preeclampsia/eclampsia y la preeclampsia superpuesta a la hipertensión crónica. Los criterios para definir a los trastornos hipertensivos del embarazo han evolucionado durante las últimas cinco décadas, el Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras (ACOG, siglas en ingles de American College of Obstetricians and Gynecologists)(2), Vidaeff, et al.(3) y Espinosa, et al.(4) han publicado actualizaciones y recomendaciones acerca de la terminología más actual de hipertensión. Normalmente los trastornos hipertensivos se diagnostican en las visitas de atención prenatal, debido a que la mayoría de las mujeres se encuentran asintomáticas en el momento del diagnóstico. (5) Sin atención prenatal las mujeres pueden presentar complicaciones graves como la eclampsia asociada con una morbimortalidad elevadas.(6) Por este motivo, la atención prenatal brinda la oportunidad de diagnóstico temprano, manejo, tratamiento y prevención de los trastornos hipertensivos del embarazo.(5) Las principales guías clínicas concuerdan que hipertensión en el embarazo corresponde a una presión arterial ≥140 mmHg (sistólica) / ≥90 mm Hg (diastólica) por dos ocasiones separadas al menos por 4 h.(7) Además, cuando la presión arterial supera los ≥160/110 mmHg y persiste por más de 15 minutos es considerada hipertensión en rango severo.(5) La incidencia de los trastornos hipertensivos se ha incrementado drásticamente en las últimas décadas. Una de las razones probables se relaciona con la edad avanzada del primer embarazo sumado al aumento de la prevalencia de obesidad y la existencia previa de factores de riesgo cardiometabólicos en las mujeres en edad reproductiva. Dada la significativa carga para la salud pública de los trastornos hipertensivos en el embarazo, existe un interés creciente en optimizar el manejo de estas enfermedades. Por este motivo se realiza el presente artículo de revisión sobre el diagnóstico y manejo de cada uno de los trastornos hipertensivos durante el embarazo con la mejor evidencia científica disponible. Las enfermedades hipertensivas son las patologías más comunes durante el embarazo y complican del 5 % al 10 % de todos los embarazos.(8) A nivel mundial los trastornos hipertensivos del embarazo son la segunda causa principal de mortalidad materna, ubicándose tras la hemorragia obstétrica; y en relación con la morbilidad materno-fetal son la principal causa a nivel mundial. En América Latina y el Caribe, los trastornos hipertensivos son responsables de casi el 26 % de todas las muertes maternas. En Ecuador, entre las principales causas de mortalidad materna se ubican los trastornos hipertensivos, las hemorragias obstétricas y todas las causas indirectas.(9) La preeclampsia y la eclampsia representan la principal causa de muerte materna con un 27,53 % aproximadamente. Los artículos de Revista Información Científica perteneciente a la Editorial Ciencias Médicas se comparten bajo 3 los términos de la Licencia Creative Commons: Atribución-NoComercial. Email: [email protected]  ISSN 1028-9933 Universidad de Ciencias Médicas de Guantánamo La prevalencia de los trastornos hipertensivos del embarazo va en aumento, de 1998 a 2006 se registró un aumento de 67,2 a 81,4 por cada 1 000 casos de hipertensión durante el parto. Este incremento se justifica por la creciente prevalencia de enfermedades cardiometabólicas en mujeres en edad fértil (8); edad materna superior de 40 años; obesidad antes del embarazo; incremento de peso durante el embarazo; y diabetes gestacional como factores de riesgo de hipertensión materna. (10) La preeclampsia es una enfermedad grave e impredecible que complica del 2 al 4 % de los embarazos en todo el mundo y se asocia con 46 000 fallecimientos maternos y 500 000 muertes fetales y neonatales. Un aspecto epidemiológico para destacar es que la prevalencia y la mortalidad de los trastornos hipertensivos del embarazo es que su prevalencia y mortalidad varían según la raza y el origen étnico. Las investigaciones reportan que las mujeres de etnia afroamericana tienen las cargas más altas en relación con la tasa de mortalidad materna 42,8 por 100 000 nacidos vivos en comparación con las mujeres blancas. Estas variaciones en los datos estadísticos mencionados probablemente reflejan dificultades para acceder a los sistemas de salud y las disparidades en los determinantes sociales de salud; en lugar de ser explicados por una condición fisiológica subyacente entre las mujeres. DESARROLLO Clasificación a) Hipertensión crónica Hipertensión crónica se considera cuando la presión arterial sistólica (PAS) es ≥140 mmHg y/o la presión arterial diastólica (PAD) es ≥90 mmHg o ambas, antes del embarazo, o antes de las 20 semanas de gestación. La hipertensión que se diagnostica por primera vez durante el embarazo y que no se resuelve en el posparto típico también se clasifica como hipertensión crónica.(4) En general, se recomienda que un diagnóstico de hipertensión requiera al menos dos medidas con al menos 4 h de diferencia, aunque en ocasiones, especialmente ante una hipertensión severa, el diagnóstico puede confirmarse en un intervalo más corto (incluso minutos) para facilitar el tratamiento oportuno.(4) Este tipo de hipertensión se clasifica además como leve a moderada (PAS 140-159 mm Hg y/o PAD 90- 109 mm Hg) o grave (PAS 160 mm Hg y/o PAD 110 mm Hg). Se ha reportado que hasta el 5 % de las mujeres embarazadas presentan hipertensión crónica. De este porcentaje el 90 % de las mujeres embarazadas corresponde a hipertensión primaria y el 10 % restante hipertensión secundaria, con causas endocrinas o renales subyacentes. La edad avanzada al momento del parto y la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular como la obesidad contribuyen a una prevalencia creciente de este tipo de hipertensión durante el embarazo.(11) Los artículos de Revista Información Científica perteneciente a la Editorial Ciencias Médicas se comparten bajo 4 los términos de la Licencia Creative Commons: Atribución-NoComercial. Email: [email protected]  ISSN 1028-9933 Universidad de Ciencias Médicas de Guantánamo b) Hipertensión gestacional La hipertensión gestacional se define cuando la PAS es ≥140 mmHg y/o la PAD es ≥90 mmHg después de las 20 semanas de gestación en una mujer que previamente era normotensa y en ausencia de proteinuria. Si la paciente persiste hipertensa en el postparto, se debe recategorizar como hipertensión crónica. La hipertensión gestacional se asocia con resultados negativos perinatales. Hasta el 50 % de las mujeres con este tipo de hipertensión antes del término eventualmente desarrollan preeclampsia, y esta progresión es más probable cuando la hipertensión se diagnostica antes de las 32 semanas de gestación.(12) El desarrollo de la hipertensión gestacional está asociado con un mayor riesgo cardiovascular en el futuro, mayor riesgo de síndromes coronarios agudos, insuficiencia cardiaca, trastornos hipertensivos crónicos y enfermedades cerebrovasculares. Existen muchas hipótesis para explicar este patrón de riesgo cardiovascular, uno de ellos es el daño endotelial permanente ocasionado por la hipertensión arterial o debido a la coexistencia de enfermedades con factores de riesgo cardiometabólicos como obesidad, diabetes, dislipidemia que pueden predisponen a padecer enfermedades cardiovasculares en el futuro. c) Preeclampsia Se considera la forma más representativa de los trastornos hipertensivos del embarazo. Se diagnostica cuando la PAS es ≥140 mmHg y/o la PAD es ≥90 mmHg en dos ocasiones separadas por 4 h después de las 20 semanas de gestación(13), en una mujer normotensa previamente, asociado con proteinuria, que se define como >300 mg en 24 horas, o un índice de proteinuria/creatinuria ≥0,3 mg/dL y/o evidencia de compromiso de órganos diana: sistema nervioso central (cefalea y/o cambios visuales); aparato respiratorio (edema pulmonar); sistema hematológico (trombocitopenia); sistema renal (lesión renal aguda) o hepático (insuficiencia hepática).(14) La preeclampsia puede presentarse con criterio de severidad y ser incluso diagnosticada en ausencia de proteinuria, cuando la PAS es ≥160 mmHg y/o la PAD es ≥110 mmHg en dos ocasiones separadas por 4 h y se asocia con trombocitopenia (recuento de plaquetas inferior a 100 000/mm3); alteración de las pruebas hepáticas (nivel de transaminasas superior a dos veces el límite superior de la normalidad), dolor a nivel de hipocondrio derecho, epigastralgia sin causa determinada; lesión renal aguda (elevación sérica de creatinina por encima de 1,1 mg/dl, duplicación de los niveles séricos de creatinina o disminución del gasto urinario); edema pulmonar; edema cerebral, encefalopatía hipertensiva y síntomas visuales. (15) El síndrome de HELLP que se presenta generalmente en el tercer trimestre y se asocia con una elevada morbimortalidad materna, es una variante de preeclampsia con criterios de severidad que se presenta con hemólisis, aumento de los niveles de enzimas hepáticas y recuento bajo de plaquetas. Los criterios diagnósticos son aumento de lactato deshidrogenasa a 600 UI/L o más; aumento de los niveles de aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa más del doble del límite superior basal, recuento de plaquetas inferior a 100 000 plaquetas/μL. Los artículos de Revista Información Científica perteneciente a la Editorial Ciencias Médicas se comparten bajo 5 los términos de la Licencia Creative Commons: Atribución-NoComercial. Email: [email protected]  ISSN 1028-9933 Universidad de Ciencias Médicas de Guantánamo A nivel mundial la preeclampsia complica del 2 % al 8 % de los embarazos. La mayoría de los eventos suceden en embarazos a término y pretérmino tardío. La eclampsia, por lo contrario, es una condición poco frecuente con una incidencia estimada aproximadamente entre 5 a 8 casos por 10 000 embarazos y ha disminuido con el tiempo. d) Eclampsia La eclampsia es una condición poco frecuente con una incidencia estimada aproximada entre 5 a 8 casos por 10 000 embarazos, su cuadro clínico corresponde a crisis convulsivas tónico clónicas generalizadas de inicio reciente en una mujer sin antecedentes clínicos de epilepsia, enfermedades cerebrovasculares (isquemia o hemorragia), uso de drogas u otras causas; que presenta afectación neurológica secundaria a la preeclampsia. Esta enfermedad afecta al 1,9 % de las pacientes embarazadas con diagnóstico de preeclampsia y se incrementa al 3,2 % en las mujeres con preeclampsia severa; aunque también se puede presentar en el periodo posparto.(5) Aunque poco frecuente es una patología grave que causa importante morbimortalidad materno-fetal que puede ocasionar hipoxemia materna grave, traumatismo y neumonía por aspiración como complicaciones agudas. También se ha descrito daños neurológicos como secuelas a largos plazos caracterizados por deterioro de la función cognitiva y la memoria. Existe evidencia de pérdida irreversible de sustancia blanca mediante estudios de resonancia magnética, aunque es información que requiere investigaciones más amplias.(5) Síndrome de encefalopatía posterior reversible es una patología que presenta déficit de visión, crisis convulsivas, cefalea y alteración del estado de conciencia. Es considerada también una complicación neurológica de la preeclampsia. Su diagnóstico se realiza mediante resonancia magnética cerebral con evidencia de edema vasogénico e hiperintensidades en las regiones posteriores del encéfalo. e) Hipertensión arterial crónica con preeclampsia sobreagregada En esta categoría ingresan las pacientes con hipertensión crónica preexistente que desarrollan preeclampsia y es dentro de la categoría de trastornos hipertensivos la que mayor riesgo y con peores resultados materno-fetales. Esta condición se desarrolla entre el 20-50 % de las mujeres hipertensas crónicas y su incidencia se incrementa en mujeres afrodescendientes, obesas, fumadoras y con mal control de su presión arterial. Fisiopatología Para comprender la fisiopatología de los trastornos hipertensivos y específicamente la preeclampsia primero se debe comprender los cambios hemodinámicos que suceden durante el embarazo. a) Cambios hemodinámicos y metabólicos del embarazo normal y la preeclampsia Los artículos de Revista Información Científica perteneciente a la Editorial Ciencias Médicas se comparten bajo 6 los términos de la Licencia Creative Commons: Atribución-NoComercial. Email: [email protected]  ISSN 1028-9933 Universidad de Ciencias Médicas de Guantánamo La resistencia vascular sistémica disminuye mientras que el volumen plasmático y el gasto cardiaco aumentan durante el embarazo. La presión arterial disminuye debido a la vasodilatación antes del final del primer trimestre como cambio fisiológico del embarazo. Existe una amplia variabilidad interindividual y las medidas de la presión arterial probablemente se relacionen con factores de salud materna preexistentes como la hipertensión crónica. El flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular aumentan en un 50 % en el embarazo normal, pero es 30 % más bajo en las mujeres diagnosticadas de preeclampsia como resultado de una disminución del flujo sanguíneo renal y el coeficiente de ultrafiltración, como consecuencia de la endoteliosis a nivel de lecho capilar glomerular. El volumen plasmático aumenta en el embarazo normal y según estudios en mujeres con preeclampsia la supresión de la actividad de la renina plasmática, los niveles elevados de presión arterial, la disminución de la tasa de filtrado glomerular y el edema son más consistentes con una vasoconstricción que genera hipovolemia y disminución del llenado de cavidades cardiacas. La preeclampsia acentúa los cambios cardiometabólicos del embarazo normal como incremento de la resistencia a la insulina y aumento del perfil lipídico hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, aumento del colesterol de lipoproteínas de baja densidad y disminución del colesterol de lipoproteínas de alta densidad. La hipercoagulabilidad, un cambio fisiológico hematológico propio del embarazo, se exacerba durante los trastornos hipertensivos y podrían corresponder a una mayor generación de trombina, fibrinógeno, resistencia a la proteína C activada, proteína S reducida y fibrinólisis.(16) b) Placentación anormal y patogenia del síndrome de preeclampsia En los trastornos hipertensivos existe defectos en la remodelación de las arterias espirales e invasión anormal del trofoblasto. Estos fenómenos conllevan a placentación anormal, hipoperfusión, hipoxia e isquemia placentaria. Durante el embarazo temprano normal, la placenta remodela la vasculatura uterina local para crear condiciones óptimas para el intercambio de nutrientes y oxigeno durante el embarazo.(17)Las células del trofoblasto placentario extravelloso migran a través del tercio interno del miometrio uterino y eliminan el musculo liso de las arteriolas espirales maternas(18), haciendo que los extremos de los vasos sanguíneos no puedan contraerse, creando un sistema de alta capacitancia y baja resistencia en la interfaz materno-fetal, que asegura abundante flujo sanguíneo al sitio de implantación y permitiendo un intercambio adecuado de nutrientes materno-fetal. El fracaso de la remodelación de las arterias espirales (es decir, la retención de musculo liso) es una característica típica de la preeclampsia y conduce a una disminución de la perfusión uteroplacentaria. Las células citotrofoblásticas se infiltran en la región decidual de las arterias espirales, pero no lograr alcanzar en segmento miometrial, por lo tanto, no logran transformarse de pequeñas arteriolas musculares a vasos de alta capacitancia y baja resistencia, lo que genera en hipoperfusión placentaria y tejido trofoblástico relativamente hipóxico. La infraperfusión, la alta velocidad y el flujo sanguíneo turbulento (propio de las arteriales espirales mal remodeladas) provocan isquemia placentaria y estrés oxidativo que daña las vellosidades placentarias y Los artículos de Revista Información Científica perteneciente a la Editorial Ciencias Médicas se comparten bajo 7 los términos de la Licencia Creative Commons: Atribución-NoComercial. Email: [email protected]  ISSN 1028-9933 Universidad de Ciencias Médicas de Guantánamo conduce a niveles anormales de proteínas angiogénicas circulantes maternas. Así se tiene, el incremento de la tirosina cinasa 1 soluble tipo fms circulante, un factor antiangiogénico de origen placentario, cuya función es la neutralización y la disminución de factores proangiogénicos como el factor de crecimiento placentario y el factor de crecimiento del endotelio vascular, que luego contribuyen a la hipertensión y la glomerular característica de los trastornos hipertensivos gestacionales. A medida que el embarazo progresa hacia el segundo trimestre, la placenta alterada segrega progresivamente cantidades elevadas de factores antiangiogénicos como la tirosina quinasa 1 soluble tipo fms (sFlt-1, por sus siglas en ingles) y la endoglina (sEng) que se unen al factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF, por sus siglas en inglés) y al factor de crecimiento placentario (PlGF, por sus siglas en inglés) ocasionando inflamación vascular generalizada, disfunción endotelial y daño vascular. El resultado neto de este perfil angiogénico alterado es hipertensión, proteinuria y lesión de múltiples órganos maternos propia de la preeclampsia.(19) Predicción de preeclampsia Los factores de riesgo clínicos históricos para la preeclampsia tienen una sensibilidad de menos del 40 %. Sin embargo, el uso de estos factores de riesgo ha sido utilizados como base para prevenir la preeclampsia prematura al iniciar tratamiento preventivo con ácido acetilsalicílico. Los factores de riesgo (Tabla 1) se han basado en aquellos que pueden evaluar al inicio del embarazo y son susceptibles de reducción del riesgo mediante dosis bajas de ácido acetilsalicílico. (20) Tabla 1. Factores de riesgo clínico para la preeclampsia Aspecto Factores de alto riesgo (cualquier 1) Factores de riesgo moderado (2 o más) - Desprendimiento prematuro de placenta. Antecedentes Preeclampsia previa - Mortinato previo. obstétricos - Previa restricción de crecimiento fetal. Condiciones clínicas IMC preconcepcional >30 kg/m2 - Edad materna superior a los 40 años. Comorbilidades - Hipertensión crónica. - Diabetes mellitus pregestacional - Enfermedad renal crónica. - Lupus eritematoso sistémico/síndrome antifosfolípido - Nuliparidad. Embarazo actual Terapia de reproducción asistida - Embarazo multifetal. Modificado de The 2021 International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy classification, diagnosis & management recommendations for international practice. PregnancyHypertens. 2021; 27:148-69. Actualmente a los factores de riesgo clínicos descritos previamente se han asocian marcadores bioquímicos (p. ej., factor de crecimiento placentario [PlGF]) y ecográficos (índice de pulsatilidad de la arteria uterina) a las 11-14 semanas de gestación, con la finalidad de incrementar la sensibilidad al 75 % para predecir preeclampsia prematura y 47 % preeclampsia a término; en comparación con sensibilidades del 34 % y 39 % si se usara solamente los marcadores clínicos.(21) Los artículos de Revista Información Científica perteneciente a la Editorial Ciencias Médicas se comparten bajo 8 los términos de la Licencia Creative Commons: Atribución-NoComercial. Email: [email protected]  ISSN 1028-9933 Universidad de Ciencias Médicas de Guantánamo En este momento, las investigaciones señalan a los marcadores angiogénicos como predictores de preeclampsia y de gran utilidad para identificar a las mujeres con mayor riesgo de morbilidad materna y fetal. La isquemia a nivel del trofoblasto reduce la producción de proteínas angiogénicas (VEGF, PlGF) e incrementa la producción de proteínas antiangiogénicas (sEng, sFlt-1).(22 )Como se mencionó anteriormente, tanto la sFlt-1 como PlGF, se han relacionado con el inicio y la gravedad de la preeclampsia. La relación sFlt-1/PlGF puede ser una herramienta valiosa para predecir tanto la preeclampsia como los resultados adversos materno-fetales. Se afirma que tiene un valor predictive negativo del 97,9 % para descartar preeclampsia en 14 días y resultados adversos perinatales durante el mismo periodo; además de un valor predictivo negativo del 94,3 % en cuatro semanas cuando el cociente es menor de 38. Se recomienda su uso por sobre las 20 semanas de edad gestacional y en mujeres con alto riesgo de desarrollar preeclampsia y asintomáticas. Es necesario excluir enfermedades como hipertensión crónica, enfermedad renal crónica, nefropatía diabética, nefritis lúpica, enfermedad hepática grasa no alcohólica o cualquier otra enfermedad diferencial.(22) Prevención de los trastornos hipertensivos La mayoría de las guías de manejo de los trastornos hipertensivos gestacional mencionan algunas medidas farmacológicas y no farmacológicos que podrían prevenir los trastornos hipertensivos y mejorar los resultados maternos – fetales. Para esto es necesario, en primera instancia, establecer la presencia de factores de riesgo y definir el nivel de riesgo de la paciente (Tabla 2). Tabla 2. Nivel de riesgo de los pacientes Nivel Factores Preeclampsia previa; diabetes mellitus tipo 1 y 2; embarazo multifetal; hipertensión arterial crónica, enfermedad renal crónica, enfermedades Alto riesgo autoinmunes como lupus eritematoso sistémico o síndrome antifosfolípido. Nuliparidad; índice de masa corporal superior a 30 kg/m2; edad ≥35 años; embarazo anterior con PEG (pequeño para la edad gestacional); periodo Moderado riesgo intergenésico mayor a 10 años; embarazo por fertilización in vitro; antecedentes familiares de preeclampsia en madre o hermanas; nivel socioeconómico bajo y etnia afrodescendiente. La infección por SARS-CoV-2 durante el embarazo podría incrementar las probabilidades de preeclampsia y constituirse en un factor de alto riesgo. Se ha afirmado que el virus puede afectar diferentes vías moleculares como la señalización inflamatoria, angiogénesis, activación de trombina- plaquetas, hipoxia y el desequilibrio de los péptidos vasoactivos generando una situación idónea para iniciar preeclampsia.(23)Por lo tanto, es necesario controlar estrictamente a las pacientes con COVID-19, no solo por el alto riesgo de morbimortalidad materno-fetal secundario a las complicaciones respiratorias que genera sino además por el componente inflamatorio que representa para las mujeres con otros factores de riesgo para preeclampsia.(23) Los artículos de Revista Información Científica perteneciente a la Editorial Ciencias Médicas se comparten bajo 9 los términos de la Licencia Creative Commons: Atribución-NoComercial. Email: [email protected]  ISSN 1028-9933 Universidad de Ciencias Médicas de Guantánamo a) Ácido acetilsalicílico Múltiples estudios afirman que este medicamento reduce el riesgo de preeclampsia, parto prematuro, restricción de crecimiento fetal y mortalidad perinatal. El estudio ASPRE en 2017 demostró que el ácido acetilsalicílico disminuye un 62 % el riesgo de preeclampsia prematura. Este beneficio evidenciado en embarazadas con alto riesgo de desarrollar preeclampsia antes de las 37 semanas. (24,25) Se recomienda dosis bajas de ácido acetilsalicílico (81 o 162 mg/dl) a las pacientes embarazadas con alto riesgo de preeclampsia (recomendación fuerte, evidencia alta) a la hora de acostarse (recomendación fuerte, evidencia moderada) preferentemente antes de las 16 semanas (recomendación condicional, evidencia moderada) y suspender a las 36 semanas (recomendación condicional, evidencia moderada). No se recomienda ácido acetilsalicílico en dosis bajas (recomendación fuerte, evidencia moderada) a todas las mujeres embarazadas. b) Calcio Se recomienda en todas las mujeres embarazadas una ingesta diaria de calcio de 1300 miligramo/día; y para las mujeres en lactancia 1000 mg/día (pero no más de 2500 mg/día). Para las mujeres con alto riesgo de preeclampsia y con una ingesta dietética baja de calcio (< 900 mg/d), se sugiere un suplemento de calcio oral de al menos 500 mg/d (recomendación condicional, evidencia baja). c) Vitamina D Hasta la fecha, no se dispone de información con evidencia fuerte sobre el suplemento de vitamina D y la prevención de preeclampsia. Sin embargo, se recomienda que todas mujeres tomen al menos 600 UI de vitamina D por día y no exceder las 4000 UI/día (recomendación condicional, evidencia moderada). d) Heparina La eficacia de la heparina sigue siendo incierta. No existe información de alta calidad para recomendar la administración de heparina de bajo peso molecular para prevenir la preeclampsia. No se recomienda utilizar de forma generalizada este medicamento.(25) e) Vitaminas, suplementos nutricionales y cambios de estilo de vida El ejercicio redujo los riesgos de hipertensión gestacional (odds ratio [OR] 0,61; IC del 95 %: 0,43 a 0,85) y preeclampsia (OR 0,59; IC del 95 %: 0,37 a 0,90); así como diabetes gestacional; (OR 0,62; IC 95 % 0,52- 0,75). Para lograr este objetivo las mujeres embarazadas deben acumular al menos 140 minutos/semana de actividad física de intensidad moderada como caminata rápida, ciclismo estacionario con esfuerzo moderado, tareas domésticas como jardinería, etc.(26) Para las mujeres con obesidad o sobrepeso, se recomiendan consejos dietéticos (reducción de calorías y alimentos con un índice glucémico bajo) (recomendación condicional, evidencia moderada). (27) Los artículos de Revista Información Científica perteneciente a la Editorial Ciencias Médicas se comparten bajo 10 los términos de la Licencia Creative Commons: Atribución-NoComercial. Email: [email protected]  ISSN 1028-9933 Universidad de Ciencias Médicas de Guantánamo Tratamiento de los trastornos hipertensivos a) Medidas no farmacológicas. Actividad materna En ausencia de beneficios claros, y ante posibles daños (físicos, psicosociales o económicos), no se puede recomendar el reposo en cama. La hipertensión no controlada de cualquier tipo y la preeclampsia son contraindicaciones absolutas para el ejercicio.(28)El ejercicio moderado en las mujeres embarazadas disminuye el riesgo de desarrollar preeclampsia, disminución del riesgo de feto pequeño para la edad gestacional, diabetes gestacional, depresión post parto, cesárea, parto vaginal instrumentado y pérdida de peso en el posparto.(7) No hay evidencia suficiente para hacer recomendaciones sobre intervenciones dietéticas y de estilo de vida) para el tratamiento de los trastornos hipertensivos durante el embarazo. No se recomienda la pérdida de peso y las dietas bajas en sodio (menos de 100 mEq/día).(7) b) Medidas Farmacológicas El tratamiento antihipertensivo inicial en el embarazo debe ser en monoterapia, eligiéndose el fármaco entre los siguientes medicamentos: - Primera línea: labetalol oral, metildopa oral, nifedipino oral de acción prolongada u otros betabloqueantes orales como metoprolol o propanolol). - Segunda línea: clonidina, hidralazina y diuréticos tiazídicos. No hay datos suficientes en el embarazo para recomendar amlodipino. La elección del agente antihipertensivo debe basarse en las características del paciente, contraindicaciones para un fármaco en particular y preferencia del médico y del paciente. (28) El Colegio Americano de Ginecólogos y Obstétricas (ACOG por sus siglas en inglés) recomienda el uso de betabloqueantes y bloqueadores de los canales de calcio como agentes de primera línea para el tratamiento de la hipertensión. Labetalol un bloqueador mixto alfa y betaadrenérgico es el más usado en embarazo. (5) No obstante, se debe tener precaución en mujeres con asma, particularmente cuando la enfermedad no está bien controlada, dado el ligero aumento del riesgo de estado asmático.(29) También se debe vigilar hipoglicemia neonatal después del uso de labetalol.(30) Metoprolol es menos estudiado, sin embargo, su uso se considera aceptable como alternativa. Atenolol está contraindicado durante el embarazo por su asociación con restricción del crecimiento fetal y bajo peso al nacimiento.(5) Nifedipino de liberación prolongada es un bloqueador de los canales de calcio recomendado durante el embarazo, reduce la presión arterial en 60 minutos y es de fácil administración. Alfametildopa es un medicamento ampliamente estudiado, seguro durante el embarazo, pero se asocia con depresión como efecto secundario.(5) Los artículos de Revista Información Científica perteneciente a la Editorial Ciencias Médicas se comparten bajo 11 los términos de la Licencia Creative Commons: Atribución-NoComercial. Email: [email protected]  ISSN 1028-9933 Universidad de Ciencias Médicas de Guantánamo Los diuréticos tiazídicos e hidralazina constituyen la segunda línea de tratamiento. Están recomendados para mujeres con hipertensión crónica debido a que son útiles y efectivos en la hipertensión posparto. Se recomienda vigilar el volumen de líquido amniótico y el crecimiento fetal durante su tratamiento. La hidralazina puede causar cefalea, temblores, taquicardia refleja e hipotensión. Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, bloqueadores de los receptores de angiotensina II, inhibidores directos de la renina y antagonistas de los receptores de mineralocorticoides están contraindicados en el embarazo debido a que pueden ocasionar malformaciones congénitas, insuficiencia renal fetal, restricción del crecimiento fetal y muerte. La evidencia recomienda usar medicamentos antihipertensivos adicionales si no se alcanzan los niveles objetivos de la presión arterial con la monoterapia de dosis estándar. Los medicamentos adicionales deben corresponder a una clase diferente de medicamentos elegidos entre las opciones de primera o segunda línea.(31) Cuando la presión arterial está muy elevada, los medicamentos antihipertensivos deben administrarse dentro de los 60 minutos para disminuir el riesgo de morbilidad materna grave. Estos medicamentos reducen la presión arterial en la mayoría (al menos 75 %) de las pacientes. Si las pacientes ya están tomando medicación diaria, es mejor agregar un fármaco de una clase diferente para tratar la hipertensión grave. Tratamiento de la crisis o emergencia hipertensivas Las mujeres embarazadas que presenten cifras tensionales ≥160 mmHg de PAS y/o 110 mmHg de PAD se asocian a complicaciones severas como hemorragia cerebral o infartos, por lo que es urgente el inicio de tratamiento farmacológico. A continuación, se describen algunos agentes terapéuticos más comúnmente usados como: labetalol e hidralazina por vía intravenosa son la elección para el manejo de la hipertensión grave de inicio agudo durante el embarazo y el postparto. Nifedipino de acción inmediata también puede ser alternativa y se recomienda en caso de ausencia de accesos venosos. La nitroglicerina endovenosa puede ser usada en aquellas pacientes con crisis hipertensiva y edema pulmonar. - Eclampsia. Sulfato de magnesio Este medicamento tiene un mayor impacto entre las mujeres con hipertensión grave o condiciones maternas adversas que tienen mayor riesgo de eclampsia.(32) Ha demostrado ser el mejor agente para prevenir la eclampsia en mujeres con preeclampsia severa durante el embarazo y posparto. Su administración es en dosis de carga de 4 a 6 g seguido por una dosis de mantención de 1 a 2 g/hora, con un rango terapéutico de (4-8 mEq/L). Los artículos de Revista Información Científica perteneciente a la Editorial Ciencias Médicas se comparten bajo 12 los términos de la Licencia Creative Commons: Atribución-NoComercial. Email: [email protected]  ISSN 1028-9933 Universidad de Ciencias Médicas de Guantánamo Todos los centros médicos deben tener un protocolo estándar para el seguimiento clínicos de las mujeres tratadas con sulfato de magnesio como la evaluación horaria de diuresis, frecuencia respiratoria y los reflejos tendinosos profundos. Los efectos adversos del sulfato de magnesio (depresión respiratoria y paro cardíaco) provienen en gran medida de su acción como relajante del músculo liso. Los reflejos tendinosos profundos se pierden con un nivel de magnesio sérico de 7 mEq/L, la depresión respiratoria ocurre con 10 mEq/L y el paro cardíaco con 25 mEq/L. No es necesario monitorear los niveles de magnesio sérico a menos que haya evidencia de toxicidad o que las mujeres corran un riesgo particular de toxicidad, como las mujeres con insuficiencia renal. El antídoto para la toxicidad es gluconato de calcio al 10 %, 1 ampolla (10 ml) vía intravenosa durante tres minutos.(33) Las benzodiacepinas y la fenitoína se pueden usar cuando no se dispone de sulfato de magnesio o está contraindicado. Cuando no esté indicado para la profilaxis de eclampsia, se debe considerar la administración de sulfato de magnesio para la neuro protección fetal cuando el parto sea inminente en embarazos con menos de 33 semanas.(34) - Otras medidas importantes en el tratamiento El manejo de los trastornos hipertensivos especialmente la preeclampsia y la eclampsia requiere atención multidisciplinar. Para las mujeres con preeclampsia, la ingesta total de líquidos durante el parto debe restringirse a alrededor de 80 cc/h para cuidar la sobrecarga central (edema pulmonar) y evitar la lesión renal aguda prerrenal por hipovolemia. No se recomienda los esteroides para el síndrome de HELLP. Por el contrario, los corticoides prenatales para acelerar la madurez pulmonar fetal deben administrarse a mujeres con preeclampsia en riesgo de parto pretérmino cuando se cumplen los criterios relacionados con la edad gestacional y el parto se anticipa dentro de los siete días. En relación con el soporte transfusional se debe considerar uso de concentrados plaquetarios en pacientes con síndrome de HELLP. La sensibilización anti-D(Rho) puede prevenirse con profilaxis anti-D en mujeres Rh D negativas. Manejo expectante de la preeclampsia severa La interrupción del embarazo es el tratamiento definitivo de las pacientes con preeclampsia severa. Ante esta situación es necesario sopesar el riesgo de la prematuridad con las complicaciones materno-fetales asociadas a la prolongación del embarazo. La preeclampsia se asocia con alta mortalidad perinatal (>80 %) y complicaciones maternas (en 27 % - 71 % de los casos), incluida la muerte. Los artículos de Revista Información Científica perteneciente a la Editorial Ciencias Médicas se comparten bajo 13 los términos de la Licencia Creative Commons: Atribución-NoComercial. Email: [email protected]  ISSN 1028-9933 Universidad de Ciencias Médicas de Guantánamo El manejo expectante de la preeclampsia incluye evaluación clínica materna en busca de signos clínicos de severidad y evaluación de bienestar fetal. El manejo expectante dependerá de los resultados obtenidos de las evaluaciones materno-fetales. El seguimiento consiste en realizar exámenes de gabinete para determinar la presencia de una preeclampsia severa o alguna complicación como eclampsia, síndrome de HELLP, desprendimiento placentario, restricción de crecimiento y muertes fetales. Durante el manejo expectante, se recomienda el parto en cualquier momento en que se produzca deterioro de la condición materna o fetal. Sibai BM, et al.(35) indicaron que el manejo expectante hasta las 32 y 34 semanas se asocia con una mayor edad gestacional al momento del parto, prolongando el embarazo de 1 a 2 semanas con mejores resultados neonatales y bajo riesgo materno. En embarazos con edad gestacional menor que 340 semanas, cuando no hay indicaciones para el parto, el manejo expectante (en comparación con la intervención) se asocia con resultado maternos a corto plazo similares, pero menos morbilidad neonatal. La atención expectante debe realizarse solo en centros perinatales capaces de atender a madres enfermas y recién nacidos muy prematuros. (36) A las 340 a 356 semanas de gestación, los beneficios maternos del parto deben medirse frente a los riesgos neonatales, particularmente en entornos donde la administración de corticosteroides prenatales a esta edad gestacional no es rutinaria. En pacientes con hipertensión gestacional o preeclampsia sin características de severidad a las 37 semanas de gestación o más, se recomienda el parto en lugar del manejo expectante al momento del diagnóstico. Vía de parto Para las mujeres con trastornos hipertensivos se recomienda considerar el parto vaginal a menos que se requiere un parto por cesárea por indicaciones obstétricas. El parto vaginal puede requerir maduración cervical temprana e inducción. Dado que las mujeres con preeclampsia tienen un mayor riesgo de hemorragia posparto, la tercera etapa del trabajo de parto debe manejarse activamente. Si se requiere un parto urgente o de emergencia por indicaciones maternas y/o fetales, puede estar indicada una cesárea de emergencia.(37) Manejo posparto Inmediatamente después del parto (hasta 6 semanas después del parto) Posterior al parto, las mujeres con hipertensión crónica, hipertensión gestacional o preeclampsia deben medirse sus niveles de presión arterial al menos una vez al día en los primeros siete días después del parto, debido a los cambios normales en la presión arterial durante este periodo. Se debe enseñar a las mujeres con hipertensión sobre el autocontrol domiciliario de la presión arterial y los objetivos de presión arterial. La monitorización ambulatoria y el control de la presión arterial durante las primeras dos semanas posparto pueden mejorar la presión arterial a largo plazo.(38) Los artículos de Revista Información Científica perteneciente a la Editorial Ciencias Médicas se comparten bajo 14 los términos de la Licencia Creative Commons: Atribución-NoComercial. Email: [email protected]  ISSN 1028-9933 Universidad de Ciencias Médicas de Guantánamo La hipertensión y la preeclampsia pueden surgir por primera vez posparto, y la hipertensión posparto representa hasta el 25 % de todos los trastornos hipertensivos. La hipertensión severa se asocia con una morbilidad y mortalidad materna significativa, incluido un mayor riesgo de enfermedades cerebrovasculares. Por lo tanto, se recomienda terapia antihipertensiva urgente para reducir la presión arterial a