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Diagnóstico y Tratamiento de la Hipertensión Arterial en el Primer Nivel de Atención 3. Historia Natural de la Hipertensión Arterial 3. Promoción      Aconsejar a las personas mantener un índice de masa corporal entre 18.5 y 24.9 kg/m2, para prevenir el riesgo de hipertensión arterial sistém...

Diagnóstico y Tratamiento de la Hipertensión Arterial en el Primer Nivel de Atención 3. Historia Natural de la Hipertensión Arterial 3. Promoción      Aconsejar a las personas mantener un índice de masa corporal entre 18.5 y 24.9 kg/m2, para prevenir el riesgo de hipertensión arterial sistémica. Recomendar terapias conductuales acompañadas de técnicas de relajación para el manejo del estrés así como un plan de alimentación con consumo alto de frutas y vegetales e ingesta baja de grasas saturadas. Aconsejar al paciente la reducción de sal en la dieta diaria familiar y la suspensión del hábito tabáquico y ofrecer su integración a grupos de apoyo. Sugerir al paciente, disminuir el consumo excesivo de café y otros productos con alto contenido en cafeína. Proponer al paciente, realizar cambios en su estilo de vida, dado que la suma de varias intervenciones reduce la presión sistólica 10 mm Hg o más, aproximadamente. Prevención    Realizar exploración neurológica para identificar probable daño a órgano blanco (cerebro). Realizar examen de agudeza visual (cuadro de Snellen), así como exploración de fondo de ojo para identificar retinopatía. Estimar Riesgo Cardiovascular en los pacientes adultos Diagnóstico       Es conveniente el escrutinio de la hipertensión arterial a través de la toma periódica de la presión arterial mediante la estrategia oportunista en la consulta médica. Es preferible que las determinaciones de la presión arterial en las unidades de salud se realicen por personal de enfermería capacitado. Integrar diagnóstico de HAS desde la primera consulta médica en todo paciente diabético con Daño a Órgano Blanco (DOB) o datos de insuficiencia renal de moderada a grave (filtración glomerular <60 mL/min/m2), que presente cifras de más de 140/90 mm Hg. Establecer diagnóstico de HAS en la segunda consulta médica (al mes de la primera determinación de la presión arterial) cuando el paciente manifieste: Presión Arterial > 140/90 mm Hg, bitácora positiva (registro de presión arterial en su domicilio) o ambas situaciones. Estratificar el riesgo cardiovascular utilizando el modelo SCORE en personas con HAS asintomáticas, sin enfermedad cardiovascular, renal o diabetes. Buscar de manera intencionada DOB particularmente en aquellos casos con riesgo moderado o alto, dado que predice la mortalidad independientemente del puntaje de SCORE. Diagnóstico y Tratamiento de la Hipertensión Arterial en el Primer Nivel de Atención        Realizar una adecuada historia clínica con anamnesis detallada incluyendo historia familiar, factores de riesgo y una exploración física completa, para identificar la presencia de signos y síntomas relacionados a hipertensión secundaria, así como establecer el grado de DOB. Determinar la presión arterial conforme a la técnica previamente descrita. Tomar el pulso en reposo desde la primera consulta médica. Investigar, a profundidad: Datos clínicos de DOB y datos sugestivos de hipertensión secundaria. El protocolo de estudio del paciente con HAS consiste en: a) Citometría hemática b) Química sanguínea y c) Electrolíticos séricos, d) Ácido úrico e) Perfil del lípidos incluyendo HDL, LDL; colesterol total y triglicéridos y f) Examen general de orina En establecimientos donde se cuenten con los recursos y el personal capacitado para la realización e interpretación de ECG, se sugiere un estudio basal de 12 derivaciones, con el propósito de investigar hipertrofia ventricular y bloqueo. Así como Holter (MAPA) para las siguientes situaciones: a) discordancia de la presión arterial registrada en casa y el consultorio; b) sospecha de hipertensión nocturna por daño renal o apnea del sueño, y c) sospecha de hipotensión autonómica. En aquellos lugares, en los que se cuenten con el recurso y personal capacitado, se sugiere la realización de telerradiografía de tórax (posterior-anterior), como parte del protocolo de estudio Tratamiento Farmacológico Sin condiciones especiales:           Recomendar para el inicio y mantenimiento de los tratamientos, tanto para monoterapia como combinada; Diuréticos tipo tiazidas, IECA, ARA II, calcio-antagonistas o beta-bloqueadores Iniciar el tratamiento como monoterapia, utilizando diuréticos del tipo de tiazidas. Utilizar fármacos de primera línea con prescripción razonada, a dosis bajas e incrementar gradualmente, dependiendo de la respuesta y control de la presión arterial. Administrar las dosis máximas de los fármacos prescritos antes de agregar un segundo o tercer fármaco en el régimen elegido. En caso de requerir la combinación de 3 fármacos, se recomienda: 1. Tiazidas, más 2. IECA o ARA II, más 3. Calcio-antagonistas. No combinar IECA y ARA-II en un mismo régimen terapéutico, para el paciente con HAS. Prescribir tratamiento antihipertensivo cuando la PAS ≥ 140 mmHg y/o PAd ≥ 90 mmHg registrada en la bitácora del paciente y/o en la segunda consulta, después de las 2 semanas o simultáneamente, al inicio de los cambios de estilo de vida adoptados por el paciente. Iniciar tratamiento farmacológico en pacientes con PAS ≥160mmHg y PAD ≥100mmHg, sin DOB ni otros factores de RCV; así como en elevación persistente de PAS y PAD. Considerar para los regímenes, combinaciones de medicamentos de primera línea cuando las cifras de presión arterial continúan por arriba de la meta ≥20 mm Hg para PAS o ≥10 mm Hg para PAD. Para el tratamiento de hipertensión sistólica aislada no controlada, se sugiere la combinación de dos fármacos de primera línea o en presencia de eventos adversos utilizar -bloqueadores, IECA o calcio antagonista. Diagnóstico y Tratamiento de la Hipertensión Arterial en el Primer Nivel de Atención     La iniciación inmediata del tratamiento farmacológico se recomienda en personas con PAS ≥180mmHg y PAD ≥110mmHg, con cualquier nivel de RCV. Para el tratamiento de la hipertensión resistente considerar el uso de espironolactona a dosis de 25 mg cada 24 horas, vigilando su utilización en enfermos con disminución de la Tasa de Filtración Glomerular (TFG). Para el caso de pobre tolerancia o contraindicaciones a espironolactona, o falta de eficacia terapéutica considerar la utilización de o bloqueadores. En pacientes que presenten un adecuado control de la presión arterial (<140/90 mm Hg) con un régimen que incluya un beta-bloqueador utilizado por largo tiempo; no representa una indicación absoluta para remplazarse. Con condiciones especiales:          A) Paciente Anciano Iniciar tratamiento farmacológico con PAS ≥ 160 mm Hg. Cuando no se inicia con un diurético de tiazidas de primera elección adicionar este al régimen del tratamiento como segunda línea. Ante la falla terapéutica de 3 fármacos, se recomienda buscar las posibles causas, entre ellas: a. Pobre adherencia al tratamiento b. Sobrecarga de volumen diastólico c. Interacciones farmacológicas (ver cuadro XVI) d. Condiciones asociadas (obesidad, tabaquismo, consumo excesivo de alcohol, resistencia a la insulina, pseudoresistencia al tratamiento y pseudohipertensión). En <80 años, se considera meta terapéutica de PAS < 140 mm Hg, y de PAD no menos de 65 mm Hg. En >80 años con una PAS inicial ≥ 160 mm Hg, se recomienda reducir la PA entre 140 y 150 mm Hg, una vez probada una buena condición física y mental, , así como disminuir la dosis de los fármacos de acuerdo a la tolerancia y sintomatología. En un paciente con fragilidad depositar la decisión de terapia antihipertensiva al médico tratante y bajo el monitoreo de los efectos clínicos del tratamiento. El tratamiento anti hipertensivo bien tolerado en un paciente anciano, que alcanza los 80 años de edad, considerar su continuidad. Se recomiendan diuréticos y calcio antagonistas como fármacos de primera línea para la hipertensión arterial sistólica aislada. Se sugiere incluir en el esquema terapéutico de un paciente anciano con HAS, fármacos de primera línea que no sean beta-bloqueadores. B) Presencia de comorbilidades      Prescribir terapia antihipertensiva si PAS es 140 a 160 mm Hg en presencia de DOB. Dar tratamiento farmacológico en pacientes con HAS, con RCV alto por DOB, Diabetes Mellitus (DM), Enfermedad Cardiovascular (ECV) o Enfermedad Renal Crónica (ERC). En pacientes de HAS con DM, iniciar tratamiento cuando la PAS se encuentre ≥ 140 mm Hg. En el paciente con DM se recomienda, como orden de preferencia en la elección del fármaco (de primera línea), los siguientes: 1. IECA o ARA II, 2. Calcio-antagonistas, y 3. Tiazidas a dosis bajas Realizar la elección del tratamiento farmacológico en el paciente con DM valorando siempre la presencia de ERC, así como la excreción urinaria de albumina y otras comorbilidades. Diagnóstico y Tratamiento de la Hipertensión Arterial en el Primer Nivel de Atención    Utilizar terapia combinada con IECA o ARA II especialmente en enfermos con diabetes y proteinuria o microalbuminuria más calcio antagonistas de efecto prolongado En el paciente con DM, la meta recomendada es PAS <130 mm Hg y PAD < 80 mm Hg. Se recomienda en pacientes con síndrome metabólico: 1) Medidas generales: a. Bajar de peso b. Realizar un programa de ejercicios aeróbicos. 2) a. b. c.             Utilizar para la terapia combinada: IECA o ARA II, especialmente en enfermos con proteinuria o microalbuminuria Calcio-antagonistas de efecto prolongado Diuréticos ahorradores de potasio. En paciente con cardiopatía isquémica se recomienda mantener cifras de <130/80 mm Hg. Preferir el uso de los beta-bloqueadores o calcio antagonistas como terapia inicial en los pacientes con angina estable Recomendar beta-bloqueadores en pacientes con infarto reciente Recomendar la combinación de un IECA y un calcio-antagonista en enfermos con alto RCV No se recomienda prescribir calcio-antagonistas en presencia de insuficiencia cardíaca con congestión pulmonar o evidencia radiológica de la misma. En insuficiencia cardiaca y disfunción sistólica, los IECA y los beta-bloqueadores se recomiendan como terapia inicial. En enfermos con insuficiencia cardíaca o disfunción grave del ventrículo izquierdo, se recomienda para el régimen terapéutico: a. Diuréticos, b. beta-bloqueadores, c. IECA o ARA II. Utilizar calcio-antagonistas cuando los beta-bloqueadores están contraindicados o no son efectivos. En enfermedad cardiovascular: 1) Alcanzar la meta recomendable: PAS <140 mm Hg 2) Utilizar terapia combinada con IECA o ARA II más calcio-antagonista En pacientes con HAS asociada a enfermedad cerebrovascular se recomienda la combinación de IECA y diuréticos de tiazidas. En pacientes con HAS e insuficiencia renal no asociada a DM y en ausencia de estenosis de la arteria renal, se recomienda de primera línea: IECA. En Hipertensión arterial y nefropatía diabética o no diabética, se recomienda utilizar terapia combinada con: a. IECA o ARA II b. Calcio antagonistas de efecto prolongado c. Los diuréticos de asa reemplazan a las tiazidas cuando la creatinina sérica es 1.5 mg/dL o la TFG es < 30 mL/min/1.73 m. 2) Mantener la meta recomendable PAS <130 mm Hg, en presencia de proteinuria. Tratamiento No Farmacológico   Realizar cambios en el estilo de vida que incluyan una mejora en la alimentación y actividad física diaria. Para pacientes con HAS se recomienda una ingesta de sodio: 1. 1,500 mg/día en menores de 50 años Diagnóstico y Tratamiento de la Hipertensión Arterial en el Primer Nivel de Atención                  2. 1,300 mg/día en 51 a 70 años 3. 1,200 mg/ día en mayores de 70 años Recomendar en la dieta, una ingesta de sal de 5 a 6 g por día y reducir a 3 g por día por sus posibles efectos benéficos a largo plazo. Implementar políticas de salud que incluyan la participación y responsabilidad social de la industria alimentaria, para lograr la disminución en el consumo de sal en la dieta de la población ya que el 80% del consumo total de sal por día se encuentra en los productos industrializados. En pacientes hipertensos se recomienda reducción de peso corporal para lograr un IMC de 25 Kg/m2. Proporcionar al paciente los siguientes consejos para disminuir el consumo de sal y sodio:  Escoger comidas y condimentos con poca cantidad de sal.  Comprar vegetales frescos, congelados o enlatados sin sal añadida.  Consumir aves frescas, pescados y cortes de carne delgado sin grasa en vez de los tipos enlatados, ahumados o procesados.  Escoger para el desayuno cereales con bajo contenido de sodio  Evitar el consumo de alimentos curados (jamón, tocino, etc.), alimentos enlatados en agua salada y condimentos.  Limitar el consumo de salsa de soya, salsa teriyaki, inglesa, cátsup y mostaza.  Cocinar con hierbas, especias, limón, lima, vinagre o mezclas de condimentos sin sal.  Comenzar por reducir la cantidad de sal que habitualmente se usa a la mitad.  Disminuir el consumo de arroz instantáneo y comidas precocinadas.  Escoger frutas y verduras frescas en lugar de aperitivos o botanas saladas. Las frutas frescas son recomendadas, aunque con precaución; debido a su alto contenido de hidratos de carbono pueden promover ganancia de peso. Recomendar 4 a 5 frutas por día (por ejemplo: naranja, plátano, toronja o melón, entre otros). Aumentar el consumo de vegetales, fibra soluble, granos enteros y proteínas de origen vegetal, así como reducir el consumo de grasas saturadas. En pacientes con HAS se recomienda: a. Consumo de pescado por lo menos 2 veces por semana. b. Consumo de frutas y vegetales de 300 a 400 gr al día. Se recomienda adoptar un plan alimenticio (DASH) con alto consumo de frutas, verduras y productos lácteos bajos en grasa, fibra dietética y soluble, granos enteros y proteínas de origen vegetal, así como con bajo contenido grasas saturadas y colesterol. El plan DASH es rico en magnesio, potasio, calcio, proteínas y fibra, considerar que la interacción de todos estos nutrientes ayuda a reducir la presión arterial. En adultos sanos limitar el consumo de alcohol a 2 copas o menos por día, sin exceder por semana: 14 bebidas estándar en hombres y 9 bebidas estándar en mujeres. (Por ejemplo: una bebida estándar [comercial] equivale a: 13.6 gr o 17.2 mL de etanol o aproximadamente, 44 ml [1.5 oz] de 80° [40%] bebidas preparadas; 355 ml [12 oz] de cerveza a 5%; o 148 ml [5 oz] de vino a 12%). Aconsejar al paciente realizar ejercicio aeróbico moderado al menos 30 min al día, de 5 a 7 días por semana. Proporcionar al paciente un programa de ejercicios aérobicos (caminar, trotar, ciclismo, aeróbico o natación). Enfatizar al paciente con HAS, no realizar ejercicios de resistencia isométrica. Promoverse la suspensión del hábito tabáquico, y sugerirse la asistencia a grupos de apoyo, así como a un consejero profesional Se sugiere proporcionar consejo profesional y referir al paciente a grupos de apoyo para el control de los factores modificables. Considerar la heterogeneidad del paciente adulto mayor antes de recomendarse el consumo y cantidad de sal, al día. Diagnóstico y Tratamiento de la Hipertensión Arterial en el Primer Nivel de Atención Vigilancia y Seguimiento        Enfatizar el control de las causas asociadas HAS como son el sobrepeso y la obesidad; la dieta con alto contenido de sodio y grasas saturadas, así como la falta de actividad física y sedentarismo. El paciente de HAS con RCV bajo y presión arterial controlada (meta alcanzada) puede evaluarse cada 3 meses, a criterio del médico tratante según la evolución y respuesta clínica. El paciente con un RCV alto o descontrol en sus cifras de presión arterial se sugiere evaluarse cada 2 a 4 semanas, siendo necesario la individualización de cada caso dependiendo de la respuesta al tratamiento y evolución clínica. Después del inicio del tratamiento antihipertensivo con medicamentos se recomienda citar nuevamente al paciente en intervalos de 2-4 semanas para valorar respuesta y posibles reacciones adversas por medicamentos. Se recomienda individualizar la periodicidad de la determinación de los estudios de laboratorio con base en la presencia de condiciones especiales. Se sugiere solicitar los estudios paraclínicos al menos una vez al año en el paciente sin comorbilidades y cada 4-6 meses en el paciente con comorbilidades o con condiciones especiales, dependiendo de la evolución clínica y control del DOB. En pacientes hipertensos con otras condiciones de alto riesgo (uso de anticoagulantes orales, enfermedad vascular cerebral, riñón único, alteraciones de la coagulación, aneurismas, entre otras), se recomienda control estricto de la presión arterial para alcanzar la meta recomendada de acuerdo a cada condición asociada en el paciente. Se recomienda realizar una valoración geriátrica integral a todo paciente anciano ≥70 años de edad con HAS, por lo menos una vez al año en atención primaria. Días de Incapacidad  El reposo debe ser indicado en casos de hipertensión grave o con repercusión a órgano blanco en tanto se logra su control con las medidas terapéuticas adecuadas. Criterios de Referencia         Ante la sospecha de hipertensión secundaria (renovascular o endócrina) el paciente debe ser referido a segundo nivel para evaluación completa por el servicio correspondiente. En casos de crisis hipertensiva con o sin lesión a DOB, iniciar las medidas generales de tratamiento y referir a 2° o 3° nivel para su evaluación integral y control de la hipertensión arterial, según sea el caso. Si el paciente presuntamente requiere de un cuarto fármaco para el control de la presión arterial, considerar el envío al médico especialista en el segundo nivel. Se recomienda que los pacientes hipertensos con complicaciones (HAS de difícil control, evidencia o sospecha de DOB) se envíen a evaluación por 2º nivel al momento de su detección. El paciente hipertenso puede ser enviado anualmente a valoración oftalmológica, y a medicina interna con el propósito de detectar y controlar oportunamente la aparición de lesiones a órgano blanco. El paciente hipertenso controlado en situaciones especiales (complicaciones por HAS o diabetes se propone individualizar el caso para la vigilancia y seguimiento en el primer nivel. Se sugiere enviarse al paciente para valoración cardiológica, por antecedente, sospecha o presencia de daño cardiovascular, anualmente. El paciente hipertenso puede ser enviado a valoración cardiológica, por HAS de difícil control.