Insuficiencia Cardiaca Congestiva PDF

C APÍTULO 30 INSUFICIENCIA Arturo Vilches Moraga CARDIACA CONGESTIVA Carlos Rodríguez Pascual Introducción...

C APÍTULO 30 INSUFICIENCIA Arturo Vilches Moraga CARDIACA CONGESTIVA Carlos Rodríguez Pascual Introducción Manifestaciones clínicas La insuficiencia cardiaca crónica (ICC) es el motivo más Las manifestaciones clínicas típicas de la IC pueden frecuente de hospitalización y reingreso y representa la ter- estar ausentes en el anciano; de esta manera, la dis- cera causa de muerte cardiovascular en el anciano, supo- nea progresiva de esfuerzo, disnea paroxística noctur- niendo entre el 1,8 y el 3,1% del coste sanitario global. na y la ortopnea, que suelen indicar fallo ventricular La ICC es fundamentalmente una enfermedad de izquierdo, o los edemas periféricos, dolor en hipocon- ancianos (la edad media de los pacientes con IC en drio derecho y ascitis, frecuentes en fallo ventricular Europa es de 74 años) debido, por un lado, a la mejo- derecho, pueden ser sustituidos por síntomas menos ra en las terapias contra la hipertensión y la cardiopatía específicos, como la fatiga, debilidad muscular gene- isquémica, lo que propicia una mayor supervivencia ralizada, la anorexia o el delirio. La presencia de otras tras infarto de miocardio (IAM) sólo para desarrollar IC enfermedades concomitantes (asma, EPOC) y la más adelante, y, por otro, al envejecimiento de la superposición de alteraciones frecuentes en la vejez población. El 90% de los casos incidentes de IC son (edema periférico, pérdida de apetito) pueden dificultar mayores de 65 años con una prevalencia que es edad aún más el diagnóstico de IC. dependiente (< 1% en menores de 65 años, 5-10% en Existen criterios diagnósticos (tablas 1 y 2) que per- el grupo entre los 65 y los 79 años, y 10-20% en indi- miten diagnosticar IC en presencia de síntomas y sig- viduos por encima de los 80 años). nos subjetivos unidos a evidencia objetiva de disfun- La IC se acompaña de deterioro físico, funcional, ción cardiaca (ecocardiografía, resonancia magnética mental (en su doble componente cognitivo y afectivo) cardiaca o ventriculografía) y, cuando exista duda, res- y social, con un empeoramiento significativo de la cali- puesta a tratamiento. dad de vida y tasas de mortalidad anual que superan el 50% en pacientes clasificados como clases III y IV Gravedad clínica del paciente de la New York Heart Association (casi 19.000 pacien- tes mueren en España cada año a causa de ICC). La relación entre los síntomas y el grado de disfun- La mayoría de los ensayos clínicos en ICC se han ción ventricular es débil, pero la presencia de sínto- desarrollado en pacientes varones jóvenes con disfun- mas y su intensidad guardan relación con el pronósti- ción sistólica ventricular izquierda (DSVI), por lo que co, especialmente si persisten tras el tratamiento. está por determinar el tratamiento óptimo de la ICC en Esto significa que pacientes con diferentes grados de el anciano, en el que predomina la insuficiencia cardia- disfunción ventricular pueden tener los mismos sínto- ca diastólica con función ventricular preservada. Diagnóstico Tabla 1. Criterios diagnósticos de IC Según las Guías de la Sociedad Europea de Car- (Sociedad Europea de diología para el diagnóstico y tratamiento de la ICC Cardiología) existe una serie de puntos clave en el manejo diagnós- tico de pacientes con ICC: 1. Síntomas de IC (en reposo o con ejercicio): disnea, edema, fatiga. — Diagnóstico según criterios clínicos. — Evaluación de la intensidad de los síntomas. 2. Evidencia de disfunción cardiaca (preferiblemente por ecocardiografía), sistólica o — Establecer patologías subyacentes y coadyu- diastólica (en reposo), y en casos dudosos. vantes. 3. Mejoría con tratamiento para IC. — Identificar factores descompensadores de las exacerbaciones. 313 TRATADO de GERIATRÍA para residentes Tabla 2. Criterios de Framingham Tabla 4. Clasificación de la ACC para diagnóstico de IC* /AHA Estadio Cardiopatía estructural Síntomas Criterios mayores Criterios menores A No (riesgo de IC) No Disnea paroxística nocturna. Edema en piernas. B Sí No Ortopnea. Tos nocturna. C Sí Sí Ingurgitación yugular. Disnea de esfuerzo. D Sí IC refractaria Crepitantes. Hepatomegalia. Tercer tono. Derrame pleural. ACC: American College of Cardiology. Cardiomegalia radiológica. Frecuencia cardiaca AHA: American Health Association. >120. Edema pulmonar radiológico. Pérdida de más naria, pero, a diferencia que en el paciente joven, la de 4,5 kg tras 5 días causalidad tiende a ser multifactorial. de tratamiento. Otras patologías subyacentes coadyuvantes o ais- ladas incluyen las valvulopatías, miocardiopatías, tras- * Para el diagnóstico de IC son necesarios dos criterios mayo- tornos del ritmo, alcohol, fármacos (AINEs, antiarrítmi- res o uno mayor y dos menores. cos, betabloqueantes, antagonistas del calcio, antidepresivos tricíclicos), insuficiencia renal, anemia, disfunción tiroidea, enfermedades del pericardio e Tabla 3. Clasificación según hipertensión pulmonar. la NYHA La mortalidad en pacientes con ICC y diabéticos es mayor y los síntomas más frecuentes y severos que en los no diabéticos. Clase Síntomas La fibrilación auricular está presente hasta en un 30% I Sin limitaciones en la actividad física. de los pacientes incluidos en los mayores ensayos clíni- II La actividad física habitual causa disnea, cos en ICC. No existe evidencia clínica que demuestre cansancio o palpitaciones. que restaurar el ritmo sinusal sea mejor que controlar la III Gran limitación en la actividad física. Sin frecuencia cardiaca en ancianos con ICC y FA. síntomas en reposo, pero cualquier actividad física provoca los síntomas. Factores desencadenantes o agravantes IV Incapacidad para realizar actividad física, síntomas incluso en reposo. El incumplimiento terapéutico (fármacos o dieta) es res- ponsable de hasta dos tercios de las reagudizaciones de NYHA: New York Heart Association. IC crónica en pacientes ancianos. En enfermos hospitali- zados la sobrecarga de fluidos es una causa importante. mas y que los síntomas leves no indican disfunción La pérdida de reserva cardiovascular es frecuente ventricular leve. La clasificación de la New York Heart en enfermos ancianos, y, como resultado, cualquier Association permite una valoración de la capacidad patología aguda, o incluso el empeoramiento de enfer- funcional del enfermo desde un punto de vista clínico medades crónicas, puede desencadenar o agravar un (tabla 3). cuadro de insuficiencia cardiaca. En la última revisión de las guías clínicas del ACC/AHA (tabla 4) se propuso una clasificación de Pruebas complementarias los pacientes en base al riesgo de desarrollar IC en 4 grupos. Los grupos A y B son pacientes asintomáti- La sospecha clínica de insuficiencia cardiaca debe cos, el primero sin alteraciones estructurales cardia- completarse mediante pruebas más objetivas que cas y el segundo con ellas; el grupo C son pacientes ayuden a confirmar o excluir la existencia de IC (figu- sintomáticos con patología estructural cardiaca, y el ra 1), faciliten su seguimiento y respuesta al tratamien- grupo D pacientes en situación de enfermedad avan- to, y evidencien patologías subyacentes, precipitantes zada o terminal. o coadyuvantes. Etiología y patologías asociadas Electrocardiograma El 70% de los casos de IC en el anciano se deben Entre las alteraciones electrocardiográficas que se a hipertensión arterial y enfermedad isquémica coro- pueden encontrar en IC se incluyen: la presencia de 314  Situaciones clínicas más relevantes. Insuficiencia cardiaca congestiva Figura 1. Diagnóstico de insuficiencia cardiaca crónica Sospecha de IC en función de la historia, síntomas y signos clínicos Placa de tórax Hemograma Funcion renal, hepática y tiroidea Electrocardiograma (ECG) Lípidos, glucosa Determinación de péptidos natriuréticos (BNP) Sedimento de orina (Para excluir insuficiencia cardiaca) Ergometría (Para excluir otros diagnósticos) Alteraciones en ECG y/o BNP ECG y BNP normales (ICC poco probable) Buscar diagnóstico alternativo Ecocardiografía* (Sin alteraciones en ecocardiografía) (Con alteraciones en ecocardiografía) ICC es poco probable, Evaluar la gravedad de la IC pero si la duda diagnóstica persiste, Buscar la etiología, factores precipitantes considerar disfunción diastólica y el tipo de disfunción cardiaca * Otras alternativas para visualizar el corazón cuando se consiguen imágenes de baja calidad mediante ecocardiografía transtorácica son la ecocardiografía transesofágica, angiografía isotópica y resonancia magnética. cambios isquémicos o necróticos, las alteraciones del ya que posee un alto valor predictivo negativo, lo que ritmo, la hipertrofia de cavidades y los patrones de significa que puede excluir IC sin necesidad de prue- sobrecarga. bas más caras o complicadas. Sus valores están ele- La existencia de un ECG normal en ausencia de vados en IC descompensada, valvulopatías, isque- una historia clínica compatible con enfermedad coro- mia aguda, hipertrofia ventricular, hipertensión arterial naria, prácticamente descarta la existencia de IC (valor y embolia pulmonar. Los pacientes con niveles per- predictivo negativo del 98%), lo que debe propiciar la sistentemente elevados tienen peor pronóstico, pero búsqueda de un diagnóstico alternativo. no está claro su utilidad en la monitorización del tra- tamiento ni pueden diferenciar los pacientes con IC por disfunción sistólica de los que tienen disfunción Radiografía de tórax diastólica. Permite valorar el tamaño y forma del corazón, vascu- latura pulmonar y otras estructuras torácicas. Los cam- Ecografía cardiaca bios típicos de edema agudo de pulmón (predistribución vascular, edema intersticial, líneas B de Kerley y derra- La ecocardiografía es la prueba complementaria mes pleurales), en ausencia de cardiomegalia, sugieren más importante en la evaluación de pacientes en los la existencia de una patología subyacente aguda. que se sospecha IC. Permite confirmar el diagnóstico y poner de manifiesto causas subyacentes. Un eco- cardiograma puede facilitar información sobre la masa Laboratorio ventricular, la fracción de eyección, la existencia de La realización, cuando esté indicada, de enzimas car- alteraciones segmentarias y de la contractilidad, y pre- diacas (troponina, CPK), bioquímica general, gaso- sencia o ausencia de enfermedades valvulares y del metría arterial, hemograma y pruebas de función tiroidea pericardio. permite confirmar o excluir patología subyacente, pre- No está clara la utilidad e indicación de ecografías cipitante o coadyuvante. seriadas y sólo deben repetirse en caso de cambio clí- El péptido atril natriurético (BNP y pro-BNP) es nico importante que pueda indicar una mejoría o dete- particularmente útil en Atención Primaria y urgencias, rioro de la función cardiaca. 315 TRATADO de GERIATRÍA para residentes Otras pruebas complementarias Tabla 5. Medidas terapéuticas en la La ecografía transesofágica, resonancia magnética ICC y gammagrafía ventricular pueden ser valiosas cuando las imágenes obtenidas por ecocardiografía son de poca calidad, en presencia de valvulopatías comple- 1. Tratamiento no farmacológico: jas, ante la sospecha de endocarditis o en el estudio Medidas y recomendaciones generales. de tumores y enfermedades pericárdicas. Inmunización. La prueba de esfuerzo, ecocardiografía de estrés y Apoyo psicológico. cateterismo cardiaco se deben considerar en pacien- Rehabilitación. tes con IC refractaria no filiada, ante la posibilidad de 2. Tratamiento farmacológico: cardiopatía isquémica y en pacientes con insuficiencia mitral severa o con valvulopatía aórtica. IECAs y ARA II. Diuréticos. Betabloqueantes. Tratamiento Antagonistas de los receptores de aldosterona. El propósito de la prevención, diagnóstico precoz y Digitálicos. tratamiento en ICC es la mejora de la calidad y expec- Otros antiarrítmicos. tativa de vida. Se trata de reducir los síntomas, Otros vasodilatadores (nitratos e hidralazina). aumentar la tolerancia al esfuerzo, disminuir las hospi- talizaciones y reingresos, mejorar la experiencia de 3. Dispositivos y cirugía: enfermos y cuidadores al final de la vida y aumentar la Procedimientos de revascularización. supervivencia media, reduciendo al mínimo los efectos Cirugía valvular. secundarios y complicaciones propios de las medidas Resincronización ventricular. terapéuticas propuestas (3). Desfibrilador automático implantable (DAI). La importancia relativa de estos objetivos varía Trasplante cardiaco, asistencia ventricular entre enfermos y, por tanto, es necesario tener en y corazón artificial. cuenta las preferencias individuales del paciente y la posibilidad de que éstas puedan variar con el tiempo. La limitación de la reserva funcional, la presencia habitual de comorbilidad, el estilo de vida sedenta- la inmovilidad prolongada y la deshidratación rio, la polifarmacia, la existencia de problemática (se les aconsejará que anden, realicen ejerci- social y la falta de adherencia de los médicos a las cios y beban regularmente). Deben recordar guías clínicas y de los pacientes al tratamiento de la la necesidad de ajustar la terapia diurética en ICC, hacen este grupo de enfermos más difíciles de función de la humedad y temperatura de la manejar. zona visitada. La tabla 5 muestra las medidas sociales, físicas y — Vida sexual: los pacientes con ICC pueden psicológicas utilizadas en el tratamiento multidiscipli- mantener relaciones sexuales dentro de las nar en la ICC (ver también figuras 2 y 3). limitaciones que marcan sus síntomas. Les recordaremos que tanto los síntomas como los fármacos que se usan pueden disminuir Tratamiento no farmacológico la libido. 1. La educación de enfermos, familiares y cuidado- — Tabaco: se recomendará la abstención. res es pieza fundamental en el tratamiento de la 2. Ejercicio físico: la inactividad lleva al descondi- ICC. Los pacientes cumplen mejor con el trata- cionamiento físico y, como consecuencia, a un miento si entienden su insuficiencia cardiaca y la empeoramiento de los síntomas y de la capaci- lógica de éste. De este modo, se debe ofrecer dad física. La realización de programas de ejer- información sobre el nombre, dosis, hora y ruta cicio físico en clases funcionales II y III produce de toma de los fármacos pautados, exponer los una mejoría de síntomas como la disnea y fatiga, posibles efectos secundarios, la importancia del y una reducción en las tasas de mortalidad y cumplimiento terapéutico y la posibilidad de que reingreso. En clase IV debe guardarse reposo. la mejoría en síntomas, si aparece, pueda ser 3. Control del peso: debe evitarse el sobrepeso y la lenta y parcial. obesidad con el fin de reducir el trabajo cardia- Se pueden clarificar aspectos de la vida diaria co, disminuir la tensión arterial y mejorar el con- como: trol lipémico. — Viajes: la mayoría de los pacientes pueden Los pacientes han de pesarse diariamente y el viajar, incluso largas distancias, pero evitando tratamiento diurético se ha de revisar cuando 316  Situaciones clínicas más relevantes. Insuficiencia cardiaca congestiva aparezcan cambios inesperados en el peso (aumento 7. Inmunización: se recomienda la vacunación anti- o pérdida de 2 kg en 3 días). gripal (anual) y neumocócica (tan sólo una vez). 4. Alimentación: la caquexia es una complicación 8. Apoyo psicológico: la depresión es frecuente en común en la ICC que se acompaña de pérdida ICC y debe ser tratada activamente. Es impor- de masa muscular y tejido adiposo. Se reco- tante recordar que algunos fármacos antidepre- mienda hacer varias comidas a lo largo del día sivos pueden producir retención de líquidos y para evitar náuseas y dispepsia. alteraciones del ritmo cardiaco. 5. Consumo de sal y líquidos: es aconsejable reducir la cantidad de sal usada al cocinar, evi- Tratamiento farmacológico tar platos preparados y los sustitutos de la sal. Hemos de desaconsejar la ingesta excesiva de El uso de fármacos en ICC debe ser adaptado a líquidos y recomendar una ingesta inferior a cada paciente. 2.000 cm3/día (incluyendo sopas, salsas, alco- Los pacientes incluidos en ensayos clínicos en ICC hol y helados). que han dado lugar al desarrollo de guías clínicas no 6. Alcohol: se permite el consumo de alcohol (una son representativos de aquellos que se atienden en la cerveza o una o dos copas de vino al día), excep- «práctica clínica diaria de un geriatra», puesto que la to en la miocardiopatía alcohólica en que se edad media está por debajo de los 75 años y se tiende recomienda la abstinencia absoluta. El paciente a excluir pacientes institucionalizados y/o con comorbi- debe conocer otros efectos deletéreos del alco- lidad neurológica, renal, hepática o respiratoria. hol, como la precipitación de arritmias, retención Debemos considerar referir a un especialista en car- de líquidos y deterioro de la función cardiaca. diología a aquellos enfermos con cardiopatía isquémi- Figura 2. Algoritmo para el tratamiento de la IC Confirmar el diagnóstico por ecocardiografía Suspender fármacos agravantes/desencadenantes Medidas no farmacológicas Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (1) Betabloqueantes (2) Fibrilación auricular Retención de agua o sodio Angina Digoxina Diurético del asa Nitratos orales Warfarina y/o Por ej., furosemida 40 mg/día Amlodipino referir a especialista (3) Referir a especialista (4) Buen control sintomático Mal control sintomático, pero Persiste la retención (Clases I a III de la NYHA) sin retención de líquidos (NYHA III/IV) de agua y sodio Continuar tratamiento Digoxina Espironolactona 25 mg/día y/o Espirolactona 25 mg/día y/o aumentar diuréticos referir a especialista (6) (furosemida, 80 mg/día) y/o digoxina y/o referir a especialista (6) 1. En caso de intolerancia considerar ARA II. 2. Indicados en clases I-IV NYHA. 3. Considerar cardioversión eléctrica y/o fármacos antiarrítmicos. 4. Pruebas y tratamientos invasivos pueden ser necesarios (por ej., angiografía coronaria). 5. Indicada en clases III-IV NYHA. Monitorizar función renal (hypekalamia/fallo renal). 6. Otras terapias más especializadas pueden ser necesarias, por ej., asistencia ventricular. 317 TRATADO de GERIATRÍA para residentes Figura 3. Tratamiento de ICC según clase funcional del paciente IECAs ARAII (1) Betabloqueantes (2) Diuréticos (3) Antag. aldosterona (4) Digoxina (5) I II III IV (1) Indicados si hay intolerancia a IECAs. (2) Post-IAM. (3) Si hay retención de líquidos. (4) En IAM reciente. (5) Si hay FA. Tabla 6. Dosis de IECAs en la ICC Fármaco Dosis de inicio Dosis de mantenimiento Captoprilo 6,25 mg/8 h 50-100 mg/8 h Enalaprilo 2,5 mg/24 h 10-20 mg/12 h Ramiprilo 1,25 mg/24 h 5 mg/12 h o 10 mg/24 h Lisinoprilo 2,5 mg/24 h 30-35 mg/24 h ca en que podría estar indicada la revascularización tico o edema angioneurótico previo con IECAs) (intervenciones por cateterismo cardiaco y/o cirugía deben recibir estos fármacos como tratamiento abierta), pacientes con enfermedad valvular cardiaca de primera línea, independientemente de su que precisen de intervención quirúrgica (por ej., repa- estado sintomático, ya que pueden reducir sín- ración de válvula mitral), aquellos pacientes que se tomas, mejorar la calidad de vida y disminuir puedan beneficiar de cardioversión eléctrica (por ej., tanto los ingresos hospitalarios, como la tasa de fibrilación auricular en insuficiencia cardiaca diastólica), mortalidad. enfermos con arritmias ventriculares (evaluar la indica- La dosis inicial de IECAs debe ser incrementada ción de desfibrilador implantable) y aquéllos en los que a intervalos de dos semanas hasta alcanzar la podría estar indicada la terapia de resincronización dosis máxima tolerada o la dosis de manteni- (marcapasos biventricular). miento utilizada en ensayos clínicos (tabla 6). En general, los efectos secundarios son poco 1. Inhibidores de la enzima convertidota de angio- frecuentes, pero hasta un 20% de enfermos tensina (IECAs). Todos los pacientes con una experimenta tos seca persistente que puede función ventricular izquierda inferior al 45% y sin remitir espontáneamente o al reducir la dosis. contraindicaciones absolutas (estenosis bilateral Otras complicaciones incluyen la hipotensión de arteria renal, insuficiencia renal progresiva o (especialmente en situaciones de depleción de hiperpotasemia severa o mantenida, shock sép- volumen, pacientes ancianos, hiponatrémicos 318  Situaciones clínicas más relevantes. Insuficiencia cardiaca congestiva y/o tomando dosis altas de diuréticos), la hiperpota- semia (evitar IECAs con valores de potasio por enci- Figura 4. Algoritmo para el ma de 5,9) y el empeoramiento de la función renal (es tratamiento con IECAs de normal que la creatinina aumente entre un 10 y un la ICC 15% tras la introducción del IECA, pero no suele pro- gresar ni debe conducir a la supresión del tratamien- Suspender los suplementos de potasio. Paso 1 to mientras las cifras no superen 3,9 mg/dl o se pro- Suspender AINEs y COXIBS (si es posible). duzca un aumento mayor del 50% respecto del valor Se pueden retirar vasodilatadores y basal). La monitorización de la función renal y niveles diuréticos. de potasio es obligatoria al comenzar el tratamiento, Explicar al paciente los posibles efectos a la semana, al mes de comenzar el IECA y a interva- secundarios y que la mejoría en síntomas los de tres a seis meses o cuando se modifiquen las puede no ser obvia durante semanas o meses. dosis; también debe realizarse cuando se añaden Comenzar a dosis bajas, por ej., enalapril: otros fármacos con repercusión en la función renal o 2,5 mg/24 h. metabolismo del potasio, como diuréticos ahorrado- Titular a dosis intermedias a lo largo de la primera res de potasio o ARAII, y durante cualquier hospitali- semana, por ej., enalapril: 2,4 mg/12 h. zación. En la figura 4 se presentan las recomendaciones generales para el tratamiento con IECAs o ARAII. Paso 2 Revisar al paciente tras una semana: 2. Antagonistas de los receptores de la angiotensi- Analítica contr ol: urea, creatinina, Na, K na II (ARAII). Deben utilizarse en pacientes con Preguntar sobre posibles efectos disfunción ventricular izquierda e intolerancia a secundarios (¿hipotensión ortostática?). IECAs o en combinación con estos últimos (bajo estrecha vigilancia de efectos secundarios) Titular la dosis a lo largo de un mes hasta cuando persistan los síntomas a pesar de haber alcanzar la dosis de mantenimiento optimizado el tratamiento. La introducción del recomendada en ensayos clínicos (véase tratamiento también debe ser progresiva tabla 6). Suspender: si creatinina > 350 mmol/l 3. Betabloqueantes (BB). Deben utilizarse en (3,9 mg/dl) o > 50% basal o K > 5,9 mmol/l. pacientes con disfunción ventricular izquierda tratados con diuréticos e IECAs, independiente- mente de que tengan síntomas o no, puesto que Paso 3 reducen las hospitalizaciones y disminuyen la Revisar al paciente tras un mes: Analítica de contr ol: urea, creatinina, Na, K. progresión de la enfermedad. Preguntar sobre posibles efectos Se inician a dosis bajas en pacientes estables y secundarios como en la semana 1 (¿tos titulan lentamente, valorándose el estado clínico persistente?). del paciente, su ritmo cardiaco y tensión arterial. Las dosis más bajas también reducen la morta- lidad; por ello, debe considerarse el principio de «poco es mejor que nada». modificar la dosis según la respuesta diurética Existen diferencias en la eficacia y seguridad para conseguir una pérdida de peso de 0,5 a entre los distintos BB y no se conoce con preci- 1 kg/día. Los pacientes con disfunción diastóli- sión su efecto en pacientes de 80 o más años, ca se controlarán preferentemente con dieta sin debido a su exclusión sistemática de los ensa- sal y restricción hídrica moderada. yos clínicos. La tabla muestra los principios acti- Los pacientes con IC severa requieren dosis mayo- vos recomendados por las principales guías clí- res de diuréticos, bien por empeoramiento de la nicas de ICC. función renal, bien por disminución de la absorción. 4. Diuréticos del asa y tiazidas. Su indicación es el En estos casos se puede utilizar torasemida por tratamiento de los síntomas de congestión y presentar mejor biodisponibilidad o la administra- retención hidrosalina, ya que no tienen efecto ción intravenosa (en particular la perfusión continua) sobre el pronóstico de la enfermedad. o la combinación de tiazidas y diuréticos de asa. Hay que ser prudente en su uso y dosificación Las tiazidas solas no son eficaces en pacientes con por la facilidad del anciano de desarrollar una insuficiencia renal y Ccr. menores de 30 ml/min. situación de hipovolemia con hipotensión, insu- Debe evitarse la utilización de AINEs por su ficiencia renal, prerrenal y alteraciones electrolíti- efecto sobre la perfusión renal y por que dismi- cas secundarias. nuyen la respuesta de los diuréticos. Por ello, se recomienda iniciar el tratamiento a 5. Inhibidores de la aldosterona. La espironolacto- dosis bajas (20-40 mg de furosemida/día) y na a dosis bajas (12,5-25 mg/24 h) mejora los 319 TRATADO de GERIATRÍA para residentes Tabla 7. Dosis de ARA II en la ICC Fármaco Dosis de inicio Dosis de mantenimiento Candesartan 4 mg/24 h 4-32 mg/24 h Valsartan 40 mg/24 h 80-320 mg/24 h Losartan 25 mg/24 h 50-100 mg/24 h Tabla 8. Dosis de betabloqueantes en la ICC Fármaco Dosis inicial (mg/día) Escalonamiento Dosis final (mg/día) Bisoprolol 1,25 2,5-3,75-5-7,5-10 10 Carvedilol 3,125 6,25-12,5-25-50 50 Metoprolol 12,5/25 25-50-100-200 200 Nebivolol 1,25 2,5-5 10 Figura 5. Algoritmo para el uso de betabloqueantes en ICC Paciente con disfunción ventrículo izquierdo (Fracción de eyección VI ⁄ 40% en ecocardiograma) Paso 1 Sin contraindicaciones Contraindicaciones al uso de BB IC estable ICC descompensada o shock cardiogénico Ausencia de signos de retención hidrosalina Asma bronquial moderado a severo (edemas, crepitantes pulmonares, congestión EPOC moderado a severo hepática o en placa de tórax) Hipotensión o bradicardia severas Paciente tomando IECAs y diuréticos Bloqueo aurículo ventricular 2.± o 3.er grado FC > 60 lpm (ECG) Enfermedad del seno Tensión arterial > 100 mmHg Acidosis metabólica ¿Hiperpotasemia? Paso 2 Comenzar a dosis baja y titular gradualmente Complicaciones por el uso de BB Monitorizar frecuencia cardiaca, TA y estado clínico Empeoramiento de la IC: Primero subir la dosis de diuréticos o IECAs y después reducir la dosis de BB si es necesario Paso 3 Hipotensión sintomática: Analítica control (urea, creatinina, Na, K) Primero reducir la dosis de vasodilatadores y 1-2 semanas tras iniciar tratamiento y después la de BB si es necesario 1-2 semanas tras alcanzar la dosis de Bradicardia sintomática: mantenimiento Primero reducir o eliminar otros fármacos Continuar monitorizando la frecuencia cardiaca, bradicardizantes y después reducir los BB, ECG TA y estado clínico para excluir bloqueo AV completo Si no es posible alcanzar la dosis recomendada, pautar la dosis máxima tolerada 320  Situaciones clínicas más relevantes. Insuficiencia cardiaca congestiva Tabla 9. Dosis y efectos secundarios de los diuréticos Fármaco Dosis inicial Dosis máxima diaria Efectos secundarios Diuréticos de asa Furosemida 20-40 250-500 ¬Na, K y Mg Torasemida 5-10 100-200 Alteraciones del pH Bumetanida 0,5-1 5-10 Hiperuricemia, hiperglucemia Tiazidas Bendroflumetiazida 2,5 10 ¬Na, K y Mg Hidroclorotiazida 25 50-75 ¬Na, K y Mg Indapamida 2,5 5 Alteraciones del pH Ahorradores de K Con IECA Sin IECA Con IECA Sin IECA Espironolactona 12,5-25 50 50 100-200 Hipper, ginecomastia Triamterene 25 50 100 200 HiperK Amilorida 2,5 5 20 40 HiperK, rash síntomas, disminuye las reagudizaciones y aumenta la (cada 4-6 h), pero es menos importante cuando supervivencia en pacientes con disfunción ventricular se toman espaciados cada 8-12 h. en clase funcional III y IV que reciben tratamiento con La combinación de hidralazina y nitrato de iso- IECAs y diuréticos. La eplerenona (25-50 mg) está sorbida a dosis altas (300 mg de hidralazina y indicada en pacientes que han sufrido infarto de mio- 160 mg de isosorbida) es menos efectiva y peor cardio y presentan disfunción ventricular izquierda sin- tolerada que los IECAs, pero se puede conside- tomática o asintomática si son diabéticos. rar en los pacientes que permanecen sintomáti- Estos fármacos se deben introducir en situa- cos a pesar de tratamiento optimizado con ción de estabilidad hemodinámica e hidroelec- diuréticos, IECAs y BB o cuando no se puede trolítica y con niveles de Cr inferiores a 2,5 mg administrar alguno de ellos. y K menores de 5,0 meq/l, comprobando la fun- 8. Antiagregantes y estatinas. Se deben pautar ción renal y los electrolitos plasmáticos a los 5-7 para la prevención de episodios trombóticos días tras su iniciación, 4, 8 y 12 semanas, 6, 9 y arteriales en pacientes con historia de enferme- 12 meses, y cada seis meses a partir de entonces. dad arteriosclerótica sintomática. Los inhibidores de la aldosterona se tomarán en 9. Anticoagulantes orales. Están indicados en fibri- días alternos cuando el K se encuentre entre 5,5 lación auricular y enfermedad tromboembólica, y 5,9 mmol/l, suspendiendo el tratamiento cuan- pero su uso rutinario no está justificado en IC y do el potasio ascienda por encima de 5,9 mmol/l, ritmo sinusal. cuando se produzca hipotensión, hipovolemia o 10. Otros fármacos con eficacia no comprobada en perdida de peso persistente o el paciente de- ICC incluyen la amiodarona, el nesiritide (análo- sarrolle ginecomastia dolorosa. go sintético similar al BNP) y la dobutamina 6. Digoxina. Reduce los reingresos hospitalarios y (mejoría clínica de corta duración). retrasa el empeoramiento clínico de pacientes 11. Fármacos que precipitan o empeoran los sínto- en ritmo sinusal con IC severa tratados con mas y que, por tanto, hemos de evitar en lo posi- IECAs, betabloqueantes y diuréticos, y en cual- ble en pacientes con ICC, incluyen los AINEs, quier clase funcional de pacientes en fibrilación bloquentes alfaadrenérgicos, calcioantagonistas auricular. El rango terapéutico óptimo (0,5- (en especial diltiazem y verapamil), antiarrítmicos 0,8 mg/ml) se puede alcanzar en ancianos inotropos negativos, inhibidores de la fosfodies- mediante dosis diarias de 0,065 a 0,250 mg. terasa (milrinona, amrinona) y análogos orales de 7. Nitratos e hidralazina. Los nitratos se utilizan como la dopamina (ibopamina). tratamiento sintomático ante la presencia de angi- 12. Calcioantagonistas. No se recomiendan en el tra- na o con el objetivo de mejorar la disnea. No exis- tamiento de la IC con disfunción ventricular, en ten datos que indiquen que mejoran los síntomas particular diltiazem y verapamil, o su uso con BB. de IC a largo plazo. El desarrollo de tolerancia o Los fármacos más modernos, como felodipino o taquifilaxia se presenta con tomas frecuentes amlodipino añadidos al tratamiento de la IC, par- ticularmente diuréticos e IECAs, no añaden mejo- 321 TRATADO de GERIATRÍA para residentes ras en la morbimortalidad (1, 2) y deben considedrarse ensayos clínicos. En la actualidad debe ser con- fármacos de uso concomitante para controlar la hiper- siderada en pacientes con angina de pecho tensión o episodios de angina. recurrente o severo. Insuficiencia cardiaca diastólica Dispositivos y cirugía La IC diastólica es un síndrome en el que existen A pesar de las medidas terapéuticas ya expuestas síntomas y signos de IC en ausencia de valvulopatía en este capítulo, todavía existen altas tasas de mor- severa y enfermedad pulmonar, con fracción de bilidad y mortalidad en pacientes con IC. A continua- eyección conservada (> 45%) y alteraciones en la ción describimos terapias especializadas dirigidas a relajación, llenado, distensibilidad o rigidez ventricu- retrasar la insuficiencia de la bomba cardiaca y/o lar diastólica. Para objetivar el diagnóstico se usa la arritmias. ecocardiografía o el cateterismo cardiaco (gold stan- 1. Resincronización ventricular con marcapasos dard). La tabla 10 expone los criterios para el bilateral: se utiliza en pacientes con disfunción diagnóstico de IC diastólica. ventricular izquierda y complejo QRS ancho La IC diastólica es más frecuente en ancianos y (>120 ms) en situación de IC avanzada (NYHA mujeres, siendo su etiología más común la HTA, car- III-IV) que permanecen sintomáticos a pesar de diopatía isquémica, diabetes, miocardiopatía dilatada, tratamiento médico optimizado. Desafortunada- miocardiopatía restrictiva, miocardiopatía hipertrófica y mente la respuesta clínica es impredecible, y pericarditis constrictiva. existen dificultades en la selección de pacientes. El tratamiento no se ha aclarado por falta de ensa- 2. Desfibrilador automático implantable: está indi- yos clínicos que analicen el papel de los diversos fár- cado en pacientes que han sobrevivido a un epi- macos y esquemas terapéuticos, pero en líneas gene- sodio de reanimación cardiaca o que presentan rales se recomienda un control estricto de los factores taquicardias ventriculares sostenidas mal tolera- de riesgo (por ej., HTA, tabaquismo, hiperlipemia), el das o asociadas a disfunción ventricular con tratamiento con un IECA o ARAII y la lentificación de la fracción de eyección menor del 35% y en clase frecuencia cardiaca con betabloqueantes. funcional II-III (NYHA). 3. Trasplante cardiaco y circulación asistida son Cuidados paliativos de pacientes medidas que prolongan la existencia del pacien- en estadios terminales de IC te con IC refractaria o terminal rara vez utilizadas en pacientes geriátricos, debido a la necesidad Antes de suponer que un enfermo ha alcanzado de tratamiento inmunosupresor y seguimiento una fase refractaria o resistente a tratamiento hemos intensivo con múltiples visitas al hospital. optimizar el tratamiento y objetivar la ausencia de cau- 4. El papel de la revascularización coronaria sas subyacentes o desencadenantes que puedan ser todavía no está claro en IC y es objetivo de corregidas mediante terapias médicas o quirúrgicas. Tabla 10. Criterios diagnósticos de IC diastólica Diagnóstico definitivo — Evidencia clínica definitiva de insuficiencia cardiaca. — Función sistólica ventricular izquierda normal, con fracción de eyección mayor del 50%, determinada en las 72 h siguientes a la descompensación clínica. — Evidencia objetiva de disfunción diastólica en el estudio hemodinámico (aumento de la presión telediastólica con volumen telediastólico normal o reducido). Diagnóstico probable — Evidencia clínica definitiva de insuficiencia cardiaca. — Función sistólica ventricular izquierda normal, con fracción de eyección mayor del 50%, determinada en las 72 h siguientes a la descompensación clínica. Diagnóstico posible — Evidencia clínica definitiva de insuficiencia cardiaca. — Función sistólica ventricular izquierda normal, con fracción de eyección mayor del 50%, pero determinada fuera de las 72 h siguientes a la descompensación clínica. 322  Situaciones clínicas más relevantes. Insuficiencia cardiaca congestiva El objetivo principal en esta fase es la mejora de la Bibliografía calidad de vida tanto del paciente, como de sus cui- dadores y/o familiares. Recomendamos la rápida iden- 1. Thackray S, Witte K, Clark AL, Cleland JG. Clinical trials update: OPTIME-CHF, PRAISE-2, ALL-HAT. Eur J Heart tificación, valoración y manejo de sus necesidades: Fail 2000; 2 (2): 209-12. control de síntomas físicos, apoyo psicológico y social, 2. Cohn JN, Ziesche S, Smith R, Anand I, Dunkman WB, planificación de futuro y cuidados al final de la vida. Loeb H, Cintron G, Boden W, Baruch L, Rochin P, Loss L. Effect of the calcium antagonist felodipine as supple- Tratamiento multidisciplinar mentary vasodilator therapy in patients with chronic heart failure treated with enalapril: V-HeFT III. Vasodila- Las mayores dificultades en el manejo de los tor-Heart Failure Trial (V-HeFT) Study Group. Circulation pacientes con IC surgen por la falta de comunicación 1997; 96: 856-63. entre las distintas partes interesadas, por lo que es 3. Swedberg K, Cleland J, Dargie H, Drexler H, Follath F, aconsejable una coordinación eficaz, tanto entre Aten- Komajda M, et al. Grupo de Trabajo de Diagnóstico y ción Primaria y Especializada como entre enfermos, Tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca Crónica de la cuidadores y profesionales de la salud. Actualmente Sociedad Europea de Cardiología. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure: exe- existen programas de gestión en los que una enfer- cutive summary. Rev Esp Cardiol 2005 Sep; 58 (9): mera especializada en IC proporciona tal coordinación 1062-92. y continuidad de cuidados. 4. Grange J. The role of nurses in the management of Es responsabilidad del case manager proveer al heart failure. Heart 2005; 91 (Suppl 2): 39-42. paciente y a sus cuidadores con suficiente información y apoyo para que desarrollen y se adhieran a un plan de autocontrol de su enfermedad. Otras de sus fun- Lectura recomendada ciones consisten en el seguimiento de guías clínicas, la monitorización del cumplimiento con el tratamiento, Guía clínica de la Sociedad Americana de Cardiología, 2005. el seguimiento de los síntomas y complicaciones, el Disonible en: http://content.onlinejacc.org/cgi/reprint/46/6/e1. apoyo social y psicológico y la formación de otros pro- Guía clínica de la Sociedad de Cardiología Irlandesa, 2005. Dis- ponible en: http://www.crestni.org.uk/publications/guidelines.pdf. fesionales de la salud (4). Guía clínica de la Sociedad Europea de Cardiología, 2005). Dis- Existe evidencia clínica de que tales programas de ponible en: http://www.escardio.org/NR/rdonlyres/8ª2848B4- gestión mejoran la supervivencia y calidad de vida de 5DEB-41B9-9A0A-5B5A90494B64/0/CHFFullTextehi205 los pacientes, reducen los reingresos hospitalarios y FVFW170505.pdf. acortan la estancia de las hospitalizaciones. Guía clínica del Insituto Nacional de la Excelencia Clínica. Reino Unido, 2003. Disponible en: http://www.nice.org.uk/ pdf/CG5NICEguideline.pdf. 323