Hipertireoidismo PDF

CLÍNICA MÉDICA | ENDOCRINOLOGIA | Hipertireoidismo HIPERTIREOIDISMO DOENÇA AUTOIMUNE DA TIREOIDE Conceitos iniciais (são duas coisas diferentes) ○ Tireotoxicose § Síndrome clínica decorrente do excesso de hormônios tireoidianos independente da origem desses hormônios § Exógena, produção tumoral, pro...

CLÍNICA MÉDICA | ENDOCRINOLOGIA | Hipertireoidismo HIPERTIREOIDISMO DOENÇA AUTOIMUNE DA TIREOIDE Conceitos iniciais (são duas coisas diferentes) ○ Tireotoxicose § Síndrome clínica decorrente do excesso de hormônios tireoidianos independente da origem desses hormônios § Exógena, produção tumoral, produção excessiva pela própria glândula, liberação de hormônio pré-formado após dano celular ○ Hipertireoidismo § Estado de tireotoxicose em que a origem do excesso de hormônio tireoidiano é a própria glândula tireoide. Quadro clínico (sinais de aceleração do metabolismo) ○ Perda de peso ○ Redução dos níveis de colesterol ○ Osteoporose ○ Aumento da frequência cardíaca e palpitações ○ Taquiarritmias, fibrilação atrial (FA) ○ Aumento de PAS e redução da PAD – Pressão divergente ○ Insuficiência cardíaca congestiva (ICC) de alto débito ○ Aumento de eventos tromboembólicos &RQWHbGROLFHQFLDGRSDUD0DULDQD)HOLSSH 1 2 CLÍNICA MÉDICA | ENDOCRINOLOGIA | Hipertireoidismo ○ Sudorese, intolerância ao calor ○ Tremores de extremidades ○ Fraqueza muscular proximal, hiperreflexia ○ Dermopatia infiltrativa ○ Ansiedade, agitação, irritabilidade, labilidade emocional ○ Hiperdefecação ○ Hipermenorragia ou irregularidade menstrual ○ Em idosos, quadro é atípico, não têm sinais de hiper ativação adrenérgica. Observa-se astenia, fraqueza, prostração, depressão grave, FA e/ou ICC refratárias ao tratamento usual § Quadro contrário! § Paciente idoso, previamente hígido, que começa apresentar FA = investigar hipertireoidismo! Etiologias ○ Primária – glândula produzindo hormônio em excesso! § Auto-imune Doença de Graves (80% de todas as causas de hipertireoidismo) anticorpo TRAB (Anticorpo anti receptor de TSH) ○ Esse anticorpo atua na glândula (onde o TSH atuaria) e acelera as funções do TSH de síntese e secreção de hormônios. (Inclusive, aumenta a conversão de T4 em T3) § Bócio tóxico (bócios que produzem hormônios) Uninodular e multinodular com produção de hormônios tireoidianos § Hashitoxicose &RQWHbGROLFHQFLDGRSDUD0DULDQD)HOLSSH CLÍNICA MÉDICA | ENDOCRINOLOGIA | Hipertireoidismo Tireoidite de Hashimoto (inflamação e consequente destruição de folículos e colóides então ocorre a liberação na corrente sanguínea de hormônios pré-formados), vale a pena reforçar que isso irá ocorrer apenas na fase inicial da doença. § Tireoidite subaguda – podendo ser transitório podendo ou não evoluir depois para hipertireoidismo ○ Secundária/Terciária (Central) – hipófise ou hipotálamo estimulando a produção de hormônio § Tireotropinomas Tumores hipofisários produtores de TSH ○ Produção ectópica § Struma ovarii Tumor ovariano que sintetiza T4. ○ Factícia § Paciente induz por ingestão exógena de hormônios (toma medicação para emagrecer por exemplo) DOENÇA DE GRAVES Principal causa de hipertireoidismo (80% dos casos) ○ Doença autoimune ○ TRAb - Anticorpo anti-receptor de TSH Suspeição clínica ○ Suspeita vêm sempre que há presença de hipertireoidismo + bócio (em idosos o bócio pode ser discreto), podendo haver frêmito e sopro na topografia da tireoide § A glândula aumenta de tamanho devido ao aumento na produção hormonal. &RQWHbGROLFHQFLDGRSDUD0DULDQD)HOLSSH 3 4 CLÍNICA MÉDICA | ENDOCRINOLOGIA | Hipertireoidismo Oftalmopatia de Graves ○ Há substâncias presentes na região posterior aos olhos que também são estimuladas pelo TRAb, ocorrendo a exoftalmia. ○ Visão geral § Pode preceder hipertireoidismo (20%), sucedê-lo (40%) ou surgir concomitantemente a ele (40%) § Oftalmopatia transitória ou permanente sem hipertireoidismo § Presente em 50% casos de doença de graves ○ Sinais e sintomas § Hiperatividade adrenérgica Retração palpebral Olhar fixo Sinal de Lid Lag (dificuldade em fechar o olho ao olhar para baixo) § Típicos &RQWHbGROLFHQFLDGRSDUD0DULDQD)HOLSSH CLÍNICA MÉDICA | ENDOCRINOLOGIA | Hipertireoidismo Edema periorbital Exoftalmia § Lesão de musculatura extrínseca – devido inflamação retro ocular importante Diplopia Oftalmoplegia Ptose palpebral § Casos graves Disfunção do nervo óptico Defeitos nos campos visuais ○ Estratificação da oftalmopatia de Graves (atividade de doença): Escore CAS Sinais e sintomas Escores Dor 1 Dor retrobulbar espontânea 2 Dor à movimentação dos olhos Hiperemia 3 Hiperemia palpebral 4 Injeção conjuntival Edema 5 Edema palpebral 6 Quemose 7 Edema de carúncula § Se CAS > ou igual a 3 critérios (atividade da doença), é contraindicação a realizar radioterapia ○ Tratamento para a oftalmopatia de Graves são: § Corticoterapia § Radioterapia ocular § Imunoterapia § Cirurgia &RQWHbGROLFHQFLDGRSDUD0DULDQD)HOLSSH 5 6 CLÍNICA MÉDICA | ENDOCRINOLOGIA | Hipertireoidismo Dermatopatia de Graves ○ O TRAb reage com os fibroblastos presentes no subcutâneo da pele, principalmente em região pré-tibial ○ 5-10% dos casos ○ Costuma estar associado a oftalmopatia e níveis elevados de TRAb ○ Espessamento da pele (área pré-tibial) devido ao acúmulo de glicosaminoglicanos. ○ Também pode ocorrer edema periférico (pé), devido ao prejuízo ao retorno venoso. BÓCIO UNI OU MULTINODULAR Bócio Uni ou Multinodular – não vai ocorrer uma grande produção como ocorre na doença de Graves, porque o aumento ocorre apenas no local do nódulo. &RQWHbGROLFHQFLDGRSDUD0DULDQD)HOLSSH CLÍNICA MÉDICA | ENDOCRINOLOGIA | Hipertireoidismo ○ Quadro clínico em geral mais brando e arrastado ○ Acomete pessoas de idade mais avançada Bócio Uninodular Tóxico (sinônimo de doença de Plummer) ○ Jovens, por volta de 40 anos ○ Hipertireoidismo quando nódulo é grande, > ou = 3 cm ○ Indolente Bócio Multinodular Tóxico ○ Acomete pessoas mais idosas, aproximadamente aos 60 anos ○ Hipertireoidismo quando a produção folicular é maior que a da glândula ○ Evolução indolente &RQWHbGROLFHQFLDGRSDUD0DULDQD)HOLSSH 7 8 CLÍNICA MÉDICA | ENDOCRINOLOGIA | Hipertireoidismo AVALIAÇÃO LABORATORIAL E DE IMAGEM Avaliação laboratorial conforme etiologias Algumas dicas diagnósticas ○ Relação T3/T4 > 20 = hipertireoidismo por produção aumentada mesmo ○ Relação T3/T4 < 20 = tireoidites com liberação de hormônios pré formados ○ Tireoglobulina diminuída = tireotoxicose factícia Relação entre os valores de TSH e T4L Dosagem de TRAb &RQWHbGROLFHQFLDGRSDUD0DULDQD)HOLSSH CLÍNICA MÉDICA | ENDOCRINOLOGIA | Hipertireoidismo ○ Presente em 95% casos de doença de Graves (DG), mas desnecessário para diagnosticar; ○ Hipertireoidismo + bócio + acometimento ocular = diagnóstico clínico ○ O TRAb é importante para monitorização da doença (se está ou não em remissão) ○ Indicações para solicitar o TRAb § Gestante com antecedente de DG pelo risco de tireotoxicose fetal § Diferenciar hipertireoidismo gestacional fisiológico no 1º trimestre versus DG na gestação § Pacientes eutireoideos com suspeita de oftalmopatia de Graves Dosagem de outros anticorpos (Anti-TPO e Anti-TG) Anti-TPO (%) Anti-TG (%) TRAb (%) Tireoidite de Hashimoto 90 – 100 80 – 90 10 – 20 Doença de Graves 50 – 80 50 – 70 80 – 95 População Geral 8 - 27 5 - 20 0 ○ Anti-TPO é anti tireoperoxidase, bastante comum no Hashimoto ○ Anti-TPO e Anti-TG (anti tireoglobulina) podem estar presentes na população normal, mas o TRAb (TSH Receptor Antibody) não &RQWHbGROLFHQFLDGRSDUD0DULDQD)HOLSSH 9 10 CLÍNICA MÉDICA | ENDOCRINOLOGIA | Hipertireoidismo Exames de imagem ○ USG de tireoide § Ecotextura heterogênea (imagem inferior esquerda) - infiltração crônica, comum em tireoidites § Aumento de vascularização (imagem inferior direita - Doppler) hiperfunção da glândula, comum na DG ○ Cintilografia da tireoide § O exame se baseia na administração de iodo radioativo e a tireoide capta esses átomos, cuja radiação emitida é o que compõe a imagem Onde o iodo é muito utilizado é mais hipercaptantes &RQWHbGROLFHQFLDGRSDUD0DULDQD)HOLSSH CLÍNICA MÉDICA | ENDOCRINOLOGIA | Hipertireoidismo § Importante para avaliar se a tireoidopatia é devido a um nódulo, tireoidite, doença de Graves, entre outras. § Doença de Graves - captação de iodo de forma bem exacerbada e difusa (imagem superior esquerda) § Tireoidites - supressão (diminuição) da captação de iodo (imagem superior direita) § Bócio Multinodular Tóxico (imagem inferior esquerda e Uninodular Tòxico (imagem inferior direita) - áreas nodulares específicas na tireoide que estão captando mais o iodo, e o resto da glândula suprimida TRATAMENTO Tionamidas (drogas antitireoidianas, reduzem síntese de hormônio tireoidiano) ○ Úteis quando a causa do hipertireoidismo é devido à uma produção excessiva de hormônio tireoidiano &RQWHbGROLFHQFLDGRSDUD0DULDQD)HOLSSH 11 12 CLÍNICA MÉDICA | ENDOCRINOLOGIA | Hipertireoidismo ○ Metimazol (MMI) § É a droga de escolha § Efeito imunomodulador sobre o TRAB, induzindo remissão em 3050% dos casos de DG ○ Propiltiouracil (PTU) § Segunda linha de tratamento – causa mais efeitos colaterais e não tem efeito imunomodulador § É a escolha no 1 º trimestre da gestação ou nos casos de intolerância/ alergia ao metimazol ○ Reavaliação laboratorial § Quando se inicia uma tionamida é necessário aguardar 4-6 semanas de tratamento para avaliar a eficácia Através do T4L e T3 total. Não TSH. ○ Efeitos colaterais § São dose-dependentes § Graves, como hepatotoxicidade e agranulocitose § Leves, como rash cutâneo e urticária ○ Tempo de tratamento § Doença de Graves = 12-18 meses § Bócio nodular tóxico = indeterminado § Avaliação de terapia definitiva em casos que não remitem Betabloqueadores ○ Indicações § Rápido efeito para alívio de sintomas adrenérgicos enquanto as tionamidas não fazem o efeito desejado (por exemplo). § Idosos sintomáticos § FC de repouso > 90 bpm ou doença cardiovascular coexistente &RQWHbGROLFHQFLDGRSDUD0DULDQD)HOLSSH CLÍNICA MÉDICA | ENDOCRINOLOGIA | Hipertireoidismo ○ Contraindicações § Asma § DPOC § Bloqueio cardíaco ○ Quando suspender § Início do efeito das tionamidas ○ Alternativas § Diltiazem ou verapamil ○ Posologia § Propranolol 40-120 mg/dia, 2-3x/dia (melhor opção) § Atenolol 50-100 mg/dia Tratamento definitivos – principalmente para doença de Graves e do Bócio nodular tóxico ○ Radioiodoterapia (RIT) § 1ª escolha nos casos de bócio nodular tóxico, idosos, comorbidades cardiovasculares e pacientes muito sintomáticos § Também é a opção nos casos de recidiva de Doença de Graves após uso de tionamidas § Resolução em 80-90% dos casos § Contraindicado em gestantes, lactantes, mulheres que desejam engravidar em 1 ano, bócios muito volumosos ou oftalmopatia grave § Evolução natural após RIT (30-50% dos casos vão para o hipotireoidismo permanente, e é mais fácil tratar hipotireoidismo que manter o paciente em hipertireoidismo) &RQWHbGROLFHQFLDGRSDUD0DULDQD)HOLSSH 13 14 CLÍNICA MÉDICA | ENDOCRINOLOGIA | Hipertireoidismo ○ Cirurgia § É a remoção da glândula (tireoidectomia) § Indicações Hipertireoidismo + câncer de tireoide ou suspeita Casos refratários a droga e RIT ou contraindicações Bócio volumoso + sintomas compressivos § Nem sempre é realizada a cirurgia, pelo risco de hipoparatireoidismo devido a vascularização aumentada da glândula. CRISE TIREOTÓXICA Visão geral ○ Emergência médica de alta mortalidade ○ Principal causa é Doença de Graves (DG) ○ Incidência 0,2 casos/100.000 pacientes/ano ○ Mortalidade 16-30% Fatores precipitantes &RQWHbGROLFHQFLDGRSDUD0DULDQD)HOLSSH CLÍNICA MÉDICA | ENDOCRINOLOGIA | Hipertireoidismo ○ Paciente já é hipertireoideo e passa por fator de estresse ao organismo ○ Infecção (principal), cirurgias, oferta excessiva de iodo, radioterapia, interrupção abrupta de anti tireoidianos exógenos, parto, trauma, etc. Manifestações clínicas ○ Febre, sudorese, desidratação e insuficiência renal aguda pré-renal, taquicardia, TSV (taquicardia supraventricular) e FA, ICC, disfunção do SNC, sinais e sintomas gastrintestinais Diagnóstico - Critérios de Burch e Wartofsky ○ Critérios (não precisa decorar, só ter uma ideia) § Disfunção termorregulatória (37,2-40ºC) – 5-30 pontos § Efeitos no SNC – 0-30 pontos § Disfunção TGI e hepática - 0-20 pontos § Taquicardia – 5-25 pontos § ICC – 0-15 pontos § FA – 10 pontos § Fator precipitante – 10 pontos ○ Interpretação § 45 pontos ou mais = crise tireotóxica § Entre 25 e 40 pontos = crise iminente § Menos que 25 pontos = pouco provável Tratamento &RQWHbGROLFHQFLDGRSDUD0DULDQD)HOLSSH 15 16 CLÍNICA MÉDICA | ENDOCRINOLOGIA | Hipertireoidismo TIREOTOXICOSE INDUZIDA POR AMIODARONA Amiodarona ○ É uma medicação que contém átomos de iodo ○ Excesso de iodo pode levar ao aumento da função tireoidiana, e ação tóxica da droga pode levar à dano ao tecido glandular ○ É droga que acumula no organismo, tem meia-vida longa (40-100 dias) § Sempre monitorizar função tireoidiana Monitorização da função tireoidiana &RQWHbGROLFHQFLDGRSDUD0DULDQD)HOLSSH CLÍNICA MÉDICA | ENDOCRINOLOGIA | Hipertireoidismo ○ Tempo 0, 1 e 6 meses do início do tratamento ○ A cada 3-6 meses durante seguimento Há dois tipos de quadro clínico, um que parece um hipertireoidismo e outro que parece uma tireoidite. Na tabela a seguir, atente-se para os exames e tratamento TIPO 1 (“hipertireoidismolike”) TIPO 2 (“tireoidite – like”) FISIOPATOLOGIA Excesso de oferta de iodo Aumento da produção de HT Ação tóxica da medicação Tireoidite Hipertireoidismo  hipotireoidismo EXAMES USG de tireoide  aumento vascularização Cintilografia da tireoide  captação reduzida USG de tireoide  redução da vascularização Cintilografia da tireoide  captação reduzida TRATAMENTO Tionamidas Tireoidectomia total Prednisona Betabloqueadores &RQWHbGROLFHQFLDGRSDUD0DULDQD)HOLSSH 17 18 CLÍNICA MÉDICA | ENDOCRINOLOGIA | Hipertireoidismo QUESTÕES 1) (AMIRGS 2021) Mulher recebeu diagnóstico de tireotoxicose. São sinais e sintomas que contribuíram para o diagnóstico clínico: I. Aumento de apetite II. Pele fria e descamativa III.Intolerância ao calor IV. Bócio difuso com superfície nodulosa e consistência aumentada V. Edema pré-tibial Quais estão corretas? A) Apenas I e III B) Apenas I e V C) Apenas II e IV D) Apenas III e V 2) (AMIRGS-2021) Mulher, 40 anos, procura atendimento por emagrecimento não intencional. Além disso, refere calor excessivo e tremores de extremidades. Ao exame físico, há pequeno bócio indolor, com nódulo palpável em lobo esquerdo (já confirmado em exame ecográfico). Dosagens laboratoriais revelam TSH suprimido e T4L elevado. Realizada cintilografia de tireoide, que apresentou captação aumentada com distribuição difusa de iodo e área hipocaptante no lobo esquerdo. A principal hipótese diagnóstica é: A) Doença de Graves B) Adenoma tóxico C) Tireoidite subaguda D) Tireoidite de Hashimoto &RQWHbGROLFHQFLDGRSDUD0DULDQD)HOLSSH CLÍNICA MÉDICA | ENDOCRINOLOGIA | Hipertireoidismo 3) (USP-SP-2020) Mulher de 31 anos vem para avaliação de um nódulo tireoidiano recém-descoberto. Nega quaisquer sintomas. Exame clínico: PA = 120x70mmHg; FC = 72 bpm. Nódulo firme e móvel à deglutição em lobo esquerdo da tireoide, medindo cerca de 3 cm. Ausência de linfadenopatia cervical. Sem outras alterações. Exames laboratoriais: TSH = 0,18 mUI/L. A conduta mais adequada é: A) Dosagem de anticorpo anti-receptor de TSH (TRAb) B) Cintilografia da tireoide C) Lobectomia tireoidiana esquerda D) Punção aspirativa com agulha fina 4) (USP-SP-2020) Homem com diagnóstico de doença de Graves, em uso de metimazol e beta-bloqueador há 2 meses, retorna ao serviço. No diagnóstico, referia palpitações, intolerância ao calor e perda de peso, com os seguintes exames laboratoriais: T4 livre 3,2ng/dL (VR 0,6-1,4), TSH