HIPERTENSION - Harrison. Principios de Medicina Interna, 21e PDF

Access Provided by: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21e CAPÍTULO 277: Hipertensión Theodore A. Kotchen* * Finado. INTRODUCCIÓN La hipertensión es...

Access Provided by: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21e CAPÍTULO 277: Hipertensión Theodore A. Kotchen* * Finado. INTRODUCCIÓN La hipertensión es una de las principales enfermedades en seres humanos a nivel general. La presión arterial alta afecta a > 1 000 millones de personas y se calcula que causa 9.4 millones de muertes cada año. Duplica el riesgo de enfermedades cardiovasculares, que incluyen cardiopatía coronaria (CHD, coronary heart disease), insuficiencia congestiva cardiaca (CHF, congestive heart failure), enfermedad cerebrovascular isquémica y hemorrágica, insuficiencia renal y arteriopatía periférica (PAD, peripheral arterial disease). Suele acompañarse de otros factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares y se incrementa la carga total de los factores de riesgo. El tratamiento antihipertensivo aminora claramente los riesgos de enfermedad cardiovascular y renal, pero grandes segmentos de la población de hipertensos no reciben tratamiento o son tratados de manera inadecuada. EPIDEMIOLOGÍA Factores como la presión arterial, el incremento de esta relacionado con la edad y la prevalencia de hipertensión, varían con el país y la subpoblación del mismo. La hipertensión está presente en todas las poblaciones, salvo en un pequeño número de sujetos que viven en sociedades aisladas. En sociedades industrializadas, la presión arterial aumenta en forma lenta y sostenida en las primeras dos décadas de la vida. En niños y adolescentes acompaña al crecimiento y la maduración. La presión arterial aumenta en forma gradual con el transcurso del tiempo en niños, adolescentes y adultos jóvenes. En Estados Unidos, la presión arterial sistólica promedio es mayor en varones que en mujeres al inicio de la edad adulta, aunque en sujetos de mayor edad el ritmo de incremento de la presión arterial relacionado con el envejecimiento es mayor en mujeres. La presión diastólica también aumenta en forma progresiva hasta que la persona tiene cerca de 55 años, límite a partir del cual tiende a disminuir. La consecuencia es que se ensancha la presión diferencial o del pulso (diferencia entre la presión arterial sistólica y la diastólica) después de los 60 años. En Estados Unidos, con base en los criterios para definir la hipertensión, anteriores a 2018, alrededor de 78 millones de adultos tienen hipertensión. La prevalencia de hipertensión es de 33.5% en sujetos de raza negra sin ascendencia latinoamericana, de 28.9% en caucásicos sin ascendencia latinoamericana y de 20.7% en estadounidenses de origen latinoamericano. En sujetos ≥ 60 años, la prevalencia es de 65.4%. Datos recientes sugieren que en Estados Unidos la prevalencia de hipertensión se está incrementando, tal vez como consecuencia de la mayor frecuencia de obesidad en ese país. La prevalencia de hipertensión y las tasas de mortalidad por accidente cerebrovascular (apoplejía) son mayores en la zona sureste de Estados Unidos que en otras regiones. En los estadounidenses de raza negra, el incremento de la presión arterial surge en fecha más temprana, suele ser más intenso y causa tasas más altas de mortalidad y morbilidad por apoplejía, hipertrofia del ventrículo izquierdo (LV, left ventricle), CHF y nefropatía terminal (ESRD, end­stage renal disease), que en estadounidenses caucásicos. En Estados Unidos, las tasas de detección, tratamiento y control de la hipertensión han ido mejorando durante décadas. Según los datos de la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), de 2009 a 2012 las prevalencias calculadas respectivas para varones y mujeres fueron de 80.2% y 85.4% para el diagnóstico de la hipertensión; 70.9% y 80.6% para el tratamiento (88.4% y 94.4% en los que sabían que la tenían); 69.5% y 68.5% para el control entre los tratados, y 49.3% y 55.2% para el control general en adultos con hipertensión. Los factores ambientales y genéticos pueden contribuir a las variaciones en la prevalencia de la hipertensión. Los datos de estudios de sociedades sometidas a aculturación y de migrantes que se desplazaron a un entorno más urbanizado indican que el ambiente influye profundamente sobre la presión arterial. La obesidad y el sobrepeso constituyen factores importantes e independientes del riesgo de sufrir hipertensión. La prevalencia de hipertensión está relacionada con el consumo de NaCl en la dieta, y el aumento en la presión arterial relacionado con la edad podría aumentar con el consumo elevado de NaCl. El consumo de bajas cantidades de calcio y potasio en los alimentos también puede contribuir al riesgo de hipertensión. La Downloaded 2023­3­8 5:14 relación de sodio/potasio en P Your orina IP is del (índice 181.115.232.138 consumo de ambos iones) se correlaciona en una forma mucho más neta con la presión arterial que la CAPÍTULO 277: Hipertensión, Theodore A. Kotchen* Page 1 / 33 medición de estos iones por separado. También contribuyen a la hipertensión el consumo de alcohol, el estrés psicosocial y la escasa actividad física. ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility CONSIDERACIONES GENÉTICAS booksmedicos.org Los factores ambientales y genéticos pueden contribuir a las variaciones en la prevalencia de la hipertensión. Los datos de estudios de sociedades sometidas a aculturación y de migrantes que se desplazaron a un entorno más urbanizado indican que el ambiente influye profundamente sobre la Access Provided by: presión arterial. La obesidad y el sobrepeso constituyen factores importantes e independientes del riesgo de sufrir hipertensión. La prevalencia de hipertensión está relacionada con el consumo de NaCl en la dieta, y el aumento en la presión arterial relacionado con la edad podría aumentar con el consumo elevado de NaCl. El consumo de bajas cantidades de calcio y potasio en los alimentos también puede contribuir al riesgo de hipertensión. La relación de sodio/potasio en orina (índice del consumo de ambos iones) se correlaciona en una forma mucho más neta con la presión arterial que la medición de estos iones por separado. También contribuyen a la hipertensión el consumo de alcohol, el estrés psicosocial y la escasa actividad física. CONSIDERACIONES GENÉTICAS En formas mendelianas raras de hipertensión se han identificado variantes genéticas específicas, pero estas no son aplicables a la mayoría de los hipertensos (> 98%). En casi todas las personas es posible que la hipertensión constituya un trastorno poligénico en que la combinación de los genes actúa concertadamente con la exposición ambiental, para hacer solo una pequeña contribución a la presión arterial. Aún más, subgéneros de genes pueden causar fenotipos diferentes vinculados con la hipertensión, como el caso de la obesidad, dislipidemia y resistencia a la insulina. Los estudios hechos sobre adopción, gemelos y vida familiar corroboran un notable componente hereditario de las cifras de la presión arterial y la hipertensión. Los modelos murinos (que incluyen ratas con crianza selectiva y cepas congénicas de tales animales) constituyen una estrategia de gran peso para valorar los loci génicos que guardan alguna relación con la hipertensión. Aunque en la clínica la replicación ha sido difícil, los resultados de los estudios de genes prospectos y los estudios de relación con el genoma completo en grandes cantidades de individuos identificaron > 25 mutaciones raras y > 100 polimorfismos vinculados con la hipertensión, varios de los cuales participan en vías que regulan la presión arterial. Sin embargo, los polimorfismos relacionados con la presión arterial representan solo cerca del 3.5% de la variación en la presión arterial, mientras que según estudios familiares, se calcula que la heredabilidad de la hipertensión varía entre 30% y 40%. Una hipótesis para explicar la “herencia faltante” es que las modificaciones epigenéticas del DNA contribuyen al carácter hereditario de la presión arterial. Los procesos epigenéticos son cambios en la expresión génica que ocurren sin variaciones en la secuencia del DNA. En contraste con la secuencia del DNA, el epigenoma es relativamente susceptible a la modificación por exposiciones ambientales. La evidencia preliminar sugiere que también puede haber determinantes genéticos y epigenéticos del daño orgánico y la enfermedad vascular atribuidos a la hipertensión, incluidas la hipertrofia ventricular izquierda y la nefropatía. Algunas variantes genéticas específicas han sido vinculadas con CHD y la apoplejía (accidente cerebrovascular). Además, estudios recientes identificaron modificaciones epigenéticas específicas del DNA en el genoma completo relacionadas con la hipertensión y con el riesgo de infarto miocárdico y CHD futuros. MECANISMOS DE LA HIPERTENSIÓN Para plantear datos básicos que permitan entender la patogenia y las opciones terapéuticas de trastornos hipertensivos, es de utilidad conocer factores que intervienen en la regulación de la presión arterial normal y elevada. Los dos factores determinantes de la presión mencionada son el gasto cardiaco y la resistencia periférica (fig. 277–1). El gasto cardiaco depende del volumen sistólico y la frecuencia cardiaca; el volumen sistólico depende de la contractilidad del miocardio y de la magnitud del compartimiento vascular. La resistencia periférica está determinada por los cambios funcionales y anatómicos en las arterias de fino calibre (diámetro interior, 100 a 400 μm) y arteriolas. FIGURA 277–1 Factores determinantes de la presión arterial. VOLUMEN INTRAVASCULAR Los riñones son Downloaded tanto blanco 2023­3­8 5:14 Pcomo Yourcausa IP is de la hipertensión. La enfermedad renal primaria es la causa más frecuente de hipertensión secundaria. Los 181.115.232.138 mecanismos277: CAPÍTULO de hipertensión Hipertensión, deTheodore origen renal A. incluyen Kotchen*disminución de la capacidad para excretar sodio, secreción excesiva de renina en relación Page 2con / 33el ©2023 McGraw estado del Hill.eAll volumen Rights Reserved. hiperactividad Terms del sistema of Use simpático. nervioso Privacy Policy Notice El sodio Accessibility es un ion predominantemente extracelular y un determinante primario del volumen extracelular. Cuando el consumo de NaCl rebasa la capacidad de los riñones para excretar sodio, al comienzo se expande el volumen booksmedicos.org intravascular y aumenta el gasto cardiaco. Sin embargo, muchos lechos vasculares tienen la capacidad de autorregular su flujo sanguíneo, y si es  Access Provided by: VOLUMEN INTRAVASCULAR Los riñones son tanto blanco como causa de la hipertensión. La enfermedad renal primaria es la causa más frecuente de hipertensión secundaria. Los mecanismos de hipertensión de origen renal incluyen disminución de la capacidad para excretar sodio, secreción excesiva de renina en relación con el estado del volumen e hiperactividad del sistema nervioso simpático. El sodio es un ion predominantemente extracelular y un determinante primario del volumen extracelular. Cuando el consumo de NaCl rebasa la capacidad de los riñones para excretar sodio, al comienzo se expande el volumen intravascular y aumenta el gasto cardiaco. Sin embargo, muchos lechos vasculares tienen la capacidad de autorregular su flujo sanguíneo, y si es necesario conservar de manera constante dicho flujo, incluso si aumenta la presión arterial, deberá incrementar la resistencia dentro de ese lecho, con base en la ecuación siguiente: El incremento inicial de la presión arterial en respuesta a la expansión del volumen vascular pudiera provenir del aumento del gasto cardiaco; sin embargo, con el paso del tiempo aumenta la resistencia periférica, y el gasto cardiaco se revierte y orienta a lo normal. No hay certeza de que dicha sucesión teórica de fenómenos suceda en la patogenia de la hipertensión. Un dato claro es que el NaCl activará diversos mecanismos nerviosos, endocrinos/paracrinos y vasculares, y todos ellos tienen la capacidad de incrementar la presión arterial. El efecto del sodio en la presión arterial proviene del hecho de que dicho ion está combinado con cloruro, en tanto que las sales de sodio sin cloruro ejercen mínimo o nulo efecto en la presión arterial. Conforme aumenta la presión arterial en respuesta al consumo de grandes cantidades de NaCl, se incrementa la excreción del sodio por orina y se conserva el equilibrio de sodio a expensas de un incremento de la presión arterial. El mecanismo de dicho fenómeno de “presión arterial­natriuresis” pudiera comprender un incremento sutil de la filtración glomerular, disminución de la capacidad de absorción de los túbulos renales y posiblemente elementos hormonales como el factor natriurético auricular. En personas con menor capacidad de excretar sodio, se necesitan incrementos mayores de la presión arterial para lograr la natriuresis y el equilibrio de dicho ion. La hipertensión que depende del NaCl puede ser consecuencia de la menor capacidad del riñón para excretar sodio, por una nefropatía intrínseca o por la mayor producción de una hormona que retenga sodio (mineralocorticoide) que resulta en una mayor resorción de dicho ion en los túbulos renales. La resorción del sodio por dichas estructuras también puede aumentar cuando se intensifica la actividad nerviosa al riñón. En cada una de las situaciones anteriores puede ser necesaria una presión arterial mayor para alcanzar el equilibrio de sodio. En cambio, los trastornos con pérdida de sodio se acompañan de cifras más bajas en la presión arterial. La ESRD es un ejemplo extremo de hipertensión que depende del volumen. En casi 80% de tales pacientes es posible controlar el volumen vascular y la hipertensión, con diálisis adecuada; en otro 20%, el mecanismo de la hipertensión proviene de una mayor actividad del sistema de renina­angiotensina, y es posible que reaccione y mejore con el antagonismo farmacológico de dicho sistema. SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO Los reflejos adrenérgicos modulan la presión arterial a breve plazo y la función adrenérgica, concertadamente con factores hormonales y volumétricos, y contribuyen a la regulación a largo plazo de la presión arterial. La noradrenalina, adrenalina y dopamina intervienen en forma importante en la regulación cardiovascular tónica y fásica. Las actividades de los receptores adrenérgicos son mediadas por proteínas reguladoras de la unión con el nucleótido guanosina (proteínas G) y por concentraciones intracelulares del segundo mensajero en etapas siguientes. Además de la afinidad y el número de receptores, la reactividad fisiológica a las catecolaminas puede ser modificada por la eficiencia del acoplamiento receptor/efector en un sitio “distal” respecto a la unión con el receptor. Los sitios de los receptores son relativamente específicos, para la sustancia transmisora y para la respuesta que la ocupación del sitio receptor desencadena. Con base en sus características fisiológicas y farmacológicas se ha dividido a los receptores adrenérgicos en dos tipos principales: α y β. Los tipos anteriores se han diferenciado, todavía más, en receptores α1, α2, β1 y β2. Por medio de estudios recientes de clonación molecular se han identificado más subtipos. Los receptores α son ocupados y activados con mayor avidez por la noradrenalina que por la adrenalina, y la situación contraria es válida en el caso de los receptores β. Los receptores α1 están situados en las células postsinápticas en el músculo liso y desencadenan vasoconstricción. Los receptores α2 están en las membranas presinápticas de terminaciones de nervios posganglionares que sintetizan noradrenalina. Los receptores α2, cuando son activados por las catecolaminas, actúan como controladores de retroalimentación negativa, que inhibe la mayor liberación de noradrenalina. En los riñones, la activación de los receptores adrenérgicos α1 intensifica la reabsorción de sodio en los túbulos renales. Clases diferentes de antihipertensivos inhiben los receptores α1 o actúan como agonistas de los receptores α2 y aminoran las señales simpáticas sistémicas de salida. La activación de los receptores β1 del miocardio estimula la frecuencia y la potencia de las contracciones del corazón y, como consecuencia, aumenta el gasto cardiaco. La activación del receptor β1 también estimula la liberación de renina por el riñón. Otra clase de Downloaded 2023­3­8 5:14 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 277: Hipertensión, antihipertensivos Theodore actúan al inhibir A. Kotchen* los receptores Page β1. La activación de los receptores β2 por adrenalina relaja el músculo liso de los vasos y los 3 / 33 dilata. ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Las concentraciones de catecolaminas circulantes pueden modificar el número de receptores adrenérgicos en diversos tejidos. La disminución del booksmedicos.org número de receptores puede ser consecuencia de los altos niveles sostenidos de catecolaminas y brinda una explicación para la menor reactividad, o noradrenalina. Los receptores α2, cuando son activados por las catecolaminas, actúan como controladores de retroalimentación negativa, que inhibe la mayor liberación de noradrenalina. En los riñones, la activación de los receptores adrenérgicos α1 intensifica la reabsorción de sodio en los túbulos renales. Clases diferentes de antihipertensivos inhiben los receptores α1 o actúan como agonistas de los receptores α2 y aminoran las señales Access Provided by: simpáticas sistémicas de salida. La activación de los receptores β1 del miocardio estimula la frecuencia y la potencia de las contracciones del corazón y, como consecuencia, aumenta el gasto cardiaco. La activación del receptor β1 también estimula la liberación de renina por el riñón. Otra clase de antihipertensivos actúan al inhibir los receptores β1. La activación de los receptores β2 por adrenalina relaja el músculo liso de los vasos y los dilata. Las concentraciones de catecolaminas circulantes pueden modificar el número de receptores adrenérgicos en diversos tejidos. La disminución del número de receptores puede ser consecuencia de los altos niveles sostenidos de catecolaminas y brinda una explicación para la menor reactividad, o taquifilaxis, a las catecolaminas. Por ejemplo, a menudo se observa hipotensión ortostática en sujetos con feocromocitoma, tal vez porque no se produce la vasoconstricción inducida por noradrenalina al asumir el sujeto la posición erecta. En cambio, cuando disminuye en forma crónica la concentración de sustancias neurotransmisoras, puede aumentar el número de receptores adrenérgicos (regulación ascendente), con lo cual surge una mayor reactividad al neurotransmisor. La administración prolongada de fármacos que antagonizan los receptores adrenérgicos puede propiciar regulación ascendente, y el hecho de no administrar los fármacos comentados puede resultar en una situación de hipersensibilidad temporal a los estímulos simpáticos. Por ejemplo, la clonidina es un antihipertensivo que actúa al nivel central como agonista α2 que inhibe los estímulos simpáticos. Con la interrupción repentina de la administración de dicho antihipertensivo se produce a veces hipertensión de rebote, tal vez como consecuencia del incremento del número de los receptores α1. Algunos reflejos modulan la presión arterial minuto a minuto. Un barorreflejo arterial es mediado por terminaciones sensitivas sensibles al estiramiento en los senos carotídeos y en el cayado aórtico. La velocidad de descarga de impulsos de tales barorreceptores aumenta con la presión arterial y el efecto neto es una disminución de la estimulación simpática, con lo cual disminuye la presión arterial y se lentifica la frecuencia cardiaca; el anterior es un mecanismo primario para la corrección rápida de las fluctuaciones agudas de la presión arterial que a veces surgen durante cambios posturales, estrés emocional o fisiológico y cambios en el volumen sanguíneo. A pesar de ello, la actividad de dichos barorreceptores disminuye o se adapta a incrementos sostenidos en la presión arterial, en la medida en que son reajustados para resistir presiones mayores. El control barorreflejo de la presión arterial se deteriora con el avance de la edad, la hipertensión y la ateroesclerosis. Las consecuencias son el aumento en la variabilidad de la presión arterial y una mayor incidencia de hipotensión ortostática. Los individuos con neuropatía del sistema autónomo en que disminuye la función barorrefleja tienen presiones sumamente lábiles con incrementos súbitos episódicos de presión arterial difíciles de controlar, junto con la taquicardia. En personas con peso normal y en las obesas, la hipertensión suele acompañarse de una mayor generación de impulsos simpáticos. Con base en los registros de actividad nerviosa muscular posganglionar (detectada por un microelectrodo introducido en el nervio ciático poplíteo en la pierna), la estimulación simpática tiende a ser mayor en personas hipertensas que en las normotensas. La estimulación simpática aumenta en la hipertensión vinculada con la obesidad y en la que se relaciona con la apnea obstructiva del sueño. Se ha demostrado que la activación de barorreceptores por estimulación eléctrica de los nervios aferentes al seno carotídeo disminuye la presión arterial en sujetos con hipertensión resistente al tratamiento. Los fármacos que antagonizan el sistema nervioso simpático son potentes antihipertensivos, lo cual denota que el sistema nervioso simpático interviene por un mecanismo permisivo (aunque no necesariamente causal) en la perpetuación de la hipertensión arterial. El feocromocitoma es el ejemplo más notable de hipertensión que depende de la mayor producción de catecolaminas, en este caso por un tumor. La presión arterial puede disminuir por la ablación operatoria del tumor o por tratamiento farmacológico con un antagonista del receptor α1 o con un inhibidor de la tirosina hidroxilasa, el paso limítrofe de la biosíntesis de catecolaminas. SISTEMA DE RENINA­ANGIOTENSINA­ALDOSTERONA Este sistema contribuye a regular la presión arterial principalmente por medio de las propiedades vasoconstrictoras de la angiotensina II y las propiedades de retención de sodio de la aldosterona. La renina es una aspartilo proteasa sintetizada en la forma de una proenzima inactiva, la prorrenina. Gran parte de la renina en la circulación es sintetizada en las arteriolas renales aferentes. La prorrenina puede ser secretada en forma directa a la circulación o ser activada dentro de las células secretoras y liberada en la forma de renina activa. Se han identificado tres estímulos primarios de la secreción de renina: 1) menor transporte de NaCl en la región distal de la rama ascendente gruesa del asa de Henle, que está en relación directa con la arteriola aferente correspondiente (mácula densa); 2) disminución de la presión o el estiramiento dentro de la arteriola renal aferente (mecanismo barorreceptor), y 3) estimulación de tipo simpático de las células reninógenas a través de receptores β1 adrenérgicos. En cambio, el aumento del transporte de NaCl en la porción ascendente gruesa del asa de Henle inhibe la secreción de renina, por un mayor estiramiento dentro de la arteriola aferente renal y por antagonismo de los receptores β1. Además, la angiotensina II inhibe directamente la secreción de renina, a causa de la acción de los receptores de tipo 1 de angiotensina II en las células yuxtaglomerulares y la secreción de renina aumenta en reacción al antagonismo farmacológico con ACE (angiotensin­converting enzyme) o antagonistas de receptores de angiotensina II. Downloaded 2023­3­8 5:14 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 277:una La renina activa, Hipertensión, Theodore vez liberada A. Kotchen* en la circulación, Page 4 / 33I desdobla un sustrato, el angiotensinógeno, para formar un decapéptido inactivo, la angiotensina ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility (fig. 277–2). Una enzima convertidora que se encuentra en la circulación pulmonar (aunque no en forma exclusiva) convierte la angiotensina I en el octapéptido activo, angiotensina II, al liberar el péptido histidil­leucina en la terminación carboxilo. La misma enzima convertidora separa (y en booksmedicos.org relación directa con la arteriola aferente correspondiente (mácula densa); 2) disminución de la presión o el estiramiento dentro de la arteriola renal aferente (mecanismo barorreceptor), y 3) estimulación de tipo simpático de las células reninógenas a través de receptores β1 adrenérgicos. En cambio, el aumento del transporte de NaCl en la porción ascendente gruesa del asa de Henle inhibe la secreción de renina, por un mayor estiramiento dentro de la arteriola aferente renal y por antagonismo de los receptores β1. Además, la angiotensina II inhibe directamente la secreción de renina, a causa Access Providedde by: la acción de los receptores de tipo 1 de angiotensina II en las células yuxtaglomerulares y la secreción de renina aumenta en reacción al antagonismo farmacológico con ACE (angiotensin­converting enzyme) o antagonistas de receptores de angiotensina II. La renina activa, una vez liberada en la circulación, desdobla un sustrato, el angiotensinógeno, para formar un decapéptido inactivo, la angiotensina I (fig. 277–2). Una enzima convertidora que se encuentra en la circulación pulmonar (aunque no en forma exclusiva) convierte la angiotensina I en el octapéptido activo, angiotensina II, al liberar el péptido histidil­leucina en la terminación carboxilo. La misma enzima convertidora separa (y en consecuencia, inactiva) otros péptidos que incluyen la bradicinina, un vasodilatador. La angiotensina II, al actuar predominantemente en los receptores de angiotensina II de tipo 1 (AT1R) en las membranas celulares, termina por ser una potente sustancia presora y es el principal factor para la secreción de aldosterona por parte de la zona glomerular de las suprarrenales. Al participar en varias cascadas de transducción de señal, se cree que el AT1R media la mayoría de las funciones de la angiotensina II, lo que resulta en hipertensión, remodelación cardiovascular y daño orgánico. El receptor de tipo 2 de angiotensina II (AT2R) ejerce efectos funcionales contrarios a los del receptor AT1R. El receptor AT2R induce vasodilatación, excreción de sodio e inhibición de la proliferación celular y la de la matriz. El receptor AT2R incrementa la remodelación vascular al estimular la apoptosis de células de músculo liso y contribuye a la regulación de la filtración glomerular. El bloqueo del receptor AT1R induce incremento de la actividad del receptor AT2R. FIGURA 277–2 Eje renina­angiotensina­aldosterona. ACE, enzima convertidora de angiotensina. Los tumores que secretan renina son ejemplos claros de hipertensión que depende de dicha sustancia. En los riñones, dichas neoplasias incluyen hemangiopericitomas benignos del aparato yuxtaglomerular y, en contadas ocasiones, carcinomas renales que comprenden a los tumores de Wilms. Se han descrito carcinomas reninógenos en los pulmones, hígado, páncreas, colon y suprarrenales. La hipertensión renovascular es otra forma de incremento tensional mediado por renina. La obstrucción de la arteria renal hace que disminuya la perfusión renal y con ello estimula la secreción de renina. Con el transcurso del tiempo y como consecuencia del daño renal secundario, dicha forma de hipertensión puede tornarse menos dependiente de la renina. El angiotensinógeno, la renina y la angiotensina II también son sintetizados en muchos tejidos en forma local, incluidos el cerebro, hipófisis, aorta, Downloaded 2023­3­8 arterias, corazón, 5:14 P Your suprarrenales, IP isadipocitos, riñones, 181.115.232.138 leucocitos, ovarios, testículos, útero, bazo y la piel. La angiotensina II en los tejidos puede ser CAPÍTULO 277: Hipertensión, Theodore A. Kotchen* Page 5 / 33 formada por la actividad enzimática de la renina o por otras proteasas como tonina, quimasa y catepsina. Además del flujo sanguíneo local regulador, ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility la angiotensina II hística es un mitógeno que estimula la proliferación y contribuye al modelamiento y la reparación. El exceso de dicho compuesto a nivel hístico puede contribuir a la aterosclerosis, la hipertrofia cardiaca y la insuficiencia renal, y, en consecuencia, en él pueden actuar fármacos que booksmedicos.org Se han descrito carcinomas reninógenos en los pulmones, hígado, páncreas, colon y suprarrenales. La hipertensión renovascular es otra forma de incremento tensional mediado por renina. La obstrucción de la arteria renal hace que disminuya la perfusión renal y con ello estimula la secreción de renina. Con el transcurso del tiempo y como consecuencia del daño renal secundario, dicha forma de hipertensión puede tornarse menos Access Provided by: dependiente de la renina. El angiotensinógeno, la renina y la angiotensina II también son sintetizados en muchos tejidos en forma local, incluidos el cerebro, hipófisis, aorta, arterias, corazón, suprarrenales, riñones, adipocitos, leucocitos, ovarios, testículos, útero, bazo y la piel. La angiotensina II en los tejidos puede ser formada por la actividad enzimática de la renina o por otras proteasas como tonina, quimasa y catepsina. Además del flujo sanguíneo local regulador, la angiotensina II hística es un mitógeno que estimula la proliferación y contribuye al modelamiento y la reparación. El exceso de dicho compuesto a nivel hístico puede contribuir a la aterosclerosis, la hipertrofia cardiaca y la insuficiencia renal, y, en consecuencia, en él pueden actuar fármacos que eviten el daño de órgano diana. La angiotensina II es el factor primario que regula la síntesis y la secreción de aldosterona en la zona glomerular de la corteza suprarrenal. La síntesis de dicha hormona también depende del potasio y su secreción puede disminuir en sujetos que han perdido potasio. Los incrementos agudos de las concentraciones de hormona adrenocorticotrópica (ACTH, adrenocorticotropic hormone) también hacen que aumente la secreción de aldosterona, pero ACTH no constituye un factor con tropismo importante para la regulación de dicha hormona a largo plazo. La aldosterona es un mineralocorticoide potente que incrementa la reabsorción de sodio por parte de los conductos de sodio del epitelio (ENaC, epithelial sodium channels) sensibles a amilorida en la superficie apical de las células principales del conducto colector de la corteza renal (cap. 309). La neutralidad eléctrica se conserva mediante el intercambio de iones de potasio e hidrógeno por sodio. En consecuencia, la mayor secreción de aldosterona puede resultar en hipopotasemia y alcalosis. El cortisol también se une al receptor mineralocorticode, pero normalmente actúa como un mineralocorticoide menos potente que la aldosterona, porque es convertido en cortisona por acción de la 11β­hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2. La cortisona no muestra afinidad por el receptor de mineralocorticoides. Un ejemplo importante de hipertensión mediada por mineralocorticoides es el aldosteronismo primario; en él, la síntesis y liberación de aldosterona por las suprarrenales no depende del sistema renina­angiotensina y la expansión volumétrica resultante suprime la liberación de renina. Los receptores de mineralocorticoides se expresan en diversos tejidos además de los riñones y la activación de dichos receptores induce alteraciones estructurales y funcionales en el corazón, riñones y vasos sanguíneos, todo lo cual termina en fibrosis del miocardio e hipertrofia ventricular izquierda, nefrosclerosis e inflamación y remodelación vasculares, tal vez como consecuencia de la tensión oxidativa. Los efectos anteriores son amplificados por la ingesta grande de NaCl. En modelos animales, las concentraciones altas de aldosterona circulante estimulan la aparición de fibrosis cardiaca y de hipertrofia del LV y la espironolactona (antagonista de aldosterona) impide que surja la fibrosis del miocardio inducida por aldosterona. En pacientes de CHF, las dosis pequeñas de espironolactona disminuyen 30% el riesgo de insuficiencia cardiaca progresiva y muerte súbita de causas cardiacas. Las concentraciones circulantes elevadas de aldosterona, a causa de un efecto hemodinámico renal de sujetos con aldosteranismo primario, también causan hiperfiltración glomerular y albuminuria. La mayor actividad del sistema de renina­angiotensina­aldosterona no siempre culmina en hipertensión. En reacción a una dieta con poco NaCl, a causa de la disminución del volumen circulante, es posible conservar la presión arterial y la homeostasia volumétrica por medio de la mayor actividad del sistema mencionado. También se observa aldosteronismo secundario (es decir, concentraciones más elevadas de aldosterona como consecuencia del aumento de la cantidad de renina­angiotensina) en estados de edema como el caso de la insuficiencia cardiaca congestiva y hepatopatías, pero no por hipertensión. MECANISMOS VASCULARES El radio vascular y la distensibilidad por la resistencia de las arterias también constituyen factores determinantes de la presión arterial. La resistencia al flujo varía en sentido inverso a la cuarta potencia del radio y, como consecuencia, disminuciones pequeñas en el diámetro interior incrementan significativamente la resistencia de la arteria. En los pacientes hipertensos, los cambios estructurales, mecánicos o funcionales pueden reducir el diámetro de la luz de las arterias pequeñas y arteriolas. El término remodelación denota las alteraciones geométricas en la pared del vaso, sin cambios en el volumen interior. La remodelación por hipertrofia (aumento del tamaño de las células y del depósito de matriz intercelular) o eutrofia hace que disminuya el calibre interior del vaso y con ello contribuye a una mayor resistencia periférica. También contribuyen al remodelamiento factores como apoptosis, inflamación mínima y fibrosis vascular. El diámetro interior también guarda relación con la elasticidad del vaso. Los vasos con gran elasticidad dan cabida a un volumen mayor, con un cambio relativamente pequeño en su presión, en tanto que el sistema vascular semirrígido puede hacer que cualquier incremento del volumen, por mínimo que sea, induzca un incremento relativamente grande de la presión arterial. Hay una relación bien establecida entre la rigidez arterial y la hipertensión. Una vasculatura rígida es menos capaz de amortiguar las alteraciones del flujo en el corto plazo. Aunque se asume que la rigidez arterial es una manifestación de la hipertensión, evidencia reciente sugiere que la rigidez vascular también puede ser una causa de hipertensión. La medición no invasiva de la velocidad de la onda del pulso entre las arterias carótida y femoral a menudo se interpreta como un índice de la rigidez arterial. A causa de la rigidez arterial es posible que las tensiones centrales (aórtica o Downloaded carotídea) no 2023­3­8 5:14 aPlas correspondan Your IP is 181.115.232.138 presiones medidas en la arteria humeral. La expulsión de sangre al interior de la aorta desencadena una onda de CAPÍTULO 277: Hipertensión, Theodore A. Kotchen* Page 6 / 33 presión propagada a una velocidad particular. El segmento anterógrado de la onda en movimiento genera otra onda reflejada que cursa el sentido ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility retrógrado hacia la aorta ascendente. La presión arterial media depende del gasto cardiaco y de la resistencia periférica, pero la presión diferencial o del pulso es producto de las propiedades funcionales de arteriasbooksmedicos.org de grueso calibre y de la amplitud y momento en que surgen las ondas incidentes y hacer que cualquier incremento del volumen, por mínimo que sea, induzca un incremento relativamente grande de la presión arterial. Hay una relación bien establecida entre la rigidez arterial y la hipertensión. Una vasculatura rígida es menos capaz de amortiguar las alteraciones del flujo en el corto plazo. Aunque se asume que la rigidez arterial es una manifestación de la hipertensión, evidencia reciente sugiere que la Access rigidezProvided by: vascular también puede ser una causa de hipertensión. La medición no invasiva de la velocidad de la onda del pulso entre las arterias carótida y femoral a menudo se interpreta como un índice de la rigidez arterial. A causa de la rigidez arterial es posible que las tensiones centrales (aórtica o carotídea) no correspondan a las presiones medidas en la arteria humeral. La expulsión de sangre al interior de la aorta desencadena una onda de presión propagada a una velocidad particular. El segmento anterógrado de la onda en movimiento genera otra onda reflejada que cursa el sentido retrógrado hacia la aorta ascendente. La presión arterial media depende del gasto cardiaco y de la resistencia periférica, pero la presión diferencial o del pulso es producto de las propiedades funcionales de arterias de grueso calibre y de la amplitud y momento en que surgen las ondas incidentes y reflejadas. La mayor rigidez arterial resulta en aceleración de la velocidad de la onda del pulso tanto en la onda incidente como en la reflejada. Dada la sincronía de tales ondas, aumenta la presión sistólica y disminuye la diastólica de la aorta, es decir, se incrementa la presión diferencial. El índice de aumento aórtico, que es una medida de la rigidez arterial, se calcula como la proporción de presión arterial central a presión diferencial. Sin embargo, los reflejos de la onda también dependen de la estructura y función del LV. La presión central se puede medir de manera directa al colocar un sensor en la aorta o por un método no invasivo mediante sonometría radial. La presión central y el índice de aumento aórtico son elementos de anticipación (predicción) de enfermedad cardiovascular y mortalidad de todas las causas. La presión arterial central también parece tener una relación más sólida con el daño orgánico preclínico que la sanguínea braquial. El transporte iónico por parte de las células de músculo liso vascular puede contribuir a las anomalías propias de la hipertensión en cuanto al tono y la proliferación vasculares, funciones moduladas por el pH intracelular (pHi). Participan tres mecanismos de transporte iónico en la regulación del pHi: 1) intercambio de iones sodio/hidrógeno; 2) intercambio de HCO3−/Cl− que depende de sodio, y 3) intercambio de HCO3−/Cl− independiente de cationes. Con base en mediciones en tipos celulares que son más accesibles que las células de músculo liso (leucocitos, eritrocitos, plaquetas, músculo estriado), la actividad del intercambiador de Na+­H+ aumenta en la hipertensión y ello puede resultar en mayor tono vascular, por dos mecanismos. En primer lugar, la mayor penetración del sodio puede hacer que aumente el tono vascular al activar el intercambio de Na+/Ca2+ y con ello favorecer el incremento del calcio intracelular. En segundo lugar, el pHi mayor intensifica la sensibilidad del calcio del aparato contráctil y causa un incremento de la contractilidad en relación con una concentración particular de calcio intracelular. Como aspecto adicional, el incremento del intercambio Na+/H+ puede estimular la proliferación de células del músculo liso vascular al intensificar la sensibilidad a los mitógenos. La función del endotelio vascular también modula el tono de vasos; el endotelio vascular sintetiza y libera muy diversas sustancias vasoactivas, que incluyen el óxido nítrico, vasodilatador potente. La vasodilatación que depende del endotelio disminuye en hipertensos; tal deficiencia suele ser valorada por medio de ecografía de alta resolución antes de la fase hiperémica de la reperfusión y después de ella, transcurridos 5 min de isquemia del antebrazo. Otra posibilidad es que la vasodilatación dependiente de endotelio puede ser valorada en respuesta a la infusión de un vasodilatador endoarterial que depende de endotelio, como la acetilcolina. La endotelina es un péptido vasoconstrictor producido por el endotelio, y los antagonistas de endotelina que son activos después de ingeridos pueden disminuir la presión arterial en individuos con hipertensión resistente al tratamiento. MECANISMOS INMUNITARIOS, INFLAMACIÓN Y TENSIÓN OXIDATIVA La inflamación ligera y la activación descontrolada del sistema inmunitario se han implicado en la patogenia de la lesión vascular y la hipertensión durante al menos 40 años. Participan tanto las células provenientes del timo (linfocitos T) como las provenientes de la médula ósea, o bursa (linfocitos B). La activación se ha atribuido al aumento en la actividad del sistema nervioso simpático, las fuerzas mecánicas en la pared vascular, la concentración intersticial de sodio y una ingesta elevada de sal. Las citocinas inflamatorias y los radicales libres secretados por las células inmunitarias activadas pueden contribuir a la lesión vascular y orgánica. La inflamación y la lesión exudativa están muy relacionadas. Está demostrado que la inflamación, el estiramiento vascular, la angiotensina II y la sal conducen a la generación de especies reactivas de oxígeno (ROS, reactive oxygen species), las cuales modifican la función de los linfocitos T e intensifican más la inflamación. Las ROS también atenúan los efectos de los vasodilatadores endógenos de molécula pequeña. La evidencia preliminar sugiere que la hipertensión se amortigua y la función vascular se conserva en los modelos experimentales que carecen tanto de linfocitos T como de linfocitos B. En modelos animales de hipertensión sensible a la sal, los aumentos en la presión de perfusión renal relacionados con la sal inducen la infiltración de células inmunitarias en los riñones. Las células infiltrativas liberan citocinas y radicales libres que pueden contribuir a la lesión renal. Además, los ROS dentro de la médula renal pueden alterar la presión­ natriuresis y así potenciar el desarrollo de hipertensión. En la clínica, los pacientes con hipertensión primaria tienen concentraciones circulantes elevadas de autoanticuerpos, y se han descrito los marcadores de tensión oxidativa tanto en personas hipertensas como en prehipertensas. También existen mayores cantidades de células inmunitarias activadas (en la circulación o en biopsias tisulares), y las citocinas inflamatorias que producen también se encuentran en pacientes con preeclampsia, hipertensión resistente, hipertensión maligna y rechazo de aloinjerto renal. Downloaded 2023­3­8 5:14 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 277: Hipertensión, Theodore A. Kotchen* Page 7 / 33 CONSECUENCIAS PATOLÓGICAS ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of DE Use LA HIPERTENSIÓN Privacy Policy Notice Accessibility CORAZÓN booksmedicos.org natriuresis y así potenciar el desarrollo de hipertensión. En la clínica, los pacientes con hipertensión primaria tienen concentraciones circulantes elevadas de autoanticuerpos, y se han descrito los marcadores de tensión oxidativa tanto en personas hipertensas como en prehipertensas. También existen mayores cantidades de célulasAccess Provided by: inmunitarias activadas (en la circulación o en biopsias tisulares), y las citocinas inflamatorias que producen también se encuentran en pacientes con preeclampsia, hipertensión resistente, hipertensión maligna y rechazo de aloinjerto renal. CONSECUENCIAS PATOLÓGICAS DE LA HIPERTENSIÓN CORAZÓN Las cardiopatías constituyen la causa más común de muerte en pacientes hipertensos. La cardiopatía hipertensiva es resultado de las adaptaciones estructurales y funcionales que conducen a la hipertrofia ventricular izquierda, aumento del tamaño auricular, CHF, arteriopatía coronaria aterosclerótica y enfermedad microvascular, además de arritmias cardiacas, incluida la fibrilación auricular. Independientemente de la presión arterial, los sujetos con hipertrofia del LV están expuestos a un mayor peligro de CHD, accidente cerebrovascular, CHF y de muerte súbita. Por medio del control intensivo de la hipertensión es posible que la hipertrofia de LV muestre regresión o se revierta, y con ello aminore el riesgo de enfermedad cardiovascular. La calificación de calcio en arterias coronarias proporciona una estimación no invasiva de lesión orgánica y se relaciona con fenómenos cardiovasculares. Sin embargo, hasta ahora hay poca información respecto al efecto de la mejora de este marcador subclínico en el pronóstico. La insuficiencia cardiaca congestiva pudiera depender de disfunción sistólica, diastólica o una combinación de ambas. Las anomalías de la función diastólica varían desde la cardiopatía asintomática hasta la insuficiencia cardiaca manifiesta y son comunes en los individuos hipertensos. En promedio, 33% de personas con CHF tiene función sistólica normal pero diastólica anormal. Esta última es consecuencia precoz de una cardiopatía que depende de la hipertensión y es exacerbada por hipertrofia del LV e isquemia. El cateterismo cardiaco permite la valoración más precisa de la función diastólica. Como posibilidad alterna podrá valorarse la función diastólica por medio de algunos métodos no invasivos que incluyen ecocardiografía y angiografía con radionúclidos. CEREBRO La apoplejía o accidente cerebrovascular es la segunda causa de muerte más frecuente a nivel mundial; cada año fallecen 5 millones de personas por esta enfermedad y 15 millones adicionales tienen apoplejía no letal. El factor de mayor peso en el riesgo de que surja la apoplejía es la hipertensión arterial. En promedio, 85% de las apoplejías provienen de infarto y el resto de hemorragia intracerebral o subaracnoidea. La incidencia de la apoplejía aumenta progresivamente conforme lo hacen las cifras de presión arterial, en particular la presión sistólica en personas > 65 años. El tratamiento de la hipertensión disminuye la incidencia de accidentes isquémicos o hemorrágicos. La hipertensión también se ha acompañado de deficiencias en las funciones cognitivas en la población de ancianos, y estudios longitudinales refuerzan el vínculo entre la hipertensión en la etapa media de la vida y el deterioro cognitivo de la etapa ulterior. La demencia vascular y la enfermedad de Alzheimer a menudo coexisten. La hipertensión se relaciona con depósito de amiloide β, un factor patológico sustancial en la demencia. Además del nivel real de la presión arterial, la rigidez arterial y la variabilidad en la presión arterial de una visita a otra pueden tener una relación independiente con la enfermedad subclínica de pequeños vasos y el declive cognitivo consecuente. La deficiencia cognitiva y la demencia por hipertensión pueden ser consecuencia de un gran infarto causado por oclusión de un vaso “estratégico” de mayor calibre o múltiples infartos lagunares causados por enfermedad oclusiva de vasos finos que culmina en isquemia de la sustancia blanca subcortical. Los datos de algunos ensayos clínicos sugieren que el tratamiento con antihipertensivos es benéfico para la función cognitiva. El flujo sanguíneo cerebral no cambia dentro de límites amplios de presiones arteriales (presión media, de 50 a 150 mm Hg), y ello se debe a un fenómeno llamado autorregulación del flujo sanguíneo. En individuos con el síndrome clínico de hipertensión maligna, la encefalopatía depende de la falla de la autorregulación de la corriente cerebral en el límite superior de lo normal, con lo cual hay vasodilatación y exceso de riego. Los signos y síntomas de encefalopatía por hipertensión también incluyen cefalea intensa, náusea y vómito (a menudo a manera de proyectil), signos neurológicos focales y alteraciones en el estado psíquico. La encefalopatía hipertensiva sin tratamiento puede evolucionar y llegar al estupor, el estado de coma, las convulsiones y la muerte, en término de horas. Es importante distinguir la encefalopatía hipertensiva de otros síndromes neurológicos que pueden relacionarse con la hipertensión, como la isquemia cerebral, la apoplejía hemorrágica o trombótica, trastorno convulsivo, lesiones que ocupan espacio, pseudotumor cerebral, delirium tremens, meningitis, porfiria intermitente aguda, lesión cerebral traumática o química y encefalopatía urémica. RIÑÓN La hipertensión es un factor de riesgo de daño renal y de nefropatía terminal. El mayor riesgo vinculado con la hipertensión arterial es gradual, Downloaded 2023­3­8en continuo y persistente 5:14 P la toda Your IP is 181.115.232.138 distribución de las tensiones arteriales por arriba del nivel óptimo. El riesgo de los riñones al parecer guarda una CAPÍTULO 277: Hipertensión, Theodore A. Kotchen* Page 8 / 33 relación más íntima con la presión sistólica que con la diastólica y los varones de raza negra están más expuestos que los caucásicos al riesgo de ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility presentar ESRD con cualquier cifra de presión arterial. booksmedicos.org Las lesiones vasculares ateroscleróticas relacionadas con la hipertensión en el riñón afectan predominantemente arteriolas preglomerulares, con lo espacio, pseudotumor cerebral, delirium tremens, meningitis, porfiria intermitente aguda, lesión cerebral traumática o química y encefalopatía urémica. Access Provided by: RIÑÓN La hipertensión es un factor de riesgo de daño renal y de nefropatía terminal. El mayor riesgo vinculado con la hipertensión arterial es gradual, continuo y persistente en toda la distribución de las tensiones arteriales por arriba del nivel óptimo. El riesgo de los riñones al parecer guarda una relación más íntima con la presión sistólica que con la diastólica y los varones de raza negra están más expuestos que los caucásicos al riesgo de presentar ESRD con cualquier cifra de presión arterial. Las lesiones vasculares ateroscleróticas relacionadas con la hipertensión en el riñón afectan predominantemente arteriolas preglomerulares, con lo cual surgen cambios isquémicos en los glomérulos y estructuras posglomerulares. El daño glomerular también puede ser consecuencia de lesión directa de los capilares glomerulares causada por riego glomerular excesivo. Con la lesión renal progresiva se pierde la autorregulación de la corriente sanguínea por riñones y la filtración glomerular, con lo cual surge un umbral menor por parte de la presión arterial para la aparición de daño de riñones y una curva más inclinada entre la presión arterial y el daño renal. El resultado puede ser un círculo vicioso de daño renal y desaparición de nefronas que culmine en hipertensión más intensa, hiperfiltración glomerular y mayor daño en los riñones. El cuadro patológico en los glomérulos evoluciona y llega a la glomerulosclerosis y finalmente los túbulos renales pueden mostrar isquemia y atrofia gradual. La lesión renal que surge en la hipertensión maligna consiste en necrosis fibrinoide de la arteriola aferente, que a veces se extiende al interior del glomérulo y puede ocasionar necrosis focal del ovillo glomerular. En la esfera clínica, la macroalbuminuria (proporción de albúmina/creatinina en una muestra de orina obtenida al azar, > 300 mg/g) o microalbuminuria (mismo método, con cifras de 30 a 300 mg/g) son marcadores tempranos de daño renal. También constituyen factores de riesgo para el desarrollo de nefropatía y de enfermedad cardiovascular. ARTERIAS PERIFÉRICAS Los vasos sanguíneos pueden recibir los efectos de la enfermedad aterosclerótica que es consecuencia de la hipertensión de larga evolución. Independientemente de la presión arterial, la rigidez arterial (medida como velocidad de la onda del pulso carótida­femoral o presión del pulso carotídeo) se relaciona con la enfermedad orgánica, incluidos accidente cerebrovascular, enfermedad cardiaca e insuficiencia renal. Además, los hipertensos con arteriopatía de las extremidades inferiores están expuestos a un mayor riesgo de presentar enfermedades cardiovasculares. En la clínica, uno de los signos clásicos de PAD es la claudicación intermitente. El índice tobillo/brazo (la proporción entre la presión arterial sistólica en el tobillo y el brazo) es un recurso útil para valorar la presión de la enfermedad arterial. El índice tobillo/brazo < 0.90 se considera confirmatorio del diagnóstico de PAD y se relaciona con estenosis > 50% en uno de los principales vasos de la extremidad pélvica, cuando menos. El índice tobillo/brazo < 0.80 se acompaña de un incremento de la presión arterial, en particular la sistólica. Aún no se confirma si la rigidez arterial y la remodelación vascular son alteraciones primarias o consecuencias secundarias de la presión arterial elevada. La evidencia limitada sugiere que la distensibilidad vascular y la vasodilatación dependiente del endotelio podrían mejorar con el ejercicio aeróbico, pérdida de peso y fármacos antihipertensivos. Aún falta confirmar si estas intervenciones modifican la estructura y rigidez vasculares por un mecanismo independiente de la presión arterial y si las distintas clases de fármacos antihipertensivos influyen de manera preferente en la estructura y función vasculares. DEFINICIÓN DE HIPERTENSIÓN Desde la perspectiva epidemiológica, no existe una cifra clara de presión arterial que sirva para definir a la hipertensión. En los adultos, existe un riesgo continuo cada vez mayor de enfermedad cardiovascular, apoplejía y nefropatía, de uno a otro extremo de las presiones sistólicas y diastólicas. En el llamado Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT), en el que participaron > 350 000 varones, se demostró una influencia continua y graduada de la presión sistólica y diastólica en la mortalidad por CHD, que se extendió incluso a presiones sistólicas de 120 mm Hg. De forma semejante, los resultados de un metaanálisis que abarcó casi un millón de participantes indican que la mortalidad por cardiopatía isquémica, por apoplejía y por otras causas vasculares guarda relación directa con la cifra de presión arterial, que comienza en 115/75 mm Hg, sin que haya indicios de un nivel umbral o definitorio. El riesgo de enfermedad cardiovascular se duplica por cada incremento de 20 mm Hg en la presión sistólica y de 10 mm Hg en la diastólica. En sujetos de mayor edad y ancianos, la presión sistólica y la diferencial son los elementos de mayor peso que permiten anticipar la aparición de enfermedad cardiovascular, en comparación con la presión diastólica. Clínicamente se puede definir a la hipertensión como el nivel de presión arterial en la cual el tratamiento que se emprenda disminuye las cifras de morbilidad y mortalidad por presión arterial. En términos generales, los criterios clínicos actuales para definir la hipertensión se basan en el promedio de dos o más “lecturas” de presión arterial durante dos o más visitas extrahospitalarias. Una clasificación reciente recomienda definir la hipertensión como la presión arterial sistólica ≥ 130 mm Hg o presión arterial diastólica ≥ 80 mm Hg (cuadro 277–1). En cambio, las guías anteriores definían la Downloaded 2023­3­8 5:14 P Your IP is 181.115.232.138 hipertensión CAPÍTULO 277:como una presión Theodore Hipertensión, arterial sistólica ≥ 140 mm Hg o diastólica ≥ 90 mm Hg. En comparación con la definición anterior y con base A. Kotchen* en la9 / 33 Page nueva definición, la prevalencia de hipertensión entre los adultos estadounidenses es mucho ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility mayor (46% en comparación con 32%). En niños y adolescentes, la hipertensión casi siempre se define como una presión arterial sistólica o diastólica consistente > 95° percentil para su edad, sexo y booksmedicos.org talla. Las presiones sanguíneas entre los percentiles 90° y 95° se consideran prehipertensas y son indicación para cambios en el estilo de vida. aparición de enfermedad cardiovascular, en comparación con la presión diastólica. Clínicamente se puede definir a la hipertensión como el nivel de presión arterial en la cual el tratamiento que se emprenda disminuye las cifras de morbilidad y mortalidad por presión arterial. En términos generales, los criterios clínicos actuales para definir la hipertensión se basan enAccess Provided by: el promedio de dos o más “lecturas” de presión arterial durante dos o más visitas extrahospitalarias. Una clasificación reciente recomienda definir la hipertensión como la presión arterial sistólica ≥ 130 mm Hg o presión arterial diastólica ≥ 80 mm Hg (cuadro 277–1). En cambio, las guías anteriores definían la hipertensión como una presión arterial sistólica ≥ 140 mm Hg o diastólica ≥ 90 mm Hg. En comparación con la definición anterior y con base en la nueva definición, la prevalencia de hipertensión entre los adultos estadounidenses es mucho mayor (46% en comparación con 32%). En niños y adolescentes, la hipertensión casi siempre se define como una presión arterial sistólica o diastólica consistente > 95° percentil para su edad, sexo y talla. Las presiones sanguíneas entre los percentiles 90° y 95° se consideran prehipertensas y son indicación para cambios en el estilo de vida. CUADRO 277–1 Clasificación de la presión arterial en adultos CATEGORÍA DE LA BP SISTÓLICA (mm Hg) DIASTÓLICA (mm Hg) Normal < 120 y < 80 Elevada 120–129 y < 80 Hipertensión Etapa 1 130–139 o 80–89 Etapa 2 ≥ 140 o ≥ 90 Fuente: Reproducido con autorización de PK Whelton et al: 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: Executive summary: A report of the American college of cardiology/American heart association task force on clinical practice guidelines. Hypertension 71:1269, 2018. La medición de la presión arterial fuera del consultorio puede ser útil para la confirmación y tratamiento de la hipertensión. Los monitores ambulatorios casi siempre se programan para obtener lecturas de la presión arterial cada 15 a 30 min durante todo el día, y cada 15 a 60 min durante la noche. Aunque en general la vigilancia ambulatoria es aceptada como la mejor medición fuera del consultorio, la vigilancia en casa con mediciones menos frecuentes es una estrategia más práctica. Ya que los registros ambulatorios de la presión arterial producen múltiples lecturas durante el día y la noche, representan una valoración más completa de la carga vascular de hipertensión que un número limitado de lecturas. Las mediciones de la presión arterial en casa, incluidos los registros de 24 h, son predictivos más confiables del daño orgánico que las presiones usuales medidas en el consultorio. Las cifras nocturnas casi siempre son 10% a 20% menores que las diurnas, y una “caída” nocturna de la presión arterial atenuada se relaciona con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. Aunque menos confirmado que lo anterior, es posible que la tasa de aumento de la presión arterial temprano por la mañana (“pico” de presión arterial) también sea predictiva de un mayor riesgo de fenómenos cardiovasculares. Las mediciones de la presión arterial en casa y el valor promedio ambulatorio de 24 h casi siempre son menores que las cifras medidas en la clínica. Las guías recientes proporcionan valores de vigilancia de la presión arterial doméstica y ambulatoria que corresponden a las cifras medidas en el consultorio. Alrededor del 15% a 20% de los pacientes con presión arterial elevada en el consultorio tiene lecturas ambulatorias normales, fenómeno conocido como “hipertensión de bata blanca”. Los resultados a largo plazo de personas con hipertensión de bata blanca son más similares a los de individuos normotensos que a los de aquellos con hipertensión sostenida (presión arterial elevada tanto en el consultorio como fuera de este). En contraste, “la hipertensión enmascarada” (presión arterial normal en el consultorio y elevada fuera de este) se relaciona con un riesgo de enfermedad cardiovascular y mortalidad por cualquier causa dos veces mayor que en personas normotensas, con un intervalo de riesgo similar al de pacientes con hipertensión sostenida. En encuestas poblacionales, la prevalencia de la hipertensión enmascarada varía de 10% a 30%. TRASTORNOS CLÍNICOS DE LA HIPERTENSIÓN Dependiendo de los métodos de selección y definición, en cerca de 80% a 95% de los pacientes hipertensos se diagnostica “hipertensión esencial” (incluso en aquellos con obesidad y síndrome metabólico). En 5% a 20% de los pacientes hipertensos restantes, se identifica un elemento de fondo “específico” que hace que aumente la presión arterial (cuadros 277–2 y 277–3). En personas con hipertensión “secundaria” se puede advertir con mayor frecuencia un mecanismo específico del incremento tensional. Los indicios sobre la hipertensión secundaria incluyen manifestaciones clínicas características, Downloaded hipertensión 2023­3­8 grave 5:14 P o resistente Your a los fármacos, inicio reciente de la hipertensión, daño orgánico desproporcionado y edad más IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO temprana. 277: Hipertensión, Theodore A. Kotchen* Page 10 / 33 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility CUADRO 277–2 booksmedicos.org Hipertensión sistólica con presión diferencial (del pulso) amplia TRASTORNOS CLÍNICOS DE LA HIPERTENSIÓN Dependiendo de los métodos de selección y definición, en cerca de 80% a 95% de los pacientes hipertensos se diagnostica “hipertensión esencial” (incluso en aquellos con obesidad y síndrome metabólico). En 5% a 20% de los pacientes hipertensos restantes, se identifica un elementoAccess Provided by: de fondo “específico” que hace que aumente la presión arterial (cuadros 277–2 y 277–3). En personas con hipertensión “secundaria” se puede advertir con mayor frecuencia un mecanismo específico del incremento tensional. Los indicios sobre la hipertensión secundaria incluyen manifestaciones clínicas características, hipertensión grave o resistente a los fármacos, inicio reciente de la hipertensión, daño orgánico desproporcionado y edad más temprana. CUADRO 277–2 Hipertensión sistólica con presión diferencial (del pulso) amplia 1. Disminución en la distensibilidad vascular (arteriosclerosis) 2. Mayor gasto cardiaco a. Insuficiencia aórtica b. Tirotoxicosis c. Síndrome de corazón hipercinético d. Fiebre e. Fístula arteriovenosa f. Persistencia del conducto arterioso CUADRO 277–3 Causas secundarias de hipertensión sistólica y diastólica Renales Enfermedades del parénquima renal, quistes renales (que incluyen nefropatía poliquística), tumores de riñones (que incluyen neoplasias secretoras de renina), uropatía obstructiva Renovasculares Displasia fibromuscular y trastorno arteriosclerótico Suprarrenales Aldosteronismo primario, síndrome de Cushing, deficiencias de 17α­hidroxilasa; 11β­hidroxilasa y 11­hidroxiesteroide deshidrogenasa (por regaliz), feocromocitoma Coartación de aorta Apnea obstructiva del sueño Preeclampsia/eclampsia Neurógenas Psicógenas, síndrome diencefálico, disautonomia familiar, polineuritis (por porfiria aguda, saturnismo), hipertensión intracraneal aguda, sección aguda de médula espinal Endocrinas diversas Hipotiroidismo, hipertiroidismo, hipercalcemia, acromegalia Fármacos Estrógenos en dosis altas, corticosteroides, descongestivos, anorexígenos, anfetaminas, ciclosporina, antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos atípicos, inhibidores de monoaminooxidasa, eritropoyetina, antiinflamatorios no esteroideos, alcohol, complementos herbales, cocaína, otros Formas mendelianas de Véase el cuadro 277–4 hipertensión HIPERTENSIÓN PRIMARIA Downloaded 2023­3­8 5:14 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 277:primaria La hipertensión Hipertensión, tiende Theodore A. Kotchen* a ser de carácter Page 11 / 33 familiar y posiblemente constituya una consecuencia de la interacción entre factores ambientales y ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility genéticos. La prevalencia de esa forma de hipertensión aumenta con la edad y personas de edad temprana tienen mayor riesgo de desarrollar hipertensión después. Es posible que la hipertensión primaria represente una gama de trastornos con fisiopatologías básicas diferentes. En la booksmedicos.org mayoría de los individuos con hipertensión establecida es mayor la resistencia periférica y el gasto cardiaco es normal o disminuye; sin embargo, en  Formas mendelianas de Véase el cuadro 277–4 hipertensión Access Provided by: HIPERTENSIÓN PRIMARIA La hipertensión primaria tiende a ser de carácter familiar y posiblemente constituya una consecuencia de la interacción entre factores ambientales y genéticos. La prevalencia de esa forma de hipertensión aumenta con la edad y personas de edad temprana tienen mayor riesgo de desarrollar hipertensión después. Es posible que la hipertensión primaria represente una gama de trastornos con fisiopatologías básicas diferentes. En la mayoría de los individuos con hipertensión establecida es mayor la resistencia periférica y el gasto cardiaco es normal o disminuye; sin embargo, en personas más jóvenes con hipertensión leve o lábil puede aumentar el gasto cardiaco y la resistencia periférica puede ser normal. Cuando en un gráfico se compara la actividad de renina plasmática (PRA, plasma renin activity) con la excreción de sodio durante 24 h, casi de 10% a 15% de los hipertensos tienen concentraciones elevadas de PRA y 25% de concentraciones bajas. Los pacientes hiperreninémicos pueden tener una forma vasoconstrictora de la hipertensión, en tanto que los hiporreninémicos pueden tener hipertensión que depende del volumen vascular. En comparación con otras poblaciones estadounidenses, los afroamericanos tienen una elevada prevalencia de hipertensión y enfermedad cardiovascular relacionada con hipertensión, así como morbilidad renal y mortalidad. Los pacientes afroamericanos con hipertensión suelen tener valores bajos de renina plasmática e hipertensión dependiente del volumen. OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO (Véase también el cap. 408) El 60% de los adultos hipertensos tiene sobrepeso > 20%, y existe una asociación perfectamente probada entre la obesidad (índice de masa corporal > 30 kg/m2) y la hipertensión. Aún más, estudios transversales señalan una correlación lineal directa entre el peso corporal (o el índice de masa corporal) y la presión arterial. La grasa de distribución central en el cuerpo constituye un factor determinante de mayor importancia en el incremento tensional respecto de la grasa periférica. La hipertensión y la dislipidemia suelen aparecer juntas y acompañan a la resistencia a la captación de glucosa estimulada por la insulina. Esta coincidencia de factores de riesgo a menudo (pero no invariablemente) acompaña a la obesidad, en particular la del abdomen. La resistencia a la insulina también se acompaña de un desequilibrio desfavorable en la producción endotelial de mediadores que regulan la agregación plaquetaria, la coagulación, la fibrinólisis y el tono vascular. Al coincidir los factores de riesgo anteriores aumenta todavía más el peligro de mortalidad por CHD, accidente cerebrovascular, diabetes y enfermedades cardiovasculares. En función de las poblaciones estudiadas y las metodologías usadas para definir la resistencia a la insulina, son resistentes a la hormona cerca del 25% a 50% de sujetos no obesos, no diabéticos pero hipertensos. Se ha calificado como síndrome metabólico al conjunto de elementos como resistencia a la insulina, obesidad abdominal, hipertensión y dislipidemia. También son resistentes a la insulina los parientes de primer grado de sujetos con hipertensión primaria, y la hiperinsulinemia (marcador indirecto de la resistencia a la insulina) puede anticipar la aparición final de hipertensión y de enfermedad cardiovascular. Un efecto antinatriurético de la insulina podría contribuir al desarrollo de hipertensión. El síndrome metabólico en parte es heredado en la forma de un cuadro poligénico, pero la expresión del mismo es modificado por factores ambientales como el grado de actividad física y la dieta. La sensibilidad a la insulina aumenta y la presión arterial disminuye en respuesta a la pérdida de peso. La aceptación de que los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular tienden a coincidir dentro de algunas personas conlleva consecuencias importantes para la valoración y el tratamiento de la hipertensión. La valoración de los sujetos hipertensos y personas en peligro de hipertensión debe incluir las cuantificaciones del riesgo global de enfermedades cardiovasculares. En forma similar, la introducción de estrategias para modificar el estilo de vida y las farmacoterapias deben abarcar el riesgo global y no simplemente centrarse en la hipertensión. ENFERMEDADES DEL PARÉNQUIMA RENAL Prácticamente todos los trastornos de los riñones pueden causar hipertensión y las nefropatías constituyen las causas más frecuentes de hipertensión secundaria. La hipertensión aparece en > 80% de sujetos con insuficiencia renal crónica. En términos generales, la hipertensión es más intensa en glomerulopatías que en enfermedades intersticiales como la pielonefritis crónica. Por lo contrario, la hipertensión puede causar nefrosclerosis, y en algunos casos es difícil decidir si el primer trastorno fue la hipertensión o la nefropatía. La proteinuria > 1 000 mg/día y un sedimento activo en orina indican nefropatía primaria. En una y otra situaciones los objetivos incluyen controlar la presión arterial y retardar la rapidez de evolución de la disfunción renal. HIPERTENSIÓN RENOVASCULAR La hipertensión causada por una lesión oclusiva de una arteria renal, llamada hipertensión renovascular, es una forma potencialmente curable de la hipertensión. Dos grupos de pacientes que están en peligro de sufrir este trastorno son los ancianos arterioscleróticos que poseen alguna placa que Downloaded 2023­3­8 5:14 P Your IP is 181.115.232.138 obstruye la arteria renal, a menudo en su punto de origen, y los individuos con displasia fibromuscular. La aterosclerosis afecta a la gran mayoría de CAPÍTULO 277: Hipertensión, Theodore A. Kotchen* Page 12 / 33 pacientes de hipertensión ©2023 McGraw renovascular. Hill. All Rights Reserved.La displasia Terms of fibromuscular Use Privacy puede Policy aparecer Notice en cualquier edad, pero muestra una predilección intensa por Accessibility mujeres caucásicas jóvenes. Las lesiones de la displasia fibromuscular a menudo son bilaterales y, a diferencia de lo observado con la enfermedad booksmedicos.org renovascular aterosclerótica, tienden a afectar zonas más distales de la arteria renal. rapidez de evolución de la disfunción renal. HIPERTENSIÓN RENOVASCULAR Access Provided by: La hipertensión causada por una lesión oclusiva de una arteria renal, llamada hipertensión renovascular, es una forma potencialmente curable de la hipertensión. Dos grupos de pacientes que están en peligro de sufrir este trastorno son los ancianos arterioscleróticos que poseen alguna placa que obstruye la arteria renal, a menudo en su punto de origen, y los individuos con displasia fibromuscular. La aterosclerosis afecta a la gran mayoría de pacientes de hipertensión renovascular. La displasia fibromuscular puede aparecer en cualquier edad, pero muestra una predilección intensa por mujeres caucásicas jóvenes. Las lesiones de la displasia fibromuscular a menudo son bilaterales y, a diferencia de lo observado con la enfermedad renovascular aterosclerótica, tienden a afectar zonas más distales de la arteria renal. Se debe sospechar hipertensión renovascular en individuos con otras manifestaciones de vasculopatía aterosclerótica. Entre los elementos que plantean la posibilidad de hipertensión renovascular están hipertensión grave o resistente al tratamiento, pérdida reciente del control de la hipertensión, o hipertensión moderadamente intensa de comienzo reciente, soplos arteriales carotídeo o femoral, edema pulmonar súbito y deterioro inexplicable de la función renal o de dicha función, que acompañan al uso de un inhibidor de enzima convertidora de angiotensina (ACEI, angiotensin­converting enzyme inhibitor). En promedio, 50% de los pacientes de hipertensión renovascular tiene un soplo en el abdomen o en el flanco, y este muy probablemente asume importancia hemodinámica si se lateraliza o extiende durante toda la sístole y llega a la diástole. La práctica de estudios imagenológicos será el paso siguiente en la valoración si se sospecha estenosis de arteria renal y si el cuadro clínico justifica intervenciones como la angioplastia renal transluminal percutánea (PTRA, percutaneous transluminal renal angioplasty), la colocación de una endoprótesis vascular o la revascularización quirúrgica renal. Los estudios de imágenes deben ser el siguiente paso en la valoración. La ecografía Doppler de las arterias renales genera imágenes fiables de la velocidad de flujo por dichos vasos y brinda la oportunidad de rastrear la evolución de una lesión con el transcurso del tiempo. Los estudios positivos por lo común son confirmados en la angiografía, en tanto que los resultados negativos falsos aparecen a menudo particularmente en obesos. La angiografía con resonancia magnética y gadolinio como medio de contraste genera imágenes claras de la zona proximal de la arteria renal, pero tal vez no identifique lesiones distales. Una ventaja es la oportunidad de generar imágenes de las arterias renales con una sustancia que no es nefrotóxica. La arteriografía con medio de contraste sigue siendo el método ideal para valorar e identificar lesiones de la arteria renal. En casi la mitad de los sujetos con enfermedad aterosclerótica se observa a veces algún grado de obstrucción de la arteria renal, y se conocen algunas estrategias para valorar la importancia funcional de dicha lesión y así anticipar el efecto de la reparación vascular en el control de la presión arterial y la función de los riñones. Las lesiones funcionalmente importantes por lo común ocluyen más de 70% del diámetro interior de la arteria renal afectada. En la angiografía, la presencia de vasos colaterales hacia el riñón isquémico sugiere una lesión funcionalmente importante. La proporción de renina con predominio en una vena renal (proporción > 1.5 del lado afectado/lado contralateral) posee un valor predictivo de 90% en el caso de una lesión que mejoraría con la reparación vascular; sin embargo, la cifra de resultados falsos negativos en el control de la presión arterial es de 50% a 60%. En el análisis final es necesario individualizar para cada enfermo la decisión sobre la reparación vascular, comparándola con el tratamiento médico y el tipo de métodos de reparación. Varios estudios clínicos con asignación al azar encontraron que la PTRA con colocación de endoprótesis en pacientes con estenosis aterosclerótica de la arteria renal no ofrece ventajas respecto al tratamiento médico para controlar la presión arterial, reducir los incidentes cardiovasculares y la mortalidad, ni para conservar la función renal. Si se logra el control suficiente de la presión arterial con el tratamiento médico y la función renal se mantiene estable, hay pocas razones para realizar una valoración extensa en busca de estenosis arterial renal. Las personas con hipertensión prolongada, insuficiencia renal avanzada o diabetes mellitus tienen menor probabilidad de beneficiarse con la reparación vascular renal. Los pacientes con enfermedad fibromuscular tienen resultados más favorables con la reparación vascular que aquellos con lesiones ateroscleróticas, quizá por su edad más joven, la menor duración de la hipertensión y el menor compromiso sistémico. Los tratamientos médicos más efectivos para la hipertensión renovascular incluyen un inhibidor de la ACE o un antagonista del receptor para angiotensina II; sin embargo, estos fármacos reducen la tasa de filtración glomerular en el riñón con estenosis por la dilatación de la arteriola eferente renal. En presencia de estenosis bilateral de las arterias renales o de estenosis arterial en un riñón único, el uso de estos fármacos puede conducir a insuficiencia renal progresiva. Es importante señalar que la insuficiencia renal casi siempre es reversible después de suspender el fármaco nocivo. ALDOSTERONISMO PRIMARIO La producción excesiva de aldosterona causada por aldosteronismo primario es una forma potencialmente curable de hipertensión. En sujetos con dicho trastorno primario, la mayor producción de aldosterona no depende del sistema de renina­angiotensina y las consecuencias son retención de sodio, hipertensión, hipopotasemia, disminución de PRA, enfermedad cardiovascular y daño renal. La prevalencia notificada de dicho trastorno varía de < 2% a casi 15% de los hipertensos. En parte, dicha variación depende de la intensidad de los métodos de detección inicial y de los criterios para corroborar el diagnóstico. Downloaded La anamnesis2023­3­8 5:14 Pfísica y la exploración Youraportan IP is 181.115.232.138 datos escasos en relación con el diagnóstico. En términos generales, la edad que tiene el sujeto para la CAPÍTULO 277: Hipertensión, Theodore A. Kotchen* Page 13 / 33 fecha del diagnóstico se sitúa entre el tercer y el quinto decenios de la vida. La hipertensión por lo común es leve a moderada, pero a veces puede ser ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility intensa; hay que suponer la presencia de aldosteronismo primario en todo sujeto con hipertensión resistente al tratamiento. Muchos individuos son asintomáticos, aunque en ocasiones pueden aparecer, como consecuencia de la alcalosis hipopotasémica, poliuria, polidipsia, paresia o debilidad booksmedicos.org La producción excesiva de aldosterona causada por aldosteronismo primario es una forma potencialmente curable de hipertensión. En sujetos con dicho trastorno primario, la mayor producción de aldosterona no depende del sistema de renina­angiotensina y las consecuencias son retención de sodio, hipertensión, hipopotasemia, disminución de PRA, enfermedad cardiovascular y daño renal. La prevalencia notificada de dicho trastorno varía de < 2% a casi 15% de los hipertensos. En parte, dicha variación depende de la intensidad de los métodos de detección inicial y de los criterios Access para Provided by: corroborar el diagnóstico. La anamnesis y la exploración física aportan datos escasos en relación con el diagnóstico. En términos generales, la edad que tiene el sujeto para la fecha del diagnóstico se sitúa entre el tercer y el quinto decenios de la vida. La hipertensión por lo común es leve a moderada, pero a veces puede ser intensa; hay que suponer la presencia de aldosteronismo primario en todo sujeto con hipertensión resistente al tratamiento. Muchos individuos son asintomáticos, aunque en ocasiones pueden aparecer, como consecuencia de la alcalosis hipopotasémica, poliuria, polidipsia, paresia o debilidad muscular. Aunque el K+ sérico es una prueba de detección poco sensible, en un individuo hipertenso con hipopotasemia no provocada (es decir, sin relación con los diuréticos, con vómitos o diarrea), la prevalencia de aldosteronismo primario fluctúa entre 40% a 50%. En personas que reciben diuréticos, el nivel de potasio sérico < 3.1 mmol/L (< 3.1 mEq/L) también plantea la posibilidad de aldosteronismo primario. La proporción entre la aldosterona plasmática (PA, plasma aldosterone) y PRA (PA/PRA, plasma aldosterone to PRA) es un método útil de detección sistemática. Las mediciones mencionadas se practican de preferencia en pacientes ambulatorios y por la mañana. Se ha reportado que la proporción > 30:1, junto con la concentración de aldosterona plasmática > 555 pmol/L (> 20 ng/100 mL), posee una sensibilidad de 90% y una especificidad de 91% de que se trate de un adenoma productor de aldosterona. En una serie publicada por la Mayo Clinic, la presencia de un adenoma productor de aldosterona se confirmó más adelante por cirugía en > 90% de hipertensos con una proporción PA/PRA ≥ 20 y una concentración de aldosterona plasmática ≥ 415 pmol/L (≥ 15 ng/100 mL). Sin embargo, existen algunas restricciones para interpretar dicha proporción. La cifra umbral o limítrofe que califica a una proporción como “alta” depende del laboratorio y de la técnica de cuantificación. La presencia de cualquier antihipertensor puede alterar la proporción (los antagonistas de aldosterona, antagonistas de los receptores de angiotensina [ARB, angiotensin receptor blockers] y los inhibidores de ACE pueden incrementar la concentración de renina, en tanto que los antagonistas de aldosterona pueden hacer lo mismo con esta última hormona). Las recomendaciones actuales incluyen interrumpir el uso de antagonistas de aldosterona cuando menos cuatro a seis semanas antes de hacer tales mediciones. La biosíntesis de la aldosterona depende de potasio, razón por la cual es necesario corregir la hipocalemia con complementos ingeridos de dicho ion antes de las mediciones seriadas. La mayor proporción en caso de no haber concentraciones altas de aldosterona plasmática es muchísimo menos específica como indicadora de aldosteronismo primario. En pacientes de insuficiencia renal la proporción también puede aumentar a causa de la disminución de la eliminación de aldosterona. En pacientes con incrementos de la proporción PA/PRA se puede confirmar el diagnóstico de aldosteronismo primario al demostrar que no hay supresión de la aldosterona plasmática en ninguna de las cuatro pruebas de supresión: carga oral de sodio, administración IV de solución salina, fludrocortisona o captoprilo. Algunas anomalías esporádicas y familiares de suprarrenales culminan a veces en la aparición del síndrome de aldosteronismo primario y el tratamiento apropiado depende de la causa específica. Los dos orígenes más frecuentes del aldosteronismo primario esporádico son un adenoma productor de aldosterona e hiperplasia de ambas suprarrenales. En conjunto, abarcan > 90% de todos los pacientes de aldosteronismo primario. La neoplasia casi siempre es unilateral y suele medir < 3 cm de diámetro. Del resto de los pacientes, la mayor parte tiene hiperplasia corticosuprarrenal bilateral (hiperaldosteronismo idiopático). Se ha identificado una cantidad creciente de mutaciones somáticas, incluidas mutaciones en los genes reguladores de la aldosterona, en los adenomas y en el hiperaldosteronismo idiopático. En contadas ocasiones, el aldosteronismo primario puede ser causado por un carcinoma suprarrenal o un cáncer ectópico como el adenoblastoma ovárico. Las diferencias funcionales en la secreción hormonal pueden ser útiles para confirmar el diagnóstico diferencial de adenoma en comparación con hiperplasia. La biosíntesis de aldosterona reacciona en mayor grado a la administración de ACTH en personas con adenoma y en mayor grado a la angiotensina en pacientes con hiperplasia. En consecuencia, los individuos con adenoma tienden a mostrar mayores concentraciones de aldosterona plasmática en las primeras horas de la mañana, concentración que disminuye en el trascurso del día y refleja el ritmo diurno de la síntesis de ACTH, en tanto que la aldosterona plasmática tiende a incrementar por la bipedestación en pacientes de hiperplasia, lo cual refleja la respuesta postural normal del eje de renina/angiotensina/aldosterona. Sin embargo, se advierte superposición en la capacidad de tales mediciones para diferenciar entre adenoma e hiperplasia. Las formas familiares raras de aldosteronismo primario incluyen la forma primaria remediable con glucocorticoides y el aldosteronismo familiar de tipos II y III. El aldosteronismo primario familiar es reflejo de varias mutaciones en células germinales y los estudios genéticos pueden ser útiles en el diagnóstico de estos trastornos familiares. Es importante practicar CT de suprarrenales en todo individuo diagnosticado con aldosteronismo primario. Por medio de CT de alta resolución es posible identificar tumores incluso de 0.3 cm y muestra positividad en relación con un tumor suprarrenal 90% de las veces. Si no se obtienen resultados diagnósticos con la tomografía comentada es posible detectar el adenoma por un gammagrama suprarrenal yodometil­19­norcolesterol marcado con 6­β­[I131] después de la prueba de supresión con dexametasona (0.5 mg cada 6 h durante siete días); sin embargo, esta técnica tiene menor sensibilidad con adenomas < 1.5 cm. La medición de la aldosterona plasmática en las muestras de sangre venosa de ambas suprarrenales, si la realiza un radiólogo experto, es el método más preciso para diferenciar entre las formas unilateral y bilateral de aldosteronismo primario. Una diferencia sustancial en el índice aldosterona/cortisol Downloaded 2023­3­8 indica 5:14enfermedad P Your IP isunilateral. La sensibilidad y la especificidad de la obtención de muestras venosas de suprarrenales (95% y 181.115.232.138 CAPÍTULO 277: Hipertensión, 100%, respectivamente), Theodore para detectar A. Kotchen* unilateral de aldosterona, son mejores que las de CT de suprarrenales; las cifras dePage hipersecreción 14 / 33 buenos ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility resultados van de 90% a 96% y las de complicaciones < 2.5%. Un protocolo muy utilizado comprende la obtención de muestras para medir concentraciones de aldosterona y cortisol en respuesta a la estimulación con ACTH. Si la proporción de aldosterona ipsolateral/contralateral es > 4 booksmedicos.org con concentraciones de cortisol simétricas después de estimulación con ACTH, la situación denotará producción de aldosterona en una suprarrenal. marcado con 6­β­[I131] después de la prueba de supresión con dexametasona (0.5 mg cada 6 h durante siete días); sin embargo, esta técnica tiene menor sensibilidad con adenomas < 1.5 cm. Access Provided by: La medición de la aldosterona plasmática en las muestras de sangre venosa de ambas suprarrenales, si la realiza un radiólogo experto, es el método más preciso para diferenciar entre las formas unilateral y bilateral de aldosteronismo primario. Una diferencia sustancial en el índice aldosterona/cortisol indica enfermedad unilateral. La sensibilidad y la especificidad de la obtención de muestras venosas de suprarrenales (95% y 100%, respectivamente), para detectar hipersecreción unilateral de aldosterona, son mejores que las de CT de suprarrenales; las cifras de buenos resultados van de 90% a 96% y las de complicaciones < 2.5%. Un protocolo muy utilizado comprende la obtención de muestras para medir concentraciones de aldosterona y cortisol en respuesta a la estimulación con ACTH. Si la proporción de aldosterona ipsolateral/contralateral es > 4 con concentraciones de cortisol simétricas después de estimulación con ACTH, la situación denotará producción de aldosterona en una suprarrenal. En términos generales, la hipertensión mejora con la cirugía en sujetos con adenoma, pero no en pacientes con hiperplasia suprarrenal bilateral. Para pacientes con un adenoma unilateral, el tratamiento quirúrgico suele ser más efectivo que el médico. Con la suprarrenalectomía unilateral, que suele realizarse por medio de laparoscopia, se logra curación en 40% a 70% de sujetos con un adenoma. Puede haber hipoaldosteronismo transitorio hasta tres meses después de la operación, lo que causa hiperpotasemia, que debe tratarse con diuréticos eliminadores de potasio y con fludrocortisona, en caso necesario. Los individuos con hiperplasia bilateral deben recibir tratamiento médico. El régimen medicamentoso para ellos y para sujetos con un adenoma no elegibles para cirugía debe incluir un antagonista de aldosterona y, si es necesario, otros diuréticos que ahorren potasio. El hiperaldosteronismo remediable con glucocorticoides es un trastorno autosómico dominante monogénico raro que se caracteriza por hipertensión moderada o intensa, que aparece a menudo desde temprana edad. Los pacientes suelen tener un antecedente familiar de apoplejía hemorrágica desde edad temprana. La hipopotasemia por lo común es mínima o no aparece. En circunstancias normales, la angiotensina II estimula la producción de aldosterona por la zona glomerular de las suprarrenales en tanto que ACTH estimula la producción de cortisol en la zona fasciculada. A causa de un gen quimérico en el cromosoma 8, ACTH también regula la secreción de aldosterona por la zona fasciculada en individuos con hiperaldosteronismo remediable con glucocorticoides. La consecuencia es la producción excesiva de aldosterona y esteroides híbridos en la zona fasciculada (18­ hidroxicortisol y 18­oxocortisol) a causa de la oxidación del cortisol. El diagnóstico se confirma por índice de excreción de tales esteroides híbridos en orina 20 a 30 veces de lo normal, o por métodos genéticos directos. En el aspecto terapéutico, la supresión de ACTH con dosis pequeñas de glucocorticoides corrige el hiperaldosteronismo, la hipertensión y la hipopotasemia. Los antagonistas de aldosterona también constituyen opciones terapéuticas. Los individuos con los aldosteronismos familiares de tipos II y III son tratados con dichos antagonistas o sometidos a adrenalectomía. SÍNDROME DE CUSHING (Véase también el cap. 386) El síndrome de Cushing proviene de la producción excesiva de cortisol, por la secreción de ACTH en exceso (por un tumor hipofisario u otra neoplasia ectópica) o la producción suprarrenal