Hematología II.pdf

Anemias...................................................................................................................... 2 Clasificación............................................................................................................ 2 Fisiológica o reticular...................

Anemias...................................................................................................................... 2 Clasificación............................................................................................................ 2 Fisiológica o reticular............................................................................................. 3 Clasificación morfológica o según volumen............................................................. 4 Anemia ferropénica................................................................................................... 4 Anemia sideroblástica............................................................................................... 9 Anemia megaloblástica........................................................................................... 11 Anemias carenciales............................................................................................... 19 Anemias de enfermedades crónica/ anemias de mecanismos múltiples..................... 20  Anemias Generalidades Vida media del GR: 120 días Eliminación diaria: 1% Eliminación fisiológica: Bazo, hígado, médula ósea Anemia: disminución Hg, reducción transporte O2 Depende de: - Edad - Género - Estado fisiológico - Localidad geográfica Definición Corresponde a un signo, más que a una enfermedad en sí. Se denomina bicitopenia si está asociada al descenso de otra serie o a pancitopenia si son todas las series afectadas Clasificación Fisiológica o reticular Arregenerativa o central: Insuficiencia medular, produciendo células precursoras alteradas Regenerativas o periféricas: Aumento en la destrucción de los GR. Médula hiperreactiva Clasificación morfológica o según volumen Compensación - Disminución de afinidad de la HB por el O2, se desplaza la curva de disociación hacia la derecha - Redistribución del flujo sanguíneo hacia el cerebro y miocardio - Estímulo de la eritropoyesis Anemia ferropénica Se debe a la disminución de Fe en el organismo Función Fe: - Transporte de O2 - Electrones - Reacciones enzimáticas - Otras Homeostasis: consumo, almacenamiento, absorción, reserva, transporte Recordar 1- Reducción del fierro por el citocromo-b 2- Ingreso el fierro a través del DMT-1 3- Depósito en forma de ferritina 4- Liberación al plasma por la ferroportina 5- Transporte por la transferrina Causas - Pérdidas excesivas: Hemorragia digestiva, úlcera péptica, ingesta de antiinflamatorios - Disminución del aporte: Ingestión desequilibrada - Aumento de las necesidades: 2° trimestre embarazo, adolescencia - Disminución de la absorción: Gastritis crónica, Helicobacter pylori, celiaquia - Alteración del transporte: Atransferrinemia Síntomas Inespecíficos: - Cansancio - Fatiga - Palpitaciones - Disnea - Alteraciones del apetito - Pica - Caída del cabello Tratamiento - Fe vía oral - Fe parenteral - Profiláctico en embarazadas Anemia sideroblástica Definida como la presencia de sideroblastos en anillo en médula ósea Defecto síntesis del grupo hemo, acúmulos de ferritina en mitocondrias de eritroblastos Congénitas o adquiridas Diagnóstico diferencial Anemia megaloblástica Definición VCM >98fl Principalmente por déficit de Vit.b12 y folato Afecta la síntesis de ADN Deficit de Vit. B12 1) Cobalamina Metil-cobalamina: Cofactor: participa en la metilación de la homocisteína Interviene en el metabolismo del folato (MTHF a THF) Adenosil- cobalamina: participa en la isomerización del metilmalonil-coA a succinil-coA La deficiencia de cobalamina se produce en tres trastornos básicos Disminución del THF intracelular, que explica la alteración de la síntesis de DNA y la megaloblastosis Acumulación de metilmalonil-coA y del propionil- coA, por lo que se elimina ácido metilmalónico por la orina y se sintetizan ácidos grasos no fisiológicos Trastorno en la metilación de HCY a metionina, lo que provoca la deficiencia de 5-adenosil- metionina (metabolito responsable de la conservación de mielina) dando lugar a desmielinización, parcialmente responsable de la clínica neurológica  2) Ácido fólico Ingeridos como poliglutamato Absorbidos como monoglutamatos en intestino. Los folatos intervienen en la transformación de uridinmonofosfato (UMP) en trimidinmonofosfato (TMP) esencial para la síntesis de DNA Los folatos intervienen en la transformación de uridinmonofosfato (UMP) en trimidinmonofosfato esencial para la síntesis de DNA El consumo de folato es diez veces superior al de la cobalamina, pero sus reservas son escasas Las causas más frecuentes corresponde a la malnutrición y el hiperconsumo Clínica Sistémicos: - Anorexia - Pérdida de peso - Fiebre de origen desconocido - Astenia - Taquicardia - Palidez mucocutánea - Ictericia Digestivos: - Estreñimineto y diarrea intermitentes - Esplenomegalia - Dispepsia gástrica - Flatulencia - Dolor abdominal - Gingivorragia - Glositis Neurológicos (sobre todo en déficit de cobalamina) - Neuropatía periférica - Degeneración de cordones medulares (mielosis funicular) - Parestesias - Ataxia - Paresia - Espasticidad - Hiperreflexia - Alteración de los esfínteres Psiquiátricos - Irritabilidad - Depresión - Falta de concentración - Demencia - Paranoia - Delirio - Confusión El déficit de ácido fólico provoca alteraciones del cierre del tubo neuronal del feto, de ahí la profilaxis con ácido fólico en toda embarazada, aconsejado incluso antes de la concepción Laboratorio Presencia de neutrófilos hipersegmentados (pleocariocitos) en los frotis sanguíneos (>5% de neutrófilos con >5 lóbulos, o >1% de neutrófilos con >6 lóbulos). Trombocitopenia y/o leucopenia, reticulocitos normales o bajos Serie roja: macroovalocitos, dacriocitos (poiquilocitosis), cuerpos de inclusión (Howell- Jolly, punteado basófilo, anillos de cabot) Médula: mielocitos y metamielocitos gigantes (macroblastos) y megacariocitos de aspecto hiperploide Bioquímica: aumento de LDH y descenso de haptoglobina Determinación de homocísteina (HCY) y ácido metilmalónico (AMM) La elevación de los niveles de estos metabolitos es indicativa de déficit de vit. B12 Test de schilling: cuantificación de la excreción urinaria de ciancobalamina junto a FI, lo que permite conocer si el defecto de malabsorción tiene origen en la falta de FI (se normaliza la excreción) o bien se trata de un defecto intestinal (continúa el defecto de excreción) Tratamiento - Vit. B12 La suplementación de B12 no dará lugar a una respuesta hematológica inmediata - Folato Se tratará con ácido fólico (1-5 mg/dl) durante 1-4 meses o hasta que se haya recuperado el cuadro hematológico Anemias carenciales A) Anemia perniciosa Se produce por la falta de FI en la gastritis atrófica. Se caracteriza por inflamación y ulterior atrofia de la mucosa gástrica provocando un descenso en la secreción de ácido clorhídrico, pepsina y FI. Los anticuerpos anti- células parietales se detectan en un 85% de anemias perniciosas, los anticuerpos anti- FI se observan en menos casos (50%) pero son más específicos B) Déficit de vit. A Es frecuente en países subdesarrollados y en niños mal nutridos, la sintomatología más común corresponde a trastornos visuales y las alteraciones cutáneas. Los pacientes presentan anemia microcítica hipocrómica C) Déficit de otras vit. B B1: corresponde al síndrome de BERI-BERI que se observa habitualmente en alcohólicos y cursa con afectación neurológica e insuficiencia cardiaca que no se asocia a anemia B3: pelagra, cursa con dermatitis, demencia y diarrea, pero tampoco presenta anemia entre sus datos clínicos D) Déficit de Vit. C Escorbuto, caracterizado por hemorragias cutáneas, encías inflamadas y fácilmente sangrantes y hemorragias en articulaciones, peritoneo o pericardio. Se observa en alcohólicos y ancianos malnutridos, la anemia suele acompañarse de un déficit de ácido fólico o de Fe ya que interviene en el metabolismo del primero y disminuye la absorción del segundo. La anemia suele ser microcítica, normocítica o incluso megaloblástica E) Cobre Produce anemia microcítica hipocrómica. Ocurre generalmente en pacientes con intervenciones de cirugía gástrica, síndromes de malabsorción o con nutrición parenteral Suele estar asociada al metabolismo del Fe. Se observan bajos niveles de ceruplasmina (menores de 15mg/dl) y cupremia (menor de 40 g/dl). La administración de cobre (0.2 mg/Kg) resolverá el problema F) Déficit de Vit. E Se restringe a recién nacidos con importante malabsorción de grasas Presentan anemia hemolítica asociada a trombocitosis y edema en dorso de pies que se resuelve administrando Vit. E Anemias de enfermedades crónica/ Anemias de mecanismos múltiples Es denominada actualmente como AMM y está asociada a inflamación, infección, neoplasias entre otros, debe realizarse el diagnóstico diferencial con anemia ferropénica a pesar de encontrarse los depósitos de hierro normales o elevados, puede presentarse acompañada o enmascarar otras anemias, son poli factoriales. Fisiopatología - Acción de citoquinas - Alteración del metabolismo del fierro - Disminución de la vida media del eritrocito - Inhibición o deficiencia de la EPO 1) Citoquinas Inducen la disminución de la vida media del GR Bloquean la reutilización del hierro Inhiben la hematopoyesis Alteran la función de la EPO: IL-1,6,10, FNT, INF A e INF B 2) Eritropoyesis inadecuada Bloqueo de la reutilización del fierro Macrófagos secuestran la transferrina libre 3) Disminución del fierro sérico Lactoferrina compite por el hierro con la transferrina Lo almacena en macrófagos 4) Bacterias Estimulan la producción de IL-1 Liberan endotoxinas Inhiben la síntesis de transferrina Ferritina : Aumenta frente el déficit de hierro Mecanismo de defensa: Bloqueo del metabolismo del hierro Activación del sistema retículo endotelial Panel A: la invasión de microorganismos, la emergencia de células malignas o la desregulación autoinmune conlleva a la activación de células T (CD3+) y monocitos. Estas células inducen mecanismos efectores inmunes, por lo que producen citoquinas, tales como IF-γ (desde células T), TNF-α, IL-1, IL-6 e IL-10 (desde monocitos o macrófagos). Panel B: IL-6 y lipopolisacáridos (LPS) estimulan la expresión hepática de la proteína de fase aguda hepcidina, la cual inhibe la absorción duodenal de hierro. Panel C: IF-γ, LPS, o ambos aumentan la expresión de DMT1 (divalent metal transporter 1) en macrófagos y estimulan el consumo de hierro ferroso (Fe2+). La citoquina antiinflamatoria IL-10 regula positivamente la expresión del receptor de transferrina y aumenta la captación de hierro unido a transferrina por parte de los monocitos, mediante los receptores de transferrina. Además, los macrófagos activados fagocitan y degradan eritrocitos senescentes para el reciclaje del hierro, un proceso que es inducido por TNF-α mediante el daño a las membranas de los eritrocitos y la estimulación de la fagocitosis. IF γ y LPS regulan negativamente la expresión del transportador de hierro de macrófagos llamado ferroportina 1, inhibiendo así la exportación de hierro desde los macrófagos, proceso que es también afectado por la hepcidina. Al mismo tiempo, TNF-α, IL-1, IL-6 e IL- 10 inducen la expresión de ferritina y estimulan el depósito y retención de hierro dentro de los macrófagos. En resumen, estos mecanismos llevan a una concentración disminuida de hierro en la circulación, limitando la disponibilidad de hierro para las células eritroides. Panel D: TNF-α e IF-γ inhiben la producción de eritropoyetina en el riñón Panel E: TNF-α, IF-γ e IL-1 inhiben directamente la diferenciación y proliferación de células progenitoras eritroides. Además, la disponibilidad limitada de hierro y la actividad biológica disminuida de la eritropoyetina lleva a la inhibición de la eritropoyesis y el desarrollo de anemia. Otras patologías asociadas - Enfermedades renales - Enfermedades endocrinas - Aplasias por enfermedades virales - Hepatopatías causan etiologías variables - Déficit de ácido fólico, por hiperesplenismo u otras alteraciones Anemias hemolíticas Corresponde a un grupo de trastornos producto de la destrucción precoz del GR, una disminución de la vida media de los GR por ruptura o SMF en bazo Todas son de tipo regenerativa Ocurre un en sangre periférica Clasificación - Mecanismo de hemólisis: corpusculares- extracorpusculares - Localización de la hemólisis: intravascular- extravascular - Fisiopatología: inmune- no inmune - Velocidad de instauración: aguda- crónica Mecanismo fisiopatológico corpuscular Defecto de los hematíes que produce disminución en la deformabilidad. La rigidez impide atravesar los sinusoides del bazo, por lo tanto son destruidos por SMF Congénitas: afectan la membrana del GR o sistema enzimático o la producción de HB Adquiridas: disminución de CD55 y CD59, aumentando la acción del complemento lo que lleva a la lisis intravascular Mecanismo fisiopatológico extracorpuscular Hemólisis por causa externa al GR. Se clasifican en base a la etiología Inmunes: presencia de inmunoglobinas, inmunocomplejos o complemento, aumentando la destrucción del GR por el SMF en bazo e hígado No inmune: la hemólisis se produce por agente externo al GR Lugar de la hemólisis Clínica Determinar si es adquirida o congénita (20 años) Sintomatología : define mecanismos de hemólisis y tiempo de instauración. Coluria: intravascular Esplenomegalia: crónica SP: regenerativa Normocítica LDH aumentada Bilirrubina indirecta aumentada Haptoglobina disminuidas Inmune No inmune Membranopatías Se define como: la pérdida de la deformabilidad, dependendiente de la estructura de su membrana, comprometiendo la capacidad de transporte de oxígeno y a la eliminación de la circulación por el bazo. La membrana eritrocitaria es muy elástica, responde rápidamente al stress y es capaz de sufrir grandes extensiones sin fragmentarse Está formada por una capa lipídica de colesterol y fosfolípidos, anclada por una red de proteínas de membrana y del citoesquelto Interacciones Horizontales, responsables de la estabilidad mecánica global del esqueleto, entre y espectrina, proteína 4.1 y actina Las alteraciones en las proteínas de membrana y del citoesqueleto darán lugar a una disminución de la cohesión de membrana o de su estabilidad mecánica, lo que provocará una pérdida de su área de superficie y una disminución de la vida media del hematíe Verticales: entre la espectrina y las proteínas que la unen a la bicapa lipídica, anquirinas, proteína 4.2, banda 3 y complejo Rh responsables de la cohesión de la membrana Esferocitosis hereditaria La esferocitosis hereditaria (EH) o enfermedad de Minkowski- Chauffard es la anemia hemolítica hereditaria más frecuente Autosómico dominante. Se deben a la deficiencia de cualquiera de las proteínas implicadas en las interacciones verticales - Déficit de anquirina (50-60%) - Espectrina (20%) - Banda 3 (15-20%) - Proteína 4.2 (15%) ictericia y esplenomegalia palpable. Pueden aparecer alteraciones del desarrollo óseo por hiperplasia eritroide compensatoria, litiasis biliar y crisis aplásica en relación con infección por parvovirus B19 Diagnóstico SP: ESTOMATOCITOS, OVALOCITOS E INCLUSO DACRIOCITOS Y ACANTOCITOS EN LAS FORMAS GRAVES. ANEMIA NORMO O MICROCÍTICA, ES CARACTERÍSTICA LA HIPERCROMÍA, CON AUMENTO DEL ÍNDICE DE DISTRIBUCIÓN ERITROCITARIA Y CHCM >35 G/DL Las pruebas de fragilidad osmótica ponen de manifiesto la escasa resistencia que ofrecen los esferocitos a la entrada de agua, de forma que hemolizan de forma precoz al someterse a medios hipotónicos La hemólisis comienza a concentración de 5 g/dl de ClNa y es total a 3,5 g/d interferencia: Reticulocitosis intensa y la hipocromía por ferropenia pueden influir en la fragilidad osmótica La electroforesis de las proteínas de membrana en gel de poliacrilamida y en presencia de d o d e cilsulfatosódico ( S D S - P A G E ) permite detectar el defecto de membrana en el 60% de las EH, sobre todo en déficits de banda 3 y proteína 4.2 Tratamiento La esplenectomía y colecistectomía. Por el riesgo de sepsis postesplenectomía, se aconseja realizar la intervención después de los 5 años de edad y nunca antes de los 3. Tras la esplenectomía, deben recibir vacuna antineumocócica y profilaxis con penicilina o eritromicina ante cualquier episodio febril Eliptocitosis hereditaria Son portadores asintomáticos y la anemia moderada severa se presenta sólo en un 10%; se han descrito pocos casos de hydrops fetalis Es un trastorno hereditario heterogéneo clínica y genéticamente, que se caracteriza por la presencia de hematíes de forma elíptica en el frotis de sangre periférica. En general se transmite con herencia autosómica dominante, En SP se observa poriquilocitosis por dacriocitos, ovalocitos y esquistocitos Suele ser moderadas o graves, con presencia de síndrome hemolítico con intensa anemia, reticulocitosis y esplenomegalia Estos casos, que suelen ser homocigotos Piropoiquilocitosis Síndrome congénito, poco frecuente, con más predisposición por la raza negra y de herencia autosómica recesiva. Se debe a mutaciones homocigotas o compuestas heterocigotas de la espectrina que dificulta la asociación entre sus dímeros, provocando una alteración de las uniones horizontales y un fallo de uniones verticales. Se caracteriza por una intensa anemia, de inicio neonatal, destacando las alteraciones morfológicas eritrocitarias similares a las observadas en los grandes quemados: microesferocitos, esquistocitos, dacriocitos, eliptocitos y ovalocitos. Además, la membrana eritrocitaria presenta una intensa inestabilidad al calor Ovalocitosis hereditaria La ovalocitosis del sudeste asiático (OSEA) o eliptocitosis estomatocítica, de herencia autosómica dominante, común en zonas endémicas de malaria en Melanesia, Malasia, Filipinas, Indonesia y Tailandia, en las que afecta al 5-25% de la población. Se caracteriza por la presencia de hematíes con palidez central alargada en forma de boca (estomatocitos) y de membrana rígida, aunque con escasa hemólisis. Se produce debido a una mutacion en el dominio transmembrana de la banda 3. Solo se han descrito formas heterocigotas, así que las formas homocigotas son incompatibles con la vida. Trastornos relacionados La estomatocitosis hereditaria es una anemia hemolítica rara, autosómica dominante, caracterizada por estomatocitos en sangre periférica y un aumento de flujo de cationes a través de la membrana celular. En la mayoría de los casos hay un aumento de sodio y una disminución del potasio intracelulares Estomatocitosis hiperhidratada (Overhydrated Heredi- tary Stomatocytosis). Se trata de un raro defecto que lleva a la formación de células estomatocíticas hiperhidratadas. En algunos casos, el defecto está en la banda 7.2 mientras que en otros está en la 4.2 o en la banda 3, llevando a una unión alterada entre bandas 3 y 4.2. Existe un muy marcado aumento del flujo catiónico. La hemólisis es a veces severa y los pacientes presentan ictericia crónica. La esplenectomía está totalmente contraindicada, ya que pueden presentarse sucesos tromboembólicos severos. La combinación estomatocitosis- macrocitosis también se ve tras la ingesta de hidroxiurea y, ocasionalmente, en los síntomas mielodisplásicos El frotis muestra un número variable de estomatocitos, hematíes con una hendidura o estoma, entre 10-30%. En algunas variantes también hay dianocitos. Presentan un aumento del VCM y disminución del CHCM. Los citogramas eritrocitarios muestran incremento de macrocitos normocrómicos y en particular, hipocrómicos. La RDW está aumentada. La fragilidad osmótica se encuentra aumentada. Puede haber pseudohipercaliemia consecuente con la fuga de potasio Xerocitosis hereditaria (Dehydrated hereditary stomato- crystosis) También referida como la variante deshidratada de la estomatositocis hereditaria. Es una anemia hemolítica autosómica dominante caracterizada por un incremento en el flujo de cationes, incremento en el contenido catiónico intracelular y pérdida del agua celular Puede ocurrir una pseudohipercalemia, ascitis fetal y neonatal, así como edema periférico. El frotis muestra dianocitos, algunas veces un pequeño número de estomatocitos, equinocitos, células contraídas irregularmente y células con Hb aparentemente situadas en la periferia o en uno o dos bordes celulares. Hay policromasia y reticulocito sis. El VCM es normal o bajo y la CHCM puede estar ligera o moderadamente elevada. La RDW está disminuida Criohidrocitosis: Se caracteriza por niveles moderados de Hb, con reticulocitosis de un 5%. Si los hematíes se examinan en fresco, muestran moderada deshidratación con alto CHCM, pero si se dejan a temperatura ambiente, empiezan a perder K, ganan Na y se hiperhidratan, bajando el CHCM. Si se mantienen en frío, los cambios son más marcados y, si se dejan durante 24 horas en EDTA o heparina, la hemólisis es muy abundante, aumenta el VCM y se lisan. La pérdida de K provoca una pseudohipercaliemia. Anemias medulares Se caracteriza por la disminución o citopenias en las tres líneas celulares hematopoyéticas Ausencia de precursores hematopoyéticos en médula ósea Puede ser de tipo adquirida o congénita, siendo las primeras las de mayor prevalencia - Aplasias - Mieloptisis Afectan a las 3 series medulares, se ven afectados los progenitores hematopoyéticos Principales causas: - Quimioterapia - Radiación ioniazntes - Exposición a químicos (Benceno principalmente)  - Virus: EBV, VIH, CMV, VHC, HTLV - Fármacos y sustancias químicas - Citostático/ citotóxicos Casi no hay leucocitos, por ende, equipo marca 0, porque hay muy pocos leucos, por lo que hay desviación izquierda grave, sin embargo, se debe analizar si está acompañada con las otras pancitopenias, para tratarse de una anemia medular, del caso contrario, sería una leucemia Aplasias Fisiopatología Congénita: existe un defecto en los progenitores hematopoyéticos que lleva a su destrucción Adquirida: se considera que el mecanismo patogénico está mediado por inmunidad T citotóxica, con producción de citoquinas capaces de inducir la apoptosis de células del compartimiento CD34+ y dar como resultado el fracaso de la hematopoyesis Mecanismos fisiopatológicos - Lesión directa sobre la célula madre - Defectos en las células del estroma y desarrollo de una alteración molecular que condicione la presencia de una clona anómala Destrucción completa de los precursores Todas series involucradas - Adquirida Por otras causas hematológicas como SMD y A. hemolíticas Hay un cansancio medular, “médula queda vacía” - Congénita: o Hemoglubinuria paroxística nocturna o A. fanconi Defecto en la célula madre a nivel molecular cuando se generó la célula madre Comportamiento de las CD34+ (marcadores de madurez en células inmaduras), ocurre una alteración dela apoptosis, células quedan inmaduras, no es que exista un acortamiento de la vida media, sino que las células nunca siguieron su proceso de madurez Clasificación por recuento/ según laboratorio - Moderada: >0,5x 10 ^9/L - Severa: