Análisis de Casos Clínicos de Anemia PDF

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Comisión 5 26/09/2024 Comisionista 1: Daniela Ruiz Abad Corrector/a: Marta López Meier Comisionista 2: Jared Galván Hernández Hematología Docente: Miguel T. Hernández 1. INTRODUCCIÓN En esta sesión, revisaremos casos clínicos que ilustran diferentes tipos de anemia, sus diagnósticos diferenciales y enfoques terapéuticos, integrando conceptos sobre el síndrome anémico, la anemia ferropénica y la anemia de enfermedades crónicas. 2. REVISIÓN DE CONCEPTOS 2.1 SÍNDROME ANÉMICO Y CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS El síndrome anémico se caracteriza por una tríada de síntomas: fatiga, palidez y disnea. Las anemias se clasifican principalmente según el VCM en microcíticas, normocíticas y macrocíticas. 2.2 ANEMIA FERROPÉNICA Es una anemia microcítica y normocítica, causada por una deficiencia de hierro. Los estudios de hierro suelen mostrar baja sideremia, baja capacidad total de fijación del hierro (CTFH) y ferritina disminuida, aunque en estados inflamatorios la ferritina puede estar elevada. 2.3 ANEMIA DE ENFERMEDADES CRÓNICAS Se presenta generalmente como una anemia normocítica o ligeramente microcítica. La AEC se asocia con enfermedades inflamatorias crónicas, infecciones o cáncer. Los parámetros de hierro muestran sideremia baja, CTFH normal o baja, y ferritina normal o elevada debido a su carácter de reactante de fase aguda (RFA). 3. CASOS CLÍNICOS 3.1 CASO 1 Paciente: Mujer. Edad: No especificada. En torno a los 60 años. Datos de laboratorio: ○ Leucocitos: 4,500 /µL. ○ Hb: 12.5 g/dL. ○ Plaquetas: 163,000 /µL. ○ Índice de Producción de Reticulocitos (IPR): 0.53. ○ Glucosa: 122 mg/dL. ○ Ácido úrico: Bajo. ○ PCR: 116.94 mg/L (Elevada). ○ Sideremia: 22 µg/dL. ○ CTFH: 211 µg/dL (Bajo). ○ Ferritina: 180 ng/mL. ○ IST: 10.6. Diagnóstico preliminar: Aunque presenta algunos valores que podrían sugerir una anemia de enfermedades crónicas (Hb levemente disminuida, PCR elevada), la Hb está dentro del rango normal, lo que indica que no se trata de una AEC significativa. 1 Comisión 5 26/09/2024 Comisionista 1: Daniela Ruiz Abad Corrector/a: Marta López Meier Comisionista 2: Jared Galván Hernández Hematología Docente: Miguel T. Hernández ANÁLISIS DEL CASO Interpretación de los Datos: ○ Hb: 12.5 g/dL (Normal en mujeres: 12-16 g/dL). ○ IPR: 0.53 (Bajo, indicando baja producción de reticulocitos). ○ Sideremia: 22 µg/dL (Baja). ○ CTFH: 211 µg/dL (Bajo). ○ Ferritina: 180 ng/mL (Elevada o normal; considerando la PCR elevada, puede estar elevada como reactante de fase aguda). ○ PCR: Elevada, sugiere inflamación o enfermedad crónica. Diagnóstico Diferencial: ○ Anemia Ferropénica: Sideremia baja y CTFH baja son compatibles, pero la ferritina está elevada, lo que puede enmascarar una AEC. ○ Anemia de Enfermedades Crónicas (AEC): La ferritina elevada y la PCR elevada sugieren una AEC, aunque la Hb no está significativamente disminuida. Conclusión: ○ Diagnóstico más probable: AEC sin anemia significativa, ya que la Hb está dentro del rango normal. La ferritina elevada indica que el hierro está siendo almacenado adecuadamente, lo que es típico en AEC. 3.2 CASO 2 Paciente: Varón de 74 años. Antecedentes: Carcinoma en vías biliares intervenido hace 8 años en Nueva York, con respuesta aparente completa. Síntomas actuales: Decaimiento general. Exploración física: Palidez cutáneo-mucosa, soplo cardíaco sistólico grado 1-2 sobre el sexto espacio intercostal izquierdo. Datos de laboratorio: ○ Leucocitos: 8,500 /µL. ○ Hb: 9.1 g/dL. ○ VCM: 74 fL. ○ ADE: 20. ○ Plaquetas: 250,000 /µL. ○ IPR: 0.8. ○ Sideremia: 48 µg/dL. ○ CTFH: 420 µg/dL (Normal). ○ Ferritina: 6 ng/mL. ANÁLISIS DEL CASO Interpretación de los Datos: ○ Hb: 9.1 g/dL (Anemia). ○ VCM: 74 fL (Microcítico). ○ IPR: 0.8 (Levemente bajo). ○ Sideremia: 48 µg/dL (Baja). ○ CTFH: 420 µg/dL (Normal). ○ Ferritina: 6 ng/mL (Muy baja). Diagnóstico Diferencial: ○ Anemia de Enfermedades Crónicas (AEC): Normalmente con ferritina normal o elevada, lo cual no coincide aquí. 2 Comisión 5 26/09/2024 Comisionista 1: Daniela Ruiz Abad Corrector/a: Marta López Meier Comisionista 2: Jared Galván Hernández Hematología Docente: Miguel T. Hernández ○ Talasemia Menor: Presenta microcitosis con sideremia normal o elevada y ferritina normal, lo que no concuerda. ○ Anemia Ferropénica: Coincide con sideremia baja, ferritina muy baja y VCM microcítico. Conclusión: ○ Diagnóstico más probable: Anemia ferropénica. Los valores de sideremia y ferritina están significativamente disminuidos, y el VCM microcítico apoya este diagnóstico. Pruebas Adicionales Sugeridas: ○ Índice de Saturación de Transferrina (TSAT): Para confirmar la deficiencia de hierro. ○ Estudios de médula ósea: Si hay sospecha de otras etiologías no ferropénicas. ○ Endoscopia digestiva: Para buscar fuentes de pérdida de hierro, especialmente en un paciente con antecedentes oncológicos. 3.3 CASO 3 Paciente: Mujer, 70 años. Antecedentes: Múltiples operaciones (histerectomía, apendicectomía…), sin antecedentes personales relevantes. Síntomas actuales: Astenia y desvanecimiento, anemia diagnosticada desde hace 1 año en tratamiento actual con hierro. Hace poco se desmayó y acudió a un servicio privado de urgencias, donde se le realizó un análisis. Exploración física: Palidez cutáneo-mucosa, transfusión en urgencias. Historia Familiar: Madre con talasemia. Datos de laboratorio inicial: ○ Hb: 6.4 g/dL. ○ Hematocrito: 19.2%. ○ VCM: 86 fL. ○ Plaquetas: 231,000 /µL. ○ Leucocitos: 4,200 /µL (69.9% neutrófilos). Analítica posterior: ○ Hb: 7.8 g/dL. ○ VCM: 92 fL. ○ Plaquetas: 156,000 /µL. ○ Reticulocitos: 0.39% (Bajo). ○ ADE: Presencia de anisocitosis. ○ Sideremia: 82 µg/dL. ○ Ferritina: 303 ng/mL. ○ LDH: 2750 U/L (Elevada). ○ Bilirrubina: 2.1 mg/dL. ○ Fosfatasa alcalina: 360 U/L (Ligeramente elevada). ○ Vitamina B12: Indetectable (posible falsos normales). ANÁLISIS DEL CASO Interpretación de los Datos: ○ Hb: Disminuye de 6.4 a 7.8 g/dL (Anemia severa). ○ VCM: Inicialmente normocítico (86 fL), luego macrocítico (92 fL). ○ IPR: 0.39% (Muy bajo, indicando arregeneración). 3 Comisión 5 26/09/2024 Comisionista 1: Daniela Ruiz Abad Corrector/a: Marta López Meier Comisionista 2: Jared Galván Hernández Hematología Docente: Miguel T. Hernández ○ Sideremia y Ferritina: Sideremia aumentada y ferritina elevada, sugieren sobrecarga de hierro o inflamación. ○ LDH y Bilirrubina: Elevadas inicialmente sugieren hemólisis, pero la baja producción de reticulocitos indica un origen central. ○ Vitamina B12: Indetectable, pero puede haber falsos normales debido a unión con transportador. Diagnóstico Diferencial: ○ Anemia Megaloblástica: Deficiencia de vitamina B12 o folato. ○ Talasemia: antecedente familiar positivo sugiere posible talasemia. ○ Eritropoyesis Ineficaz: Posible insuficiencia medular o aborto intramedular. Conclusión: ○ Diagnóstico: Anemia mixta con características de anemia megaloblástica y posible talasemia. La presencia de VCM variable, baja producción de reticulocitos, y niveles elevados de ferritina sugieren una combinación de deficiencia de vitamina B12 y talasemia. Pruebas Adicionales Sugeridas: ○ Niveles de Folato y Vitamina B12 con métodos más específicos: Para confirmar deficiencia. ○ Estudios de médula ósea: Para evaluar la producción eritrocitaria. ○ Electroforesis de hemoglobina: Para confirmar talasemia. ○ Pruebas de función tiroidea: Dado que alteraciones tiroideas pueden causar cambios en el VCM. Recordar que para detectar una anemia megaloblástica es necesario pedir: Aumento de LDH. Aumento de la bilirrubina indirecta. Déficit de B12 sérica. Niveles elevados de homocisteína: confirmar el déficit de B12. COMI X 1. ¿Cuál de estas no produce una anemia microcítica? a. Intoxicación por plomo. b. Anemia de enfermedades crónicas. c. Talasemia. d. Intoxicación por plomo (estaba repetida). 2. Paciente varón de 22 años que acude a urgencias por X (dolor retroesternal?). Se le hace analítica y presenta hemoglobina=6, VCM normal (un poquito microcítica pero se considera normocítica) con sideremia y ferritina normales. a. Puede ser una anemia de enfermedades crónicas pero asociada a alguna patología más (la segunda parte de la respuesta es la clave así explica esa hemoglobina tan baja). 3. Anemia con ferritinemia de 47μg/L. [Tenía hiposideremia y ferritinemia dentro de los valores considerados como normales (se trataba de un anemia mixta)]. 4 Comisión 5 26/09/2024 Comisionista 1: Daniela Ruiz Abad Corrector/a: Marta López Meier Comisionista 2: Jared Galván Hernández Hematología Docente: Miguel T. Hernández a. Anemia de enfermedades crónicas. b. Anemia megaloblástica. c. Beta talasemia menor. d. Anemia ferropénica. e. A y D son correctas. 4. Caso clínico de una mujer con antecedentes de anemia ferropénica por hipermenorreas. Se le colocó un DIU y se le pautó hierro oral. A continuación, ponía muchas datos de la analítica y tenía ferritina alta, sideremia baja y anemia (tener cuidado porque antes tenía anemia ferropénica pero ahora tiene anemia de enfermedades crónicas). a. Debe tener aumentado el interferón gamma. 5. Caso clínico de una mujer de 43 años con reglas abundantes que lleva unos años en tto con hierro oral y que mejora con el tiempo pero después de 2-3 meses recae, periodos de estabilización y recaída de la anemia. Actualmente la dismenorrea no ha mejorado y sigue con tto de hierro oral teniendo Hb a 8’3, ferritina a 8, VCM 73, sideremia 30. Qué respuesta es la correcta: a. Tiene una talasemia no diagnosticada b. Se atribuye a la metrorragia y no hay que investigar c. Tiene una anemia ferropénica sumada a otras causas d. No tiene anemia ferropénica 1b 2a 3e? 4a 5c 5