Hematología y Nefrología PDF

6. Hematología y nefrología 6.1. Anemia El diagnóstico de la anemia está determinado por la comparación del nivel de hemoglobina del paciente con sus niveles apropiados acorde a su edad y sexo. La producción de andrógenos en la pubertad hace que los niños mantengan niveles normale...

6. Hematología y nefrología 6.1. Anemia El diagnóstico de la anemia está determinado por la comparación del nivel de hemoglobina del paciente con sus niveles apropiados acorde a su edad y sexo. La producción de andrógenos en la pubertad hace que los niños mantengan niveles normales de hemoglobina. La definición más sencilla es hemoglobina o hematocrito 2 desvicaciones estandar por debajo del promedio para edad y sexo. Las anemias se clasifican en: tamaño y contenido de hemoglobina de las células. Hipocrómica, microcítica es causada por producción inadecuada de hemoglobina (deficiencia de hierro y talasemia); anemias normociticas se asocian con enfermedades sistémicas que alteran síntesis de marrow de RBCs; la macrocítica es por deficiencia de ácido fólico y B12. Las enfermedades hemolíticas son mediadas por desórdenes extrínsecos o intrínsecos que incrementan la destrucción de glóbulos rojos. Los trastornos más comunes de la membrana de los glóbulos rojos son la esferocitosis hereditaria y la eliptocitosis hereditaria. En ambos trastornos, las anomalías de las proteínas dentro del citoesqueleto provocan una forma y función anormales de los glóbulos rojos. Numerosas deficiencias de enzimas de los glóbulos rojos pueden provocar hemólisis, pero sólo dos son comunes: la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) y la deficiencia de piruvato quinasa. La hemólisis inmunomediada puede ser extravascular cuando los eritrocitos recubiertos con anticuerpos o complemento son fagocitados por el sistema reticuloendotelial. La hemólisis puede ser intravascular cuando la unión de anticuerpos conduce a la fijación del complemento y la lisis de los glóbulos rojos. Manifestaciones clínicas Si la anemia es aguda, puede estar pobremente compensada y se va a manifestar con un ritmo cardíaco elevado, un murmullo sistólico, pobre tolerancia al ejercicio, dolores de cabeza, sueño en exceso o fatiga crónica, irritabilidad, mala alimentación y síncopes. En contraste, la anemia crónica es muy bien tolerada por los niños debido a su reserva cardiovascular. La anemia a cualquier edad es una indicación para buscar pérdidas 149 sanguíneas. Una historia dietética cuidadosa es crucial. Con frecuencia, la anemia hemolítica presenta antecedentes de ictericia, palidez y/o esplenomegalia. Debido al aumento de la producción de bilirrubina, los cálculos biliares (bilirrubinato) son una complicación común de la hemólisis crónica. Las quejas sistémicas sugieren enfermedades agudas o crónicas que pueden ser las causantes de la anemia. En la niñez tardía y en la adolescencia, la presencia de síntomas constitucionales, dietas inusuales, ingestión de drogas o pérdida de sangre, especialmente por sangrado menstrual, a menudo apuntan a un diagnóstico. Los trastornos hemolíticos congénitos (deficiencias enzimáticas y problemas de membranas) suelen presentarse en los primeros seis meses de vida y con frecuencia se asocian con ictericia neonatal, aunque estos trastornos a menudo no se diagnostican. Un historial farmacológico cuidadoso es esencial para detectar problemas que puedan ser inducidos por los medicamentos. La deficiencia pura de hierro en la dieta es rara, excepto en niños de 1 a 3 años de edad, cuando la intolerancia a la proteína de la leche de vaca causa pérdida de sangre gastrointestinal y complica aún más una ingesta de hierro ya inadecuada. La estabilidad fisiológica del paciente puede ser anormal con pérdida aguda de sangre y hemólisis aguda, que se manifiesta como taquicardia, cambios en la presión arterial y, lo que es más siniestro, un estado alterado de conciencia. La presencia de ictericia sugiere hemólisis. Las petequias y la púrpura indican una coagulopatía. La hepatoesplenomegalia y la adenopatía sugieren trastornos infiltrativos. La deficiencia en el crecimiento o el escaso aumento de peso sugieren anemia por inflamación (anteriormente denominada anemia de enfermedad crónica). Un elemento esencial del examen físico es la investigación de las heces en busca de sangre oculta. Estudios de laboratorio Un test de hemoglobina o hematocrito nos puede ayudar a saber la severidad de la anemia, se debe realizar también una biometría hemática completa, también se puede pedir un frotis sanguíneo para poder ver la morfología de las células. 150 Manifestaciones clínicas de anemia microcítica hipocrómica Además de las manifestaciones cardiovasculares, hay las anomalías del sistema nervioso central (apatía, irritabilidad, falta de concentración), como resultado de alteraciones de las enzimas que contienen hierro (monoaminooxidasa) y de los citocromos. La deficiencia de hierro se ha asociado con una resistencia muscular deficiente, disfunción gastrointestinal y deterioro de la función de los glóbulos blancos y de las células T. La deficiencia de hierro en la infancia puede estar asociada con déficits cognitivos posteriores y un bajo rendimiento escolar. 151 Tratamiento - hierro oral - respuesta se verifica con función neurológica, reticulocitosis, aumento de hb y almacenamiento restaurado - si no aumenta se debe de revisar - La respuesta al hierro oral incluye una rápida mejoría subjetiva, especialmente en la función neurológica (dentro de las 24-48 horas) y la reticulocitosis (48-72 horas); aumento en los niveles de hemoglobina (4-30 días); y reposición de las reservas de hierro (en 1-3 meses). La dosis terapéutica habitual de 4-6 mg/día de hierro elemental induce un aumento en la hemoglobina de 0,25-0,4 g/dl por día (un aumento del 1%/día en el hematocrito). Si el nivel de hemoglobina no aumenta dentro de las 2 semanas posteriores a la instauración del tratamiento con hierro, se requiere una reevaluación cuidadosa para detectar pérdida de sangre en curso, desarrollo de infección, falta de cumplimiento, malabsorción u otras causas de anemia microcítica. Prevención - Los bebés alimentados con biberón deben recibir una fórmula que contenga hierro hasta los 12 meses de edad. - Los bebés alimentados exclusivamente con leche materna mayores de 6 meses de edad deben recibir un suplemento de hierro. - Las mujeres adolescentes que están menstruando deben tener una dieta enriquecida con alimentos que contengan hierro. También se puede utilizar una vitamina con hierro. 6.2. Glomerulonefritis y hematuria La hematuria microscópica se define por >3 a 5 células rojas por campo recién obtenida o en orina centrifugada. Al menos el 4% de los niños suelen ser asintomáticos, en la mayoría de los casos suele ser un hallazgo transitorio. La inflamación inmunomediada es la causante de la mayoría de las glomerulonefritis. La glomerulonefritis postestreptocócica es la forma más común de la glomerulonefritis, y la nefropatía por inmunoglobulina A es la forma más común de glomerulonefritis. Manifestaciones clínicas Los niños con glomerulonefritis aguda usualmente se presenta con hematuria (gruesa o microscópica) y otros factores cardinales de lesión glomerular (proteinuria, hipertensión, edema, oliguria, insuficiencia renal). La glomerulonefritis postestreptocócica ocurre frecuentemente en niños de 2 a 12 años de edad, sus manifestaciones que se desarrollan de 5-21 días después de faringitis por infección 152 estreptocócica incluyen; el uso de antibióticos no excluye la posibilidad de la enfermedad. La presentación de la nefropatía por IgA es más variable y puede partir desde una glomerulonefritis, hematuria microscópica asintomática o hematuria macroscópica recurrente concurrente con una infección de las vías respiratorias superiores (en lugar de varios días después, como ocurre con la PSGN). Los niños con hematuria secundaria a trastornos sistémicos como la nefritis púrpura de Henoch-Schönlein, la nefritis lúpica y la GN asociada a vasculitis suelen presentar otras características sistémicas de la enfermedad respectiva. Una forma especial de GN es la glomerulonefritis rápidamente progresiva (GNRP) que se presenta con características típicas de GN aguda donde la insuficiencia renal progresa más rápida y gravemente. La biopsia renal muestra proliferación de células epiteliales glomerulares con medias lunas. La GNPR puede ser idiopática o secundaria a cualquier tipo de GN. El reconocimiento temprano de la GNPR es crucial para prevenir la progresión a la enfermedad renal terminal (ESRD) que ocurre sin un tratamiento oportuno. El síndrome de Alport generalmente es causado por mutaciones en el cromosoma X, pero también se ha asociado con mutaciones de genes para el colágeno tipo IV, y ambas conducen a una membrana basal glomerular (GBM) anormal. La enfermedad puede presentarse con hematuria microscópica o macroscópica asintomática. Los hombres suelen desarrollar insuficiencia renal progresiva y pérdida auditiva neurosensorial durante la adolescencia y la edad adulta temprana. Las mujeres suelen tener un curso más benigno, pero suelen tener al menos hematuria microscópica. La enfermedad de la membrana basal delgada (hematuria familiar benigna) es causada por mutaciones que conducen a un adelgazamiento aislado de la GBM; estas mutaciones suelen ser autosómicas dominantes y se observa hematuria con frecuencia en parientes de primer grado. A diferencia del síndrome de Alport, tiene buen pronóstico y no es progresiva. La presentación de las causas no glomerulares de hematuria es más variable y se relaciona con la etiología subyacente. La hematuria debida a trastornos tubulares suele ser microscópica y puede estar asociada con proteinuria, glucosuria y poliuria. Estos niños no suelen tener hipertensión y desarrollan insuficiencia renal sólo en casos de enfermedad más grave. La hematuria macroscópica indolora puede observarse con ejercicio extenuante, rasgo/enfermedad de células falciformes o tumor de Wilms. La hematuria puede estar asociada con dolor cuando se debe a sangrado de quistes renales o síndrome de Cascanueces (compresión de la vena renal). La hematuria macroscópica después de un traumatismo puede significar una lesión renal o del tracto urinario inferior más grave. La ITU suele asociarse con disuria y frecuencia urinaria. La urolitiasis puede estar asociada con hematuria asintomática o con dolor abdominal o en el flanco. La hipercalciuria puede causar 153 hematuria macroscópica y microscópica y puede estar asociada con síntomas del tracto urinario como disuria y frecuencia urinaria o puede ser asintomática. Diagnóstico Todos los pacientes con hematuria deben de tener una exploración física y una historia clínica exhaustiva Incluyendo PA. La hematuria glomerular se sugiere por la orina de color marrón (color té o cola) y la presencia de cilindros de eritrocitos y/o eritrocitos dismórficos en el microscopio de orina. Un color de orina que es rojo más brillante sin cilindros de eritrocitos o eritrocitos dismórficos es más sugestivo de una fuente en el tracto urinario inferior. Sin embargo, puede haber superposición de estos hallazgos. La hematuria macroscópica y la hematuria microscópica con hallazgos preocupantes asociados deben someterse a una evaluación de laboratorio adicional. La presencia de complemento C3 bajo reduce el diagnóstico diferencial a PSGN, GN membranoproliferativa y nefritis lúpica. Los niños con hematuria microscópica aislada y asintomática pueden observarse con análisis de orina repetidos. Si la hematuria es persistente, puede ser apropiada una evaluación adicional. Tratamiento El tratamiento para la PSGN es de apoyo e implica restricción de sodio en la dieta, diuréticos y agentes antihipertensivos según sea necesario. Aunque el tratamiento de la infección estreptocócica no previene la PSGN, el tratamiento con antibióticos aún está justificado en caso de infección estreptocócica activa. Las terapias para niños con otras formas de GN dependen de la causa subyacente y la gravedad. En algunos casos, puede estar justificada la terapia antiinflamatoria con corticosteroides y otros agentes inmunosupresores. El tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina puede reducir la proteinuria y la hiperperfusión glomerular, pero debe utilizarse con precaución en caso de lesión renal aguda. Pronóstico 154  - Desenlace benigno. En los casos típicos, la hematuria macroscópica, la proteinuria y el edema desaparecen rápidamente (5-10 días). La hematuria microscópica puede persistir durante meses o incluso años - Más del 95% de los niños se recuperan completamente sin secuelas a largo plazo. - Los niños con nefropatía por IgA y otras formas de GN crónica tienen un mayor riesgo de progresión a enfermedad renal terminal. El pronóstico de recuperación renal en la GN crónica y en la GNRP es variable y se relaciona con el trastorno subyacente y la gravedad de la enfermedad. La presencia de proteinuria persistente y grave, hipertensión, disminución de la función renal y lesiones glomerulares graves en la biopsia se asocia con malos pronósticos. - Los niños con hematuria microscópica idiopática aislada, asintomática o sospecha de enfermedad de la membrana basal delgada suelen tener un pronóstico renal excelente. Se requiere un seguimiento a largo plazo, que incluya un análisis de orina anual (para descartar proteinuria) y la medición de la presión arterial, para excluir formas progresivas de enfermedad renal. - 6.3. Proteinuria y síndrome nefrótico Pequeñas cantidades de proteína se encuentran en la orina de los niños sanos (2 g/m2 por 24 horas); hipoproteinemia (albúmina sérica 250 mg/dL); y edema. Ciertos tipos de antígeno leucocitario humano (HLA) (HLA-DR7, HLA-B8 y HLA-B12) se asocian con una mayor incidencia de SN. La proteinuria masiva resultante conduce a una disminución de las proteínas séricas, especialmente la albúmina. La presión oncótica plasmática disminuye, lo que conduce a desplazamientos de líquido de los compartimentos vasculares a los intersticiales y a una contracción del volumen plasmático. El edema resulta de la reducción del volumen sanguíneo circulante efectivo y del aumento de la reabsorción tubular de cloruro de sodio secundaria a la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona. La hipoproteinemia estimula la síntesis de lipoproteínas hepáticas y disminuye el metabolismo de las lipoproteínas, lo que conduce a un aumento de los lípidos séricos (colesterol, triglicéridos) y las lipoproteínas. 155 Cambios mínimos es la forma histológica más común del síndrome nefrótico, siendo los varones los más afectados. El síndrome nefrótico congénito se presenta durante los primeros 2 meses de vida, la glomeruloesclerosis focal segmental representa a 10-20% de los niños con síndrome nefrótico primario, la glomerulonefritis membranosa se caracteriza por hipocomplementemia que representa al 5-10% de los niños, la membranosa representa al 5% de los niños con enfermedades sistémicas. Manifestaciones clínicas El inicio súbito del edema o ascitis es la manifestación clínica más común en los niños con síndrome nefrótico. La anorexia, el malestar generalizado y el dolor abdominal están presentes con frecuencia. La presión arterial puede estar elevada hasta en el 25% de los niños, puede haber diarrea o distrés respiratorio por el edema. La MCNS típica se caracteriza por ausencia de hematuria macroscópica, insuficiencia renal, hipertensión (HTN) e hipocomplementemia. Diagnóstico Proteinuria de más de 1 en 2 o 3 muestras de orina. Además de una demostración de proteinuria, hipercolesterolemia e hipoalbuminemia, las pruebas de rutina suelen incluir un complemento C3 sérico. Un C3 sérico bajo implica una lesión distinta del MCNS, y está indicada una biopsia renal antes de intentar el tratamiento con corticosteroides. La hematuria microscópica puede estar presente hasta en 25% de los casos de MCNS, pero no predice la respuesta a los esteroides. Se realizan pruebas de laboratorio adicionales, que incluyen electrolitos, nitrógeno ureico en sangre, creatinina, proteínas totales y nivel de albúmina sérica, según los antecedentes y las características del examen físico. La ecografía renal suele ser útil. La biopsia se realiza cuando no se sospecha MCNS. Tratamiento Debido a que el 80% de los niños tienen menos de 13 años de edad cuando ocurre el síndrome nefrótico primario, pueden tener síndromes que responden bien a los esteroides, misma terapia que se puede iniciar aunque no haya una biopsia renal lista. La terapia de base suele ser 2mg/kg por día (60 mg/m2 por 24 horas. Dosis máxima: 60mg/día), en una solo tamo o en múltiples a lo largo del día, normalmente los pacientes pediátricos responden en 4 semanas, los que no responden pueden utilizar terapia inmunosupresora. El único enfoque eficaz para este síndrome es el tratamiento médico agresivo del SN congénito familiar, con nefrectomía temprana, diálisis y trasplante. 156 El edema NS se trata restringiendo la ingesta de sal. El edema severo puede requerir el uso de diuréticos de asa. Cuando estos tratamientos no alivian el edema grave, la administración parenteral cautelosa de albúmina al 25% (0,5 a 1,0 g/kg por vía intravenosa durante 1 a 2 horas) con un diurético de asa intravenoso suele provocar diuresis. La albúmina administrada se excreta rápidamente y, por tanto, se debe continuar con la restricción de sal y los diuréticos. Los derrames pleurales importantes pueden requerir drenaje. La HTA aguda se trata con betabloqueantes o bloqueadores de los canales de calcio. La hipertensión arterial persistente suele responder a los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Complicaciones Una mayor incidencia de infecciones graves, en particular bacteriemia y peritonitis (en particular Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli o Klebsiella), se debe a la pérdida urinaria de inmunoglobulinas y complemento. Los efectos secundarios de los esteroides son más comunes en pacientes dependientes de esteroides y con recaídas frecuentes. La hipovolemia puede ser resultado de la diarrea o el uso de diuréticos. La pérdida de factores de coagulación, antitrombina y plasminógeno puede conducir a un estado de hipercoagulabilidad con riesgo de tromboembolia (TE). La warfarina, Lovenox, aspirina en dosis bajas o dipiridamol pueden minimizar el riesgo de trombosis en pacientes con síndrome nefrótico con antecedentes de TÉ o alto riesgo de TÉ. La hiperlipidemia promueve el aumento de la enfermedad vascular aterosclerótica. 6.4. Púrpura trombocitopénica Es una microangiopatía trombótica, una condición microtrombos se forman y ocluyen la microvasculatura. La otra microangiopatía trombótica es el síndrome urémico hemolítico. Es mucho más común en mujeres. Se ocasiona debido a la deficiencia o inhibición de ya se por adquisición de anticuerpos contra ADAMTS13 con mutaciones en el mismo gen. Hay varios factores de riesgo como lo son: cáncer, sida, lupus, infecciones o drogas. Patofisiología La PTT es una microangiopatía trombótica, una afección en la que se forman microtrombos y ocluyen la microvasculatura. La otra microangiopatía trombótica principal es el síndrome urémico hemolítico (SUH). Aunque la TTP y el SUH comparten similitudes tanto en los hallazgos fisiopatológicos como en las características clínicas, estas afecciones difieren en su etiología; La TTP, a diferencia del SUH, es causada por una deficiencia de ADAMTS13. 1. Autoanticuerpos o mutaciones genéticas → deficiencia de ADAMTS13 (una metaloproteasa que escinde el factor von Willebrand) 2. ↓ Desintegración de los multímeros del vWF → Los multímeros del vWF se acumulan en las superficies de las células endoteliales 3. Adhesión plaquetaria y microtrombosis. 157  4. Microtrombos → fragmentación de glóbulos rojos con formación de esquistocitos → anemia hemolítica 5. Microtrombosis arteriolar y capilar → isquemia y daño de órganos terminales, especialmente en el cerebro y los riñones (que puede provocar una lesión renal aguda o un accidente cerebrovascular) Manifestaciones clínicas Fiebre, signos y síntomas neurológicos, bajo conteo plaquetario, anemia hemolítica microangiopática, función renal dañada. Diagnósticos Biometría hemática: plaquetas bajas, hemoglobina baja (anemia normocítica