Documento Hematología 26/09/2024 PDF

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Comisión 06 26/09/2024 Comisionista 1: Lucía Rodríguez Díaz Correctora: Eva Martín Verdugo Comisionista 2: Javier Barreiro Jiménez Patología de la Sangre y la Hematopoyesis Docente: Miguel T. Hernández CONTINUACIÓN DEL TEMA 05. ANEMIA DE ENFERMEDADES CRÓNICAS. SOBRECARGA FÉRRICA: HEMOCROMATOSIS HEREDITARIA. 1. PREGUNTAS MIR PREGUNTA 1 Hombre de 52 años que consulta por una segunda opinión sobre la necesidad de realizarse biopsia hepática para estudio de hipertransaminasemia detectada desde hace dos años en análisis rutinarios de empresa. Entre sus antecedentes familiares destaca el fallecimiento de su padre de una cirrosis hepática de etiología no filiada. Asintomático y realizando vida social y laboral sin limitaciones. Niega consumo de alcohol. En la exploración física destaca pigmentación metálica de piel y mínima hepatomegalia no dolorosa. Resto de la exploración física normal, índice de masa corporal 23. Aporta analtica con los siguientes resultados: bilirubina, albimina, transaminasas AST y ALT, hemograma y tiempo de protrombina normales: glucemia 150 mg/di; ferritina sérica 950; saturación de transferrina > 45%. Estudio de virus hepatotropos negativos. Ecografía abdominal normal. Le han realizado estudio genético HFE siendo homocigoto para la mutación C282Y. ¿Cuál sería la recomendación más acertada con la información disponible? a. Realizar biopsia hepática. b. Realizar resonancia magnética hepática. c. Iniciar tratamiento con flebotomías. d. Iniciar tratamiento con desferroxamina. e. Iniciar tratamiento con Vitamina E Respuesta: C La información que nos proporciona el caso se corresponde con un diagnóstico claro de hemocromatosis hereditaria, en la que destacamos los datos de ferritina elevada, saturación de transferrina > 45% y la mutación genética HFE C282Y homocigota. El tratamiento de elección son las flebotomías que servirán para disminuir los niveles de hierro a través de la eliminación de una cierta cantidad de sangre. Es cierto que en ocasiones se emplea el tratamiento con desferroxamina, pero no es la opción más adecuada dado que es mucho menos efectiva, tiene mayores efectos secundarios y un coste más elevado. PREGUNTA 2 En relación con el metabolismo del hierro y su control mediado por hepcidina, es cierto que: a. La caída en la presión parcial de oxígeno promueve la activación del factor inducible por hipoxia (HIF), que aumenta la expresión de hepcidina. b. El aumento de hierro sérico o la inflamación estimulan la síntesis de hepcidina en el hígado, que regula negativamente la función de la ferroportina. c. La hepcidina disminuye la absorción intestinal de hierro a través de la inactivación del transportador de metales bivalentes 1 (DMT1). d. En la hemocromatosis hereditaria de tipo 1, las mutaciones en la proteína de la hemocromatosis humana (HFE) causan un aumento de la producción de hepcidina. 1 Comisión 06 26/09/2024 Comisionista 1: Lucía Rodríguez Díaz Correctora: Eva Martín Verdugo Comisionista 2: Javier Barreiro Jiménez Patología de la Sangre y la Hematopoyesis Docente: Miguel T. Hernández Respuesta: B Cuando aumentan los niveles de hierro sérico o hay inflamación, la hormona hepática hepcidina se encargará de regular negativamente la función de la ferroportina, una proteína que permite la salida del hierro de las células hacia la circulación. La unión de la hepcidina a la ferroportina producirá su degradación y por lo tanto, una disminución de la salida de hierro a la sangre. PREGUNTA 3 La determinación en una mujer de 70 años de hematocrito 32%, Hb 9,6 g/dL, VCM 85 fL, hierro 25 microg/dL (60-145) y ferritina 350 ng/mL (30-150), es más sugestivo de: a. Pérdida de sangre reciente por aparato digestivo. b. Malabsorción intestinal. c. Polimialgia reumática. d. Talasemia minor. Respuesta: C La polimialgia reumática se suele asociar a anemia por enfermedades crónicas. En este caso se evidencia porque: - Hematocrito y niveles de Hb bajos. - Ferritina elevada por la inflamación, pero el hierro sérico es bajo porque el hierro se retiene en los macrófagos y no está disponible para la producción de hemoglobina. PREGUNTA 4 Con respecto a la anemia de procesos crónicos o anemia de la inflamación, señale la opción correcta: a. La síntesis de hepcidina está aumentada. b. La anemia es característicamente macrocítica. c. Los niveles de ferritina están disminuidos. d. Los niveles de transferrina están elevados. e. Debe tratarse con hierro intravenoso. Respuesta: A La síntesis de hepcidina está aumentada en respuesta a la inflamación; inhibe la liberación de hierro de los depósitos y disminuye la absorción intestinal de hierro, contribuyendo a la anemia. Las demás opciones no son correctas porque: - Característicamente es normocítica. - Los niveles de ferritina están normales o aumentados por su comportamiento como reactante de fase aguda. - Los niveles de transferrina están disminuidos. - El hierro IV no será la primera opción, prevaleciendo el tratamiento de la causa subyacente de la inflamación. 2. PATOGENIA En un individuo sano, el hierro que ingiere en la dieta generalmente se absorbe en la segunda porción del duodeno y es transportado por la transferrina. A pesar de ello, nuestra alimentación no es la fuente principal de este aporte, sino el hierro que se obtiene a partir del reciclaje de hematíes por el SMF; este hierro deberá ser transportado hasta los eritroblastos. El principal mecanismo patogénico de la AEC consiste en una eritropoyesis deficiente en hierro causada debido a un escaso paso de hierro a los eritroblastos. En su lugar, el hierro será almacenado por el sistema mononuclear fagocítico (SMF) y su salida estará bloqueada (con consecuencias como la inhibición de la eritropoyesis y una menor vida media para los eritrocitos). 2 Comisión 06 26/09/2024 Comisionista 1: Lucía Rodríguez Díaz Correctora: Eva Martín Verdugo Comisionista 2: Javier Barreiro Jiménez Patología de la Sangre y la Hematopoyesis Docente: Miguel T. Hernández Existen variedad de estímulos y factores que desencadenan la presentación de anemia de enfermedad crónica, tales como agentes infecciosos, productos de la inflamación, trastornos autoinmunes, productos tumorales, etc. Todos provocan la activación de: Sistema monocito-macrofágico (SMF) → liberan TNF-α, IL-1, IL-6 e IL-10. Estas citocinas van a favorecer la entrada de hierro al macrófago a través de diferentes mecanismos como la endocitosis mediada por el receptor de transferrina, DMT1, lactoferrina, etc. Linfocitos T → liberan IFNγ. 2.1. HEPCIDINA Es una hormona principal en la patogenia de AEC. Su producción se ve favorecida por la acción de IL-6 por la vía STAT3, la saturación de la transferrina y las reservas de hierro; en cambio es regulada negativamente por la actividad eritroide en la médula ósea. Su acción conjunta con IFNγ consiste en: Bloquear el hierro en los macrófagos al inducir la degradación y disminución de ferroportina en los eritroblastos (proteína encargada del transporte del hierro hacia el plasma). Este fenómeno explica la menor severidad y la normocitosis que caracterizan a la AEC. Reducir la absorción intestinal de hierro al disminuir también la ferroportina presente en los enterocitos. Inhibir la eritropoyetina a través de la degradación del triptófano y otros metabolitos que influirán en el estado de ánimo del paciente. Todos estos procesos demuestran la hiposideremia y la disminución del hierro en los eritroblastos, así como la eritropoyesis con limitaciones en hierro se puede explicar por la disminución o incluso inhibición de la eritropoyetina. 3 Comisión 06 26/09/2024 Comisionista 1: Lucía Rodríguez Díaz Correctora: Eva Martín Verdugo Comisionista 2: Javier Barreiro Jiménez Patología de la Sangre y la Hematopoyesis Docente: Miguel T. Hernández 3. DIFERENCIAS ENTRE ANEMIA FERROPÉNICA Y ANEMIA DE ENFERMEDADES CRÓNICAS Tipo de Hierro Hierro Hierro en Sideremia CTFH Ferritina anemia macrofágico medular eritroblastos Ferropénica < 30 μg/L ↓ ↓ ↓ ↓ ↑ AEC > 100 μg/L ↑ Normal / ↑ ↓ ↓ Normal / ↓ 3.1 ANEMIA FERROPÉNICA Se caracteriza por una verdadera falta de hierro en todos los compartimentos del organismo. El hierro macrofágico, el hierro medular y la sideremia se encuentran disminuidos por la falta generalizada de hierro en el organismo. El hierro en eritroblastos está disminuido porque el aporte de hierro es insuficiente para la síntesis de hemoglobina. La capacidad total de fijación de hierro (CTFH) se ve aumentada porque el cuerpo intenta compensar la falta de hierro circulante aumentando la cantidad de transferrina disponible para captar el poco hierro que se encuentre disponible. La ferritina está baja (por debajo de 30 μg/L) porque las reservas de hierro en el cuerpo están agotadas. 3.2 ANEMIA POR ENFERMEDADES CRÓNICAS El hierro macrofágico y la sideremia están ambos disminuidos, lo que se justifica porque este se encuentra secuestrado en el interior de los macrofagos por bloqueo de la ferroportina, por parte de la hepcidina. El hierro medular es normal o elevado ya que se encuentra secuestrado en el interior de los macrófagos. CTFH (mide las unidades de transferrina libres) se relaciona de forma inversamente proporcional con la ferritina. Si los depósitos de hierro se encuentran aumentados, no hay hierro libre que pueda ser transportado. La ferritina está elevada (>100 ng/ml) ya que esta proteína es un reactante de fase aguda, por lo que está elevada en aquellas enfermedades crónicas que producen anemia. La ferritina se relaciona de manera óptima con los depósitos de hierro siempre y cuando estén en condiciones basales óptimas ya que es una proteína como el fibrinógeno que son reactantes de fase aguda y que aumentan de forma inespecífica. Los valores de ferritina se consideran: Bajos: por debajo de 30 ng/ml. Altos: mayores de 100 ng/ml En los estudios que se han hecho estos valores están entre 60 y 80, que es lo que aumenta de manera inespecífica. Pero en otros estudios llegaba a aumentar hasta 100, por lo que el punto de corte para considerar una AEC es mayor a 100 ng/ml. En una anemia cuyos valores de ferritina están entre 30 y 100 debemos pensar en que se trata de una anemia mixta. 4 Comisión 06 26/09/2024 Comisionista 1: Lucía Rodríguez Díaz Correctora: Eva Martín Verdugo Comisionista 2: Javier Barreiro Jiménez Patología de la Sangre y la Hematopoyesis Docente: Miguel T. Hernández 4. CASO CLÍNICO Mujer de 35 años diagnosticada de “artritis y sangre con impurezas” hace dos años por un médico especialista en “quilo- medicina”, recibió tratamiento con “unas pastillas y corrientes” y mejoró notablemente el dolor articular. Sin embargo, a los pocos meses le volvieron las molestias. Posteriormente, se toma unas pastillas que le dio su vecina y las molestias le mejoraron , aunque en los últimos 4 meses ha notado que se encuentra muy decaida. Hace 1 semana empezó a tomar “unas vitaminas” y acude a la consulta por tener las heces negras. Antecedentes personales: Nada que destacar. Exploración: Hábito intestinal con tendencia al estreñimiento, con deposiciones normales. Palidez cutánea mucosa marcada e inflamación en las falanges distales y el tacto rectal con heces negruzcas pero no melenas. Hemograma: Hemoglobina (Hb) 7,2 Volumen corpuscular (VC) 81 Sideremia 52 CTFH 221 Ferritina 45 Índice de producción reticulocitaria (IPR) 0,8 Velocidad sedimentación globular (VSG) 56 Bioquímica: Normal. Teniendo en cuenta los datos: Estamos ante una anemia arregenerativa microcítica (VC