GTPA 21 Intensivtherapie Handout Wintersemester 2022/23 PDF

GTPA 21 Modul: Einführung in die Intensivtherapie Wintersemester 2022/23 Dr. J. Heier Übersicht – Tag 1 Zeitrahmen Inhalte 09:00 – 10:10 Einführung, Intensivmedizinische Techniken 10:10 – 1...

GTPA 21 Modul: Einführung in die Intensivtherapie Wintersemester 2022/23 Dr. J. Heier Übersicht – Tag 1 Zeitrahmen Inhalte 09:00 – 10:10 Einführung, Intensivmedizinische Techniken 10:10 – 10:20 PAUSE 10:20 – 10:35 Fallanalyse 10:35 – 11:30 ARDS und Beatmung 11:30 – 11:40 PAUSE 11:40 – 12:00 Fallanalyse 12:00 – 12:45 Nierenversagen und Dialyseverfahren 1  Übersicht – Tag 2 Zeitrahmen Inhalte 09:00 – 10:10 Sepsis 10:10 – 10:20 PAUSE 10:20 – 10:50 Fallanalyse 10:50 – 11:30 Intensivtherapie bei Polytrauma 11:30 – 11:40 PAUSE 11:40 – 12:00 Fallanalyse 12:00 – 12:45 Intensivtherapie bei Schädel-Hirn-Trauma Intensivtherapie - Historie 2 AP Archiv, 1955 3 Aufgaben und Ziele der Intensivtherapie 1.Anwendung aller therapeutischer Möglichkeiten zum temporären Ersatz gestörter oder ausgefallener Elementarfunktionen 2. Behebung des verursachenden Grundleidens 3. Vermeidung sekundärer Organschäden Aufgaben und Ziele der Intensivtherapie 1.Anwendung aller therapeutischer Möglichkeiten zum temporären Ersatz gestörter oder ausgefallener Elementarfunktionen Mitverursachenden 2. Behebung des Ziel und Augenmaß! Grundleidens Unter Berücksichtigung eines medizinisch und 3. Vermeidung sekundärer Organschäden ethisch sinnvollen Therapieziels! Individualisierte Therapie! 4 … dying the ultimate medicalised death Organisationsformen Internistische Intensivstationen Operative Intensivstationen Gemischte / interdisziplinäre Intensivstationen Fachspezifische Intensivmedizin z.B. Pädiatrische Intensivstation, Transplantationseinheiten Organspezifische Intensivstation z.B. Beatmungs- / Entwöhnungsstation 5  „Arbeitsplatz“ Monitor Vitalparameter EKG, SpO2, (N)IBP, Temp. etc. modular erweiterbar Infusomaten Monitor Beatmung Perfusoren Respirator = Beatmungsgerät Zentrale Gasversorgung Absaugung Wandanschlüsse Sauerstoff, Druckluft, Vacuum 6  Absaugung 2x Patientenmonitor Zentrale Versorgung PiCCO- aus Deckenampel Monitor Enterale Ernährung Infusomaten Perfusoren Elektronische Patientenkurve Kühlmatte Respirator mit Monitor ECMO 7 Grundkomponente des Monitorings ist die klinische Einschätzung durch den erfahrenen Intensivmediziner Routinekomponenten des Basismonitorings auf der Intensivstation sind: Erfassung von Atemfrequenz, nichtinvasiv abgeleitetem Blutdruck, EKG, Körpertemperatur, Urinproduktion und oxymetrischer Sauerstoffsättigung Eine sinnvolle Ergänzung des Standardmonitorings ist der Lactatwert / die Lactatclearance Die Notfallechokardiographie ist zentrales Verfahren zur raschen Einschätzung von Volumenstatus und kardialer Funktion U. Janssens et al. Kardiologe 2016;10:149 8  Techniken - „Arterie“ „Arterie“ = Anlage einer arteriellen Kanüle Wozu Wo Wie Kurve und Technik Arterie – Wozu? IBP = invasive blood pressure → „invasive / blutige Druckmessung“ bei instabiler Hämodynamik, Kontrolle von medikamentöser Kreislaufunterstützung (Katecholamintherapie), wenn exakte Beurteilung der Drucksituation obligat BGA = Blutgasanalyse Beurteilung der div. Parameter je nach Situation: Hb, Lactat, Säure-/Basenstatus, Elektrolyte... spez. arteriell: Gasaustausch! Sauerstoff- und CO2- Partialdrucke ! (PaO2, PaCO2) 9  Arterie – Wo? Arterie – Wie? Palpatorisch oder sonographisch gesteuert 10 Arterie – Kurve und Technik Arterie – Kurve und Technik Mechanoelektrische Transduktion Dehnung Biegelement → Widerstandsänderung → elektrisches Signal 11  Arterie – Kurve und Technik (zur Atmosphäre) Arterie – Kurve und Technik 12  Techniken - ZVK = Zentraler Venen Katheter Wo Wie Wozu ZVK – Wo? V. jugularis interna V. subclavia V. femoralis Absolute Ausnahmen: V. anonyma (brachiocephalica) V. basilica (PICC = peripheral inserted central venous catheter) 13  ZVK – wie? Material: 1 bis 5 (bis 7) Lumina meist 3 (proximal, medial, distal) auf Gauge achten! → ein ZVK ist KEIN Volumenzugang!!! Unterschiedliche Dicke (7 oder 8,5 F) ZVK – wie? Anlage: Sterile Bedingungen Seldinger-Technik Ultraschall-gesteuert !!!! Dilatator mit Führungsdraht 14  ZVK – wie? Sinusrhythmus: Lagekontrolle durch EKG (α-Card) Kontinuierliche EKG Ableitung von der Katheterspitze über Seldinger-Draht oder leitfähige Flüssigkeitssäule (NaCl 0,9% im Katheter) hohe spitze P-Welle bei Vorhofeintritt / Passage des Sinusknotens Sonst Röntgen-Thorax ZVK – wozu? Infusion von „stark venenreizenden“ Medikamenten Katecholamine (stark vasokonstringierend & kurze Halbwertszeit!) Kaliumchlorid parenterale Ernährung (hochosmolar) Mannitol, Natriumbicarbonat stark alkalische Lösungen (pH >9, z.B. einige Antibiotika, Virostatika) Zytostatika Komplexe Infusiontherapie verschiedene, möglicherweise untereinander inkompatible Medikamente klassisches Beispiel: Sedativa, Katecholamine, parenterale Ernährung, Antibiotika, Heparin, Volumenersatz Erweitertes hämodynamisches Monitoring ZVD (Zentraler Venen Druck) zentralvenöse Sättigung (ScvO2) additiv notwendig zur Thermodilution bei PiCCO Vertretbare Indikationen aus Praxisgründen „desolater peripherer Venenstatus“ geplante Langzeitinfusionstherapien 15  PiCCO = Puls (i) Contour Cardiac Output Wozu Wo Wie Technik und Werte PiCCO – wozu? = erweitertes hämodynamisches Monitoring instabiler Patient, weitere Therapiesteuerung „an welcher Schraube soll ich drehen“ ? 16  PiCCO – wozu? = erweitertes hämodynamisches Monitoring instabiler Patient, weitere Therapiesteuerung „an welcher Schraube soll ich drehen“ ? → Volumenstatus (Vorlastparameter, Lungenwasser) → kardiale Funktion (Cardiac Output = HZV) → vaskuläre Funktion (peripherer Widerstand, Nachlastparameter) PiCCO – wie? Man braucht: Einen normalen ZVK Eine spezielle PiCCO-Arterie (A. femoralis oder A. axillaris) PiCCO-Modul oder -Monitor und viele Kabel Thermistor zum Anschluss an den ZVK 17 PiCCO – wie? PiCCO – wie? 18 HZV Thermodilution HZV Pulskonturanalyse 19 20  Shaldon-Katheter Highflow-Katheter ! Dialyse „Volumenzugang“ (hämorrhagischer Schock) 2- oder 3-lumig 16cm oder 20cm lang (Auswahl nach Punktionsort) Anlage wie ein ZVK 21 Bronchoskopie (BSK) Starr oder flexibel Zugangswege: transnasal (transoral) beim Spontan- atmenden / unter Maske via Tubus oder Trachealkanüle Verschiedene Bronchoskopgrößen (Durchmesser in mm) Einmalbronchoskope 22  Broncho – skopie = man sieht sich den Bronchialbaum an! Atelektase BSK - Indikationen in der Intensivtherapie Diagnostisch Erregerdiagnostik / gezielte Sekretgewinnung (BAL = Broncho Alveoläre Lavage) Lagekontrolle Tubus oder Trachealkanüle Therapeutisch Beurteilung Atemwegstraumata Bronchialtoilette bei (z.B. Inhalation, Ruptur) Atelektase Aspiration Anastomosen- / Stumpfkontrolle nach Lungenchirurgie Sekretverhalt Airway Management Suche Blutungsquelle schwierige Intubation Suche Leckage / Fistel i.R. Dilatationstracheotomie Fremdkörperextraktion Beurteilung Larynx bei Stridor Blutstillung Tumordiagnostik und -biopsie Dilatation, Stenteinlage 23  Trachetomie Unterscheide Koniotomie Tracheotomie Notfallmaßnahme Geplante Intervention Zwischen Schild- und Zwischen den Ringknorpel Trachealspangen (1. bis 4.) Tracheotomie-Verfahren: Perkutan Dilatativ Plastisch Chirurgisch Durch Aufdehnung Trachea wird mit Haut vernäht passager bleibende Öffnung Verschließt sich spontan Kann ggf. operativ wieder (Kulissenphänomen) verschlossen werden Dilatative Tracheotomie Erstmals 1985 durch Pasquale Ciaglia beschrieben 24  Dilatative Tracheotomie Ultraschall! Lagerung, Desinfektion Tubusrückzug auf Glottisebene, Bronchoskop am Tubusende Translumination mit dem Bronchoskop Punktion, Seldinger-Technik One-step approach mit pneumatischer Dilatation und sofortigem Kanülenvorschub https://www.youtube.com/watch?v=Q7wZSdOmbkU Indikationen: weaning bei Langzeitbeatmung optimaler Zeitpunkt der Durchführung sehr umstritten, eher früh (< 10 Tage) bleibendes neurologisches Defizit, Dysphagie, Tumore, Destruktionen der Atemwege / schwieriger Atemweg  dann plastisch Vorteile: 25  Sonografie auf der Intensivstation POCUS = Point Of Care Ultraschall Notfallalgorithmen → Suche nach den „großen Killern“! eFAST (extended Focused Assessment with Sonography for Trauma) FEEL (Focused Echocardiography in Emergency Life support) RUSH (Rapid Ultrasound in Shock and Hypotension) Bettseitige Basisuntersuchung aller Organsysteme bei gezielten Fragestellungen möglich Lunge, TTE, TEE, Abdomen, Vena Cava inferior, Nieren, Harnblase, Gefäße eFAST-Protokoll Ausschluss a) Anlotung der 6 Standardpositionen Pneumothorax (Pos. 5, 6) b) mögliche Ansammlungen Pericardtamponade (Pos. 4) freier Flüssigkeit Freie Flüssigkeit (Pos. 1, 2, 3) 26 RUSH-Protokoll 27 Partialdruck: gelöster Sauerstoffdruck 60er Partialdruck entspricht 90er Sättigung Fallanalyse BGA arteriell pH 7,33 PaO2 70 mmHg PaCO2 47 mmHg BE 3 HCO3- 28 mmol/l Fragen: 1. Was fällt Ihnen auf? 2. Wie ordnen Sie diese Werte ein? 3. Versuchen Sie, eine möglichst genaue Diagnosebezeichnung zu finden Lösung: 1. Es fällt auf: CT: Beidseits ausgeprägte, dorsal betonte Infiltrate der Lunge Beatmung & BGA: PaO2 von 70mmHg bei einer FiO2 von 70% → Das ist viel zu wenig ! 2. Einordnung & Diagnose: Oxygenierungsindex = 100 (70 / 0,7) → Schweres Lungenversagen (ARDS) = Acute (Adult) Respiratory Distress Syndrome 28 Physiologie Gasaustausch Tipp für „sehr grobe“ Schätzung: 100 x FiO2 x 5 = zu erwartender arterieller PaO2 Bsp: 70 x 5 = 350 mmHg Horovitz-Index = Oxygenierungsindex 29  Die alte Bezeichnung ALI (acute lung injury) für den mittleren Schweregrad wurde durch diese Klassifikation aufgegeben. Auslösung durch verschiedene unterschiedliche Faktoren möglich! Gemeinsame Endstrecke: schwere diffuse Alveolarschädigung 30 Pathopysiologie Mikroebene Pathophysiologie Makroebene Niederdruck-Lungenödem (Schwamm) Interstitiell-alveoläre Infiltrate Infiltration der abhängigen Partien Überblähung der gesunden Areale „Baby-Lung“-Konzept 31  Therapieprinzipien 1. Behandlung der zugrundeliegenden Erkrankung 2. Lungenprotektive Beatmung Lagerungstherapie (Bauchlage) Inhalation (inhalatives NO) Extrakorporale Lungenersatzverfahren (ECMO, ILA) 3. Supportive Intensivtherapie Indikationen für eine invasive Beatmung Respiratorisches Versagen hypoxämisch oder hyperkapnisch Muskuläre Erschöpfung Bewusstlosigkeit (GCS ≤ 8) Fehlende Schutzreflexe (Aspirationsrisiko) Versagen oder Kontraindikationen alternativer Methoden (NIV / Highflow-Therapie) Andere Gründe zur Sicherung des Atemwegs (z.B. starke Blutung Nasen-/Rachen-Raum, OGI- Blutung, starke Schwellung, Inhalationstrauma etc.) 32  Beatmung - Grundsätzliche Überlegungen Spontanatmung: Inspiration durch Unterdruck Beatmung: Inspiration durch Überdruck! Exspiration beide passiv Beatmungsformen - Atemweg „invasiv“ „nicht invasiv“ Tubus, Trachealkanüle Masken, Helme Beatmungsformen - Beatmungsmodus Kontrolliert augmentiert / assistiert (unterstützte Spontanatmung) BIPAP CPAP_ASB (häufigste Formen) Abkürzungsverzeichnis: BIPAP biphasic positive airway pressure CPAP Continuous positive airway pressure PEEP positive endexpiratory pressure Paw Pressure airway Pinsp pressure inspiration Pmax Spitzendruck Psupp Pressure support (ASB, Unterstützungsdruck) 33 Lungenprotektive Beatmung PEEP Tabelle nach ARDS Network Adaptierte Therapie 34 Bauchlage 35  Indikation: Dauer: 16 Stunden ! Effekte: Komplikationen: Homogenisierung der Lagerungsschäden ! Atemgasverteilung Gesichtsödem Reduktion des Ventilations-/ Dislokation Kanülen, Katheter, Perfusions-Missverhältnisses Drainagen, Tubus….. Reduktion von Atelektasen Hypotonie, Tachykardie, Steigerung der pulmonalen Arrhythmien Sekretion Intoleranz des Patienten (Husten, Verbesserung der respiratorischen Pressen…)  Sedierung! Mechanik, „Dynamisierung“ des Verschlechterung des Zwerchfells Gasaustauschs Ventilations-/Perfusionsverhältnis Verhältnis zwischen Lungenbelüftung V (pulmonale Ventilation) und Lungenperfusion Q ( = Herzzeitvolumen) Ventilations-Perfusions-Verhältnis = V / Q V ≈ 5-7 l / min Q ≈ 6-8 l / min  V/Q ca. 0,8 ABER ! 1. Die Verteilung innerhalb der Lunge ist inhomogen und lageabhängig! (Luft geht eher nach oben, Blut stark nach unten)  Lagerung hat Einfluss auf den Gasaustausch 2. Störungen des V/Q beeinflussen den Gasaustausch stark Extremfall 1 – keine Ventilation, aber volle Perfusion Extremfall 2 – normale Ventilation, aber keine Perfusion 36  Ventilations-/Perfusionsverhältnis Verhältnis zwischen Lungenbelüftung V (pulmonale Ventilation) und Lungenperfusion Q ( = Herzzeitvolumen) Ventilations-Perfusions-Verhältnis = V / Q V ≈ 5-7 l / min Q ≈ 6-8 l / min  V/Q ca. 0,8 ABER ! 1. Die Verteilung innerhalb der Lunge ist inhomogen und lageabhängig! Blut stark nach unten) 1= Lagerung Atelektasehat Einfluss auf den Gasaustausch  Rechts-Links-Shunt Blut in diesen Anteilen wird nicht oxygeniert, vermischt sich wieder mit „frischem Blut“ 2. Störungen des V/Q beeinflussen den Gasaustausch stark 2Extremfall = Lungenembolie 1 – keine Ventilation, aber volle Perfusion Extremfall 2 –Totraumventilation Funktionelle normale Ventilation, aber keine Perfusion NIV Nicht Invasive Ventilation Unterstütze Spontanatmung beim wachen Patienten über verschiedene Hilfsmittel Nasenmaske Mund-Nasen-Maske Fullface-Mase Helm (Castar Helm) Ohne „invasiven“ Atemweg wie Tubus oder Trachealkanüle Es können eingestellt werden: FiO2, Unterstützungsdruck (ASB – assisted spontaneous breathing), PEEP Besonders sinnvoll bei Exazerbierter COPD Cardialer Dekompensation / Lungenödem 37  Nasale Sauerstoff HighFlow- Therapie Applikation hoher Flussmengen angefeuchteter und erwärmter Luft, meist über einen ähnlich einer O2-Nasenbrille konstruierten Applikator Durch hohen Fluss (30 – 60 Liter Sauerstoff/Minute !) effektivere Erhöhung der FiO2 und CO2 Auswaschung Ein geringer PEEP wird generiert FiO2 und Flow können eingestellt werden Eigene Geräte (z.B. Airvo®) oder je nach Modell über Respirator applizierbar 38  Lena Herr D. und das Motorrad Schon wieder diese Nierensteine! Herr D. ärgert sich, er hatte dieses Lena ist 16. Seit einer Woche fühlt sie sich richtig krank. Der Kinderarzt Wochenende besseres vor! Schon die ganze Nacht hatten ihn immer schickt sie deswegen ins Krankenhaus. Dort wird eine Infektion mit EBV wieder Koliken geplagt, aber Novalgin hat ein Glück geholfen. Die (Epstein Barr Virus), eine infektiöse Mononukleose, festgestellt. Lenas Milz ist riesig angeschwollen. Nach zwei Tagen in der Klinik hat sie Motorradreise mit seinen Freunden konnte also doch stattfinden. Die abends auf einmal heftigste Bauchschmerzen, kein Schmerzmittel hilft. zwei Ausflugstage taten gut um auf andere Gedanken zu kommen und Ihr wird ganz schwindelig. Der Stationsarzt macht eine Ultraschall- die blöden Steine zu vergessen. Bei einem Motorradunfall vor vielen untersuchung vom Bauch und plötzlich geht alles ganz schnell. Lena Jahren hatte Herr D. bereits eine Niere verloren, jetzt macht ihm auch kommt sofort in den OP. Ihre Milz ist geplatzt! Sie hat mehrere Liter noch die andere Probleme! Wieder zuhause kommen die Schmerzen Blut im Bauch. Ihr Kreislauf versagt, sie wird im OP fünf Minuten heftiger als je zuvor – und außerdem – wann war er eigentlich das letzte reanimiert, braucht mehrere Transfusionen und kommt auf die Mal Wasser lassen gewesen? Darauf hatte er gar nicht mehr so richtig Intensivstation. Nach der Operation fällt auf, dass Lena zunächst nur geachtet. Er versucht es, aber es kommt nichts! Nichts ! Herr D. trinkt noch ganz wenig und dann gar keinen Urin mehr ausscheidet. Das reichlich und legt sich ins Bett. In der Nacht fiebert er auf und bekommt bleibt auch so, sie muss dialysiert werden. Insgesamt sechs Wochen Schüttelfrost, er alarmiert den Rettungsdienst und kommt in die Klinik. geht es so weiter, Lena ist verzweifelt. Eines Morgens wacht sie auf und Das Kreatinin liegt bei 6 mg/dl, das Kalium bei 5,8 mmol/l. Ein großer hat irgendwie ein vertrautes Gefühl – sie muss aufs Klo !!! Lena freut Stein hat den Harnleiter seiner verbliebenen Niere komplett blockiert, er. sich riesig, als das erste mal wieder Urin kommt! Jeden Tag wird es bekommt eine Harnleiterschiene eingelegt. Der gestaute Urin hat sich mehr, nach acht Wochen im Krankenhaus kann Lena wieder nach entzündet, Herr D. bekommt Antibiotika. Er hat Glück – die Werte Hause. Nach zwölf Wochen hat sich ihre Niere vollständig erholt. normalisieren sich darunter vollständig. Herr W. und der liebe Schnee Es ist Dezember. Über Nacht ist der erste Schnee gefallen und zwar richtig viel! Ärgerlich sieht Herr W. aus dem Fenster. Das bedeutet Schneeräumen! Und zwar nicht zu knapp… 1 Stunde ist er beschäftigt und flucht vor sich hin. Herr W. ist 70, zuckerkrank und eindeutig ein bisschen zu dick. Am Abend kann er sich kaum mehr rühren vor Rückenschmerzen, war ja klar, dass das Schneeräumen seinen Bandscheiben nicht gut tut! Die machen ihm schon viele Jahre Probleme! Nicht auszuhalten ist das. Er nimmt eine Tablette Ibuprofen ein. Auch die nächsten Tage kann er sich ohne Schmerzmittel kaum bewegen. Insgesamt sieben Tage lang nimmt er das Ibuprofen ein, insgesamt 21 Tabletten zu 400 mg. Komisch, zuerst waren die Rückenschmerzen weg, aber nach etwa einer Woche kommen sie wieder! Obwohl er doch gar nichts mehr gemacht hat… Auch fällt ihm auf, dass er irgendwie seltener auf die Toilette muss obwohl er genügend trinkt. Seine Frau drängt ihn, nun endlich einmal zum Hausarzt zu gehen. Dieser untersucht ihn und nimmt Blut ab. Er findet ein Kreatinin von 3,3 mg/dl und einen Harnstoff von 90 mg/dl. Im Urinstix ist Eiweiß positiv, die Nieren im Ultraschall deutlich geschwollen. Herr W. muss in die Klinik, seine Nieren werden sogar biopsiert. Innerhalb von fünf Tagen kommt es bereits zu einem Abfall des Kreatinins, bei zunehmender Erholung der Nierenfunktion setzt eine vorübergehende polyurische Phase ein. Zum Entlasszeitpunkt beträgt das Kreatinin 1,4 mg/dl. Fragen.... Was haben die 3 Geschichten gemeinsam? Was unterscheidet sie? → Alle 3 Patienten haben ein akutes Nierenversagen → Sie unterscheiden sich in der Ursache = der Form des Nierenversagens Lena: Prärenal Herr W.: Intrarenal Herr D.: Postrenal 39  Begriffsdefinition Akutes Nierenversagen – ANV Acute Renal Failure – ARF Acute Kidney Injury – AKI 40  Formen des Nierenversagens ca. 60-80% (alle Schockformen) - Akute Tubulus Nekrose (ATN) Ischämisch / toxisch ca. 10-35% ca. 5-10% Differential-Diagnostik Postrenale Ursache relativ einfach festzustellen, Hauptschwierigkeit: daran denken! Klinischen Kontext / Anamnese beachten ! Unterscheidung zwischen prärenaler und intrarenaler Ursache oft nicht so trivial und z.T. auch Mischformen vorliegend (häufigstes Beispiel: Sepsis!) → Differentialdiagnose prärenal/renal: Bestimmung der fraktionellen Natrium-Exkretion (FeNa) oder fraktionellen Harnstoff-Exkretion (falls unter Diuretikatherapie) Urinosmolalität (Konzentrationsfähigkeit) 41 Formeln fraktionelle Natrium-/ Harnstoffexkretion x 100 für % Urinosmolalität FEUrea (%) < 35 > 35 42 43  Pathophysiologie Nierenversagen ist mehr als... Keine Ausscheidung und Entgiftung Urämie Überwässerung Hyperkaliämie Azidose 44 Therapie Systematisches Vorgehen ! Konsequent nach Ursache fahnden Abhängig vom Schädigungsmechanismus → Volumen und Perfusion: Hypovolämie korrigieren, Hypervolämie vermeiden, Schocktherapie → Diuretika??? Noxen ausschalten → Beseitigung postrenale Ursache NICHT: Lasix auf den verstopften Blasenkatheter ! Symptomatische Therapie von Azidose (Bicarbonat, Kaliumkorrektur) Hyperkaliämie (konservativ kalium-senkende Maßnahmen: Ausscheidung erhöhen, „Shiften“, Kaliumbinder...) hydropischer Dekompensation (Versuch Diuretika) Nierenersatzverfahren bei gegebener Indikation 45  Nun sag, wie hast du‘s mit dem Furosemid ??? „Dialyse“ Definitionen und Verfahren Zugänge, Geräte Indikationen zur Akut- / Notfalldialyse Wie lange? Auslassversuch? 46  Begriffsdefinitionen „Dialyse“ allgemein ist ein zu unspezifischer Begriff, besser umfassend: Nierenersatzverfahren - RRT = Renal Replacement Therapy Grundsätzliche Unterscheidung in Verfahren der Dialyse Filtration oder Kombinationen davon Intermittierende (klassische Hämodialyse, (i)HD, für ca. 3-5 Stunden) oder Kontinuierliche Verfahren (CRRT, 24h) CVVH = kontinuierliche venovenöse Hämofiltration CVVHD = kontinuierliche venovenöse Hämodialyse CVVHDF = kontinuierliche venovenöse Hämodiafiltration 47 Funktionsweise Hämofiltration Hämodialyse „Kaffeefilterprinzip“ Prinzip der Treibende Kraft: semipermeablen hydrostatischer Membran Druckunterschied (Steuerung Kleinere Moleküle über Pumpensysteme) konvektiver Stofftransport Diffusion und Osmose Gegenstromprinzip V.a. große Moleküle und Wasser Druckgradient über Pumpen Zugänge und Geräte 48 Akutdialyse: Shaldon-Katheter! (Vorhandene Dialysekatheter oder Shunts dürfen genutzt werden) Antikoagulation notwendig (Clotting im System) – Heparin oder Citratregime kann alle Verfahren Indikationen zur Akutdialyse Zur schnellen Einschätzung reicht die klinische Untersuchung (Ödeme, Dyspnoe, neurologische Auffälligkeiten) und eine BGA ! (pH, Elektrolyte) gemäß KDIGO Leitlinie 2012 49 Prognose des ANV und Dialyse – wie lange? Prognose mit fünf- bis zehnfach erhöhter Letalität verbunden abhängig v.a. von Schwere der Grunderkrankung und Alter wird Grunderkrankung überlebt: bis zu 90% (fast) vollständige Erholung der Nierenfunktion möglich 10-15% bleiben chronisch Dialysepflichtig Ende Dialyse / Auslassversuch Ausscheidung > 450ml/24h ohne Diuretika! Ursprüngliche Indikation nicht mehr gegeben Bei einsetzender Diurese „Startversuch“ mit hochdosierter Bolusgabe Furosemid möglich 50  In den folgenden beiden Themenblöcken wird das Audience Response System eduVote eingesetzt Teilnahme unter folgendem QR-Code vote.ac Was ist Sepsis ? (A) das Krankheitsbild auf der Abbildung (B) Wenn Bakterien in der Blutbahn sind (C) Wenn eine Infektion vorliegt und 2 SIRS Kriterien erfüllt sind (D) Eine fehlregulierte Wirtsantwort auf eine Infektion mit lebensbedrohlicher Organdysfunktion (E) Wenn bei einer Blutvergiftung ein Multiorganversagen vorliegt Umfrage noch nicht gestartet Umfrage starten 51  Lernziele Sepsis verstehen ! → Definitionen → Pathophysiologe Sepsis erkennen ! → Klinische Kriterien und Scores → Häufige Ursachen und Erreger → Rationale Diagnostik Sepsis behandeln ! → Strategien und Konzepte 52  1. Sepsis verstehen Endothel under attack Sympathikus-Großalarm www.survivingsepsis.org 53 54 55 56 57 zunimmt 58  Pathophysiologie Die Definition betont die Mikro- und Makroebene der Sepsis / des septischen Schocks Makrozirkulation Mikrozirkulation Blutdruck Laktat Cardiac Output Mottling Capillary refill Urinausscheidung Encephalopathie Die Sicht auf die Störung der Mikrozirkulationsebene ist wichtiger als ein scheinbar erhaltener „normaler Blutdruck“ ! Pathophysiologie der Sepsis Endothelzelldysfunktion und Kapillarleck: → Proinflammatorische Zytokine (TNFα, IL-1, IL-6) → generalisierte Endothelaktivierung und Vasodilatation durch Freisetzung von NO → Verlust der Barrierefunktion mit Austritt von Flüssigkeit ins Gewebe, generalisierte Ödembildung → Gerinnungsaktivierung durch Endothelschaden mit Mikrothrombosierung → Minderperfusion, Sauerstoffdefizit, anaerober Stoffwechsel (Laktat!), Organversagen → Gefahr der DIC (Verbrauchskoagulopathie) Russel et al, 59  Sepsis = Endothel under attack !!! Pathophysiologie septischer Schock Makroebene Der septische Schock ist ein distributiver Schock Vorlast ↓ HMV↓ „Sympathikus-Großalarm“ !!! → Tachycardie (ß-Rez.) → Vasokonstriktion vor dem Kapillarbett (α-Rez.) Generalisierte Vasodilatation (NO-Flut) „versacken des Blutes im Kapillarsystem“ Kapillarleck mit Volumenverlust in den „3. Raum“ 60  2. Sepsis erkennen Klinische Zeichen, Warning-Scores Rationale Diagnostik 61 „Der Patient ist OMG positiv!“ 62 NEWS – National Early Warning Score MEWS – Modified Early Warning Score 63  Organe mit hoher Perfusion! Die verursachende Infektion ist klinisch nicht immer erkennbar! V.a. bei älteren Patienten bleibt die Infektionsquelle oft okkult! 64  Diagnostik 1. Verdacht äußern! 2. Mikrobiologische Diagnostik (Blutkulturen, Urinkultur, Trachealsekret, Abstriche, ggf. Liquorpunktion, Drainagesekrete...) 3. Fokussuche ! Ggf. spezifische bildgebende Diagnostik 4. Labordiagnostik („großes Labor“ incl. spez. Sepsismarker, BGA) 5. Ausmaß der Organdysfunktion erfassen → SOFA-Score Sepsismarker 65 Sepsismarker 66  DER Prädiktor für die Mortalität ! MOV – Multi Organ Versagen MOF – Multiple Organ Failure MODS – Multiple Organ Dysfunktion Mechanismen des Organversagens: Multiple Organ Dysfunction Störung der Makro- und Syndrome (MODS) Mikrozirkulation → kritische Unterversorgung Einschränkung (jedoch nicht → „Schockorgane“ kompletter Ausfall) mehrerer Organfunktionen Betroffene Systeme: Multiorganversagen (MOV) Niere: akutes Nierenversagen Lunge: ARDS gleichzeitiger oder rasch Herz: septische Cardiomyopathie aufeinanderfolgender, Leber: Leberversagen reversibler oder irreversibler ZNS: septische Encephalopathie Ausfall von ≥ 2 lebenswichtigen Darm: generalisierte Paralyse Organfunktionen 67  3. Sepsis behandeln 1. Stabilisierung („Initial resuscitation“) 2. Multimodales Therapiekonzept 68 69 Zuviel Volumen ist mit schlechtem Outcome assoziiert ! 70  Therapiekonzept 1. Fokussanierung Antibiotikatherapie Supportive Intensivtherapie: hämodynamische Stabilisierung (Volumen, Katecholamine) Behandlung der Organdysfunktion Lunge: Sauerstoff, Highflow, Intubation Niere: Flüssigkeit, ggf. Ersatzverfahren 71 Sepsiserreger Sepsiserreger 72  Wahl des Antibiotikums 73  Fragen zur Fallbearbeitung 1.) Wo ist der Sepsisfokus bei Frau Meyer? Wie kann man diese Sepsisform dann nennen? 2.) Was hat man in der Klinik (hoffentlich) an Diagnostik gemacht, bevor die Erstgabe der i.v. Antibiose erfolgte? 3.) Welche Kriterien des qSOFA Scores erfüllt Frau Meyer, als sich ihr Zustand verschlechtert? 4.) Was für eine Schockform ist der septische Schock? 5.) Welches Kriterium für die Diagnose des akuten Nierenversagens wird im Text erwähnt? Welche Laborwerte sind typischerweise auch beim Nierenversagen verändert und wie? 6.) Welche Form des akuten Nierenversagens hat Frau Meyer? 7.) Finden Sie, dass Frau Meyer korrekt behandelt wurde? Was wäre für die Zukunft für sie ratsam? 74  Traumatologie Auf einer Baustelle ist ein 28jähriger junger Mann aus 6m Höhe vom Gerüst gestürzt. Bei Ankunft im Schockraum stöhnt er unverständliche Laute, auf Schmerzreiz öffnet er nicht die Augen und zeigt ungezielte Abwehr. Er hat einen GCS von ? Umfrage zurücksetzen 0 Teilnehmer Glasgow-Coma-Scale E1 V2 M4 = 7 Punkte 75  Primary Survey A: wenig blutiges Sekret im Mund, Stifneck B: VAG bds., AF 15/min, SpO2 94% unter 8l O2/min via Ohio-Maske C: RR 110/65mmHg, Puls 110/min, Sinusrhythmus, Rekap. > 2sec D: Pupillen isocor eng, träge reagibel, GCS 7 E: Prellmarken und Schürfungen Thorax, LWS, Becken, leichte Abwehrspannung Abdomen, II° offene Fraktur Femur rechts Primary Survey A: wenig blutiges Sekret im Mund, Stifneck B: VAG bds., AF 15/min, SpO2 94% unter 8l O2/min via Ohio-Maske C: RR 110/65mmHg, Puls 110/min, Sinusrhythmus, Rekap. > 2sec Adjuncts eFAST: kein Pneu,D:V.a. Pupillen isocor eng,im freie Flüssigkeit träge reagibel, Abdomen GCS 7Hb 11 g/dl, Lac 4 mmol/l, BE -5 BGA (peripher venös): E: Prellmarken und Schürfungen Thorax, LWS, Becken, leichte Abwehrspannung Abdomen, II° offene Fraktur Femur rechts 76 Was ist ihre nächste Maßnahme? (A) sofortige Notfall- Laparotomie im Schockraum (B) Wundversorgung rechtes Bein (C) Polytrauma-CT-Spirale mit Kontrastmittel (D) Endotracheale Intubation (E) Ein Antibiotikum i.v. geben Umfrage starten bei offener Fraktur Umfrage noch nicht gestartet Was ist ihre nächste Maßnahme? (A) sofortige Notfall-Laparotomie im Schockraum (B) Wundversorgung rechtes Bein (C) Polytrauma-CT-Spirale mit KM (D) Endochtracheale Intubation (E) Ein Antibiotikum i.v. geben bei offener Fraktur GCS 8 - der Tubus lacht GCS 7 - Tubus schieben 77  CT-Befund 1. Schädel: ? siehe Bild 2. HWS: keine Fraktur 3. Thorax: Rippenserienfraktur rechts 3. - 7. Rippe, teilweise mehrfragmentär, disloziert. Diffuse Lungenkontusionen. Kein Pneumothorax 4. Leberlazeration II° mit Hämaskos, Nierenlazeration mit retroperitonealem Hämatom rechts 5. Multiple Querfortsatzfrakturen Th12- L3 rechts, Impressionsfraktur L2, partiell mit abgebildete dislozierte offene Femurschaftfraktur rechts Polytrauma 78  Subdural Der Ausschnitt aus dem craniellen CT zeigt: (A) Subarachnoidalblutung (B) Epidurales Hämatom (C) Parenchymblutung mit Ventrikeleinbruch (D) Subduralhämatom (E) dislozierte Kalottenfraktur Umfrage starten Umfrage noch nicht gestartet 79  Schädel-Hirn-Trauma (SHT) Formen intracranieller Blutungen Unterscheide Intracerebrale (im Parenchym) und Extracerebrale Blutungen (im Bereich der Hirnhäute) Epidural Subdural = oberhalb der Dura = unterhalb der Dura Arterielle Blutung (A. meningea media) Venöse Blutung (Brückenvenen) Konvexe Form Sichelförmig Cave: zweizeitiger klinischer Verlauf „talk and die“ Akut oder chronische Formen 80 Subarachnoidal Intracerebral = unterhalb der Arachnoidea = intraparenchymatös / Parenchymblutung Einblutung in liquorgefüllten Trauma: Contusionsblutung Subarachnoidalraum (oft mit coup / contre coup) Traumatisch oder Aneurysmaruptur Hypertensiv oder traumatisch SHT Schweregrade Einteilung nach dem initialen Bewusstseinszustand (GCS) Leichtes SHT: 13 – 15 Punkte Mittelschweres SHT: 9 – 12 Punkte Schweres SHT: 3 – 8 Punkte Leicht: „Commotio“ - falls im CT keine strukturelle Läsion Amnesie / allg. Commotio-Symptomatik / max. 5min bewusstlos  i.d.R. keine Residuen Mittel/Schwer: Bezeichnungen Contusio (II°) und Compressio (III°) sollen nicht mehr verwendet werden Einteilung nach Dauer der Bewusstlosigkeit nicht sinnvoll Prognose initial nicht möglich, abhängig von zu vielen Faktoren 81  Fallbeispiel - Therapie Konservativ: Thorax- und Abdomentrauma Operativ: NCH: Trepanation und Hämatomentlastung, Anlage ICP-Sonde UCH: Damage control surgery! Wundversorgung, Reposition und Anlage Fixateur externe rechter Oberschenkel → Patient kommt intubiert & beatmet auf die Intensivstation 82  Katechokamine Arteie für ICP - Physiologie ICP = intra cranial pressure Intrakranieller Druck „Hirndruck“ CPP = cerebral perfusion pressure Zerebraler Perfusionsdruck CPP = MAD – ICP ↑ aufour höhe Beim SHT ist die zerebrale Autoregulation aufgehoben, der CPP folgt dem MAD (mittlerer arterieller Druck) Therapieziel Normwert ICP (Erwachsene) CPP 60 - 70 mmHg 10 ± 5 mmHg ICP - Physiologie 83  ICP-Pathophysiologie Druckanstieg bei nicht mehr kompensierbarer Volumenzunahme nicht linear sondern exponentiell Symptome: bi Exae Messung ICP Implantationsorte Parenchymatös Intraventrikulär (Seitenventrikel) mit Möglichkeit der Liquor- entlastung = EVD externe Ventrikel- Drainage 84  Messung ICP Druckkurve Pulssynchrone fünf-gipfelige Welle (p1-p5) Hirndruck wird direkt durch Blutdruck und Atmung moduliert Therapieprinzipien des SHT 1. www.braintrauma.org 85  Therapie des erhöhten ICP Konservative hirndrucksenkende Maßnahmen: Oberkörper Hochlagerung Keine Behinderung des venösen Abflusses Milde Hyperventilation (Ziel PaCO2 30 – 35 mmHg) Normothermie, Normoglycämie / Aufrechterhaltung Homöostase Medikamentös: Tiefe Sedierung (bis burst supression EEG)  V.a. Benzodiazepine, ggf. auch Barbiturate Mannitol, NaCl 7,5% (Osmotherapie) Tris-Puffer (Wirkmechanismus unklar) Operativ: Entlastungstrepanation EVD (Externe Ventrikel Drainage – Liquorentlastung) Hemicraniektomie Wie ging der Fall aus? Stabile ICP-Werte < 20mmHg auch unter schrittweise reduzierter Sedierung Kontroll-CCT: regelgerechter postoperativer Befund, suffiziente Hämatomentlastung, rückläufige Mittellinienverlagerung Patient erwacht verzögert und inadäquat Bewegt spontan alle Extremitäten Entwöhnung von Beatmung bei Thoraxtrauma in der Summe (Neurologie & Gasaustausch) Extubation nach 5 Tagen möglich Entfernung der ICP Sonde Kein weiteres Organversagen, mildes Delir Geplante definitive Osteosynthese Femur kann komplikationslos durchgeführt werden 86  Was ist das wichtigste, was Sie noch für den Patienten organisieren müssen? Umfrage starten Umfrage noch nicht gestartet Was ist das wichtigste, was Sie noch für den Patienten organisieren müssen? Neurologische Frühreha anmelden !!! 87  Quellen-, Literatur- und Abbildungsverzeichnis sind auf Anfrage bei der Referentin hinterlegt Es liegen keine Interessenskonflikte vor Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung der Sprachformen männlich, weiblich und divers (m/w/d) verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter. 88