Sd. Diarreico Agudo TCP PDF

Clase Estándar SÍNDROME DIARREICO AGUDO DEFINICIONES Diarrea • Deposiciones de consistencia disminuida por aumento de contenido de agua, asociado a aumento de volumen y frecuencia (>3 al día) de las deposiciones. (El aumento de contenido de agua suele ser subjetivo de persona a persona, mientras q...

Clase Estándar SÍNDROME DIARREICO AGUDO DEFINICIONES Diarrea • Deposiciones de consistencia disminuida por aumento de contenido de agua, asociado a aumento de volumen y frecuencia (>3 al día) de las deposiciones. (El aumento de contenido de agua suele ser subjetivo de persona a persona, mientras que la frecuencia es de difícil cuantía a la hora de la anamnesis) Diarrea es una alteración del funcionamiento intestinal en el cual las deposiciones tienen un alto contenido de agua, debido a que la absorción está disminuida. • Diarrea Aguda • Diarrea que generalmente dura 24-48 hrs, pero puede ser hasta 14 días. Diarrea prolongada* • Estás pueden alcanzar los 14-28 días. Para efectos prácticos y operacionales, una diarrea aguda puede llegar hasta 14 días y en caso de aumentar los días se denomina diarrea prolongada o en vías de prolongación la cual puede ir desde los 14 hasta los 28 días. Esto es de utilidad para aquellas clasificaciones triviales o benignas que pueden ir orientando a una diarrea crónica (>28 días). ETIOLOGÍAS Infecciosas Son las más frecuentes, donde en los virus son los más frecuentes • Bacterias: E. Coli enterotoxigénica Campylobacter, Salmonella ,Shigella, Clostridium Difficile. (vienen después de los virus respecto a incidencia) Virus (más frecuentes): Norovirus, Rotavirus, Adenovirus, Astrovirus. Protozoos (más en inmunosuprimidos): Cryptosporidium, Giardia, cyclospora, entamoeba. Hongos. • • • Fármacos – tóxicos • • • • Medicamentos à los fármacos pueden causar diarrea de forma transitoria o permanente, intensionales o no intensionales. OH à esto se produce por un aumento de la concentración osmolal del contenido intestinal que arrastra agua y produce una diarrea transitoria. Metales pesados à plomo o arsénico. Pesticidas-Órganos fosforados-Herbicidas Otras causas • • • • • Enterotoxinas (S. Aureus, Bacillus Cereus; Clostridium Perfringens) à no son las bacterias en sí, sino la toxina que deja la bacteria. Sobrecarga alimentaria à comer mucho, produce arrastre de agua por el tubo digestivo disminuyendo la consistencia de las deposiciones, esta diarrea suele ser transitoria de uno o dos días. Trastorno funcional à diarrea aguda repetitiva en el tiempo asociada a mayor estrés. Inicio de diarrea crónica Colitis isquémica à isquemia del colon que causa una diarrea. Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valentina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Francisca Jara, Josefa Olea y Oscar Onofri. Clase Estándar Recordar: La causa más frecuente será las infecciosas y más importante los virus. Pregunta: ¿Cuáles son los fármacos más comunes que causan diarrea? R: Algunas hormonas como la Levotiroxina que sirve para tratar el hipotiroidismo, algunos antiarrítmicos, algunos medicamentos utilizados para la constipación como la Lactulosa o polietilenglicol, antibióticos y algunos suplementos alimenticios. Algunas terapias del VIH pueden causar diarrea pero de forma transitoria. FISIOLOGÍA Los intestinos tienen una gran longitud y se explica por su gran eficiencia para absorber agua. Durante el día se consumen 1.5L de agua + dieta + 8L entre saliva, bilis, jugos pancreáticos y secreciones gástricas, nos dan alrededor de 10L que pasan por el intestino à cerca de 200cc se liberan por las deposiciones, casi el 98% del agua injerida se absorbe. Como se puede ver en la imagen (de manera aproximada): Por la dieta se ingieren 1500 ml de líquidos → En el duodeno se secretan 8000 ml → En el yeyuno se reabsorben 7000 ml → En el Íleon se reabsorben 1500 ml → Al colon llegan 1000 ml, donde se reabsorben cerca de 800 ml → Aproximadamente 200 ml se pierden junto con las deposiciones. • • • La diarrea que afecta el intestino delgado tendrá mayor volumen (sobre todo si afecta al yeyuno), puesto que no podrá cumplir su objetivo de reabsorber 8,5 litros de agua. Generalmente se presenta con poco dolor, aunque si molestias propias de la deshidratación. La diarrea que afecta al colon es de menor volumen, pero asociada a mucho dolor y a veces puede presentar sangre. En ocasiones pueden verse afectados ambos segmentos. MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS Son 3 principalmente: 1. Disminución de absorción de líquidos, en la parde intestinal algo ocurre que no permite a los enterocitos absorber el volumen normal de agua. 2. Aumento de secreción de líquidos 3. Aumento de motilidad intestinal, con disminución de la consistencia porque existe menos tiempo para reabsorber agua Loa agentes infecciosos pueden alterar la homeostasis intestinal, generando diarrea aguda. • • • • Secreción de enterotoxinas que afectan los enterocitos y producen diarrea secretora (V Cholerae, E. Coli). Daño en la superficie de reabsorción de microvellosidades (Giardia Lamblia). Invasión de epitelio intestinal (Shigella, Campylobacter, Shigella. C Difficile). Ingesta de toxinas preformadas en alimentos (S. Aureus, B cereus, Clostridium Perfringes; Tox marea roja). Todas estas toxinas y mecanismos fisiopatológicos que tienen los agentes infecciosos pueden generar por distintas formas fisiopatológicas diarrea en los pacientes. Tabla “Tipos de diarrea según mecanismo fisiopatológico” perteneciente al libro de la bibliografía del programa “Manual de Gastroenterológica SoChiG”. El profe lee toda la tabla. *Disentería: diarrea con sangre. Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valentina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Francisca Jara, Josefa Olea y Oscar Onofri. Clase Estándar RESUMEN IDP - Diarrea líquida volumen. y de mayor COLON - Menor volumen pero de tipo inflamatoria y con elementos patológicos como sangre y mocus. IDD - Mayor volumen y se asocia a más síntomas como fiebre. CLÍNICA Anamnesis y examen físico es fundamental. Diagnóstico clínico según criterios descritos anteriormente. SÍNTOMAS – agotar el síntoma bajo los siguientes conceptos: o Tiempo de duración, existe diferencia entre una de hace una noche a una que lleva desde hace 12 días, el cuál es el límite de la diarrea aguda. o Frecuencia de deposiciones y sus características, por ejemplo volumen de estas. o Presencia de sangre, pus o mucus, asociándose más a diarrea de tipo inflamatoria. o Síntomas asociados : Fiebre, vómitos, dolor abdominal. Típicamente se da el diagnóstico de gastroenteritis, asumiendo algo más a intestino delgado o colitis que se asocia a intestino grueso. ANTECEDENTES - - - Uso de fármacos, de forma crónica o en pocos días. Hospitalizaciones recientes, por algún riesgo de infecciones (C. difficile) o uso de antibióticos por administración de ceftriaxona, por ejemplo, lo que barre la microbiota natural y permite la sobreexpresión de agentes patógenos que normalmente con la presencia de la microbiota no podrían hacerlo. Exposición a tóxicos, como alcohol, drogas, metales pesados (es más difícil llegar al diagnóstico de estos), tóxicos de tipo alimentario, etc. Estado emocional, ¿Ocurrió antes? à Estado emocional pensando en trastornos digestivos funcionales. o Pacientes que dicen que les sucede cada cierto tiempo, cuando tienen mucho estrés laboral, problemas familiares, etc. Esto es bien característico de trastorno digestivo funcional, y un subtipo de este es el síndrome de intestino irritable. Actividad laboral, por ejemplo, los pacientes que tengan mucho contactos con animales, ya que puede que estos no tengan los controles al día. Viajes, hay lugares en donde hay endemia de patologías que en Chile no se tienen. o Por ejemplo, en gran parte del mundo el agua de la llave no es potable. o Además, en otros lugares hay menos control sobre la seguridad alimentaria. Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valentina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Francisca Jara, Josefa Olea y Oscar Onofri. Clase Estándar Consumir alimentos callejeros o incluso en lugares de otros países puede ser causa de que alguien se contagie de un patógeno que genere diarrea. Contactos epidemiológicos, familiares → Ej.: El contacto con niños, sobre todo en las estaciones primaveraverano, porque en la población pediátrica aumenta la diarrea por Rotavirus. Comorbilidades o inmunosupresión o Pacientes diabéticos o hipertensos. Si bien los diabéticos como tal podrían tener diarrea por la misma diabetes cuando hacen gastroparesia o cualquier otro trastorno autonómico a nivel intestinal; pero la diabetes en sí es un estado de inmunosupresión. o En un paciente con VIH mal compensado, se piensa en otro tipo de patógenos, generalmente son patógenos oportunistas que también pueden generar diarrea. Alimentación reciente, es importante investigar la ingesta de alimentos sospechosos y el comienzo de síntomas. o Alimentos crudos, pescados, comida callejera. § Ej.: En alguien que comió ceviche se piensa en un tipo de patógeno parasitario más que bacteriano, o en una toxina. o Esto orienta a la etiología. § - - Es importante el inicio de los síntomas en relación a la exposición al agente de riesgo: Toxinas bacterinas •4-6 horas •=> Síntomas precoces Virus Bacterias •16-24 horas •Bacterias como célula total. •Más tiempo Esto es lo conceptualmente establecido, pero puede haber exposiciones. Pregunta: Antes mencionó que cuando afectaba al colon era frecuente encontrar sangre en la deposición, pero también se puede encontrar pus o mucus, ¿a qué se debe? Respuesta: Son un símil, también se produce por compromiso del colon causado por diarrea inflamatoria. Es decir, cuando el colon se inflama puede haber sangrado, y/o también puede dar mucosidad o pus, deposiciones blanquecinas à Es un símil a la sangre, que en el fondo indica que el colon está inflamado. Pseudodiarrea Son pacientes que presentan constipación crónica, frecuentemente por un fecaloma el cual no permite que pase el contenido intestinal. Esto conlleva a que se genere una diarrea por rebalsamiento. Fecaloma: deposición dura (parecido a una piedra) en el colon izquierdo o sigmoides. Esto genera una obstrucción y debido a que se empieza a acumular mucho contenido fecal, comienza a rebasar lo más líquido por los costados generando que se eliminen las heces como si fuera una diarrea. Incontinencia fecal Problema del esfínter anal en donde hay un desfase entre el momento en que la persona hace efectiva su continencia y el momento en que la deposición pasa. Es decir, cada vez que el paciente tiene una deposición no alcanza a llegar al baño y se hace. Hiperdefecación Px va varias veces al baño en el día. Esto se da típicamente en estados hiperdinámicos por ejemplo, en el hipertiroidismo, en donde hay un aumento de la hormona tiroidea que aumenta la motilidad intestinal Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valentina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Francisca Jara, Josefa Olea y Oscar Onofri. Clase Estándar pero no altera los mecanismos de absorción de líquido, por lo que las heces tienen una consistencia normal. EXAMEN FÍSICO Es inespecífico, tiene mayor valor la anamnesis. • • • • Fiebre Grado de deshidratación: es lo más importante de pesquisar, ya que los pacientes se pueden morir por eso Nivel de conciencia: indica el nivel de perfusión que tiene el paciente Lesiones en piel à es específico de algunas patologías La siguiente tabla no es especifica de la diarrea, pero es una forma de ver que tan deshidratado se encuentra el paciente. El profe menciona que esto NO se va a preguntar en la prueba DIARREA AGUDA Hay 4 presentaciones y se dividen en 2 grandes: • Inflamatoria: diarrea con afectación de colon o Disentérica Inflamatoria es sinónimo de disentérica que afecta al colon principal al colon izquierdo y distal. Es una diarrea con sangre, mucosidad o pus. • No inflamatoria (acuosa): afecta principalmente al intestino delgado o Simple, febril y colerifome DIARREA AGUDA NO INFLAMATORIA (ACUOSA) • • • • Mayoría de las diarreas Deposiciones líquidas, volumen variable (depende de que tan afectado está el intestino delgado), sin sangre, sin pus ni tenesmo. Ausencia de fiebre o si existe es baja magnitud Autolimitada, la mayor parte no requiere terapia específica DIARREA AGUDA SIMPLE • • Es la más frecuente, es la que se encuentra en las atenciones de urgencia o en evoluciones como gastroenteritis Náuseas, vómito y dolor cólico abdominal. Sin fiebre Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valentina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Francisca Jara, Josefa Olea y Oscar Onofri. Clase Estándar • • Generalmente son por toxinas bacterianas ( S. Aureus), transgresión alimentaria, fármacos o virus Tiene una duración de 2 – 3 días generalmente DIARREA AGUDA FEBRIL • • • Afecta al intestino delgado, asociado a fiebre de baja magnitud y duración. Volumen moderado (menor que la diarrea aguda simple), vómitos escasos y dolor abdominal. Sin síntomas disentéricos. Bacterias ( E. coli, samonella, campylobacter, shigella, yersinia, clostridium difficile) y virus (rota, ADV, noro, entero, astro, calici) DIARREA AGUDA COLERIFORME • • • • • • Acuosa de alto volumen, frecuente, sin fiebre, sin dolor abdominal o de leve intensidad Puede llevar a hipovolemia y shock hipovolémico Se presenta en botes epidérmicos (en un mismo circulo cercano se encuentran varios casos) Tiene relación con estado ambiental y de higiene, las condiciones de vida Causado por Vibrio cholerae, E. coli enterotoxigénica, entre otros Se pueden generar erosiones en la zona perianal y la sangre es rojo rutilante DIARREA AGUDA INFLAMATORIA (DISENTÉRICA) Causas frecuentes: Shigella, Salmonella, Yersenia, Campylobacter, E. Coli enteroinvasora, C. Difficile, amebiasis, fármacos quimioterapéuticos. La radioterapia en pelvis puede generar diarrea crónica al generar inflamación del colon. Deposiciones con sangre, mucus y pus. (puede presentarse solo una o todas al mismo tiempo) Habitualmente se afecta el colon, por lo que es de alta frecuencia y escaso volumen. Acompañada de pujo, tenesmo rectal, dolor abdominal bajo y fiebre. Cuando se afecta el colon es un dolor abdominal bajo, mientras que cuando se afecta el instestino delgado es un dolor mesogástrico y hacia los flancos. DIAGNÓSTICO Mediante anamnesis y examen físico. La mayoría de las diarreas son leves y autolimitadas (3 días), por lo que no requiere estudios complementarios. ¿Cuándo realizar estudios complementarios? (indicaciones relativas, se debe analizar el contexto y ver si se ameritan). Si llega a la consunta un hombre de 40 años con una diarrea que le contagió su hijo pequeño, en el primer día se le pueden dejar las medidas generales que se verán más adelante (buena higiene de manos; reposo/ licencia médica un par de días hasta que se sienta mejor) lo esperado es que en 2-3 días se sienta mejor. Se puede ver un listado de cuando hacer estudios complementarios, estas indicaciones son más bien relativas, depende del contexto de la situación si lo amerita. • • • • Epidemias o brotes: más que por la gravedad es para poder tomar conductas epidemiológicas con la infección (p.ej.: si en una oficina todos los trabajadores están con orovirus, que da diarrea y es súper contagioso, entonces hay que prevenir y mandar a todos a sus casas) Fiebre alta y prolongada Hipovolemia: hay que evaluar compromiso de algunos órganos en consecuencia de la hipovolemia. Deposiciones con sangre: indicativo de diarrea inflamatoria Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valentina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Francisca Jara, Josefa Olea y Oscar Onofri. Clase Estándar • • • • • • Dolor abdominal severo: de ser así se deben descartar otras causas de dolor abdominal. Por ejemplo, quirúrgicas. Deposiciones de alta frecuencia (>6 al día): es relativo ya que 6 al día puede ser una cantidad bien tolerada. Adultos mayores: hay mayor mortalidad en niños menores de 5 años y AM mayores de 70 años (ser más agresivo con la hidratación de paciente adulto mayor, incluso se puede hospitalizar para dar hidratación parenteral). Evaluar si hay algún factor corregible con ATB Antecedentes de uso de ATB y/o hospitalizaciones: considerar el riesgo de diarreas asociadas a ATB o a Clostridium difficile. Inmunodeficiencia: VIH no controlado, px oncológico, hematológico o inmunosuprimido, estos antecedentes son importantes ya que nos san del foco de virus y bacterias más habituales y nos orientan a patógenos menos comunes. Diarrea >7 días: se reitera que esta es discutible ya que hasta 14 días se considera aguda, pero si es bien tolerada el paciente podría aguantar. HAY QUE RECORDAR QUE ESTAS SON INDICACIONES ABSOLUTAS Y QUE DEBEMOS FORMAR NUESTRO PROPIO CRITERIO. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS EXÁMENES PARA EVALUAR DISFUNCIONES Y ALTERACIONES No buscan la etiología, permiten determinar si hay alguna disfunción orgánica que esté generando la diarrea ya se a por hipovolemia o por la infección misma, y si existe alguna alteración electrolítica que se deba corregir de urgencia. Los pacientes con diarreas llegan con hipokalemia puede generar arritmias o paros), deshidratación severa, fallas renales que pueden llegar a la diálisis u otra terapia de soporte, entre otros. En resumen, esos exámenes pueden evaluar la disfunción. • • Hemograma, VHS, proteína C reactiva. Creatinina, nitrógeno ureico, ELP, GSV, calcio, fósforo, magnesio. EXÁMENES ETIOLÓGICOS Permiten identificar la causa de la diarrea del paciente. - - - Leucocitos fecales- Sangre oculta en deposiciones → Inflamación en algún lugar, apoya a infección bacteriana en pacientes de riesgo. Los leucocitos fecales miden los leucocitos en las deposiciones y van a hablar de inflamación en algún lugar del intestino (delgado o grueso), de ser así se reslpada la posibilidad de una infección bacteriana. Es super inespecífico, pero a veces es lo que hay. En caso de encontrarse con la duda de dejarle ATB a un px y tiene los leucocitos muy altos, 5 días de fiebre y con diarrea disentérica, se le deja antibiótico ya que es muy probable que sea bacteriana. La sangre oculta en deposiciones es indicativa de una diarrea inflamatoria. Lactoferrina → S y E 90-100% para distinguir diarrea inflamatoria. Es similar a los leucocitos fecales es indicativa de la inflamación y de la respuesta inflamatoria que hay en el tracto digestivo. Su especificidad es muy alta y es bastante útil para distinguir una diarrea inflamatoria de una no inflamatoria. No está muy difundida en los sistemas de salud, ya que sólo se encontrará en centros de salud con muchos recursos. Entonces, los leucocitos fecales y la lactoferrina sirven para ver qué tan inflamado se encuentra el tubo digestivo. Coprocultivo: Baja positivad (1-6%) --> a pesar de que se le tiene fe, ésta prueba tiene una baja positivad. Es útil en pacientes graves, no para un paciente que asiste al poli con un cuadro de diarrea de 2 días, ya que no tendrá sentido ni utilidad. Indicada en disentería moderada-severa, pacientes graves, inmunosuprimidos, diarrea en vías de prolongación y EII. Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valentina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Francisca Jara, Josefa Olea y Oscar Onofri. Clase Estándar Pregunta profesor: ¿Qué creen que crecería si se deja una placa con la muestra fecal crecer por unos días? Respuesta: Crecería lo que sea, es decir, va a crecer cualquier cosa, como patógenos, no patógenos o quizás nada ya que se anulan entre ellos, por ende, el coprocultivo generalmente mide algunos agentes que son entre 2 a 4, dependiendo del laboratorio, pero generalmente lo que estudia es la shigella, salmonella y yersinia. Si se solicitan algunas tinciones adicionales se pueden llegar a identificar el campylobacter y el cólera, pero no más que eso, es decir, no se puede pedirle más al coprocultivo, es por esto que el coprocultivo tiene un rendimiento bien malo. - Parasitológico: muestra única o seriado (3). Identifica Giarda lamblia, Entomoeba histolytica, Microsporidium, isospora, criptosporidum. Útil en IS, diarrea del viajero. En esta prueba se verán deposiciones al microscopio con tinciones especiales para buscar parásitos. Lo que presenta más rendimiento es la prueba seriada, es decir, son 3 muestras distintas; identifica algunos parásitos protozoos como los mencionados anteriormente. Es útil en pacientes inmunosuprimidos, ya que la prueba buscará microsporidum, isospora, criptosporiduim, los cuales son agentes que se dan más en pacientes inmunosuprimidos, y también en diarreas del viajero » » » » » Toxina A/B y PCR C.Difiicile : son exámenes, como lo dice su nombre, para identificar esta bacteria. Se utilizan en pacientes hospitalizados o que están en un hogar de ancianos, que empiezan con diarrea y que han estado expuestos a ATB; en esos casos se debería pensar en hacer estos exámenes complementarios para lograr identificar al C. Difficile. Antígenos en deposición (rotavirus) : es una prueba más difundida y se ve más en pediatría que en adultos; ésta prueba es para poder identificar al rotavirus, el cual es uno de los virus más frecuentes en pediatría. PCR múltiples - FilmArray Estudio endoscópico + biopsia: Útil en EII para detectar CMV. Ésta prueba se suele utilizar en algunos tipos de pacientes, sobre todo en pacientes inmunosuprimidos y en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII), donde servirá para identificar un agente que puede llegar a ser muy grave y es muy infrecuente en una persona inmunocompetente pero en pacientes inmunosuprimidos puede llegar a ser muy grave el cual es el citomegalovirus (CMV). Imágenes (Rx o TC): se pedirán principalmente para descartar patologías estructurales o quirúrgicas; más que nada son para diagnósticos diferenciales, como puede ser una perforación intestinal, algún tipo de cáncer que esté generando la diarrea, etc. FILMARRAY v v v v v v Material genético de patógeno, 23 agentes (14 bacterias, 5 virus y 4 parásitos) S 100% y E 98,4% Ventaja respecto a otros métodos que tienen rendimientos variables y demoran en tener resultados. Ojo con el contexto (infección versus colonización). Es útil al tomar decisiones sobre los aislamientos, los antibióticos. No es muy utilizado por alto costo. Corresponde a un examen que se está realizando frecuentemente. El HRR sí lo tiene, aunque su uso está muy restringido. Utiliza la misma tecnología que se utilizaba para identificar la PCR del SARS-COV2, pero el FilmArray identifica a 14 bacterias, 5 virus y 4 parásitos en el caso del FilmArray de deposiciones, los cuales son los más frecuentes. Lo que hace es que toma una muestra de deposiciones, se procesa y se mete en la máquina, que centrifuga y analiza material genético de todos esos patógenos, con buena especificidad y sensibilidad, sin la espera de los coprocultivos. El peligro es que pueden existir falsos positivos, por lo que debe tomarse en cuenta anamnesis, síntomas acompañantes, y de esa forma llegar al microrganismo causante. Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valentina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Francisca Jara, Josefa Olea y Oscar Onofri. Clase Estándar TRATAMIENTO HIDRATACIÓN o o o o o o o o o o o o o o Siempre preferir vía oral. Si hay intolerancia oral o hipovolemia grave preferir vía parenteral. Gatorade no está recomendado, por el mayor contenido de azúcar, preferir sales hidratantes. Si deshidratación leve a moderada tratamiento ambulatorio Se prefieren soluciones que continen sodio y glucosa por vía oral Si se usa parenteral → Cristaloides (SS0.9% o S.Ringer Lactato) Dieta Mantener ingesta por vía oral, mejora la recuperación de los enterocitos Almidones y cereales cocidos (papas, fideos, arroz, avena, trigos). También sal, plátanos, galletas tipo soda, sopas y vegetales codidos Baja en fibras Evitar café, lácteos, comidas altas en grasas, fibras, salsas, condimentos Intolerancia a los lácteos de forma transitoria (semanas-meses) Se prefiere la V.O para deshidratación leve a moderada y con tratamiento ambulatorio Se pueden dar ciertas fórmulas envasadas que vienen para diarrea o las sales de rehidratación que son la rehsal 60 y rehsal 90, las cuales aprovechan unos cotransportadores Na+/glucosa, el Na+ es el que mantiene el agua en el continente venoso y arterial (ya que es uno de los principales osmolitos de la sangre) Si se usa hidratación parenteral, se deben usar cristaloides (los más frecuentes son la Solución Salina al 0.9% o malamente llamada Solución Fisiológica, y la solución de Ringer Lactato) La dieta es super importante, mantener la dieta por V.O, ya que mejora la recuperación de los enterocitos, darles comida hace que se recuperen y revitalicen más rápidamente. Se puede indicar la dieta de la abuelita, que son almidones y cereales cocidos (papas, fideos, arroz, avena y trigo) y también cosas saladas, ya que ayuda a mejorar la volemia. Frutas con plátano, galletas tipo soda o crackets, sopas y vegetales cocidos. Dieta baja en fibras (ya que la fibra acumula agua y eso empeora la diarrea), evitar lácteos, café, comidas altas en grasas, salsas... ya que son peor toleradas y probablemente van a dar más dolor. No es infrecuente, sobre todo en los adultos, que la lactasa se vea afectada en episodios de diarrea, entonces quedan con una intolerancia transitoria a los lácteos. CONTROL DE SÍNTOMAS o o o o Uso de anticolinérgicos como el Viadil (pargeverina) que puede ser V.O o I.V, tiene algunos efectos adversos poco frecuentes (mareos, taquicardia e insomnio) Antidiarreicos: Indicados en diarrea de alta frecuencia. Los agonistas opioides disminuyen motilidad intestinal y secreción (Loperamida). Evitar en sd disentérico (porque las bacterias quedan ahí y puede ser peor, da más síntomas sistémicos), fiebre alta o distensión abdominal importante. Antisecretores: Subsalicilato de bismuto y Racecadotrilo (Inhibidor encefalinasas que disminuye secreción intestinal). Menos efectos adversos que la loperamida. Uso en diarreas secretoras (ej. Rotavirus) Antieméticos: previene náuseas y vómitos. ®Agonistas dopaminérgicos (metoclopramida y domperidona). Más potente: ondansetron, actúa a nivel central. ANTIBIÓTICOS EMPÍRICOS Ventajas: disminuye el tiempo de la diarrea y los síntomas, lo que significa menor probabilidad de contagio para las demás personas. Desventajas: reacciones adversar y suprimir la flora gastrointestinal del paciente. Azitromicina mayormente utilizada como tratamiento. Aunque siempre es dependiente de la bacteria. Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valentina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Francisca Jara, Josefa Olea y Oscar Onofri. Clase Estándar Ecoli. O157:H7, con su característica Shigatoxina, la cual si se trata de esta forma puede comenzar a liberar más toxinas hasta generar un síndrome hemolítico urémico. Se da más en niños que en adultos, es de riesgo bajo, pero puede ocurrir. PROBIÓTICOS • • • • Concentrados de bifidobacterias y lactobacilos. Han mostrado cierta utilidad en diarrea del viajero y en la asociada a uso de antibióticos Metaanálisis no han mostrado utilidad en diarrea en niños y disminuye la duración en un par de horas. En adultos no ha sido probada. Un metaanálisis estudió a probióticos (los más frecuentes Saccharomyces boulardii y Lactobacillus rhamnosus), disminuían riesgo de diarreas que duraban más de 4 días en +/- 25 hrs. Siempre tener en cuenta el presupuesto del paciente, ya que los medicamentos pueden llegar a ser caros y solo disminuyen la duración de los síntomas. SITUACIONES ESPECIALES Diarrea del viajero Inicio luego de un viaje, depende de la epidemiología local. Responde a tratamiento sintomático y ATB empírico (Cipro o azitro). Usualmente los pacientes que hacen un viaje al oeste asiático y hacen una consulta por diarrea se les da un esquema, donde la zona de inicio de los síntomas indica el medicamento empírico. Diarrea asociada a uso de ATB Uso de ATB en las 8 semanas previas de inicio diarrea. Se asocia a riesgo de C. Difficile. Diarrea en Inmunosuprimidos - Estudio de agentes habituales y específicos. Considerar criptosporidium y microsporidium. PREVENCIÓN ¡Lavado de manos! Ya que es la base de la sobrevida en entornos de salud, junto con el acceso a las vacunas y el agua potable. Siempre tener en cuenta: • • • • • • Seguridad alimentaria Preparación de alimentos Contaminación cruzada Comida en lugares establecidos Consumo de agua potable. Inmunizaciones. RESUMEN • • • • • • • Patología de alta incidencia a nivel mundial Morbimortalidad importante Identificar mediante clínica mecanismo fisiopatológicos → etiológico Diarrea acuosa vs inflamatoria Tratamiento Hidratación, control de síntomas, uso de antibióticos (evaluar pacientes) Medidas de prevención Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valentina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Francisca Jara, Josefa Olea y Oscar Onofri.