Ginecología de Gori 3ed PDF

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 c panamericana :> ------ EDITORIAL MEDICA-=--..- www.medicapanamericana.com/ginecologia/gori3 G11ecolog1a de Gon. Material Complementar10 Tlpo de contenido: An.at Udrl,t(l.1,1o1109t11 Lit m::I ---.._ Íl!f'l'f«'llftOYdt!'lilf'NIIN il*"ioloO..,,.,ma,n11\t AnOW16'1,H dri l.\t..nc\a c:§ltDITOAIAL ";!!DtCA panamericana La Salud· N u,,. " 11""'í 111 40 ·:r- 1 11 11 ,H,- ,,- , I I 35.. 30 25... , 20 15 10 · 5 H ::! ilH l 1¡ a ,a s..... o 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Adaptado de Lejarraga H y Orlila J. Arch Arg Ped 1987;85:209-22. FIG. 7-1. Gráfico de H. Lejarraga y J. Orfila para el peso.  CAPÍTULO 7 1 INFANCIA, PUBERTAD Y ADOLESCENCIA 107 NIÑAS ESTATURA Nacimiento - 19 años cm 170 160 150 140 130 >.+... -..:1.. N· ­ 120 ,... ,-..,, ";.:?'· 110. --aL..,... 100.,......-,,,,;. ,.,..,- 90 ñ-f,Vc. ----···· 80..,...... 70 60 50 40 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Adaptado de Lejarraga H y Orfila J. Arch Arg Ped 1987;85:209-22. FIG. 7-2. Gráfico de H. Lejarraga y J Or fila para la estatura. Desarrollo fusión del cartílago epifisario y un fuerte incremento de la masa ósea hasta llegar a la altura definitiva. Es el aumento de la complejidad y de la diferenciación pro­ gresiva hacia la madurez y la adquisición de nuevas y específicas funciones (p. ej., motricidad, lenguaje, etc.). La maduración esquelética es el proceso de osificación que se cumple en todos los huesos. La velocidad en que se desarrolle este proceso y su relación con la velocidad de crecimiento serán PUBERTAD determinantes de la talla final (figs. 7-3 y 7-4). A los 3-4 años se gana 30% de masa ósea; en la prepubertad se Es el proceso de crecimiento y desarrollo que culmina con la gana 20%, en la pubertad el 4-0-50% y hasta los 20 años 10% más. madurez del ser humano y llega a la capacidad reproductiva El tiempo total del empuje puberal (EP) es prácticamente igual Durante este proceso ocurren importantes cambios físicos, en varones que en mujeres, 4,1 y 4,5 años. Su cuantificación se como: evalúa a través de las tablas de clasificación de la edad ósea de · Desarrollo de caracteres sexuales secundarios W Greulich y S. Pyle (fig. 7-5). · Cambios en la masa corporal, en la cantidad y distribución Se solicita radiografía de mano y de muñeca izquierdas porque del tejido graso es una zona pequeña con amplio número de huesos, de fácil · Rápido crecimiento musculoesquelético que culmina con la acceso, que permite evaluar los núcleos de osificación.  108 PARTE 11 1 LA ATENCIÓN GINECOLÓGICA Y ETAPAS EVOLUTIVAS DE LA MUJER NIÑAS VELOCIDAD DE ESTATURA Nacimiento - 19 años ::::ÑtrstAS Centilos longitudinales (año completo) cm/año Cuando la velocidad ::.-..:::.-..:::.-..:::.-..:::.-..:::.-..:: pico ocurre a edad 23 promedio 22 -:: Cuando la velocidad A ··+' 21 pico ocurre tardía o tempranamente (todas 20 las curvas caen en 19.. , áreas sombreadas) V 18 -· ::t.:j 17 -· 16 ··..¡. 15 14 1 13 · ·.., ;........¡. "'........... 12 11 10 9 8 7 6 V 5 1 4 3 2 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 FIG. 7-3. Gráfico de H. Lejarraga y J. Orfila para la velocidad de estatura en las niñas. Factores que regulan el desarrollo puberal Si bien cada uno cumple una función específica en el desarro­ Uo, ninguno es independiente de los otros. Solo una armónica Pueden agruparse en: y ordenada interrelación va a finalizar en un organismo con un - Factores determinantes: código genético desarrollo normal. - Factores permisivos: nutrición, metabolismo - Factores reguladores: sistema neuroendocrino Factores genéticos - Factores realizadores: esqueleto Bajo la influencia de los cromosomas sexuales se desarrollan las gónadas en la vida intrauterina. La determinación sexual  CAPÍTULO 7 1 INFANCIA, PUBERTAD Y ADOLESCENCIA 109 NIÑAS VELOCIDAD DE PESO Nacimiento - 19 años kg/año t& - -------· 17 Cen tilos longitudinales (año completo) -·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·- Cuando la velocidad.....-.......... -------------........... 16 15 pico ocurre a edad promedio ------ ---------- ----------------- 14 Cuando la velocidad pico ocurre tardía o 13 tempranamente (todas 12 las curvas caen en áre as sombreadas) 11 10 9 ' 8 7. '. ' 6 ' 5 V 4 3 2. 1 o -1 -2 -3 -4 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 FIG. 7-4. Gráfico de H. Lejarraga y J. Orfila para la velocidad del peso en las niñas. cromosómica establecerá el patrón gonadal y el consiguiente en su ausencia habrá diferenciación de la gónada en ovario. Esta patrón hormonal: estrogénico o androgénico. diferenciación ocurrirá a las 9 semanas de gestación cuando se Los factores genéticos determinan el potencial para el creci­ activan ambos cromosomas X (el de la madre y el del padre) en miento, no solo del organismo sino de cada uno de los órganos las células germinales. y tejidos. Ojeda y cols., propusieron el concepto de que la coordinación Por la influencia del factor determinante testicular (brazo corto de la liberación de GnRH (gonadotrophin releasíng fact:or, u del cromosoma Y), la gónada iniciará su diferenciación como hormona liberadora de gonadotrofinas) requiere la participación testículo entre los 45 y 50 días de gestación, significando que solo de dos grupos de genes:  llO PARTE 11 1 LA ATENCIÓN GINECOLÓGICA Y ETAPAS EVOLUTIVAS DE LA MUJER Gobernantes (o superiores): controlan la función de la GnRH Disruptores endocrinos en un nivel jerárquico superior, coordinando no solo la co­ Son sustancias químicas diversas y heterogéneas capaces de municación interneuronal sino también la glial-neuronal. Subordinados: ejecutan funciones celulares específicas para alterar el equilibrio hormonal y ocasionar diferentes efectos adversos sobre la salud de un organismo o de su progenie. Los la comunicación célula-célula, regulados por un sistema efectos más preocupantes ocurren en hijas e hijos de madres superior, funcionando en una gran red celular organizada en expuestas durante el embarazo y la lactancia. tres dominios interactivos (componentes que actúan sobre la Los efectos sobre el equilibrio hormonal, que se explican por neurona GnRH): su capacidad de actuar a diferentes niveles, son: - Componentes neuronales inhibitorios: GABA y opioides Mimetizar la acción de las hormonas - Componentes neuronales excitatorios: glutamato y sistema Antagonizar la acción de las hormonas kisspeptina/GPR54 Alterar el patrón de síntesis y metabolismo hormonal - Células de la glía: astrogliales y e p endimogliales Modular los niveles de los receptores correspondientes (excitatorios) Las sustancias químicas pueden atravesar la placenta, alterar La kisspeptina estimula la secreción de GnRH directamente el desarrollo del feto y provocar graves efectos que incluso sobre la neurona GnRH. Las neuronas kisspeptina se localizan pueden no manifestarse hasta después de muchos años. Es más en el núcleo arqueado (arcuato) y en el núcleo anteroventral importante el momento de la exposición que la dosis utilizada. periventricular del hipotálamo. El GPR54 es el receptor para la kisspeptina (receptor acoplado a la proteína G). Está difusamente distribuido en las neuronas Factores endocrinológicos GnRH y en la adenohipófisis, lo que sugiere que las neuronas Estos cambios representan un proceso que se inició en la vida Kissl no solo estimulan la secreción de GnRH actuando sobre fetal y finalizan cuando el individuo alcanza la madurez sexual la neurona GnRH, sino que también estimulan directamente y su capacidad reproductiva. la secreción de GT en la hipófisis liberando kisspeptina en el Comprende la maduración de tres procesos que se interrela­ sistema porta. cionan: eje de la hormona de crecimiento, eje suprarrenal (HHS) y eje hipotálamo-hipófiso-gonadal (HHG). Factores ambientales Clima, temperatura, alimentación, enfermedades crónicas o Eje de la hormona de crecimiento agudas (p. ej., anorexia nerviosa), disruptores endocrinos y con­ Cerca del 50% del crecimiento posnatal es dependiente de diciones psicosociales pueden afectar el sistema neuroendocrino la hormona de crecimiento (GH), ya sea por acción directa o y colaborar para alterar el desarrollo normal. preferentemente a través de IGF-1 factor de crecimiento símil- Mujeres 16 años 11 años 9 años. ,¡'. , 3 años. ,,.!... :t FIG. 7-5. Edad ósea.  CAPÍTULO 7 1 INFANCIA, PUBERTAD Y ADOLESCENCIA 111 insulina (insuline growth factor), incluso la acción sobre el de gestación seis a siete millones de ovogonias; por un proceso cartílago de crecimiento. de atresia se produce una reducción a 1-2 millones al nacimiento, El lGF 1 aumenta durante la infancia y sus valores son máximos para quedar en la pubertad solo de 300 a 500 mil. durante la pubertad, para luego ir disminuyendo. En el feto se puede detectar la liberación de GnRH a partir Los estrógenos y la insulina aumentan el número de recep­ de la semana 20 o 30 de gestación y la periodicidad de los tores de GH. pulsos en este momento es cada 60 minutos; este incremen­ Las hormonas tiroideas son fundamentales en el crecimien­ to se produce por un aumento de la secreción de la GnRH to óseo. La T4 facilita la acción de GH sobre el cartílago de hipotalámica. crecimiento. La activación puberal de la GnRH depende de un cambio co­ La concentración media más elevada de GH se observa en los ordinado de impulsos excitatorios tanto neuronales como gliales. estadios Tanner 2-3 en niñas y Tanner 4-5 en varones. La GnRH tiene una liberación episódica hacia la circulación Durante la niñez se crece a un ritmo regular a velocidad portal y es transportada por esos vasos a la glándula pituitaria constante. El estirón puberal siempre es secundario a los eventos para activar la liberación de LH (horrmona luteinizante) y FSH puberales. (hormona foliculoestimulante); los cambios bioquímicos prece­ El crecimiento puberal representa el último período crítico den a los cambios clínicos. del crecimiento longitudinal. En la desaceleración de ese pico de El primer cambio es el aumento de la amplitud de los pulsos velocidad de crecimiento es cuando ocurre la menarca. nocturnos de LH, debido a los pulsos de secreción episódica de GnRH que producen los núcleos mediobasales hipotalámicos; los pulsos de LH son evidentes durante el sueño hasta algunos Eje de la glándula suprarrenal meses antes del desarrollo puberal; luego se producen pulsos La adrenarca es la pubertad de la glándula suprarrenal, ca­ durante las 24 horas del día. racterizada por la activación de la producción suprarrenal de La liberación de FSH es parecida en el prepúber y en el andrógenos. adulto. El incremento de dehidroepiandrosterona y su sulfato (DHEA y DHEAS) comienza unos años antes del aumento de las gona­ Mecanismo de retroalimentación positiva dotrofinas hipofisarias, aproximadamente a los 6-8 años de edad ósea, y continúa durante la pubertad. Está demostrado que el mecanismo de retroalimentación La adrenarca influye sobre la liberación de gonadotrofinas a (feedback) positiva se da en todas las especies de mamíferos través del sistema aromatasa (citocromo P450) endocelular, por estudiadas, incluso en la humana. la metabolización de androstenediona, testosterona y 16 a OH La capacidad de los estrógenos para estimular la secreción dehidroepiandrosterona en estrógenos. de LH no se observa en individuos prepuberales: es el último Hay un aumento de la actividad de las enzimas 17-20 liasa y 17 mecanismo que se adquiere durante la pubertad humana hidroxilasa, una pequeña aceleración del crecimiento prepuberal, y es el signo de que el eje HHG ha alcanzado su madurez una moderada aceleración de la maduración ósea y aparición del completa. vello axilar y pubiano. El estradiol es el principal componente del mecanismo de En algunas niñas, la adrenarca es anterior a la telarca (20%) feedback positivo que sensibiliza a los gonadotropos a la GnRH, pero mayormente ocurre a la inversa, siendo normales ambas observándose este efecto desde el comienzo de la pubertad. situaciones. El papel de la progesterona es menos claro, aunque es po­ sible que amplifique el efecto positivo del estradiol. En el ciclo menstrual, para que se produzca el mecanismo de Eje hipotálamo-hipófiso-gonadal retroalimentación positiva que induzca el pico de LH, no solo es Su pubertad es la gonadarca. El sistema porta-hipofisiario se importante la concentración plasmática de estradiol, que debe establece a las 14 semanas de gestación. ser mayor de 200 pg/mL, sino que debe mantenerse en el tiempo, El sistema hipotálamo-hipófiso-gonadal (HHG) está bien aproximadamente 50 horas; esta concentración se logra alrede­ desarrollado en el momento del nacimiento, cinco días después dor del 12.° día del ciclo, cuando el folículo dominante alcanza del cual las gonadotrofinas se elevan por la caída de estrógenos aproximadamente 20 mm de diámetro y secreta alrededor de placentarios y puede haber aumentos transitorios hasta los 3 me­ 300 pg/mL de estradiol. ses; a partir de allí los niveles descienden hacia la pausa infantil. Desde el punto de vista fisiológico, se puede decir que la En este período neonatal puede presentarse un sangrado genital, pubertad es un proceso de maduración en el eje hipotálamo­ crisis genital de la recién nacida, que ocurre en los primeros días hipófiso-gonadal, en el cual se produce una desinhibición y posteriores al parto. reactivación del generador de pulsos de LH-RH. Durante la niñez existe una down-regulation del sistema El sexo cromosómico, el gonadal y el hormonal deben coincidir HHG; es un período de latencia previo al empuje puberal, ya para que la pubertad sea normal. que para el inicio de la pubertad es indispensable el incremento de la secreción de gonadotrofinas. La producción de gonadotrofinas y esteroides sexuales es Desarrollo puberal importante para la multiplicación de las células germinales y el Las estadísticas para la edad de inicio de la pubertad y para desarrollo de los folículos primarios. Existen entre el 5º y 6º mes el rango de progresión a través de sus estadios pueden diferir  112 PARTE 11 1 LA ATENCIÓN GINECOLÓGICA Y ETAPAS EVOLUTIVAS DE LA MUJER entre los países y aun dentro de diferentes grupos étnicos y clases - Estadio 5: mama adulta, mama hemisférica, de contorno sociales de una misma población. circular; solo se proyecta el pezón, que adquiere la capacidad de erección (fig. 7-7). Se considera que el inicio de la etapa puberal ocurre normal­ Pubarca: aparición del vello pubiano y axilar. Universalmente mente en niñas entre los 8 y 13 años de edad y entre los 9 y 14 se utilizan las tablas de Marshal y Tanner que permiten una años en varones, en la cual hay una secuencia progresiva de comparación del desarrollo de diferentes individuos y de la eventos que guardan una cronología (fig. 7-6). progresión de su desarrollo. Vello pubiano: Todos los componentes localizados por debajo de la GnRH son - Estadio l: prepuberal, sin vello. capaces de responder en todas las edades, pudiendo provocar - Estadio 2: vello, ralo, suave, poco rizado en labios pubertad precoz. mayores. La prolongación de la supresión intrínseca del sistema - Estadio 3: vello más grueso, pigmentado y rizado que avanza nervioso central (SNC) o la insuficiencia de cualquiera de los sobre la línea pubiana. componentes de la cascada de la gonadarca causan pubertad - Estadio 4: similar al adulto, cubre zona pubiana en triángulo retrasada. invertido pero aún no se extiende hacia muslos. - Estadio 5: igual al adulto y se extiende hasta los muslos Cambios físicos (fig. 7-8). Se deben evaluar: Piel: aumento de la actividad de las glándulas sebáceas y Telarca o desarrollo mamario, el cual muchas veces es el sudoríparas. primer signo del desarrollo puberal y aparece entre los 8,5 Pico de crecimiento en sentido caudocefálico. Aumento de y 10 años: la talla y del peso y agrandamiento de la pelvis en sentido transversal. - Estadio l: mama infantil. Cambios en la disposición del tejido adiposo (mayor depósito - Estadio 2: botón mamario. en área glútea y trocantérea). Es necesario, por lo menos, un - Estadio 3: mama cónica, incremento del volumen de la 17% de grasa corporal para que se produzca la menarca; es mama y aréola sin separación de sus contornos. por ello que en la desnutrición se retarda el comienzo pube­ - Estadio 4: mama en cupulino; aréola-pezón se proyectan ral. El nexo entre tejido adiposo y SNC es la leptina, péptido sobre el contorno general de la mama, aparecen las glán­ producido por el tejido graso (adipocito), que actúa a nivel dulas de Montgomery. cerebral, regulando la conducta alimentaria y el balance ener- - FSH y LH Número de \/ oogoniay \ oocitos 1 1 LH \ \ /'. I '·, ------ // /FSH \ ? #./, " ·-· ,,:,-,- DHEA Androstene-.:-: _,,,,.. ·......... "' _ ;;:. ·- \ / '.. diana --\ -----::f · ':._____.. /.y,,,,-- -- Estradiol 1 -Oogoniay oocitos 1O 20 30 40 2 4 6 2 4 6 8 1 O 1 2 14 1 6 18 +- Edad gestacional (semanas)- + 1 + +- Meses- ++ - - - - - Años - - - - - + 1 Nacimiento FIG. 7-6. Variación del número de oogonias y oocitos, fluctuaciones en niveles hormonales desde la gestación hasta la vida adulta. Speroff L, Glass RH, Kase NG. Clinical Gynecologic Endocrinology and lnfertility. 5th ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1994.  CAPÍTULO 7 1 INFANCIA, PUBERTAD Y ADOLESCENCIA 113 Estadio 1 Estadio 11 Estadio 111 Estadio IV Estadio V FIG. 7-7. Estadios de la telarca. Estadio 1 1Estadio 11 Estadio 111 Estadio IV Estadio V FIG. 7-8. Estadios de la pu barca.  114 PARTE 11 1 LA ATENCIÓN Gl'IECOLÓGICA Y ETAPAS EVOLUTIVAS DE LA MUJER gético (factor de saciedad). Cuando se incrementa el tejido tad retrasada cuando hay ausencia de la telarca más allá de los graso hay aumento de leptina, que sería la que comunica al 13,5 años o ausencia de menstruación a los 16 años. Puede ser hipotálamo el estado nutricional del individuo. También es solo retardo del crecimiento y desarrollo puberal constitucional, producida por la placenta (origen no adiposo de leptina), su­ una variante normal, o hipogonadismo hipogonadotrófico o giriendo un papel en la señal fetomaterna, aumenta durante hipergonadotrófico como variantes patológicas. el embarazo y alcanza su pico en semana 28. La elevación en el 2. trimestre evidencia una correlación positiva con la edad 0 gestacional, el peso materno, el índice de masa corporal (IMC) La pubertad en las niñas implica importantes cambios cor­ y la ganancia de peso materno entre las semanas 13 y 32. Se porales, de relación con su entorno (familia, amigos, escuela) y demostraron niveles más altos en vena que en arteria umbilical psicológicos. Este período de transición hacia la madurez bio­ y la marcada disminución durante el período neonatal sugiere lógica es una etapa de inestabilidad, por lo que necesitan límites que la placenta es uno de los mayores orígenes de leptina en definidos y contención para no adquirir conductas de riesgo. la circulación fetal. El profesional deberá acompañar esos cambios y ayudar a Descenso del tono de voz. entenderlos, tanto a la joven como a su familia. Ovarios: aumento de volumen, aparición de folículos prean­ Prevenir, detectar e intentar revertir las conductas de riesgo trales y antrales (aspecto multifolicular después de los 8 años). también debe ser una preocupación de los profesionales que El ovario prepuberal no está inactivo durante la infancia y la atienden a niñas y adolescentes. niñez. Presenta cambios morfológicos como desarrollo y atre­ sia folicular. Después que las células degeneran por la atresia, el residuo celular que se produce permanece en el ovario y contribuye a aumentar la masa de la glándula, que crece en PUBERTAD PRECOZ forma lineal desde el nacimiento hasta la pubertad. Es la aparición en la niña de signos físicos de desarrollo sexual Trompas: crecen en longitud y adquieren movilidad. antes de los 8 años, con aumento de la velocidad de creci­ Útero: aumenta sus dimensiones y cambia l a relación miento y de la maduración ósea. cuerpo-cuello, adquiere versión y flexión, y el endometrio madura (fig. 7-9). Vagina: aumenta en longitud y presenta un epitelio plano­ estratificado. Hay acidificación del medio y desarrollo del Es importante conocer la evolución normal de la pubertad bacilo de Doderlein. para poder entender y evaluar una pubertad precoz, o sus va­ Vulva: presenta mayor espesor, turgencia y pigmentación. Se riantes aisladas: telarca precoz o adrenarca precoz. observa erección del clítoris. Si se detecta en una niña leve estrogenización de la vulva, sin aumento de la velocidad de crecimiento ni de la maduración Estos cambios culminan con la menarca: aparición de la pri­ ósea, deberá ser controlada cada 4-6 meses, a los efectos de mera menstruación, cuyo promedio en la población argentina evaluar la precocidad verdadera. es alrededor de los 12,5 años. Numerosos estudios han asociado la obesidad con precocidad sexual y menarca temprana, motivo por el cual en la valoración del desarrollo de la niña se deberá tener en cuenta el exceso de Se denomina pubertad precoz cuando hay aparición de carac­ peso. Los diferentes autores consideran como factores que con­ teres sexuales secundarios antes de los 8 años, con aumento de tribuyen a esos cambios el incremento calórico de los alimentos la velocidad de crecimiento y de la maduración ósea, y puber- que consumen los niños y jóvenes y la baja actividad f ísica debido a mayor actividad con computadoras o televisión. Esto aparece como cambios selectivos del metabolismo, lo que podría llevar a un síndrome metabólico y las consecuencias del sín­ drome de ovario poliquístico. También se deberá tener en cuenta el área o región donde vive la famiüa a fin de desestimar los dísruptores endocrinos como precursores de ese desarrollo adelantado. La pubertad precoz puede manifestarse de tres maneras: formas incompletas (telarca prematura y adrenarca prematura), 3 central o verdadera y periférica o seudopubertad precoz. 3 Formas incompletas de pubertad precoz Telarca prematura Infancia Pubertad Madurez Comprende: F IG. 7-9. Cambios del tamaño uterino en diferentes etapas del Telarca precoz del recién nacido desarrollo. Telarca precoz idiopática  CAPÍTULO 7 1 INFANCIA, PUBERTAD Y ADOLESCENCIA 115 Estrógenos exógenos y tumores suprarrenales u ováricos. En la Argentina, el 5% de Tumor o quiste ovárico secretor de estrógenos las niñas con pubarca precoz tienen hiperplasia suprarrenal Pubertad precoz congénita no clásica. Muchas mujeres con AP muestran hiperinsulinernia en el pe­ Te/arca precoz idiopática y te/arca exagerada. Es la aparición ríodo prepuberal y una mayor incidencia de disfunción ovulatoria, del botón mamario antes de los 8 años de edad o la persistencia hiperandrogenismo funcional ovárico, dislipidemia, obesidad y de la hipertrofia mamaria de la recién nacida, producto de los mayor incidencia de hirsutismo y síndrome de ovario poliquístico estrógenos placentarios y maternos, más allá del año de edad, sin comparadas con la población general. La hipersecreción suprarre­ otras características de desarrollo sexual; generalmente revierte nal de andrógenos ha sido implicada por algunos autores como una en pocos meses. causa de este trastorno aunque, según otros, la sobreproducción de andrógenos dentro del ovario por mecanismos dependientes Telarca precoz idiopática. Es el desarrollo mamario aislado de las gonadotrofinas parece ser el evento inicial. sin otros caracteres sexuales secundarios y en ausencia de La poliquistosis ovárica (PCO) es una forma de hiperandro­ otros signos de pubertad (aumento de talla, de la maduración genismo funcional ovárico debido a desregulación de secreción ósea, etc.) en niñas menores de 8 años, causada por estrógenos androgénica, que afecta al 4-7% de las mujeres en edad repro­ exógenos, tumor o quiste secretor de estrógenos etc.; o puede ductiva. La exagerada adrenarca prematura parece ser un signo ser una pubertad precoz con aparición aislada del botón ma­ temprano de PCO, motivo por el cual estas pacientes deberán mario, con velocidad de crecimiento normal, urocitograma no seguir con controles después de la menarca. estimulado, con imagen ecográfica uterina prepuberal (relación El patrón lipídico en mujeres con AP muestra una hiperinsu­ cuerpo-cuello 1:2 inf., 2:1 adol.) y bioquímicamente FSH y LH linemia acompañada por niveles aumentados de triglicéridos, prepuberales. lo que puede ser un factor de riesgo para un patrón aterogénico Se debe tener una conducta expectante y estudiarla si persiste que puede comenzar en la niñez. más allá de los 18 meses de edad o progresa. En estas formas incompletas se deben hacer controles estrictos En caso de causas como tumores o quistes secretores de del crecimiento cada 4-6 meses, porque así como puede constituir estrógenos se evaluará el tratamiento quirúrgico. un hecho aislado y único también puede ser el primer signo de una pubertad precoz verdadera. La globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG) es Adrenarca prematura una glicoproteína sintetizada en el hígado; está aumentada por La adrenarca prematura (AP) puede ser: estrógenos y exceso de hormona tiroidea y disminuida por andró­ genos, glucocorticoides, hormona de crecimiento e insulina. Jdiopática En estados hiperandrogénicos y en la obesidad, la SHBG está Andrógenos exógenos disminuida, por lo que la testosterona (T) libre está aumentada, Hiperplasia suprarrenal congénita aunque el nivel de T plasmática sea normal. A su vez, la T libre Tumor suprarrenal está aumentada en mujeres con hirsutismo o acné reflejando Tumor testicular realmente la elevada concentración plasmática de los andrógenos Pubertad precoz disponibles. Muchas mujeres con adrenarca prematura muestran hiperin­ La adrenarca prematura es el aumento temprano en la pro­ sulinemia en el período prepuberal y una mayor incidencia de ducción de andrógenos suprarrenales que generalmente deriva disfunción ovulatoria, hiperandrogenismo funcional ovárico, en el desarrollo de vello pubiano o pubarca antes de los 8 años dislipidemia y obesidad en la adolescencia. de edad en niñas y 9 años en varones, con o sin pelo axilar u olor Para hacer el diagnóstico de adrenarca prematura idiopática y sin ningún otro signo de desarrollo sexual. deben haberse descartado las patologías que pueden producirla. Puede estar aumentada la velocidad de crecimiento y lige­ Al ser idiopática se mantendrá una conducta expectante y se ramente acelerada la maduración ósea, pero generalmente se evaluará en la posmenarca si evoluciona a un cuadro clínico correlaciona bien con la edad cronológica y no tendrían efectos compatible con PCO. negativos sobre el desarrollo y progresión de la pubertad y sobre la talla final. El diagnóstico está basado en la exclusión de diferentes formas Pubertad precoz central o verdadera de hiperandrogenismo tales como pubertad precoz, hiperplasia Representa el 75% de esta patología. En ella está estimulado el suprarrenal congénita de origen tardío, tumor virilizante, resis­ eje HHG y existe una reactivación prematura de la actividad pul­ tencia glucocorticoidea, síndrome de Cushing, acromegalia e sátil de GnRH, con respuesta puberal a la prueba de LH-RH. hiperprolactinemia. Clínicamente respeta la cronología puberal. Puede ser: Los niveles basales de DHEA, androstenediona y testosterona, así como su metabolito urinario 17 cetosteroides, están en el Idiopática rango de los encontrados en la pubertad temprana. Lesiones del SNC: - Tumores Adrenarca prematura idiopática. Es la más común; es causada - Malformaciones del SNC: hidrocefalia, microcefalia, quiste por andrógenos exógenos, hiperplasia suprarrenal congénita aracnoideo  116 PARTE 11 1 LA ATENCIÓN GINECOLÓGICA Y ETAPAS EVOLUTIVAS OE LA MUJER - Posinfecciosa: encefalitis, absceso cerebral, granulomas significativamente el estradiol. A mayor porcentaje de células sarcoidóticos, tuberculosis (TBC), meningitis superficiales, mayor trofismo vaginal. - lnfiltrativas: neurofibromatosis - Traumáticas Tratamiento Secundaria al tratamiento tardío de la hiperplasia supra- Tener en cuenta que es una niña con un estado hormonal adul­ rrenal congénita (HSC) to, que no entiende qué le está pasando y que por su desarrollo se Hipotiroidismo va a diferenciar de sus pares en las actividades diarias que realice, Niñas adoptadas de regiones en desarrollo escuela, deportes, etc., lo que la puede llevar a retraerse, adoptar actitudes posturales para esconder el desarrollo mamario, no Se presenta con un crecimiento acelerado, con una madura­ querer desvestirse delante de sus compafieras, etcétera. ción esquelética más acelerada; maduran más de lo que crecen, Va a adquirir una imagen corporal de adolescente no acorde por lo que la talla final está comprometida, generalmente por con su edad cronológica. debajo del ta,xet talla objetivo-genética. Los principales objetivos terapéuticos se basan en: El comienzo de la pubertad está dado por un incremento en la amplitud de los pulsos de LH, marcador indirecto del generador - Mejorar su calidad de vida tratando de evitar el imp acto psi­ de los pulsos de GnRH. Las diferencias sexuales en el patrón fetal cosocial, debiendo acompañar a la niña y a la familia y ser y neonatal de la secreción de LH y FSH son la consecuencia del muy claros al dar el diagnóstico y explicar el tratamiento. imprinting de la testosterona sobre el aparato HHG. - Evitar la menarca y prevenir la actividad sexual temprana. Hasta cerca de los 2 años de edad en las niñas, los ovarios - Evitar o detener el desarrollo de proporciones corporales responden al aumento de FSH secretando estrógenos, que luego anormales. entran en un período de quietud hasta antes de la pubertad. - Preservar el potencial de crecimiento en relación con su talla Se encontraron niveles plasmáticos de kisspeptina en niñas genética. con adrenarca prematura y una correlación positiva con el incre­ mento de los niveles de prolactina (PRL), pudiendo laAP resultar de una temporaria activación de estimulantes centrales. La pubertad precoz central (PPC) es una enfermedad endo­ Esquemas de tratamiento crina común en pediatría, causada por una temprana reacti­ -Acetato de medroxiprogesterona: oral, 5 o 10 mg, 2 veces por vación del eje HHG. Sin embargo, los mecanismos aún están día o 100 a 200 mg inyectable una vez por semana (prácti­ pobremente demostrados. El metabolismo anormal de los camente en desuso). aminoácidos, especialmente los aromáticos, tendrían una fuerte - Análogos del GnRH (es el tratamiento de elección): relación con la patogénesis de la PPC por activar el eje HHG y suprimir el eje HHS. a) D-triptorelina: 60-100 µg/kg/dosis; 3,75 mg cada 25-30 días, intramuscular (IM) o subcutánea (SC); 11,25 mg cada 3 meses IM. Diagnóstico b) Leuprolída: 200-300 µg/kg/dosis. 7,5 mg c/30 días IM; Para llegar a un correcto diagnóstico y abordar el tratamiento, 22,5 mg c/3 meses IM. se deberá tener en cuenta una historia clínica completa, donde c) Buserelína: 25 µg/kg/día 1200 µg/día IM. se, además figuren datos del embarazo materno, edad gestacional al parto y peso al nacer, y luego, acorde con los hallazgos clínicos, La mayoría de los autores consideran que los signos de pu­ se solicitarán estudios complementarios. bertad antes de los 8 años de edad no deben ser considerados Clínica. Consiste en la valoración clínica por el especialista de normales o benignos y que se deben utilizar todos los medios todo el proceso de desarrollo adelantado, y deberá interpretar disponibles para identificar y documentar el incremento de y clasificar según las tablas ya nombradas de edad ósea, Tanner las gonadotrofinas que definan una pubertad precoz y poder y gráficos de crecimiento. Se debe observar el desarrollo mama­ reconocer las formas no progresivas de esta, las cuales tienen rio, pubarca, peso al nacer, aumento de la velocidad de crecimien­ un muy buen pronóstico y no deben ser tratadas. La terapia con to, aceleración de la maduración ósea y cambios psicológicos. GnRH-A por largo tiempo continúa en discusión. Bioquímica. Permite, junto con otros estudios, llegar al diag­ nóstico para decidir el tratamiento, motivo por el cual se debe solicitar dosaje de gonadotrofinas (LH y FSH), estradiol, testos­ Monitorización del tratamiento con GnRH-A terona, TSH, T3, T4, PRL y, por último, el diagnóstico definitivo Deben evaluarse cada 3 meses los caracteres sexuales, el con­ lo dará la prueba de GnRH. trol de la velocidad de crecimiento, la maduración esquelética Imágenes. Son muy útiles la radiografía (Rx) de mano y muñeca (edad ósea anual), urocitograma al mes y prueba LH-RH al mes izquierda, la tomografía computarizada (TC) o la resonancia y, según evolución, al año. magnética (RM) de cerebro, la ecografía pelviana y tomografía Se considera finalizar el tratamiento cuando la paciente tiene computarizada de abdomen. una edad ósea de 11 años. Sin embargo, cada profesional deberá Citológico: urocitograma. Método incruento que informará evaluar si ese es el momento más adecuado según la edad cro­ sobre el trofismo celular de la niña antes de que aumente nológica de la paciente.  CAPÍTULO 7 1 INFANCIA, PUBERTAD Y ADOLESCENCIA 117 Luego de finalizado el tratamiento, la niña reiniciará su de­ de edad se debe descartar hamartoma hipotalámico y tumores sarrollo y podrá presentar su menarca entre los 3 meses a un productores de estrógeno o mixtos en caso de virílización (tu­ año posteriores. mores feminizantes/virilizantes). El momento óptimo de suspensión no ha sido establecido, Pueden tener manchas cutáneas color café con leche de tama­ pero análisis retrospectivos sugieren que a los 11 años de edad ños variados, displasia fibrótica poliostótica y quistes en cráneo cronológica se asocia con los mejores resultados en la talla y huesos largos con signos de pubertad precoz. final. Se debe reaHzar radiografía de huesos largos para poder diagnosticar la displasia ósea que se encuentra en muchos casos. La displasia fibrosa (DF) es una condición patológica que se ca­ Pubertad precoz periférica o seudopubertad racteriza por el reemplazo de tejido óseo por tejido conjuntivo precoz amorfo, lo que ocasiona deformidad ósea. Su tratamiento es el mismo que para la pubertad precoz, pero Representa el 25%, no estando estimulado el eje HHG, el cual además se deben tratar los quistes, y por lo general se emplea es independiente de Gn-RH. Está relacionada directamente con medicación. Raramente son quirúrgicos. el aumento de esteroides sexuales. No respeta la cronología Evitar que el exceso de estrógenos persista y desencadene un puberal. avance de la edad ósea y eventualmente una PPC. Se debe tratar Puede ser ocasionada por: de detener el desarrollo hasta la edad normal, pero recordar que Quistes foliculares no son dependientes de la GnRH. Tumores feminizantes de ovario Se han postulado diferentes tratamientos: Síndrome de McCune-Albright Acetato de medroxiprogesterona de depósito (depot): Testotoxicosis 150 mg/sem e ir evaluando la respuesta. En general tiene pobre eficacia. Son niñas que presentan desarrollo mamario antes de los 8 Antiestrógenos más específicos como el tamoxifeno: años, generalmente acompañado de hemorragia genital, con ace­ 10-20 mg/día tiene buena respuesta y tolerancia. leración variable de la edad ósea y de la velocidad de crecimiento, Testolactona: inhibidor de la aromatasa: l.ª generación, originada por una actividad ovárica autónoma debido a tumores 40 mg/kg/día dividirlo en 4 dosis. También se podrían utilizar o quistes de ovario (síndrome de McCune-Albríght). otros inhibidores de la aromatasa, de segunda o tercera gene­ La respuesta de las gonadotrofinas a la GnRH es prepuberal ración, pero en todos los casos se deberá evaluar la respuesta, o está inhibida. que es muy variable. Antes de llegar al diagnóstico de pubertad precoz periférica (PPP) debe considerarse que los quistes foliculares y los tumores de ovario virilizantes van a producir estrógenos con la consi­ Consideraciones guiente aparición de sangrado genital. El di agnóstico de pubertad precoz requiere una rigurosa in­ vestigación de parte del especialista para no dar tratamientos Quistes foliculares innecesarios o, por el contrario, implementar una temprana Presentan un marcado estímulo estrogénico y pueden presen­ intervención. tar un sangrado uterino anormal en una niña sin desarrollo de ca­ racteres sexuales y sin cambios en la velocidad de crecimiento. Es esencial determinar si ese signo adelantado de pubertad El diagnóstico es ecográfico y en general tienen involución es realmente una pubertad precoz, para lo cual debe documen­ espontánea. tarse la activación de la GnRH y reconocer si son formas no progresivas de PP. Tumores feminizantes de ovario Los signos de pubertad antes de los 8 años en las niñas no se Presentan niveles de estradiol sérico muy elevados pero con deben considerar como un proceso normal. gonadotrofinas bajas y una respuesta gonadotrófica a la GnRH inhibida. Generalmente el diagnóstico es ecográfico, con mar­ cadores tumorales normales. RETRASO PUBERAL El tratamiento es quirúrgico. Es la ausencia de cualquier signo puberal en un sujeto a la edad que ya ha iniciado el 97% de la población para su sexo Síndrome de McCune-Albright y edad, o cuando inició su desarrollo en el tiempo esperado Existe una mutación del exón 8 del gen de la proteína G pero hay una detención de la progresión de su desarrollo en estimuladora. Esta patología poco frecuente comienza en los más de 2 años. primeros años de vida y puede debutar con una hemorragia genital en la niña, que en general va a ser intermitente. Hay una alteración de la cronología y una rápida progresión de los signos Se considera que existe un desarrollo incompleto de la puber­ puberales. Cuando el comienzo se produce antes de los dos años tad cuando trascurren más de cinco años entre los primeros sig-  118 PARTE 11 1 LA ATENCIÓN GINECOLÓGICA Y ETAPAS EVOLUTIVAS DE LA MUJER nos de pubertad y la menarca, en la que el término de amenorrea Es imprescindible realizar una radiografía de mano y muñeca primaria indica ausencia de esta a los15 años de edad. izquierdas para evaluar edad ósea y una resonancia magnética Puede presentarse como: de cráneo con contraste y sin él para evaluar silla turca (forma, tamaño, calcificaciones, etc.). Retraso puberal constitucional del crecimiento Entre los estudios hormonales, la determinación de LH y Retraso puberal por patología hipotálamo-hipofisaria: hipo­ FSH basales servirán para orientarse hacia el hipogonadismo gonadismo hipogonadotrófico hipogonadotrófico o hipergonadotrófico. Retraso puberal por patología gonadal primaria: hipogona­ Por lo general no se realiza tratamiento, solo la contención dismo hipergonadotrófico psicológica y los controles seguidos para descartar patología, pero suelen utilizarse, según el caso: Retraso constitucional del crecimiento (RCC) - Esteroides sexuales: Oxandrolona (0,1 mg/kg/d) Generalmente afecta a varones. Es de etiología desconocida, Testosterona aunque puede haber antecedentes en sus padres, generalmente el Estradiol padre. Presentan al nacer peso y talla normales, con disminución Hormona de crecimiento de la velocidad de crecimiento alrededor de los 4 años. - La administración de GnRH de forma pulsátil es capaz de En la segunda infancia el crecimiento también es menor. La inducir la pubertad, pero es un tratamiento largo, complejo y pubertad se inicia luego de + 2 DS (desvíos estándar) de edad costoso, y está indicado en casos especiales. con respecto a la media normal. La velocidad de crecimiento es más lenta cuanto más tardío sea el inicio de la pubertad; también el estirón puberal es más tardío Retraso puberal por patología y de menor amplitud, con talla final inferior a la talla genética. hipotálamo-hipofisaria: hipogonadismo La anamnesis personal incluye datos prenatales y posnatales. Entre los primeros, destacar los referentes a embarazo y parto, hipogonadotrófico (véase cap. sobre anomalías sufrimiento fetal, traumatismos, anomalías de los órganos geni­ del desarrollo) tales, estigmas malformativos, longitud y peso al nacer. Entre los datos posnatales se debe tener en cuenta la curva Sus causas pueden ser: de crecimiento (control de talla) que puede ser orientativa de Congénitas (cuadro 7-1). RCC. Es importante conocer la posible patología crónica anterior - Déficit de GnRH (síndrome de Kallmann), HSC, déficit que habría afectado el crecimiento de estos pacientes. Deben aislado de LH o FSH, GPR54. buscarse signos y síntomas de enfermedades crónicas, inter­ - Insuficiencia hipofisaria. venciones quirúrgicas gonadales o sobre el SNC, nutrición y - Disgenesia hipofisaria, defecto de líneas medias. ejercicio físico (alta competición). - Asociada a síndromes: Prader Willi, Laurence-Moon- Biedl. Investigar la existencia de pubertad retrasada en los proge­ nitores y hermanos, o bien antecedentes de hipogonadismo Adquiridas: en otros familiares, edad de la menarca materna, modo de desarrollo paterno. - Orgánica: tumores (craneofaringioma, germinoma, No hay ninguna prueba diagnóstica específica para esta varian­ astrocitoma, glioma), infiltrativas, traumática, cirugía, te del desarrollo y es dif ícil establecer el diagnóstico diferencial radioterapia. con el déficit de hormona de crecimiento idiopático y con los - Funcional: desnutrición, enfermedades crónicas, enferme­ hipogonadismos hipogonadotróficos. dad de Cushing, hiperprolactinemia, hipotiroidismo, estrés, Se ha especulado que el RCC cursa con déficit de GH tran­ ejercicio intenso, anorexia. sitorio y frecuentemente se tratan con esta hormona por falsos diagnósticos. Algunos autores asocian la deficiencia severa de leptina con En caso de hipogonadismo hipogonadotrófico se produciría el hipogonadismo hipogonadotrófico, ya que consideran que una falta transitoria de actividad de FSH y LH, con niveles pre­ se necesita un nivel crítico de leptina para iniciar la pubertad. puberales de estradiol en las niñas. El más frecuente de los hipogonadismos hipogonadotróficos Tiene gran interés la repercusión de esta falta de desarrollo so­ de origen congénito es el síndrome de Kallmann, que consiste bre la mineralización ósea, ya que el pico máximo de adquisición en una disfunción hipotalámica congénita con ausencia de de masa ósea se produce poco después de finalizar la pubertad, liberación pulsátil del GnRH y falta de desarrollo puberal. Su y estos pacientes pueden presentar osteopenia u osteoporosis causa consiste en el fallo de migración de las neuronas GnRH y con posibilidad de tener fracturas tempranamente. axones olfatorios desde la placa olfatoria al hipotálamo durante Las pruebas de estímulo de GH pueden ser bajas y la prueba la embriogénesis fetal. de GnRH con un bolo de 100 µg en niños normales hace que De transmisión ligada al X, autosómica dominante o autosó­ la respuesta de LH se multiplique 3-6 veces con respecto a los mica recesiva, se asocia con defectos craneofaciales de la línea valores séricos basales, y las de FSH, 1,5-2 veces. media, ceguera para los colores, ataxia cerebral y anosmia.  CAPÍTULO 7 1 INFANCIA, PUBERTAD Y ADOLESCENCIA 119 CUADRO 7-1. GENES INVOLUCRADOS EN EL DESARROLLO Y LA INVOLUCIÓN DEL EJE HHG Genes involucrados en el desarrollo y la función del eje HHG cuya mutación en los seres humanos se encuentra asociada a hipogonadismo hipogonadotrófico Gen Pérdida de función, fenotipo GPR54 Hipogonadismo hipogonadotrófico KAL-1 (síndrome de Kallmann} Ligado al X: hipogonadismo hipogonadotrófico SFI (steroidogenic factor 1) Sexo revertido e insuficiencia suprarrenal DAXl (DSS en Xp} Hipogonadismo hipogonadotrófico e insuficiencia suprarrenal GNRHR (gonodotropin-releosing hormon e receptor) Hipogonadismo hipogonadotrófico FGFR1 (fibroblostgrowth foctorreceptor 1) Síndrome de Kallmann autosómico dominante: hipogonadismo hipogonadotrófico LEP (leptina) Hipogonadismo hipogonadotrófico y obesidad LEPR (leptin receptor) Hipogonadismo hipogonadotrófico y obesidad Es una deleción o translocación del gen KAL, que codifica la La presencia de un cromosoma Y es suficiente para la di­ proteína anosmina 1 (imprescindible para la migración de las ferenciación testicular y el desarrollo del fenotipo masculino, neuronas GnRH). mientras que más de un X no influye en el desarrollo testicular, pero sí en el de los túbulos seminíferos y en la espermatogéne­ sis. Las células de Leydig son normales, pero faltan los túbulos Retraso puberal por patología gonadal primaria: seminíferos. Hormonalmente se caracterizan por testosterona hipogonadismo hipergonadotrófico normal o baja con gonadotrofinas altas, debido a lesión de los conductos seminíferos que inducen la disminución del meca­ Su origen puede ser: nismo de retroalimentación negativa en el eje HHTesticular, presentando además azoospermia. Congénito: - Anomalías de cromosomas sexuales. Síndrome de Turner Klinefelter (XXY, otras), síndrome de Turner, disgenesia gonadal (XO/XY}, disgenesia gonadal pura XX. Se presenta con una incidencia de 1 cada 2 000 mujeres nacidas vivas. Clínicamente se caracteriza por una amenorrea primaria con: - Anomalías de biosíntesis hormonal. Insensibilidad parcial a andrógenos. Mutaciones del receptor de LH. - Falta de desarrollo de los órganos sexuales secundarios. Déficit de síntesis de testosterona. - Múltiples anormalidades congénitas. - Síndromes. Genéticos. - Falta de ovarios, reemplazados por cordones fibrosos. S. de Noonan, etc. - Cariotipo 45 X o 46 XX pero con alteración cromosómica en - Síndrome de regresión testicular. un X. Anorquia, testículos rudimentarios. - No tienen estrógenos. - Genitales externos rudimentarios con trompas y útero Adquirid-O pequeños. Castración (cirugía , traumatismo), orquitis, quimioterapia, - No hay desarrollo mamario espontáneo. radioterapia. - Escaso o nulo vello pubiano o axilar. Es imprescindible el estudio del cariotipo en los casos de - El 50% de los pacientes con disgenesia gonadal son mosaicos, o hipogonadismo hipergonadotrófico, ya que identifica las cro­ una anormalidad estructural del 2. X (p. ej., deleción de parte 0 mosomopatías causantes de disgenesias gonadales y en la niña del brazo corto (p-) o brazo largo (q-) del X; cromosoma en de talla baja con posible síndrome de Turner. anillo o isocromosoma. Se debe realizar el estudio genético para evaluar si hay algún Y, lo Síndrome de Klinefelter que llevaría a realizar extirpación de esas gónadas disgenéticas por la Presenta un genotipo 47 XXY con fenotipo masculino; gene­ alta probabilidad de desarrollar un gonadoblastoma. Su tratamiento ralmente a mayor edad se consulta por infertilidad y aumento consiste en terapia de reemplazo hormonal para inducir el desarrollo del tamaño mamario o virilización incompleta. mamario y uterino y promover una masa ósea normal.  120 PARTE 11 1 LA ATENCIÓN GINECOLÓGICA Y ETAPAS EVOLUTIVAS DE LA MUJER Seudohermafrodita masculino Se deberá iniciar el tratamiento en el tiempo que se considera acorde para el inicio puberal. Las gónadas son testículos pero los conductos genitales ex­ ternos presentan masculinización incompleta. Las causas: ADOLESCENCIA Defectos en la síntesis de andrógenos (A) Defectos en la acción de los A en las células blanco (diana) Es el período durante el cual el ser humano no solo termina Defectos en la regresión del conducto de Müller su desarrollo biológico, sino además adquiere su identidad sexual. Se presenta la idea de independencia; se separa pro­ gresivamente de la familia y se plantea el tema de su propia Seudohermafrodita femenino identidad. Se produce la exogamia y su inserción social como El tejido gonadal es exclusivamente ovárico, pero su desarrollo individuo adulto. genital muestra apariencia masculina ambigua. Los embriones expuestos a hormonas masculinas durante el desarrollo se virilizan, como ocurre en la hiperplasia suprarrenal Se considera que la adolescencia comienza con la pubertad, congénita por deficiencia de la 21 hidroxilasa. Este defecto enzi­ alrededor de los 12 o 13 años y termina entre los 22 y 25 años; mático impide la síntesis de cortisol en la suprarrenal alterándose la OMS la considera entre los 10 y 20 años. el mecanismo negativo que regula el eje cortisol-ACTH. En esta etapa los jóvenes comienzan a sentirse responsables y El aumento de ACTH estimula la suprarrenal produciendo un se tornan críticos de las normas establecidas por sus mayores. exceso de testosterona y generando genitales externos ambiguos, Platón decía que los adolescentes eran sujetos que podían ser con clítoris grande y peniforme. modificables y emotivos; discutían solo por placer o amor a la discusión, y Aristóteles los definía como índivíduos apasionados, Talla baja de modo que se dejan llevar por sus impulsos, especialmente los impulsos sexuales, siempre compitiendo, tratando de ser los Una estatura se dice alterada cuando tiene 2,5 SD (desvío mejores en todo. Son amantes de la soledad. estándar) por debajo del promedio de la edad cronológica una G. Stanley Hall (1844-1924), en 1904, escribió su libro vez corregida respecto de la parental. Adolescencia y es considerado el padre de la psicología del La causa más frecuente es el retardo constitucional. En caso adolescente. de insuficiencia hipofisaria se puede asociar a deficiencia so­ Así comienza a considerarse al adolescente como diferente matotrófica. Asimismo, la desnutrición crónica, los síndromes del niño y del adulto. de malabsorción y las enfermedades crónicas pueden dar lugar La adolescencia es una etapa de recapitulación, por lo cual a talla baja. el ser humano, durante su desarrollo, pasa por estados que co­ La anorexia nerviosa y los deportes de competición desde rresponden a otros similares que ocurrieron durante la historia edades tempranas pueden afectar el crecimiento como también de la humanidad. el hipotiroidismo no tratado. En el siglo xx, los adolescentes se fueron instalando social­ Un retraso mayor de 3 años en la edad ósea puede estar aso­ mente como un grupo de edad particular y definiendo sus ciado a hipotiroidismo, deficiencia de GH o hipopituitarismo. movimientos culturales. Una detención o enlentecimiento en la velocidad de creci­ Actualmente, la adolescencia dura más tiempo que en épocas miento puede asociarse a retardo puberal y/o ser la manifesta­ pasadas; los jóvenes tienen más tiempo de preparación y ma­ ción de otra patología. duración por factores socioeconómicos, inserción laboral más tardía, demoras en asumir el rol adulto, para lo cual debería Tratamiento hablarse de una adolescencia temprana, media y tardía según Se tratará de inducir la pubertad con estrógenos naturales en la evolución del adolescente. dosis muy pequeñas y luego se irán incrementando cada 6 meses Sin embargo, cada vez inician su sexualidad más temprano, hasta el momento que se considere acorde para producir el pri­ cada vez son más jóvenes en la ingesta de alcohol y drogas, y el mer sangrado. Algunos autores utilizan estrógenos conjugados profesional de esta disciplina, cuando detecta en la adolescente equinos. Se añadirá progesterona para lograr la deprivación y alguna de estas conductas, tiene una oportunidad única de producir el sangrado mensual. intervención para promover la salud. La dosis y duración deben establecerse de forma individual y en relación con la tolerancia. El régimen más simple para una adolescente es 17 beta estradiol diario (1-2 mg) con BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA medroxiprogesterona (10 mg) o progesterona micronizada Véase la bibliografía en el sitio web. 100-200 mg/d/14 días. INTRODUCCIÓN por Wilbush en 1816 en Francia (ménespausie) y 5 años des­ pués se le cambió el nombre por ménopause (pausa o inte­ Hasta tiempos recientes, la población humana estaba com­ rrupción de la menstruación) al momento del cese menstrual. puesta en su mayoría por personas jóvenes, debido a una elevada natalidad y alta mortalidad, originada en epidemias y pandemias que azotaban a los pueblos. Hacia mediados del siglo xx cambió El camino hacia el uso de hormonas lo abrió en 1889 Charles esta situación gracias al uso de quimioterápicos, antibióticos, E. Brown-Séquard, cuando informó los efectos rejuvenecedores vacunas, jabón, cloacas y atención en obstetricia, que disminuyó logrados con inyecciones de extracto testicular y propuso el uso la muerte materna y neonatal. Como consecuencia de ello, en de extracto de ovario en mujeres. las últimas décadas se observó una tendencia al envejecimiento La menopausia como fenómeno masivo es propio del siglo poblacional, resultado de una prolongación de la vida y una xx; en 1903, Fraenkel publicó su trabajo Tratamiento en la reducción de la natalidad con el advenimiento de los métodos perimenopausia con extracto de ovario. anticonceptivos. En 1923, A/len y Doisy descubrieron los estrógenos (E) en el Las primeras menciones sobre la mujer en la posmenopau­ líquido folicular ovárico. Al poco tiempo se aislaron las diversas sia (PM) se hallan en los papiros egipcios, en los que aparecen hormonas ováricas y en 1935 comenzaron los ensayos clínicos en las mujeres menopáusicas como blancas, en contraposición a Alemania y Estados Unidos. En el mismo año, en Gran Bretaña, las rojas que eran las que menstruaban. Plinio y otros escritores se sintetizó el estilbestrol. romanos, desde épocas remotas, ya hablaban de la cesación de No obstante, a partir de 1930 con la síntesis de las hormonas, los ciclos que ocurría alrededor de los 50 ali.os. Hipócrates es­ comenzaron los ensayos terapéuticos referentes al climaterio, y cribía sobre el cese de las menstruaciones, así como Aristóteles, a fines de la década de los años 40, aparecen varios estudios de en el ali.o 322 a.C., describió en su Historia Animalium, que la la menopausia y su importancia para la salud de las mujeres y menstruación cesa alrededor de los 50 ali.os. el efecto provechoso de la terapia hormonal (TH). En el siglo XVII, como la expectativa de vida no superaba los En la década de los años 60 comenzó la era de la terapia hor­ 30 años, solo el 28% de las mujeres alcanzaban su menopausia y monal de reemplazo (THR). El ginecólogo neoyorkino Robert la sobrevida más allá de los 75 años no superaba el 5%. A. Wilson realizó una prédica dirigida a las mujeres, tan eficaz, que originó una de las más grandes revoluciones terapéutico­ El término menopausia fue introducido por De Gardanne, en sociológicas de la historia de la THR. 1821, en su libro De la menopause ou de l'áge critique des fem­ Debido a la falta de uniformidad en la terminología descriptiva mes. Identificó por primera vez en forma científica el término aplicada al cese de la menstruación y los eventos relacionados "menopausia: de acuerdo con una revisión histórica realizada con ella, se retrasó el progreso científico y llevó a confusiones  122 PARTE 11 1 LA ATENCIÓN GINECOLÓGICA Y ETAPAS EVOLUTIVAS DE LA MUJER y errores terapéuticos. Pero en la actualidad, cuando existen relación E/E 1 = 1:2 o 1:3. 470 millones de mujeres mayores de 50 años y, en países de­ Todo esto se encuentra enmarcado dentro de un gran perío­ sarrollados, el 95% de las mujeres alcanza la menopausia y el do en la vida de la mujer conocido como clímaterio, término 50% supera los 75 años, los ginecólogos no solo deben tratar griego que hace referencia a "escalón" o transición entre la vida los síntomas ocasionados por la menopausia, sino prevenir el reproductiva y la no reproductiva, que se expresa a nivel gorrada! envejecimiento urogenital, las enfermedades cardiovasculares por la disminución de la actividad ovárica, en lo biológico por (ECV), postergar la osteoporosis (OP) y mantener en plenitud disminución de la fertilidad y a nivel clínico, por alteraciones del las funciones cognitivas, es decir, ampliar la visión y abarcar a ciclo menstrual y otros síntomas. la mujer en su totalidad, desde lo biopsicosocial, y optimizar su El climaterio puede empezar 8 a 10 años antes de la menopau­ calidad de vida, considerando que cada país, cada cultura, tiene sia, cuando comienzan alteraciones en los ciclos ovulatorios, y su visión sobre esta etapa. termina muchos años después, cuando se completan las mani­ festaciones de atrofia (fig. 8-1). Según los estudios The Study of Women Health Across the DESARROLLO Nation (SWAN) y Stages of Reproductive Aging Workshop (STRAW ), estos períodos se clasifican de la siguiente manera: La palabra menopausia viene del griego meno (mes) y pou­ sis (ces ación); esto es lo que ocurre naturalmente en la mujer Premenopausia: presencia de ciclos menstruales regulares. cuando se produce la pérdida de la actividad folicular ovárica. Transición menopáusica temprana: incremento de irregula­ ridad en los ciclos mayor de 7 días (considerando como ciclo estándar 21-35 días). El diagnóstico se hace retrospectivo a un año y se exterioriza Transición menopáusica tardía: 3 a 11 meses de amenorrea. por una amenorrea fisiológica; pero también puede ser inducida Posmenopausia: luego de 12 meses de amenorrea. por ablación quirúrgica de los ovarios o su lesión irreversible por radioterapia o quimioterapia. La edad promedio de aparición es La mayoría de las mujeres entre 20 y 40 años tienen ciclos de 24 a 30 días; solo el 20% experimenta ciclos irregulares. Luego alrededor de 50 años; en Latinoamérica, basado en un estudio de los 40 años comienzan a incrementarse la longitud de los de la REDLINC (Red Latinoamericana de Investigadores en Cli­ ciclos menstruales, determinados por mayor duración de la materio), en el que participaron 17.150 mujeres de 49 centros de fase folicular (FF) y el advenimiento de los ciclos anovulatorios, 15 países, dio como resultado una edad promedio de 48,7 ± 1,7 hechos observables entre 2 y 8 años previos a la menopausia, años (40-59 años). Pero se sabe que hay factores predisponentes cuyo principal marcador es la FSH, con niveles normales de que hacen que aparezca de manera más temprana, como son el hormona luteinizante (LH) y ligera elevación en los niveles vivir a grandes alturas, el consumo de cigarrillo, el antecedente de E2 Este es el tiempo ideal para evaluar los riesgos en salud de de cirugías ginecológicas, la exposición a tóxicos, la irradiación pelviana, la nuliparidad y el bajo nivel socioeconómico. las mujeres e iniciar medidas preventivas. Se considera precoz cuando la última menstruación ocurre FISIOPATOLOGÍA antes de los 40 años, temprana cuando s e presenta antes de los 45 años y tardía, luego de los 55 años. Varias fueron las teorías sobre los mecanismos que desencade­ Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el término nan la involución climatérica. En apoyo a la teoría hipotálamo­ perimenopausia incluye el período previo a la menopausia, hipofisaria se encuentran autores que sugieren una reducción de cuando ocurren acontecimientos clínicos, biológicos, psicoló­ la sensibilidad en el hipotálamo y la hipófisis de los mecanismos gicos y endocrinológicos de acercamiento a su comienzo, con de retroalimentación (feedback) negativos que ejerce el ovario, una duración estimada de 5 años. La OMS también utiliza el con mayor producción de GnRH, que actúa sobre la hipófisis, término transición hacia la menopausia, para designar el pe­ incrementando casi selectivamente la FSH. Otros postulan una ríodo de la perimenopausia previo a la últim a mens truación. reducción progresiva de la sensibilidad del sistema neuroendo­ crino a la inhibina. La premenopausia comienza hasta 10 años antes de la meno­ La teoría más aceptada en la actualidad es la gonadal, es de­ pausia; en ella la masa folicular tiene una sensibilidad disminuida cir, que la declin ación endocrina del climaterio se inicia en el a las gonadotrofinas (GT), a la hormona foliculoestimulante ovario, por una depleción folicular continua que se acelera en (FSH), con ciclos anovulatorios o con acortamiento de la fase la perimenopausia y es el cambio objetivo histológico que ex­ folicular (FF), con niveles bajos de estradiol (E2) (50-120 pg) y plica la drástica reducción estrog énica de la PM. altos de FSH al comienzo de la FF. El estrógeno (E) predomi­ nante es el E2 La posmenopausia comprende el tiempo siguiente al último La depleción folicular comienza en la vida intrauterina cuan­ período menstrual, sin tener en cuenta si la menopausia fue do a las 22 semanas se alcanza el número máximo de ovocitos inducida o espontánea. El E predominante es la estrona (E 1). La primarios, que es de 6.800.000; en la menarca la mujer tiene  CAPÍTULOS I MENOPAUSIA 123 Menopausia 1 Perimenopausia 1 1 1 Premenop usia Posmenopausia 1 40 45 50 51 65 Edad FIG. 8-1. Fases y eventos del climaterio. aproximadamente 360.000 ovocitos y cuando se aproxima a la por LH utilizan un sustrato de colesterol para sintetizar andró­ perimenopausia solo cuenta con algunos cientos de ovocitos genos (A), pero no sintetizan la enzima necesaria para ello que primarios. es la citocromo P450 17a-hidroxilasa y dependen de las células En los últimos años, otro factor gonadal surge como vedette de la granulosa. Estas, cebadas por FSH, convierten estos A en en el inicio del envejecimiento gonadal: es la inhibina, hormona E mediados por la aromatasa, pero ,como no sintetizan esta proteica sintetizada por el ovario, cuya secreción es indepen­ enzima, dependen de la célula de la teca para la aromatización diente y no está regulada por el E; al disminuir su producción de androstenediona y testosterona a E 2 y E1 (fi g. 8-2). en esta etapa, libera la secreción de FSH, que es el marcador de Esta interdependencia marca una relación simbiótica que la perimenopausia. tiene lugar en el interior del folículo ovárico. Las células granu­ losas sostienen e influencian el metabolismo, el crecimiento, el desarrollo (arresto meiótico) y la maduración del ovocito, ENDOCRINOLOGÍA y este influencia la diferenciación, proliferación y expansión de las células de la granulosa. Además, una serie de factores La perimenopausia es un disturbio endocrino de consumo reguladores intrafoliculares modulan el control de esta vía este­ de ovocitos de naturaleza genética, que se caracteriza por la roidogénica bicelular. Se trata de las hormonas peptídicas: factor deficiencia funcional ovárica, que se manifiesta en todas las de crecimiento símil-insulina (IGF1-IGF2), insulina, factor de mujeres por agotamiento folicular. crecimiento epidérmico (EGF), factor de crecimiento transfor­ mante (TGF-a y TGF- ), inhibinas (A y B), activinas, factor de crecimiento básico de fibroblastos (FGF), interleucinas-1 (Ill), Más de 10 años antes de la menopausia, el ovario comienza factor de necrosis tumoral (TNF-a) y factor de crecimiento a experimentar cambios celulares que llevan a la alteración endotelial vascular