G5510 - Gnathologie spéciale (3) - prise en charge des désordres musculaires.pdf

Gnathologie spéciale Désordres musculaires et leurs prises en charge BLOC5 – DENTG5510 HA Hoang Thai  Fréquence des douleurs musculaires University of Kentucky (Lexington, US) : Orofacial Pain Center Dossiers de 627...

Gnathologie spéciale Désordres musculaires et leurs prises en charge BLOC5 – DENTG5510 HA Hoang Thai  Fréquence des douleurs musculaires University of Kentucky (Lexington, US) : Orofacial Pain Center Dossiers de 6277 patients souffrants de douleurs oro-faciales Douleurs dues à des désordres musculaires ➞ 42% Douleurs dues à des désordres intracapsulaires ➞ 24% Douleurs dues à des désordres neuropathiques ➞ 14% Douleurs dues à des maux de têtes primaires (céphalées) ➞ 5% Douleurs dues à des raisons autres (sinus, oreilles, dents, etc.) ➞ 16% 2  Classification des douleurs orofaciales Axe I : conditions physiques Axe II : conditions psychologiques Douleurs somatiques Douleurs neuropathiques Troubles de Superficielles Profondes Épisodiques Continues l’humeur Douleurs Douleurs Douleurs Poly- Douleurs à Douleurs à Douleurs Douleurs Troubles muco- Musculo- nevralgi neuropathies mediation mediation cutanées viscérales anxieux gingivales squelletiques ques métaboliques périphérique centrale Troubles Douleurs parodontaux Dysesthésie occlusale Syndrome douloureux Douleurs musculaires Douleurs tissus conj. Douleur nevritiques Douleurs vasculaires d’emprisonnement somatoformes Douleurs ORL, tiss. Douleurs pulpaires Douleurs osseuses regional complexe désafférentation Douleurs neuro- Douleur dento- Burning mouth Névralgie post- Douleurs muco Douleurs ATMs Neuropathies Névralgies du Douleur par Glandulaires herpétique vasculaires syndrome alvéolaire trijumeau viscérales Autres conditions psychologiques Douleurs maintenues par le système sympathique DIAGNOSTIC 3 Classification des désordres musculaires 1. Co-contraction musculaire 2. Douleur musculaire locale 3. Douleur myo-fasciale 4. Myospasme 5. Myalgie chronique à médiation centrale 4  Douleur musculaire Le type de douleur le plus fréquemment rencontré chez l’homme 5  Question Selon vous, quelle serait la cause de douleurs musculaires dans la sphère orofaciales? Malocclusion? Mauvaise position du complexe condylo-discal? Parafonctions: bruxisme nocturne, serrement des dents diurne Usure dentaire 6  Douleurs musculaires On prend souvent des raccourcis Usures dentaires ➞ bruxisme ➞ explication pour les douleurs musculaires ou Douleurs musculaires ➞ voir en bouche ➞ usures dentaires = cause de ces douleurs? 7  Douleurs musculaires Pas de lien clair entre bruxisme / serrage dents / usures dentaires, et douleurs musculaires Raphael, K. G., Sirois, D. A., Janal, M. N., Wigren, P. E., Dubrovsky, B., Nemelivsky, L. V., Klausner, J. J., Krieger, A. C., & Lavigne, G. J. (2012). Sleep bruxism and myofascial temporomandibular disorders: a laboratory-based polysomnographic investigation. Journal of the American Dental Association (1939), 143(11), 1223–1231. https://doi.org/10.14219/jada.archive.2012.0068 Lavigne GJ, Khoury S, Abe S, Yamaguchi T, Raphael K. Bruxism physiology and pathology: an overview for clinicians. J Oral Rehabil. 2008 Jul;35(7):476-94. doi: 10.1111/j.1365-2842.2008.01881.x. PMID: 18557915. 8  Fonction musculaire normale Pour comprendre les douleurs musculaires ➞ d’abord comprendre le fonctionnement musculaire normal Comprendre également les facteurs qui mènent à la douleur ➞ penser plus ”physiologie” que “dentaire” Bcp de douleurs musculaires qui n’ont rien à voir avec les dents 9  Douleurs musculaires Cause de douleurs musculaires ➞ SPASME = Une contraction tonique involontaire induite par le SNC, souvent associée à des conditions métaboliques locales. Spasme ≃ crampe ➞ fréquent ➞ douloureux ➞ Activité EMG maximale 10 Douleurs musculaires du système manducateur Spasmes fréquents au niveau du système manducateur? Études ➞ pas de différence dans l’activité EMG entre patients présentant des douleurs musculaires masticatoires et patients contrôles (Yemm 1985, Majewsy 1984, Lund et al 1991, Carlson 1993, Maillou 1997, Suniven et al 2007, etc.) Quelle est la différence entre les patients avec douleurs musculaires masticatoires chroniques et patients contrôles? Carlson et al. Comparison of psychologic and physiologic functionning between patients with masticatory muscle pain and matched controls. J Orofacial Pain 7:15-22,1993 11  Douleurs musculaires système manducateur Carlson et al. Comparison of psychologic and physiologic functionning between patients with masticatory muscle pain and matched controls. J Orofacial Pain 7:15-22,1993 Comparés des paramètres (tests psychologiques, EMG, rythme cardiaque, pression sanguine, température peau) Sujets contrôles et avec douleurs, et évalués au repos et après un facteur de stress de laboratoire (pex. Opération mathématique compliquée, et rapidement, etc.) 12  Douleurs musculaires système manducateur Résultats: Au repos: EMG équivalents ➞ EMG n’est pas un facteur pour différentier les deux groupes (douleurs/controle) Reste des autres paramètres ➞ pas de différence Après facteur de stress de laboratoire: EMG légerement augmentés mais équivalents entre les deux groupes Facteurs physiologiques ➞ statistiquement plus importants chez le patient avec douleurs ➞ en relation avec le système nerveux autonomique (et comment il va réagir au stress) Relation avec les douleurs musculaires? 13  Douleurs musculaires système manducateur Muscles ➞ fortement vascularisées (capillaires) Capillaires ➞ innervées ➞ système nerveux autonomique Système nerveux autonomique ➞ responsable de la douleur? Que vient faire le SNA dans tout ca? 14  Douleurs musculaires système manducateur Patients qui présentent des douleurs musculaires chroniques : ↑ fréquence respiratoire Mauvais sommeil Mains froides ➞ facteurs autonomiques ➞ syndrome d’hypervigilance (état d’alerte permanent) ➞ SNA up-régulé ➞ notamment chez les personnes ayant subi un traumatisme émotionnel ➞ Douleurs chroniques 15  Douleurs musculaires – étiologie? Douleur Structures limbiques (stress, anxiété, etc.) Influx Muscle = site & source de la douleur nociceptif périphérique au niveau masseter Douleur à médiation centrale Sensibilisation centrale La palpation du muscle ne va pas augmenter la douleur ➞ parfois sensation de soulagement 16 Douleurs musculaires – étiologie? Douleur Influx anti-dromique ➞ production de neurotransmetteurs au niveau du muscle ➞ douleur palpation du muscle ➞ source? ➞ douleur à médiation centrale 17  Douleurs musculaires du système manducateur Comprendre Modèle clinique 18  Douleurs musculaires du système manducateur Fonction Événement ➞ altération de la fonction Évènement normale normale du système manducateur 19  Douleurs musculaires du système manducateur Fonction Événement ➞ altération de la fonction Évènement normale normale du système manducateur Évènement local Évènement central 20  Évènement local 1. Altération soudaine ou inhabituelle dans l’influx sensoriel 2. Douleur profonde Associée à des structures locales (douleur dentaire) Idiopathique 21  Évènement local 1. Altération soudaine ou inhabituelle dans l’influx sensoriel 2. Douleur profonde Associée à des structures locales (douleurs dentaires) Idiopathique 3. Trauma Blessure locale Utilisation excessive ou inhabituelle Tensions musculaires, tendineuses ou ligamentaires 22  Évènement central 1. Augmentation du niveau de stress émotionnel (up-régulation du SNA) 23 Centres de contrôles Structures limbiques (émotions) Cortex (mémoire) Axe HPA (hypothalamo- pituitaire adrénal) (réponse au stress) Uprégulation du SNA et effet antidromique ➞ co-contraction musculaire ➞ peut être douloureux 24  Évènement central 1. Augmentation du niveau de stress émotionnel (up-régulation du SNA) 2. Blocage/down-régulation par le système inhibiteur descendant 25 Système inhibiteur descendant Douleur 26  Douleurs musculaires du système manducateur Fonction Évènement normale Co- Si l’évènement ne disparaît pas, ou a des contraction conséquences importantes, les muscles musculaire répondent par une co-contraction ➞ les muscles agonistes et antagonistes sont activés en même temps ➞ permet de minimiser les mouvements et de protéger le système ➞ guérison du système 27 Co-contraction musculaire Douleur 28  Douleurs musculaires du système manducateur Fonction Évènement normale Co- Si l’évènement disparaît, ou a des Résolution contraction conséquences minimes, la co-contraction musculaire disparaît 29  Douleurs musculaires du système manducateur Si l’évènement ne disparaît pas, ou a des Fonction Évènement conséquences importantes, la co-contraction normale continue Co- Douleurs Résolution contraction musculaires musculaire locales Si la douleur musculaire locale est correctement prise en charge, elle Désordre musculaire aigue disparaît, et retour à la fonction normale le plus commun ➞ le muscle est fatigué et douloureux 30  Douleurs musculaires du système manducateur aigue chronique Éffets du SNC Fonction Évènement sur les douleurs normale musculaires Co- Douleurs Résolution contraction musculaires musculaire locales L’activité au sein du SNC peut soit influencer ou être lui-même à l’origine de la douleur musculaire. Quand cela se produit, la prise en charge devra se faire autant au niveau périphérique que centrale. 31  Douleurs musculaires du système manducateur aigue chronique Éffets du SNC Fonction Évènement sur les douleurs normale musculaires Co- Douleurs Résolution contraction musculaires musculaire locales Myospasme = Une contraction tonique involontaire induite par le Myospasme SNC, souvent associée à des conditions métaboliques locales. 32  Douleurs musculaires du système manducateur aigue chronique Éffets du SNC Fonction Évènement sur les douleurs normale musculaires Désordres myalgiques Co- Douleurs régionales: Résolution contraction musculaires douleurs myo-fasciales, musculaire locales myalgies chroniques à médiation centrale Myospasme 33  Douleurs musculaires du système manducateur Site aigue chronique Éffets du SNC Fonction Évènement sur les douleurs normale musculaires Désordres myalgiques Co- Douleurs régionales: Résolution contraction musculaires douleurs myo-fasciales, musculaire locales myalgies chroniques à médiation centrale Myospasme Source 34  Douleurs musculaires du système manducateur aigue chronique Éffets du SNC Fonction Évènement sur les douleurs normale musculaires Désordres myalgiques Co- Douleurs régionales: Résolution contraction musculaires douleurs myo-fasciales, musculaire locales myalgies chroniques à médiation centrale Myospasme 35  Douleurs musculaires du système manducateur aigue chronique Éffets du SNC Fonction Évènement sur les douleurs normale musculaires Désordres myalgiques Co- Douleurs régionales: Résolution contraction musculaires douleurs myo-fasciales, musculaire locales myalgies chroniques à médiation centrale Myospasme 36  Douleurs musculaires du système manducateur aigue chronique Éffets du SNC Fonction Évènement sur les douleurs normale musculaires Fibromyalgie Désordres myalgiques Co- Douleurs régionales: Résolution Douleurs contractionsur tout le musculaires articulaires et musculaires corps douleurs myo-fasciales, musculaire Les douleurs sont ressenties locales des deux côtés, au dessus myalgies chroniques à et en dessous de la taille, à gauche et à droite médiation centrale Présent depuis au moins 3 mois Tension extrême à certains points de « points tension » Désordre myalgique Myospasme systémique Attention: Ce n’est PAS un problème dentaire (fibromyalgie) 37  Douleurs musculaires du système manducateur aigue chronique Éffets du SNC Fonction Évènement sur les douleurs normale musculaires 2 Désordres myalgiques 1 Co- Douleurs régionales: Résolution contraction musculaires 4 douleurs myo-fasciales, musculaire locales myalgies chroniques à 5 médiation centrale 3 Désordre myalgique Myospasme 6 systémique (fibromyalgie) 38  Classification des douleurs orofaciales Axe I : conditions physiques Axe II : conditions psychologiques Douleurs somatiques Douleurs neuropathiques Troubles de Superficielles Profondes Épisodiques Continues l’humeur Douleurs Douleurs Douleurs Poly- Douleurs à Douleurs à Douleurs Douleurs Troubles muco- Musculo- nevralgi neuropathies mediation mediation cutanées viscérales anxieux gingivales squelletiques ques métaboliques périphérique centrale Troubles Douleurs parodontaux Dysesthésie occlusale Syndrome douloureux Douleurs musculaires Douleurs tissus conj. Douleur nevritiques Douleurs vasculaires d’emprisonnement somatoformes Douleurs ORL, tiss. Douleurs pulpaires Douleurs osseuses regional complexe désafférentation Douleurs neuro- Douleur dento- Burning mouth Névralgie post- Douleurs muco Douleurs ATMs Neuropathies Névralgies du Douleur par Glandulaires herpétique vasculaires syndrome alvéolaire trijumeau viscérales Autres conditions psychologiques Douleurs maintenues par le système sympathique DIAGNOSTIC 39  Douleurs musculaires du système manducateur aigue chronique Éffets du SNC Fonction Évènement sur les douleurs normale musculaires Désordres myalgiques 1 Co- Douleurs régionales: Résolution contraction musculaires douleurs myo-fasciales, musculaire locales myalgies chroniques à médiation centrale Désordre myalgique Myospasme systémique (fibromyalgie) 40  Co-contraction musculaire C’est quoi? Mécanisme de protection musculaire, induite par le SNC en réponse à une blessure ou à une menace de blessure (Historiquement: Trismus) Les muscles agonistes et antagonistes sont activés en même temps ➞ permet de minimiser les mouvements et de protéger le système ➞ guérison du système 41  Co-contraction musculaire Étiologie? 1. Altération dans l’influx sensoriel ou proprioceptive (couronne en sur- occlusion, dommage tissulaire, etc.) 2. Présence de douleurs profondes 3. Augmentation du niveau de stress émotionnel 42  Co-contraction musculaire Historique? 1. Présence d’un évenement recent qui a altéré les structures locales 2. Présence d’une source récente de douleurs profondes 3. Une augmentation récente de stress émotionnel 43  Co-contraction musculaire Caractéristiques cliniques? 1. Dysfonction structurelle: ouverture buccale limitée MAIS amplitude du mouvement normale peut être atteinte 2. Très peu de douleur au repos 3. Douleur augmentée avec la fonction 4. Patient mentionne une sensation de faiblesse musculaire 44  Co-contraction musculaire Traitement ? 1. Éliminer la source de l’altération sensoriel et proprioceptive 2. Éliminer la source de la douleur profonde (si dommage tissulaire, conseiller repos et un léger analgésique) 3. Éduquer le patient concernant la relation entre la douleur musculaire actuelle et le stress émotionnel 4. Attention: Pas de traitement au niveau musculaire est nécessaire sauf si le muscle est la source de la douleur. 45  Douleurs musculaires du système manducateur aigue chronique Éffets du SNC Fonction Évènement sur les douleurs normale musculaires Désordres myalgiques 2 Co- Douleurs régionales: Résolution contraction musculaires douleurs myo-fasciales, musculaire locales myalgies chroniques à médiation centrale Désordre myalgique Myospasme systémique (fibromyalgie) 46  Douleur musculaire locale C’est quoi? Un état de douleur myogène primaire, et non-inflammatoire (Fatigue musculaire/utilisation excessive muscle) 47  Douleur musculaire locale Étiologie? 1. Co-contraction musculaire produisant des changements tissulaires dans le muscle (fatigue, ischémie, etc.), résultant en la production de substances algogènes 2. Douleurs profondes (peuvent mener à des “douleurs musculaires cycliques”) 48 Douleurs musculaires cycliques Douleur Douleur complètement indépendante de la Douleur Co- source originale musculaire contraction locale musculaire 49  Douleur musculaire locale Étiologie? 1. Co-contraction musculaire produisant des changements tissulaires dans le muscle (fatigue, ichémie, etc.), résultant en la production de substances algogènes 2. Douleurs profondes (peut mener à des “douleurs musculaires cycliques”) 3. Trauma tissulaire locale Dommage tissulaire local (piqûre, tension, etc.) 50  Douleur musculaire locale Étiologie? 1. Co-contraction musculaire produisant des changements tissulaires dans le muscle (fatigue, ichémie, etc.), résultant en la production de substances algogènes 2. Douleurs profondes (peut mener à des “douleurs musculaires cycliques”) 3. Trauma tissulaire locale Dommage tissulaire local (piqûre, tension, etc.) Utilisation inhabituelle du/des muscles(s) (pex. Bruxisme, chewing gum, etc.) 51  Question Selon vous, est ce qu’un bruxisme severe est associé à des douleurs musculaires? 52  Douleur musculaire locale Étiologie? 1. Co-contraction musculaire produisant des changements tissulaires dans le muscle (fatigue, ichémie, etc.), résultant en la production de substances algogènes 2. Douleurs profondes (peut mener à des “douleurs musculaires cycliques”) 3. Trauma tissulaire locale Dommage tissulaire local (piqûre, tension, etc.) Utilisation inhabituelle du/des muscles(s) (pex. Bruxisme, chewing gum, etc.) ➞ douleurs musculaires locales à apparition tardive 53  Bruxisme Lavigne GJ, Rompré PH, Montplaisir JY, Lobbezoo F. Motor activity in sleep bruxism with concomitant jaw muscle pain. A retrospective pilot study. Eur J Oral Sci. 1997 Feb;105(1):92-5. doi: 10.1111/j.1600- 0722.1997.tb00186.x. PMID: 9085035. Étude du sommeil Groupe 1: 7 bruxers sans douleurs associées Groupe 2: 6 bruxers avec douleurs associées Groupe 2 ➞ 40% d’épisodes de bruxisme par heure par rapport au groupe 1 Grands bruxers ne présentaient pas de douleurs associées 54  Douleur musculaire locale Étiologie? 1. Co-contraction musculaire produisant des changements tissulaires dans le muscle (fatigue, ichémie, etc.), résultant en la production de substances algogènes 2. Douleurs profondes (peut mener à des “douleurs musculaires cycliques”) 3. Trauma tissulaire locale Dommage tissulaire local (piqûre, tension, etc.) Utilisation inhabituelle du/des muscles(s) (pex. Bruxisme, chewing gum, etc.) ➞ douleurs musculaires locales à apparition tardive 4. Augmentation du niveau de stress émotionnel 55  Douleur musculaire locale Historique? 1. La douleur a commencée plusieurs heures/jours suivant un évènement associé à une co-contraction musculaire (pex. Une couronne en surocclusion) 2. La douleur a commencée après un dommage tissulaire (piqûre, longue séance chez le dentiste, etc.) 3. Secondaire à une autre source de douleur (mal aux dents, chute, douleurs ATMs, etc.) 4. Associé à une augmentation de stress émotionnel 56  Douleur musculaire locale Caractéristiques cliniques? 1. Dysfonction structurelle: une diminution dans la vitesse et l’amplitude du mvt mandibulaire. L’amplitude maximale ne peut être atteinte par le patient. Un étirement passif par le praticien permet d’atteindre une amplitude normale (soft end feel). 2. Douleur minime au repos 3. Douleur augmentée avec la fonction 4. Douleur continue et sourde avec une sensibilité locale à la palpation du muscle. Attention: la douleur doit pouvoir être répliquée par la palpation 57  Douleur musculaire locale Traitement? L’objectif générale du Douleur traitement est de réduire l’influx sensoriel qui peut conduire aux douleurs musculaires cycliques Douleur Co- musculaire contraction locale musculaire 58  Douleur musculaire locale Traitement? L’objectif générale du traitement est de réduire l’influx sensoriel qui peut conduire aux douleurs musculaires cycliques: 1. Éliminer la source de l’influx sensoriel ou proprioceptif altéré (pex. Ajuster la surocclusion, traiter la carie, etc.) 2. Éduquer le patient (ils sont les acteurs majeurs) limiter l’utilisation de la machoîre à des mouvements non-douloureux (alimentation plus molle, mastication lente, petits morceaux) 59 Douleur musculaire locale 60  Douleur musculaire locale Traitement? L’objectif générale du traitement est de réduire l’influx sensoriel qui peut conduire aux douleurs musculaires cycliques: 1. Éliminer la source de l’influx sensoriel ou proprioceptif altéré (pex. Ajuster la surocclusion, traiter la carie, etc.) 2. Éduquer le patient (ils sont les acteurs majeurs) Limiter l’utilisation de la machoîre à des mouvements non-douloureux (alimentation plus molle, mastication lente, petits morceaux) Stimuler les propriocepteurs par une utilisation normale des muscles Encourager la prise de conscience et ainsi la reduction du stress émotionnel Encourager la reduction des contacts dentaires non-fonctionnels (conscience cognitive) – pas de contacts dentaires en dehors de la mastication et de la deglutition !!!! 61 Douleur musculaire locale 62  Douleur musculaire locale Traitement? L’objectif générale du traitement est de réduire l’influx sensoriel qui peut conduire aux douleurs musculaires cycliques: 1. Éliminer la source de l’influx sensoriel ou proprioceptif altéré (pex. Ajuster la surocclusion, traiter la carie, etc.) 2. Éduquer le patient (ils sont les acteurs majeurs) 3. Gouttière occlusale 63  Douleur musculaire locale Traitement? L’objectif générale du traitement est de réduire l’influx sensoriel qui peut conduire aux douleurs musculaires cycliques: 1. Éliminer la source de l’influx sensoriel ou proprioceptif altéré (pex. Ajuster la surocclusion, traiter la carie, etc.) 2. Éduquer le patient (ils sont les acteurs majeurs) 3. Gouttière occlusale 4. Prescription d’un antalgique (ibuprofène 400mg 3x/j pendant 7 jours) 5. Prescription de relaxants musculaires ? 64  Douleur musculaire locale Traitement? Résultats en 2-3 semaines (amélioration) Si pas de résultats: Est ce que le facteur étiologique a bien été controlé? Est ce que le diagnostic était correct? 65  Douleurs musculaires du système manducateur aigue chronique Éffets du SNC Fonction Évènement sur les douleurs normale musculaires Désordres myalgiques Co- Douleurs régionales: Résolution contraction musculaires douleurs myo-fasciales, musculaire locales myalgies chroniques à médiation centrale Désordre myalgique Myospasme systémique (fibromyalgie) 66  Éffets du SNC sur les douleurs musculaires Étiologie? 1. Présence d’influx douloureux profonds continus 2. Augmentation du niveau de stress émotionnel (pex. Uprégulation du SNA) 3. Altération du système inhibiteur descendant 67  Éffets du SNC sur les douleurs musculaires Caractéristiques cliniques? Le SNC peut induire: 1. Éffets sensoriels (inflammation neurogènes; pex. éffet antidromique) 2. Éffets moteurs (augmentation tonicité, co-contraction musculaire) 68  Douleurs musculaires du système manducateur aigue chronique Éffets du SNC Fonction Évènement sur les douleurs normale musculaires Désordres myalgiques Co- Douleurs régionales: Résolution contraction musculaires douleurs myo-fasciales, musculaire locales myalgies chroniques à médiation centrale 3 Désordre myalgique Myospasme systémique (fibromyalgie) 69  Myospasme C’est quoi? Une contraction tonique involontaire induite par le SNC, souvent associée à des conditions métaboliques locales. (crampe musculaire) 70  Myospasme Étiologie? 1. Douleur profonde continue 2. Facteurs métaboliques locaux au sein du tissu musculaire (pex. Sur- utilisation, fatigue, déséquilibre électrolytique) 3. Mécanismes myopasmique idiopathique 71  Myospasme Caractéristiques cliniques? 1. Dysfonction structurelle : Restriction marquée de l’amplitude du mouvement mandibulaire déterminée par le(s) muscle(s) impliquées. Malocclusion aigue fréquente. 2. Douloureux aussi au repos 3. La douleur augmente avec la fonction 4. Le muscle est ferme et douloureux à la palpation 72  Myospasme Traitement? 1. Réduire la douleur (massage, spray froid, glace, anesthésie, etc.) suivi par un étirement passif du muscle impliqué 2. Éliminer tout facteur étiologique et/ou perpétuants (ex. Pause dans les exercices, repos, etc.) 3. Si persistant, considérer injections de toxine botulique de type A (Botox) 4. Si condition devient répétivive/soutenue/prolongée, on parle de dystonie oro-mandibulaire (injection de toxine botulique) 73  Douleurs musculaires du système manducateur aigue chronique Éffets du SNC Fonction Évènement sur les douleurs normale musculaires Désordres myalgiques Co- Douleurs régionales: Résolution contraction musculaires 4 douleurs myo-fasciales, musculaire locales myalgies chroniques à médiation centrale Désordre myalgique Myospasme systémique (fibromyalgie) 74  Douleur myo-fasciale C’est quoi? Une douleur myogène régionale prolongée caractérisée par des zones locales de bandes de tissus musculaires fermes et hypersensibles (points de déclenchement = points triggers). Les douleurs hétérotopiques sont une caractéristique de cette affection (points triggers myofasciaux) 75  Douleur myo-fasciale Étiologie? 1. Source continue d’influx nociceptive 2. Niveau élevé et continu de stress émotionnel 3. Désordre sommeil 4. Facteurs systémiques (pex. Infection virale, fatigue, hypovitaminoses, mauvaise condition physique, etc.) 5. Facteurs locaux (fatigue musculaire, habitudes, posture, etc.) 6. Mécanismes idiopathiques 76  Douleur myo-fasciale Historique? La plainte principale du patient est associé à une douleur hétérotopique (douleur référée, maux de têtes référées, hyperalgésie secondaire, etc.) 77  Douleur myo-fasciale Caractéristiques cliniques? 1. Dysfonction structurelle : légère réduction dans la vitesse et l’amplitude du mouvement mandibulaire, dépendant de la localisation et l’intensité des points triggers 2. Présence de douleur aussi au repos associée à la douleur hétérotopique (pex. Mal de tête) 3. Possible augmentation de la douleur lors de la fonction 4. Présence de bandes de fibres musculaires fermes et avec des points triggers qui lors de leur provocation entraîne une augmentation de la douleur hétérotopique 78  Douleur myo-fasciale Traitement? 1. Éliminer la source de l’infux nociceptive profonde 2. Éducation du patient et l’encourager à l’autorégulation physique (techniques de relaxation, conscience cognitive, stress management, etc.) 3. Réduction des facteurs locaux ou systémiques 4. Si présentes, traiter les désordres du sommeil (i.e. doses faibles d’antidépresseurs tricycliques – Amitriptyline 10mg) 5. Éliminer les points triggers en réduisant la douleur, suivi par une élongation passive du muscle dans les limites non-douloureuses 79  Douleur myo-fasciale Traitement? 1. “Spray and stretch” 80  Douleur myo-fasciale Traitement? 1. “Spray and stretch” 2. Pression, massage et étirement 3. Thérapie ultrasonique et étirement 81  Douleur myo-fasciale Traitement? 1. “Spray and stretch” 2. Pression, massage et étirement 3. Thérapie ultrasonique et étirement 4. Anesthésie et étirement 82 Cas clinique 83  Patient demographic data & Chief complaint 51-year-old male General director Chief complaint: pain on the right side around the ear History of the chief complaint: Started on year ago “intense” pain radiating to the ear, but also constant pain Mainly on the right side but also a bit on the left side Chronic pain but non-progressing Treating GDP: did the RCT on teeth 4.5 (primary or secondary RCT???), pain continued then did RCT on 4.6 (primary), pain continued Pain continued, then GDP sent patient to a 1st endodontist: did the retreatment of 4.5, 4.6 and the treatment of tooth 4.7; pain continued He was referred to a periodontist who performed a scaling; better for a while but pain came back 84  Patient demographic data & Chief complaint History of the chief complaint: (continued) Went for a second opinion to a 2nd endodontist : suspected a root fracture on 4.5 (performed a CBCT); performed the removal of the root canal filling and placed some calcium hydroxide. Pain was better for 1 week but came back the same The 2nd endodontist then decided to extract tooth 4.5 Pain was better for 2 weeks but came back The 2nd endodontist decided to refer the patient to me before doing anything else (he was planning to do some orthodontic treatment associated with orthognathic surgery) 85  Radiographic examination X-rays received from the patient 2015 86 Radiographic examination 87  Radiographic examination Retreatment of teeth 45, 46 & RCT of tooth 47 by the 1st endodontist 02/2020 05/2021 12/2021 88 Radiographic examination 2022, before the extraction of 45 89  History of present illness HPI: Constant pain Moderate but can be intense Moves between 45, 46, 47 More on the right when he presses horizontally on 45-46-47 Also, on the left side when he presses around the lower premolars Pain on the right aggravates the pain on the left Since a few days , starts to have pain to the TMJs (left and right); can’t hold the teeth together as it is painful; must keep the mandible slightly forward to avoid posterior contacts Pain sometimes radiates to the ear; impression of blocked ear; he usually have tinnitus (sharp sound) when goes to the dentist (triggered by the sound of dental high-speed turbines) 90  History of present illness HPI: (continued) he is under medications for a year already: drugs 3 times per day: NSAIDS (ibuprofen 200mg) Paracetamol 1g + codeine He reports to take these for a few days in a row the nothing, but for a year already Takes some natural oil; local application on the gums (myrrhe tinct); it helps When he takes the medication, it helps with the pain (complete relief of the pain at high doses). When he tried to stop the medication, the pain is so high that he had Headaches >>> possible MOH??? He used to take some strong muscle relaxant (NOT prescribed by a doctor recently; was prescribed for something else but found it in his home); did helped but he was high in the morning 91  Relevent medical history History of headaches: Around 10 years ago Was under paracetamol Was due to his hypertension and obesity Had some migraine features (but could not recall) HA stopped when he lost some weight Now still have HA but w/o migraine characteristics Hypertension : takes aprovel (angiotensin 2 receptors antagonist) Problem of digestion Intolerance to lactose Difficulties with starches History of fall when skying; pain to L5-7; had some Xrays but seems ok; sometimes blocked with his back No issues with his cervical but he has a bad head posture (forward) Some fibroses on the liver but noncancerous 92  Relevent medical history (continued) Family history of cancer (from smoking) Used to smoke but stopped when was 25-years-old Family history of cardiac issues Lost 30% of hearing on both side (probably due to his work and age) 93  Sleep history Patient reports : Normal sleep; but sleeps very little (4-5hrs per day) Reports some tiredness at wakening and during the day Lately, the pain wakes him up Did a sleep study (5 years ago): Has some sleep apnea But borderline for CPAP, so didn’t get it Psychosocial history Stressful situation at work Work a lot !!!! : 30 days in a row; 12-16hrs /day; for 20-30 years at the same rhythm Don’t feel the stress but his GP mentioned it already 94  Clinical examination Cranial nerve screening: all WNL TMJ evaluation: Passive opening: 40mm with no pain and no sound Active opening: 50 mm with no pain and no sound Joint palpation: WNL Muscle palpation: Mild pain on the left temporalis tendon Mild/moderate pain on the right trapezius; trigger point with pain radiating to the neck; the palpation triggered some HA on the back of the head at the occipital region on both side Mild/moderate pain on the left masseter; trigger point with the pain radiating to the ear Mild/moderate pain on the right masseter; trigger point but no pain radiating 95  Clinical examination Intraoral examination: Dental class 2 Crowding Missing teeth (36 & 45) Overjet Cervical examination: Head forward Range of movement: normal 96  Diagnosis and differential diagnosis Diagnosis: There are probably a lot of pathologies overlapping … ⧣1: Persistent idiopathic dentoalveolar pain (ICOP 6.3) … however the pain is responsive to analgesic drugs … ⧣2: Chronic tension type headache (ICHD-3/2.3) ⧣3: MOH due to an excessive use of paracetamol with codeine, and NSAIDs (ICHD-3/8.2); the patient is overusing codeine… ⧣4: Acute temporomandibular joint pain (ICOP 3.1.1) due to the recent pain on the TMJs ⧣5: Chronic frequent primary myofascial orofacial pain with pain referral (ICOP 2.1.2.2.2) 97  Additional tests I would prescribe these additional tests: MRI to exclude any space occupying pathologies I may try a local application of neurogel on the gums (as the local local application of natural oil had some positive effects) A new sleep study Cervical assessment with a physiotherapist 98  Douleurs musculaires du système manducateur aigue chronique Éffets du SNC Fonction Évènement sur les douleurs normale musculaires Désordres myalgiques Co- Douleurs régionales: Résolution contraction musculaires douleurs myo-fasciales, musculaire locales myalgies chroniques à médiation centrale Désordre myalgique Myospasme systémique (fibromyalgie) 99  Facteurs perpétuants Quand un désordre myalgique aigue n’est pas résolu, un désordre chronique peut se développer. Certaines conditions peuvent perpétuer le développement de ces désordres chroniques, et peuvent etre des facteurs locaux ou systémiques Facteurs locaux: Une cause prolongée (ex. Dévitallisation pas faite ➞ douleurs continues) Cause récurrente (ex. Une PAA qui revient, caries à repetition) Traitement inéfficace due à un mauvais diagnostique 100  Facteurs perpétuants Facteurs systémiques: Stress émotionnel continu Down-regulation continue du système inhibiteur descendant Désordres du sommeil Bénéfice secondaire Dépression 101  Douleurs musculaires du système manducateur aigue chronique Éffets du SNC Fonction Évènement sur les douleurs normale musculaires Désordres myalgiques Co- Douleurs régionales: Résolution contraction musculaires douleurs myo-fasciales, musculaire locales 5 myalgies chroniques à médiation centrale Désordre myalgique Myospasme systémique (fibromyalgie) 102  Myalgie à médiation centrale C’est quoi? Un désordre myalgique chronique et continue résultant d'une activité continue et induite par le système nerveux central (myosites chroniques) 103 Myalgies à médiation chronique Structures limbiques (émotions) Cortex (mémoire) Axe HPA (réponse au stress) 104  Myalgie à médiation centrale Étiologie? L'étiologie de la myalgie à médiation centrale est associée à la présence prolongée de substances algogènes dans le tissu musculaire secondaire à une inflammation neurogène. La douleur est associée à la sensibilisation des nocicepteurs dans les tissus musculaires et périmusculaires. Par ailleurs, des changements neuroplastiques centraux sont également responsables de l'état de douleur en cours. 105  Myalgie à médiation centrale Historique? Le patient signale une douleur myogène primaire, constante, généralement associée à des antécédents prolongés de plaintes musculaires (plusieurs mois ou années parfois) 106  Myalgie à médiation centrale Caractéristiques cliniques? 1. Dysfonction structurelle : réduction significative dans la vitesse et l’amplitude du mouvement mandibulaire, secondaire à l’effet inhibiteur de la douleur 2. Présence de douleurs significatives au repos 3. Augmentation de la douleur lors de la fonction 4. Sensation générale de tension musculaire 5. Douleur significative lors de la palpation musculaire (Allodynie) 6. Au fur et à mesure que la myalgie à médiation centrale se prolonge, elle peut induire une atrophie musculaire et/ou une contracture myostatique ou myofibrotique 107  Myalgie à médiation centrale Traitement? 1. Éliminer la source de tout influx nociceptif 2. Similaire au traitement d’une douleur musculaire locale avec quelques exceptions: Commencer par une explication au patient concernant le temps nécessaire pour le traitement de cette pathologie (des semaines, des mois) Recommender une alimentation très souple (voire liquide) jusqu’au contrôle de la douleur Pas d’anesthésie dans les muscles Recommender une analyse et un traitement du sommeil (ex. Amitriptyline) Application de packs chaud ou froid 108  Myalgie à médiation centrale Traitement? Prescription d’anti-inflammatoires (AINS) Prescription d’anti-convulsifs dans le but de réduire les éffets centraux (ex. Gabapentine ou prégabaline) Avec la réduction de la douleur, commencer de la physiothérapie légére (ex. Ultrasons, massage, étirement, etc.) Avec la disparition de la douleur, commencer avec des étirements doux pour inverser la contracture myostatique et augmenter l’amplitude du mouvement mandibulaire Avec la disparition de la douleur, commencer également avec des exercices isométriques pour recupérer la force musculaire 109  Douleurs musculaires du système manducateur aigue chronique Éffets du SNC Fonction Évènement sur les douleurs normale musculaires Désordres myalgiques Co- Douleurs régionales: Résolution contraction musculaires douleurs myo-fasciales, musculaire locales myalgies chroniques à médiation centrale Désordre myalgique Myospasme 6 systémique (fibromyalgie) 110  Fibromyalgie C’est quoi? Une douleur myogène systémique chronique caractérisée par des sites et des symptômes multiples et étendus 111  Fibromyalgie Étiologie? L'étiologie de la fibromyalgie n'a pas été bien documentée. elle est probablement liée à une altération du traitement des entrées périphériques (musculo-squelettiques) par le système nerveux central. Le système immunitaire et inhibiteur descendant sont impliqués. 112  Fibromyalgie Historique? Une douleur musculo-squelettique chronique et généralisée ressentie dans les quatre quadrants du corps et présente depuis trois mois ou plus. Le patient se plaint de douleurs arthralgiques sans signe de trouble articulaire. Des troubles du sommeil et une dépression clinique accompagnent généralement la fibromyalgie. 113  Fibromyalgie Caractéristiques cliniques? 1. Dysfonction structurelle : Si les muscles masticatoires sont impliquées, réduction significative dans la vitesse et l’amplitude du mouvement mandibulaire 2. Présence de douleurs musculaires généralisée au repos, avec des fluctuations dans le temps (intensité et localisation) 3. Augmentation de la douleur lors de la fonction du muscle impliqué 4. Une condition physique sédentaire 5. Présence de points de tension multiples qui ne produisent pas de douleurs hétérotopiques (et non de points triggers) 114  Fibromyalgie Traitement? Prise en charge du traitement par le rhumatologue 1. Éducation du patient sur sa condition 2. Traiter tous facteurs perpétuants 3. AINS 4. Anti-convulsifs (Lyrica), SSRIs, SNRIs 5. Physiothérapie douce 6. Amélioration de la condition physique générale (douce) 7. Si présente, traitement de la dépression 115  Fibromyalgie Traitement? Si le patient signale qu’une composante significative de sa douleur est ressentie au niveau du système masticatoire, le dentiste pourrait aider à la prise en charge en utilisant des techniques conservatrices et réversibles (ex. Fabrication d’une gouttière occlusale) 116  Douleurs musculaires du système manducateur aigue chronique Éffets du SNC Fonction Évènement sur les douleurs normale musculaires 2 Désordres myalgiques 1 Co- Douleurs régionales: Résolution contraction musculaires 4 douleurs myo-fasciales, musculaire locales myalgies chroniques à 5 médiation centrale 3 Désordre myalgique Myospasme 6 systémique (fibromyalgie) 117