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Persönlichkeitsstörungen (Kapitel 57) Temperament & Persönlichkeit > Temperament: früh beobachtbare, stark durch biologische Faktoren bestimmte, Verhaltensdispositionen > Persönlichkeitseigenschaften (traits): ‐ komplexere Dispositionen, die Verhalten, Emotionen und Kognitionen umfassen. ‐ Entwickel...

Persönlichkeitsstörungen (Kapitel 57) Temperament & Persönlichkeit > Temperament: früh beobachtbare, stark durch biologische Faktoren bestimmte, Verhaltensdispositionen > Persönlichkeitseigenschaften (traits): ‐ komplexere Dispositionen, die Verhalten, Emotionen und Kognitionen umfassen. ‐ Entwickelt sich aus dem Zusammenwirken von Temperament und Umgebung. Persönlichkeitsstil ‐ Persönlichkeitsstörung Hoyer & Knappe, 2020, Abb. 57.1 Persönlichkeitsstörungen → Unflexible, rigide, überdauernde, sozial wenig angepasste, personentypische Interaktionsauffälligkeiten & Erlebensmuster. >Diagnosestellung erst nach einer längeren Zeit der Persönlichkeitsentwicklung möglich >Oft ich‐synton, Leidensdruck entsteht durch Interaktion mit Umfeld. → komplexe Störungen des Beziehungsverhaltens >Extremvarianten persönlicher Stile, die zu deutlichen Einbussen der Funktionsfähigkeit im privaten und beruflichen Bereich führen. >Im DSM‐IV auf Achse‐II kodiert → «Achse‐II‐Störungen» Leitfragen > > > > > Welche Störungen lassen sich (mittels DSM‐5) klassifizieren? Wie sind diese Störungen geordnet, charakterisiert und definiert? Welche (differential)diagnostischen Überlegungen sind relevant? Wie verbreitet sind diese Störungen? Wie verlaufen sie typischerweise? Welche Erklärungsmodelle für diese Störungen gibt es? Persönlichkeitsstörungen: Übersicht über die Cluster A, B, C Cluster Beschreibung Persönlichkeitsstörungen (Bsp) A Sonderbar/ Exzentrisch Paranoid Schizoid Schizotyp B Dramatisch/ Emotional Antisozial Histrionisch Borderline (Emotional‐instabil) Narzisstisch C Ängstlich/ Vermeidend Vermeidend – selbstunsicher Dependent Zwanghaft Vgl. Fiedler, 2009, Caspar, Pjanic, Westermann, 2017 Allgemeine Persönlichkeitsstörung (DSM‐5) A. Ein überdauerndes Muster von innerem Erleben und Verhalten, das merklich von den Erwartungen der soziokulturellen Umgebung abweicht. Dieses Muster ist unflexibel und tiefgreifend in einem weiten Bereich persönlicher und sozialer Situationen. Es manifestiert sich in mindestens zwei der folgenden Bereiche: 1. 2. 3. 4. Kognition Affektivität Gestaltung zwischenmenschlicher Beziehungen Impulskontrolle. B. Das überdauernde Muster führt in klinisch bedeutsamer Weise zu Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen. C. Das Muster ist stabil und lang andauernd, und sein Beginn ist mindestens bis in die Adoleszenz oder ins frühe Erwachsenenalter zurückzuverfolgen. D. Das überdauernde Muster lässt sich nicht besser als Manifestation oder Folge einer anderen psychischen Störung erklären. E. Das überdauernde Muster ist nicht Folge der physiologischen Wirkung einer Substanz oder eines medizinische Krankheitsfaktors. (APA, 2015) Cluster‐A‐Persönlichkeitsstörungen (DSM‐5) (exzentrisch/sonderbar) Paranoide Persönlichkeitsstörung Tiefgreifendes Misstrauen und Argwohn gegenüber anderen, sodass deren Motive als böswillig ausgelegt werden. Schizoide Persönlichkeitsstörung Tiefgreifendes Muster, das durch Distanziertheit in sozialen Beziehungen und eine eingeschränkte Bandbreite des Gefühlsausdrucks im zwischenmenschlichen Bereich gekennzeichnet ist. Schizotype Persönlichkeitsstörung Tiefgreifendes Muster sozialer und zwischenmenschlicher Defizite, das durch akutes Unbehagen in und mangelnde Fähigkeit zu engen Beziehungen gekennzeichnet ist. Verzerrungen der Wahrnehmung oder des Denkens und eigentümliches Verhalten treten auf. (APA, 2015) Cluster‐B‐Persönlichkeitsstörungen (DSM‐5) (dramatisch/emotional/launisch) Antisoziale Persönlichkeitsstörung Tiefgreifendes Muster von Missachtung und Verletzung der Rechte anderer. Borderline‐Persönlichkeitsstörung Tiefgreifendes Muster von Instabilität in zwischenmenschlichen Beziehungen, im Selbstbild und in den Affekten sowie von deutlicher Impulsivität. Histrionische Persönlichkeitsstörung Tiefgreifendes Muster übermäßiger Emotionalität und Strebens nach Aufmerksamkeit. Narzisstische Persönlichkeitsstörung Tiefgreifendes Muster von Großartigkeitsgefühlen, Bedürfnis nach Bewunderung und Mangel an Empathie. (APA, 2015) Cluster‐C‐Persönlichkeitsstörungen (DSM‐5) (ängstlich/furchtsam) Vermeidend‐Selbstunsichere Persönlichkeitsstörung Tiefgreifendes Muster von sozialer Gehemmtheit, Insuffizienzgefühlen und Überempfindlichkeit gegenüber negativer Beurteilung. Dependente Persönlichkeitsstörung Tiefgreifendes und überstarkes Bedürfnis umsorgt zu werden, das zu unterwürfigem und anklammerndem Verhalten und Trennungsängsten führt. Zwanghafte Persönlichkeitsstörung Tiefgreifendes Muster von starker Beschäftigung mit Ordnung, Perfektion und psychischer sowie zwischenmenschlicher Kontrolle auf Kosten von Flexibilität, Aufgeschlossenheit und Effizienz. (APA, 2015) Problematik der kategorialen Klassifikation der Persönlichkeitsstörungen Schwächen in der klassischen/gegenwärtigen Herangehensweise an Persönlichkeitsstörungen 1. Unterkategorien empirisch kaum haltbar: >Viele Patient:innen erfüllen Kriterien mehrerer Persönlichkeitsstörungen >Viele Patient:innen haben Symptome aus verschiedenen Persönlichkeitsstörungen, sind aber keiner Unterkategorie eindeutig zuzuordnen. >Innerhalb einer Unterkategorie finden sich sehr unterschiedliche Patient:innen >Zeitliche Stabilität der Zuordnung zu einzelnen Unterkategorien begrenzt 2. Schweregradeinschätzung fehlt → Veränderungen in ICD‐11 und DSM‐5! Ehret & Berking, 2013, Tyrer et al., 2015 (auch zu finden unter «Literatur für Interessierte») Klassifikatorische Veränderungen im DSM‐5 Als «in Entwicklung befindlich» wurde zusätzlich zur herkömmlichen Klassifikation das Alternative Modell der Persönlichkeitsstörung integriert: A. Beeinträchtigung im Funktionsniveau der Persönlichkeit. Spezifikation des Funktionsniveaus auf den Dimensionen: Identität, Selbstbestimmung ( bezogen auf Selbst) Empathie und Intimität ( bezogen auf Interaktionen) B. Problematische Persönlichkeitsmerkmale: Ausprägung relevanter pathologischer Persönlichkeitseigenschaften (z.B. negative Affektivität, Antagonismus, Disinhibition, Psychotizismus,…). → Kriterium A und B dimensional beschreibbar. → Definition von 6 Typen anhand typischer Ausprägung Profile (Kriterium A und B), weitere Persönlichkeitsstörungen anhand individueller Profile beschreibbar. Erlaubt sowohl die dimensionale als auch kategoriale Erfassung von Persönlichkeitsstörung („hybrides Modell“). Zimmermann et al., 2015 («Literatur bei Interesse»); Ehret & Berking, 2013, Tyrer et al., 2015 («Literatur bei Interesse») Zusatzinformation: Das alternative DSM‐5‐Modell Allgemeine Kriterien A.Mindestens mittelgradige Beeinträchtigungen im Funktionsniveau der Persönlichkeit (d. h. des Selbst und der interpersonellen Beziehungen). B.Eines oder mehrere problematische Persönlichkeitsmerkmale. C.Die Beeinträchtigungen im Funktionsniveau der Persönlichkeit und der Ausdruck der individuellen Persönlichkeitsmerkmale...... sind relativ unflexibel und durchgängig einem weiten Bereich persönlicher und sozialer Situationen. D.... sind relativ stabil über die Zeit, und ihr Beginn kann mindestens bis zur Adoleszenz oder bis zum frühen Erwachsenenalter zurückverfolgt werden. E.... können nicht besser durch eine andere psychische Störung erklärt werden. F.... sind nicht ausschließliche Folge der physiologischen Wirkung einer Substanz oder eines medizinischen Krankheitsfaktors. G.... sind nicht besser dadurch erklärbar, dass sie als normal für eine individuelle Entwicklungsphase oder eine soziokulturelle Umgebung verstanden werden. (APA, 2015) Zusatzinformation: Das alternative DSM‐5‐Modell Detailinformationen zu Kriterium A und B A. Mindestens mittelgradige Beeinträchtigungen im Funktionsniveau der Persönlichkeit (d. h. des Selbst und der interpersonellen Beziehungen). B. Eines oder mehrere problematische Persönlichkeitsmerkmale. ‐ ‐ 5 Merkmalsdomänen: Negative Affektivität, Verschlossenheit, Antagonismus, Enthemmtheit, Psychotizismus 25 spezifischere Merkmalsfacetten innerbhalb der Merkmalsdomänen: z.B. sozialer Rückzug oder Vermeidung von Nähe bei der Domäne Verschlossenheit  Beide Kriterien (A und B) lassen sich dimensional beschreiben. (APA, 2015) Zusatzinformation: Klassifikatorische Veränderungen im ICD‐11 > > > Aufgeben der klassifikatorischen Untertypen (Ausnahme: Borderline‐Typus). Spezifikation von Schweregrad Ausprägungsgrad fünf verschiedener Domänen (nicht identisch, aber angelehnt an die «Big‐Five») zur Beschreibung des Persönlichkeitsprofils. Zimmermann et al., 2015 («Literatur bei Interesse»); Ehret & Berking, 2013, Tyrer et al., 2015 («Literatur bei Interesse») Leitfragen > > > > > Welche Störungen lassen sich (mittels DSM‐5) klassifizieren? Wie sind diese Störungen geordnet, charakterisiert und definiert? Welche (differential)diagnostischen Überlegungen sind relevant? Wie verbreitet sind diese Störungen? Wie verlaufen sie typischerweise? Welche Erklärungsmodelle für diese Störungen gibt es? (Differential)Diagnostik Diagnostik > Nicht auf Basis eines einmaligen Interviews (Stabilität, Rigidität des Erlebens‐ und Interaktionsmusters als Kriterium!) → Fremdanamnese wertvoll! (↔ oft Ich‐Syntone Störungen) > SCID‐5‐PD (Früher: SKID‐II (DSM‐Achse‐II)), International Personality Disorder Examination (IPDE, Klassifikation nach ICD & DSM) > Fragebögen als Screening: Persönlichkeits‐Stil‐ und Störungsinventar (PSSI) Differentialdiagnostik > Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung: Verlauf > Organische Ursachen > Verwandte Achse‐I Störungsbilder Leitfragen > > > > > Welche Störungen lassen sich (mittels DSM‐5) klassifizieren? Wie sind diese Störungen geordnet, charakterisiert und definiert? Welche (differential)diagnostischen Überlegungen sind relevant? Wie verbreitet sind diese Störungen? Wie verlaufen sie typischerweise? Welche Erklärungsmodelle für diese Störungen gibt es? Epidemiologie > (5‐10‐Jahres‐)Prävalenzen Persönlichkeitsstörungen ca. 9‐15% > (5‐10‐Jahres‐)Prävalenzen einzelner Persönlichkeitsstörungen In der Allgemeinbevölkerung zwanghafte PS: bis 7.5% paranoide PS: 1‐3% antisoziale PS: 0‐4% dependente PS: 1% selbstunsichere PS: 1% borderline PS: < 1% > In klinischen Populationen borderline PS: 15‐23% selbstunsichere PS: 1‐15% histrionische PS: 4‐7% dependente PS: 5% Häufigkeiten der Subtypen scheint auch kulturabhängig Verlauf > Erhebliche Anpassungsschwierigkeiten: Familiäre, partnerschaftliche & berufliche Eingebundenheit ↓ psychiatrisch‐psychotherapeutische Behandlungen↑ Suizidrisiko ↑ > Stressoren & Lebenskrisen sind mit stärkerer Symptomatik verbunden Leitfragen > > > > > Welche Störungen lassen sich (mittels DSM‐5) klassifizieren? Wie sind diese Störungen geordnet, charakterisiert und definiert? Welche (differential)diagnostischen Überlegungen sind relevant? Wie verbreitet sind diese Störungen? Wie verlaufen sie typischerweise? Welche Erklärungsmodelle für diese Störungen gibt es? Aetiologie: Bio‐Psycho‐Soziales Diathese‐Stress‐Modell Interaktion verschiedener biologischer, psychologischer und sozialer Risiko‐ und Schutzfaktoren definiert die Grenze, ab der Stressoren zum Auftreten der Störung führen können. Aetiologie: Bio‐Psycho‐Soziales Diathese‐Stress‐Modell Genetik ‐ Risiko zu 30‐80% genetisch mitbedingt, jedoch immer im Kontext einer Gen‐Umwelt Interaktion zu interpretieren. Neurobiologie ‐ funktionelle Neuroanatomie: Dysregulation kortiko‐limbischer Schaltkreise führt zu Defiziten im Bereich emotionaler Verarbeitung und Selbstregulation. ‐ neurochemische Befunde: für Cluster B typische Impulsivität scheint mit reduzierter Serotoninverfügbarkeit zusammenzuhängen. Aetiologie: Bio‐Psycho‐Soziales Diathese‐Stress‐Modell: Psychosoziale Faktoren innere Arbeitsmodelle (vgl S. 1306) Eltern‐Kind‐Beziehung > negative Bindungserfahrung → unsicheres Bindungsmuster (~ängstlichkeit, ~vermeidung) > Erziehung mit viel (schroffer) Bestrafung und wenig Zuneigung als Risikofaktor Belastende, traumatische Erfahrungen > Psychischer, sexueller Missbrauch > Emotionale Vernachlässigung → am stärksten mit Cluster B Störungen assoziiert → nicht bei allen Patient:innen; → unspezifischer Risikofaktor Resilienz Extrafamiliäres Umfeld einflussreich! Aetiologie: psychosoziale Faktoren Eltern‐Kind‐Beziehung Invalidierung: Belastende, traumatische Erfahrungen Mangelnde Responsivität gegenüber (emotionalen) Bedürfnissen → (implizite) Botschaft: (emotionale) Reaktion ist falsch/unpassend Aetiologie: psychosoziale Faktoren Eltern‐Kind‐Beziehung Belastende, traumatische Erfahrungen Selbstkonzept und Beziehungserwartungen (in der Bindungstheorie: «innere Arbeitsmodelle») ‐ als Kern der Problematik ‐ als Vermittler zwischen Biographie und aktueller (interaktioneller) Problematik Aetiologie: Modelle zur (Borderline‐) PS z.B.: Grundannahmen Vgl. kognitive Theorie der (Borderline)‐PS (Beck, Kap. 57.5.3) z.B.: Affektregulationsstörung i.Bzg. auf selbstwertrelevante Stimuli Vgl. neurobehaviorales Modell der Borderline‐PS (Linehan, Kap. 57.5.3) z.B.: Identitätsdiffusion und primitive Objektrepräsentanzen Vgl. psychodynamisches Modell (Kernberg; Kap. 57.5.3) Selbstkonzept und Beziehungserwartungen (in der Bindungstheorie: «innere Arbeitsmodelle») ‐ als Kern der Problematik ‐ als Vermittler zwischen Biographie und aktueller (interaktioneller) Problematik Aetiologie: Modelle zur (Borderline‐) PS z.B.: Affektregulationsstörung i.Bzg. auf selbstwertrelevante Stimuli Vgl. neurobehaviorales Modell der Borderline‐PS (Linehan, Kap. 57.5.3) Vgl. Ordner „Zusatzmaterial bei Interesse“: Mittmannsgruber_Borderline_Psychoedukation_dbt_Uni_Innsbruck.pdf https://psychiatrie.tirol‐kliniken.at/page.cfm?vpath=medizinische‐p/patientinnen‐information/borderline‐persoenlichkeitsstoerung HEID‐PS‐Modell Beschreibung der Vulnerabilität für Persönlichkeitsstörungen durch zwei Faktoren: p(PS) s = genereller Faktor, beeinflusst Ausprägungsgrad der Persönlichkeitsstörung. = spezifische Faktoren, die jeweils die Ausprägung von Merkmalen einzelner Persönlichkeitsstörungen erklären. Charakterisiert durch Probleme in den Bereichen Selbstregulation/Identität, Emotionsregulation, Interpersonelle Beziehungen Beeinflusst durch genetische, biologische, psychosoziale Prägungen Charakterisiert durch z.B. Starkes Misstrauen (paranoide PS) Wenig Empathie (narzisstische PS) (vgl. auch A‐Kriterium im alternativen Modell im DSM‐5) Vgl Hoyer & Knappe, 2020, Kap. 57.5.2 HEID‐PS‐Modell Beschreibung der Vulnerabilität für Persönlichkeitsstörungen durch zwei Faktoren: p(PS) = genereller Faktor s = spezifische Faktoren Bedingungsfaktoren interagieren und wirken auf dimensional beschreibbare Kernprobleme (z.b. Emotionsdysregulation) Vgl Hoyer & Knappe, 2020, Kap. 57.5.2