Fisioterapia en Patologías Reumáticas (IB1 S6) PDF

S6: Fisioterapia en Patologias reumaticas: Generalidades: multitud de patologías reumáticas de etiología aún desconocida, patologías multifactoriales: requieren una serie de pruebas, el sumatorio de signos nos da el Dx. =>Tratamientos poco protocolizados: más basados en experiencias que en evidenci...

S6: Fisioterapia en Patologias reumaticas: Generalidades: multitud de patologías reumáticas de etiología aún desconocida, patologías multifactoriales: requieren una serie de pruebas, el sumatorio de signos nos da el Dx. =>Tratamientos poco protocolizados: más basados en experiencias que en evidencias, pueden variar de un P al otro, difícil de estandarizar los protocolos porque cada P tiene problemas diferentes. El P participa también en el desarrollo de su tto explicando cual le va mejor, cual es su tto de elección. American College of rheumatology (1989): patologías dentro de la reumatología; -Enfermedades difusas del tejido conectivo -Artritis asociadas a espondilitis -Artrosis -Síndromes reumáticos asociados a agentes infecciosos -Enfermedades metabólicas asociadas a enfermedades reumáticas -Neoplasias -Trastornos neurovasculares -Alteraciones óseas y cartilaginosas -Trastornos extraarticulares -Miscelanea con manifestaciones articulares De nuestro interés: -Enfermedades del tejido conectivo: >artritis reumatoide -Artritis asociadas a espondilitis: >espondilitis anquilosante o espondilitis anquilopoyética o espondiloartritis -Artrosis -Alteraciones óseas y cartilaginosas: >osteoporosis -Trastornos extraarticulares: >lumbalgia idiopática o cervicalgia o fibromialgia -Miscelanea con manifestaciones articulares: >traumatismo musculoesquelético Aspectos comunes: cual sea la afección reumática que tenemos, la mayoria tendra 2 síntomas comunes con todas las demás: -Dolor -Impotencia funcional: muchas veces los P se adaptan →Fisioterapia puede ayudar muchísimo Ej de manos artríticas: deformidad de la art Metacarpo-falángicas = “manos en golpe de viento”, como si el viento desvía las manos. Deformación y criterio típicos de la artritis reumatoides. Ej de manos artrosicas: nódulos de Heberden y nódulos de Bouchard: engrosamientos a nivel articulares que acaban calcificando. Osteoporosis: los P van perdiendo altura con todo lo que conlleva: deformación en la cifosis dorsal, pérdida altura en las vértebras y discos intervertebrales acaban generando alteración en la posición, y en la estructura de la caja torácica. Para seguir respirando, se produce una protrusión del paquete visceral abdominal. Osteoporosis: aumenta riesgo de Fx, pérdida de altura, disminución de capacidades respiratorias. Espondilitis anquilosante: todas las estructuras de tejido blando que envuelven la CV (lig.longitudinal ant/post, lig.amarillo…) acaban calcificandose. El P está cada vez más rígido, poca capacidad de movilización de su CV. Si hay un Dx de espondilitis anquilosante, importante que la intervención fisioterapéutica sea la más temprana posible. Objetivos prioritarios en fisioterapia: tratar el dolor y la impotencia funcional. Artritis reumatoides: Generalidades: enfermedad autoinmune, crónica, incapacitante y progresiva. No es contagiosa ni hereditaria. Afecta principalmente a las articulaciones (sobre todo sinoviales) aunque también puede afectar a otros tejidos del cuerpo. Dx por signos y síntomas, por el factor reumatoide y el radiodiagnostico. -Puede tener un cierto punto hereditario (no genético propiamente dicho) porque es autoinmune: la microbiota y las bacterias (incluso aquellas transmitidas durante el parto vaginal cuando el bebe está en contacto con la mucosa vaginal y con la lactancia materna) influyen en la evolución de esta enfermedad. Criterios diagnóstico: necesario que estas presente 4 de los 7 diagnósticos siguientes: -Imagen radiológica compatible con artritis reumatoides (ej: si dolor en mano, la Rx en mano debe ser compatible y comprobada) -Nódulos reumatoides -Factor reumatoide positivo -Rigidez matutina de al menos una hora de duración -Artritis que afecta las articulaciones de la mano -Artritis en 3 articulaciones, como MÍNIMO -Artritis simétrica Los 4 últimos deben estar presente un mínimo de 6 semanas. Factor reumatoide: -Falsos positivos: tenga FR positivo pero realmente no tiene sintomatología -Falsos negativos: tenga FR negativo, realmente tiene sintomatología Importante sobre todo para diferenciar enfermedades reumáticas con sintomatología similar. Afectación de la membrana sinovial: Artritis de la membrana sinovial: sinovitis. Produce los signos típicos de la inflamación: dolor, calor, rubor, tumor e impotencia funcional. Rigidez articular: si hay inflamación, hay edema por consecuencia de hemorragia, pudiendo llegar a formar fibrosis. La rigidez articular ocurre sobre todo después de muchas horas de inactividad (al levantarse por la mañana, después de muchas horas de reposo). -Evoluciona a brotes, que pueden llegar a incapacitar de forma importante a la persona. Inflamación de origen autoinmune: en episodios agudas de inflamación; crioterapia? aumento de temperatura? AINES? Corticoesteroides (con el tiempo pueden generar Fx por estrés → cuidado con eso)? → debemos adaptarnos en función de lo que el P considere que le va bien. -Poliartritis: más típica en articulaciones pequeñas como manos, pies y columna cervical. -Otras formas de presentación frecuentes pueden ser: rodillas, caderas, hombro y columna vertebral. -Normalmente la afectación es simétrica. Manos con nódulos reumáticos visibles y sinoviales inflamadas e hinchadas >> Clínica: Inicio en una o 2 articulaciones. Presentación simétrica, aumento de temperatura local por la propia inflamación, rigidez articular matutina. Desgaste de partes blandas (ligamentos y tendones). Cómo ayuda la fisioterapia: objetivos; -Tto personalizado -Conseguir situaciones de remisión: el P debe tener brotes que duren menos -Mantener la capacidad funcional: establecer pautas de movilizaciones, intervenciones… -Mantener la calidad de vida -Control de la dieta: evitar alimentos proinflamatorios y alimentos que pueden producir irritación o aumento del dolor como los azúcares // comer alimentos que mejoran el sistema inmunitario como pueden ser los fermentados como la chucrut, sopa miso… Actuación: -Mejorar el dolor: evitar ttos intensos en los picos de dolor -Mantener la amplitud articular en la medida de lo posible -Tonificación muscular: los brotes provocarán la inactividad del P; mas musculos hay=menos van a sufrir las articulaciones -Prevenir posibles deformidades: sí veamos deformidad, podemos derivar al P -No limitar el tto a la consulta de fisioterapia: debemos pautar ejercicios como rutina -Educación al paciente y a la familia -Trabajo en equipo multidisciplinario: todos los P intentan alcanzar el mismo objetivo, tenemos varios puntos de vista Ejemplos de deformidades en la artritis reumática de la mano: >Fases muy avanzadas En los pies, además de los nódulos podemos tener una luxación de las articulaciones metatarsofalangicas. Artrosis: se presenta cuando hay un desgaste a nivel del cartílago articular. Tiene un punto reumatológico: habrá cosas que van a exponer a la P tener más riesgo de tener artrosis (sobrepeso, deformidad, mala posición estructural :genu varo/valgo...) Podemos observar que casi no hay cartílago a nivel de la rodilla, sabemos que hay tipos de ejercicios que desgastan más el cartílago → debemos realizar tratamientos personalizados para cada paciente, localizando y comprobando su artrosis para pautar una serie de ejercicios adaptada. Cartílago=aneural, avascularizado…En caso de artrosis leve en principio no tendría que doler. El dolor aparece si la artrosis llega al hueso subcondral. Muchas veces cuando duelen, es porque duelen los tejidos circundantes. Disminución de los espacios en articulaciones apofisarias → Otro lado de la V: picos de Loro o osteofitos: prueba radiológica típica de artrosis en la columna cervical (observamos una rectificación cervical importante). Impacto que recibe la zona interna de la rodilla izquierda, mucho mayor que la rodilla derecha. Si la capa esclerótica llegue al H subcondral → aparecería dolor pero en principio no debe doler. Generalidades: -Se produce un desgaste del cartílago articular -Suele producirse en: >edad avanzada >alteraciones biomecánicas importantes (bloqueo a nivel de cadera: vuelve a moverse con prótesis) >normalmente en articulaciones de carga -Más típicas: gonartrosis (rodilla), coxartrosis (cadera), rizartrosis (trapeziometacarpiana), manos -Etiología poco clara, factores predisponentes pueden favorecer su aparición: sobrepeso puede ser un factor predisponente pero todas P con sobrepeso no tienen artrosis. Al desgastarse el cartílago articular: -pérdida de amortiguación y de estabilización articular -función articular disminuida -atrofia muscular por disminución de la actividad -dolor: por el propio desgaste cuando llega al H subcondral y a capas más profundas, por la debilidad y fatiga muscular (puede ser inflamado/fatigado intentando mejorar el déficit de movilidad) -compensaciones importantes que favorecen la aparición de artrosis en zonas lejanas: componente biomecánico Signos y síntomas: -Dolor (características mecánicas): mejora con el reposo, empeora con la actividad -Rigidez si ++ actividad -Crepitaciones (crac crac) -Aumento del volumen articular (derrame) -Osteofitos: aparecen en Rx -Inestabilidad: dificultad en mantener la posición -Limitación articular Si hay dolor → hay limitación, si hay un derrame → hay dolor, si hay osteofitos → producen dolor, si hay inestabilidad → más contractura de defensa y más rigidez, si hay rigidez → se produce una limitación articular >> CÍRCULO VICIOSO, importante mantener al máximo la funcionalidad del P. Diferencias entre artritis y artrosis >> Geodas: quistes degenerativos a nivel articular. Diferencias entre dolor mecánico y dolor inflamatorio >> DM: sobre todo aparece con movimiento, rigidez de reposo menor a 15 minutos, no hay signos a nivel del organismo, no derrame articular a menos que sea muy grave, no interrumpe a sueño (en reposo no hay tanto dolor), crac crac cuando se mueve. DI: presente en reposo y movimiento, rigidez reposo superior a 15’ (algunas veces tarda 45’ para activarse), hay más signos sistémicos (afecta más órganos), hay derrame, interrumpe el sueño (despierte por la noche=RFlag), no hay ruidos articulares. Que debemos evaluar: -Paciente -Postura del P: en función de la postura, algunas articulaciones pueden tener más predisposiciones a sufrir patologías -Capacidad de estabilidad articular: si hay inestabilidad, más tendencia a tener artrosis -Funcionalidad -Ayudas externas (muleta, andador, bastón..) Postura: -en valgo más presión en compartimiento externo // en varo más presión en compartimiento interno // recurvatum más presión a nivel anterior… Osteoporosis: Generalidades: -caracterizada por una disminución de la masa mineral ósea (densitometría ósea del P, se compara siempre con la densidad ósea un adulto sano de 30 años) -la resistencia ósea a la compresión y a la tracción se ve disminuida -riesgo importante de tener Fx dependiendo de la progresión de la enfermedad A la derecha, H con osteoporosis: trabéculas - compactas que en un H normal. Densitometría ósea a nivel lumbar: zonas donde hay P que sufren Fx por aplastamiento. Osteopenia: zona en amarillo, menos grave que la osteoporosis. Si somos con P que tienen osteopenia, debemos aconsejar que a mediodía, se descanse en una cama o lo que sea para quitar presión en la zona I-V y lumbar y también evitar deportes que provocan impactos (correr). >>Intentar dar pautas de higiene postural y dar pautas de tto general = descanso adecuado, que tomen brócoli o leche (alimentos ricos en calcio)... Densitometría frecuente a nivel del cuello del fémur → en este caso sale normal, no tiene una osteoporosis generalizada. La densitometría a nivel de cadera es típica porque se trata de muchas intervenciones a nivel óseo que se hacen en geriatría. Afectación: Suele afectar de forma más frecuente: >mujeres, media-avanzada edad, columna lumbar, cuello femoral La prueba Dx de elección es la densitometría ósea. Complicaciones: -La detección suele venir tarde por la pérdida de altura y/o una Fx vertebral ( = enfermedad silenciosa) -La pérdida de altura acaba produciendo una alteración del patrón mecánico respiratorio = - capacidad cardiovascular -El riesgo de Fx produce una limitación de la actividad por parte del P: no puede caer porque muchas veces le lleva a la Fx (H débiles), por eso limita mucho las actividades posibles. -Como el ejercicio podría prevenir las caídas en P mayores: el ejercicio acaba reduciendo casi ¼ de las caídas que había al año. Tipos de ejercicios: equilibrio, funcionales, resistencia (Tai-Chi)… >>Un H debilitado, para regenerar necesita carga mecánica (adaptada), incluso en caso de osteoporosis Importante un trabajo combinado: para regenerar el hueso, fortalecer la musculatura alrededor, mejorar las capacidades cardiovasculares… Fibromialgia (conjunto signos y síntomas): Generalidades: -Etiopatogenia desconocida -Dolor como síntoma común, pero hay otras sensaciones (insomnio, sueño poco reparador, signos comitantes: depresión, alteraciones gástricas, colon irritable…). Tubo digestivo en malas condiciones = menos producción de serotonina = hormona del placer = menos sensación placentera. -El dolor sirve de sistema de alarma, pero la fibromialgia abarca un conjunto de síntomas y signos. -Dx basado: historia clínica, exploración física, puede acabar sin pruebas concluyentes = muchas veces hay falsos positivos: un típico es el síndrome de dolor miofascial (dolor generalizado provocado por puntos gatillos miofasciales que acaban generando nodos de contracción en fibras musculoesqueléticas). -Normalmente afecta más a mujeres (9/10 son mujeres) -Edad media -Suelen tener enfermedad crónica: migrañas, síndromes gastrointestinales… -Muchas veces tienen una mala situación familiar: poco escuchados, mala autoestima… -De difícil abordaje terapéutico -De “mal pronóstico” Síntomas: -dolor difuso (normalmente muscular): alodinia generalizada -hiperalgesia en inserciones tendinosas (no irradiación como el SDM) -sueño no reparador -distress psicológico: ej: mujer de media edad=agotadas, no tienen tiempo para ellas con el trabajo, familia… -fatiga, rigidez otros que suelen acompañar: intestino irritable, cefalea tensional, problemas genitourinarios, síntomas vegetativos, enfermedad de Raynaud… Diagnóstico: -Dolor muscular de origen desconocido (+ 6 meses): desconocido para el P -Dx diferencial con el SDM y otros tipos de miopatía -Acompañamiento de otros síntomas -Trigger points (dolor en mínimo 11 de estos 18) >> Tratamiento: -Farmacológico: para la sintomatología asociada (cannabinoides), para mejorar el estado del P, suelen fallar como analgesicos -No farmacológico: ejercicio físico (aeróbico de baja intensidad, sociabilización), hidroterapia, mejorar la calidad de vida (arcos articulares, tonificación muscular, tto antialgico: miofascial, estiramientos activos que mejoran situacion muscular…) -Educación sobre el dolor, educacion familiar (exceso de asistencia=resistencia) -Uso compasivo de “medicamentos”: cannabis, toxina botulínica… Programa de ejercicios aeróbicos y de relajación para un P que sufre Fibromialgia: mejora la calidad del sueño, limita la depresión y mejora la calidad de vida en general. >Niveles altos de cortisol: se relacionan con un aumento de dolor durante el día. El estrés regula a la alza el dolor, y no a la inversa, relacionados con emociones y pensamientos negativos que tiene la persona a lo largo del día. Cuando el P tiene un punto de dolor, justo antes había pensamientos negativos sobre sí misma. Diana de tto: terapia cognitivo-conductual más interesante que solo un tto analgesico: ayudar al P para que se sienta mejor cuando tiene este brote. -Experiencias han demostrado que P que pasan al mínimo 20-30 minutos 3x/semanas en espacios verdes o en naturaleza, disminuyen su nivel de cortisol. Patologías de la columna vertebral: Etiología: -mecánica -no mecánica Tipo mecánico: -contractura muscular -anomalias congênitas -espondilolisis/espondilolistesis -espondiloartrosis: estenosis de canal, sindrome facetario -síndromes discogenicos: síndrome de rotura del anillo fibroso o protrusión/hernia de núcleo pulposo -hiperostosis anquilosante vertebral -síndrome de dolor miofascial: piramidal/psoas iliaco -disfunción sacroilíaca -síndrome iliolumbar… Tipo inflamatorio: -espondilitis anquilosante -artritis reactiva, síndrome de Reiter -artritis psoriásica -artritis de la enfermedad inflamatoria intestinal -espondilitis anquilosante juvenil -espondiloartropatías degenerativas… RFlag → Yflags → Actitudes y creencias sobre el dolor (factores psicosociales) Qué debe hacer la fisioterapia cuando hay dolor lumbar?: Rflags = contraindicaciones ? si el tto de fisio no se puede llevar a cabo Yflags = dificultades que van a aparecer durante el tto -Exploración/valoración -Dx en fisioterapia → hipótesis -Cual es nuestra estructura diana para el tto? -Educar al P La columna y la reumatología: -La patología reumática afecta a la columna cervical, lumbar y complejo sacroilíaco en mayor medida que el resto de las estructuras. -Mayoría de lumbalgias (90%) son las llamadas de tipo inespecífico, en las que la mayoría de los casos, el origen del dolor se desconoce. Lumbalgias inespecíficas: generadas por; -Inestabilidades -Distensiones -esguinces -lumbalgias de origen articular posterior o síndrome facetario posterior -alteraciones posturales -causas psicológicas (YFlags) Tto en todos los casos: ejercicio físico individualizado para cada P hecho pour un fisio Otros: -síndrome de la charnela dorsolumbar -hernia discal -estenosis congénita del canal medular… En todos los síndromes lumbares y cervicales, existe un desacondicionamiento físico generado por: -dolor -miedo -fatiga -Alteraciones biomecánicas y estructurales: rectificación cervical, cifosis lumbar… -Alteraciones neurológica →hacer un programa de tto adaptado para cada P Actuación de la fisioterapia: -medidas antiálgicas -tratar la estructura diana (90% inespecífica → debemos saber cual es con una anamnesis importante) -proporcionar info al P para mejorar las alteraciones biomecánicas y neurosensitivas del P -potenciar la corrección postural y la tonificación muscular funcional En muchos casos es necesario el tto multidisciplinar (muchas veces interdisciplinar) del P. Peter O’Sullivan: 10 cosas que las P deben saber sobre el dolor lumbar; 1.un dolor lumbar persistente normalmente no es peligroso (no va a acabar en silla de ruedas) 2.estar mayor en edad no es una causa de dolor lumbar 3.un dolor persistente no necesariamente tiene que ir asociado a un daño tisular serio 4.muchas veces une RNM no te da la causa de dolor: puede mostrar una hernia discal, pero que no puede puede ser la causa real del dolor del P 5.cuando realiza ejercicios teniendo dolor, no significa que es perjudicial 6.dolor lumbar no viene causada por una pobre postura (en algunos casos es un factor predisponente) 7.dolor lumbar no es causado porque tengas músculos débiles 8.doblarse o hacer cargas no tiene que ir con tener dolor lumbar 9.los brotes de dolor no significan que te esta haciendo dano 10.muchas veces IQ, medicación, fármacos, drogas no son realmente tratamientos →CCL: todos los tto deben ser individualizados, diferentes en función de cada P, con una anamnesis profunda, tomando en cuenta las preferencias del P.