FC11-MAROTTE-Dysfonction-articulaire-25_10 PDF

25/10/2023 Pr. Marotte UE3 Appareil Locomoteur Lucie CHAMPAVERT Mathis SABY DYSFONCTION ARTICULAIRE Arthrose, Arthrite I. Introduction 1. L’articulations : constituants 2. Analyse d’une atteinte articulaire • • • Clinique : interrogatoire, analyse fonctionnelle, examen clinique Radiologique Bio...

25/10/2023 Pr. Marotte UE3 Appareil Locomoteur Lucie CHAMPAVERT Mathis SABY DYSFONCTION ARTICULAIRE Arthrose, Arthrite I. Introduction 1. L’articulations : constituants 2. Analyse d’une atteinte articulaire • • • Clinique : interrogatoire, analyse fonctionnelle, examen clinique Radiologique Biologique 3. Caractère de la douleur (++) ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ Douleur Mécanique = ARTHROSE Aggravée par l’effort Maximale en fin de journée Améliorée par le repos Pas de douleur nocturne Peut se lever le matin Dérouillage modéré ▪ ▪ ▪ ▪ Douleur Inflammatoire = ARTHRITE Maximale en début de journée, au réveil Amélioration par les mouvements Réveils nocturnes Dérouillage matinal : la mobilisation permet au bout d’un temps variable d’atténuer les douleurs 4. Différentes atteintes Arthrose Déformation dans le plan frontal, On y retrouve des petites nodosités (nodosités d'Heberden) Épanchement du genou Genou gonflé en proximal de la patella, au-dessus de la patella et sous le quadriceps : Il y a le cul de sac quadricipital ▪ L’articulation gonfle ici en priorité. Pour vérifier si choc patellaire, on vide ce cul de sac et on appuie sur patella. S’il y a un choc : présence de liquide Bursite Genou gonflé au niveau de la patella, principalement chez personne souvent à genou (ex : carreleur) ▪ Plaie, infection de la bourse. Page 1 sur 15 5. Principe du diagnostic a. Ponction articulaire Point de ponction Patella supéro- externe ▪ Piqure supérieur externe, perpendiculairement à la jambe. Marquer le repère avec une marque de stylo (sans la pointe juste pour faire une trace ronde). Y aller franchement pour passer vite la douleur du passage de la peau. ▪ Gants stériles Citrin (= normal) (A) – Trouble(B) – Puriforme(C) – Purulent et hémorragique(D) Différents aspects du liquide Examen du liquide articulaire • • • • • • • • Acheminement rapide à température ambiante Examen bactériologique Cytologie Recherche de microcristaux b. Imagerie Radiographie Echographie TDM IRM c. L’arbre décisionnel Pour orienter notre diagnostic face à un gonflement articulaire, on ponctionne. A partir du liquide obtenu, on raisonne sur le nombre de globules blanc : seuil 2 000 leucocytes/ml. ▪ En dessous de 2 000 : mécanique Radio anormale définit une arthrose, sinon lésion méniscale : confirmation par IRM SDRC = Syndrome Douloureux Régional Complexe, liquide mécanique. Cliniquement très inflammatoire mais CRP normale et liquide mécanique ▪ Au-dessus de 2 000 : inflammatoire. On fait un examen microbiologie pour éliminer une cause infectieuse. Sinon rhumatisme inflammatoire ou microcristallin L’absence de microcristaux n’élimine pas formellement le diagnostic L’absence de germe n’élimine pas formellement le diagnostic d’une arthrite septique Page 2 sur 15 II. L’Arthrose : maladie du cartilage 1. Épidémiologie / Fréquence ▪ ▪ Prevalence Les articulations les plus atteintes : Facteur de risque Prevalence arthroses 10% Mauvaise corrélation signe radio/clinique : les signes fonctionnels sont moins fréquents que les signes radio - Fréquence des arthrose Symptomatique 10-20% - Fréquences des arthroses Radiologique 50% - Genou et mains - Cervicales - Lombaires - Hanches - Pieds ▪ Niveau de vie Sport, nourriture saine, bon niveau de vie : bonne santé, moins de risque. Page 3 sur 15 Depuis 50 ans notre espérance de vie augmente, mais l’esperance de vie aux états unis diminue à cause de la malbouffe. L’obésité augmente énormément depuis quelques années aux USA à cause d’un mauvais mode de vie, ce qui a un impact sur l’arthrose : o On se rend compte que très bonne relation entre obésité et la gonarthrose, expliqué par les contraintes mécaniques. o Relation obésité arthrose digitale. ▪ Présence d’un syndrome métabolique ▪ La génétique ▪ Obésité ▪ Un ancien Traumatisme ▪ Le Sexe : touche plus les femmes ▪ L’âge : < 45 ans : 3% > 65 ans : 65% > 80 ans : 80% Mortalité Arthrose diminue l’espérance de vie : relation arthrose-mortalité, - Mécanisme indirect, on bouge moins, on prend du poids, augmentation de la mortalité 2. Causes ▪ Primitive o Vieillissement, o Genou varum / valgum o Surcharge mécanique o Familiale ▪ Secondaire o Traumatisme, o Atteinte méniscale, o Rupture Ligament croisé Antérieur LCA, o Maladie inflammatoire 3. Signes • • • • • Douleur mécanique : 95% des motifs de consultations de rhumatologue Déformation Raideur, on regarde si les amplitudes articulaires sont symétriques ou non. o Sauf pour rachis Gêne fonctionnelle, interrogation Radiographie pour confirmer ou infirmer 4. Diagnostic ▪ Douleurs articulaire mécanique de l’articulation chez un patient >50 ans : jusqu’à preuve du contraire c’est de l’arthrose ▪ Radiographie pour être sûr qu’il n’y ait pas un autre problème, tumeur… qui nécessiterait une autre prise en charge ▪ Articulation gonflée = douleur o Ponction articulaire : confirme le diagnostic + soulage le patient Pas d’échographie, pas d’IRM, pas de biologie spécifique : pas d’utilité. Page 4 sur 15 a. Radiographie - o 3 signes dans l’arthrose : Pincement localisé Condensation de l’os sous chondral Ostéophyte - o Arthrite Pincement diffus Déminéralisation de l’os sous chondral Syndesmophyte Radio d’arthrose Image 1 : Pincement médian, plateau tibiale plus condensé du côté du pincement, Image 2, 3, 4 : évolution de l’arthrose si pas de prise en charge 5. Types d’arthrose Touche les doigts : Principalement atteinte des IPD (Distale) Rhizarthrose : entre le scaphoïde et le 1 er métacarpe, déformation du pouce en Z Signe indirect à voir sur patient : présence de bijoux, si ça ne va pas bien la patiente ne met pas de bijoux (bague) si ça va elle a des bijoux Arthrose Digitale Signe d’Arthrose des IPP (=Interphalangienne Proximale) ou IPD (=interphalangienne Distale) : aile de mouette ▪ Arthrose Centrée, à gauche la tête humérale et en contact avec la gaine ▪ Arthrose d’épaule = omarthrose Arthrose Excentrée, à droit la tête est complètement décalée de la gaine, rupture complète de la coiffe, tête ascensionnée. Adaptation : construction de structure pour rester en contact avec la gaine, développement parfois d’une néo articulation, on la laisse comme ça si ça ne gêne pas le patient Causes : Peu de contraire mécanique, donc arthrose par rupture de coiffe ou fracture dans 95%. Sinon il faut chercher une autre cause, polyarthrite rhumatoïde… Page 5 sur 15 La hauteur du cartilage augmente quand on va en supérointerne ou supéro- externe. Ici condensé de partout donc on ne voit plus l’interligne Arthrose des hanches = Coxarthrose primitive On peut avoir de l’arthrose sur une dysplasie : Dysplasie supéro- externe Dysplasie supéro- interne 6. Traitement Pas de traitement médicamenteux pour améliorer l’évolution de l’arthrose donc on traite les symptômes : ▪ La douleur : o Antalgique (dans l’ordre : paracétamol, opioïdes faible/fort, AINS, néfopam) o Injection intra articulaires de corticoïde ou acide hyaluronique o Attelles de repos, l’immobilisation soulage Page 6 sur 15 ▪ Préventif : o Kinésithérapie : renforcer les muscles stabilisateurs des articulations notamment genou et hanche o Activité physique o Économie articulaire (adapter sa posture, si douleur aux épaules s’adapter et moins lever les bras) ▪ Autres : o Chirurgie si le reste de marche pas III. L’Arthrite : maladie de la membrane synoviale 1. Clinique Dans un premier temps on à une inflammation et une hypertrophie de la membrane synoviale, et enfin on a une destruction du cartilage après plusieurs années. 2. Définition de l’arthrite Inflammation d’une articulation qui peut être aigue ou chronique (6 semaines à 3 mois). L’arthrite peut être une monoarthrite, oligo- arthrite (2 ou 3 articulations atteintes) ou polyarthrite (supérieur à 3). 3. Etiologie de la mono-arthrite aigue : o o o Arthrite septique ou arthrite infectieuse première étiologie a évoquer et à éliminer Arthrite microcristalline : goutte, rhumatisme à pyrophosphate de calcium Début d’un rhumatisme inflammatoire chronique Page 7 sur 15 3.1. L’arthrite infectieuse Généralités Mécanismes Urgence vitale : - Complications générales avec une mortalité de 10% - Complications loco-régionales - Séquelles fonctionnelles Stratégie rigoureuse : - Prélèvements bactériologiques (ponction de l’articulation). Il a beaucoup insisté sur le fait que la première chose à faire est de ponctionné pour analyser le liquide. - Choix motivé des antibiotiques Collaboration médico-chirurgicale : - Urgentiste, Rhumatologue, Infectiologue, Bactériologue, Orthopédiste - Une contamination hématogène s’il y a une bactériémie. - Une contiguïté s’il y a une plaie. - Une inoculation directe après une infiltration (4,5/100 000), multi germes. (rare) Maladies générales : - Déficits immunitaires, hémopathies, cancers, toxicomanie - Hépatopathies, insuffisance rénale, hémodialyse - Diabète - Corticoïdes Terrains favorisants Atteintes articulaires locales : - Arthrose - Polyarthrite rhumatoïde - Traumatisme, infiltrations locales, chirurgie (prothèses) - Arthrites microcristallines - Arthropathies neurologiques Arthrite aigue : - Début brutal, étiologie (traumatisme, ponction) ? - Douleur intense, impotence fonctionnelle - Epanchement, rougeur locale - Syndrome inflammatoire biologique - Hémocultures (+/-), ponction articulaire (+++) Arguments cliniques et biologiques Epanchement articulaire 1) La douleur Ne pas négliger la douleur Pas d’antipyrétiques initialement Glaçage (efficace) Pas d’AINS+++ : risque de retard diagnostic et de dermohypodermite nécrosante Prise en charge thérapeutique 2) Drainage articulaire Le but est de réduire l’inoculum bactérien, diminuer la pression intra-articulaire, cela a un effet antalgique et permet d’éliminer les produits de phagocytose Le moyen est une ponctions itératives médicales, drainage chirurgical Page 8 sur 15 3) Antibiothérapie : On met en place une bi-antibiothérapie par voie IV, il faut donc adapter l’antibiotique en fonction du patients (fonctions hépatique, rénale) ainsi que le germe et l’antibiogramme. La durée de cette antibiothérapie est en général de 6 semaines. Choix des antibiotiques important : 1. Le germe (le plus souvent rencontré est staphylocoques) et son antibiogramme 2. Le terrain : âge, fonction rénale et hépatique 3. Le caractère aigu ou chronique 4. Les données pharmacocinétiques de antibiotiques 5. La diffusion osseuse et articulaire ++++ : on commence souvent par des beta-lactamines - fluoroquinolone, rifampicine, acide fusidique, fosfomycine (excellente diffusion). Formes cliniques atypiques (passé très rapidement) 4) Immobilisation et rééducation : on immobilise car le cartilage est déjà altéré on ne veut pas rajouter des contraintes mécaniques en plus. Mono-arthrite aigue fébrile Autres : - Sepsis sur une arthropathie connue : changement de symptomatologie, ponctionner si doute, ponction même si goutte ou chondrocalcinose connue - Formes frustes : Antibiotiques préalable, morphine, AINS, corticothérapies, Neuropathie, sujet âgé 3.2. L’arthrite microcristalline On a un début brutal (quelques heures), cela évolue en quelques jours et peut se résorber d’un coup => très caractéristique d’une arthrite microcristalline. Le traitement d’un rhumatisme microcristallin : - Traitement de crise : Antalgique, colchicine, AINS, corticoïdes, anti-IL-1 - Traitement de fond (que pour la goutte) : Allopurinol diminution du taux d’acide urique avec pour objectif un taux inférieur à 300 micromoles, Febuxostat a) Goutte : Tophus dans les tissus mous En radiographie on a des érosions en coup de hache Page 9 sur 15 En échographie on a un aspect de doubles contours : b) Rhumatisme à pyrophosphate de calcium Dépôt de pyrophosphate de calcium au niveau du cartilage ou des fibrocartilages : - Les ménisques - Symphyse pubienne - Le ligament triangulaire du poignet Page 10 sur 15 3.3 Rhumatisme inflammatoire : Selon l’âge : SpA : Spondylarthrite : pas de diagnostic de spondylarthrite si on a plus de 45ans PR : polyarthrite rhumatoïde : âge médian 50 ans RS3PE (remitting symmetrical seronegative synovitis with pitting edema): sujet âgé PPR – ACG : Pseudo-polyarthrite rhizomélique – Artérite à cellule géante (=maladie de Horton) : Pas de PPR avant 50ans (normalement) Arthrite microcristalline : rarement le sujet jeune sauf s’il y a présence de déficit immunitaire du métabolisme de l’acide urique (forme génétique). 4. La polyarthrite rhumatoïde : Fréquence Cause Manifestation Diagnostic Environ 0,5% en France Prédominance chez les femmes : 4 femmes pour 1 homme Facteurs endogènes : sexes hormones facteurs génétiques (HLA-classe II => DR) Facteurs exogènes : bactérie, virus, tabagisme Douleurs +++ inflammatoire Localisation : mains et pieds (très distale) Complications : syndrome sec, nodule rhumatoïde, cardiovasculaire, ostéoporose. • Clinique • Biologie : • Aspécifique : syndrome inflammatoire (CRP…) • Spécifique : facteur rhumatoïde, ACPA (anti-CPP2) • Iconographique : Radiographie ; Echographie ; IRM • Critères diagnostiques : critères ACREULAR 2010 o Objectif : dépister les PR qui vont évoluer vers une polyarthrite persistante ou érosive, en prenant comme critère d’évaluation l’instauration d’un traitement par MTX à 1 an o Méthodologie en 2 étapes - Analyses statistiques pour isoler les variables les plus fortement associées à une PR débutante - Travail à partir de cas cliniques et d’avis d’experts Page 11 sur 15 Arbre décisionnel : Score  6 : PR définis Traitement De fond : Méthotrexate Symptomatique : Paracétamol, Antalgique de pallier 2, Morphinique, Corticothérapie Education thérapeutique 5. Spondylarthrite : Signe clinique Fréquence Formes principales IRM Arthrite réactionnelle Rhumatisme psoriasique SAPHO Spondylarthrite indifférenciée Spondylarthrite des entérocolopathies 0,5% en France 1 femme pour 1 homme - Axiale : colonne vertébrale lombaire et thoracique et articulation sacro-iliaque (irradiation fesse jusqu’à l’arrière de la cuisse) - Périphérique : oligo- articulaires des membres inférieurs • Dépistage rapide avec IRM sacro-iliaque (A) • IRM lombaire (à 80 ans possibilité que cela soit de l’arthrose) (B) Page 12 sur 15 Signes extraarticulaires Traitement 2 formes • Radio spondylarthrite ankylosante en bambou - Uvéite Maladie inflammatoire chronique intestinale (MICI) Psoriasis : pas toutes les formes de psoriasis sont liées à une atteinte articulaire il existe 3 localisations principales liées à une atteinte articulaire : o Ongles o Cuir chevelu o Raie des fesses De fond : - Pour la forme périphérique : Méthotrexate en 1ère intention - Pour la forme axiale : anti-inflammatoire en 1ère intention en cas d’échec traitement ciblé Symptomatique Education thérapeutique • Spondylarthrite axiale • Spondylarthrite périphérique - Articulaires - Enthésitiques 6. Pseudo-polyarthrite rhizomélique Chez les sujets de plus de 50 ans avec comme signes généraux une fatigue et un amaigrissement. On a une atteinte inflammatoire des racines (rhizo=racine) tels que les épaules et les hanches. Complication : - Douleurs sévères Attention risque d’évolution vers une artérite à cellules géantes (=Maladie de Horton) Traitement : corticothérapie prolongée Page 13 sur 15 Problème avec la corticothérapie à long terme : effet bénéfique à court terme mais à long terme : Question de l’année dernière : Question n°1 : Concernant les dysfonctions articulaires : A : Un genou avec un gonflement au-dessus de la patella peut évoquer un épanchement de genou ou une bursite B : En cas de gonflement de l’articulation, je ponctionne le liquide articulaire, puis la 1ère étape de l’analyse sera la quantification des Globules Rouges C : Si sur l’analyse du liquide de ponction je trouve un liquide mécanique, je peux faire une radiographie pour confirmer le diagnostic D : Un liquide articulaire dans lequel on retrouve des microcristallins peut évoquer une chondrocalcinose E : Si la douleur articulaire me réveil la nuit et diminue lorsque je mobilise mon articulation, j’ai de l’arthrose. Question n°2 : Concernant les dysfonctions articulaires : A : On appelle une arthrite microcristalline liée à un excès de pyrophosphate de calcium : la goutte. B : La goutte lié à un excès d’acide urique est traitée lors d’une crise par de l’allopurinol en première intention. C : Le diagnostic de spondylarthrite n’est posé que pour des personnes âgées de plus de 45 ans. D : Il existe principalement 2 formes de spondylarthrite : une forme axiale (rachis et articulation sacro iliaque) et une forme périphérique (atteintes des articulations des membres inférieurs). E : La pseudo-polyarthrite rhizomélique est retrouvée chez des patients de plus de 50 ans. Réponses : Question n°1 : CD A : FAUX : Une bursite est un gonflement sur la patella B : FAUX : des Leucocytes C : VRAI D : VRAI E : FAUX : arthrite Page 14 sur 15 Question n°2 : DE A : Faux : On appelle une arthrite microcristalline liée à un excès d’acide urique : la goutte. B : Faux : La goutte lié à un excès d’acide urique est traitée lors d’une crise par des antalgiques des corticoïdes de la colchicine mais pas de l’allopurinol qui est le traitement de fond. C Faux : Le diagnostic de spondylarthrite n’est posé que pour des personnes de moins de 45 ans. D Vrai E : Vrai Question de cette année : Question 1 : Concernant les dysfonctions articulaires A. L’arthrite provoque des réveils nocturnes B. Une bursite cause une douleur mécanique C. La valeur seuil du liquide de ponction est de 200 leucocytes/mL D. L’obésité et la génétique sont des facteurs de risque de l’arthrose E. Une atteinte méniscale est une cause primitive de l’arthrose Question 2 : Concernant les dysfonctions articulaires A. L’arthrite présente un pincement diffus en radiographie B. Le germe le plus souvent rencontré dans le cas d’une arthrite infectieuse est le streptocoque C. Le traitement de fond de la polyarthrite rhumatoïde est le méthotrexate D. L’uvéite est un signe extra-articulaire de la pseudo-polyarthrite rhizomélique E. La corticothérapie prolongée est le traitement de la pseudo-polyarthrite rhizomélique Correction : Question 1 : AD A. VRAI B. FAUX : Une bursite cause une douleur inflammatoire C. FAUX : La valeur seuil du liquide de ponction est de 2000 leucocytes/mL D. VRAI E. FAUX : Une atteinte méniscale est une cause secondaire de l’arthrose Question 2 : ACE A. VRAI B. FAUX : Le germe le plus souvent rencontré dans le cas d’une arthrite infectieuse est le Staphylocoque C. VRAI D. FAUX : L’uvéite est un signe extra-articulaire de la spondylarthrite E. VRAI Page 15 sur 15